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Entwicklung und Implementierung einer Checkliste zur Steigerung der Patientensicherheit bei der i.v. Medikation Anästhesiologische Klinik Der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg zur Erlangung des Doktorgrades Dr. med. vorgelegt von Christian Schmidt aus Augsburg
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    10-Sep-2019
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  • Entwicklung und Implementierung einer Checkliste zur

    Steigerung der Patientensicherheit bei der i.v. Medikation

    Anästhesiologische Klinik

    Der Medizinischen Fakultät

    der Friedrich-Alexander-Universität

    Erlangen-Nürnberg

    zur

    Erlangung des Doktorgrades Dr. med.

    vorgelegt von

    Christian Schmidt

    aus Augsburg

  • Als Dissertation genehmigt von der

    Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität

    Erlangen-Nürnberg

    Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler

    Gutachter: Prof. Dr. H. Mang

    Gutachter: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler

    Tag der mündlichen Prüfung: 10. Februar 2015

  • Inhaltsverzeichnis

    1 Einleitung...............................................................................................................1

    1.1 Medikationsfehler – Häufigkeit und Relevanz .................................................1

    1.2 Medikamenteninkompatibilitäten ....................................................................2

    1.3 Checklisten als Standardisierungsinstrument .................................................2

    1.4 Ziele der Arbeit ...............................................................................................3

    2 Material und Methoden ..........................................................................................4

    2.1 Vorbereitungen zur Studie..............................................................................4

    2.1.1 Erhebung des idealen Vorgangs einer i.v. Medikation ............................4

    2.1.2 Aufstellung potentieller Medikamenteninkompatibilitäten für den Bereich

    Aufwachraum..........................................................................................5

    2.1.3 Einholen der Genehmigungen zur Durchführung der Studie und

    Rekrutierung von Studienteilnehmern .....................................................6

    2.1.4 Erstellung der Checkliste im Kitteltaschenformat ....................................7

    2.2 Erhebung der Daten .......................................................................................8

    2.2.1 Art der erhobenen Daten ........................................................................8

    2.2.2 Ablauf der Beobachtungen im Aufwachraum ..........................................9

    2.2.3 Befragung der Studienteilnehmer .........................................................10

    2.3 Auswertung der Daten..................................................................................11

    3 Ergebnisse...........................................................................................................12

    3.1 Prozess der idealen i.v. Medikation ..............................................................12

    3.2 Relevante Medikamenteninkompatibilitäten im Aufwachraum ......................13

    3.3 Kitteltaschenkarte.........................................................................................16

    3.4 Berufsbiografische Daten der Studienteilnehmer..........................................18

    3.5 Beobachtete Fehlerarten..............................................................................18

    3.6 Erste Beobachtungsphase ...........................................................................19

    3.6.1 Analyse des i.v. Medikationsprozesses.................................................20

    3.6.2 Analyse der Medikamentenkombinationen ...........................................21

    3.7 Zweite Beobachtungsphase .........................................................................22

    3.7.1 Analyse des i.v. Medikationsprozesses.................................................22

    3.7.2 Analyse der Medikamentenkombinationen ...........................................22

    3.8 Vergleich der beiden Beobachtungsphasen .................................................23

    3.9 Detailbetrachtung Händedesinfektion ...........................................................28

    3.10 Ergebnisse aus der Befragung .....................................................................29

  • 4 Diskussion ...........................................................................................................31

    4.1 Relevanz von Medikationsfehlern und deren Vermeidung mit Hilfe von

    Standards.....................................................................................................31

    4.2 Konzepte zur Vermeidung von Inkompatibilitäten durch Bereitstellung von

    Information ...................................................................................................32

    4.3 Händedesinfektion – der am häufigsten beobachtete Fehler ........................35

    4.4 Grenzen und Einflussfaktoren der Studie .....................................................37

    5 Zusammenfassung und Ausblick..........................................................................39

    Literaturverzeichnis......................................................................................................41

    Tabellenverzeichnis .....................................................................................................44

    Abbildungsverzeichnis .................................................................................................45

    Abkürzungsverzeichnis................................................................................................46

    Anhang........................................................................................................................47

    Danksagung ................................................................................................................54

    Lebenslauf ...................................................................................................................55

  • 1

    1 Einleitung

    1.1 Medikationsfehler – Häufigkeit und Relevanz

    Fehler sind menschlich und kommen in allen Lebenssituationen vor. Im

    Gesundheitswesen gibt es für den Begriff „Fehler“ verschiedene Definitionen (Leape,

    2009). Die Institute of Medicine Studie definiert Fehler wie folgt: Eine geplante

    Handlung kann nicht wie beabsichtigt durchgeführt werden (Durchführungsfehler) oder

    es wurde ein falsches Vorgehen zur Zielerreichung verwendet (Planungsfehler) (Jordan,

    2000).

    Medikationsfehler zählen in der Medizin zu den am häufigsten auftretenden Fehlern.

    Sie sind per definitionem vermeidbar, führen nicht selten zu Patientenschäden und sind

    von unerwünschten Arzneimittelschäden und Nebenwirkungen abzugrenzen

    (Westbrook et al., 2011). Die Kosten für Medikationsfehler eines Krankenhauses

    werden mit $5,6 Millionen pro Jahr angegeben, von denen sich ca. die Hälfte als

    vermeidbare Kosten zeigen (Glavin, 2010). Einer Studie aus dem Jahre 2004 zu Folge

    verstarben in den USA im Zeitraum von 2000 bis 2002 knapp 200.000 Patienten

    aufgrund eines potentiell vermeidbaren Medikationsfehlers (Keohane et al., 2005). Das

    General Medical Council ermittelt die Inzidenz für Medikationsfehler bei 8,9 pro 100

    Medikationen. Alarmierend ist ebenso die Erfahrung mit Medikationsfehlern innerhalb

    der Bevölkerung. In einer Umfrage der National Patient Safety Foundation aus dem

    Jahre 1997 gaben 42% der befragten Amerikaner an, von Medikationsfehlern selbst

    oder ihrer Angehörigen betroffen gewesen zu sein (Keohane et al., 2005). Für den

    Bereich Anästhesie wird eine Fehlerrate im Bereich von einem Medikationsfehler je

    133-572 Narkosen beschrieben (Fasting und Gisvold, 2000, Llewellyn et al., 2009,

    Webster et al., 2001, Yamamoto et al., 2008).

    Zu den häufigen Medikationsfehlern zählen Fehler im Rahmen der intravenösen (i.v.)

    Medikation. Aus einem Bericht des Emergency Care Research Institute (ECRI) vom

    November 2013 geht hervor, dass Fehler mittels Infusionspumpen und Perfusoren an

    zweiter Stelle der zehn größten Fehlerquellen stehen (ECRI, 2013).

  • 2

    1.2 Medikamenteninkompatibilitäten

    Die Applikation von Medikamenten und Infusionslösungen stellt einen komplexen

    Handlungsablauf dar, der bei der Verordnung durch den behandelnden Arzt beginnt

    und mit der Dokumentation der Verabreichung, zumeist durch das Pflegepersonal,

    endet. Faktoren, die die Fehlerhäufigkeit und -schwere beeinflussen können, sind die

    Anzahl der venösen Zugänge, die Anzahl der zu verabreichenden Medikamente, sowie

    die Erfahrung und das Wissen der verabreichenden Person (Dirks et al., 1991).

    Auslöser für Inkompatibilitätsreaktionen können chemisch-physikalische Reaktionen

    sein, die bei Kontakt zweier Substanzen ablaufen. Sichtbare Inkompatibilitäten fallen

    meist durch Trübungen, Niederschläge und Ausfällungen auf. Allerdings können auch

    unsichtbare Vorgänge bei der Kombination zweier nicht kompatibler Medikamente

    ablaufen. So kann es zur Zersetzung einer Substanz oder zur Komplexbildung mit den

    Folgen einer Wirkungsabschwächung oder -verstärkung kommen. Weitere Folgen

    möglicher Inkompatibilitäten sind Verlegung der Katheter durch die ausgefallenen

    Wirkstoffe und Embolisation kleiner Gefäße durch die entstehenden Präzipitate

    (Boehne et al., 2013, Garvan und Gunner, 1964). Aufgrund der zunehmenden

    Komplexität und Anzahl an i.v. Medikationen wird schon lange an Hilfsmitteln

    gearbeitet, die bereits im Vorfeld auf Inkompatibilitäten hinweisen und helfen diese zu

    vermeiden. Ein mögliches Hilfsmittel ist die Informationsbereitstellung in Form von

    Checklisten.

    1.3 Checklisten als Standardisierungsinstrument

    Checklisten, Richtlinien und Standard Operating Procedures (SOPs) sollen die Medizin

    nicht einschränken, sondern als Entscheidungshilfe für standardisierte Fälle dienen und

    haftungsrechtlich Orientierungsfunktion haben (Ulsenheimer und Biermann, 2008). In

    manchen Fällen kann ein Abweichen sogar zwingend nötig sein, beispielsweise wenn

    der Patientenwille ausdrücklich dagegen spricht. Dennoch sind Checklisten

    grundsätzlich ein leistungsstarkes Hilfsmittel, um medizinische Prozesse abzubilden

    und sicherer zu machen (Educational Trust & Health, 2013, Gawande, 2010). Eine

    Checkliste kann als Erinnerung, als Standardisierungsinstrument, für Evaluationen oder

    als diagnostisches Werkzeug genutzt werden (Hales und Pronovost, 2006, Hart und

    Owen, 2005). Prominentester Vertreter einer medizinischen Checkliste ist die World

    Health Organization (WHO) Surgical Safety Checklist (Takala et al., 2011, Weiser et al.,

  • 3

    2010). Auch die „SURPASS“ Checkliste, die den gesamten Prozess von Patienten-

    Aufnahme bis Entlassung umfasst, ist ein prominentes Beispiel (de Vries et al., 2010).

    Die Erstellung und Implementierung von Checklisten ist ein aufwendiger Prozess,

    besonders in Bereichen wie der Medizin mit zahlreichen interpersonellen Schnittstellen.

    Ziel ist es dabei, die Komplexität von Prozessen zu reduzieren und die Abläufe somit

    für den Anwender leichter verständlich und sicherer zu machen. Gerade in der Medizin,

    wo akut auftretende Notfälle innerhalb kürzester Zeit die Komplexität von Prozessen

    stark erhöhen, können Checklisten zur Patientensicherheit in besonderem Maße

    beitragen.

    1.4 Ziele der Arbeit

    Im Rahmen der i.v. Medikation bedeuten Fehler ein hohes Risiko für die Gesundheit

    der Patienten. Relevante Fehlerquellen gibt es vor allem bei der Hygiene, im Bereich

    der Medikamentenverwechslung, bei personellen Interaktionen und unsachgemäßer

    Anwendung von Medikamenten. Die Studie wird im Aufwachraum (AWR) der

    Chirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen (UKER) durchgeführt.

    Folgende Ziele der Studie wurden formuliert:

    • Entwicklung einer Medikamentendatenbank für die Medikamente des AWR zur

    Erstellung der Checkliste. Diese Datenbank soll als generische Basis für weitere

    Checklisten dienen können.

    • Erstellung einer Checkliste im Kitteltaschenkartenformat für die korrekte i.v.

    Medikation sowie Abbildung der Inkompatibilitäten der am häufigsten

    verwendeten Medikamente im AWR.

    • Aktuelle Analyse der Art und Häufigkeit von Medikationsfehlern bei

    Pflegekräften im AWR vor und nach der Ausgabe der Checkliste.

    • Erfassung der am häufigsten verabreichten Medikamente und deren

    Kombinationen im AWR.

