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Checkliste: Aufnahme von internistischen Patienten in der Notaufnahme

I) Vor der Anamnese

- zusammen mit der Schwester/Pfleger Patient an Monitor anschliessen, Zugang legen& Blut abnehmen (inkl. BGA), EKG schreiben (dies bitte vorbefunden & zgig einemAssistenten zeigen)

- nach alten Briefen suchen - sind hufig eine wesentliche Erleichterung - und fallsvorhanden ausdrucken (in der MEDICO-Basisdokumentation auf Patient, suchen,dann Strichcode einscannen und durchklicken)

II) Anamnese

Grob gesagt gibts hinsichtlich der Symptome zwei Kategorien internistischer Patienten inder NOTA: Thorax- und Bauchpatienten. Leider halten sich die Diagnosen hinterher nichtimmer an die Aufteilung - bspw. kann eine Pankreatitis Brustschmerzen, und einHinterwandinfarkt kann belkeit & Erbrechen auslsen...

1) Was sind Ihre Hauptbeschwerden? Seit wann? Falls mglich Tag & Uhrzeit, falls nichtmglich, oder Beschwerden bei Aufnahme noch bestehend: nach Zeitpunkt desBeschwerde-Maximums fragen. Qualitt bei Schmerzen: brennend, stechend, dumpf,etc.? Konstant oder intermittierend? Ausstrahlung? Auslsende, verbessernde oderverschlimmernde Faktoren?Wichtig: Sind die Beschwerden vollkommen neu, oder sind sie vorbekannt, aberschlimmer als sonst, oder aber vorbekannt und unverndert?

Thoraxpatienten kommen mit Angina-Pectoris u/o thorakalen Schmerz u/o Dyspnu/o Synkope (=pltzl. Bewutseinsverlust).

- ACS-Patienten (= Akutes Koronarsyndrom) sind bis zum Beweis des Gegenteils allePatienten mit thorakalen Schmerzen u/o Dyspn!

Haben Sie Schmerzen in der Brust, oder ein Druck- oder Engegefhl in der Brust? (=Angina-pectoris-Beschwerden, oder kurz AP). Falls ja:

o Wo genau? Ausstrahlung? (linker Arm, Kiefer, Rcken, Bauch, ?)o Bei Belastung oder in Ruhe? (ggf. CCS-Klassifizierung)o Half das Nitrospray? (falls Pat. sowas hat)o Schon mal Herzinfarkt gehabt? Beschwerden wie damals? Seit letztem

Herzkatheter (mit/ohne Stents?) beschwerdefrei gewesen?

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o Verstrkung beim tiefen Einatmen? Auslsbar durch Bewegung desOberkrpers, Rckens, etc.?

o Trauma (Sturz, Verrenkung) erinnerlich? Orthopdisches Problem (Rcken,Schulter, Rheuma) bekannt?

o Sodbrennen bekannt? Schon mal Magenspiegelung gehabt?

Haben Sie Luftnot (gehabt)? Falls ja:

o Bei Belastung oder (auch) in Ruhe? (ggf. NYHA-Klassifizierung)o Pltzlicher Beginn oder langsam zunehmend (und ggf. vorbekannt)?o Schmerzen beim Einatmen?o Fieber? Husten mit Auswurf (Farbe)? Gelenkschmerzen, Halsschmerzen?o Herzschwche bekannt? Abends Wasser in den Beinen? Vermehrt in letzter

Zeit? Nachts hufiges Wasserlassen? An Gewicht zugenommen?o Chronische Bronchitis/Asthma bekannt? Half das Asthmaspray?o Schwellung/Rtung/Schmerz eines Beines gehabt? Zu Hause

immobil/bettlgrig? Schon mal Thrombose oder Lungenembolie gehabt?

Verlauf in den letzten Wochen/Monaten: Leistungsknick versprt? Nicht mehr sobelastbar gewesen, bspw. vermehrt Luftnot/AP beim Treppensteigen, Laufen, etc.?

