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Heike Kubat, PT, MSc ACP OMT BUKO 20.10.2018

Chancen und Möglichkeiten der physiotherapeutischen Untersuchung und Behandlung

bei Migränepatienten mit dem CCS-Konzept®


Migräne: Krankheit des zentral-nervösen Systems und haben wir damit etwas zu tun??

• Differentialdiagnose Migräne

• Pathophysiologie Migräne

• Konklusionen für die physiotherapeutische Untersuchung

• Neue Behandlungsansätze

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Migräne

Schmerzregionen Meistens unilateral, aber Seitenwechsel möglich,

um ein Auge oder hinter dem Auge,

pulsierend, pochend

Intensität Moderat bis stark

Verstärkende Faktoren,

Trigger

Alkohol, hormonell, Hunger, Schlafmangel, Parfüm,

Stress, Umweltfaktoren (Luftdruck, Wetterwechsel),

Medikamente, Lebensmittel

Verbesserung Ruhe, Dunkelheit

Häufigkeit (Attacken) 1x pro Jahr- einige pro Wo.

Dauer der Attacke 4-72 Std.

Prodromalphase Visuelle Aura, Schwächegefühl, Schwindel,

Parästhesien

Begleitsymptome Übelkeit, Erbrechen, Photophobie, Phonophobie

vgl. IHSD II –Klassifikation: Primärer Kopfschmerz

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Spannungskopfschmerz

Schmerzregion,-qualität Bilateral, dumpf, drückend,

`Band um den Kopf`/`Helm`

Intensität Mild bis moderat

Verstärkende Faktoren Emotional, statische Position, Trauma, Stress

Verbesserung statische Position vermeiden, moderate Bewegung

Häufigkeit (Attacken9 episodisch (< 15 d/m) oder chronisch (>180 d/a

oder 15 d/m in 6 m oder täglich)

Dauer der Attacke 30 Min.-7 Tage

Begleitsymptome Muskelspannung/-schmerz obere HWS

evtl. Angst, Depression, Panik

vgl. IHSD II –Klassifikation: Primärer Kopfschmerz

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1. Migraine1.1 Migraine without aura1.2 Migraine with aura1.2.1 Migraine with typical aura1.2.1.1 Typical aura with headache1.2.1.2 Typical aura without headache1.2.2 Migraine with brainstem aura1.2.3 Hemiplegic migraine1.2.3.1 Familial hemiplegic migraine (FHM)1.2.3.1.1 Familial hemiplegic migraine type 1 (FHM1)1.2.3.1.2 Familial hemiplegic migraine type 2 (FHM2)1.2.3.1.3 Familial hemiplegic migraine type 3 (FHM3)1.2.3.1.4 Familial hemiplegic migraine, other loci1.2.3.2 Sporadic hemiplegic migraine1.2.4 Retinal migraine1.3 Chronic migraine1.4 Complications of migraine1.4.1 Status migrainosus1.4.2 Persistent aura without infarction1.4.3 Migrainous infarction1.4.4 Migraine aura-triggered seizure1.5 Probable migraine1.5.1 Probable migraine without aura1.5.2 Probable migraine with aura1.6 Episodic syndromes that may be associated with migraine1.6.1 Recurrent gastrointestinal disturbance1.6.1.1 Cyclical vomiting syndrome1.6.1.2 Abdominal migraine1.6.2 Benign paroxysmal vertigo1.6.3 Benign paroxysmal torticollis


▪ Die diagnostischen Kriterien sind nicht eindeutig zu zuordnen:Cerv. Kopfschmerzpatienten = 94,2 % ÜberlappungMigränepatienten = 68.3 % Überlappung

Fishbain, DA 2000, 2003, Sjaastad O., 2000

▪ Im Durchschnitt dauert es drei Jahre bis zu einer Diagnose cervicogener Kopfschmerz braucht mit einem Engagement von in der Regel mindestens drei Ärzten.

▪ Cervicogene Kopfschmerzen wurden meistens mit Migräne, Sinusitis, Zahn-/ Kieferproblemen oder Trigeminusneuralgie verwechselt.

Sjastaad, 2013

Differentialdiagnose?

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Headache Continuum by Nelson (1994)

TrigeminalCervicalerNucleus

cervicogen trigeminal

Serotonin

Thalamus and Cortical Pain

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Ein Continuum?Ist es wirklich Migräne?

• Verschiedene klinische Erscheinungsformen unterliegen ähnlichen pathophysiologischen Prozessen.

R.Cady, Headache 2002

o Reproduzierbarkeit der Kopfschmerzen bei Migräne und Spannungskopfschmerz durch Zusatzbewegungen an der HWS

Watson 2012 und 2015, Luedtke, 2017

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PathophysiologieKortikale Streudepolarisierung(Cortical Spreading Depression)

• Übererregbarkeit vom Okzititallappenausgehend

• durch eine sich langsam ausbreitende Depolarisation der Hirnrinde gekennzeichnet

• Sehzentrum mitbetroffen

Darstellung mittels Elektrokortikogramm

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• Erhöhte Aktivität der trigeminalen Kerne im Hirnstamm-efferente autonome Fasern N.trig./N.fac.-ipsilat.Hirn-und Duraarteriolen

• Ausschüttung versch. vasoaktiver, proinflammatorischen Neuropeptiden (CGRP, Neurokinin A, Substanz P) Histamin, Serotonin

Schou et al, 2017Karsan et al, 2015

Erhöhung der Aktivität des Trigeminovaskulären System

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Pathophysiologie: 1. Abnormale Erregbarkeit des primären Cortex

• Visual evoked potential test: erhöhte Amplitude auf `Flash stimulation` bei Kindern mit Migräne