    • Sensibilisierung des medizinischen Personals für die korrekte i.v. Medikation

    und mögliche Medikamenteninkompatibilitäten.

  • 4

    2 Material und Methoden

    Der gesamte Ablauf der Studie gliederte sich in drei Abschnitte: die

    Vorbereitungsphase, die Beobachtungsphase (Datenerhebung) und die

    Auswertungsphase (s. Abbildung 1).

    Abbildung 1: Ablaufplan zur Studie.

    2.1 Vorbereitungen zur Studie

    2.1.1 Erhebung des idealen Vorgangs einer i.v. Medikation

    Im Vorfeld wurde der ideale Ablauf einer i.v. Medikation definiert. Als Quellen dienten

    sowohl Interviewgespräche mit Fachpersonal, als auch Fachliteratur.

    Die Interviews waren als Gespräche ohne Interviewleitfaden konzipiert und wurden

    jeweils in den Räumlichkeiten der befragten Personen durchgeführt. Die

    unterschiedlichen Fragestellungen an die einzelnen Interviewpartner sind in Tabelle 1

    zusammengefasst.

  • 5

    Befragtes Fachpersonal Thema

    Stellvertretender Leiter der Staatlichen

    Berufsfachschule für Krankenpflege am

    UKER

    • Ablauf der idealen i.v. Medikation

    • Ausbildungssituation des Pflegepersonals

    Hygienebeauftragter des UKER • Hygienemaßnahmen bei der i.v.

    Medikation

    Stellvertretende Apothekenleitung des

    UKER

    • Ablauf der idealen i.v. Medikation

    • Medikamenteninkompatibilitäten

    Schulleiter der Akademie für Gesundheits-

    und Pflegeberufe

    • Ablauf der idealen i.v. Medikation

    • Ausbildungssituation des Pflegepersonals

    in der Fachweiterbildung für Intensivpflege

    und Anästhesie

    Beauftragte Lehrkraft der

    Anästhesiologischen Klinik für die

    Fachweiterbildung für Intensivpflege und

    Anästhesie

    • Ablauf der idealen i.v. Medikation

    • Ausbildungssituation des Pflegepersonals

    in der Fachweiterbildung für Intensivpflege

    und Anästhesie

    Tabelle 1: Fragestellungen an die einzelnen Interviewpartner.

    Eine parallele Literaturrecherche in PubMed vervollständigte die Befragungen. Im

    Fokus standen dabei Studien, in denen bereits Checklisten zur i.v. Medikation zur

    Anwendung kamen. Es wurde nach folgenden Stichworten gesucht: „i.v. medication“,

    „medication errors“, „errors in health care“, „checklist i.v. medication“, „incompatibility“,

    „medication error factors“, “medication error observity” und “medication safety”.

    2.1.2 Aufstellung potentieller Medikamenteninkompatibilitäten für

    den Bereich Aufwachraum

    Auf der Kitteltaschenkarte sollten die regelmäßig genutzten Medikamente im Bereich

    des Aufwachraums am UKER aufgelistet werden. Dazu wurde eine Medikamentenliste

    mit Unterstützung der Apotheke des Universitätsklinikums anhand von Bestelldaten

    angefertigt. Die Stationen des UKER bestellen Medikamente zentral bei der Apotheke

    des Universitätsklinikums. Innerhalb der anästhesiologischen Klinik bestellt der Zentral-

    OP die Medikamente. Darunter fallen Medikamente für die Intensivstation, den OP-

    Bereich und den Aufwachraum der chirurgischen Klinik. Die Apotheke des

  • 6

    Universitätsklinikums stellte eine Liste mit den Top 139 Medikamenten für diese

    Bereiche im Bestellzeitraum 01.01.2012 - 31.12.2012 zur Verfügung. Diese Liste

    beinhaltete u. a. die Bestellmengen der Medikamente, so dass sich daraus eine

    Reihenfolge bilden ließ. Es wurden alle Medikamente ausgeschlossen, die eindeutig

    nicht im Aufwachraum benutzt werden. Dies wurde von einem Facharzt für

    Anästhesiologie und der stellvertretenden Leiterin der Apotheke überprüft. Für eine

    übersichtliche und sinnvolle Darstellung wurden für die Kitteltaschenkarte nur die 35 am

    häufigsten bestellten Medikamente ausgewählt.

    Der nächste Schritt in der Erstellung der Liste bestand darin, die Inkompatibilitäten

    dieser 35 Medikamente untereinander zu untersuchen. Hierfür standen mehrere

    Hilfsmittel zur Verfügung. Als Standardwerk wurde das „Handbook on injectable

    drugs“ von Lawrence A. Trissel herangezogen (Trissel, 2006). Es fasst

    Inkompatibilitäten von rund 300 parenteralen Medikamenten zusammen. Die möglichen

    Inkompatibilitäten der 35 hier betrachteten Medikamente wurden damit abgeglichen.

    Ein ergänzender Abgleich von Inkompatibilitäten wurde in der Datenbank Stabilis

    vollzogen (Vigneron, 2013). Eine fachliche Prüfung der Ergebnisse dieser Literatur- und

    Internet-basierten Recherchen erfolgte durch die stellvertretende Leiterin der Apotheke

    des UKER. Inkompatibilitäten zu Medikamenten, die nicht in der Liste der Top 35

    Medikamente des Aufwachraumes enthalten waren, wurden nicht untersucht.

    2.1.3 Einholen der Genehmigungen zur Durchführung der Studie

    und Rekrutierung von Studienteilnehmern

    Ein Teil der Datenerhebung wurde als Beobachtungsstudie an Mitarbeitern der Pflege

    der Anästhesiologischen Klinik des UKER konzipiert. Daher musste die Studie durch

    den Datenschutzbeauftragten, den Direktor der Anästhesiologischen Klinik, der

    Pflegedienstleitung und dem Personalrat des UKER genehmigt werden. Ein

    Studienexposé (s. Anlage 1.) fasste die Informationen über die Studie für den

    beteiligten Personenkreis und die entscheidungsbefugten Personen zusammen. Im

    Exposé sind die Ausgangssituation, das Studienziel, die beteiligten Personen und ein

    Zeitplan aufgeführt. Es wurde an den Direktor der Anästhesiologischen Klinik, die

    Pflegedienstleitung und den Personalrat des UKER geschickt und im Anschluss

    genehmigt. Der Datenschutzbeauftragte des UKER stellte hohe Anforderungen an die

    Vertraulichkeit wie an die Speicherung der Daten. Da die Beobachtungsstudien

  • 7

    anonymisiert durchgeführt werden sollten, gab der Datenschutzbeauftragte seine

    Zustimmung.

    Nach Erhalt der Zustimmung der zuständigen Abteilungen, wurde das Studienexposé

    an alle Pflegekräfte der anästhesiologischen Klinik per Hauspost verschickt, um diese

    von der anstehenden Studie in Kenntnis zu setzen. Zusätzlich wurde mit der leitenden

    Pflegekraft für den Zentral-OP, in dessen Bereich der Aufwachraum gehört, gesprochen.

    Die Stationsleitung unterstützte die Studie durch Einsatzplanung der Pflegekräfte im

    Aufwachraum, so dass diese möglichst über einen längeren Zeitraum dort eingesetzt

    blieben. Interessierte Pflegekräfte konnten sich zudem weiter bei der Studienleitung

    informieren.

    Alle Mitarbeiter des Pflegepersonals nahmen freiwillig teil und bestätigten ihre

    Teilnahme schriftlich in einem vorbereiteten Dokument (s. Anlage 2.).

    2.1.4 Erstellung der Checkliste im Kitteltaschenformat

    Es wurde eine Access 2010 Datenbank erstellt, um die untersuchten Medikamente zu

    listen und Inkompatibilitäten zu verwalten. Die Datenbank wurde so angelegt, dass sie

    zukünftig ohne Probleme um weitere Stationen und Medikamente erweitert werden

    kann. Die graphische Gestaltung der Kitteltaschenkarte erfolgte in Microsoft PowerPoint

    2010. Die Informationen wurden auf zwei Seiten verteilt: Auf der ersten Seite wurden

    die Inkompatibilitäten dargestellt, auf der zweiten Seite ist der ideale i.v.

    Medikationsprozess abgebildet samt Liste aller 35 untersuchten Medikamente. Für die

    Inkompatibilitätsliste wurden die Daten aus der Access Datenbank zuerst als Excel

    Tabelle exportiert und anschließend in die PowerPoint Datei einkopiert. Für die Studie

    wurden DIN A6 Karten farbig und doppelseitig bedruckt und laminiert, um die

    Kitteltaschenkarten wasserbeständig zu machen. Die Karten wurden zwischen der

    ersten und zweiten Beobachtungsphase an die Teilnehmer verteilt.

  • 8

    2.2 Erhebung der Daten

    2.2.1 Art der erhobenen Daten

    In den Beobachtungsphasen wurden alle verabreichten Medikamente notiert, um diese

    mit der Inkompatibilitätsliste abzugleichen. Des Weiteren wurde als Teil der

    Beobachtung auch Abweichungen vom idealen Ablauf dokumentiert, die als Fehler

    gezählt wurden. Die ideale i.v. Medikation wurde in 16 Prozessschritte unterteilt (s.

    Tabelle 2), die sich wiederum zu drei Prozessphasen (Vorbereitungs-, Injektions-,

    Nachbereitungsprozess) zusammenfassen lassen. Jeder Prozessschritt wurde während

    der Beobachtung entweder als „richtig“ oder „falsch“ eingestuft. Dabei war es

    unerheblich, ob ein oder mehrere Fehler pro Prozessschritt begangen wurden.

    Vorbereitung

    Patient identifiziert

    Patient informiert

    Indikation geprüft

    Kompatibilität geprüft

    Patientenzustand kontextabhängig geprüft (z.B. Vigilanz, Atmung, Befinden, Kreislauf)

    Medikamentenzustand auf Unversehrtheit geprüft (Verfallsdatum, Konsistenz, Farbe)

    Medikament steril vorbereitet

    Injektion

    Hände desinfiziert

    i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit getestet

    Menge, Spritzgeschwindigkeit korrekt

    Nachbereitung

    3-Wege-Hahn korrekt eingestellt und neuen sterilen Verschlussstopfen aufgesetzt

    Infusionslaufrate wiederhergestellt

    Patientenzustand kontrolliert

    Material korrekt entsorgt

    Händedesinfektion

    Dokumentation der Medikamentengabe

    Tabelle 2: Kriterienkatalog für die korrekte i.v. Medikation.

  • 9

    Fehler, die unmittelbar zur Gesundheitsgefährdung des Patienten geführt haben oder

    hätten führen können, sollten als „schwerwiegende Fehler“ erfasst werden.

    „Richtig“ wurde mit 1 in der SPSS-Datenbank codiert, „falsch“ mit 2. Weiterhin sind die

    verabreichten Medikamente, deren Kombinationen, die Lösungen zum Zubereiten,

    sowie die Infusionslösungen dokumentiert worden.

    2.2.2 Ablauf der Beobachtungen im Aufwachraum

    Die Beobachtungsstudie wurde in drei Phasen durchgeführt: 1. Beobachtungsphase,

    Intervention und 2. Beobachtungsphase. Die Studie fand im Aufwachraum der

    Chirurgischen Klinik (Zentral-OP) des UKER statt. Während der Studie kam es zu

    baulichen Veränderungen am Klinikum, so dass der Aufwachraum der Chirurgischen

    Klinik verlegt wurde. Die 1. Beobachtungsphase fand im „alten“ Aufwachraum statt

    (aAWR), die 2. Beobachtungsphase wurde im „neuen“ Aufwachraum (nAWR)

    durchgeführt. Die räumliche Situation ist in Abbildung 2 dargestellt.