Viele ACS-Patienten mssen antikoaguliert werden, deswegen Blutungsanamneseerheben: Haben Sie in den letzten Tagen/Wochen Blut verloren? Blut erbrochen? ImStuhl Blut gesehen? Beim Wasserlassen Blut gesehen? Sind sie zuletzt operiertworden? Falls ja, wo (Kopf?) ? Hatten Sie einen Schlaganfall gehabt?

Patienten, bei denen (bisher) keine KHK oder Herzinfarkt bekannt ist, immer nachkardialen Risikofaktoren fragen: Bluthochdruck? Rauchen Sie oder haben Siegeraucht? Diabetes (Zucker)? In der Familie (Eltern, Geschwister) Herzinfarkte oderSchlaganflle, falls ja, wer und in welchem Alter? Wissen Sie, ob Ihre Blutfette erhhtsind?

- Synkope (= pltzl. Bewutseinsverlust):o Das Bewutsein wirklich verloren oder nur benommen gewesen? Hats jmd.

beobachtet? (unbedingt Fremdanamnese falls mglich!)o Gestrzt? Tut was weh? Auf den Kopf gefallen? Kopfschmerzen? Blutung?o nach Prodromi fragen: Schwarz-vor-den-Augen? Schwindel?

Herzstolpern/Herzrasen? Druck- oder Engegefhl auf der Brust? Luftnot?Schwitzen? Kaltschweissig oder bleich gewesen? belkeit? Ggf. nach Aurafragen: Kribbelgefhl, Farben gesehen, komischer Geruch?

o nach mglichen Auslsern fragen: Bewutslosigkeit beim oder kurz nach demAufstehen? Oder zuvor lange gestanden (Konzert, langes Warten) evt. in

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einem warmen Raum? Wenig getrunken? Schmerz? Ekel? Angst oder andereakute emotionale Belastung? Stark gehustet? Wasser gelassen? Enges Hemdgetragen / Kopf gedreht? Bei Verdacht: Alkohol, Drogen, Schlafmittel?!

o Eingent? Zungenbi? Muskelkater? Gekrampft (Schtteln oder Zittern mitden Armen)? Falls ja: einseitig, beidseitig, vor oder nach dem Sturz?

o Anschl. schnell wieder zurechtgefunden? Oder anschl. sogar geschlafen?o Lhmung eines Beines/Armes? Komisch oder verwaschen gesprochen?o nach Vorerkrankungen fragen: Herzerkrankung bekannt (Infarkt,

Rhythmusstrung, Klappenfehler, Schrittmacherpatient)? Neigung zuniedrigem Blutdruck bekannt? Diabetes? Falls ja: Gefhl der Unterzuckerunggehabt? Krampfleiden/Epilepsie bekannt? Schlaganflle?

o Schon mal Bewutsein verloren? Wie oft? Diagnose damals gefunden?

Bauchpatienten kommen mit Bauchschmerzen u/o Erbrechen u/o belkeit u/oDurchfall u/o Obstipation u/o Blut im Stuhl.

- Haben Sie Schmerzen im Bauch? Falls ja:o Wo? (Zeigen lassen!) Ober- oder Unterbauch? Links oder rechts? Sind die

Schmerzen im Verlauf gewandert? Ausstrahlung (Rcken, Schulter, Genital)?o Seit wann? Kolikartig oder konstant? Im Liegen / in Ruhe besser? Nach oder

vor dem Essen besser? belkeit? Noch Lust auf Essen?o Solche Schmerzen schon mal gehabt? Diagnose damals?

- Haben Sie sich bergeben? Falls ja: Wann zuletzt? Wie oft? Blut dabei?Kopfschmerzen?

