Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) (2014) 108, 97—103

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SCHWERPUNKT

Das Konzept der Lebensqualität in derMedizin — Entwicklung und heutigerStellenwertThe concept of quality of life in medicine: its history and currentrelevance

Monika Bullinger ∗

Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie, Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf

SCHLÜSSELWÖRTERLebensqualität;Messinstrumente;Studiendesigns;Versorgungsforschung;Leitlinien

Zusammenfassung In diesem Beitrag wird ein Rückblick auf fast 40 Jahre Lebensqualitätsfor-schung versucht. Unbestritten ist die zunehmende Beschäftigung mit dem Thema, ersichtlichschon allein aus der Anzahl der Publikationen und die Durchdringung der Fachdiskussionen.Trotz der weiterhin noch mangelnden theoretischen Fundierung hat sich die Methodik derLebensqualitätsforschung positiv entwickelt. Nicht nur die Zahl sondern auch die Qualität derMessinstrumente hat sich gegenüber den frühen Jahren deutlich gesteigert, sodass nun einbreites Reservoir an Verfahren für Erwachsene und für Kinder zur Verfügung steht. Dieseswird zunehmend sowohl in der epidemiologischen Forschung als auch in der Versorgungsfor-schung genutzt. Insbesondere wird das Kriterium der Lebensqualität in der Qualitätssicherungund im Vergleich von Versorgungsangeboten angewendet. In randomisierten klinischen Studienzum Therapievergleich spielen Lebensqualitätsindikatoren allerdings noch eine untergeordneteRolle, weswegen in der Folge nur wenige Metaanalysen und Reviews vorhanden sind. Auch dieImplementierung der Ergebnisse in Behandlungsempfehlungen und Leitlinien stehen noch amAnfang. Implikationen für die Praxis ergeben sich auch aus der mit der Lebensqualitätsdiskussionverbundenen Patientenorientierung für die Arzt Patient Kommunikation. Ein Blick in die Zukunftverspricht eine breitere Nutzung vorhandener Instrumente unter der Bedingung eines relevantenInformationszugewinns, der von gewählten Forschungsdesigns, der Ergebnisinterpretation und

deren Verbreitung abhängt. Implikationen für das Gesundheitswesen sind zu erwarten, wennes gelingt, den Lebensqualitätsverbesserungen als Benefit von Behandlung und Versorgung von

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nachvollziehbar zu machen (Wie vom Gastherausgeber eingereicht)

∗ Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Monika Bullinger, Universitätsklinkum Hamburg-Eppendorf, Institut für Medizinische Psychologie,Martinistraße 52, 20246 HamburgE-Mail: bullinger@uke.uni-hamburg.de

http://dx.doi.org/10.1016/j.zefq.2014.02.0061865-9217/

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KEYWORDSQuality of life;assessmentinstruments;study design;health servicesresearch;guidelines

Summary This paper attempts to review 40 years of quality-of-life research. The increasingrecognition of the topic is obvious from the number of publications and its representationin academic discussions. Despite a rather weak theoretical foundation, methods of quality-of-life assessment have been developed successfully. Both the number and the quality ofassessment tools have increased over the years so that there is now a broad spectrum ofinstruments for adults and children available, which is used from epidemiological studies tohealth services research, and especially in quality assurance and comparative benchmarking.Assessment is still underrepresented in clinical trials, which is why only few meta-analyses andreviews are available. Also, implementation of results in recommendations for treatment and inguidelines has just started. Implications for clinical practice also relate to the patientorientation in the physician-patient communication. A future perspective is the widespreaduse of available instruments, provided that relevant information is gained, which depends onthe study design as well as the interpretation and dissemination of results. Consequences forthe healthcare systems are expected if improvements in quality of life can be attributed tobenefits of treatment and surrounding services.

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inführung

m Jahre 1999 erschien ein Artikel in der Zeitschrift MMW —ortschritte der Medizin mit dem Titel ,,Das Konzept Lebens-ualität verändert die Medizin‘‘ [1]. Zusammen mit demntertitel ,, Der subjektiven Wahrnehmung des Patientenespekt zollen‘‘ beschreibt diese Überschrift den innovati-en Anspruch der Lebensqualitätsforschung im Bereich deredizin und der Gesundheitswissenschaften. Der Begriffebensqualität, der ursprünglich aus der sozialwissenschaft-ichen Forschung stammt, ist etwa Mitte der 1970er Jahreum ersten Mal in der Medizin benutzt worden und hateither die Diskussion um den Gesundheitsbegriff und diendikatoren von Gesundheit beflügelt.