    Abbildung 2: Skizze des alten (aAWR) und neuen (nAWR) Aufwachraums. BGA: Blutgasanalysegerät, Stützp: Pflegestützpunkt, Medis: Medikamentenwagen, dicke Linie: Schiebetüren für Bettenein-/und ausfahrt, Kreise: Desinfektionsmittelspender

  • 10

    In der 1. Beobachtungsphase wurde die Ist-Situation im Aufwachraum erfasst und es

    erfolgte die Beobachtung von 100 i.v. Medikationen im aAWR der Chirurgischen Klinik.

    Dieser hatte von Montag bis Freitag täglich 24 Stunden geöffnet, die Datenerhebung

    fand tagsüber zwischen 11:00 und 20:00 Uhr statt. Für diese Phase der Studie wurden

    ungefähr 20 Beobachtungstage veranschlagt. An Beobachtungstagen wurde das

    Pflegepersonal kurz informiert. Für jede Beobachtung einer i.v. Medikation wurde ein

    Datenerfassungsblatt (s. Anlage 3.) zusammen mit Datum und Identifikationsnummer

    (ID) der Pflegekraft ausgefüllt. Diese ID diente ausschließlich dazu, die jeweilige

    Beobachtung einer Pflegekraft zuordnen zu können, allerdings bestand am Ende der

    Beobachtungen keine Beziehung mehr zwischen Name des Teilnehmers und der ID.

    Nach der 1. Beobachtungsphase erfolgte die Intervention, bei der die

    Kitteltaschenkarten an die Studienteilnehmer verteilt wurden. Bei Aushändigung wurde

    der Inhalt kurz erklärt, ohne jedoch Kommentare zu bisherigen Beobachtungen

    abzugeben. In dieser Phase sollten die Teilnehmer möglichst nicht auf Erkenntnisse

    aus den bisherigen Beobachtungen schließen können. Die 2. Beobachtungsphase fand

    im nAWR statt. Hierbei erfolgten erneut 100 Beobachtungen einer i.v. Medikation

    derselben Teilnehmergruppe aus Phase 1. Es wurde darauf geachtet, jede Pflegekraft

    genauso häufig wie in der ersten Phase zu beobachten. Die Betriebszeit des nAWR

    war reduziert und belief sich wochentags auf 7:00 bis 20:00 Uhr. Im nAWR fanden die

    Beobachtungen zwischen 17:00 und 20:00 Uhr statt. Wegen der verkürzten

    Öffnungszeiten und damit der geringeren Patientenauslastung in den Abendstunden,

    wurden für die 2. Beobachtungsphase im nAWR rund 25 Tage veranschlagt. Jede

    Beobachtung wurde erneut auf einem Datenblatt (s. Anlage 3.) dokumentiert.

    2.2.3 Befragung der Studienteilnehmer

    Die Kitteltaschenkarte soll nach Abschluss der Studie an das gesamte Personal der

    Anästhesiologischen Klinik verteilt werden. Hierbei ist die Meinung der Pflegekräfte, die

    in Zukunft mit dieser Karte arbeiten sollen, besonders bedeutsam. Es wurde ein

    standardisierter Fragebogen erstellt, um die Meinung der an der Studie teilnehmenden

    Pflegekräfte abzufragen (s. Anlage 4.). Besonderes Augenmerk lag dabei auf der

    Gestaltung, Layout, Lesbarkeit und Nützlichkeit der Kitteltaschenkarte. Die

    Antwortmöglichkeiten waren vorgegeben, ein Feld für ein offenes Feedback beinhaltete

    der Fragebogen nicht. Die Befragung erfolgte anonymisiert. Die Fragebögen wurden

  • 11

    innerhalb von drei Wochen eingesammelt. Die Auswertung der Fragebögen erfolgte in

    Microsoft Excel 2003.

    2.3 Auswertung der Daten

    Die Daten aus der 1. und 2. Beobachtungsphase wurden in einer Microsoft Excel 2003

    Datei gesammelt, und anschließend für die statistische Datenauswertung in IBM SPSS

    Statistics (Version 20) importiert. Die Beratung im Rahmen der methodischen

    Projektplanung am Institut für Medizininformatik, Biometrie und Epidemiologie der

    Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, empfahl für alle Berechnungen der

    statistischen Aussagekraft den Chi-Quadrat-Test (Χ2-Test) (Lowry, 2013). Als statistisch

    signifikant wurden Unterschiede mit p-Werten

  • 12

    3 Ergebnisse

    3.1 Prozess der idealen i.v. Medikation

    Es wurden Interviews mit dem stellvertretenden Schulleiter der Berufsfachschule für

    Krankenpflege, dem Hygienebeauftragten, der stellvertretenden Apothekenleitung, dem

    Leiter der Pflegeakademie und der beauftragten ärztlichen Lehrkraft für die

    Fachweiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie geführt, um den „idealen“ Ablauf

    der i.v. Medikation zu bestimmen.

    Die Befragung des stellvertretenden Schulleiters der Berufsfachschule zu den

    Ausbildungsmodalitäten ergab, dass es dort bereits einen Ablaufplan zur i.v. Medikation

    am UKER gibt. Die Berufsfachschule benutzt seit 2012 eine Checkliste, die den

    konkreten Ablauf einer i.v. Medikation abbildet. Diese Checkliste kann in der

    Berufsfachschule eingesehen werden. Der stellvertretende Schulleiter berichtete, dass

    die praktische Prüfung zur Pflegekraft an diese Liste angelehnt wird. Sie enthält

    folgende Aufgabenfelder: Vorbereitung, Durchführung (Injektion) und Nachbereitung

    einer i.v. Medikation. Diese Prozessschritte dienten für die Erstellung der

    Kitteltaschenkarte als Vorlage.

    Neben der Berufsfachschule wurden ein mit der Pflegeweiterbildung beauftragter Arzt

    der Anästhesie sowie der Schulleiter der Akademie für Gesundheits- und Pflegeberufe

    interviewt. Beide gaben im Interview an, die i.v. Medikation im Rahmen der

    Fachweiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie nicht explizit zu schulen, jedoch

    sei das Verabreichen von Medikamenten, inklusive der i.v. Injektion in der Schulung

    des Gesamtablaufs einer Narkose integriert. Dieser Ablauf orientiere sich in der

    Akademie an dem Ausbildungskonzept der Berufsfachschule für Krankenpflege.

    Der Hygienebeauftragte des UKER befand den an der Berufsfachschule gelehrten

    Ablauf einer i.v. Medikation als geeignet, um i.v. Medikationen ohne Infektionen oder

    Verunreinigungen durchzuführen.

    Schließlich spielt die Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen eine entscheidende

    Rolle beim Umgang mit Medikamenten. Im Interview wurde das Hauptaugenmerk auf

    die Vermeidung von Medikamentenverwechslungen, Inkompatibilitäten zwischen

    Medikamenten sowie auf deren korrekte Verabreichung gelegt. Die Apotheke achtet bei

    der Medikamentenübergabe an die Stationen darauf, auf deren Besonderheiten bei der

    Verabreichung hinzuweisen, sie hat allerdings keinen eigenen Ablaufplan zur

  • 13

    „idealen“ i.v. Medikation. Es wurde zudem deutlich, dass von Seiten der Apotheke eine

    bereichsbezogene Inkompatibilitätsliste als sehr sinnvoll eingestuft wird.

    Die Erkenntnisse aus den Interviews wurden mit der aktuellen Fachliteratur abgeglichen.

    Allerdings wurde kein Artikel gefunden, der einen konkreten Ablauf einer i.v. Medikation

    beschreibt bzw. evaluiert hat, so dass die Literaturrecherche für den idealen Ablauf

    einer i.v. Medikation keine neuen Erkenntnisse erbrachte. Alle Interviews

    zusammengefasst ergaben den Ablauf einer „idealen“ i.v. Medikation am UKER (s.

    Abbildung 3).

    Vorb

    ere

    itung Patient identifizieren

    und informieren

    Indikation, Kompatibilität und Patientenstatus prüfen

    Zustand des Medikaments kontrollieren

    Aseptisches Vorbereiten des Medikaments

    Durc

    hfü

    hru

    ng Hände desinfizieren

    i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit testen

    Menge und Spritzgeschwindigkeit prüfen

    Nachbere

    itung 3-Wege-Hahn korrekt

    einstellen und neuen sterilen Verschlussstopfen aufsetzen

    Infusionslaufrate und Patientenstatus kontrollieren

    Material entsorgen

    Hände desinfizieren

    Dokumentieren

    Abbildung 3: Idealer Ablauf einer i.v. Medikation. Auszug aus der Kitteltaschenkarte

    3.2 Relevante Medikamenteninkompatibilitäten im

    Aufwachraum

    Ein Ziel dieser Studie bestand darin, die häufigsten Medikamenteninkompatibilitäten im

    Aufwachraum zu analysieren. Dafür wurden zuerst die relevanten Medikamente für

    diese Station identifiziert. Eine Liste der Medikamente wurde anhand der Bestelllisten

    der Apotheke des UKER erzeugt und die 35 häufigsten Medikamente in die

    Inkompatibilitätsanalyse einbezogen (s. Tabelle 3). Von den 35 Medikamenten ergaben

    13 Medikamente keine Inkompatibilität untereinander (s. Tabelle 3, mit * markiert), die

    restlichen 22 Medikamente reagieren mit mindestens einem Partner aus der Liste

    inkompatibel (s. Tabelle 4). Dies kann aufgrund der Entstehung von Präzipitaten,

    Ausflockung oder auch Wirkungsabschwächung sein. Die abschließende fachliche

    Prüfung wurde durch die stellvertretende Leiterin der Apotheke des UKER durchgeführt.

  • 14

    Medikamente

    Wirkstoff Handelsname Wirkstoff Handelsname

    (K+, Mg2+, Zn2+, Cu2+,

    Mn2+, Co2+, Na+)-Aspartat

    Inzolen-HK* Hydrocortison Hydrocortison

    Amiodaron Cordarex Magnesiumaspartat Magnesiocard i.v.

    Butylscopolaminium-

    bromid

    Buscopan* Metamizol Novaminsulfon

    Calciumgluconat Calciumgluconat Metoprololtartrat Beloc i.v.*

    Clemastinfumarat Tavegil* Milrinon Corotrop

    Clonidin Catapresan* Natriumbicarbonat 8,4%

    Dexamethason Dexa Ondansetron Zofran

    Dexketoprofen-

    Trometamol

    Sympal Injekt* Para-

    (Acetylamino)phenol

    Paracetamol*

    Dimenhydrinat Vomex A i.v. Pethidin Dolantin*

    Droperidol Xomolix Piritramid Dipidolor

    Esmolol Brevibloc* Prednisolon-21-

    hydrongensuccinat

    Prednisolut

    Flumazenil Flumazenil

    Hexal*

    Ranitidin Ranitic inject

    Furosemid Lasix Reproterol Bronchospasmin*

    Glucose 40% Glucosteril 40% Salbutamolsulfat Sultanol*

    Insulin Insulin/Insuman

    rapid

    Theophyllin Euphylong i.v.

    Kaliumchlorid Tramadol Tramal

    Glyceroltrinitrat Nitrolingual Urapidil Ebrantil i.v.*

    Heparin-Natrium Heparin-Natrium

    Tabelle 3: Die Top 35 Medikamente des AWR. * = Medikamente ohne Inkompatibilität untereinander.

