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Entwicklung und Implementierung einer Checkliste zur
Steigerung der Patientensicherheit bei der i.v. Medikation
Anästhesiologische Klinik
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Christian Schmidt
aus Augsburg
Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Gutachter: Prof. Dr. H. Mang
Gutachter: Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Tag der mündlichen Prüfung: 10. Februar 2015
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung...............................................................................................................1
1.1 Medikationsfehler – Häufigkeit und Relevanz .................................................1
1.2 Medikamenteninkompatibilitäten ....................................................................2
1.3 Checklisten als Standardisierungsinstrument .................................................2
1.4 Ziele der Arbeit ...............................................................................................3
2 Material und Methoden ..........................................................................................4
2.1 Vorbereitungen zur Studie..............................................................................4
2.1.1 Erhebung des idealen Vorgangs einer i.v. Medikation ............................4
2.1.2 Aufstellung potentieller Medikamenteninkompatibilitäten für den Bereich
Aufwachraum..........................................................................................5
2.1.3 Einholen der Genehmigungen zur Durchführung der Studie und
Rekrutierung von Studienteilnehmern .....................................................6
2.1.4 Erstellung der Checkliste im Kitteltaschenformat ....................................7
2.2 Erhebung der Daten .......................................................................................8
2.2.1 Art der erhobenen Daten ........................................................................8
2.2.2 Ablauf der Beobachtungen im Aufwachraum ..........................................9
2.2.3 Befragung der Studienteilnehmer .........................................................10
2.3 Auswertung der Daten..................................................................................11
3 Ergebnisse...........................................................................................................12
3.1 Prozess der idealen i.v. Medikation ..............................................................12
3.2 Relevante Medikamenteninkompatibilitäten im Aufwachraum ......................13
3.3 Kitteltaschenkarte.........................................................................................16
3.4 Berufsbiografische Daten der Studienteilnehmer..........................................18
3.5 Beobachtete Fehlerarten..............................................................................18
3.6 Erste Beobachtungsphase ...........................................................................19
3.6.1 Analyse des i.v. Medikationsprozesses.................................................20
3.6.2 Analyse der Medikamentenkombinationen ...........................................21
3.7 Zweite Beobachtungsphase .........................................................................22
3.7.1 Analyse des i.v. Medikationsprozesses.................................................22
3.7.2 Analyse der Medikamentenkombinationen ...........................................22
3.8 Vergleich der beiden Beobachtungsphasen .................................................23
3.9 Detailbetrachtung Händedesinfektion ...........................................................28
3.10 Ergebnisse aus der Befragung .....................................................................29
4 Diskussion ...........................................................................................................31
4.1 Relevanz von Medikationsfehlern und deren Vermeidung mit Hilfe von
Standards.....................................................................................................31
4.2 Konzepte zur Vermeidung von Inkompatibilitäten durch Bereitstellung von
Information ...................................................................................................32
4.3 Händedesinfektion – der am häufigsten beobachtete Fehler ........................35
4.4 Grenzen und Einflussfaktoren der Studie .....................................................37
5 Zusammenfassung und Ausblick..........................................................................39
Literaturverzeichnis......................................................................................................41
Tabellenverzeichnis .....................................................................................................44
Abbildungsverzeichnis .................................................................................................45
Abkürzungsverzeichnis................................................................................................46
Anhang........................................................................................................................47
Danksagung ................................................................................................................54
Lebenslauf ...................................................................................................................55
1
1 Einleitung
1.1 Medikationsfehler – Häufigkeit und Relevanz
Fehler sind menschlich und kommen in allen Lebenssituationen vor. Im
Gesundheitswesen gibt es für den Begriff „Fehler“ verschiedene Definitionen (Leape,
2009). Die Institute of Medicine Studie definiert Fehler wie folgt: Eine geplante
Handlung kann nicht wie beabsichtigt durchgeführt werden (Durchführungsfehler) oder
es wurde ein falsches Vorgehen zur Zielerreichung verwendet (Planungsfehler) (Jordan,
2000).
Medikationsfehler zählen in der Medizin zu den am häufigsten auftretenden Fehlern.
Sie sind per definitionem vermeidbar, führen nicht selten zu Patientenschäden und sind
von unerwünschten Arzneimittelschäden und Nebenwirkungen abzugrenzen
(Westbrook et al., 2011). Die Kosten für Medikationsfehler eines Krankenhauses
werden mit $5,6 Millionen pro Jahr angegeben, von denen sich ca. die Hälfte als
vermeidbare Kosten zeigen (Glavin, 2010). Einer Studie aus dem Jahre 2004 zu Folge
verstarben in den USA im Zeitraum von 2000 bis 2002 knapp 200.000 Patienten
aufgrund eines potentiell vermeidbaren Medikationsfehlers (Keohane et al., 2005). Das
General Medical Council ermittelt die Inzidenz für Medikationsfehler bei 8,9 pro 100
Medikationen. Alarmierend ist ebenso die Erfahrung mit Medikationsfehlern innerhalb
der Bevölkerung. In einer Umfrage der National Patient Safety Foundation aus dem
Jahre 1997 gaben 42% der befragten Amerikaner an, von Medikationsfehlern selbst
oder ihrer Angehörigen betroffen gewesen zu sein (Keohane et al., 2005). Für den
Bereich Anästhesie wird eine Fehlerrate im Bereich von einem Medikationsfehler je
133-572 Narkosen beschrieben (Fasting und Gisvold, 2000, Llewellyn et al., 2009,
Webster et al., 2001, Yamamoto et al., 2008).
Zu den häufigen Medikationsfehlern zählen Fehler im Rahmen der intravenösen (i.v.)
Medikation. Aus einem Bericht des Emergency Care Research Institute (ECRI) vom
November 2013 geht hervor, dass Fehler mittels Infusionspumpen und Perfusoren an
zweiter Stelle der zehn größten Fehlerquellen stehen (ECRI, 2013).
2
1.2 Medikamenteninkompatibilitäten
Die Applikation von Medikamenten und Infusionslösungen stellt einen komplexen
Handlungsablauf dar, der bei der Verordnung durch den behandelnden Arzt beginnt
und mit der Dokumentation der Verabreichung, zumeist durch das Pflegepersonal,
endet. Faktoren, die die Fehlerhäufigkeit und -schwere beeinflussen können, sind die
Anzahl der venösen Zugänge, die Anzahl der zu verabreichenden Medikamente, sowie
die Erfahrung und das Wissen der verabreichenden Person (Dirks et al., 1991).
Auslöser für Inkompatibilitätsreaktionen können chemisch-physikalische Reaktionen
sein, die bei Kontakt zweier Substanzen ablaufen. Sichtbare Inkompatibilitäten fallen
meist durch Trübungen, Niederschläge und Ausfällungen auf. Allerdings können auch
unsichtbare Vorgänge bei der Kombination zweier nicht kompatibler Medikamente
ablaufen. So kann es zur Zersetzung einer Substanz oder zur Komplexbildung mit den
Folgen einer Wirkungsabschwächung oder -verstärkung kommen. Weitere Folgen
möglicher Inkompatibilitäten sind Verlegung der Katheter durch die ausgefallenen
Wirkstoffe und Embolisation kleiner Gefäße durch die entstehenden Präzipitate
(Boehne et al., 2013, Garvan und Gunner, 1964). Aufgrund der zunehmenden
Komplexität und Anzahl an i.v. Medikationen wird schon lange an Hilfsmitteln
gearbeitet, die bereits im Vorfeld auf Inkompatibilitäten hinweisen und helfen diese zu
vermeiden. Ein mögliches Hilfsmittel ist die Informationsbereitstellung in Form von
Checklisten.
1.3 Checklisten als Standardisierungsinstrument
Checklisten, Richtlinien und Standard Operating Procedures (SOPs) sollen die Medizin
nicht einschränken, sondern als Entscheidungshilfe für standardisierte Fälle dienen und
haftungsrechtlich Orientierungsfunktion haben (Ulsenheimer und Biermann, 2008). In
manchen Fällen kann ein Abweichen sogar zwingend nötig sein, beispielsweise wenn
der Patientenwille ausdrücklich dagegen spricht. Dennoch sind Checklisten
grundsätzlich ein leistungsstarkes Hilfsmittel, um medizinische Prozesse abzubilden
und sicherer zu machen (Educational Trust & Health, 2013, Gawande, 2010). Eine
Checkliste kann als Erinnerung, als Standardisierungsinstrument, für Evaluationen oder
als diagnostisches Werkzeug genutzt werden (Hales und Pronovost, 2006, Hart und
Owen, 2005). Prominentester Vertreter einer medizinischen Checkliste ist die World
Health Organization (WHO) Surgical Safety Checklist (Takala et al., 2011, Weiser et al.,
3
2010). Auch die „SURPASS“ Checkliste, die den gesamten Prozess von Patienten-
Aufnahme bis Entlassung umfasst, ist ein prominentes Beispiel (de Vries et al., 2010).
Die Erstellung und Implementierung von Checklisten ist ein aufwendiger Prozess,
besonders in Bereichen wie der Medizin mit zahlreichen interpersonellen Schnittstellen.
Ziel ist es dabei, die Komplexität von Prozessen zu reduzieren und die Abläufe somit
für den Anwender leichter verständlich und sicherer zu machen. Gerade in der Medizin,
wo akut auftretende Notfälle innerhalb kürzester Zeit die Komplexität von Prozessen
stark erhöhen, können Checklisten zur Patientensicherheit in besonderem Maße
beitragen.
1.4 Ziele der Arbeit
Im Rahmen der i.v. Medikation bedeuten Fehler ein hohes Risiko für die Gesundheit
der Patienten. Relevante Fehlerquellen gibt es vor allem bei der Hygiene, im Bereich
der Medikamentenverwechslung, bei personellen Interaktionen und unsachgemäßer
Anwendung von Medikamenten. Die Studie wird im Aufwachraum (AWR) der
Chirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Erlangen (UKER) durchgeführt.
Folgende Ziele der Studie wurden formuliert:
• Entwicklung einer Medikamentendatenbank für die Medikamente des AWR zur
Erstellung der Checkliste. Diese Datenbank soll als generische Basis für weitere
Checklisten dienen können.
• Erstellung einer Checkliste im Kitteltaschenkartenformat für die korrekte i.v.
Medikation sowie Abbildung der Inkompatibilitäten der am häufigsten
verwendeten Medikamente im AWR.
• Aktuelle Analyse der Art und Häufigkeit von Medikationsfehlern bei
Pflegekräften im AWR vor und nach der Ausgabe der Checkliste.
• Erfassung der am häufigsten verabreichten Medikamente und deren
Kombinationen im AWR.
• Sensibilisierung des medizinischen Personals für die korrekte i.v. Medikation
und mögliche Medikamenteninkompatibilitäten.
4
2 Material und Methoden
Der gesamte Ablauf der Studie gliederte sich in drei Abschnitte: die
Vorbereitungsphase, die Beobachtungsphase (Datenerhebung) und die
Auswertungsphase (s. Abbildung 1).
Abbildung 1: Ablaufplan zur Studie.
2.1 Vorbereitungen zur Studie
2.1.1 Erhebung des idealen Vorgangs einer i.v. Medikation
Im Vorfeld wurde der ideale Ablauf einer i.v. Medikation definiert. Als Quellen dienten
sowohl Interviewgespräche mit Fachpersonal, als auch Fachliteratur.
Die Interviews waren als Gespräche ohne Interviewleitfaden konzipiert und wurden
jeweils in den Räumlichkeiten der befragten Personen durchgeführt. Die
unterschiedlichen Fragestellungen an die einzelnen Interviewpartner sind in Tabelle 1
zusammengefasst.
5
Befragtes Fachpersonal Thema
Stellvertretender Leiter der Staatlichen
Berufsfachschule für Krankenpflege am
UKER
• Ablauf der idealen i.v. Medikation
• Ausbildungssituation des Pflegepersonals
Hygienebeauftragter des UKER • Hygienemaßnahmen bei der i.v.
Medikation
Stellvertretende Apothekenleitung des
UKER
• Ablauf der idealen i.v. Medikation
• Medikamenteninkompatibilitäten
Schulleiter der Akademie für Gesundheits-
und Pflegeberufe
• Ablauf der idealen i.v. Medikation
• Ausbildungssituation des Pflegepersonals
in der Fachweiterbildung für Intensivpflege
und Anästhesie
Beauftragte Lehrkraft der
Anästhesiologischen Klinik für die
Fachweiterbildung für Intensivpflege und
Anästhesie
• Ablauf der idealen i.v. Medikation
• Ausbildungssituation des Pflegepersonals
in der Fachweiterbildung für Intensivpflege
und Anästhesie
Tabelle 1: Fragestellungen an die einzelnen Interviewpartner.
Eine parallele Literaturrecherche in PubMed vervollständigte die Befragungen. Im
Fokus standen dabei Studien, in denen bereits Checklisten zur i.v. Medikation zur
Anwendung kamen. Es wurde nach folgenden Stichworten gesucht: „i.v. medication“,
„medication errors“, „errors in health care“, „checklist i.v. medication“, „incompatibility“,
„medication error factors“, “medication error observity” und “medication safety”.
2.1.2 Aufstellung potentieller Medikamenteninkompatibilitäten für
den Bereich Aufwachraum
Auf der Kitteltaschenkarte sollten die regelmäßig genutzten Medikamente im Bereich
des Aufwachraums am UKER aufgelistet werden. Dazu wurde eine Medikamentenliste
mit Unterstützung der Apotheke des Universitätsklinikums anhand von Bestelldaten
angefertigt. Die Stationen des UKER bestellen Medikamente zentral bei der Apotheke
des Universitätsklinikums. Innerhalb der anästhesiologischen Klinik bestellt der Zentral-
OP die Medikamente. Darunter fallen Medikamente für die Intensivstation, den OP-
Bereich und den Aufwachraum der chirurgischen Klinik. Die Apotheke des
6
Universitätsklinikums stellte eine Liste mit den Top 139 Medikamenten für diese
Bereiche im Bestellzeitraum 01.01.2012 - 31.12.2012 zur Verfügung. Diese Liste
beinhaltete u. a. die Bestellmengen der Medikamente, so dass sich daraus eine
Reihenfolge bilden ließ. Es wurden alle Medikamente ausgeschlossen, die eindeutig
nicht im Aufwachraum benutzt werden. Dies wurde von einem Facharzt für
Anästhesiologie und der stellvertretenden Leiterin der Apotheke überprüft. Für eine
übersichtliche und sinnvolle Darstellung wurden für die Kitteltaschenkarte nur die 35 am
häufigsten bestellten Medikamente ausgewählt.
Der nächste Schritt in der Erstellung der Liste bestand darin, die Inkompatibilitäten
dieser 35 Medikamente untereinander zu untersuchen. Hierfür standen mehrere
Hilfsmittel zur Verfügung. Als Standardwerk wurde das „Handbook on injectable
drugs“ von Lawrence A. Trissel herangezogen (Trissel, 2006). Es fasst
Inkompatibilitäten von rund 300 parenteralen Medikamenten zusammen. Die möglichen
Inkompatibilitäten der 35 hier betrachteten Medikamente wurden damit abgeglichen.