Der Entwicklung der Lebensqualitätsforschung lag zuminen die Erweiterung des Gesundheitsbegriffs durch dieeltgesundheitsorganisation zugrunde, nach der Gesund-eit körperliches, mentales und soziales Wohlbefindeninschließt und mehr ist als die Abwesenheit von Erkran-ungen. Zum Anderen wurde deutlich, dass sich dasrkrankungs- und Behandlungsspektrum in der Bevölke-ung, besonders in den Industrieländern, hin zu chronischenrkrankungen mit der Notwendigkeit längerfristiger Behand-ung verändert. Und nicht zuletzt verbreitete sich einekepsis bezüglich der Aussagekraft klassischer Bewertungs-riterien medizinischer Interventionen. Hinterfragt wurde,nwieweit Symptome, klinische Daten und Überlebenszeitie einzigen, relevanten Indikatoren zum Verständnis vonesundheit und Krankheit sind. Mit der Maxime ,,add life

o years and not just years to life‘‘ wurde besonders in dernkologie früh vertreten, dass die reine Berücksichtigunger Morbidität nicht das einzige Kriterium für die Bewertungon Therapien sein kann [2].

Beginnend mit der ersten Entwicklung in den 70er Jah-en sind nun zunehmend Publikationen mit dem Keyword,quality of life‘‘ in medizinischen Literatursuchsysteme zunden, in Pubmed sind es mit einem stetigen Anstieg von975 bis 2013 über 100.000 Publikationen insgesamt. Dieserntwicklung liegen verschiedene Phasen der Auseinander-

etzung mit dem Thema Lebensqualität in der Medizinugrunde. Etwa um 1975 setzten erste Diskussion um dieonzeptuellen Grundlagen und Definitionen der Lebensqua-ität ein. Es folgte dann ab etwa 1985 die Entwicklung von

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nstrumenten [3] zur Erfassung der Lebensqualität, die um995 in die Anwendung der Messinstrumente in der For-chung mündete. Es schloss sich um 2005 die Umsetzunger gewonnenen Erkenntnisse in verschiedene Forschungs-nd Praxiskontexte an, und aktuell wird die Frage nachen Konsequenzen, Nutzen und Implikationen der aus derebensqualitätsforschung gewonnenen Informationen fürie Gesundheitsversorgung gestellt.

Mit zunehmenden Publikationen und Forschungsergeb-issen zur Lebensqualität aus unterschiedlichen Bereichener Medizin verbreitert sich nun die Basis für eine kriti-che Auseinandersetzung mit dem Thema Lebensqualität.on der Epidemiologie bis hin zur Versorgungsforschung istun kritisch zu reflektieren, welchen Erkenntnisgewinn dieebensqualitätsforschung für die Wissenschaft und für dieraxis erbracht hat. Im Rahmen dieser Auseinandersetzungrscheinen folgende Aspekte von Bedeutung:

. Konzepte: Was ist unter Lebensqualität zu verstehen

. Instrumente: Wie kann Lebensqualität erfasst werden

. Ziele: Worauf zielt die Forschung

. Erkenntnisse: Was erbringen die Studien

. Interpretation: Was bedeutet dieses Wissen für For-schung und Praxis

. Konsequenzen: Welche Anstöße ergeben sich für dasGesundheitswesen ?

Im Folgenden wird der Stand des Wissens und die neue-en Entwicklungen in diesen Bereichen umrissen, um dentellenwert der Lebensqualitätsdiskussion für das Gesund-eitswesen rückblickend und vorausschauend einzuordnen.