  • 15

    Relevante Medikamenteninkompatibilitäten für den Bereich Aufwachraum

    Medikament Inkompatibel mit Medikament Inkompatibel mit

    Amiodaron • Furosemid

    • Heparin-Natrium

    • Insulin

    • Natriumbicarbonat 8,4%

    Droperidol • Furosemid

    • Heparin-Natrium

    Dimenhydrinat • Dexamethason

    • Furosemid

    • Heparin-Natrium

    • Kaliumchlorid

    • Prednisolon-21-

    hydrogensuccinat

    Glyceroltrinitrat • Heparin-Natrium

    Kaliumchlorid • Prednisolon-21-

    hydrogensuccinat

    Hydrocortison • Heparin-Natrium

    • Urapidil

    Metamizol • Piritramid a) Ranitidin • Insulin

    Milrinon • Furosemid Reproterol • Furosemid

    • Insulin

    • Prednisolon-21-

    hydrogensuccinat

    Ondansetron • Dexamethason

    • Furosemid

    • Natriumbicarbonat 8,4%

    • Prednisolon-21-

    hydrogensuccinat

    • Theophyllin

    • Furosemid

    Tabelle 4: Auflistung der Medikamenteninkompatibilitäten für den Bereich Aufwachraum. a) = Piritramid als i.v. Bolus ist kompatibel mit Metamizol-Infusion bzw. Perfusor.

    Ein Spezialfall stellt die Kombination von Piritramid und Metamizol dar (s. Tabelle 4, mit a) markiert). Patienten im AWR werden oft über nur einen venösen Zugang versorgt.

    Metamizol wird häufig mittels einer Spritzpumpe kontinuierlich verabreicht, Piritramid

    muss dann zur laufenden Metamizolgabe gegeben werden. Aufgrund des stark

    unterschiedlichen pH-Wertes sind diese zwei Medikamente theoretisch nicht

  • 16

    miteinander kompatibel. Stoppt man die Metamizolgabe, spült die Leitung mit

    Kochsalzlösung und verabreicht dann Piritramid mit anschließender NaCl-Spülung der

    Leitung, dann kann man diese beiden Medikamente trotzdem zusammen verabreichen,

    da die Kontaktzeit beider Substanzen bei einer Bolusgabe sehr kurz ist und eine

    Reaktion aufgrund der unterschiedlichen pH-Werte beider Substanzen von der

    Apotheke des UKER als unbedenklich eingestuft wird. Allerdings stellt eine

    kontinuierliche Verabreichung beider Medikamente über eine i.v.-Leitung wegen der

    langen Kontaktzeit eine Inkompatibilität dar. Aus diesen Gründen ist diese Kombination

    auf der Kitteltaschenkarte abgedruckt.

    3.3 Kitteltaschenkarte

    Die Kitteltaschenkarte wurde im handlichen DIN A6 Format gedruckt. Für das Design

    wurden die Hauptfarben des UKER blau und weiß gewählt. Die Inkompatibilitäten

    wurden in roter Schrift hervorgehoben, um sie als besonders wichtig zu kennzeichnen

    (s. Abbildung 4). Die Auflistung der Medikamente erfolgte alphabetisch. Des Weiteren

    wurde auf der Rückseite eine Liste aller in die Studie eingeschlossenen Medikamente

    abgedruckt, so dass für die Benutzer der Karte klar ist, welche Medikamente für die

    Aufstellung der Inkompatibilitätsliste herangezogen wurden (s. Abbildung 5). Auch

    diese Auflistung erfolgte in alphabetischer Reihenfolge.

  • 17

    Medical Process Management

    Inkompatibilitätsliste Aufwachraum Stand: November 2013

    * Ein Piritramidi.v.-Bolus ist kompatibel mit einer Metamizol-Infusion bzw. -Perfusor.

    IV-Medikament Lösbar in Inkompatibel mit

    Amiodaron Glucose 5% •Furosemid

    •Heparin-Natrium

    •Insulin

    •Natriumbicarbonat 8,4%

    Dimenhydrinat NaCl 0,9% •Dexamethason

    •Furosemid

    •Heparin-Natrium

    •Kaliumchlorid

    •Prednisolon-21-hydrogensuccinat

    Droperidol NaCl 0,9% •Furosemid

    •Heparin-Natrium

    Glyceroltrinitrat NaCl 0,9% •Heparin-Natrium

    Hydrocortison NaCl 0,9%

    oder

    Glucose 5%

    •Heparin-Natrium

    •Urapidil

    Kaliumchlorid NaCl 0,9% •Prednisolon-21-hydrogensuccinat

    Metamizol NaCl 0,9% •Piritramid*

    Milrinon NaCl 0,9% •Furosemid

    Ondansetron NaCl 0,9%

    oder

    Glucose 5%

    •Dexamethason

    •Furosemid

    •Natriumbicarbonat 8,4%

    •Prednisolon-21-hydrogensuccinat

    IV-Medikament Lösbar in Inkompatibel mit

    Piritramid NaCl 0,9%

    oder

    Glucose 5%

    •Furosemid

    •Heparin-Natrium

    •Hydrocortison

    •Metamizol*

    •Natriumbicarbonat 8,4%

    •Theophyllin

    Ranitidin NaCl 0,9% •Insulin

    Reproterol NaCl 0,9%

    oder

    Glucose 5%

    •Furosemid

    •Insulin

    •Prednisolon-21-hydrogensuccinat

    Theophyllin NaCl 0,9% •Prednisolon-21-hydrogensuccinat

    Tramadol NaCl 0,9% •Furosemid

    •Heparin-Natrium

    •Insulin

    Urapidil NaCl 0,9%

    oder

    Glucose 5%

    •Calciumgluconat

    •Furosemid

    •Hydrocortison

    •Insulin

    Abbildung 4: Vorderseite der Kitteltaschenkarte.

    Kontakt:

    Prof. Dr. Harald Mang,

    Medical Process Management

    Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen

    [email protected]

    Medical Process Management

    Inkompatibilitätsliste Aufwachraum Stand: November 2013

    (K+, Mg2+, Zn2+, Cu2+, Mn2+, Co2+, Na+)-Aspartat (Inzolen-HK)Amiodaron (Cordarex)

    Butylscopolaminium-bromid (Buscopan)

    CalciumgluconatClemastinfumarat (Tavegil)Clonidin (Catapresan)

    Dexamethason (Dexa)Dexketoprofen-Trometamol(Sympal Injekt)Dimenhydrinat (Vomex A i.v.)

    Droperidol (Xomolix)

    Esmolol (Brevibloc)

    Flumazenil (Flumazenil Hexal)Furosemid (Lasix)

    Glucose (Glucosteril 40% und Glucose 20%)Glyceroltrinitrat (Nitrolingual)

    Heparin-NatriumHydrocortison

    Insulin (Insulin/Insuman rapid)

    Kaliumchlorid

    Magnesiumaspartat(Magnesiocard i.v.)Metamizol (Novaminsulfon)Metoprololtartrat (Beloc i.v.)Milrinon (Corotrop)

    Natriumbicarbonat 8,4%

    Ondansetron (Zofran)

    Para-(Acetylamino)phenol(Paracetamol)Pethidin (Dolantin)

    Piritramid (Dipidolor)Prednisolon-21-hydrongensuccinat (Prednisolut)

    Ranitidin (Ranitic inject)Reproterol (Bronchospasmin)

    Salbutamolsulfat (Sultanol)

    Theophyllin (Euphylong i.v.)Tramadol (Tramal)

    Urapidil (Ebrantil i.v.)

    Berücksichtigte Medikamente: Wirkstoff (Handelsname)

    Vorb

    ere

    itung Patient identifizieren

    und informieren

    Indikation, Kompatibilität und Patientenstatus prüfen

    Zustand des Medikaments kontrollieren

    Aseptisches Vorbereiten des Medikaments

    Durc

    hfü

    hru

    ng Hände desinfizieren

    i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit testen

    Menge und Spritzgeschwindigkeit prüfen

    Nachbere

    itung 3-Wege-Hahn korrekt

    einstellen und neuen sterilen Verschlussstopfen aufsetzen

    Infusionslaufrate und Patientenstatus kontrollieren

    Material entsorgen

    Hände desinfizieren

    Dokumentieren

    Abbildung 5: Rückseite der Kitteltaschenkarte.

  • 18

    3.4 Berufsbiografische Daten der Studienteilnehmer

    Die Beobachtungsstudie im AWR war so konzipiert, dass freiwillige Teilnehmer aus der

    Reihe des Pflegepersonals bei der i.v. Medikation beobachtet wurden. Insgesamt

    haben sich sechs Pflegekräfte im Alter zwischen 32 und 48 Jahren gemeldet. Alle

    Teilnehmer haben die Ausbildung zum/zur Gesundheits- und Krankenpfleger/-in

    absolviert. Zwei Drittel besaßen zum Zeitpunkt der Beobachtungen zusätzlich die

    Fachweiterbildung zur Fachpflegekraft für Anästhesie und Intensivmedizin. Der

    Tätigkeitszeitraum am UKER lag zwischen ein und 17 Jahren, im Median bei 4 Jahren

    (Mittelwert 5,8 Jahre).

    3.5 Beobachtete Fehlerarten

    Die drei Hauptprozesse der i.v. Medikation waren in 16 Einzelschritte unterteilt (s.

    Tabelle 2).

    Zunächst wurden im Verlauf der gesamten Studie keine als schwerwiegend

    eingestuften Fehler beobachtet. In Tabelle 5 sind die Fehlerarten aufgelistet, die

    während der beiden Beobachtungsphasen pro Prozessschritt festgestellt wurden.

    Sechs der 16 Prozessschritte wurden immer fehlerfrei durchgeführt und sind daher

    nicht in der Tabelle enthalten.

  • 19

    Prozess Einzelschritt Art des Fehlers

    Patient informiert • Nicht durchgeführt

    Indikation geprüft • Keine Indikation vorhanden

    Patientenzustand

    kontextabhängig geprüft

    • Patient hat hypotone Blutdruckwerte

    unmittelbar vor Medikamentengabe

    Vorbereitung

    Medikament steril

    vorbereitet

    • Aufziehkanüle mit den Händen berührt

    Händedesinfektion • Nicht durchgeführt

    Menge und

    Spritzgeschwindigkeit

    korrekt

    • Medikament zu schnell gespritzt

    Injektion

    3-Wege-Hahn korrekt

    eingestellt und neuen

    sterilen Verschlussstopfen

    aufgesetzt

    • Keinen frischen Verschlussstopfen

    aufgesetzt

    • 3-Wege-Hahn nicht korrekt eingestellt

    Material korrekt entsorgt • Material nach Injektion nicht

    ordnungsgemäß entsorgt

    Händedesinfektion • Nicht durchgeführt

    Nachbereitung

    Dokumentation der

    Medikamentengabe

    • Nicht durchgeführt

    Tabelle 5: Beobachtete Fehlerarten in den jeweiligen Prozessphasen.

    3.6 Erste Beobachtungsphase

    In der ersten Beobachtungsphase wurden insgesamt 100 i.v. Medikationen

    eingeschlossen. Dabei wurden zum einen die einzelnen Prozessschritte, zum anderen

    die verabreichten Medikamente analysiert. Es war angestrebt, jeden Studienteilnehmer

    gleich oft zu beobachten. Allerdings kam es aufgrund unterschiedlicher Dienstzeiten

    dazu, dass an einer Pflegekraft fast die Hälfte aller Beobachtungen durchgeführt

    wurden (47x, siehe Tabelle 6). Die anderen Pflegekräfte sind zwischen 5 und 18x

    beobachtet worden.

  • 20

    Pflegekraft ID Beobachtungen je Phase

    1 13

    2 10

    3 47

    4 18

    5 5

    6 7

    Tabelle 6: Verteilung der Beobachtungsanzahl auf die Teilnehmer.

