27/04/16  

1  

VOLÜM REPLASMANI EZİLME (CRUSH)

Dr. Mustafa K. BAYAR AÜTF Anesteziyoloji AD Yoğun Bakım BD

Ezilme Hasarı: Fiziksel ezilme Ezilme Sendromu: Hücresel bütünlüğünün bozulması Kompresyon Sendromu: İskemik indirekt kas hasarı Kompartman Sendromu: Basınç artışı doku iskemisi

Ezilme sendromu; Depremzedeler %2-5 Travmatik rabdomiyolizli hastaların %50 Ciddi travma %10.5 Hemodiyaliz: %0-75 Travma: %10-20 Renal fonk boz. %1.5-2 hemodiyaliz

Ezilme Sendromu:

1812 – Napolyon askeri cerrahlar; Deri – kas nekrozu 1909 – Messina depremi 1923 – Cannon Reperfüzyon hasarı 1941 – Bywater ve Beall Patofizyoloji 1944 – Miyoglobinin etkisi 1960 – Vietnam savaşı 1982 – Lübnan savaşı-7 1988 – Spitak, Ermenistan - 600 1995 – Kobe, Japonya – 372 1999 – Marmara, Türkiye -639 2003 – Bam, İran – 124 2005 – Kaşmir, Pakistan – 118 2010 – Haiti - 92

Ezilme - Rabdomiyoliz

Kas: İskemi - nekroz

Sıvı retansiyonu

IV volüm azalması

Hipotansiyon Renal hipoperfüzyon

İnflamatuar yanıt

Renal vazokonst.

Miyoglobin Toksinler

Renal tıkanma NO azalması ROS- tübüler hasar

ATN Kompartman sendromu

Ezilme Hasarı: Rabdomiyoliz Travmatik - Nontravmatik Fiziksel: Travma - kompresyon Trafik –iş kazaları Deprem İşkence – saldırı Hipoperfüzyon: Tromboemboli Şok Damar klemp Kas egzesiz Elektrik yaralanma Hipertermi

Fiziksel olmayan: Metabolik miyopati İlaç ve toksinler Enfeksiyon Elektrolit anormalliği Endokrin

Ezilme Hasarı: 1- Mekanik ezilme – Gerilme Miyopatisi 2- İskemi 3- Reperfüzyon 2-4 saat geri dönüşümlü > 6 saat geri dönüşümsüz

H2O Na Ca

Na/K ATPaz Ca ATPaz

CK LDH Pürin/Ürik Asit K – PO4 Laktat Miyoglobin Aminotransferaz

ATP â Kompartman basıncı á

27/04/16  

2  

Reperfüzyon:

Endotel – Lökosit etkileşimi Mikrodolaşım bozulması ROS Lipit peroksidasyon Prekapiller vazokonstrüksiyon

Kemik iliği, yağ ve trombüs salınması Pulmoner emboli Hiperkalemi Hipovolemi

Klinik - Laboratuar

Lokal Belirtiler: ü Kas ağrısı ü Hassasiyet ü Şişme ü Morarma ü Güçsüzlük

Sistemik Belirtiler: ü Koyu renk idrar ü Ateş ü  Bulantı/kusma ü Konfüzyon ü Ajitasyon ü Deliryum ü Anüri

ü Hipovolemi ü Hiperkalemi ü Hipokalsemi ü Hiperfosfatemi ü Metabolik asidoz ü Miyogloblinemi ü CKMM

Yönetim:

Sıvı Resüsitasyonu: Miyoglobin birikiminin önlenmesi Hiperkalemi riskinin azaltılması Asidozun düzeltilmesi

Sıvı; %0.9 NaCl Erken başlanması IV tedavi reperfüzyon öncesinde sağlanmalı Erişkin: 1-1.5 L/saat Pediatrik: 20 ml/kg/saat Geriatrik: 10 ml/kg/saat

Hedef: Monitörizasyon İdrar çıktısı; 200-300 ml/saat Miyoglobinüri Ø CK <1000 U/L