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ezüglich der konzeptuellen Basis der Lebensqualität istunächst auf die umfassende Definition der WHO Qualityf Life Gruppe zu verweisen, die Lebensqualität als ,,dieahrnehmung von Individuen bezüglich ihrer Position im

eben im Kontext der Kultur und der Wertesysteme, inenen sie leben, und in Bezug auf ihre Ziele, Erwartun-en, Standards und Interessen‘‘ definiert [4]. Inzwischenat sich eine operationale Definition durchgesetzt, nach

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Das Konzept der Lebensqualität in der Medizin — Entwicklun

der sich Lebensqualität als multidimensionales Konstruktauf Wohlbefinden und Funktionsfähigkeit aus Sicht derPatienten und/oder Beobachtern bezieht. GrundlegendeDimensionen betreffen die körperliche Komponente (z.B.Beschwerden), die emotionale (z.B. Stimmung), die men-tale (z.B. Konzentration), die soziale (z.B. Kontakte) unddie alltagsfunktionale Komponente (z.B. Berufstätigkeit).Darüberhinaus können sich nicht nur Krankheit und Behand-lung, sondern auch individuelle Charakteristika der Person(wie Persönlichkeit und Verarbeitungsstrategien) sowiestrukturelle Merkmale (wie Lebensbedingungen und Schicht-zugehörigkeit) auf die gesundheitsbezogene Lebensqualitätauswirken.

Zu den konzeptuellen Ansätzen der Lebensqualitätzählen subjektive Wohlbefindensmodelle, bei denen dassubjektive Befinden im Vordergrund steht und Zufrie-denheitsmodelle, bei denen hohe Lebensqualität beihoher Zufriedenheit in vielen Lebensbereichen postuliertwird. Hinzu kommen Bedürfnismodelle, nach denen einehohe Lebensqualität von der Erfüllung von Bedürfnissenabhängt, Rollenfunktionsmodelle, mit der Annahme einerhohen Lebensqualität bei Erfüllung relevanter sozialerRollen, sowie soziale Vergleichsmodelle, die eine hoheLebensqualität dann postulieren, wenn im Verhältnis zurwahrgenommenen Lebensqualität anderer Personen dieeigene positiv beurteilt wird. Neuere Ansätze betreffen bei-spielsweise facettentheoretische Modelle, die verschiedeneAspekte der obigen Definition miteinbeziehen.

Wenn auch die Auseinandersetzung mit konzeptuellenModellen der Lebensqualität theoretisch und wissenschaft-lich interessant ist, haben sie doch in der Forschung bisherrelativ wenig Niederschlag gefunden. Stattdessen hat sichdie operationale Definition durchgesetzt, deren Dimensio-nen die Erfassung des Konstrukts nahelegt [2].

Instrumente

In frühesten Arbeiten wurden Interviews zur Lebensqua-litätserfassung eingesetzt, was die subjektive Relevanzvon Bereichen zu repräsentieren gestattet, aber einevergleichende Bewertung der Lebensqualität über Perso-nengruppen erschwert. Deswegen haben sich im Zuge eineroperationalen Definition standardisierte Fragebögen durch-gesetzt, die psychometrischen Eigenschaften genügen. Hiersind krankheitsübergreifende (generic), krankheitsverglei-chende (chronic generic) und krankheitsbezogene (targeted)Messinstrumente zu unterscheiden [5].

Generische Verfahren können in bevölkerungsrepräsen-tativen Studien auf Populationsniveau eingesetzt werden,aber auch zum Vergleich der Lebensqualität bei ver-schiedener Erkrankungen genutzt werden. Die Erfahrungeneiner chronischen Erkrankung insgesamt zu repräsentierenist — unabhängig von den einzelnen Diagnosen — Grundlageder chronisch generischen Instrumente. KrankheitsbezogeneVerfahren widmen sich den spezifischen Herausforderungenvon Erkrankung und Behandlung für die Betroffenen. Hinzukommen gesundheitsökonomische Messinstrumente, die aus

nutzentheoretischer Perspektive zur Bewertung von Kostenund Nutzen von Therapien entwickelt wurden [6].

Innerhalb der verschiedenen Verfahren lassen sich Pro-file, die verschiedene Dimensionen der Lebensqualität

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rheben, von Indizes unterscheiden, die auf einer ein-imensionalen Skala den Lebensqualitätswert bestimmenassen. Ein weiterer Unterschied besteht darin, aus wel-her Perspektive die Lebensqualität bewertet wird. Wennuch die subjektive Sicht des Betroffenen/der Betroffenenm Selbstbericht im Vordergrund stehen sollte, kann auch dieremdbeurteilung der Lebensqualität sinnvoll sein, zum Bei-piel bei kleinen Kindern oder bei kognitiv eingeschränktenersonen.