Ein ergänzender Abgleich von Inkompatibilitäten wurde in der Datenbank Stabilis
vollzogen (Vigneron, 2013). Eine fachliche Prüfung der Ergebnisse dieser Literatur- und
Internet-basierten Recherchen erfolgte durch die stellvertretende Leiterin der Apotheke
des UKER. Inkompatibilitäten zu Medikamenten, die nicht in der Liste der Top 35
Medikamente des Aufwachraumes enthalten waren, wurden nicht untersucht.
2.1.3 Einholen der Genehmigungen zur Durchführung der Studie
und Rekrutierung von Studienteilnehmern
Ein Teil der Datenerhebung wurde als Beobachtungsstudie an Mitarbeitern der Pflege
der Anästhesiologischen Klinik des UKER konzipiert. Daher musste die Studie durch
den Datenschutzbeauftragten, den Direktor der Anästhesiologischen Klinik, der
Pflegedienstleitung und dem Personalrat des UKER genehmigt werden. Ein
Studienexposé (s. Anlage 1.) fasste die Informationen über die Studie für den
beteiligten Personenkreis und die entscheidungsbefugten Personen zusammen. Im
Exposé sind die Ausgangssituation, das Studienziel, die beteiligten Personen und ein
Zeitplan aufgeführt. Es wurde an den Direktor der Anästhesiologischen Klinik, die
Pflegedienstleitung und den Personalrat des UKER geschickt und im Anschluss
genehmigt. Der Datenschutzbeauftragte des UKER stellte hohe Anforderungen an die
Vertraulichkeit wie an die Speicherung der Daten. Da die Beobachtungsstudien
7
anonymisiert durchgeführt werden sollten, gab der Datenschutzbeauftragte seine
Zustimmung.
Nach Erhalt der Zustimmung der zuständigen Abteilungen, wurde das Studienexposé
an alle Pflegekräfte der anästhesiologischen Klinik per Hauspost verschickt, um diese
von der anstehenden Studie in Kenntnis zu setzen. Zusätzlich wurde mit der leitenden
Pflegekraft für den Zentral-OP, in dessen Bereich der Aufwachraum gehört, gesprochen.
Die Stationsleitung unterstützte die Studie durch Einsatzplanung der Pflegekräfte im
Aufwachraum, so dass diese möglichst über einen längeren Zeitraum dort eingesetzt
blieben. Interessierte Pflegekräfte konnten sich zudem weiter bei der Studienleitung
informieren.
Alle Mitarbeiter des Pflegepersonals nahmen freiwillig teil und bestätigten ihre
Teilnahme schriftlich in einem vorbereiteten Dokument (s. Anlage 2.).
2.1.4 Erstellung der Checkliste im Kitteltaschenformat
Es wurde eine Access 2010 Datenbank erstellt, um die untersuchten Medikamente zu
listen und Inkompatibilitäten zu verwalten. Die Datenbank wurde so angelegt, dass sie
zukünftig ohne Probleme um weitere Stationen und Medikamente erweitert werden
kann. Die graphische Gestaltung der Kitteltaschenkarte erfolgte in Microsoft PowerPoint
2010. Die Informationen wurden auf zwei Seiten verteilt: Auf der ersten Seite wurden
die Inkompatibilitäten dargestellt, auf der zweiten Seite ist der ideale i.v.
Medikationsprozess abgebildet samt Liste aller 35 untersuchten Medikamente. Für die
Inkompatibilitätsliste wurden die Daten aus der Access Datenbank zuerst als Excel
Tabelle exportiert und anschließend in die PowerPoint Datei einkopiert. Für die Studie
wurden DIN A6 Karten farbig und doppelseitig bedruckt und laminiert, um die
Kitteltaschenkarten wasserbeständig zu machen. Die Karten wurden zwischen der
ersten und zweiten Beobachtungsphase an die Teilnehmer verteilt.
8
2.2 Erhebung der Daten
2.2.1 Art der erhobenen Daten
In den Beobachtungsphasen wurden alle verabreichten Medikamente notiert, um diese
mit der Inkompatibilitätsliste abzugleichen. Des Weiteren wurde als Teil der
Beobachtung auch Abweichungen vom idealen Ablauf dokumentiert, die als Fehler
gezählt wurden. Die ideale i.v. Medikation wurde in 16 Prozessschritte unterteilt (s.
Tabelle 2), die sich wiederum zu drei Prozessphasen (Vorbereitungs-, Injektions-,
Nachbereitungsprozess) zusammenfassen lassen. Jeder Prozessschritt wurde während
der Beobachtung entweder als „richtig“ oder „falsch“ eingestuft. Dabei war es
unerheblich, ob ein oder mehrere Fehler pro Prozessschritt begangen wurden.
Vorbereitung
Patient identifiziert
Patient informiert
Indikation geprüft
Kompatibilität geprüft
Patientenzustand kontextabhängig geprüft (z.B. Vigilanz, Atmung, Befinden, Kreislauf)
Medikamentenzustand auf Unversehrtheit geprüft (Verfallsdatum, Konsistenz, Farbe)
Medikament steril vorbereitet
Injektion
Hände desinfiziert
i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit getestet
Menge, Spritzgeschwindigkeit korrekt
Nachbereitung
3-Wege-Hahn korrekt eingestellt und neuen sterilen Verschlussstopfen aufgesetzt
Infusionslaufrate wiederhergestellt
Patientenzustand kontrolliert
Material korrekt entsorgt
Händedesinfektion
Dokumentation der Medikamentengabe
Tabelle 2: Kriterienkatalog für die korrekte i.v. Medikation.
9
Fehler, die unmittelbar zur Gesundheitsgefährdung des Patienten geführt haben oder
hätten führen können, sollten als „schwerwiegende Fehler“ erfasst werden.
„Richtig“ wurde mit 1 in der SPSS-Datenbank codiert, „falsch“ mit 2. Weiterhin sind die
verabreichten Medikamente, deren Kombinationen, die Lösungen zum Zubereiten,
sowie die Infusionslösungen dokumentiert worden.
2.2.2 Ablauf der Beobachtungen im Aufwachraum
Die Beobachtungsstudie wurde in drei Phasen durchgeführt: 1. Beobachtungsphase,
Intervention und 2. Beobachtungsphase. Die Studie fand im Aufwachraum der
Chirurgischen Klinik (Zentral-OP) des UKER statt. Während der Studie kam es zu
baulichen Veränderungen am Klinikum, so dass der Aufwachraum der Chirurgischen
Klinik verlegt wurde. Die 1. Beobachtungsphase fand im „alten“ Aufwachraum statt
(aAWR), die 2. Beobachtungsphase wurde im „neuen“ Aufwachraum (nAWR)
durchgeführt. Die räumliche Situation ist in Abbildung 2 dargestellt.
Abbildung 2: Skizze des alten (aAWR) und neuen (nAWR) Aufwachraums. BGA: Blutgasanalysegerät, Stützp: Pflegestützpunkt, Medis: Medikamentenwagen, dicke Linie: Schiebetüren für Bettenein-/und ausfahrt, Kreise: Desinfektionsmittelspender
10
In der 1. Beobachtungsphase wurde die Ist-Situation im Aufwachraum erfasst und es
erfolgte die Beobachtung von 100 i.v. Medikationen im aAWR der Chirurgischen Klinik.
Dieser hatte von Montag bis Freitag täglich 24 Stunden geöffnet, die Datenerhebung
fand tagsüber zwischen 11:00 und 20:00 Uhr statt. Für diese Phase der Studie wurden
ungefähr 20 Beobachtungstage veranschlagt. An Beobachtungstagen wurde das
Pflegepersonal kurz informiert. Für jede Beobachtung einer i.v. Medikation wurde ein
Datenerfassungsblatt (s. Anlage 3.) zusammen mit Datum und Identifikationsnummer
(ID) der Pflegekraft ausgefüllt. Diese ID diente ausschließlich dazu, die jeweilige
Beobachtung einer Pflegekraft zuordnen zu können, allerdings bestand am Ende der
Beobachtungen keine Beziehung mehr zwischen Name des Teilnehmers und der ID.
Nach der 1. Beobachtungsphase erfolgte die Intervention, bei der die
Kitteltaschenkarten an die Studienteilnehmer verteilt wurden. Bei Aushändigung wurde
der Inhalt kurz erklärt, ohne jedoch Kommentare zu bisherigen Beobachtungen
abzugeben. In dieser Phase sollten die Teilnehmer möglichst nicht auf Erkenntnisse
aus den bisherigen Beobachtungen schließen können. Die 2. Beobachtungsphase fand
im nAWR statt. Hierbei erfolgten erneut 100 Beobachtungen einer i.v. Medikation
derselben Teilnehmergruppe aus Phase 1. Es wurde darauf geachtet, jede Pflegekraft
genauso häufig wie in der ersten Phase zu beobachten. Die Betriebszeit des nAWR
war reduziert und belief sich wochentags auf 7:00 bis 20:00 Uhr. Im nAWR fanden die
Beobachtungen zwischen 17:00 und 20:00 Uhr statt. Wegen der verkürzten
Öffnungszeiten und damit der geringeren Patientenauslastung in den Abendstunden,
wurden für die 2. Beobachtungsphase im nAWR rund 25 Tage veranschlagt. Jede
Beobachtung wurde erneut auf einem Datenblatt (s. Anlage 3.) dokumentiert.
2.2.3 Befragung der Studienteilnehmer
Die Kitteltaschenkarte soll nach Abschluss der Studie an das gesamte Personal der
Anästhesiologischen Klinik verteilt werden. Hierbei ist die Meinung der Pflegekräfte, die
in Zukunft mit dieser Karte arbeiten sollen, besonders bedeutsam. Es wurde ein
standardisierter Fragebogen erstellt, um die Meinung der an der Studie teilnehmenden
Pflegekräfte abzufragen (s. Anlage 4.). Besonderes Augenmerk lag dabei auf der
Gestaltung, Layout, Lesbarkeit und Nützlichkeit der Kitteltaschenkarte. Die
Antwortmöglichkeiten waren vorgegeben, ein Feld für ein offenes Feedback beinhaltete
der Fragebogen nicht. Die Befragung erfolgte anonymisiert. Die Fragebögen wurden
11
innerhalb von drei Wochen eingesammelt. Die Auswertung der Fragebögen erfolgte in
Microsoft Excel 2003.
2.3 Auswertung der Daten
Die Daten aus der 1. und 2. Beobachtungsphase wurden in einer Microsoft Excel 2003
Datei gesammelt, und anschließend für die statistische Datenauswertung in IBM SPSS
Statistics (Version 20) importiert. Die Beratung im Rahmen der methodischen
Projektplanung am Institut für Medizininformatik, Biometrie und Epidemiologie der
Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, empfahl für alle Berechnungen der
statistischen Aussagekraft den Chi-Quadrat-Test (Χ2-Test) (Lowry, 2013). Als statistisch
signifikant wurden Unterschiede mit p-Werten <0,05 definiert.
12
3 Ergebnisse
3.1 Prozess der idealen i.v. Medikation
Es wurden Interviews mit dem stellvertretenden Schulleiter der Berufsfachschule für
Krankenpflege, dem Hygienebeauftragten, der stellvertretenden Apothekenleitung, dem
Leiter der Pflegeakademie und der beauftragten ärztlichen Lehrkraft für die
Fachweiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie geführt, um den „idealen“ Ablauf
der i.v. Medikation zu bestimmen.
Die Befragung des stellvertretenden Schulleiters der Berufsfachschule zu den
Ausbildungsmodalitäten ergab, dass es dort bereits einen Ablaufplan zur i.v. Medikation
am UKER gibt. Die Berufsfachschule benutzt seit 2012 eine Checkliste, die den
konkreten Ablauf einer i.v. Medikation abbildet. Diese Checkliste kann in der
Berufsfachschule eingesehen werden. Der stellvertretende Schulleiter berichtete, dass
die praktische Prüfung zur Pflegekraft an diese Liste angelehnt wird. Sie enthält
folgende Aufgabenfelder: Vorbereitung, Durchführung (Injektion) und Nachbereitung
einer i.v. Medikation. Diese Prozessschritte dienten für die Erstellung der
Kitteltaschenkarte als Vorlage.
Neben der Berufsfachschule wurden ein mit der Pflegeweiterbildung beauftragter Arzt
der Anästhesie sowie der Schulleiter der Akademie für Gesundheits- und Pflegeberufe
interviewt. Beide gaben im Interview an, die i.v. Medikation im Rahmen der
Fachweiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie nicht explizit zu schulen, jedoch
sei das Verabreichen von Medikamenten, inklusive der i.v. Injektion in der Schulung
des Gesamtablaufs einer Narkose integriert. Dieser Ablauf orientiere sich in der
Akademie an dem Ausbildungskonzept der Berufsfachschule für Krankenpflege.
Der Hygienebeauftragte des UKER befand den an der Berufsfachschule gelehrten
Ablauf einer i.v. Medikation als geeignet, um i.v. Medikationen ohne Infektionen oder
Verunreinigungen durchzuführen.
Schließlich spielt die Apotheke des Universitätsklinikums Erlangen eine entscheidende
Rolle beim Umgang mit Medikamenten. Im Interview wurde das Hauptaugenmerk auf
die Vermeidung von Medikamentenverwechslungen, Inkompatibilitäten zwischen
Medikamenten sowie auf deren korrekte Verabreichung gelegt. Die Apotheke achtet bei
der Medikamentenübergabe an die Stationen darauf, auf deren Besonderheiten bei der
Verabreichung hinzuweisen, sie hat allerdings keinen eigenen Ablaufplan zur
13
„idealen“ i.v. Medikation. Es wurde zudem deutlich, dass von Seiten der Apotheke eine
bereichsbezogene Inkompatibilitätsliste als sehr sinnvoll eingestuft wird.
Die Erkenntnisse aus den Interviews wurden mit der aktuellen Fachliteratur abgeglichen.
Allerdings wurde kein Artikel gefunden, der einen konkreten Ablauf einer i.v. Medikation
beschreibt bzw. evaluiert hat, so dass die Literaturrecherche für den idealen Ablauf
einer i.v. Medikation keine neuen Erkenntnisse erbrachte. Alle Interviews
zusammengefasst ergaben den Ablauf einer „idealen“ i.v. Medikation am UKER (s.
Abbildung 3).