- Fieber und/oder Schttelfrost gehabt? Temperatur selber gemessen?- Stuhlgang: wann zuletzt? Frisches Blut dabei? Pechschwarz gewesen? Ganz hell

gewesen? Weich oder wssrig? Wie hufig normalerweise?o Durchfall? Falls ja: Seit wann und wie hufig (am Tag)? Weich, breiig, fettig

oder wssrig? Frisches Blut dabei? Pechschwarz? Wann zuletzt Antibiotikaeingenommen (und warum)?

o Verstopfung? Falls ja: Wann war letzter Stuhlgang? Wie oft normalerweise?Nehmen Sie starke Schmerzmittel? (Opioide!) Ggf. Nahrungsanamnese (Obst,Trinkmenge).

o bei V.a. Infekt (Erbrechen, Durchfall, Fieber): Was besonderes gegessen? Jmd.in Ihrer Umgebung (Familie, Arbeit) hnlich erkrankt? Beruf? Auslandsreise?Haustiere? Hobbys (insbes. im Freien)?

- Wasserlassen: Schmerzen/Brennen dabei? Hufiges oder weniges Wasserlassen? Blutim Urin? Brauner Urin? Gefhl kaum Wasserlassen zu knnen? Schon malNierenstein- bzw. kolik gehabt?

- nach Voruntersuchungen fragen: Magen- oder Darmspiegelung schon mal gehabt?Befunde damals: bspw. Magenentzndung oder geschwr, Ausbuchtungen(Divertikel) im Darm?

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- nach Vorerkrankungen fragen:o Sodbrennen gehuft? Magenentzndung bzw. geschwr gehabt? Sind Ihnen

Gallensteine bekannt? Schon mal eine Gallen- oder Nierenkolik gehabt?Bauchspeicheldrse schon mal entzndet gewesen? (Alkoholkonsum?)

o Im Bauch schon operiert worden? Wann? Was? Komplikationen? Explizit nachBlinddarm & Gallenblase fragen! Bei Tumorpatienten: in Nachsorge gewesen?Bisher alles okay gewesen?

- Bei Frauen: Knnten Sie schwanger sein bzw. knnen Sie ein Schwangerschaft sicherausschliessen? - Wichtig da wir ggf. rntgen mssen! Menstruation regelmig undwie immer? Letzte gynkologische Kontrolle: wann, war da alles okay? BeiUnterbauchschmerzen: vaginalen Ausflu gehabt?

- Bei Tumor-Verdacht nach B-Symptomatik fragen:o Ungewollt Krpergewicht verloren? Wieviel ca. in welchem Zeitraum?o Hufiger nachts geschwitzt? So stark, dass Pyjama gewechselt werden

musste?o Familienanamnese bzgl. Tumore

2) Welche anderen Erkrankungen sind bei Ihnen bekannt?- jeden fragen: an Herz (Infarkt? Rhythmusstrung? Klappenfehler?) oder Lunge

(chronische Bronchitis, Asthma) erkrankt (gewesen)?- nach stattgehabten Operationen fragen (Blinddarm, Gallenblase, )

3) Welche Medikamente nehmen Sie? Haben Sie eine aktuelle Liste dabei? Ist was vorkurzem umgestellt worden? Haben Sie die Medikamente regelmig eingenommen(insbes. ASS, Clopidogrel, Plavix, Marcumar, Wassertabletten)? Nehmen SieBlutverdnner? Wenn ja wozu (Vorhofflimmern? Z.n. Thrombose oder Embolie?knstl. Herzklappe?)? Bei Marcumar: wie war der letzte Quick/INR? (Marcumar-Padabei?) Ist euch die Indikation fr jedes Medikament (bswp. bei Marcumar, ASS,Steroiden, Schmerzmittel, Anitibiotika) klar? Ggf. Patient nochmal explizit fragen,warum er was einnimmt!

4) Haben Sie Allergien? Gegen Medikamente? Explizit fragen: Allergien gegenSchmerzmittel oder Antibiotika oder Kontrastmittel bekannt? Falls ja, was passierteda: Ausschlag? Luftnot? Kollaps? (Allergie-Pa dabei?)