    3.6.1 Analyse des i.v. Medikationsprozesses

    Bei 16 einzelnen Prozessschritten je Beobachtung und 100 Beobachtungen sind

    maximal 1600 Fehlerzählungen möglich. In der ersten Phase wurden 87 Fehler

    beobachtet. Diese verteilten sich auf die drei Prozessphasen wie folgt: Im

    Vorbereitungsprozess wurden fünf Fehler verzeichnet, im Injektionsprozess 40 und im

    Nachbereitungsprozess 42 Fehler.

    Der Großteil der Fehler entstand durch die nicht stattgefundene Händedesinfektion, und

    zwar 39 von 40 Fehlern im Injektionsprozess sowie 37 von 42 Fehlern im

    Nachbereitungsprozess.

    In einem Fall lag keine direkte Indikation für das Medikament vor, wobei ein

    Schmerzmittel bei nicht vorhandenen Schmerzen verabreicht worden ist. Drei Fehler

    entstanden beim falschen Einstellen des 3-Wege-Hahns und dessen fehlender

    Verschluss mit neuen Verschluss-Stopfen. In drei Fällen wurde der Patient über die

    bevorstehende Medikamentengabe nicht ausreichend informiert. Einmal war der

    Patientenzustand nicht adäquat für das verabreichte Medikament, da einem Patient mit

    hypotonen Blutdruckwerten ein blutdrucksenkendes Medikament (Clonidin) verabreicht

    worden war.

    Bei insgesamt 1600 (16 Testkriterien * 100 Beobachtungen) möglichen Fehlern in der

    ersten Beobachtungsphase, entspricht das einer Fehlerquote von 5,4%.

    Wird die Fehlerquote ohne die Händedesinfektion betrachtet, fällt die Quote auf 0,8%

    (14 Prozessschritte * 100 Beobachtungen = 1400 mögliche Fehler; 11/1400*100=0,8%).

  • 21

    3.6.2 Analyse der Medikamentenkombinationen

    Neben dem korrekten Ablauf der i.v. Medikation standen die verabreichten

    Medikamente im Mittelpunkt. Insgesamt wurden bei 100 Beobachtungen 11

    verschiedene Medikamente injiziert. Am häufigsten wurde Metamizol (51x) verabreicht,

    gefolgt von Piritramid (44x) und Ondansetron (3x). Am häufigsten wurden Piritramid mit

    Metamizol kombiniert (s. Tabelle 7).

    Häufigkeit 1. Medikament 2. Medikament

    26x Piritramid Metamizol

    3x Ondansetron Metamizol

    1x Piritramid Amiodaron

    1x Dexketoprofen Metamizol

    2x Propofol HAES-Produkt

    2x Urapidil Metamizol

    2x Kaliumchlorid Metamizol

    2x Piritramid Metamizol + Kaliumchlorid-Perfusor

    1x Piritramid Urapidil

    1x Glucose 40% Metamizol

    14x Piritramid

    14x Metamizol

    1x Dexketoprofen

    1x Amiodaron

    29x nur Jonosteril D5

    Tabelle 7: Häufigkeiten der Medikamentenkombinationen bzw. Medikamentengaben in der ersten Beobachtungsphase.

    92% der aufzulösenden Medikamente wurde in NaCl 0,9% gelöst. 3% in Glucose G5®

    und 5% in Jonosteril® D5. Jonosteril D5 Infusionslösungen sind in 94% verwendet

    worden. In weiteren 2% der Beobachtungen ist dem Jonosteril® D5 Kaliumchlorid

    zugesetzt worden. In zwei Fällen war zum Zeitpunkt der Medikamentengabe keine

    Infusion angehängt. Zusätzlich zur Jonosteril® D5 Infusionslösung ist in zwei Fällen ein

    HAES-Produkt mit verabreicht worden.

  • 22

    3.7 Zweite Beobachtungsphase

    Zwischen der ersten und der zweiten Beobachtungsphase wurden die

    Kitteltaschenkarten an das teilnehmende Pflegepersonal verteilt, ohne eine Erläuterung

    dabei abzugeben oder auf die Fehler des ersten Beobachtungszyklus hinzuweisen. Es

    wurden wieder insgesamt 100 i.v. Medikationen mit denselben Pflegekräften der ersten

    Beobachtungsrunde analysiert. Dabei wurden alle sechs Pflegekräfte mit der gleichen

    Häufigkeit wie in der ersten Runde beobachtet (s. Tabelle 6).

    3.7.1 Analyse des i.v. Medikationsprozesses

    In der zweiten Beobachtungsphase wurden insgesamt nur 63 Fehler beobachtet. Dies

    entspricht einer Fehlerquote von 3,9%. Diese Teilen sich wie folgt auf die

    Prozessphasen auf: Im Vorbereitungsprozess zwei Fehler, im Injektionsprozess 43 und

    im Nachbereitungsprozess 18 Fehler.

    Hierbei entstanden wieder die meisten Fehler durch die nicht stattgefundene

    Händedesinfektion, insgesamt 43x im Injektionsprozess und 15x im

    Nachbereitungsprozess. Weiterhin wurde zweimal das Medikament nicht 100%ig steril

    vorbereitet, nicht korrekt entsorgt sowie einmal der 3-Wege-Hahn im Anschluss an die

    Injektion nicht in die korrekte Position gebracht. Zweimal ist das Material nicht korrekt

    entsorgt worden. Ohne die Betrachtung der Fehler bei der Händedesinfektion,

    entspricht dies einer Fehlerquote von 0,4% (5/1400*100=0,2%).

    3.7.2 Analyse der Medikamentenkombinationen

    Insgesamt wurden bei 100 Beobachtungen zehn verschiedene Medikamente

    verabreicht. Am häufigsten wurde Metamizol (51x) verabreicht, gefolgt von Piritramid

    (34x) und Ondansetron (6x). Die häufigste Kombination war erneut Piritramid mit

    Metamizol (25x, s. Tabelle 8). Jedes aufzulösende Medikament wurde in NaCl 0,9%

    gelöst. Jonosteril® D5 Infusionslösungen sind in 98% verwendet worden. In weiteren

    2% der Beobachtungen wurde eine Jonosteril® 2/3 Lösung als Infusionslösung

    verwendet.

  • 23

    Häufigkeit 1. Medikament 2. Medikament

    25x Piritramid Metamizol

    5x Ondansetron Metamizol

    3x Clonidin Metamizol

    2x Dexketoprofen Metamizol

    2x Glucose 20% Metamizol

    1x Urapidil Metamizol

    1x Dimenhydrinat Metamizol

    12x Metamizol

    9x Piritramid

    1x Ondansetron

    1x Dimenhydrinat

    1x Dexketoprofen

    35x nur Jonosteril D5

    2x nur Jonosteril 2/3 Lösung

    Tabelle 8: Häufigkeiten der Medikamentenkombinationen bzw. Medikamentengaben in der zweiten Beobachtungsphase.

    3.8 Vergleich der beiden Beobachtungsphasen

    Im Vergleich von der ersten zur zweiten Beobachtungsphase wurden insgesamt 24

    Fehler weniger während der i.v. Medikation gemessen. Dies entspricht einem

    Rückgang von 28% (s. Tabelle 9 und Abbildung 6). Hierbei wurde die der Χ2-Test nur

    bei zu erwartender Signifikanz angewendet. Innerhalb der einzelnen Prozessphasen

    zeigt sich im Nachbereitungsprozess eine deutliche Fehlerreduktion von 42 auf 18

    (p=0,0003, Tabelle 9 und Abbildung 6). Auch im Vorbereitungsprozess kam es zu einer

    leichten Abnahme von fünf auf drei Fehler. Diese Reduktion ist aufgrund der geringen

    Fallzahl jedoch nicht statistisch signifikant. Eine leichte, nicht-signifikante Zunahme der

    Fehler von 40 auf 43 wurde dagegen im Injektionsprozess beobachtet (s. Tabelle 9 und

    Abbildung 6).

  • 24

    87

    63

    0

    20

    40

    60

    80

    100

    An

    zah

    l b

    eo

    bach

    tete

    r F

    eh

    ler

    *

    5

    4042

    2

    43

    18

    Vorbereitungsprozess

    *

    Injektionsprozess Nachbereitungsprozess

    Gesamtbeobachtung Verteilung der Fehler auf die einzelnen Prozessphasen

    Abbildung 6: Fehler in der Gesamtbeobachtung und Verteilung auf die drei Prozessphasen. *p

  • 25

    Lfd. Nr.

    Prozessschritt/-teil

    Fehler vor Intervention

    (erste Beobachtungs-

    phase)

    Fehler nach Intervention

    (zweite Beobachtungs-

    phase)

    Veränderung

    absolut p (Χ2-

    Test)

    1. Vorbereitung 5 2 -3 0,444

    1.1. Patient identifiziert 0 0 0 --

    1.2. Patient informiert 3 0 -3 --

    1.3. Indikation geprüft 1 0 -1 --

    1.4. Kompatibilität geprüft 0 0 0 --

    1.5.

    Patientenzustand kontextabhängig geprüft (z.B. Vigilanz, Atmung, Befinden, Kreislauf)

    1 0 -1 --

    1.6.

    Medikamentenzustand auf Unversehrtheit geprüft (Verfallsdatum, Konsistenz, Farbe)

    0 0 0 --

    1.7. Medikament steril vorbereitet

    0 2 2 --

    2. Injektion 40 43 3 0,774

    2.1. Hände desinfiziert 39 43 4 0,666

    2.2. i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit getestet

    0 0 0 --

    2.3. Menge, Spritz-geschwindigkeit korrekt

    1 0 -1 --

    3. Nachbereitung 42 18 -24 0,0003

    3.1.

    3-Wege-Hahn korrekt ein-gestellt und neuen sterilen Verschlussstopfen aufgesetzt

    3 1 -2 --

    3.2. Infusionslaufrate wiederhergestellt

    0 0 0 --

    3.3. Patientenzustand kontrolliert 0 0 0 --

    3.4. Material korrekt entsorgt 0 2 2 --

    3.5. Händedesinfektion 37 15 -22 0,0006

    3.6. Dokumentation der Medikamentengabe

    2 0 -2 --

    Fehler Gesamt 87 63 -24 0,04

    Tabelle 9: Aufsummierung der Fehler in beiden Beobachtungsphasen.

