„Die Wirbelsäule zwischen Kopf und Arm“16.Symposium, am 31.01.2015

Cervicale Spinalkanalstenose-i ?wann was operieren?

F.J. Hofmann/ Ch. Behrendt/ M. MoursyUniversitätsklinik für Orthopädie der

PMU Salzburg

EinführungEinführung

I t di i li ä P bl i h O th ädInterdisziplinäres Problem zwischen Orthopäden, Neurochirurgen, Neurologen

PathophysiologiePathophysiologie

HöhenverlustBandscheibe

DegenerationBandscheibe

InstabilitätSpinalkanal

stenose

Hypertrophie

PathophysiologiePathophysiologie

Myelopathie Klassische TriasMyelopathie-Klassische Trias

Kompression des Rückenmarks

Kompression der Gefäße

Intramedulläres ÖdemIntramedulläres Ödem

Epidemiologie CSMEpidemiologie-CSM

häufigste Ursache einer Halsmarkschädigung g g gim höheren Lebensalter

degenerativen WS-Veränderungen bei ca. 75% g gder über 65-Jährigen

bei Pat. (n=93; 69,9 J.) mit lumbaler ( )Spinalkanal-stenose asymptomatische Halsmarkkompression in 24 % (Lee et al., Spine 2010)

Diagnostik IDiagnostik I

Anamnese Neurologischer Status EMG NLG SSEP EMG, NLG, SSEP Liquor, Labor (Borrelien…)

Diagnostik IIDiagnostik II

Röntgen (HWS 2 E, schräg, ggf. Funktionsaufnahmen))

MRT (HWS, Schädel) CT (Foramenstenose Verknöcherung der CT (Foramenstenose, Verknöcherung der

Ligamente)M l CT (K t i dik ti MRT) Myelo-CT (Kontraindikation MRT)

DTI, 3D Fiber-Tracking

MRIMRI

Goldstandard StandardsequenzenStandardsequenzen T2

( h f b t (scharf begrenzt Areale=schlechte P )Prognose) Chen et al. 2001

MRI Fiber TrackingMRI-Fiber Tracking

By courtesy of F.Cartes-Zumelzu, M.D, Universitätsklinik für Neuroradiologie, Innsbruck

Symptome KlinikSymptome-Klinik

Feinmotorikstörungen ++Feinmotorikstörungen Schwäche der Beine, Gangunsicherheit ++

S h i d HWS ++ Schmerzen in der HWS ++ Blasen-, Mastdarm-, Potenzstörungen + Schluckstörungen - Vertebrobasiläre Ischämie -Vertebrobasiläre Ischämie Phreniskuslähmung -

Neurologische BefundeNeurologische Befunde

positives Lhermitte-Zeichen

Sensibilitätsstörungen Reflexabschwächung/-verlust Sensibilitätsstörungen, Reflexabschwächung/-verlust,

Paresen, Atrophien an den Armen

Reflexsteigerung, pathologische Fremdreflexe und Kloni

an Beinenan Beinen

Paraspastik, Gangataxie

Autonome Störungen

Evtl. radikuläre Syndrome an Armeny

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EinteilungEinteilung

JOA (1994) Sensibilität (OE, Stamm, UE)Sensibilität (OE, Stamm, UE) Motorische Funktion (Finger, Oberarm, UE)

M t i h F kti (Bl ) Motorische Funktion (Blase) Maximale Punktezahl von 17

Nurick classification (0-V)Nurick classification (0 V)

NDI (Neck disabilit Inde ) NDI (Neck disability Index)

DifferentialdiagnosenDifferentialdiagnosen

Andere neurologische Erkrankungen (z.B. SVE, ED, spinale Ischämie)( p )

Gefäßpathologien (DM, art. HT) Vit B12 Mangel (funikuläre Myelose) Vit B12 Mangel (funikuläre Myelose) Trauma Tumor

W l h Th i ?Welche Therapie? 15

Konservative Therapie

Operative Therapiep

Konser ati e TherapieKonservative Therapie

bei geringer Funktionsstörung (JOA > 13-14) fehlende Klinik und hohes Alter Verlaufskontrolle (3-6 Monate) Chronischer Verlauf (JOA < 7) Op?

Medikamentöse Therapie (NSAR, Muskelrelaxans…)p ( ) Physiotherapie (Stabilisierung, Gangtraining, Behandlung

der Spastik) Ruhigstellung Infiltrationen

Interlaminäre Infiltration an der HWSInterlaminäre Infiltration an der HWS

Enger Epiduralraum (1-4mm) Aldrete JA, ClinAnaesthesia 1998

Segment C6/7 oder C7/Th1 BV Kontrolle + KM BV-Kontrolle + KM Risiko? Wirksamkeit, Evidenz?

EVIDENCE-BASED CLINICALEVIDENCE BASED CLINICAL RECOMMONDATIONS

wenig Evidenz für konservative Therapie

wenn sind Verlaufskontrollen indiziert

erhöhtes Risiko bei Trauma

klare Operationsempfehlung bei klinisch relevanter Myelopathierelevanter Myelopathie

Wann was operieren?Wann was operieren?

Korrelation Klinik und MRT Rasche Verschlechterung der Klinik bzw.Rasche Verschlechterung der Klinik bzw.

neurolog. Befunde (Querschnittsymptomatik)

Ventrale Pathologien von ventral

Dorsale Pathologien von dorsalg

Anteriore Korperektomie und Fusion (CORP) b i < 3 b t ff S t(CORP) bei < 3 betroffene Segmente

Posteriore Laminoplastie (LAMP) bei 3 oder mehr Segmenteng

Operative VerfahrenOperative Verfahren

VENTRAL (1 – max 3 Segmente) DORSAL (mehr als 3 Segmente)VENTRAL (1 – max. 3 Segmente) DORSAL (mehr als 3 Segmente)Cage + Stand alone (1 Seg) LaminotomieCage + Platte (bis 3 Seg) Open doorVerschraubbare Cages (max 2 Seg.) Dekompression + dorsale Instr.(Künstliche Bandscheibe) Dekompression + ventrodors. Instr. (Kyph)

Dorsale PathologieDorsale Pathologie

Ventrale PathologieVentrale Pathologie

Mehrsegmentale PathologieMehrsegmentale Pathologie

Mehrsegmentale PathologieMehrsegmentale Pathologie

EVIDENCE-BASED CLINICAL RECOMMONDATIONSRECOMMONDATIONS

20 60% der Patienten mit CSM entwickeln im20-60% der Patienten mit CSM entwickeln im Verlauf neurologische Symptome

Die Option der operativen Behandlung sollte mit dem Pat Besprochen werdendem Pat. Besprochen werden

EVIDENCE-BASED CLINICAL RECOMMONDATIONSRECOMMONDATIONS

Bei Pat mit cervikaler Stenose ohne klinischeBei Pat. mit cervikaler Stenose ohne klinische Myelopathiezeichen aber klinischer Radikulopathiesowie Ossifikationen des hinteren Längsbandessowie Ossifikationen des hinteren Längsbandes sollte eine Operation durchgeführt werden

Z sammenfass ngZusammenfassung

CSM ist eine ernstzunehmende Problematik Konservative Behandlung nur sofern keineKonservative Behandlung nur sofern keine

relevanten Symptome Engmaschige Verlaufskontrollen Engmaschige Verlaufskontrollen Operation bei symptomatischer Myelopathie

f üh iti i di i tfrühzeitig indiziert Ventrale/dorsale Verfahren in Abhängigkeit von

der Pathologie

Herzlichen Dank !Herzlichen Dank ! 29