Depremzedeler: Kurtarma sırasında; 1 L/saat – 2 saat daha sonra 0.5 L/saat Kurtarma sırasında sıvı verilmedi ise; 1 L/saat - 6 saat

Genel öneri: İlk 24 saat için 500 ml/saat Daha sonra titre edilerek

Hipervolemi – Kompartman sendromu CVP – SVV Potasyum içeren sıvılardan sakınılmalıdır İzotonik solüsyonun ;hiperkloremik metabolik asidoz %0.45 NaCl ve daha fazla bikarbonat verilmesi Anüri gelişmiş ise sıvı kısıtlaması (0.5-1 L/gün) Permisif hipotansiyon %5 dekstroz şok durumlarında uygulanmamalıdır

27/04/16  

3  

Alkali Diürez - Bikarbonat Renal birikim â Lipid peroksidasyon â Hiperkalemi

Arteriel pH < 7.50 Serum HCO3 < 30 mEq/L

NaHCO3 %8.4 – 150 ml + 1 L %5 deks, %0.9 NaCl Hedef: İdrar pH > 6.5 200 ml/saat

Arteriel pH > 7.50 Serum HCO3 > 31 mEq/L 3-4 saat içinde idrar pH 6.5

Metabolik alkaloz metastatik kalsifikasyon Asetazolamid

Mannitol

İdrar akımı > 20 ml/saat Serum CK á

Mannitol % 15-20 – 50- 200 gr (1-2 gr/kg/gün) Hedef: İdrar > 200 ml/saat - 5 gr/saat

ROS â Proksimal tıkanma â GFR á İnotrop –ANP İntrakompartman basınç ↓

Yüksek doz; ü  Vazokonstriksiyon ü  Hiperozmolarite ü  Hiperkalemi ü  Ozmotik nefrozis

Allopürinol: Serbest oksijen radikal - ürik asit üretimini â Furasemid : ??? Renal vazodilatasyon, tıkanmanın önlenmesi Renal oksijen gereksinimini â ACE-I ve Ca kanal blokerleri :X Hiperkalemiyi ve hipotansiyonu á

Hipokalsemi; ü  Semptomatik hipokalsemi ü  Hiperpotasemi

Kompartman Sendromu

His kusuru Ağrı Solukluk Paralizi Nabızsızlık Basınç

*<15 mmHg güvenli *20-30 mmHg hasara neden olabilir *30-40 mmHg fasyotomi

Kanama ve enfeksiyon sepsis á

Enkazdan çıkarılmadan önce

IV yol sağlanması İzotonik NaCl 1L/saat

Enkazdan çıkarılma sırasında

İzotonik NaCl 1L/saat Kurtarma işlemi > 2 saat İzotonik NaCl 0.5 L/saat æ

Enkazdan çıkarılma sonrasında

Toplam 3-6 L sıvı – 6 saat izlem

Anüri: 0.5-1 L/gün + sıvı kaybı

İdrar çıkışı +: İzlem (-)3-6 L/gün İzlem (+) 6L/gün á

İdrar pH > 6.5;Bikarbonat İdrar çıkışı +; Mannitol Met alkaloz; Asetazolamid

Ezilme Sendromu - Tedavi

Ø Oksijen tedavisi Ø Ağrının giderilmesi Ø Tetanoz profilaksi

Mortalite; Baş – Gövde travması Yaş > 50 Yandaş hastalık Hasar süresi

Prognoz; Renal hasar: Ekstremite sayısı Yetersiz IV sıvı Hastaneye geç ulaşılması Uzun dönem fizik tedavi- Psikolojik destek

27/04/16  

4  

Ezilme Sendromu

Ø  Ekstrasellüler volüm değerlendirilmesi: CVP, İdrar çıktısı Ø  Laboratuar: CK, Myoglobin, LDH, Kreatinin, Elektrolitler, Asit-baz dengesi, Pıhtılaşma …. Ø  Radyolojik değerlendirme Ø  Sıvı replasmanı Ø  Hedef idrar çıktısı Ø  Rabdomiyoliz değerlendirilmesi Ø  Bikarbonat, Mannitol Ø  Fasyotomi Ø  Renal replasman tedavisi Ø  HBO