  • 26

    3

    1

    1

    39

    13

    37

    2

    43

    1

    2

    15

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    Pro

    zes

    sa

    bla

    uf

    Anzahl beobachteter Fehler

    *

    3-Wege-Hanh korrekt eingestellt u.

    neuen blauen Verschlussstopfen

    aufgesetzt

    Kompatibilität geprüft

    Menge, Spritzge-

    schwindigkeit korrekt

    Dokumentation der

    Medikamentengabe

    Patient informiert

    Indikation geprüft

    Patientenzustand

    kontextabhängig geprüft

    Medikament auf Unversehrtheit

    geprüft

    Medikament steril vorbereitet

    Hände desinfiziert

    i.v. Zugang auf

    Funktionsfähigkeit getestet

    Infusionslaufrate wieder

    hergestellt

    Patientenzustand

    kontrolliert

    Material korrekt entsorgt

    Händedesinfektion

    Patient identifiziert

    2

    Abbildung 7: Beobachtete Fehler je Prozessschritt in beiden Beobachtungsphasen. *p

  • Lfd. Nr. Prozessschritt/-teil

    vor Interv. nach Interv. absolut p (x2-Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x

    2-Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x

    2-Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x

    2-Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x

    2-Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x

    2-Test)

    1. Vorbereitung 4 0 -4 0,09 0 1 1 -- 1 1 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 0 0 0 --

    1.1. Patient identifiziert 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    1.2. Patient informiert 3 0 -3 0,22 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    1.3. Indikation geprüft 0 0 0 -- 0 0 0 -- 1 0 -1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    1.4. Kompatibilität geprüft 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    1.5.Patientenzustand kontextabhängig geprüft (z.B. Vigilanz, Atmung, Befinden, Kreislauf) 1 0 -1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    1.6.Medikamentenzustand auf Unversehrtheit geprüft (Verfallsdatum, Konsistenz, Farbe) 0 0 0 -- 0 1 1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    1.7. Medikament steril vorbereitet 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 1 1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    2. Injektionsprozess 2 3 1 -- 6 0 -6 0,009 30 29 -1 0,999 1 8 7 0,017 0 0 0 -- 1 3 2 0,545

    2.1. Hände desinfiziert 2 3 1 -- 6 0 -6 0,009 29 29 0 -- 1 8 7 0,017 0 0 0 -- 1 3 2 0,545

    2.2. i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit getestet 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    2.3. Menge, Spritzgeschwindigkeit korrekt 0 0 0 -- 0 0 0 -- 1 0 -1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    3. Nachbereitung 3 0 -3 -- 3 0 -3 0,205 33 15 -18 0,001 2 2 0 -- 0 1 1 -- 1 0 -1 --

    3.1.3-Wege-Hahn korrekt eingestellt und neuen sterilen Verschlußstopfen aufgesetzt 1 0 -1 -- 0 0 0 -- 2 0 -2 -- 0 1 1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    3.2. Infusionslaufrate wiederhergestellt 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    3.3. Patientenzustand kontrolliert 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    3.4. Material korrekt entsorgt 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 1 1 -- 0 1 1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    3.5. Händedesinfektion 2 0 -2 -- 3 0 -3 0,205 29 14 -15 0,002 2 0 -2 0,485 0 1 1 -- 1 0 -1 --

    3.6. Dokumentation der Medikamentengabe 0 0 0 -- 0 0 0 -- 2 0 -2 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --

    Fehlerhäufigkeit Summe pro Teilnehmer 9 3 -6 0,08 9 1 -8 0,01 64 45 -19 0,0580 3 10 7 0,049* 0 1 1 0,9990 2 3 1 0,9990

    Fehler Fehler Fehler

    Pflegekraft Nr. 6 (7)

    Veränderung VeränderungVeränderung Fehler

    Pflegekraft Nr. 2 (10)Pflegekraft Nr. 1 (13)

    Veränderung FehlerFehlerVeränderung

    Pflegekraft Nr. 3 (47) Pflegekraft Nr. 4 (18) Pflegekraft Nr. 5 (5)

    Veränderung

    Tabelle 10: Fehler je Teilnehmer in beiden Beobachtungsphasen. --kein Χ2-Test angewendet, ( ) n= Anzahl der Beobachtung je Pflegefachkraft

  • 3.9 Detailbetrachtung Händedesinfektion

    Die meisten Fehler sind durch Nicht-Durchführung der Händedesinfektion entstanden,

    daher wird die Händedesinfektion in diesem Kapitel detailliert betrachtet. Pro

    Durchführung einer i.v. Medikation sind zwei Händedesinfektionen gefordert. Das erste

    Mal im Injektionsprozess, bevor ein Patientenkontakt stattfindet, um eine eventuelle

    Keimübertragung der Hände vorzubeugen. Das zweite Mal im Nachbereitungsprozess

    direkt nach dem Patientenkontakt, um Patientenkeime nicht weiter zu verbreiten.

    Wie Abbildung 6 zeigt, werden nach der Intervention weniger Fehler im

    Nachbereitungsprozess beobachtet. Dies ist bedingt durch eine häufigere Durchführung

    der Händedesinfektion. Wie Tabelle 10 zeigt, ist die hohe Fehleranzahl im Rahmen der

    Händedesinfektion größtenteils auf eine bestimmte Pflegekraft (Nr. 3) zurückzuführen.

    Wobei bei ihr im Nachbereitungsprozess eine deutliche Zunahme der Bereitschaft zur

    Händedesinfektion und somit eine Fehlerreduktion von 33 auf 15 Fehler beobachtet

    wurde.

    Die Fehleranzahl bei der Händedesinfektion im Injektionsprozess, also unmittelbar

    bevor am Patient gearbeitet wird, war vor und nach der Intervention hoch. Es wurde

    sogar ein geringe Fehlerzunahme gemessen. Diese Zunahme ist nahezu ausschließlich

    durch eine Pflegekraft (Nr. 4) bedingt (s. Tabelle 10). Bei Beobachtungen dieser

    Pflegekraft wurde ein Anstieg von einem Fehler (vor Intervention) auf acht Fehler (nach

    Intervention) beobachtet.

  • 29

    27

    22

    51

    12

    34

    54

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    Hände nie desinfiziert Hände einmal desinfiziert Hände zweimal desinfiziert

    Anzahl Händedesinfektion pro Durchführung einer i.v. Medikation

    An

    zah

    l d

    er

    Beo

    bach

    tun

    gen

    *

    Abbildung 8: Aufteilung der Händedesinfektion nach Häufigkeit der Durchführung. *p

  • 30

    liefere. Bei den Fragen zum Potential der Karte, sowie ob eine generelle Einführung

    befürwortet werde, stimmten alle Befragten zu (s. Tabelle 11).

    Frage Antwortmöglichkeiten

    Wie bewerten Sie die Karte? trifft

    nicht zu trifft

    kaum zu teils teils

    trifft teilweise

    zu trifft

    voll zu

    Ich finde das Design ansprechend. 2 3

    Die Schriftgröße ist ausreichend. 1 4

    Die Farben sind gut gewählt. 1 4

    Die Größe der Karte ist passend. 1 1 3

    Wie nutzen Sie die Karte? nie 1x 2-5x 6-10x >10x

    Wie oft haben Sie mit der Karte bisher gearbeitet?

    2 3

    Ich habe bisher die Karte… nein ja

    …einmal und nie wieder benutzt. 3 2

    ...regelmäßig benutzt. 2 3

    ...mit Kollegen besprochen. 1 4

    Finden Sie die Inkompatibilitätslisten hilfreich?

    4a)

    Finden Sie den Ablauf einer i.v. Medikation hilfreich?

    4a)

    Ergaben sich für Sie persönlich neue Aspekte aus dieser Karte?

    2a) 2a)

    Wie schätzen Sie das Potential dieser Karte ein?

    nein ja

    Werden Sie mit Hilfe dieser Karte in Zukunft dem Thema Medikamenteninkompatibilität mehr Beachtung schenken?

    5

    Werden Sie die Einführung einer Inkompatibilitätskarte für alle Mitarbeiter der Anästhesie befürworten?

    5

    Insgesamt finde ich das Projekt zur Einführung von Checklisten zur Verbesserung der Patientensicherheit bei der iv-Medikation sinnvoll…

    5

    ...und den Aufwand dafür angemessen 5 Tabelle 11: Ergebnisse des Fragebogens zur Kitteltaschenkarte . a) Ein Teilnehmer hat sich enthalten.

  • 31

    4 Diskussion

    4.1 Relevanz von Medikationsfehlern und deren Vermeidung

    mit Hilfe von Standards

    Fehler in der Patientenversorgung sind kein unvermeidbares Risiko. Hierzu hat auch

    die WHO im Jahr 2006 schon ein Projekt zur Verbesserung des Umgangs mit den fünf

    wichtigsten Herausforderungen in der Patientensicherheit ins Leben gerufen (WHO,

    2006). Dieses Projekt wurde mittlerweile auf zwei Punkte reduziert: auf die Vermeidung

    von Medikamenten-Verwechslungen und die Sicherstellung der richtigen Medikation

    (Krüger-Brand und Richter-Kuhlmann, 2014). Damit nimmt die Vermeidung von

    Medikationsfehlern eine große Rolle in der Medizin ein. Dennoch wird immer ein

    Restrisiko bleiben, dass es zu minimieren gilt (Jordan, 2000). Die Einführung von

    Standards in der Patientenversorgung hilft, dieses Restrisiko zu minimieren. Ein

    Standard, mit dessen Hilfe eine gewisse Automatisierung einhergeht, hilft komplexe

    Sachverhalte einfach zu strukturieren (Degani und Wiener, 1997). Hierzu stehen

    verschiedene Formen der Abbildung eines Standards, wie Checklisten oder SOPs, zur

    Verfügung (Dennis, 2005). In dieser Studie wurde eine Checkliste als Medium

    verwendet, mit der eine Erhöhung der Sicherheit für den Patienten während einer i.v.

    Medikation erreicht werden sollte. Dass dies grundsätzlich funktioniert, hat eine Studie

    von de Vries gezeigt, in der sich Komplikationen im Allgemeinen von 27,3% auf 16,7%

    und die Krankenhausmortalität von 1,5% auf 0,8% durch die Einführung einer

    Checkliste für den OP-Bereich reduzieren ließ (de Vries et al., 2010). In der

    Flugindustrie und im Militär sind Checklisten schon lange verbreitet und helfen bei der

    Etablierung von Sicherheitsstandards (Hales et al., 2008). Ein Paradebeispiel für eine

    Checkliste in der Medizin ist die WHO Surgical Safety Checklist. Hierzu gibt es Studien

    mit konträren Ergebnissen. So zeigte beispielsweise eine Studie von Haugen eine

    Verkürzung der Krankenhausverweildauer, eine geringe Mortalitätsreduktion sowie eine

    Verringerung der Komplikationsrate (Haugen et al., 2014). Demgegenüber konnte mit

    der Einführung der WHO Surgical Safety Checklist in orthopädischen Operationssälen

    zwar die Teamkommunikation gestärkt, die Mortalität und Komplikationen hier aber

    nicht signifikant gesenkt werden (Sewell et al., 2011). Eine Studie aus den 1990er

    Jahren untersuchte die Verbesserungen durch eine von der Food and Drug

  • 32

    Administration (FDA) erstellte Anästhesie-Checkliste und dokumentierte keine

    eindeutige Senkung der Fehleranzahl (Manley und Cuddeford, 1996).

    Dennoch sind nur wenige Studien publiziert, die eine Verzögerung der

    Patientenbehandlung, eine Fehlerhäufung oder einen enormen Mehraufwand für

    Mitarbeiter durch Checklisten belegen. Im Gegenteil, Checklisten sind gut geeignet,

    komplexe Informationen einfach darzustellen, Fehler zu reduzieren und einen qualitativ

    hochwertigen Standard im Sinne eines “Best Practice“ zu etablieren (Hales et al.,

    2008). Dies ist auch in dieser Studie gelungen, vor allem wurde aber das

    Pflegepersonal wieder auf die Gefahren bei der i.v. Medikation hingewiesen. Schulz

    beschreibt, wie das „Bewusstsein“ („Situation awareness“) für gewisse Abläufe oder

    Gefahren im Rahmen der Patientensicherheit eine erhebliche Rolle spielt. Um dieses

    „Bewusstsein“ zu fördern, wird hauptsächlich die Art der Präsentation von

    Informationen betrachtet, also wie etwas zusammengefasst und graphisch präsentiert

    wird und somit auch für längere Zeit im Gedächtnis des Mitarbeiters bleibt (Schulz et al.,

    2013). Diese Ansätze wurden auch in dieser Studie berücksichtigt und mit Hilfe der

    Checkliste alle relevanten Informationen zu diesem Thema übersichtlich auf einer Karte

    zusammengefasst. Diese Informationen können somit immer „bedside“ präsent sein,

    um sie bei Bedarf kurz und prägnant wiederholen zu können.

