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Das Migräne-Chamäleon
und die Triptanwelt -
Migräne erkennen und
erfolgreich
therapieren
Peter Weber & Boris Zernikow
Recklinghausen, 17. März 2017
Struktur Teil 1:
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 2
• ICHD III; Kriterien für eine Migräne
• Pathophysiologie der Migräne
• Apparative Diagnostik (EEG, MRT, etc.)
• Schwierige Fälle – Migränevarianten
Klassifikation der Kopfschmerzen
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Klassifikationen der
Kopfschmerzen
Mit dem Begriff »Klassifikation« bezeichnet
man im Allgemeinen die Einordnung von
Phänomenen, die bestimmte gemeinsame
Merkmale haben, in ein nach Klassen
gegliedertes System. Im Rahmen des
»diagnostischen Prozesses« werden bestimmte
Merkmale oder Personen in diagnostische
Klassen bzw. in Kategorien eines
Klassifikationssystems eingeordnet
(vgl. Wittchen & Lachner, 1996)
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Klassifikationen der
Kopfschmerzen
Symptom Syndrom Diagnose
Therapien Prognosen
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 5
Evidence
Empirie
Grundlagen-
forschung
Konsequenzen:
Ent-individualisiert
Kategorialisiert
Abschied von Differentialdiagnosen
Aktuelle Klassifikation der
Kopfschmerzen
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International Classification of
Headache Disorders 3-beta
Part 1:
- Primäre Kopfschmerz – Störungen
Part 2:
- Sekundäre Kopfschmerz – Störungen
Part 3:
- Schmerzhafte kranielle Neuropathien und andere
Gesichtsschmerzen
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International Classification of
Headache Disorders 3-beta
Part 1:
• Migräne
• Spannungs-Kopfschmerzen
• Autonome Trigeminus-Cephalgien
• Andere primäre Kopfschmerz-Störungen
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Sub-Klassifikation der Migräne
1.1. Migräne ohne Aura
1.2. Migräne mit Aura
1.3. chronische Migräne
1.4. Migräne-Komplikationen
1.5. wahrscheinliche Migräne
1.6. episodische Syndrome die migräne-assoziiert sein
können
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International
Classification of
Headache
Disorders 3-beta
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Re-Klassifikation der Migräne
1.1. Migräne ohne Aura
1.2. Migräne mit Aura
1.3. kindliche Migräne
1.4. retinale Migräne
1.5. Migräne-Komplikationen
inkl. chronischer Migräne
1.6. wahrscheinliche Migräne
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 11
1.1. Migräne ohne Aura
1.2. Migräne mit Aura (inkl.
retinaler Migräne)
1.3. chronische Migräne
1.4. Migräne-Komplikationen
1.5. wahrscheinliche Migräne
1.6. episodische Syndrome
die migräne-assoziiert sein
können
ICHD II - 2004 ICHD III - 2013
Klassifikation der Migräne
mit Aura
1.2.1. Migräne mit typischer Aura
1.2.2. Migräne mit Hirnstamm-Aura
1.2.3. hemiplegische Migräne
1.2.4. retinale Migräne
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Wie Praxis-tauglich sind die IHS-Klassifikation
für den Pädiater ?
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Hershey et al. 2005
Gründe der
Abweichung:
• Dauer > 4h
• Anzahl
assoziierter
Symptome
• Uni-laterale
Lokalisation
N=260 N=244
Pathophysiologie der Migräne
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Zwei-Phasen-Theorie der Migräne
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Pathophysiologie:
Multifaktorielles Geschehen
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 16
«spreading depression»
Pathophysiologie:
Multifaktorielles Geschehen
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 17 Kurth et al. 2012
Pathophysiologie:
Multifaktorielles Geschehen
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 18
Dahlem & Isele 2013
Geschwindigkeit der CSD: 2-4mm/min = 50µm/sec
Pathophysiologie:
Multifaktorielles Geschehen
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 19 Dahlem et al. 2009
Lauritzen 1994
Pathophysiologie:
Multifaktorielles Geschehen
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 20
Hadjikhani et al. 2001
Pathophysiologie: Multifaktorielles
Geschehen
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 21
Kurth et al. 2012 Dahlem & Isele 2013
Modell der
neurogenen
Entzündung
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 22
Pathophysiologie: Multifaktorielles
Geschehen
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 23
Intrakranielle perivaskuläre sensorische Axone
an Gefässen (trigemino-vaskulärer Prozess)
Afferente + efferente Fasern
vasodilatatorische Neuropeptide
Permeabilität
Sterile neurogene Entzündung
Substanz P
Calcitonin-gene related
Protein (CGRP)
Vasoaktives intestinales
Peptide (VIP)
via 5-HT-Rezeptoren
Freisetzung durch
Ca-abhängige
Mechanismen
Pathophysiologie:
Multifaktorielles Geschehen
Auslöser trigemino-vaskulären Aktivierung
- Genetische Empfänglichkeit
- Sensorische Reize
- Körperliche Anstrengung
- Hormonelle Umstellung
- U.a.