Vorb
ere
itung Patient identifizieren
und informieren
Indikation, Kompatibilität und Patientenstatus prüfen
Zustand des Medikaments kontrollieren
Aseptisches Vorbereiten des Medikaments
Durc
hfü
hru
ng Hände desinfizieren
i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit testen
Menge und Spritzgeschwindigkeit prüfen
Nachbere
itung 3-Wege-Hahn korrekt
einstellen und neuen sterilen Verschlussstopfen aufsetzen
Infusionslaufrate und Patientenstatus kontrollieren
Material entsorgen
Hände desinfizieren
Dokumentieren
Abbildung 3: Idealer Ablauf einer i.v. Medikation. Auszug aus der Kitteltaschenkarte
3.2 Relevante Medikamenteninkompatibilitäten im
Aufwachraum
Ein Ziel dieser Studie bestand darin, die häufigsten Medikamenteninkompatibilitäten im
Aufwachraum zu analysieren. Dafür wurden zuerst die relevanten Medikamente für
diese Station identifiziert. Eine Liste der Medikamente wurde anhand der Bestelllisten
der Apotheke des UKER erzeugt und die 35 häufigsten Medikamente in die
Inkompatibilitätsanalyse einbezogen (s. Tabelle 3). Von den 35 Medikamenten ergaben
13 Medikamente keine Inkompatibilität untereinander (s. Tabelle 3, mit * markiert), die
restlichen 22 Medikamente reagieren mit mindestens einem Partner aus der Liste
inkompatibel (s. Tabelle 4). Dies kann aufgrund der Entstehung von Präzipitaten,
Ausflockung oder auch Wirkungsabschwächung sein. Die abschließende fachliche
Prüfung wurde durch die stellvertretende Leiterin der Apotheke des UKER durchgeführt.
14
Medikamente
Wirkstoff Handelsname Wirkstoff Handelsname
(K+, Mg2+, Zn2+, Cu2+,
Mn2+, Co2+, Na+)-Aspartat
Inzolen-HK* Hydrocortison Hydrocortison
Amiodaron Cordarex Magnesiumaspartat Magnesiocard i.v.
Butylscopolaminium-
bromid
Buscopan* Metamizol Novaminsulfon
Calciumgluconat Calciumgluconat Metoprololtartrat Beloc i.v.*
Clemastinfumarat Tavegil* Milrinon Corotrop
Clonidin Catapresan* Natriumbicarbonat 8,4%
Dexamethason Dexa Ondansetron Zofran
Dexketoprofen-
Trometamol
Sympal Injekt* Para-
(Acetylamino)phenol
Paracetamol*
Dimenhydrinat Vomex A i.v. Pethidin Dolantin*
Droperidol Xomolix Piritramid Dipidolor
Esmolol Brevibloc* Prednisolon-21-
hydrongensuccinat
Prednisolut
Flumazenil Flumazenil
Hexal*
Ranitidin Ranitic inject
Furosemid Lasix Reproterol Bronchospasmin*
Glucose 40% Glucosteril 40% Salbutamolsulfat Sultanol*
Insulin Insulin/Insuman
rapid
Theophyllin Euphylong i.v.
Kaliumchlorid Tramadol Tramal
Glyceroltrinitrat Nitrolingual Urapidil Ebrantil i.v.*
Heparin-Natrium Heparin-Natrium
Tabelle 3: Die Top 35 Medikamente des AWR. * = Medikamente ohne Inkompatibilität untereinander.
15
Relevante Medikamenteninkompatibilitäten für den Bereich Aufwachraum
Medikament Inkompatibel mit Medikament Inkompatibel mit
Amiodaron • Furosemid
• Heparin-Natrium
• Insulin
• Natriumbicarbonat 8,4%
Droperidol • Furosemid
• Heparin-Natrium
Dimenhydrinat • Dexamethason
• Furosemid
• Heparin-Natrium
• Kaliumchlorid
• Prednisolon-21-
hydrogensuccinat
Glyceroltrinitrat • Heparin-Natrium
Kaliumchlorid • Prednisolon-21-
hydrogensuccinat
Hydrocortison • Heparin-Natrium
• Urapidil
Metamizol • Piritramid a) Ranitidin • Insulin
Milrinon • Furosemid Reproterol • Furosemid
• Insulin
• Prednisolon-21-
hydrogensuccinat
Ondansetron • Dexamethason
• Furosemid
• Natriumbicarbonat 8,4%
• Prednisolon-21-
hydrogensuccinat
• Theophyllin
• Furosemid
Tabelle 4: Auflistung der Medikamenteninkompatibilitäten für den Bereich Aufwachraum. a) = Piritramid als i.v. Bolus ist kompatibel mit Metamizol-Infusion bzw. Perfusor.
Ein Spezialfall stellt die Kombination von Piritramid und Metamizol dar (s. Tabelle 4, mit a) markiert). Patienten im AWR werden oft über nur einen venösen Zugang versorgt.
Metamizol wird häufig mittels einer Spritzpumpe kontinuierlich verabreicht, Piritramid
muss dann zur laufenden Metamizolgabe gegeben werden. Aufgrund des stark
unterschiedlichen pH-Wertes sind diese zwei Medikamente theoretisch nicht
16
miteinander kompatibel. Stoppt man die Metamizolgabe, spült die Leitung mit
Kochsalzlösung und verabreicht dann Piritramid mit anschließender NaCl-Spülung der
Leitung, dann kann man diese beiden Medikamente trotzdem zusammen verabreichen,
da die Kontaktzeit beider Substanzen bei einer Bolusgabe sehr kurz ist und eine
Reaktion aufgrund der unterschiedlichen pH-Werte beider Substanzen von der
Apotheke des UKER als unbedenklich eingestuft wird. Allerdings stellt eine
kontinuierliche Verabreichung beider Medikamente über eine i.v.-Leitung wegen der
langen Kontaktzeit eine Inkompatibilität dar. Aus diesen Gründen ist diese Kombination
auf der Kitteltaschenkarte abgedruckt.
3.3 Kitteltaschenkarte
Die Kitteltaschenkarte wurde im handlichen DIN A6 Format gedruckt. Für das Design
wurden die Hauptfarben des UKER blau und weiß gewählt. Die Inkompatibilitäten
wurden in roter Schrift hervorgehoben, um sie als besonders wichtig zu kennzeichnen
(s. Abbildung 4). Die Auflistung der Medikamente erfolgte alphabetisch. Des Weiteren
wurde auf der Rückseite eine Liste aller in die Studie eingeschlossenen Medikamente
abgedruckt, so dass für die Benutzer der Karte klar ist, welche Medikamente für die
Aufstellung der Inkompatibilitätsliste herangezogen wurden (s. Abbildung 5). Auch
diese Auflistung erfolgte in alphabetischer Reihenfolge.
17
Medical Process Management
Inkompatibilitätsliste Aufwachraum Stand: November 2013
* Ein Piritramidi.v.-Bolus ist kompatibel mit einer Metamizol-Infusion bzw. -Perfusor.
IV-Medikament Lösbar in Inkompatibel mit
Amiodaron Glucose 5% •Furosemid
•Heparin-Natrium
•Insulin
•Natriumbicarbonat 8,4%
Dimenhydrinat NaCl 0,9% •Dexamethason
•Furosemid
•Heparin-Natrium
•Kaliumchlorid
•Prednisolon-21-hydrogensuccinat
Droperidol NaCl 0,9% •Furosemid
•Heparin-Natrium
Glyceroltrinitrat NaCl 0,9% •Heparin-Natrium
Hydrocortison NaCl 0,9%
oder
Glucose 5%
•Heparin-Natrium
•Urapidil
Kaliumchlorid NaCl 0,9% •Prednisolon-21-hydrogensuccinat
Metamizol NaCl 0,9% •Piritramid*
Milrinon NaCl 0,9% •Furosemid
Ondansetron NaCl 0,9%
oder
Glucose 5%
•Dexamethason
•Furosemid
•Natriumbicarbonat 8,4%
•Prednisolon-21-hydrogensuccinat
IV-Medikament Lösbar in Inkompatibel mit
Piritramid NaCl 0,9%
oder
Glucose 5%
•Furosemid
•Heparin-Natrium
•Hydrocortison
•Metamizol*
•Natriumbicarbonat 8,4%
•Theophyllin
Ranitidin NaCl 0,9% •Insulin
Reproterol NaCl 0,9%
oder
Glucose 5%
•Furosemid
•Insulin
•Prednisolon-21-hydrogensuccinat
Theophyllin NaCl 0,9% •Prednisolon-21-hydrogensuccinat
Tramadol NaCl 0,9% •Furosemid
•Heparin-Natrium
•Insulin
Urapidil NaCl 0,9%
oder
Glucose 5%
•Calciumgluconat
•Furosemid
•Hydrocortison
•Insulin
Abbildung 4: Vorderseite der Kitteltaschenkarte.
Kontakt:
Prof. Dr. Harald Mang,
Medical Process Management
Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen
Medical Process Management
Inkompatibilitätsliste Aufwachraum Stand: November 2013
(K+, Mg2+, Zn2+, Cu2+, Mn2+, Co2+, Na+)-Aspartat (Inzolen-HK)Amiodaron (Cordarex)
Butylscopolaminium-bromid (Buscopan)
CalciumgluconatClemastinfumarat (Tavegil)Clonidin (Catapresan)
Dexamethason (Dexa)Dexketoprofen-Trometamol(Sympal Injekt)Dimenhydrinat (Vomex A i.v.)
Droperidol (Xomolix)
Esmolol (Brevibloc)
Flumazenil (Flumazenil Hexal)Furosemid (Lasix)
Glucose (Glucosteril 40% und Glucose 20%)Glyceroltrinitrat (Nitrolingual)
Heparin-NatriumHydrocortison
Insulin (Insulin/Insuman rapid)
Kaliumchlorid
Magnesiumaspartat(Magnesiocard i.v.)Metamizol (Novaminsulfon)Metoprololtartrat (Beloc i.v.)Milrinon (Corotrop)
Natriumbicarbonat 8,4%
Ondansetron (Zofran)
Para-(Acetylamino)phenol(Paracetamol)Pethidin (Dolantin)
Piritramid (Dipidolor)Prednisolon-21-hydrongensuccinat (Prednisolut)
Ranitidin (Ranitic inject)Reproterol (Bronchospasmin)
Salbutamolsulfat (Sultanol)
Theophyllin (Euphylong i.v.)Tramadol (Tramal)
Urapidil (Ebrantil i.v.)
Berücksichtigte Medikamente: Wirkstoff (Handelsname)
Vorb
ere
itung Patient identifizieren
und informieren
Indikation, Kompatibilität und Patientenstatus prüfen
Zustand des Medikaments kontrollieren
Aseptisches Vorbereiten des Medikaments
Durc
hfü
hru
ng Hände desinfizieren
i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit testen
Menge und Spritzgeschwindigkeit prüfen
Nachbere
itung 3-Wege-Hahn korrekt
einstellen und neuen sterilen Verschlussstopfen aufsetzen
Infusionslaufrate und Patientenstatus kontrollieren
Material entsorgen
Hände desinfizieren
Dokumentieren
Abbildung 5: Rückseite der Kitteltaschenkarte.
18
3.4 Berufsbiografische Daten der Studienteilnehmer
Die Beobachtungsstudie im AWR war so konzipiert, dass freiwillige Teilnehmer aus der
Reihe des Pflegepersonals bei der i.v. Medikation beobachtet wurden. Insgesamt
haben sich sechs Pflegekräfte im Alter zwischen 32 und 48 Jahren gemeldet. Alle
Teilnehmer haben die Ausbildung zum/zur Gesundheits- und Krankenpfleger/-in
absolviert. Zwei Drittel besaßen zum Zeitpunkt der Beobachtungen zusätzlich die
Fachweiterbildung zur Fachpflegekraft für Anästhesie und Intensivmedizin. Der
Tätigkeitszeitraum am UKER lag zwischen ein und 17 Jahren, im Median bei 4 Jahren
(Mittelwert 5,8 Jahre).
3.5 Beobachtete Fehlerarten
Die drei Hauptprozesse der i.v. Medikation waren in 16 Einzelschritte unterteilt (s.
Tabelle 2).
Zunächst wurden im Verlauf der gesamten Studie keine als schwerwiegend
eingestuften Fehler beobachtet. In Tabelle 5 sind die Fehlerarten aufgelistet, die
während der beiden Beobachtungsphasen pro Prozessschritt festgestellt wurden.
Sechs der 16 Prozessschritte wurden immer fehlerfrei durchgeführt und sind daher
nicht in der Tabelle enthalten.
19
Prozess Einzelschritt Art des Fehlers
Patient informiert • Nicht durchgeführt
Indikation geprüft • Keine Indikation vorhanden
Patientenzustand
kontextabhängig geprüft
• Patient hat hypotone Blutdruckwerte
unmittelbar vor Medikamentengabe
Vorbereitung
Medikament steril
vorbereitet
• Aufziehkanüle mit den Händen berührt
Händedesinfektion • Nicht durchgeführt
Menge und
Spritzgeschwindigkeit
korrekt
• Medikament zu schnell gespritzt
Injektion
3-Wege-Hahn korrekt
eingestellt und neuen
sterilen Verschlussstopfen
aufgesetzt
• Keinen frischen Verschlussstopfen
aufgesetzt
• 3-Wege-Hahn nicht korrekt eingestellt
Material korrekt entsorgt • Material nach Injektion nicht
ordnungsgemäß entsorgt
Händedesinfektion • Nicht durchgeführt
Nachbereitung
Dokumentation der
Medikamentengabe
• Nicht durchgeführt
Tabelle 5: Beobachtete Fehlerarten in den jeweiligen Prozessphasen.
3.6 Erste Beobachtungsphase
In der ersten Beobachtungsphase wurden insgesamt 100 i.v. Medikationen
eingeschlossen. Dabei wurden zum einen die einzelnen Prozessschritte, zum anderen
die verabreichten Medikamente analysiert. Es war angestrebt, jeden Studienteilnehmer
gleich oft zu beobachten. Allerdings kam es aufgrund unterschiedlicher Dienstzeiten
dazu, dass an einer Pflegekraft fast die Hälfte aller Beobachtungen durchgeführt
wurden (47x, siehe Tabelle 6). Die anderen Pflegekräfte sind zwischen 5 und 18x
beobachtet worden.
20
Pflegekraft ID Beobachtungen je Phase
1 13
2 10
3 47
4 18
5 5
6 7
Tabelle 6: Verteilung der Beobachtungsanzahl auf die Teilnehmer.
3.6.1 Analyse des i.v. Medikationsprozesses
Bei 16 einzelnen Prozessschritten je Beobachtung und 100 Beobachtungen sind
maximal 1600 Fehlerzählungen möglich. In der ersten Phase wurden 87 Fehler
beobachtet. Diese verteilten sich auf die drei Prozessphasen wie folgt: Im
Vorbereitungsprozess wurden fünf Fehler verzeichnet, im Injektionsprozess 40 und im
Nachbereitungsprozess 42 Fehler.
Der Großteil der Fehler entstand durch die nicht stattgefundene Händedesinfektion, und
zwar 39 von 40 Fehlern im Injektionsprozess sowie 37 von 42 Fehlern im
Nachbereitungsprozess.
In einem Fall lag keine direkte Indikation für das Medikament vor, wobei ein
Schmerzmittel bei nicht vorhandenen Schmerzen verabreicht worden ist. Drei Fehler
entstanden beim falschen Einstellen des 3-Wege-Hahns und dessen fehlender
Verschluss mit neuen Verschluss-Stopfen. In drei Fällen wurde der Patient über die
bevorstehende Medikamentengabe nicht ausreichend informiert. Einmal war der
Patientenzustand nicht adäquat für das verabreichte Medikament, da einem Patient mit
hypotonen Blutdruckwerten ein blutdrucksenkendes Medikament (Clonidin) verabreicht
worden war.