    4.2 Konzepte zur Vermeidung von Inkompatibilitäten durch

    Bereitstellung von Information

    Inkompatibilitätsreaktionen sind nicht obligat, sondern der Anwender selbst kann das

    Auftreten oder Ausbleiben derartiger Reaktionen wesentlich beeinflussen. Allein die

    räumliche oder zeitliche Anordnung eines Medikaments in einem Infusionsregime kann

    zu Kompatibilitätsproblemen führen. Ebenso entscheidet die Trägerlösung für ein

    Medikament mitunter darüber, ob die zeitgleiche Applikation dieser Lösung mit einem

    anderen Produkt über eine gemeinsame Leitung möglich ist oder zu Problemen führt.

    Unzureichende Informationen bezüglich der Kompatibilität der eingesetzten Produkte

    spielen zweifellos die wichtigste Rolle beim Verursachen von Kompatibilitätsproblemen.

    Informationsdefizite führen zur unsachgemäßen Anordnung der Medikamente und

    stellen das eigentliche Problem hinsichtlich der Kompatibilität eines Infusionsregimes

    dar (WHO, 2006). Dennoch ist es zweifellos möglich, den Einsatz von i.v.

    Medikamenten so zu gestalten, dass das Auftreten von Inkompatibilitätsreaktionen mit

  • 33

    hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann. In einer Vielzahl von Fällen ist

    es sogar mit einem erstaunlich geringen Aufwand möglich, die Stabilität der

    verschiedenen Lösungen zu garantieren. Vor allem auf den peripheren Stationen

    reduzieren bereits so einfache Maßnahmen, wie der Verzicht auf Mischinfusionen

    zugunsten der Applikation der Arzneimittel in Form von Kurzinfusionen bzw. als Bolus

    die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Inkompatibilitäten in erheblichem Umfang.

    Werden jetzt noch die einzelnen Applikationen konsequent nacheinander angeordnet

    und auf die gleichzeitige Applikation mehrerer Lösungen über einen gemeinsamen

    venösen Zugang verzichtet, können Inkompatibilitätsreaktionen vermieden werden. In

    Bereichen wie der Intensivmedizin ist ein derartiges Vorgehen nur schwer bzw.

    allenfalls teilweise möglich. Die Zahl der i.v. Medikationen innerhalb eines Tages bei

    einem Intensivpatienten bewegt sich nicht selten in Größenordnungen von 50 und mehr

    Einzelapplikationen, viele davon über einen längeren Zeitraum in Form von

    Infusionslösungen. Innerhalb eines Therapieregimes die „separate“ Applikation

    einzelner Medikamente zu ermöglichen, bedarf eines erheblichen Aufwands und ist

    daher oft kaum realisierbar. Hier stellt zweifellos die Erweiterung der Anzahl der

    venösen Zugänge, entweder als Mehrlumen-Katheter oder zusätzliche periphere

    Zugänge, einen weiteren Schritt dar. Auch wichtig ist die optimale Anordnung der

    einzelnen Komponenten in zeitlicher Abfolge (WHO, 2006). Solche Therapieregime

    sind nicht neu. Schon länger sind krankheits-/ bzw. patientenbezogene Therapie- und

    Infusionsschemata etabliert. Beispielsweise für die HIV Therapie sind verschiedene

    Regime etabliert (Thompson et al., 2012, WHO, 2013). Diese werden patientenbezogen

    modifiziert, so beispielsweise bei schwangeren Patientinnen oder bei Patienten mit

    kardiovaskulären Vorerkrankungen.

    Schon immer gab es unterschiedliche Ansichten über die Art der

    Informationsbereitstellung. So lag mit Verfügbarkeit der ersten PCs der Gedanke nahe,

    die benötigten Daten in Datenbanken und Büchern zu erfassen und somit leicht

    verfügbar zu machen. Am bekanntesten ist sicherlich das Buch bzw. Programm

    „Handbook of injectable drugs“ (Trissel, 2006). Eine Fülle von Daten zur Kompatibilität

    und Stabilität von Arzneimitteln wird dem Anwender in übersichtlicher Form zur

    Verfügung gestellt. Interessant ist auch das Programm Stabilis, das seinen

    Schwerpunkt aber eher in der Bereitstellung von Stabilitätsdaten von Arzneimitteln in

    Trägerlösungen besitzt, was seinem Wert als schnelle und zuverlässige

    Informationsquelle im Internet allerdings nicht mindert (Vigneron, 2013).

  • 34

    Einen völlig anderen Ansatzpunkt besitzt das Programm KiK, kurz für Kompatibilität im

    Katheter, das für die schnelle Kompatibilitätsprüfung von Infusionsregimen, besonders

    in der Intensivmedizin konzipiert ist. Mit Hilfe dieses Programms können komplette

    Infusionsregime über einen Zeitraum von 24 Stunden in ihrer zeitlichen und räumlichen

    Anordnung geplant, bezügliche etwaiger Inkompatibilitätsreaktionen überprüft und

    hinsichtlich ihrer Kompatibilität optimiert werden (Orth, 2013). Problematisch an diesen

    Lösungen ist die Komplexität der Informationsdarstellung. Hier finden sich

    Medikamente, die am UKER nicht verwendet werden, oder Inkompatibilitäten, die so im

    Aufwachraum nicht möglich sind, da diese Medikamente nicht gleichzeitig appliziert

    werden. Damit ist die „bedside“ Einsatzmöglichkeit solcher Systeme beschränkt, zumal

    die Informationsquellen in Form von Büchern meist mehrere tausend Seiten stark sind.

    Die Inkompatibilitätsliste auf der Kitteltaschenkarte aus dieser Studie verfolgt einen

    anderen, „rollenbezogenen“ Ansatz. Zunächst eine Reduktion der Komplexität, deshalb

    sind auf einen Blick die wichtigsten Inkompatibilitäten für die vor Ort verwendeten

    Medikamente ablesbar. Weiterhin vorteilhaft ist die Kürze dieser Inkompatibilitätsliste,

    da nur die für diesen Bereich bzw. Rolle (Pflegekraft/Arzt im Aufwachraum) am

    häufigsten verwendeten Medikamente aufgelistet sind. Der „Bereich“ in diesem

    Zusammenhang meint auch, dass nur die in dieser Klinik verwendeten Medikamente

    betrachtet werden, so dass kein Umdenken mit Generika erforderlich ist. Die

    Kitteltaschenkarte ist also ein Instrument, um dem oben genannten Informationsdefizit

    „bedside“ begegnen zu können.

    Weiterhin kann die Inkompatibilitätsliste auf der Kitteltaschenkarte für andere Bereiche

    generisch erzeugt werden, dies bedeutet das neue Listen aus der Datenbank für

    andere Bereiche und Stationen einfach herstellbar sind. Hierbei kann das für diese

    Studie erstellte Layout verwendet und neue Inkompatibilitäten bzw. Medikamente mit

    aufgenommen werden. Ebenso ist eine Aktualisierung der Inkompatibilitätslisten leicht

    möglich. Somit ermöglichen diese Kitteltaschenkarten nahezu unüberschaubare und

    komplexe Informationen über Inkompatibilitäten, rollen- und bereichsbezogen

    (Klinikum/Station) zu konkretisieren.

  • 35

    4.3 Händedesinfektion – der am häufigsten beobachtete

    Fehler

    Die absolute Fehlerzahl ist innerhalb der gesamten Studie gering. Durch das Nicht-

    Durchführen der Händedesinfektion entstanden die meisten Fehler. Dies ist sicherlich

    multifaktoriell bedingt. Eine Ursache, die die Bereitschaft zur Händedesinfektion mindert,

    sind die weiten Wege zu den Desinfektionsmittelspendern, vor allem im aAWR

    (Allegranzi und Pittet, 2009). Des Weiteren nimmt sicherlich der Faktor Zeit eine große

    Rolle ein. Treffen mehrere Patienten gleichzeitig im Aufwachraum ein, oder ist eine

    Pflegekraft bei einem kritisch kranken Patienten länger gebunden, geraten die

    Personalkapazitäten schnell an ihre Grenzen. Im Zuge von Stress und Zeitmangel wird

    der Händedesinfektion möglicherweise weniger Beachtung geschenkt (Allegranzi und

    Pittet, 2009).

    Einige Pflegekräfte wendeten ein, dass bei etwa 100 Patientenkontakten pro Schicht,

    eine 200malige Händedesinfektion die Haut nachhaltig schädigt. Eine potentielle

    Lösung wäre, Handschuhe zu benutzen. Es gehe ja vor allem bei der

    Händedesinfektion neben dem Eigenschutz gerade darum, Keime nicht von Patient zu

    Patient zu übertragen. Rein wissenschaftlich ist anzumerken, dass das Tragen von

    Handschuhen eine Händedesinfektion nicht ersetzen kann (Eldridge et al., 2006, Isfort

    et al., 2012, Scheithauer et al., 2011). Des Weiteren geben Pflegekräfte selbst an, dass

    nur jede Vierte eine ausreichende Händedesinfektion auf der Intensivstation

    sicherstellen kann. Als Hauptursache wird Personalmangel angeführt (Isfort et al.,

    2012).

    Wie wichtig allerdings die Händehygiene ist, zeigt die Inzidenz von Infektionen im

    Krankenhaus. So verursachen Krankenhausinfektionen in den USA bis zu 80.000

    Todesfälle pro Jahr, bei geschätzten zwei Millionen nosokomialen Infektionen. Die

    Inzidenz für Krankenhausinfektionen weltweit beträgt zwischen 1,7-23,6 pro 100

    Patienten (Jarvis, 1996, Klevens et al., 2007, Roberts et al., 2003). Diese Zahlen zeigen

    die Notwendigkeit von Hygienemaßnahmen, wobei die Compliance zur

    Händedesinfektion bei Mitarbeitern im europäischen Gesundheitswesen

    durchschnittlich etwa 55% beträgt (WHO, 2009). Zu beachten ist, dass eine

    ausbleibende Händedesinfektion nicht automatisch eine höhere Infektionsrate für die

    Patienten bedeutet, aber das Risiko dafür erhöht bzw. durch konsequente

    Händehygiene das Risiko signifikant gesenkt werden kann (Garcia-Vazquez et al., 2011,

  • 36

    Kowitt et al., 2013, Schweon et al., 2013). Zusätzlich ist die Händehygiene auch ein

    Instrument, um verlängerte Krankenhausaufenthalte, Wiederaufnahmen von Patienten

    und Gesundheitskosten zu reduzieren (Savage und Anderson, 2013).

    In dieser Studie konnte die Bereitschaft zur Händedesinfektion im Nachbereitungs-

    prozess durch die Checkliste signifikant erhöht werden. Dies bedeutet zunächst, dass

    eine einfache Sensibilisierung für oder Erinnerung an das Thema einen Effekt auf die

    Compliance zur Händedesinfektion hat. Daraus lässt sich ableiten, dass es einer immer

    wiederkehrenden Auffrischung bzw. Erinnerung an den Stellenwert der

    Händedesinfektion bedarf.

    Im Rahmen der i.v. Medikation muss eine zweimalige Händedesinfektion (vor und nach

    Patientenkontakt) Ziel sein. Die Anzahl der i.v. Medikationen, bei denen keine

    Händedesinfektion durchgeführt wurde, konnte allein durch die Checkliste zugunsten

    derer bei denen mindestens „einmal“ bzw. „zweimal“ eine Händedesinfektion stattfand,

    gesenkt werden. Somit stellte sich im Anschluss an die Intervention eine generelle

    Zunahme der Bereitschaft zur Händedesinfektion ein. In der Literatur finden sich zum

    Teil deutlich aufwendigere Studien zur Verbesserung der Compliance bei der

    Händehygiene. Exemplarisch eine Studie von Scheitauer, der Interventionen mittels

    Teaching und Feedback-Gesprächen im Rahmen einer Stunde pro Tag durchführte

    (Scheithauer et al., 2013).