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 24
Apparative Diagnostik
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 25
Wann braucht es eine apparative Diagnostik ?
Die apparative Diagnostik dient im klinischen Setting der
Differentialdiagnostik:
- Hemiplegie/Spracharrest/Sensibilitätsstörung - Stroke ?
- Neurologische Symptome, z.B. Ataxie, Hirnnervenparese
- Zerebrale Raumforderung ?
- Konfusion - Encephalitis ?
- Spracharrest, visuelle Aura, paroxysmale Vertigo -
Zerebraler Krampfanfall ?
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 26
Migräne-like Syndrome
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 27
Gupta et al 2015
Neuroradiologische Befunde
und Migräne
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 28
302 Kopfschmerz-Patienten
107 Migräne
54 Neuroimaging 4 «pathologische» Befunde:
- Dilatierte Virchowsche Räume (1)
- Arachnoidalzyste (1)
- Chiari I Malformtion (2)
Lewis et al. 2000
Neuroradiologie:
Indikations-Frequenz
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 29 Eapen et al 2014
Tertiary center
Community based
Neuroimaging und EEG
in Primär-Diagnostik der
Kopfschmerzen
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 30
Martens et al. 2012
EEG: 7 sw-Komplexe
11 Verlangsamung
N=209
44% Migräne
MRI in der Differentialdiagnose
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 31
T2 DWI ADC SWI MTT TOF
MRI-Sequenzen 3h nach Beginn einer hemiplegischen Migräne-Symptomatik bei 13jähriger Patientin
Bosemani et al 2014
Migräne und white matter lesions
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 32
Hu et al. 2016
Mar et al. 2013
CADASIL
Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with
Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy Klinische Zeichen:
- subcorticale ischämische Läsionen: (> 20 Jahre) lukunäre Läsionen
- Kognitive Verschlechterung: progressiv, beginnend mit EF
- Migräne mit Aura: (Beginn 6 – 48 Jahre (mittel 30 Jahre), atypisch mit prolongierter
basilaren/hemiplegischen Aura, Konfusion, Fieber, Meningitis, Koma
- Stimmungs-Störung: > 30% der Patienten und Apathie: > 40%,
MRI-Zeichen:
- WM Hyperintensitäten v.a. am temporal Pol und Capsula interna, bei
symptomatischen Pat. periventrikulär, symmetrisch (Läsionsload:
frontal>temporal>parietal)
- Mikroblutungen v.a. Thalamus (T2-gewichtete Aufnahmen), dilatierte Virchowsche
Räume bei 70-80%
- > 21 Jahre, in Anzahl progressiv
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 33
© UKBB, 6.6.2016, Peter Weber Seite 34
Pescini et al. 2012
Migräne vs. Epilepsie
• Konfusionelle Migräne dyskognitive Epilepsie
• Migräne mit visueller Aura Occipitallapppen-
Epilepsie, z.B.
Panayiotopoulos-Syndrom
• Alice-im-Wunderland-Syndrom fokale Epilepsie (fronto-
temporal)
• Migräne mit Hirnstamm-Aura fokale Epilepsie
• Paroxysmale Vertigo fokale Epilepsie
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 35
Migräne-Varianten
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 36
Migräne-Varianten
• Konfusionelle Migräne
• Migräne mit Hirnstamm-Aura
• Paroxsmale Vertigo
• Paroxysmales, zyklisches Erbrechen
• Paroxysmaler Torticollis
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 37
Konfusionelle Migräne
• In 50% Erstmanifestation
• Häufig positive Familienanamnese
• Kopfschmerzen im Hintergrund
• Pathophysiologie unklar (CSD ?)
