Charcot-Fuß als Zufallsbefund bei einer Nicht-DiabetikerinBuder V. | Nestoris S. | Riedel U. | Stege H. | Dermatologische Klinik, Klinikum Lippe

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EinleitungDie Pathogenese des Charcot-Fuß (Neuroosteoarthropathie) wird auch 130 Jahre nach seiner Erstbeschreibung durch Jean-Martin Charcot kontrovers diskutiert. Auf der Basis einer diabetischen Polyneuropathie tritt der Charcot-Fuß heutzutage überwiegend als Komplikation eines Diabetes mellitus bei ca. 0,5 – 1 % der Diabetiker auf. Grundvoraussetzung für die Genese ist eine Neuropathie, so dass der Charcot-Fuß auch bei Nicht-Diabetikern bzw. bei Patienten mit einer nicht-diabetischen Neuropathie auftreten kann. Postuliert wird, dass eine wiederholte, unbemerkte Traumatisierung des Fußes zu einem Knochenmarködem und unbehandelt dann zu zahlreichen Entzündungsvorgängen im Bereich des gesamten Fußes führt. Diese entzündlichen Veränderungen können zu Frakturen und Gelenkluxationen des Fußskeletts sowie in Folge dessen zu einer Zerstörung der Fußskeletts-Architektur mit teilweise grotesken Deformitäten führen. Durch die damit einhergehende Fehlbelastung können darüber hinaus ausgedehnte Druckschäden der Haut und Infektionen auftreten, an deren Ende die Amputation droht. Der folgende Fallbericht beschreibt das Vorliegen eines Charcot-Fußes bei einer Nicht-Diabetikerin. Es finden sich in der Literatur bislang lediglich einzel-ne Fallberichte zum Vorliegen eines Charcot-Fußes bei Nicht-Diabetikern.

FalldarstellungEine 93-jährige Patientin stellte sich notfallmäßig mit einem Erysipel des linken Fußes und distalen Unterschenkels und plantaren Ulcera am linken Fuß vor. Das linke Fußs-kelett war deutlich deformiert, klinisch imponierte ein ausgeprägter Pes planus sowie eine Varusstellung des OSG wobei von der Patientin lediglich dezente Schmerzen bei uneingeschränkter Gehstrecke angegeben wurden. Der rechte Fuß war unauffällig. Es erfolgte zunächst eine antibiotische Therapie des Erysipels sowie entsprechende wund-therapeutische Maßnahmen. Ein Diabetes mellitus wurde ausgeschlossen.

Abb. 1: Klinisch deformiertes linkes Fußskelett und ausgeprägter Pes planus

Abb. 4 + 5: CT-Fuß links: Partielle Destruktion von Calcaneus, Talus, Malleolus lateralis und Os naviculare , Inkongruenz der Gelenkflächen im OSG (Subluxationsstellung). Destruktion der Gelenkflächen von Talus und Calcaneus.

Abb. 6: Stadieneinteilung der diabetischen, neuropathischen Osteoarthropathie (DNOAP) nach Eichenholtz und Levin. Dies ist die am häufigsten verwendete Stadieneinteilung. Andere Stadieneinteilungen werden derzeit bei neuen Erkenntnissen bezüglich der Pathogenese diskutiert.

Abb. 2: Plantare Ulcera medial des li. Fußes Abb. 3: Röntgen li. Fuß/OSG 3 Eb.: Fortgeschrittene degenerative Veränderungen im oberen und unteren Sprunggelenk. Der Talus imponiert partiell destruiert.

Der Charcot Fuß – Epidemiologie und Risikofaktoren:Ursprünglich wurde die Charcot Arthropathie bei der syphi-litischen Tabes dorsalis als eine polyneuropathische, chro-nische, mutilierende Gelenkerkrankung beschrieben (1). Heutzutage ist die Erkrankung v.a. als Spätkomplikation des Diabetes mellitus beschrieben (2). Doch auch auf dem Boden anderer Polyneuropathien (medikamenten-induziert, Nierenerkrankung, Kollagenose, maligne Erkrankungen, Knochen- und Gelenksschmerzen etc.) kann ein Charcot-Fuß entstehen. Diesbezüglich liegen allerdings sehr wenig Da-ten in der Literatur vor.Risikofaktoren für die diabetische Charcot Arthropathie wa-ren in unterschiedlichen Studien periphere Neuropathie, Übergewicht, Nephropathien, erhöhtes Lebensalter (> 65 J.), mikrovaskulären Komplikationen (peripherer Neuropathie und Retinopathie), rezidivierenden Traumata (Ulcera, Fuß-deformitäten, vorangegangene Fußchirurgie) und hellhäu-tige Rasse (3, 4, 5, 6, 7).