Die Struktur eines solchen standardisierten Fragebogensässt sich im Wesentlichen über einzelne Items charakteri-ieren, die zu Skalen zusammengefasst und dann wiederumu Gesamtwerten oder auch zu einem Index aggregiert wer-en können. Beispiele für generische Verfahren sind u.a. derHOQOL-Fragebogen [7] oder der SF-36 Health Survey [8].er SF-36 Gesundheitssurvey hat sich zu einem der Kern-

nstrumente zur Erfassung der generischen Lebensqualitätntwickelt. Er besteht in der originalen Version aus 36-Item,ie 8 Skalen zugeordnet werden (körperliche Funktionsfähig-eit, körperliche Rollenfunktion, soziale Funktionsfähigkeit,italität, psychisches Wohlbefinden, emotionale Rollenfunk-ion, Schmerz und eigene Gesundheitswahrnehmung). Ausiesen Skalen lassen sich zwei Summenskalen zum psychi-chen und körperlichen Wohlbefinden aggregieren. Die SF-12urzform repräsentiert mit 12 Items diese beiden Summen-kalen und der SF-8 ist eine weitere Kurzform, die besondersn epidemiologischen Studien eingesetzt wird. Für fragebo-enbasierte nutzentheoretische Verfahren ist der EQ-5D zuennen, der aus fünf Bereichen einen Index des subjektivahrgenommenen Gesundheitszustands erzeugt [9].

Besonders bei im internationalen Rahmen eingesetztennstrumenten ist es notwendig, die interkulturelle Vergleich-arkeit der Verfahren zu prüfen. Ein erster Schritt bestehtn der Übersetzung eines Instruments von der Originalspra-he in eine Zielsprache, wobei hier die Vorwärtsübersetzungurch zwei Muttersprachler der Zielsprache vorgenommenird und dann die Rückübersetzung eines Muttersprachlerser ursprünglichen Originalversion folgt. Wichtig ist, dieeiden Vorwärtsübersetzer sich konsensual mit der Über-etzung auseinandersetzen, dass die rückübersetzte Versionit der ursprünglichen Version verglichen wird und dass über

erschiedene Sprachen hinweg eine interkulturelle Harmo-isierung durchgeführt wird [10].

Bei der interkulturellen Entwicklung von Instrumententeht der sequentielle Ansatz im Vordergrund, bei dem einrsprünglich in einem Land entwickeltes Messinstrument inerschiedene Zielsprachen übersetzt wird (Beispiel hierfürst der SF-36, 9). Eine andere Möglichkeit ist, verschiedeneomänen oder Instrumente aus verschiedenen Ländern zu

dentifizieren und diese dann zusammenzunehmen, um einemeinsames und interkulturelles Instrument zu konstruie-en (Beispiel hierfür ist der EORTC-QLQ C-30 [11]. Die dritteöglichkeit ist die simultane Entwicklung von Instrumenten,

n dem pro Land Items aus Fokusgruppen gesammelt wer-en, die dann in verschiedene Sprachen vorwärts und wiederückübersetzt werden (Beispiel hierfür ist der WHOQOL [7]).ür die Entwicklung von auch international einsetzbarenessinstrumenten über die Altersbereiche hinweg besondersragebögen wurden folgende Schritte vorgeschlagen [12]:

. Review der Literatur und Experten-Befragung zur Sich-tung vorhandener Instrumente.

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. Fokusgruppen mit Patienten mit Aufnahme und Trans-kription der Diskussionen.

. Kodierung der Aussagen über Lebensqualität mit Ent-wicklung eines konzeptuellen Messmodells und Identifi-kation von Items.

. Die Formulierung von Items mit Entscheidungen über dieAntwortformate

. Bei internationalen Fragebogenentwicklungen eineVorwärts- und Rückwärtsübersetzung, die auchinternational harmonisiert werden sollte

. Durchführung kognitiver Interviews oder Gruppendiskus-sionen, die eine Information über die Verständlichkeitund Akzeptanz des Fragebogens erbringt

. Eine Pilottestung des Fragebogens mit ersten psychome-trischen Daten,

. Die Feldtestung in größerer Stichprobe zur psychome-trischen Prüfung, mit der Bestimmung von Reliabilität,Validität und bei Längsschnittstudien auch Responsivität.

. Die Normierung, bei der Referenzdaten erhoben wer-den, die dann mit dem Auswertungsprocedere in einemManual hinterlegt werden.