Bei insgesamt 1600 (16 Testkriterien * 100 Beobachtungen) möglichen Fehlern in der
ersten Beobachtungsphase, entspricht das einer Fehlerquote von 5,4%.
Wird die Fehlerquote ohne die Händedesinfektion betrachtet, fällt die Quote auf 0,8%
(14 Prozessschritte * 100 Beobachtungen = 1400 mögliche Fehler; 11/1400*100=0,8%).
21
3.6.2 Analyse der Medikamentenkombinationen
Neben dem korrekten Ablauf der i.v. Medikation standen die verabreichten
Medikamente im Mittelpunkt. Insgesamt wurden bei 100 Beobachtungen 11
verschiedene Medikamente injiziert. Am häufigsten wurde Metamizol (51x) verabreicht,
gefolgt von Piritramid (44x) und Ondansetron (3x). Am häufigsten wurden Piritramid mit
Metamizol kombiniert (s. Tabelle 7).
Häufigkeit 1. Medikament 2. Medikament
26x Piritramid Metamizol
3x Ondansetron Metamizol
1x Piritramid Amiodaron
1x Dexketoprofen Metamizol
2x Propofol HAES-Produkt
2x Urapidil Metamizol
2x Kaliumchlorid Metamizol
2x Piritramid Metamizol + Kaliumchlorid-Perfusor
1x Piritramid Urapidil
1x Glucose 40% Metamizol
14x Piritramid
14x Metamizol
1x Dexketoprofen
1x Amiodaron
29x nur Jonosteril D5
Tabelle 7: Häufigkeiten der Medikamentenkombinationen bzw. Medikamentengaben in der ersten Beobachtungsphase.
92% der aufzulösenden Medikamente wurde in NaCl 0,9% gelöst. 3% in Glucose G5®
und 5% in Jonosteril® D5. Jonosteril D5 Infusionslösungen sind in 94% verwendet
worden. In weiteren 2% der Beobachtungen ist dem Jonosteril® D5 Kaliumchlorid
zugesetzt worden. In zwei Fällen war zum Zeitpunkt der Medikamentengabe keine
Infusion angehängt. Zusätzlich zur Jonosteril® D5 Infusionslösung ist in zwei Fällen ein
HAES-Produkt mit verabreicht worden.
22
3.7 Zweite Beobachtungsphase
Zwischen der ersten und der zweiten Beobachtungsphase wurden die
Kitteltaschenkarten an das teilnehmende Pflegepersonal verteilt, ohne eine Erläuterung
dabei abzugeben oder auf die Fehler des ersten Beobachtungszyklus hinzuweisen. Es
wurden wieder insgesamt 100 i.v. Medikationen mit denselben Pflegekräften der ersten
Beobachtungsrunde analysiert. Dabei wurden alle sechs Pflegekräfte mit der gleichen
Häufigkeit wie in der ersten Runde beobachtet (s. Tabelle 6).
3.7.1 Analyse des i.v. Medikationsprozesses
In der zweiten Beobachtungsphase wurden insgesamt nur 63 Fehler beobachtet. Dies
entspricht einer Fehlerquote von 3,9%. Diese Teilen sich wie folgt auf die
Prozessphasen auf: Im Vorbereitungsprozess zwei Fehler, im Injektionsprozess 43 und
im Nachbereitungsprozess 18 Fehler.
Hierbei entstanden wieder die meisten Fehler durch die nicht stattgefundene
Händedesinfektion, insgesamt 43x im Injektionsprozess und 15x im
Nachbereitungsprozess. Weiterhin wurde zweimal das Medikament nicht 100%ig steril
vorbereitet, nicht korrekt entsorgt sowie einmal der 3-Wege-Hahn im Anschluss an die
Injektion nicht in die korrekte Position gebracht. Zweimal ist das Material nicht korrekt
entsorgt worden. Ohne die Betrachtung der Fehler bei der Händedesinfektion,
entspricht dies einer Fehlerquote von 0,4% (5/1400*100=0,2%).
3.7.2 Analyse der Medikamentenkombinationen
Insgesamt wurden bei 100 Beobachtungen zehn verschiedene Medikamente
verabreicht. Am häufigsten wurde Metamizol (51x) verabreicht, gefolgt von Piritramid
(34x) und Ondansetron (6x). Die häufigste Kombination war erneut Piritramid mit
Metamizol (25x, s. Tabelle 8). Jedes aufzulösende Medikament wurde in NaCl 0,9%
gelöst. Jonosteril® D5 Infusionslösungen sind in 98% verwendet worden. In weiteren
2% der Beobachtungen wurde eine Jonosteril® 2/3 Lösung als Infusionslösung
verwendet.
23
Häufigkeit 1. Medikament 2. Medikament
25x Piritramid Metamizol
5x Ondansetron Metamizol
3x Clonidin Metamizol
2x Dexketoprofen Metamizol
2x Glucose 20% Metamizol
1x Urapidil Metamizol
1x Dimenhydrinat Metamizol
12x Metamizol
9x Piritramid
1x Ondansetron
1x Dimenhydrinat
1x Dexketoprofen
35x nur Jonosteril D5
2x nur Jonosteril 2/3 Lösung
Tabelle 8: Häufigkeiten der Medikamentenkombinationen bzw. Medikamentengaben in der zweiten Beobachtungsphase.
3.8 Vergleich der beiden Beobachtungsphasen
Im Vergleich von der ersten zur zweiten Beobachtungsphase wurden insgesamt 24
Fehler weniger während der i.v. Medikation gemessen. Dies entspricht einem
Rückgang von 28% (s. Tabelle 9 und Abbildung 6). Hierbei wurde die der Χ2-Test nur
bei zu erwartender Signifikanz angewendet. Innerhalb der einzelnen Prozessphasen
zeigt sich im Nachbereitungsprozess eine deutliche Fehlerreduktion von 42 auf 18
(p=0,0003, Tabelle 9 und Abbildung 6). Auch im Vorbereitungsprozess kam es zu einer
leichten Abnahme von fünf auf drei Fehler. Diese Reduktion ist aufgrund der geringen
Fallzahl jedoch nicht statistisch signifikant. Eine leichte, nicht-signifikante Zunahme der
Fehler von 40 auf 43 wurde dagegen im Injektionsprozess beobachtet (s. Tabelle 9 und
Abbildung 6).
24
87
63
0
20
40
60
80
100
An
zah
l b
eo
bach
tete
r F
eh
ler
*
5
4042
2
43
18
Vorbereitungsprozess
*
Injektionsprozess Nachbereitungsprozess
Gesamtbeobachtung Verteilung der Fehler auf die einzelnen Prozessphasen
Abbildung 6: Fehler in der Gesamtbeobachtung und Verteilung auf die drei Prozessphasen. *p<0,05 im Χ2-Test
Die beiden Händedesinfektionen sind in den zwei Beobachtungszyklen die
Prozessschritte mit der größten Fehleranzahl: insgesamt 134x wurde die
Händedesinfektion nicht durchgeführt (s. Tabelle 9, Abbildung 7). Es wurde überprüft,
ob dieser Fehler bei allen Studienteilnehmern mit der gleichen Häufigkeit auftrat. Dabei
stellte sich heraus, dass dieser Fehler gehäuft bei einem Teilnehmer alleine 58x (1.
Beobachtungsphase) auftrat bei insgesamt 47 Beobachtungen (Teilnehmer 3, siehe
Tabelle 10). Bei den restlichen Teilnehmern ließ sich der Fehler bei der
Händedesinfektion nur zwischen 0 und 9x beobachten.
Vor Intervention
Nach Intervention
25
Lfd. Nr.
Prozessschritt/-teil
Fehler vor Intervention
(erste Beobachtungs-
phase)
Fehler nach Intervention
(zweite Beobachtungs-
phase)
Veränderung
absolut p (Χ2-Test)
1. Vorbereitung 5 2 -3 0,444
1.1. Patient identifiziert 0 0 0 --
1.2. Patient informiert 3 0 -3 --
1.3. Indikation geprüft 1 0 -1 --
1.4. Kompatibilität geprüft 0 0 0 --
1.5.
Patientenzustand kontextabhängig geprüft (z.B. Vigilanz, Atmung, Befinden, Kreislauf)
1 0 -1 --
1.6.
Medikamentenzustand auf Unversehrtheit geprüft (Verfallsdatum, Konsistenz, Farbe)
0 0 0 --
1.7. Medikament steril vorbereitet
0 2 2 --
2. Injektion 40 43 3 0,774
2.1. Hände desinfiziert 39 43 4 0,666
2.2. i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit getestet
0 0 0 --
2.3. Menge, Spritz-geschwindigkeit korrekt
1 0 -1 --
3. Nachbereitung 42 18 -24 0,0003
3.1.
3-Wege-Hahn korrekt ein-gestellt und neuen sterilen Verschlussstopfen aufgesetzt
3 1 -2 --
3.2. Infusionslaufrate wiederhergestellt
0 0 0 --
3.3. Patientenzustand kontrolliert 0 0 0 --
3.4. Material korrekt entsorgt 0 2 2 --
3.5. Händedesinfektion 37 15 -22 0,0006
3.6. Dokumentation der Medikamentengabe
2 0 -2 --
Fehler Gesamt 87 63 -24 0,04
Tabelle 9: Aufsummierung der Fehler in beiden Beobachtungsphasen.
26
3
1
1
39
13
37
2
43
1
2
15
0
10
20
30
40
50
Pro
zes
sa
bla
uf
Anzahl beobachteter Fehler
*
3-Wege-Hanh korrekt eingestellt u.
neuen blauen Verschlussstopfen
aufgesetzt
Kompatibilität geprüft
Menge, Spritzge-
schwindigkeit korrekt
Dokumentation der
Medikamentengabe
Patient informiert
Indikation geprüft
Patientenzustand
kontextabhängig geprüft
Medikament auf Unversehrtheit
geprüft
Medikament steril vorbereitet
Hände desinfiziert
i.v. Zugang auf
Funktionsfähigkeit getestet
Infusionslaufrate wieder
hergestellt
Patientenzustand
kontrolliert
Material korrekt entsorgt
Händedesinfektion
Patient identifiziert
2
Abbildung 7: Beobachtete Fehler je Prozessschritt in beiden Beobachtungsphasen. *p<0,05 im Χ2-Test
Vor Intervention
Nach Intervention
Lfd. Nr. Prozessschritt/-teil
vor Interv. nach Interv. absolut p (x2-Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x
2-Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x
2-Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x
2-Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x
2-Test) vor Interv. nach Interv. absolut p (x
2-Test)
1. Vorbereitung 4 0 -4 0,09 0 1 1 -- 1 1 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 0 0 0 --
1.1. Patient identifiziert 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
1.2. Patient informiert 3 0 -3 0,22 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
1.3. Indikation geprüft 0 0 0 -- 0 0 0 -- 1 0 -1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
1.4. Kompatibilität geprüft 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
1.5.Patientenzustand kontextabhängig geprüft (z.B. Vigilanz, Atmung, Befinden, Kreislauf) 1 0 -1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
1.6.Medikamentenzustand auf Unversehrtheit geprüft (Verfallsdatum, Konsistenz, Farbe) 0 0 0 -- 0 1 1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
1.7. Medikament steril vorbereitet 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 1 1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
2. Injektionsprozess 2 3 1 -- 6 0 -6 0,009 30 29 -1 0,999 1 8 7 0,017 0 0 0 -- 1 3 2 0,545
2.1. Hände desinfiziert 2 3 1 -- 6 0 -6 0,009 29 29 0 -- 1 8 7 0,017 0 0 0 -- 1 3 2 0,545
2.2. i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit getestet 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
2.3. Menge, Spritzgeschwindigkeit korrekt 0 0 0 -- 0 0 0 -- 1 0 -1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
3. Nachbereitung 3 0 -3 -- 3 0 -3 0,205 33 15 -18 0,001 2 2 0 -- 0 1 1 -- 1 0 -1 --
3.1.3-Wege-Hahn korrekt eingestellt und neuen sterilen Verschlußstopfen aufgesetzt 1 0 -1 -- 0 0 0 -- 2 0 -2 -- 0 1 1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
3.2. Infusionslaufrate wiederhergestellt 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
3.3. Patientenzustand kontrolliert 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
3.4. Material korrekt entsorgt 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 1 1 -- 0 1 1 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
3.5. Händedesinfektion 2 0 -2 -- 3 0 -3 0,205 29 14 -15 0,002 2 0 -2 0,485 0 1 1 -- 1 0 -1 --
3.6. Dokumentation der Medikamentengabe 0 0 0 -- 0 0 0 -- 2 0 -2 -- 0 0 0 -- 0 0 0 -- 0 0 0 --
Fehlerhäufigkeit Summe pro Teilnehmer 9 3 -6 0,08 9 1 -8 0,01 64 45 -19 0,0580 3 10 7 0,049* 0 1 1 0,9990 2 3 1 0,9990
Fehler Fehler Fehler
Pflegekraft Nr. 6 (7)
Veränderung VeränderungVeränderung Fehler
Pflegekraft Nr. 2 (10)Pflegekraft Nr. 1 (13)
Veränderung FehlerFehlerVeränderung
Pflegekraft Nr. 3 (47) Pflegekraft Nr. 4 (18) Pflegekraft Nr. 5 (5)
Veränderung
Tabelle 10: Fehler je Teilnehmer in beiden Beobachtungsphasen. --kein Χ2-Test angewendet, ( ) n= Anzahl der Beobachtung je Pflegefachkraft
3.9 Detailbetrachtung Händedesinfektion
Die meisten Fehler sind durch Nicht-Durchführung der Händedesinfektion entstanden,
daher wird die Händedesinfektion in diesem Kapitel detailliert betrachtet. Pro
Durchführung einer i.v. Medikation sind zwei Händedesinfektionen gefordert. Das erste
Mal im Injektionsprozess, bevor ein Patientenkontakt stattfindet, um eine eventuelle
Keimübertragung der Hände vorzubeugen. Das zweite Mal im Nachbereitungsprozess
direkt nach dem Patientenkontakt, um Patientenkeime nicht weiter zu verbreiten.
Wie Abbildung 6 zeigt, werden nach der Intervention weniger Fehler im
Nachbereitungsprozess beobachtet. Dies ist bedingt durch eine häufigere Durchführung
der Händedesinfektion. Wie Tabelle 10 zeigt, ist die hohe Fehleranzahl im Rahmen der
Händedesinfektion größtenteils auf eine bestimmte Pflegekraft (Nr. 3) zurückzuführen.
Wobei bei ihr im Nachbereitungsprozess eine deutliche Zunahme der Bereitschaft zur
Händedesinfektion und somit eine Fehlerreduktion von 33 auf 15 Fehler beobachtet
wurde.
Die Fehleranzahl bei der Händedesinfektion im Injektionsprozess, also unmittelbar
bevor am Patient gearbeitet wird, war vor und nach der Intervention hoch. Es wurde
sogar ein geringe Fehlerzunahme gemessen. Diese Zunahme ist nahezu ausschließlich
durch eine Pflegekraft (Nr. 4) bedingt (s. Tabelle 10). Bei Beobachtungen dieser
Pflegekraft wurde ein Anstieg von einem Fehler (vor Intervention) auf acht Fehler (nach
Intervention) beobachtet.