    Trotzdem bleibt ein für Hygiene offenes Arbeitsumfeld die Basis aller Bemühungen.

    Hierzu gehören die generelle Förderung der Händehygiene durch den Arbeitgeber, die

    leichte Zugänglichkeit zu Desinfektionsmittelspendern und wiederkehrende

    Fortbildungen (WHO, 2009). Eine weitere Rolle spielen individuelle Faktoren, z.B.

    persönliche Hygieneansprüche, Hygienekontrollen sowie die Situation beobachtet zu

    werden. Insgesamt bedarf die Verbesserung der Compliance zur Händedesinfektion

    eines multimodalen Ansatzes, in denen lokale Gegebenheiten mit zu integrieren sind.

    Eine Mischung aus Information, wiederkehrender Fortbildung, Kontrolle des Erfolges

    von Maßnahmen und einer Klinikkultur, die die Hygienemaßnahmen fördert und fordert

    helfen die Händehygiene zu verbessern. Leider ist die Evidence dieser Maßnahmen zur

    langfristigen Verbesserung der Händehygiene nicht immer eindeutig (Shekelle et al.,

    2013). Eine Chochrane-Analyse publizierte 2010, dass Interventionen zur

    Verbesserung der Händehygiene nicht zwangsläufig auch zu einer anhaltenden

    Verbesserung dieser führen (Gould et al., 2010). Dennoch konnte in dieser Studie die

    Compliance zur Händedesinfektion mit Hilfe der Checkliste verbessert werden. Es

  • 37

    bedarf sicherlich einer regelmäßigen Wiederholung und Erinnerung an die Inhalte, um

    diese Verbesserung nachhaltig zu gestalten.

    4.4 Grenzen und Einflussfaktoren der Studie

    Die Fehler bei der Händedesinfektion sind sehr inhomogen verteilt. Einzelne

    Teilnehmer fallen statistisch überdurchschnittlich ins Gewicht. Dennoch gibt die Studie

    einen guten Überblick über das individuelle Arbeitsverhalten von Mitarbeitern.

    Anzumerken ist die geringe Teilnehmerzahl, die in den Gegebenheiten des Dienstplans

    begründet liegt. Bei der häufigen örtlichen Rotation der Pflegekräfte, war es nur schwer

    möglich, eine Pflegekraft über einen längeren Zeitraum im Aufwachraum beobachten

    zu können. Vermutlich würden die Ergebnisse auch bei einer größeren Teilnehmerzahl

    ähnlich aussehen, allerdings könnte sich die inhomogene Fehlerverteilung statistisch

    herausmitteln.

    Eine gleichmäßige Verteilung der durchgeführten 100 Beobachtungen auf die sechs

    Teilnehmer war nicht möglich, deshalb ist eine Pflegekraft überdurchschnittlich häufig

    beobachtet worden. Dies ist auch dem sehr variablen Dienstplanmodell geschuldet, bei

    dem die Pflegekräfte häufig den Arbeitsort wechselten.

    Wie sich aus dem Lageplan des Aufwachraums erschließen lässt, sind im nAWR

    deutlich mehr Desinfektionsmittelspender hinzugekommen. Diese sind ergonomisch

    direkt am Patientenbett angebracht. Das ergonomische Platzieren der

    Desinfektionsmittelspender kann in einer höheren Compliance der Händedesinfektion

    resultieren (Oh et al., 2012). In wie weit dies zu einer Minderung der Wirkung der

    Checkliste im Rahmen der Händedesinfektion führte, lässt sich nicht genau feststellen.

    Zudem sollte auch die Zahl an korrekten Händedesinfektionen im Injektionsprozess

    steigen, bzw. sich die Fehleranzahl reduzieren (in dieser Studie steigende Fehleranzahl

    nach Intervention von 39 auf 43), falls die Anordnung der Desinfektionsmittelspender in

    dieser Studie zu einem deutlichen Anstieg der Händedesinfektionen geführt haben

    sollte. Dies ist nicht der Fall, so dass anzunehmen ist, das die neue Anordnung in der

    zweiten Beobachtungsphase keine bedeutende Rolle beim gesteigerten

    Händedesinfektionsverhalten der Mitarbeiter haben dürfte.

    Da unsere Wahrnehmung dem Prinzip der Subjektivität folgt, könnte es bei der

    Beobachtung zu Fehlern gekommen sein. Verschiedene Bedingungen können Ursache

  • 38

    für ein falsches Wahrnehmen der Situation sein. Erwartungen, Vorurteile, zu schnelles

    und undifferenziertes Interpretieren und Bewerten sind die häufigsten Ursachen für das

    Auftreten von Beobachtungsfehlern. Da der Mensch stets subjektiv wahrnimmt und das

    Wahrgenommene interpretiert, können Beobachtungsfehler nie ganz

    ausgeschlossenen werden. Der Halo-Effekt, bei dem bestimmte Eigenschaften oder

    besonders hervorstechende Merkmale auf die ganze Person hin verallgemeinert

    werden, hat einen eher geringen Einfluss auf die Ergebnisse dieser Studie, da die

    Beobachtungen keine persönlichen Merkmale betreffen, sondern nur das

    Arbeitsverhalten. Relevant, da die Erwartungen des Beobachters unbewusst eine Rolle

    spielen können, ist der Kontrastfehler. Hier wird besonders das beobachtet, was im

    Gegensatz oder im Kontrast zu den Persönlichkeitsmerkmalen oder Werteeinstellungen

    des Beobachters steht. Da die sachliche Bewertung von richtig/falsch von eigenen

    Sichtweisen und Eigenschaften unberührt bleibt, sind Projektionsfehler kaum relevant.

    Diese Beobachtungsfehler können trotzdem die Wahrnehmung verzerren und die

    Aussagen oder Ergebnisse verfälschen (Bentele und Metzger, 1998). Deshalb ist es

    wichtig, bestimmte Situationen mehrmals zu beobachten und die Ergebnisse immer

    wieder neu zu überprüfen. Im Rahmen dieser Studie wurden insgesamt 200 i.v.

    Medikationen beobachtet, so dass Beobachtungsfehler allein durch die Häufigkeit der

    Beobachtung nicht übermäßig ins Gewicht fallen. Zudem wurde nach einem

    standardisierten Protokoll beobachtet. Zur Vereinfachung wurde nur richtig, falsch bzw.

    nicht gemacht bewertet. Auf eine feinere Abstufung ist explizit verzichtet worden, um

    die Auswirkungen von möglichen Beobachtungsfehlern gering zu halten. Alle

    Beobachtungen erfolgten durch dieselbe Person, so dass auch keine weiteren

    Beobachtungsfehler anderer Untersucher mit einfließen konnten.

  • 39

    5 Zusammenfassung und Ausblick

    Das Ziel dieses Projekts war der Nachweis, dass mit einer Checkliste die Sicherheit für

    den Patienten während einer i.v. Medikation erhöht werden kann. Der Prototyp der

    Checkliste wurde für den AWR der Chirurgischen Klinik erstellt. Sie wurde auf

    Kitteltaschenkarten gedruckt und konzentrierte sich inhaltlich auf Medikamenten-

    inkompatibilitäten und den Prozess der idealen i.v. Medikation. Das Fehlerniveau war

    auf der Station ohnehin gering und konnte nach dem Verteilen der Checkliste im

    Bereich der Händedesinfektion signifikant gesenkt werden. Zudem wurde das

    Bewusstsein für die Gefahren bei der i.v. Medikation wieder geschärft. Dabei ist zu

    beachten, dass die einzige Intervention im Austeilen der Kitteltaschenkarte bestand, die

    Teilnehmer darüber hinaus jedoch nicht geschult oder auf bereits gemachte Fehler

    hingewiesen wurden. Denkbar ist, solche Checklisten auch auf Notaufnahmen,

    Intensiv- sowie periphere Stationen einzuführen. Bei der täglichen Arbeit auf peripheren

    Stationen finden i.v. Medikationen zwar weitaus seltener statt, dadurch ist das

    Fehlerrisiko aber noch höher. In naher Zukunft sollte die Karte in die Ausbildung

    integriert werden, z.B. für Studenten im Praktischen Jahr, in der Fachweiterbildung zur

    Fachpflegekraft sowie in der Krankenpflegeschule, damit möglichst früh mit der

    Schulung der korrekten i.v. Medikation in der Ausbildung begonnen wird

    Weitere Inkompatibilitätslisten in Form von Kitteltaschenkarten, mit den häufig

    verwendeten Medikamenten der entsprechenden Fachabteilungen, können zukünftig

    leicht aus der bestehenden Datenbank erzeugt werden. Dabei sollte das

    rollenbezogenen Konzept weiter ausgebaut werden, das komplexe Information einfach

    und komprimiert für den jeweiligen Anwender und den jeweiligen Ort darstellt. Dabei gilt

    es zu beachten, dass das Medium an die Bedürfnisse der anderen Stationen angepasst

    werden sollte, beispielsweise ist für die Intensivstation angesichts der Fülle an Daten

    ein Posterformat sinnvoller. Neben diesen Konzepten zur Informationsdarstellung

    werden in Zukunft auch technisch-basierte Lösungen zur Erhöhung der Sicherheit bei

    der i.v. Medikation eine Rolle spielen. So gibt es bereits erste Smart Infusion Pumps,

    die eine Medikamentendatenbank beinhalten und mögliche Inkompatibilitäten anzeigen

    können. Alle diese Werkzeuge dienen aber nur als Hilfestellung, denn der Faktor

    Mensch wird das wichtigste Glied in der Sicherheitskette bleiben. Denn letztlich

    entscheidet der Mensch, welches Medikament er wann, wie und welchem Patienten

    verabreicht.

  • 40

    Summary and prospect

    The main aim of this project was to provide evidence that a check list can enhance the

    safety of the patient in the case of intravenous medication. The prototype of the check

    list was compiled for the anesthetic recovery room of the surgical ward. It was printed

    on a lab coat pocket card and the content was focused on drug incompatibilities and the

    process of the ideal intravenous medication. At the hospital ward, errors in treatment

    occurred only in rare cases and having distributed the check list, the errors could be

    significantly reduced in the field of sanitizing hands. The awareness of hazards

    associated with the administration of intravenous drugs was also raised again. Attention

    should be paid to the fact that the only intervention was the distribution of lab coat

    pocket cards; beyond that, the participants were not trained nor referred to already

    made mistakes.

    One might also consider to use such a checklist in emergency rooms, intensive care

    units as well as peripheric wards. The daily work flow at peripheric wards requires much

    less frequently the administration of intravenous medication, but this implies an even

    higher risk of mistakes. In the near future, the card should be incorporated in the

    education of students during their practical year, in the advanced training of the nursing

    staff as well as in the nursing school, in order to start the training of correct intravenous

    medication as soon as possible.

    Further incompatibility lists in the form of lab coat pocket cards containing frequently

    used drugs of the respective hospital branches can now easily be generated by use of

    the existing data base. In doing so, the role based concept, which provides a simple

    and compact description of complex information for the respective user and place,

    should be extended. One should bear in mind that the medium should be adjusted to

    the situation of other wards; the intensive care units, for example, use intravenous

    medication extensively so that the information should rather be presented on a poster

    format. Besides these concepts of information presentation also technically-based

    solutions to improve the safety of intravenous medication will be applied in the future.

    For instance, first Smart Infusion Pumps are already available which comprise a

    medication data base and allow to display possible incompatibilities. All these tools can

    only serve as supporting measures, because the human factor will remain the most

    important link in the security chain. In the end the decision will always be left to the

    human being, which kind of medication, when and in which form shall be administered

    to which patient.

  • 41

    Literaturverzeichnis

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