Für die Lebensqualitätsmessung in der Pädiatrie giltm Prinzip das gleiche Vorgehen, wobei die Erfassung derebensqualität von Kindern im Verhältnis zum Erwachse-enbereich deutlich später einsetzte [13]. Ein Grund istafür ist die Skepsis gegenüber der Komplexität des Kon-truktes mit den Fragen, ob Lebensqualität ein relevantesonzept für Kinder ist, ob die Dimensionen der Lebensqua-ität zwischen Erwachsenen und Kindern vergleichbar sindnd inwieweit die Bewertung abhängig von Alter und Ent-icklungsstand des Kindes sind. Weitere Hinderungsgründeetreffen die Reflexionsfähigkeit der Kinder, die Zuverlässig-eit kindlicher Urteile und die Rolle der Fremdeinschätzung.ber auch Annahmen zum Aufwand und zu Schwierigkeiter Erfassung der Lebensqualität von Kindern erwiesen sichls hinderlich. Dennoch wurden in der Zwischenzeit eineeihe von generischen und auch chronisch-generischen undpezifischen Instrumente entwickelt, von denen bei denenerischen Instrumenten insbesondere der KINDL [14], derIDSCREEN [15] und in den USA entwickelte PEDSQOL[16]u nennen sind. Bei den chronisch-generischen Verfahren ists das DISABKIDS [17] Instrument und bei den spezifischenerfahren eine ganze Reihe interkulturell verfügbarer Instru-enten, zum Beispiel für Kindern mit Kleinwuchs [18] oderit Hämophilie [19].Eines der ersten generischen Instrumente für den kindli-

hen Selbstbericht und den Fremdbericht der Eltern ist derINDL [14], der für 3 Altersgruppen vorliegt. Im Kiddy-KINDL4-7 Jahre) werden die Kinder interviewt, und die Elternchriftlich befragt. Beim Kid-KINDL (8-12 Jahre) und Kiddo-INDL (13-16 Jahre) gibt es sowohl einen Fragebogen füren Selbstbericht, als auch für den Fremdbericht. Interes-ant ist aber nicht nur die Möglichkeit, verschiedene Itemsn leicht umformulierter Form und Anzahl über Altersgrup-en hinweg weiter zu nutzen, sondern auch die Ausgabe desragebogens als Computerspiel mit visuellen und auditivenragen und Antwortmöglichkeiten. So können Kinder befragt

erden, die noch nicht lesen und schreiben können.

In internationalen EU-geförderten Projekten wurdenessinstrumente zur Erfassung der Lebensqualität vonindern in der Bevölkerung (KIDSCREEN:15) und zur

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rfassung der Lebensqualität von Kindern mit chronischenrkrankungen (DISABKIDS:17) entwickelt, geprüft und inielen Sprachen verfügbar gemacht. Die Entwicklung vonISABKIDS und KIDSCREEN basiert auf einem modularenystem der Lebensqualitätserfassung, in dem ein generi-cher Fragebogen als Basis kombiniert werden kann mitinem chronisch-generischem Verfahren, dem DISABKIDS-ernmodul. Darüber hinaus können dann bei Vorliegenpezifischer Erkrankungen zusätzliche krankheitsbezogeneodule eingesetzt werden.

Neuere Ansätze der Lebensqualitätserfassung sind dieomputerbasierte Vorgabe, die einen ökonomischen Ein-atz der Verfahren ermöglicht, und die Nutzung dertem-Response-Theorie (IRT), mit der Fragebögen maßge-chneidert und Kurzformen entwickelt werden können, dieutzerfreundlich und praktikabel sind [20]. Hinzu kommt dasomputeradaptive Testen (CAT), bei dem die Items compu-erisiert vorgegeben werden und einem Algorithmus folgendu beantworten sind, die den höchsten Informationsgewinninzubringen [21]. Dies ist mit einer Minimierung der Beant-ortungsanforderung und einer höheren Präzision assoziiert.chließlich ist die Entwicklung von Itembanken aufzuführen,ie zum Beispiel im PROMIS-Projekt, bei dem die besten

tems vorhandener Instrumente zur Erfassung definierterieldefinitionen eingesetzt werden und mit Hilfe von IRTuf Unidimensionalität und Präzision geprüft werden [22].m Rahmen der International Classification of FunctioningICF), die ein neues kategoriales System zur Einordnunger Gesundheitsfolgen darstellt, wird nun geprüft, inwie-eit Messinstrumente der Lebensqualitätsforschung in diese

axonomie einzuordnen sind [23]. Dies ist für einige Instru-ente bereits geschehen und hilft dabei, die ICF Kategorien

u komplettieren und den Aspekt des Wohlbefindens inie funktionale Gesundheitsdefinition der ICF einzubeziehen24].