29
27
22
51
12
34
54
0
10
20
30
40
50
60
Hände nie desinfiziert Hände einmal desinfiziert Hände zweimal desinfiziert
Anzahl Händedesinfektion pro Durchführung einer i.v. Medikation
An
zah
l d
er
Beo
bach
tun
gen
*
Abbildung 8: Aufteilung der Händedesinfektion nach Häufigkeit der Durchführung. *p<0,05 im Χ2-Test
In Abbildung 8 sieht man deutlich, dass sich die Anzahl der i.v. Medikationen, bei denen
„nie die Hände desinfiziert“ wurden, signifikant verringert hat, und die Anzahl derer, bei
denen „einmal“ bzw. „zweimal“ die Hände desinfiziert wurden, gestiegen ist. Dies
bedeutet, dass die Hände nach der Intervention signifikant häufiger mindestens einmal
pro i.v Medikation desinfiziert wurden.
3.10 Ergebnisse aus der Befragung
Im Anschluss an die Beobachtungen wurde eine Befragung der Studienteilnehmer
mittels eines Fragebogens zur Kitteltaschenkarte durchgeführt. Fünf von sechs
(Rücklaufquote 83%) Fragebögen wurden ausgefüllt zurückgegeben. Nach Auswertung
dieser Evaluation zeigte sich eine positive Resonanz auf die Kitteltaschenkarte. Zuerst
sollte die Karte allgemein bewertet werden. Als positiv wurden die Aussagen „trifft voll
zu“ und „trifft teilweise zu“ gewertet, „teils/teils“ als neutral und „trifft kaum zu“ und „trifft
nicht zu“ wurde als negativ gewertet. Das Design und die Farbgestaltung wurden
ausschließlich positiv bewertet, die Schriftgröße und Kartengröße wurden vorwiegend
positiv mit einer neutralen Einschätzung gesehen. Zwei Teilnehmer haben nie mit der
Karte gearbeitet, drei mehrmals (2-5x). Einig waren sich die Befragten, dass die die
Karte hilfreich sei. Geteilter Meinung waren sie hingegen, ob die Karte neue Aspekte
Vor Intervention
Nach Intervention
30
liefere. Bei den Fragen zum Potential der Karte, sowie ob eine generelle Einführung
befürwortet werde, stimmten alle Befragten zu (s. Tabelle 11).
Frage Antwortmöglichkeiten
Wie bewerten Sie die Karte? trifft
nicht zu trifft
kaum zu teils teils
trifft teilweise
zu trifft
voll zu
Ich finde das Design ansprechend. 2 3
Die Schriftgröße ist ausreichend. 1 4
Die Farben sind gut gewählt. 1 4
Die Größe der Karte ist passend. 1 1 3
Wie nutzen Sie die Karte? nie 1x 2-5x 6-10x >10x
Wie oft haben Sie mit der Karte bisher gearbeitet?
2 3
Ich habe bisher die Karte… nein ja
…einmal und nie wieder benutzt. 3 2
...regelmäßig benutzt. 2 3
...mit Kollegen besprochen. 1 4
Finden Sie die Inkompatibilitätslisten hilfreich?
4a)
Finden Sie den Ablauf einer i.v. Medikation hilfreich?
4a)
Ergaben sich für Sie persönlich neue Aspekte aus dieser Karte?
2a) 2a)
Wie schätzen Sie das Potential dieser Karte ein?
nein ja
Werden Sie mit Hilfe dieser Karte in Zukunft dem Thema Medikamenteninkompatibilität mehr Beachtung schenken?
5
Werden Sie die Einführung einer Inkompatibilitätskarte für alle Mitarbeiter der Anästhesie befürworten?
5
Insgesamt finde ich das Projekt zur Einführung von Checklisten zur Verbesserung der Patientensicherheit bei der iv-Medikation sinnvoll…
5
...und den Aufwand dafür angemessen 5 Tabelle 11: Ergebnisse des Fragebogens zur Kitteltaschenkarte . a) Ein Teilnehmer hat sich enthalten.
31
4 Diskussion
4.1 Relevanz von Medikationsfehlern und deren Vermeidung
mit Hilfe von Standards
Fehler in der Patientenversorgung sind kein unvermeidbares Risiko. Hierzu hat auch
die WHO im Jahr 2006 schon ein Projekt zur Verbesserung des Umgangs mit den fünf
wichtigsten Herausforderungen in der Patientensicherheit ins Leben gerufen (WHO,
2006). Dieses Projekt wurde mittlerweile auf zwei Punkte reduziert: auf die Vermeidung
von Medikamenten-Verwechslungen und die Sicherstellung der richtigen Medikation
(Krüger-Brand und Richter-Kuhlmann, 2014). Damit nimmt die Vermeidung von
Medikationsfehlern eine große Rolle in der Medizin ein. Dennoch wird immer ein
Restrisiko bleiben, dass es zu minimieren gilt (Jordan, 2000). Die Einführung von
Standards in der Patientenversorgung hilft, dieses Restrisiko zu minimieren. Ein
Standard, mit dessen Hilfe eine gewisse Automatisierung einhergeht, hilft komplexe
Sachverhalte einfach zu strukturieren (Degani und Wiener, 1997). Hierzu stehen
verschiedene Formen der Abbildung eines Standards, wie Checklisten oder SOPs, zur
Verfügung (Dennis, 2005). In dieser Studie wurde eine Checkliste als Medium
verwendet, mit der eine Erhöhung der Sicherheit für den Patienten während einer i.v.
Medikation erreicht werden sollte. Dass dies grundsätzlich funktioniert, hat eine Studie
von de Vries gezeigt, in der sich Komplikationen im Allgemeinen von 27,3% auf 16,7%
und die Krankenhausmortalität von 1,5% auf 0,8% durch die Einführung einer
Checkliste für den OP-Bereich reduzieren ließ (de Vries et al., 2010). In der
Flugindustrie und im Militär sind Checklisten schon lange verbreitet und helfen bei der
Etablierung von Sicherheitsstandards (Hales et al., 2008). Ein Paradebeispiel für eine
Checkliste in der Medizin ist die WHO Surgical Safety Checklist. Hierzu gibt es Studien
mit konträren Ergebnissen. So zeigte beispielsweise eine Studie von Haugen eine
Verkürzung der Krankenhausverweildauer, eine geringe Mortalitätsreduktion sowie eine
Verringerung der Komplikationsrate (Haugen et al., 2014). Demgegenüber konnte mit
der Einführung der WHO Surgical Safety Checklist in orthopädischen Operationssälen
zwar die Teamkommunikation gestärkt, die Mortalität und Komplikationen hier aber
nicht signifikant gesenkt werden (Sewell et al., 2011). Eine Studie aus den 1990er
Jahren untersuchte die Verbesserungen durch eine von der Food and Drug
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Administration (FDA) erstellte Anästhesie-Checkliste und dokumentierte keine
eindeutige Senkung der Fehleranzahl (Manley und Cuddeford, 1996).
Dennoch sind nur wenige Studien publiziert, die eine Verzögerung der
Patientenbehandlung, eine Fehlerhäufung oder einen enormen Mehraufwand für
Mitarbeiter durch Checklisten belegen. Im Gegenteil, Checklisten sind gut geeignet,
komplexe Informationen einfach darzustellen, Fehler zu reduzieren und einen qualitativ
hochwertigen Standard im Sinne eines “Best Practice“ zu etablieren (Hales et al.,
2008). Dies ist auch in dieser Studie gelungen, vor allem wurde aber das
Pflegepersonal wieder auf die Gefahren bei der i.v. Medikation hingewiesen. Schulz
beschreibt, wie das „Bewusstsein“ („Situation awareness“) für gewisse Abläufe oder
Gefahren im Rahmen der Patientensicherheit eine erhebliche Rolle spielt. Um dieses
„Bewusstsein“ zu fördern, wird hauptsächlich die Art der Präsentation von
Informationen betrachtet, also wie etwas zusammengefasst und graphisch präsentiert
wird und somit auch für längere Zeit im Gedächtnis des Mitarbeiters bleibt (Schulz et al.,
2013). Diese Ansätze wurden auch in dieser Studie berücksichtigt und mit Hilfe der
Checkliste alle relevanten Informationen zu diesem Thema übersichtlich auf einer Karte
zusammengefasst. Diese Informationen können somit immer „bedside“ präsent sein,
um sie bei Bedarf kurz und prägnant wiederholen zu können.
4.2 Konzepte zur Vermeidung von Inkompatibilitäten durch
Bereitstellung von Information
Inkompatibilitätsreaktionen sind nicht obligat, sondern der Anwender selbst kann das
Auftreten oder Ausbleiben derartiger Reaktionen wesentlich beeinflussen. Allein die
räumliche oder zeitliche Anordnung eines Medikaments in einem Infusionsregime kann
zu Kompatibilitätsproblemen führen. Ebenso entscheidet die Trägerlösung für ein
Medikament mitunter darüber, ob die zeitgleiche Applikation dieser Lösung mit einem
anderen Produkt über eine gemeinsame Leitung möglich ist oder zu Problemen führt.
Unzureichende Informationen bezüglich der Kompatibilität der eingesetzten Produkte
spielen zweifellos die wichtigste Rolle beim Verursachen von Kompatibilitätsproblemen.
Informationsdefizite führen zur unsachgemäßen Anordnung der Medikamente und
stellen das eigentliche Problem hinsichtlich der Kompatibilität eines Infusionsregimes
dar (WHO, 2006). Dennoch ist es zweifellos möglich, den Einsatz von i.v.
Medikamenten so zu gestalten, dass das Auftreten von Inkompatibilitätsreaktionen mit
33
hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann. In einer Vielzahl von Fällen ist
es sogar mit einem erstaunlich geringen Aufwand möglich, die Stabilität der
verschiedenen Lösungen zu garantieren. Vor allem auf den peripheren Stationen
reduzieren bereits so einfache Maßnahmen, wie der Verzicht auf Mischinfusionen
zugunsten der Applikation der Arzneimittel in Form von Kurzinfusionen bzw. als Bolus
die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Inkompatibilitäten in erheblichem Umfang.
Werden jetzt noch die einzelnen Applikationen konsequent nacheinander angeordnet
und auf die gleichzeitige Applikation mehrerer Lösungen über einen gemeinsamen
venösen Zugang verzichtet, können Inkompatibilitätsreaktionen vermieden werden. In
Bereichen wie der Intensivmedizin ist ein derartiges Vorgehen nur schwer bzw.
allenfalls teilweise möglich. Die Zahl der i.v. Medikationen innerhalb eines Tages bei
einem Intensivpatienten bewegt sich nicht selten in Größenordnungen von 50 und mehr
Einzelapplikationen, viele davon über einen längeren Zeitraum in Form von
Infusionslösungen. Innerhalb eines Therapieregimes die „separate“ Applikation
einzelner Medikamente zu ermöglichen, bedarf eines erheblichen Aufwands und ist
daher oft kaum realisierbar. Hier stellt zweifellos die Erweiterung der Anzahl der
venösen Zugänge, entweder als Mehrlumen-Katheter oder zusätzliche periphere
Zugänge, einen weiteren Schritt dar. Auch wichtig ist die optimale Anordnung der
einzelnen Komponenten in zeitlicher Abfolge (WHO, 2006). Solche Therapieregime
sind nicht neu. Schon länger sind krankheits-/ bzw. patientenbezogene Therapie- und
Infusionsschemata etabliert. Beispielsweise für die HIV Therapie sind verschiedene
Regime etabliert (Thompson et al., 2012, WHO, 2013). Diese werden patientenbezogen
modifiziert, so beispielsweise bei schwangeren Patientinnen oder bei Patienten mit
kardiovaskulären Vorerkrankungen.
Schon immer gab es unterschiedliche Ansichten über die Art der
Informationsbereitstellung. So lag mit Verfügbarkeit der ersten PCs der Gedanke nahe,
die benötigten Daten in Datenbanken und Büchern zu erfassen und somit leicht
verfügbar zu machen. Am bekanntesten ist sicherlich das Buch bzw. Programm
„Handbook of injectable drugs“ (Trissel, 2006). Eine Fülle von Daten zur Kompatibilität
und Stabilität von Arzneimitteln wird dem Anwender in übersichtlicher Form zur
Verfügung gestellt. Interessant ist auch das Programm Stabilis, das seinen
Schwerpunkt aber eher in der Bereitstellung von Stabilitätsdaten von Arzneimitteln in
Trägerlösungen besitzt, was seinem Wert als schnelle und zuverlässige
Informationsquelle im Internet allerdings nicht mindert (Vigneron, 2013).
34
Einen völlig anderen Ansatzpunkt besitzt das Programm KiK, kurz für Kompatibilität im
Katheter, das für die schnelle Kompatibilitätsprüfung von Infusionsregimen, besonders
in der Intensivmedizin konzipiert ist. Mit Hilfe dieses Programms können komplette
Infusionsregime über einen Zeitraum von 24 Stunden in ihrer zeitlichen und räumlichen
Anordnung geplant, bezügliche etwaiger Inkompatibilitätsreaktionen überprüft und
hinsichtlich ihrer Kompatibilität optimiert werden (Orth, 2013). Problematisch an diesen
Lösungen ist die Komplexität der Informationsdarstellung. Hier finden sich
Medikamente, die am UKER nicht verwendet werden, oder Inkompatibilitäten, die so im
Aufwachraum nicht möglich sind, da diese Medikamente nicht gleichzeitig appliziert
werden. Damit ist die „bedside“ Einsatzmöglichkeit solcher Systeme beschränkt, zumal
die Informationsquellen in Form von Büchern meist mehrere tausend Seiten stark sind.
Die Inkompatibilitätsliste auf der Kitteltaschenkarte aus dieser Studie verfolgt einen
anderen, „rollenbezogenen“ Ansatz. Zunächst eine Reduktion der Komplexität, deshalb
sind auf einen Blick die wichtigsten Inkompatibilitäten für die vor Ort verwendeten
Medikamente ablesbar. Weiterhin vorteilhaft ist die Kürze dieser Inkompatibilitätsliste,
da nur die für diesen Bereich bzw. Rolle (Pflegekraft/Arzt im Aufwachraum) am
häufigsten verwendeten Medikamente aufgelistet sind. Der „Bereich“ in diesem
Zusammenhang meint auch, dass nur die in dieser Klinik verwendeten Medikamente
betrachtet werden, so dass kein Umdenken mit Generika erforderlich ist. Die
Kitteltaschenkarte ist also ein Instrument, um dem oben genannten Informationsdefizit
„bedside“ begegnen zu können.
Weiterhin kann die Inkompatibilitätsliste auf der Kitteltaschenkarte für andere Bereiche
generisch erzeugt werden, dies bedeutet das neue Listen aus der Datenbank für
andere Bereiche und Stationen einfach herstellbar sind. Hierbei kann das für diese
Studie erstellte Layout verwendet und neue Inkompatibilitäten bzw. Medikamente mit
aufgenommen werden. Ebenso ist eine Aktualisierung der Inkompatibilitätslisten leicht
möglich. Somit ermöglichen diese Kitteltaschenkarten nahezu unüberschaubare und
komplexe Informationen über Inkompatibilitäten, rollen- und bereichsbezogen
(Klinikum/Station) zu konkretisieren.