Weitere hilfreiche Punkte bei der Aufnahme und Anamnese:

- Kommt der Patient von selber in die Notaufnahme? Oder mit dem Notarzt bzw.Rettungsdienst? Oder mit der Einweisung vom Hausarzt? Oder aus dem Haus (bspw.Polikliniken)? Akte immer komplett anschauen, meist liegt ihr eine Einweisung desHausarztes (mit Verdachtsdiagnose, Vorerkankungen, ggf. Laborwerten/Bildern) oder

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ein Verlaufsbogen des Rettungsdienstes mit wichtigen Angaben bei (Blutdruck,Blutzucker bei Vorfinden des Patienten)!

- Immer nach den aktuellen Beschwerden fragen (haben Sie jetzt im Moment auchnoch Engegefhl bzw. Bauchschmerzen? Ggf. Schmerzskala 1-10 benutzen.)

- Bei gebrechlichen Patienten: wohnt er/sie in einem Heim, oder zu Hause, da vielleichtalleine? Pflegedienst? Angehrige? Betreuung eingesetzt? Falls ja: Name, Telefon?

- Bei zerstreut, dement oder schlfrig wirkenden Patienten Orientierung berprfen:Wissen Sie wo Sie hier sind? warum Sie hier sind? welches Jahr/Tag/Datum wirhaben? wer Sie sind? Bei lteren: sedierende Medikation bekannt? Bei jngerenPatienten ggf. Drogenanamnese!

- Fremdanamnese hilft hufig, insbes. bei der Frage, ob der Zustand jetzt akutschlechter als sonst ist oder nicht! Fragen (ggf. die Schwestern/Pfleger) obAngehrige dabei sind; sitzen hufig noch in der Wartezone!

III) Krperliche Untersuchung

Minimum immer:- Vitalparameter (Monitor!) merken/notieren: RR, Herzfrequenz (rot), Sttigung (blau),

Atemfrequenz (wei)- Bewutsseinszustand: wach? orientiert? (ngstlich? depressiv? psychotisch?)- Herz: rhythmisch? Tachy- oder bradykard? Gerusche (Fortleitung)? Puls(defizit)?- Lunge: seitengleich belftet? Feuchte Rasselgerusche? Oder trockene (Giemen,

Brummen)?- Abdomen: Darmgerusche fehlend/leise/lebhaft/klingend? Weicher Bauch oder

Abwehrspannung? Druckschmerz wo? Narben? Falls ja: woher?- Zunge feucht? Bein-/Kncheldeme? Hautfalten stehend?- mglichst auf Hautbefunde achten: Ble (Konjunktiven!)? Ikterus (Skleren!)?

Aszites? (Ggf. nach Leberhautzeichen schauen), Narben? Falls ja, fragen woher!

Desweiteren:- Bei Thoraxpatienten: Pulse radial + Leiste + Fe bds., Strmungsgerusche

Leiste/Karotiden? Bei Dyspnoe: Bein geschwollen, gertet oder berwrmt? KlinischeTVT-Zeichen berprfen! Bei Synkope: Krper nach Verletzungen absuchen (Kopf!!).

- Bei Bauchpatienten, sowie Patienten mit unklaren Blutverlusten: digitale rektaleUntersuchung (Druckschmerz? Stuhl in der Ampulle? Frisches Blut? Teerstuhl?Prostata vergrert/druckschmerzhaft?) + Hmoccult durchfhren

- Neurologisch-orientierende Untersuchungen wo angebracht: bspw. u.a. beiSomnolenz Erweckbarkeit (auf Ansprechen? Rtteln? Schmerzreiz?) sowie direkte &indirekte Pupillenreaktion testen; bei V.a. Schlaganfall: Hirnnerven V & VII, Arm- &ggf. Beinvorhalteversuch, Sensibilitt, Babinski; bei Schwindel/Sturzneigung: Finger-

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Nase-Versuch sowie Stand & Gang, bei Kopf- oder Nackenschmerzen u.a.Pupillenreaktion, Meningismus prfen usw.