ErgebnisseNeurologisch bestand eine periphere Polyneuropathie beider Beine unklarer Genese, radiologisch zeigte sich ein Ödem am linken Malleolus medialis sowie fortgeschrittene degenerative Veränderungen im oberen und unteren Sprunggelenk und partielle Destruktionen. Im CT konnte die Maximalvariante eines Char-cot-Fußes mit partieller Destruktion des Processus anterior calcanei, Corpus tali, Malleolus lateralis, des Os naviculare und der artikulierenden Gelenkflächen von Talus und Calcaneus in der Articulatio subtalaris gesichert werden. Zusätzlich war das Os naviculare subluxiert, wodurch im OSG die vorbeschriebene Va-russtellung resultierte. Unter der Diagnose eines infizierten Charcot-Fußes IV° (nach Eichenholtz / Levin) wurde die Schuhversorgung der Patientin zur konse-quenten Entlastung des gesamten Fußes fachgerecht angepasst.

FazitIn der Versorgung von Patienten mit DFS ist die Diagnose eines Charcot-Fußes verhältnismäßig häufig. In unserem Fall erfolgte die Vorstellung der Patientin aufgrund eines Erysipels bei plantaren Ulzera ohne Diabetes. Erst die genaue Erhebung des Lokalbefundes sowie die rad. Diagnostik führte zur Diagnose eines Charcot-Fußes. Somit sollte bei jeder atypischen Fußdeformität und bestehender Polyneuropathie auch bei Nichtdiabetikern an die Möglichkeit des Vorliegens eines Charcot-Fußes gedacht werden. Wichtig ist hier die Früherkennung und konsequente Ruhigstellung. Eine verzögerte Diagnosestellung verschlechtert die Prognose und führt zu steigenden Komplikationen bis zur Amputation.

Literatur:

1) Bone Joint J 2016;98-B:1155-9. Morbach, S et al. Diabetisches Fußsyndrom, Diabetologie 2012; 7: S143–S151;

2) Charcot J-M, Féré C. Affections osseuses et articulaires du pied chez les tabétiques (pied tabétique) Archives de Neurologie. 1883;6:305–19.

3) Stuck RM, Sohn MW, Budiman-Mak E, Lee TA, Weiss KB. Charcot arthropathy risk elevation in the obese diabetic population. Am J Med 2008; 121:1008-14.

4) Leung HB, Ho YC, Wong WC. Charcot Foot in a Hong Kong Chinese diabetic population. Hong Kong Med J 2009; 15:191-5.

5) Foltz KD, Fallat LM, Schwartz S. Usefulness of a brief assessment battery for early detection of Charcot foot deformity in patient with diabetes. J Foot Ankle Surg 2004; 43:87-92.

6) Frykberg RG, Belczyk R. Epidemiology of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg 2008; 25:17-28.

7) Frykberg RG, Zgonis T, Armstrong DG, et al. Diabetic Foot Disorders. A Clinical Practice Guideline (2006 revision). J Foot Ankle Surg 2006; 45(5 Suppl):S1-S66.

Verlaufsstadium Radiologische Zeichen Klinische Zeichen0 Initialstadium Röntgen-nativ: opB. | MRT: Knochenmarködem Weichteilschwellung und Rötung (kein Schmerz)

I DestruktionsstadiumIa FragmentationsphaseIb Luxationsphase

Rö./MRT: DemineralisationOsteolysenGelenksdestruktionen

EntzündungszeichenGelenkinstabilitätFußdeformität

II Reparationsstadium Remineralisation, unstrukturierte Knochenneubildung Schwellung, Rötung, Überwärmung bildet sich zurück

III Konsolidierungsstadium Knöcherne Fusion mit Gelenkeinsteifung Bleibende Fußdeformität

IV Ulkusstadium Deformiertes Fußskelett Mögliche Ulkusbildung aufgrund Fußdeformität