35
4.3 Händedesinfektion – der am häufigsten beobachtete
Fehler
Die absolute Fehlerzahl ist innerhalb der gesamten Studie gering. Durch das Nicht-
Durchführen der Händedesinfektion entstanden die meisten Fehler. Dies ist sicherlich
multifaktoriell bedingt. Eine Ursache, die die Bereitschaft zur Händedesinfektion mindert,
sind die weiten Wege zu den Desinfektionsmittelspendern, vor allem im aAWR
(Allegranzi und Pittet, 2009). Des Weiteren nimmt sicherlich der Faktor Zeit eine große
Rolle ein. Treffen mehrere Patienten gleichzeitig im Aufwachraum ein, oder ist eine
Pflegekraft bei einem kritisch kranken Patienten länger gebunden, geraten die
Personalkapazitäten schnell an ihre Grenzen. Im Zuge von Stress und Zeitmangel wird
der Händedesinfektion möglicherweise weniger Beachtung geschenkt (Allegranzi und
Pittet, 2009).
Einige Pflegekräfte wendeten ein, dass bei etwa 100 Patientenkontakten pro Schicht,
eine 200malige Händedesinfektion die Haut nachhaltig schädigt. Eine potentielle
Lösung wäre, Handschuhe zu benutzen. Es gehe ja vor allem bei der
Händedesinfektion neben dem Eigenschutz gerade darum, Keime nicht von Patient zu
Patient zu übertragen. Rein wissenschaftlich ist anzumerken, dass das Tragen von
Handschuhen eine Händedesinfektion nicht ersetzen kann (Eldridge et al., 2006, Isfort
et al., 2012, Scheithauer et al., 2011). Des Weiteren geben Pflegekräfte selbst an, dass
nur jede Vierte eine ausreichende Händedesinfektion auf der Intensivstation
sicherstellen kann. Als Hauptursache wird Personalmangel angeführt (Isfort et al.,
2012).
Wie wichtig allerdings die Händehygiene ist, zeigt die Inzidenz von Infektionen im
Krankenhaus. So verursachen Krankenhausinfektionen in den USA bis zu 80.000
Todesfälle pro Jahr, bei geschätzten zwei Millionen nosokomialen Infektionen. Die
Inzidenz für Krankenhausinfektionen weltweit beträgt zwischen 1,7-23,6 pro 100
Patienten (Jarvis, 1996, Klevens et al., 2007, Roberts et al., 2003). Diese Zahlen zeigen
die Notwendigkeit von Hygienemaßnahmen, wobei die Compliance zur
Händedesinfektion bei Mitarbeitern im europäischen Gesundheitswesen
durchschnittlich etwa 55% beträgt (WHO, 2009). Zu beachten ist, dass eine
ausbleibende Händedesinfektion nicht automatisch eine höhere Infektionsrate für die
Patienten bedeutet, aber das Risiko dafür erhöht bzw. durch konsequente
Händehygiene das Risiko signifikant gesenkt werden kann (Garcia-Vazquez et al., 2011,
36
Kowitt et al., 2013, Schweon et al., 2013). Zusätzlich ist die Händehygiene auch ein
Instrument, um verlängerte Krankenhausaufenthalte, Wiederaufnahmen von Patienten
und Gesundheitskosten zu reduzieren (Savage und Anderson, 2013).
In dieser Studie konnte die Bereitschaft zur Händedesinfektion im Nachbereitungs-
prozess durch die Checkliste signifikant erhöht werden. Dies bedeutet zunächst, dass
eine einfache Sensibilisierung für oder Erinnerung an das Thema einen Effekt auf die
Compliance zur Händedesinfektion hat. Daraus lässt sich ableiten, dass es einer immer
wiederkehrenden Auffrischung bzw. Erinnerung an den Stellenwert der
Händedesinfektion bedarf.
Im Rahmen der i.v. Medikation muss eine zweimalige Händedesinfektion (vor und nach
Patientenkontakt) Ziel sein. Die Anzahl der i.v. Medikationen, bei denen keine
Händedesinfektion durchgeführt wurde, konnte allein durch die Checkliste zugunsten
derer bei denen mindestens „einmal“ bzw. „zweimal“ eine Händedesinfektion stattfand,
gesenkt werden. Somit stellte sich im Anschluss an die Intervention eine generelle
Zunahme der Bereitschaft zur Händedesinfektion ein. In der Literatur finden sich zum
Teil deutlich aufwendigere Studien zur Verbesserung der Compliance bei der
Händehygiene. Exemplarisch eine Studie von Scheitauer, der Interventionen mittels
Teaching und Feedback-Gesprächen im Rahmen einer Stunde pro Tag durchführte
(Scheithauer et al., 2013).
Trotzdem bleibt ein für Hygiene offenes Arbeitsumfeld die Basis aller Bemühungen.
Hierzu gehören die generelle Förderung der Händehygiene durch den Arbeitgeber, die
leichte Zugänglichkeit zu Desinfektionsmittelspendern und wiederkehrende
Fortbildungen (WHO, 2009). Eine weitere Rolle spielen individuelle Faktoren, z.B.
persönliche Hygieneansprüche, Hygienekontrollen sowie die Situation beobachtet zu
werden. Insgesamt bedarf die Verbesserung der Compliance zur Händedesinfektion
eines multimodalen Ansatzes, in denen lokale Gegebenheiten mit zu integrieren sind.
Eine Mischung aus Information, wiederkehrender Fortbildung, Kontrolle des Erfolges
von Maßnahmen und einer Klinikkultur, die die Hygienemaßnahmen fördert und fordert
helfen die Händehygiene zu verbessern. Leider ist die Evidence dieser Maßnahmen zur
langfristigen Verbesserung der Händehygiene nicht immer eindeutig (Shekelle et al.,
2013). Eine Chochrane-Analyse publizierte 2010, dass Interventionen zur
Verbesserung der Händehygiene nicht zwangsläufig auch zu einer anhaltenden
Verbesserung dieser führen (Gould et al., 2010). Dennoch konnte in dieser Studie die
Compliance zur Händedesinfektion mit Hilfe der Checkliste verbessert werden. Es
37
bedarf sicherlich einer regelmäßigen Wiederholung und Erinnerung an die Inhalte, um
diese Verbesserung nachhaltig zu gestalten.
4.4 Grenzen und Einflussfaktoren der Studie
Die Fehler bei der Händedesinfektion sind sehr inhomogen verteilt. Einzelne
Teilnehmer fallen statistisch überdurchschnittlich ins Gewicht. Dennoch gibt die Studie
einen guten Überblick über das individuelle Arbeitsverhalten von Mitarbeitern.
Anzumerken ist die geringe Teilnehmerzahl, die in den Gegebenheiten des Dienstplans
begründet liegt. Bei der häufigen örtlichen Rotation der Pflegekräfte, war es nur schwer
möglich, eine Pflegekraft über einen längeren Zeitraum im Aufwachraum beobachten
zu können. Vermutlich würden die Ergebnisse auch bei einer größeren Teilnehmerzahl
ähnlich aussehen, allerdings könnte sich die inhomogene Fehlerverteilung statistisch
herausmitteln.
Eine gleichmäßige Verteilung der durchgeführten 100 Beobachtungen auf die sechs
Teilnehmer war nicht möglich, deshalb ist eine Pflegekraft überdurchschnittlich häufig
beobachtet worden. Dies ist auch dem sehr variablen Dienstplanmodell geschuldet, bei
dem die Pflegekräfte häufig den Arbeitsort wechselten.
Wie sich aus dem Lageplan des Aufwachraums erschließen lässt, sind im nAWR
deutlich mehr Desinfektionsmittelspender hinzugekommen. Diese sind ergonomisch
direkt am Patientenbett angebracht. Das ergonomische Platzieren der
Desinfektionsmittelspender kann in einer höheren Compliance der Händedesinfektion
resultieren (Oh et al., 2012). In wie weit dies zu einer Minderung der Wirkung der
Checkliste im Rahmen der Händedesinfektion führte, lässt sich nicht genau feststellen.
Zudem sollte auch die Zahl an korrekten Händedesinfektionen im Injektionsprozess
steigen, bzw. sich die Fehleranzahl reduzieren (in dieser Studie steigende Fehleranzahl
nach Intervention von 39 auf 43), falls die Anordnung der Desinfektionsmittelspender in
dieser Studie zu einem deutlichen Anstieg der Händedesinfektionen geführt haben
sollte. Dies ist nicht der Fall, so dass anzunehmen ist, das die neue Anordnung in der
zweiten Beobachtungsphase keine bedeutende Rolle beim gesteigerten
Händedesinfektionsverhalten der Mitarbeiter haben dürfte.
Da unsere Wahrnehmung dem Prinzip der Subjektivität folgt, könnte es bei der
Beobachtung zu Fehlern gekommen sein. Verschiedene Bedingungen können Ursache
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für ein falsches Wahrnehmen der Situation sein. Erwartungen, Vorurteile, zu schnelles
und undifferenziertes Interpretieren und Bewerten sind die häufigsten Ursachen für das
Auftreten von Beobachtungsfehlern. Da der Mensch stets subjektiv wahrnimmt und das
Wahrgenommene interpretiert, können Beobachtungsfehler nie ganz
ausgeschlossenen werden. Der Halo-Effekt, bei dem bestimmte Eigenschaften oder
besonders hervorstechende Merkmale auf die ganze Person hin verallgemeinert
werden, hat einen eher geringen Einfluss auf die Ergebnisse dieser Studie, da die
Beobachtungen keine persönlichen Merkmale betreffen, sondern nur das
Arbeitsverhalten. Relevant, da die Erwartungen des Beobachters unbewusst eine Rolle
spielen können, ist der Kontrastfehler. Hier wird besonders das beobachtet, was im
Gegensatz oder im Kontrast zu den Persönlichkeitsmerkmalen oder Werteeinstellungen
des Beobachters steht. Da die sachliche Bewertung von richtig/falsch von eigenen
Sichtweisen und Eigenschaften unberührt bleibt, sind Projektionsfehler kaum relevant.
Diese Beobachtungsfehler können trotzdem die Wahrnehmung verzerren und die
Aussagen oder Ergebnisse verfälschen (Bentele und Metzger, 1998). Deshalb ist es
wichtig, bestimmte Situationen mehrmals zu beobachten und die Ergebnisse immer
wieder neu zu überprüfen. Im Rahmen dieser Studie wurden insgesamt 200 i.v.
Medikationen beobachtet, so dass Beobachtungsfehler allein durch die Häufigkeit der
Beobachtung nicht übermäßig ins Gewicht fallen. Zudem wurde nach einem
standardisierten Protokoll beobachtet. Zur Vereinfachung wurde nur richtig, falsch bzw.
nicht gemacht bewertet. Auf eine feinere Abstufung ist explizit verzichtet worden, um
die Auswirkungen von möglichen Beobachtungsfehlern gering zu halten. Alle
Beobachtungen erfolgten durch dieselbe Person, so dass auch keine weiteren
Beobachtungsfehler anderer Untersucher mit einfließen konnten.
39
5 Zusammenfassung und Ausblick
Das Ziel dieses Projekts war der Nachweis, dass mit einer Checkliste die Sicherheit für
den Patienten während einer i.v. Medikation erhöht werden kann. Der Prototyp der
Checkliste wurde für den AWR der Chirurgischen Klinik erstellt. Sie wurde auf
Kitteltaschenkarten gedruckt und konzentrierte sich inhaltlich auf Medikamenten-
inkompatibilitäten und den Prozess der idealen i.v. Medikation. Das Fehlerniveau war
auf der Station ohnehin gering und konnte nach dem Verteilen der Checkliste im
Bereich der Händedesinfektion signifikant gesenkt werden. Zudem wurde das
Bewusstsein für die Gefahren bei der i.v. Medikation wieder geschärft. Dabei ist zu
beachten, dass die einzige Intervention im Austeilen der Kitteltaschenkarte bestand, die
Teilnehmer darüber hinaus jedoch nicht geschult oder auf bereits gemachte Fehler
hingewiesen wurden. Denkbar ist, solche Checklisten auch auf Notaufnahmen,
Intensiv- sowie periphere Stationen einzuführen. Bei der täglichen Arbeit auf peripheren
Stationen finden i.v. Medikationen zwar weitaus seltener statt, dadurch ist das
Fehlerrisiko aber noch höher. In naher Zukunft sollte die Karte in die Ausbildung
integriert werden, z.B. für Studenten im Praktischen Jahr, in der Fachweiterbildung zur
Fachpflegekraft sowie in der Krankenpflegeschule, damit möglichst früh mit der
Schulung der korrekten i.v. Medikation in der Ausbildung begonnen wird
Weitere Inkompatibilitätslisten in Form von Kitteltaschenkarten, mit den häufig
verwendeten Medikamenten der entsprechenden Fachabteilungen, können zukünftig
leicht aus der bestehenden Datenbank erzeugt werden. Dabei sollte das
rollenbezogenen Konzept weiter ausgebaut werden, das komplexe Information einfach
und komprimiert für den jeweiligen Anwender und den jeweiligen Ort darstellt. Dabei gilt
es zu beachten, dass das Medium an die Bedürfnisse der anderen Stationen angepasst
werden sollte, beispielsweise ist für die Intensivstation angesichts der Fülle an Daten
ein Posterformat sinnvoller. Neben diesen Konzepten zur Informationsdarstellung
werden in Zukunft auch technisch-basierte Lösungen zur Erhöhung der Sicherheit bei
der i.v. Medikation eine Rolle spielen. So gibt es bereits erste Smart Infusion Pumps,
die eine Medikamentendatenbank beinhalten und mögliche Inkompatibilitäten anzeigen
können. Alle diese Werkzeuge dienen aber nur als Hilfestellung, denn der Faktor
Mensch wird das wichtigste Glied in der Sicherheitskette bleiben. Denn letztlich
entscheidet der Mensch, welches Medikament er wann, wie und welchem Patienten
verabreicht.
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Summary and prospect
The main aim of this project was to provide evidence that a check list can enhance the
safety of the patient in the case of intravenous medication. The prototype of the check
list was compiled for the anesthetic recovery room of the surgical ward. It was printed
on a lab coat pocket card and the content was focused on drug incompatibilities and the
process of the ideal intravenous medication. At the hospital ward, errors in treatment
occurred only in rare cases and having distributed the check list, the errors could be
significantly reduced in the field of sanitizing hands. The awareness of hazards
associated with the administration of intravenous drugs was also raised again. Attention
should be paid to the fact that the only intervention was the distribution of lab coat
pocket cards; beyond that, the participants were not trained nor referred to already
made mistakes.
One might also consider to use such a checklist in emergency rooms, intensive care
units as well as peripheric wards. The daily work flow at peripheric wards requires much
less frequently the administration of intravenous medication, but this implies an even
higher risk of mistakes. In the near future, the card should be incorporated in the
education of students during their practical year, in the advanced training of the nursing
staff as well as in the nursing school, in order to start the training of correct intravenous
medication as soon as possible.