IV) Anordnungsbogen vorschreiben

- Rechte Seite des Anordnungsbogen sorgfltig mit der aktuellen (!) husl. Medikationnach den Angaben des Patienten bzw. der Angehrigen ausfllen, ggf. Liste erfragen!Mssen Medikamente jetzt pausiert werden, bspw. Marcumar, Metformin etc.?

- Linke Seite: Anordnungen berlegen & vorschreiben: Was wrdet ihr an Diagnostik &Therapie bei dem Patienten machen wollen? Wann evt. das nchste Verlaufslaboroder -EKG? Sind Konsile anderer Abteilungen notwendig (Neuro, Chirurgie,Schrittmacherabfrage, etc.) ?

- Ggf. Rntgen-/Sonografie-Anforderung (grne Zettel) sowie Konsile (weisseDoppelzettel) ausfllen: kurze Beschreibung des Beschwerdebildes, Angaberelevanter Untersuchungsergebnisse inkl. Laborwerte, wichtiger Vorerkrankungen,einer Verdachtsdiagnose und konkreter Fragestellung(en)

- brigens: Blutdruck, Herzfrequenz, Temperatur usw. sowie Medikamente im Verlaufwerden von der Pflege im ausklappbaren Teil des Anordnungsbogen notiert !

V) Mndliche Vorstellung des Patienten

- Patient mndlich vorstellen: Name, Alter, Hauptbeschwerde, relevante bisherigeUntersuchungsbefunde, Vorerkrankungen, Medikamente, am Ende eigeneVerdachtsdiagnose sowie eigene Vorschlge zu Diagnostik & Therapie formulieren

- Falls nicht vorher schon geschehen: EKG am besten vorbefundet vorlegen(Rhtyhmus? Herzfrequenz? Lagetyp? AV- oder Schenkelblock?Erregungsrckbildungsstrungen?)

- bei Thoraxpatienten falls vorhanden letzten Herzkatheterbericht ausdrucken

- Anordnungsbogen sowie Konsile und Rntgen-Scheine dem Assistenten ausgeflltvorlegen und abzeichnen lassen

VI) Aufnahme in den PC eingeben

- Thoraxpatienten werden in das CPU-Programm (Kolbert) eingegeben,Bauchpatienten werden in die Arztbriefschreibung des MEDICO-Systems eingegeben

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- Alle relevanten Daten eingeben: Anamnese, Vorerkankungen, Allergien, Medikation,Untersuchungsbefunde inkl. EKG-Auswertung und ggf. Vitalparameter / BGA

- nach dem Schreiben bitte ausdrucken und noch mal dem Assistenten vorlegen

VII) Verlaufskontrolle

- versucht euren aufgenommenen Patienten weiter zu verfolgen: klinischer Verlauf?Vital- und Laborparameter? Andere diagnostische Ergebnisse (Radiologie,Sonografie)? Konsile? Therapieansprechen?

- bitte wichtige Befunde, klinische Vernderungen dem Assistenten berichten

Wenn ein Patient schlecht aussieht, ihr einfach Hilfe braucht

oder Fragen habt Assistenten ansprechen !

Tipp:

Diese Zettel in der aktuellen Version als PDF-Datei sowie viele ntzliche Links zugrtenteils kostenlosen Medizin-Seiten (u.a. Infos zu Arzneimitteln und Laborwerten,Online-Bcher, Videos zur klinischen Untersuchung, MP3s zur Auskultation, medizinischePodcasts u.v.m.) gibts auf der Homepage der Medizinischen Klinik III des UniklinikumAachens (dort unter Lehre > Downloads bzw. Ntzliche Links).

Feedback zu diesen Zetteln oder zu o.g. Links gerne an mkuepper@ukaachen.de .

(September 2008)