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as dritte Kernthema der Lebensqualitätsforschung beziehtich auf das Ziel der Studien und die Ergebnisse derorschung. Ziele der Lebensqualitätsforschung sind aufer einen Seite die Beschreibung von Wohlbefinden undunktionsfähigkeit aus epidemiologischer Perspektive, dievaluation von Behandlungseffekten aus klinischer Perspek-ive, die Analyse von Qualität und Kosten der Behandlung ausesundheitsökonomischer Perspektive und die Optimierungon Versorgungspfaden, die jeweils die gesundheitspoliti-che Perspektive reflektiert.

Primäre Zielbereich bleiben in der Forschung der Einsatzn klinischen Studien innerhalb des Comparative Effectiven-ss Research (CER) [25].

Im Praxiskontext ergibt sich daraus die Frage, inwie-eit für den einzelnen Patienten Problemfelder derebensqualität identifiziert werden und eine Therapie soaßgeschneidert werden kann, dass erwünschte Verände-

ungen in den Problembereichen zustande kommen.

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n Bezug auf die epidemiologische Perspektive sind zunächstesundheitssurveys zu nennen, die den subjektiven

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Das Konzept der Lebensqualität in der Medizin — Entwicklun

Gesundheitszustand der Bevölkerung repräsentieren.Hierzu gehört die Befragung des Survey des Robert-Koch-Instituts, der zusätzlich zu verschiedenen klinischenGesundheitsindikatoren auch die subjektive Gesundheit mitHilfe des SF-36-Fragebogen erhoben hat [26].

Ein Beispiel für prospektive Studien unter Nutzung sol-cher Normdaten ist eine Untersuchung zur Lebensqualitätnach Hüftendoprothesen, bei 263 Patienten vor und 6Monate nach einer Operation mit dem SF-36 befragt wur-den. Die Daten zeigen, dass die Lebensqualität von vorzu 6 bzw. 12 Monaten nach der Operation ansteigen undin relevanten Dimensionen, wie zum Beispiel Schmerz undVitalität aber auch in der sozialen Funktionen mit der alters-und geschlechtsentsprechenden Normgruppe vergleichbarsind [27]. Ganz ähnlich ergab sich sich an einer Studie imBereich der pädiatrischen Rehabilitation, dass von vor zu 2Jahren nach einer Rehabilitationsmaßnahme im KINDL dieLebensqualität nicht nur ansteigt, sondern sich auch denNormwerten angleicht [28].

Im Bereich der Onkologie ist in Studien zur Wirksamkeitder medizinischen und psychoonkologischen Behandlungs-schemata die Lebensqualität am frühesten einbezogenworden. Hier ergab sich aus randomisierten Studien eineVerlängerung der Überlebenszeit und eine Verbesserung inder Lebensqualität der psychoonkologisch behandelten Pati-enten im Verlauf und gegenüber der Kontrollgruppen [29].Zunehmend wird aber nicht nur der Gebrauch patienten-bezogener Outcomes (PROs) in randomisierten klinischenStudien, sondern auch deren mit Implikationen für klinischePraxis und Gesundheitsversorgung propagiert [30].

Eine Beispiel für den Bereich der Qualitätssicherung isteine größere Untersuchung im Auftrag der Bundeszentralefür gesundheitliche Aufklärung zur Evaluation von Adiposi-tasinterventionen bei Kindern, an denen 1900 Personen ausverschiedenen ambulanten und stationären Angeboten teil-nahmen [31]. Hier zeigten sich in Bezug auf die allgemeineLebensqualität signifikante Veränderungen von vor zu nachder jeweiligen Intervention, besonders für die stationäreRehabilitation.