Further incompatibility lists in the form of lab coat pocket cards containing frequently
used drugs of the respective hospital branches can now easily be generated by use of
the existing data base. In doing so, the role based concept, which provides a simple
and compact description of complex information for the respective user and place,
should be extended. One should bear in mind that the medium should be adjusted to
the situation of other wards; the intensive care units, for example, use intravenous
medication extensively so that the information should rather be presented on a poster
format. Besides these concepts of information presentation also technically-based
solutions to improve the safety of intravenous medication will be applied in the future.
For instance, first Smart Infusion Pumps are already available which comprise a
medication data base and allow to display possible incompatibilities. All these tools can
only serve as supporting measures, because the human factor will remain the most
important link in the security chain. In the end the decision will always be left to the
human being, which kind of medication, when and in which form shall be administered
to which patient.
41
Literaturverzeichnis
1. Allegranzi B und Pittet D (2009) "Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention." J Hosp Infect 73(4): 305-15.
2. Bentele P und Metzger T (1998) "Didaktik und Praxis der Heilerziehungspflege. Ein Lehrbuch", Freiburg: Lambertus Verlag, ISBN 3784117899.
3. Boehne M, Jack T, Koditz H, Seidemann K, Schmidt F, Abura M, Bertram H und Sasse M (2013) "In-line filtration minimizes organ dysfunction: new aspects from a prospective, randomized, controlled trial." BMC Pediatr 13: 21.
4. de Vries EN, Prins HA, Crolla RM, den Outer AJ, van Andel G, van Helden SH, Schlack WS, van Putten MA, Gouma DJ, Dijkgraaf MG, Smorenburg SM und Boermeester MA (2010) "Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes." N Engl J Med 363(20): 1928-37.
5. Degani A und Wiener EL (1997) "Procedures in complex systems: the airline cockpit." IEEE Trans Syst Man Cybern A Syst Hum 27(3): 302-12.
6. Dennis S (2005) "Leadership and support for safety." Nurs Stand 20(12): 52-5. 7. Dirks B, Schmitz JE und Kilian J (1991) "In vitro drug interactions and their
importance in anesthesiologic practice." Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 26(6): 315-20.
8. ECRI Institute (2013) "Top 10 Health Technology Hazards." Health Devices 42(11).
9. Educational Trust & Health Research (2013) "Checklists to improve patient safety." Stand: 19.12.2013 12:45, von http://www.hpoe.org/checklists-improve-patient-safety.
10. Eldridge NE, Woods SS, Bonello RS, Clutter K, Ellingson L, Harris M. A, Livingston BK, Bagian JP, Danko LH, Dunn EJ, Parlier RL, Pederson C, Reichling KJ, Roselle GA und Wright SM (2006) "Using the six sigma process to implement the Centers for Disease Control and Prevention Guideline for Hand Hygiene in 4 intensive care units." J Gen Intern Med 21 Suppl 2: S35-42.
11. Fasting S und Gisvold SE (2000) "Adverse drug errors in anesthesia, and the impact of coloured syringe labels." Can J Anaesth 47(11): 1060-7.
12. Garcia-Vazquez E, Murcia-Paya J, Canteras M und Gomez J. (2011) "Influence of a hygiene promotion programme on infection control in an intensive-care unit." Clin Microbiol Infect 17(6): 894-900.
13. Garvan JM und Gunner BW (1964) "The Harmful Effects of Particles in Intravenous Fluids." Med J Aust 2: 1-6.
14. Gawande A (2010) "Checklists for success inside the OR and beyond: an interview with Atul Gawande, MD, FACS. Interview by Tony Peregrin." Bull Am Coll Surg 95(5): 24-7.
15. Glavin RJ (2010) "Drug errors: consequences, mechanisms, and avoidance." Br J Anaesth 105(1): 76-82.
16. Gould DJ, Moralejo D, Drey N und Chudleigh JH (2010) "Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care." Cochrane Database Syst Rev(9): CD005186.
17. Hales B, Terblanche M, Fowler R und Sibbald W (2008) "Development of medical checklists for improved quality of patient care." Int J Qual Health Care 20(1): 22-30.
18. Hales BM und Pronovost PJ (2006) "The checklist--a tool for error management and performance improvement." J Crit Care 21(3): 231-5.
42
19. Hart EM und Owen H (2005) "Errors and omissions in anesthesia: a pilot study using a pilot's checklist." Anesth Analg 101(1): 246-50.
20. Haugen AS, Softeland E, Almeland SK, Sevdalis N, Vonen B, Eide GE, Nortvedt MW und Harthug S (2014) "Effect of the World Health Organization Checklist on Patient Outcomes: A Stepped Wedge Cluster Randomized Controlled Trial." Ann Surg.
21. Isfort M, Weidner F und Gehlen D (2012) Pflege-Thermometer 2012. Eine bundesweite Befragung von Leitungskräften zur Situation der Pflege und Patientenversorgung auf Intensivstationen im Krankenhaus. Köln, Deutsches Institut für angewandte Pflegeforschung e.V. (dip).
22. Jarvis WR (1996) "Selected aspects of the socioeconomic impact of nosocomial infections: morbidity, mortality, cost, and prevention." Infect Control Hosp Epidemiol 17(8): 552-7.
23. Jordan CB (2000) "To err is human: IOM report implications." Tex Nurs 74(1): 12, 13.
24. Keohane CA, Hayes J, Saniuk C, Rothschild JM und Bates DW (2005) "Intravenous medication safety and smart infusion systems: lessons learned and future opportunities." J Infus Nurs 28(5): 321-8.
25. Klevens RM, Edwards JR, Richards CLJr, Horan TC, Gaynes RP, Pollock DA und Cardo DM (2007) "Estimating health care-associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002." Public Health Rep 122(2): 160-6.
26. Kowitt B, Jefferson J und Mermel LA (2013) "Factors associated with hand hygiene compliance at a tertiary care teaching hospital." Infect Control Hosp Epidemiol 34(11): 1146-52.
27. Krüger-Brand HE und Richter-Kuhlmann E (2014) "Viel erreicht - viel zu tun." Deutsches Ärzteblatt 111(15): A 628 - A 632.
28. Leape LL (2009) "Errors in medicine." Clin Chim Acta 404(1): 2-5. 29. Llewellyn RL, Gordon PC, Wheatcroft D, Lines D, Reed A, Butt AD, Lundgren
AC und James MF (2009) "Drug administration errors: a prospective survey from three South African teaching hospitals." Anaesth Intensive Care 37(1): 93-8.
30. Lowry R (2013) "2x2 Contingency Table: Chi-Square Test of Association." Stand: 03.01.2014 13:30, von http://vassarstats.net/odds2x2.html.
31. Manley R und Cuddeford JD (1996) "An assessment of the effectiveness of the revised FDA checklist." AANA J 64(3): 277-82.
32. Oh E, Mohd Hamzah HB, Chain Yan C und Ang E (2012) "Enhancing hand hygiene in a polyclinic in Singapore." Int J Evid Based Healthc 10(3): 204-10.
33. Orth W (2013) "Kompatibilität im Katheter." Stand: 19.12.2013 12:15, von http://www.kik-service.de.
34. Roberts RR, Scott RD, Cordell R, Solomon SL, Steele L, Kampe LM, Trick WE und Weinstein RA (2003) "The use of economic modeling to determine the hospital costs associated with nosocomial infections." Clin Infect Dis 36(11): 1424-32.
35. Savage JW und Anderson PA (2013) "An update on modifiable factors to reduce the risk of surgical site infections." Spine J 13(9): 1017-29.
36. Scheithauer S, Kamerseder V, Petersen P, Brokmann JC, Lopez-Gonzalez LA, Mach C, Schulze-Robbecke R und Lemmen SW (2013) "Improving hand hygiene compliance in the emergency department: getting to the point." BMC Infect Dis 13: 367.
37. Scheithauer S, Schwanz T und Lemmen S (2011) "Händehygiene - einfach, aber nicht trivial." Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 6(01): 43–55.
43
38. Schulz CM, Endsley MR, Kochs EF, Gelb AW und Wagner KJ (2013) "Situation awareness in anesthesia: concept and research." Anesthesiology 118(3): 729-42.
39. Schweon SJ, Edmonds SL, Kirk J, Rowland DY und Acosta C (2013) "Effectiveness of a comprehensive hand hygiene program for reduction of infection rates in a long-term care facility." Am J Infect Control 41(1): 39-44.
40. Sewell M, Adebibe M, Jayakumar P, Jowett C, Kong K, Vemulapalli K und Levack B (2011) "Use of the WHO surgical safety checklist in trauma and orthopaedic patients." Int Orthop 35(6): 897-901.
41. Shekelle PG, Wachter RM und Pronovost PJ (2013) "Making Health Care SaferII: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices." Comparative Effectiveness Review 211 (03): 1-945.
42. Takala RS, Pauniaho SL, Kotkansalo A, Helmio P, Blomgren K, Helminen M, Kinnunen M, Takala A, Aaltonen R, Katila AJ, Peltomaa K und Ikonen TS (2011) "A pilot study of the implementation of WHO surgical checklist in Finland: improvements in activities and communication." Acta Anaesthesiol Scand 55(10): 1206-14.
43. Thompson MA, Aberg JA, Hoy JF., Telenti A, Benson C, Cahn P, Eron JJ, Gunthard HF, Hammer SM, Reiss P, Richman DD, Rizzardini G, Thomas DL, Jacobsen DM und Volberding PA (2012) "Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2012 recommendations of the International Antiviral Society-USA panel." JAMA 308(4): 387-402.
44. Trissel LA (2006) "Handbook on injectable drugs", Nature Publishing Group, ISBN 1585281506.
45. Ulsenheimer K und Biermann E (2008) "Medico-legale Aspekte." Anästhesiologie & Intensivmedizin 49: 105 - 106.
46. Vigneron J (2013) "Stabilität und Verträglichkeit Arzneimittel." Stand: 30.12.2013 12:00, von http://www.stabilis.org/.
47. Webster CS, Merry AF, Larsson L, McGrath KA und Weller J (2001) "The frequency and nature of drug administration error during anaesthesia." Anaesth Intensive Care 29(5): 494-500.
48. Weiser TG, Haynes AB, Lashoher A, Dziekan G, Boorman DJ, Berry WR und Gawande AA (2010) "Perspectives in quality: designing the WHO Surgical Safety Checklist." Int J Qual Health Care 22(5): 365-70.
49. Westbrook JI, Rob MI, Woods A und Parry D (2011) "Errors in the administration of intravenous medications in hospital and the role of correct procedures and nurse experience." BMJ Qual Saf 20(12): 1027-34.
50. WHO World Health Organization (2006) "The High 5's Project Website." Stand: 15.06.2014 14:00, von www.high5s.org/bin/view/Main/WebHome.
51. WHO World Health Organization (2009) "WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge Clean Care Is Safer Care", WHO Press, 978-92-4-159790-6.
52. WHO World Health Organization (2013) "The use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection." Stand: 30.06.2014 12:35, von http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85321/1/9789241505727_eng.pdf?ua=1.
53. Yamamoto M, Ishikawa S und Makita K (2008) "Medication errors in anesthesia: an 8-year retrospective analysis at an urban university hospital." J Anesth 22(3): 248-52.
44
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Fragestellungen an die einzelnen Interviewpartner.................................................. 5
Tabelle 2: Kriterienkatalog für die korrekte i.v. Medikation. ...................................................... 8
Tabelle 3: Die Top 35 Medikamente des AWR.. .................................................................... 14
Tabelle 4: Auflistung der Medikamenteninkompatibilitäten für den Bereich Aufwachraum. ..... 15
Tabelle 5: Beobachtete Fehlerarten in den jeweiligen Prozessphasen. .................................. 19
Tabelle 6: Verteilung der Beobachtungsanzahl auf die Teilnehmer. ....................................... 20
Tabelle 7: Häufigkeiten der Medikamentenkombinationen bzw. Medikamentengaben in der
ersten Beobachtungsphase. ................................................................................. 21
Tabelle 8: Häufigkeiten der Medikamentenkombinationen bzw. Medikamentengaben in der
zweiten Beobachtungsphase. ............................................................................... 23
Tabelle 9: Aufsummierung der Fehler in beiden Beobachtungsphasen. ................................. 25
Tabelle 10: Fehler je Teilnehmer in beiden Beobachtungsphasen............................................ 27
Tabelle 11: Ergebnisse des Fragebogens zur Kitteltaschenkarte ............................................. 30
45
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Ablaufplan zur Studie. ........................................................................................... 4
Abbildung 2: Skizze des alten (aAWR) und neuen (nAWR) Aufwachraums................................ 9
Abbildung 3: Idealer Ablauf einer i.v. Medikation. Auszug aus der Kitteltaschenkarte. .............. 13
Abbildung 4: Vorderseite der Kitteltaschenkarte....................................................................... 17
Abbildung 5: Rückseite der Kitteltaschenkarte. ........................................................................ 17
Abbildung 6: Fehler in der Gesamtbeobachtung und Verteilung auf die drei Prozessphasen.... 24
Abbildung 7: Beobachtete Fehler je Prozessschritt in beiden Beobachtungsphasen................. 26
Abbildung 8: Aufteilung der Händedesinfektion nach Häufigkeit der Durchführung. ................. 29
46
Abkürzungsverzeichnis
aAWR alter Aufwachraum
AWR Aufwachraum
BGA Blutgasanalyse
ECRI Emergency Care Research Institute
FDA Food and Drug Administration
HAES Hydroxyethylstärke
i.v. intravenös
ID Identifikationsnummer
Medis Medikamentenschrank im Aufwachraum
NaCl Natriumchlorid
nAWR neuer Aufwachraum
p probability (deutsch: Wahrscheinlichkeit)
pH potentia oder pondus Hydrogenii
s. siehe
SOP Standard Operating Procedure
Stützp. Stützpunkt im Aufwachraum
u.a. unter anderem
UKER Universitätsklinikum Erlangen
WHO World Health Organization
Χ2 Chi-Quadrat-Test
47
Anhang
1. Informationsblatt zur Studie (Vorder- und Rückseite)
1. Hintergrund
Im Rahmen der i.v. Medikation bedeuten Fehler ein hohes Risiko für die Gesundheit des Patienten. Relevante Fehlerquellen gibt es v.a. bei der Hygiene, aber auch in den Bereichen Medikamentenverwechslung, Interaktionen und unsachgemäße Anwendung. Mit der Hilfe von Checklisten konnte die Patientensicherheit schon in einigen medizinischen Bereichen verbessert werden, so z.B. im OP mit der WHO Surgical Safety Checklist. Die geplante Untersuchung versucht die Frage zu beantworten, ob sich mit Training und dem Einsatz einer Checkliste für die sichere i.v. Medikation die Anzahl der Fehler bei der Medikamentenapplikation vermindern lassen. 2. Test-Setting
Beobachtung von ca. 100-200 i.v. Medikationen von 10-20 Pflegekräften im AWR des Zentral-OP. Anhand der Testitems auf der Rückseite erfolgt die Erfassung von Medikamentenapplikationsfehlern (IST-Analyse). Unter Einbeziehung der Beobachtungsergebnisse der o.g. IST-Analyse findet anschließend die Erstellung der „Checkliste i.v. Medikation“ statt. Die Teilnehmer der IST-Analyse werden dann anhand der neuen Checkliste trainiert. Im Anschluss erfolgen bei den Teilnehmern erneut 100-200 Beobachtungen von i.v. Medikationen (Erfolgskontrolle der Checkliste). 3. Studiendauer
Studienbeginn 01.04.2013 Erste Beobachtung von 100 i.v. Medikationen (Ist-Analyse) im April/Mai 2013 Verteilen der Kitteltaschenkarten im Juli 2013 Erneute Beobachtung von 100 i.v. Medikationen im August/September 2013 (Erfolgskontrolle der Checkliste)
4. Informierter Personenkreis
• Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler, Direktor der Anästhesiologischen Klinik • Hr. M. Edlefsen, Pflegedienstleitung • Dr. F. Dörje, Chefapotheker • Dr. W. Böswald, Oberarzt Anästhesiologische Klinik, Lehrer Fachakademie • Hr. H.-D. Werner, stellv. Leitung Pflegeschule • Dr. S. Goddon, 1. stellv. Vorsitzender des Personalrats • Hr. D. Dressel, Leitung Anästhesiepflege Bereich AWR • Fr. P. Mönius, Kursleitung Fachweiterbildung Intensivpflege u. Anästhesie • Hr. A. Leibig, Leitung Akademie für Gesundheits- und Pflegeberufe
48
49
2. Einverständniserklärung der Teilnehmer
Anästhesiologische Klinik Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler
Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Wirksamkeitsstudie
„Checkliste i.v. Medikation“
Die geplante Untersuchung versucht die Frage zu beantworten, ob sich mit Training und dem Einsatz einer Checkliste für die sichere i.v. Medikation die Anzahl der Fehler bei der Medikamentenapplikation vermindern lassen. Studienablauf:
Studienbeginn 01.04.2013 Erste Beobachtung von 100 i.v. Medikationen (Ist-Analyse) im April/Mai 2013 Verteilen der Kitteltaschenkarten im Juli 2013 Erneute Beobachtung von 100 i.v. Medikationen im August/September 2013 (Erfolgskontrolle der Checkliste)
Die Wichtigsten Eckpunkte:
- Freiwillige Teilnahme (jederzeit ist eine Beendigung der Teilnahme ohne Angabe von Gründen möglich)
- Daten werden zunächst namentlich erhoben, nach zweiter Testphase sofort anonymisiert; Teilnehmerlisten werden dann unwiderruflich gelöscht
- Daten werden auf einem lokalen Rechner im Büro des Studienkoordinators des Studiengangs Medical Process Management (Prof. Dr. Mang) gespeichert, keine Intranet-/Internetanbindung
- Keine Leistungs- oder Verhaltenskontrolle des Studienteilnehmers durch den Arbeitgeber (keine Bereitstellung der Daten an den Arbeitgeber)
- Information und Zustimmung des Betriebsrates und des Datenschutzbeauftragten
Hiermit stimme ich einer Studienteilnahme sowie der temporären Speicherung meiner
namensbezogenen Daten zu.