• Cortical auditory evoked potentials and somatosensory evoked potentials

- Metabolische Veränderung = Aktivierung des trigemino-vaskulären Systems

• Habituationsfähigkeit des sensorischen Kortex auf wiederholte Reize ist reduziert

Pro et al, 2014, Harriott AM, Schwedt TJ. 2014, Rogalinski, 2017, Shepherd et al 2017

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Pathophysiologie: 2. Kognitive Funktionen

• Kognitive und affektive Faktoren

Mismatch zwischen sensorischem Input und `neurale sensory-memory reaction`

Buodo et al, 2004

Bei Migräne und TTH entdeckt

Lacovelli et al 2012

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3. PathophysiologieGenetik und Migräne

• Monogenetische Genmutationen- familiäre hemiplegischeMigräne

Freillinger D, 2014

• « Risikogene»

Gormley P, Anttila V, Winsvold BS. et al.,2016;

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4. Pathophysiologie:Reifungsdysfunktion des Gehirnes

• Unreife catecholaminerge Aktivität im Hirnstamm oder Basalganglien

• Mangel im visuellen Reifungssystem

Bender et al, 2007

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5. PathophysiologieNeuromuskuloskeletal

• Passive Sitzposition (in der Schule)

• Statische HWS- Flexionsstellung

• Erhöhte Muskelspannung

• Obere HWS Dysfunktionen

Weber Hellstenius, 2009

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Pathophysiologie

• `Stiffness`, eingeschränkte Beweglichkeit (C1-2), Schmerzreproduktion (C0-3) ist erhöht bei Spannungskopfschmerz und Migräne im Verhältnis zur asymptomatischen Kontrollgruppe

Dugailly et al. 2017, Ferracini et al 2017

Ashina et al, 2015, Horwitz and Stewart, 2015

Watson and Drummond, 2012

Bravo Petersen and Vardaxis, 2015

Luedtke et May, 2017

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Relevante myofaszialeTriggerpunkte?

Aktive und latente Triggerpunkte lösen

bei Migräne, Spannungskopfschmerz

und cervicogenen Kopfschmerz im

Vergleich zu Gesunden den bekannten

Kopfschmerz aus.

Fernandez-de-las-Penas, 2015

Suboccipitale Muskeln

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Es besteht die Annahme, dass….


Differentialdiagnose?

Migränepopulation:

70% der Patienten leiden unter HWS –Schmerzen

HWS- Schmerz ist ein beitragender Faktor bei Migräne und reduziert die Effektivität von Migränemedikamenten

HWS- Schmerz ist assoziiert mit einer grösseren Gefahr zur Chronifizierung

Blau JN, MacGregor EA (1994); Ashina et al, 2015;

Calhoun et al, 2010/ 2011; Fernandez-de las- Penas, 2017

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Differentialdiagnostik bei Migränepatienten: wo ist das System überlastet???

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Kopfschmerzen

Sekundäre oder Primäre

Primäre

Schmerz-zentralisierung

cervicogen

Neuro-muskulo-skeletal

vaskuläre Trigger Vestibulär/

okkuläre

Sekundär

med. Abklärungen

Red flags/ andere

systemische Erkrankungen


1. Red Flags Anamnese und Tests zur Risikominimierung

• RR-Messung• Palpation der A. carotis• Tests für A. vertebralis und A. carotis interna• Stabilitätstests der HWS• Untersuchung Cranialer Nerven

vgl. Schulze E (2014)• Augen-Untersuchung• Doppler US

Kerry R et Taylor J (2006)

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2. Triggerfaktoren

• Hormonelle Faktoren (Menstruation, Ovulation, Pille, Schwangerschaft)

• Umweltfaktoren (Wetter, sensorische Reize, Aktiv –

und Passivrauchen)

• Stress und andere psychische Faktoren

• Schlaf, Müdigkeit, Erschöpfung

• Körperliche Tätigkeit

• Alimentäre Faktoren

Kelman, 2007; Haquet,2012

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3.Okuläre- vestibuläre Systeme

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3. Cervicogene BeteiligungNeuromuskuloskeletale Regionen und Strukturen

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Strukturierte Untersuchung=adäquate BehandlungPrognose?

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Kopfschmerzen

Sekundäre oder Primäre

Primäre

Schmerz-zentralisierung

cervicogen

Neuro-muskulo-skeletal

vaskuläre Trigger Vestibulär/

okkuläre

Sekundär

med. Abkläru

ngen

Red flags/ andere

systemische Erkrankungen


Aktive Therapie??? Empfehlungen bei Migräne

• Aerobes Training!!!! Darabaneanu et al, 2011, Busch and Gaul, 2008

• Kräftigung der ventralen HWS-Muskulatur (tiefe Nackenmuskulatur), Segmentale Stabilisation

• Diaphragmaatmung verstärken, weniger Atemhilfsmuskeleinsatz (Skaleni, Sternocleidomastoideus)

• Interscapular Training zur Reduktion von erhöhter Spannung in M trapezius

• Gleichgewichtstraining= `a good proprioceptive posture`

Varkey et al, 2011, Page, 2011

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Das Wichtigste in Kürze

• Migränepatienten bezüglicher aller Systeme

untersuchen und behandeln und….

• Re- teste/ Kontrolle über Behandlungserfolg/- misserfolg

• Weitermachen oder weiterschicken?? Prognose?

• Achtung vor Chronifizierungen und iatrogenen Faktoren

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Lehre & Therapie craniocervicaler Syndrome https://ccs-konzept.com/

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General-Wille-Strasse 65CH-8706 FeldmeilenE-Mail: [email protected]

Fortbildung zum

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