Internationale Vergleiche der Lebensqualität von Erwach-senen und Kindern mit chronischen Erkrankungen erbringenDaten für die länderübergreifende Versorgungsforschung.Diese dem breiten Spektrum von der Epidemiologie bis zurVersorgungsforschung entnommenen Einblicke in einige deraktuellen Forschungsergebnisse sind zu komplettieren durcheine Reihe von randomisierten klinischen Studien, auf derenBasis allein im Jahre 2013 über 3000 Metaanalysen undReviews entstanden.

Interpretation

Wie sind nun die Lebensqualitätsmessungen, die aus sol-chen Studien und Reviews zu ersehen ist, zu interpretieren?Rein statistisch geht es um das Problem der Bedeutung,nämlich um die Frage, wie eine Veränderung oder einUnterschied in der Lebensqualitätsbewertung interpretiertwerden sollte. Dies wird unter dem Aspekt der klinischen

vs. statistischen Signifikanz reflektiert [6]. Generell ste-hen zur Relevanzbestimmung statistische Kenngrößen zurVerfügung wie Effektmaße oder Standardmessfehler. Hinzukommt die Anzahl zu behandelnder Patienten, um ein

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rgebnis zu erzielen (NNT: number needed to treat) und dieinimalen klinisch relevanten Unterschiede (MCID). Darüber

inaus besteht weiterhin die Frage, inwieweit die Lebens-ualität und klinische Erfassung des Gesundheitszustandsonvergieren oder divergieren, und in welche Richtung.in Zufriedenheitsparadox wird Patienten attestiert, derenesundheitszustand suboptimal ist und die dennoch eineohe Lebensqualität berichten. Gleichermaßen existiert dasnzufriedenheitsdilemma bei Patienten mit guten Gesund-eitszustand, die ihre diesbezügliche Lebensqualität aberls wenig positiv beschreiben.

In der Literatur findet sich eine Reihe von unerwar-eten Ergebnissen. Hierzu gehört, dass Schwererkrankteicht unbedingt eine schlechtere Lebensqualität als wenigerchwer Erkrankte berichten und dass dies auch für radikales. schonend Behandelte gilt. Zudem korreliert der klinischeefund eher unsystematisch und wenig substantiell mit demefinden. Allerdings ist eine psychische Beeinträchtigung,.B. Depression, mit niedrigen Werten der Lebensqualitätssoziiert, auch in den nicht-psychischen Bereichen. Zudemibt es eine Divergenz in der Selbst- und Fremdeinschät-ung. Beobachter, zum Beispiel Familienangehörige oderuch Ärztinnen und Ärzte, sind nicht unbedingt erfolgreichn der Einschätzung der Lebensqualität ihrer Angehörigenzw. Patienten [32]. Dies führt auf weitergehende Fra-en zur Interpretation von Lebensqualitätsdaten, nämlichn Bezug auf den Zusammenhang zwischen Selbstberichtnd klinischen Daten. Unterschiede in der Lebensquali-ät entsprechen nicht zwingend dem Schweregrad undlinische Verbesserungen müssen sich nicht in den subjek-iven Indikatoren wiederfinden. Des Weiteren ist bei hohenebensqualitätsausgangswerten Lebensqualität das Verbes-erungspotential aufgrund der Regression zur Mitte minimal.ies alles zeigt, dass die Lebensqualität als Endpunkt nichtur von Krankheit und Behandlung, sondern auch von psy-hosozialen Faktoren beeinflusst wird, insbesondere Copingnd Resilienz.

Ob Empfehlungen für die Therapie abgeleitet werdenönnen, hängt mit der Qualität und Replizierbarkeit derorschungsergebnisse zusammen, und auch mit den Kostenolcher Empfehlungen für die der Versorgung. Das Feld istllerdings noch jung. Bisher gibt es nur wenige belastbareetaanalysen, die den Wert patientenberichteter Outcomesber Studien hinweg unterstützen [33].

onsequenzen

ie Bedeutung der Lebensqualitätsforschung für das Gesund-eitswesen betrifft den möglichen Informationszugewinnnd dessen Handlungsrelevanz. Hier ist die Erwartung, dassie Lebensqualitätsforschung mehr Wissen zur Situation vonatienten, zum Einfluss klinisch-medizinischer und psycho-ozialer Parameter auf die Lebensqualität, zum Ergebnis vonntervention zur Kosten-Nutzen-Analyse und zur Qualität derersorgung liefert. Die klinische Evidenz, die aus Studien fürehandlungsempfehlungen genutzt werden kann, ist aller-ings noch gering. Für PROS und HRQL ist die Studienlage

ierzulande noch unzureichend [34]. Ein Weg zur Verbesse-ung des Wissenstandes ist die Konstruktion und Anwendungon Messinstrumenten entsprechen regulatorischer Vorga-en [35]. Der Nutzen einer Lebensqualitätsforschung für