Name:________________________________________________________________
Datum/Unterschrift:______________________________________________________
Checkliste
i.v. Medikation
50
3. Datenblatt für die Beobachtungen (2 Seiten)
Anästhesiologische Klinik Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Jürgen Schüttler
Testitem (Checkliste Ist-Zustand) Korre
kt
Fehle
r-haft
Schwer-
wiegender
Fehler
(wenn
unmittelba
r eine
Gesundhei
ts-gefahr
ausgeht)
Bemerku
ng
Vorbereitung
Patient identifiziert1 □ □ □
Patient informiert2 □ □ □
Indikation geprüft 3 □ □ □
Kompatibilität geprüft4 □ □ □
Patientenzustand kontextabhängig geprüft (z.B. Vigilanz, Atmung,
Befinden, Kreislauf)
□ □ □
Medikamentenzustand auf Unversehrtheit geprüft (Verfallsdatum,
Konsistenz, Farbe)
□ □ □
Medikament steril vorbereitet5 □ □ □
Durchführung
Hände desinfiziert □ □ □
i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit getestet6 □ □ □
Menge, Spritzgeschwindigkeit korrekt7 □ □ □
Nachbereitung
3-Wege-Hahn korrekt eingestellt und neuen sterilen Verschlußstopfen
aufgesetzt8
□ □ □
Checkliste
i.v. Medikation
51
Infusionslaufrate wiederhergestellt □ □ □
Patientenzustand kontrolliert9 □ □ □
Material korrekt entsorgt □ □ □
Händedesinfektion □ □ □
Dokumentation der Medikamentengabe □ □ □
Erläuterungen: 1 sich von der Identität vergewissern 2 Pat. über das Spritzen eines Medikaments sowie über mögl. Nebenwirkungen informieren 3 Anordnung auf Plausibilität prüfen (Indikation und Patientenzustand) 4 Spricht etwas gegen die Applikation in einen Schenkel mit laufender Infusion (z.B. Applikation in laufendes NaBic) 5 jegliche Kontamination des Medikamentes sowie der Spritze, Nadel etc. muss vermieden werden 6 sicher laufender i.v. Zugang vorhanden, d.h. Infusion läuft schnell und kontinuierlich, Pat. gibt keinerlei Schmerzen am Zugang an, wenn möglich vorher Inspektion der Punktionsstelle 7 korrekte applizierte Menge sowie korrekte Spritzgeschwindigkeit 8 3-Wege-Hahn wieder in vorherige Position zurückgestellt sowie frischen Verschlußstopfen steril aufgesetzt 9 zu prüfen ist, ob keine unmittelbare negative Reaktion auf die Applikation eingetreten ist, z.B. Schwindel, RR-
Abfall, Urtikaria
52
4. Fragebogen für die Studienteilnehmer
Fragenbogen zu den Inkompatibilitätskarten im Zentralen Aufwachraum des Universitätsklinikums
Erlangen
Oktober 2013
Wie bewerten Sie die Karte?
trifft
nicht zu
trifft
kaum zu
teils
teils
trifft
teilweise zu
trifft
voll zu
Ich finde das Design ansprechend. � � � � �
Die Schriftgröße ist ausreichend. � � � � �
Die Farben sind gut gewählt. � � � � �
Die Größe der Karte ist passend. � � � � �
Wie nutzen Sie die Karte? nie 1x 2-5x 6-10x >10x
Wie oft haben Sie mit der Karte bisher gearbeitet? � � � � �
Ich habe bisher die Karte… nein ja
…einmal und nie wieder benutzt. � �
...regelmäßig benutzt. � �
...mit Kollegen besprochen. � �
Finden Sie die Inkompatibilitätslisten hilfreich? � �
Finden Sie den Ablauf einer i.v. Medikation hilfreich? � �
Ergaben sich für Sie persönlich neue Aspekte aus dieser Karte? � �
Wie schätzen Sie das Potenital dieser Karte ein? nein ja
Werden Sie mit Hilfe dieser Karte in Zukunft dem Thema Medikamenteninkompatibilität mehr Beachtung schenken? � �
Werden Sie die Einführung einer Inkompatibilitätskarte für alle Mitarbeiter der Anästhesie befürworten? � �
Insgesamt finde ich das Projekt zur Einführung von Kitteltaschenkarten zur Verbesserung der Patientensicherheit bei der iv-Medikation sinnvoll… � �
...und den Aufwand dafür angemessen � �
Vielen Dank für Ihre Mithilfe!
53
5. Kitteltaschenkarte (Vorder- und Rückseite)
Medical Process Management
Inkompatibilitätsliste Aufwachraum Stand: November 2013
* Ein Piritramidi.v.-Bolus ist kompatibel mit einer Metamizol-Infusion bzw. -Perfusor.
IV-Medikament Lösbar in Inkompatibel mit
Amiodaron Glucose 5% •Furosemid
•Heparin-Natrium
•Insulin
•Natriumbicarbonat 8,4%
Dimenhydrinat NaCl 0,9% •Dexamethason
•Furosemid
•Heparin-Natrium
•Kaliumchlorid
•Prednisolon-21-hydrogensuccinat
Droperidol NaCl 0,9% •Furosemid
•Heparin-Natrium
Glyceroltrinitrat NaCl 0,9% •Heparin-Natrium
Hydrocortison NaCl 0,9%
oder
Glucose 5%
•Heparin-Natrium
•Urapidil
Kaliumchlorid NaCl 0,9% •Prednisolon-21-hydrogensuccinat
Metamizol NaCl 0,9% •Piritramid*
Milrinon NaCl 0,9% •Furosemid
Ondansetron NaCl 0,9%
oder
Glucose 5%
•Dexamethason
•Furosemid
•Natriumbicarbonat 8,4%
•Prednisolon-21-hydrogensuccinat
IV-Medikament Lösbar in Inkompatibel mit
Piritramid NaCl 0,9%
oder
Glucose 5%
•Furosemid
•Heparin-Natrium
•Hydrocortison
•Metamizol*
•Natriumbicarbonat 8,4%
•Theophyllin
Ranitidin NaCl 0,9% •Insulin
Reproterol NaCl 0,9%
oder
Glucose 5%
•Furosemid
•Insulin
•Prednisolon-21-hydrogensuccinat
Theophyllin NaCl 0,9% •Prednisolon-21-hydrogensuccinat
Tramadol NaCl 0,9% •Furosemid
•Heparin-Natrium
•Insulin
Urapidil NaCl 0,9%
oder
Glucose 5%
•Calciumgluconat
•Furosemid
•Hydrocortison
•Insulin
Kontakt:
Prof. Dr. Harald Mang,
Medical Process Management
Krankenhausstr. 12, 91054 Erlangen
Medical Process Management
Inkompatibilitätsliste Aufwachraum Stand: November 2013
(K+, Mg2+, Zn2+, Cu2+, Mn2+, Co2+, Na+)-Aspartat (Inzolen-HK)Amiodaron (Cordarex)
Butylscopolaminium-bromid (Buscopan)
CalciumgluconatClemastinfumarat (Tavegil)Clonidin (Catapresan)
Dexamethason (Dexa)Dexketoprofen-Trometamol(Sympal Injekt)Dimenhydrinat (Vomex A i.v.)
Droperidol (Xomolix)
Esmolol (Brevibloc)
Flumazenil (Flumazenil Hexal)Furosemid (Lasix)
Glucose (Glucosteril 40% und Glucose 20%)Glyceroltrinitrat (Nitrolingual)
Heparin-NatriumHydrocortison
Insulin (Insulin/Insuman rapid)
Kaliumchlorid
Magnesiumaspartat(Magnesiocard i.v.)Metamizol (Novaminsulfon)Metoprololtartrat (Beloc i.v.)Milrinon (Corotrop)
Natriumbicarbonat 8,4%
Ondansetron (Zofran)
Para-(Acetylamino)phenol(Paracetamol)Pethidin (Dolantin)
Piritramid (Dipidolor)Prednisolon-21-hydrongensuccinat (Prednisolut)
Ranitidin (Ranitic inject)Reproterol (Bronchospasmin)
Salbutamolsulfat (Sultanol)
Theophyllin (Euphylong i.v.)Tramadol (Tramal)
Urapidil (Ebrantil i.v.)
Berücksichtigte Medikamente: Wirkstoff (Handelsname)
Vorb
ere
itung Patient identifizieren
und informieren
Indikation, Kompatibilität und Patientenstatus prüfen
Zustand des Medikaments kontrollieren
Aseptisches Vorbereiten des Medikaments
Durc
hfü
hru
ng Hände desinfizieren
i.v. Zugang auf Funktionsfähigkeit testen
Menge und Spritzgeschwindigkeit prüfen
Nachbere
itung 3-Wege-Hahn korrekt
einstellen und neuen sterilen Verschlussstopfen aufsetzen
Infusionslaufrate und Patientenstatus kontrollieren
Material entsorgen
Hände desinfizieren
Dokumentieren
54
Danksagung
In erster Linie danke ich Herrn Professor Mang für die Überlassung dieses Themas und
seine hervorragende Betreuung. Insbesondere für die prompte Erreichbarkeit bei
Problemen und Fragen. Weiterhin möchte ich mich ganz besonders bei Frau Dr.
Knöpfel für tatkräftige Unterstützung bedanken. Ferner möchte ich allen
Informationsgebern, insbesondere Frau Dr. Krebs, sowie den Teilnehmern der Studie
für Ihr Engagement danken.
Besonders bedanken möchte ich mich auch noch bei meiner Familie, die es mir
ermöglicht hat, mein Studium mit Erfolg zu beenden, und die mich moralisch in jeder
Hinsicht unterstützt hat sowie nie die Hoffnung auf einen erfolgreichen Abschluss dieser
Promotion aufgab. Zuletzt geht noch ein besonderer Dank an Konrad Vanja, Ansbach,
der mir mit Korrekturen und Ratschlägen jederzeit zur Seite stand.
55
Lebenslauf
Persönliche Daten: Name: Christian Schmidt E-Mail-Adresse: [email protected]
Geburtsdatum: 03. Oktober 1978 Geburtsort: Augsburg Nationalität: deutsch Familienstand: ledig Schule und Studium: seit 12/2011 Weiterbildungsassistent an der
Anästhesiologischen Klinik des Universitäts-klinikums Erlangen
10/2004 - 11/2011 Studium der Humanmedizin an der Johann
Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt am Main und an der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg
09/2003 - 09/2005 Ausbildung (einschl. Praktikumszeit) zum
Rettungsassistenten an der Berufsfachschule Lauf a. d. Pegnitz
10/2001 - 01/2004 Fachhochschule Nürnberg Studiengang Betriebs-
wirtschaft 10/1997 - 10/2001 Fachhochschule Hof Studiengang
Wirtschaftsinformatik 09/1995 - 09/1997 Fachoberschule Erlangen Wirtschaftszweig 02/1992 - 08/1995 Realschule Gräfenberg neusprachlicher Zweig 09/1989 - 02/1992 Emil-von-Behring-Gymnasium in Spardorf
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Dissertation: seit 06/2012 Dissertation mit dem Thema Entwicklung und
Implementierung einer Checkliste zur Steigerung der Patientensicherheit bei der i.v. Medikation
an der Anästhesiologischen Klinik/ Masterstudiengang Medical Process Management (MPM) Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg, Prof. Dr. med. Harald Mang
Berufsausbildung: 04/2014 Zusatzbezeichnung Notfallmedizin 11/2011 Approbation als Arzt 09/2005 Rettungsassistent 01/2004 Dipl.-Betriebswirt (FH) mit Schwerpunkten
Personalwirtschaft und Wirtschaftsrecht Zusatztätigkeiten: seit 01/2013 Lehrkraft an der Berufsfachschule für
Rettungsassistenten des Arbeiter-Samariter-Bundes in Lauf an der Pegnitz
08/2006 – 05/2014 Vorsitzender der Kontrollkommission des Arbeiter-
Samariter-Bundes Gräfenberg seit 04/2002 Ehrenamtliche Mitarbeit im Rettungsdienst beim
Arbeiter-Samariter-Bund in Gräfenberg Erlangen, Februar 2015