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as Gesundheitssystems kann in der individuellen Diagnostikiegen mit dem Ziel, Belastungsfaktoren zu identifizieren,ie dann in der Patientenbetreuung von Bedeutung sind.orschungsergebnisse können therapeutische Optionen inhrer Auswirkung auf die Lebensqualität besser beschrei-en und auch entsprechend empfehlen. Solche Effekte vonehandlungsstrategien sind dann insgesamt vor dem Hin-ergrund der Versorgungssituation in einzelnen Ländern fürestimmte Behandlungsgruppen sichtbar zu machen, umann daraus Behandlungsverfahren, die auch in Bezug aufie Lebensqualität evidenzbasiert sind, ins Versorgungssys-em zu implementieren und deren Ergebnisse wieder zu eva-uieren [36].

usammenfassung

ie Erfassung der Lebensqualität ist in der Medizin inzwi-chen etabliert. Krankheitsübergreifende und spezifischensätze existieren, die jedoch bezüglich ihrer Aussagekraftnd Erhebungsökonomie vergleichend zu bewerten sind.llerdings existieren immer noch nur wenige randomisiertelinische Studien, die das Zielkriterium Lebensqualitätutzen, und daher auch wenig Metaanalysen. Weiterenstrengungen sind notwendig, um Lebensqualitätsänderun-en nach Interventionen in prospektiven klinischen Studienu prüfen. Zur Qualitätssicherung werden Lebensquali-ätsdaten zunehmend benutzt und auch als Kriterium fürergleichendes Benchmarking eingesetzt. Dennoch bleibtestzuhalten, dass der Einsatz von Lebensqualitätsinstru-enten nur dann eine Optimierung der Versorgung anregen

ann, wenn die Ergebnisse wissenschaftlich belastbar undraxisrelevant sind, und wenn sie publiziert und zur Kennt-is genommen werden. Diese Erforschung des Impacts istm Sinne des ,,Health Technology Assessement‘‘ ein zukünfti-es Handlungsfeld. Ob oder nicht Lebensqualitätsforschunginen Impact hat, lässt sich unter anderem daran erkennen,b Publikationen in Bezug auf Lebensqualität zugenommenaben, ob die Resultate klinischer Studien genutzt wur-en, um patientenorientierte Behandlungsverfahren auchn Leitlinien zu verankern. Weitere Fragen wären, ob sichas Versorgungsspektrum, die Finanzierung der Versorgung,er Zugang zur Versorgung und die Übernahme entspre-hender Kosten sich aufgrund von Lebensqualitätsergebnisseerändert haben. Mit ansteigender Publikationstätigkeit istu erwarten, dass die Patientenorientierung in verschie-ene Aspekte ärztlichen Handelns einfließt. Dies könnteich in der partizipativen Entscheidungsfindung äußern (inezug auf die gemeinsame Entscheidungsfindung und dieitbeteiligung des Patienten am diagnostischen und the-

apeutischen Prozess) und auch mit einer Sensibilisierunger Ärztinnen und Ärzte für kritische Aspekte der Arzt-atienten-Kommunikation in der Versorgung einhergehen.ine patientenorientierte Behandlung, die auf Lebens-ualitätsangaben beruht, würde auch die Chancen fürndikationen psychosozialer Begleitung in Fällen, wo diesotwendig ist, erhöhen und insgesamt zu einer Steigerunger Patientenzufriedenheit führen.

Für die Erfassung der Lebensqualität im Bereich der Medi-in spricht einerseits, dass der Patient zu Wort kommt, dasss solide Erfassungsmöglichkeiten und verfügbare Instru-ente gibt. Die Endpunkte sind relevant und führen zu

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inem Informationszugewinn, aus dem sich Evidenz für Ein-ußen und Verbesserungen der Lebensqualität aus Studienbleiten lässt. Damit ist die Erfassung der Lebensqualitätuch eine Chance zur Evaluation und Optimierung der Ver-orgung.

iteratur

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