• Häufiger milde SHT als Trigger
• Breite DD: Hyperpyrexie, postiktale Phase,
Stoffwechselerkrankungen, Enzephalitis (ADEM),
Intoxikation, Infarkt, posttraumatischer Kopfschmerz,
intrakranielle Blutung, nichtkonvulsiver epileptischer Status
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 38
Konfusionelle Migräne
DD: dyskognitiver Anfall
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 39
Gupta et al, 2016
Migräne mit Hirnstamm-Aura
• Reversible Sprachstörung
• Visuelle oder sensorische Auren (40 – 50%): Visuelle Symptome
schliessen typisch beide Gesichtsfelder rechts und links ein,
Progression zu sensorische Auren (Dys-/Hypoästhesien)
• Beginn innerhalb von 5 Minuten mit Progression über bis zu einer
Stunde
• Begleitet durch mindestens zwei Hirnstammsymptome: Dysarthrie,
Vertigo (>70%), Tinnitus, Hypoakusis, Doppelbilder, Ataxie (ca. 50%),
Bewusstseinseinschränkung
• Begleitende Übelkeit (30-50%)
• Manifestation v.a. im Jugendalter
• 3 – 19% aller Migräne-Patienten < 18 Jahre
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 40 Blumenfeld et al., 2016
Paroxysmale Vertigo
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 41
• Nystagmus (50%)
• Dreh-Schwindel plus in 75% andere Schwindelformen
• Nicht notwendigerweise mit
Kopfschmerzen einhergehend
• Als benigne paroxysmale
Vertigo v.a. bei Kleinkindern
(Sekunden – Minuten)
• Hohe Spontanremissionsrate
Brodsky et al. 2016
Paroxysmales,zyklisches
Erbrechen, abdominelle Migräne
• Plötzliches Auftreten mehrfachen Erbrechens ohne weitere
Infektzeichen
• Dauer einige Tage
• Begleitsymptome: Photophobie, Lethargie, Bauchschmerzen,
• 70% entwickeln im Verlauf eine «Kopf»-Migräne
• Therapie: Flüssigkeitszufuhr, v.a glucosehaltige Lösungen
• In Fallserien prophylaktisch wirksam: Propanonol, Phenobarbital,
Carbamazepin, Valproinsäure, Topiramat und Amitriptylin, Carnitin
• Meist abwartendes Regime indiziert
• Bevorzugtes Alter par. zykl. Erbrechen 3 – 5 Jahre, abd. Migräne 7-10
Jahre v.a. Mädchen
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 42
Gaul et al., 2011
Gastrointestinale Erkrankungen
und Migräne
Assoziationen:
H. pylori-Besiedlung: 45% bei Migräne –Pat. vs.
33% bei Kontrollen
Colon irritabile: 6 – 32% bei Migräne-Pat. vs. 2 –
18% bei Kontrollen
Zöliakie: 21 – 28% Migräne vs. 6% in Kontrollen
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 43
Cámara-Lemarroy et al. 2016
Paroxysmaler Torticollis
• Plötzlicher Torticollis
• Begleitet mit Blässe, Übelkeit, Schwindel, Reizbarkeit, Apathie,
Erbrechen, Störungen der Augenmotilität oder Ataxie
• Alter: 2 – 3 Lebensjahr
• Dauer Stunden bis Tage
• Seite z.T. wechselnd, Haltung passiv zu überwinden
• Intervall oft Wochen
• Sistiert im 3. – 5. Lebensjahr
• Vereinzelter Nachweis von CACNA1A - Mutationen
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 44
Gaul et al., 2011; Gupta et al. 2016
Alice im Wunderland-Syndrom
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 45 Schipper et al. 2016
Häufigkeit der Migräne-Varianten
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 46
Gupta et al., 2016
Differentialdiagnose der
Migräne-Varianten
© UKBB, 17.03.2017, Peter Weber Seite 47 Gupta et al., 2016
Fallbericht 1 Vorgeschichte
13 1/12 jähriger Junge
PA bis auf Commotio cerebri mit 10 Jahren unauffällig
Schnupfen vor einer Woche, ansonsten in näherer
Vergangenheit gesund
Kein Trauma, kein Medikamenten-/Drogenkonsum
-
© UKBB, 6.6.2016, Peter Weber Seite 48
Fallbericht Vorstellungsgrund
Patient klagt nach dem Erwachen über
- Schwankschwindel
- Stolpert nach dem Aufstehen nach rechts
- Doppelbilder
- Verwaschene Sprache
- Muss sich 2x übergeben
Erhält Nachricht einer schweren Verletzung seiner Katze
© UKBB, 6.6.2016, Peter Weber Seite 49
Fallbericht Vorstellungsgrund
Status auf der Notfallabteilung:
- intern-pädiatrisch inkl.RR o.B.; Vigilanz regelrecht (GCS
15)
- Abduzenzparese links, übrige Hirnnerven o.B. ; Kraft und
Sensibiliät symmetrisch bis auf diskrete
Fussheberschwäche rechts, Fallneigung nach rechts,
Romberg mit Pronationsneigung rechts, keine
Absinktendenz, Unterberg nicht prüfbar,
Eudiadochokinese bds.
© UKBB, 6.6.2016, Peter Weber Seite 50
MRI ca. 4 Stunden nach Symptombeginn
© UKBB, 6.6.2016, Peter Weber Seite 51
Unauffällige Diffusionsrestriktion mit unauffälliger ADC - Sequenz
Verlauf nach ca. 10 Stunden • Vd einer Basilarismigräne
• Gabe von Flüssigkeit – darunter zunächst Besserung,
• nach ca. 10 Stunden Veränderung mit
- Besserung der Doppelbilder und Übelkeit
Aber:
- deutliche Lichtscheu
- Schwäche im Bereich des Mundastes re
- Strabismus convergens links, keine Abduzensparese
- OE: regelrechte Muskeleigenreflexe (BSR und RPR). Anheben der Arme symmetrisch
möglich. Im Romberg-Versuch leichte Pronation rechts, keine Absinktendenz.
Diadochokinese links > rechts, im Finger-Zeige-Versuch rechtsseitig leichte Dysmetrie.
- UE: leichte Kraftminderung rechts in der Adduktion und Abduktion sowie in der
Streckung und Flexion im Kniegelenk und OSG. PSR und ASR seitengleich auslösbar.
Im Knie-Fersen-Versuch leichte Dyskoordination rechtsseitig
- Schwankneigung nach rechts
© UKBB, 6.6.2016, Peter Weber Seite 52
Verlauf nach ca 25 Stunden
- Kein eindeutiger Strabismus mehr, Doppelbilder deutlich besser
ABER:
- Zunahme der Fasziliasparese Betroffenheit von Mundast- und
Augenregion (zen. FP)
- Übrige HN o.B.
- Deutliche distal betonte Schwäche im Bereich des re. Arms und re.
Beines, Schultertiefstand re , MER seitengleich, keine
Pyramidenbahnzeichen
- Schwankneigung nach rechts , Rombergversuch ohne Absinktendenz
© UKBB, 6.6.2016, Peter Weber Seite 53
MRI ca. 26 Stunden nach Symptombeginn
© UKBB, 6.6.2016, Peter Weber Seite 54
Diffusionsrestriktion Pons li mit korrelierender ADC – Absenkung
MRI ca. 26 Stunden nach Symptombeginn
© UKBB, 6.6.2016, Peter Weber Seite 55
mit positiver Demarkierung in T2-Sequenz
Gefässterritorium der Rami pontines der A. basilaris Unauffälliger TOF
© UKBB, 6.6.2016, Peter Weber Seite 56
Fallbericht 2
• 10 4/12jähriges Mädchen
• Vorstellung auf dem Notfall wegen akuter Hemihypästhesie rechte Körperseite, Dauer ca. 1 Stunde, abnehmende Intensität
• Neurologische Untersuchung auf dem Notfall (etwa 2 Stunden nach Beginn) komplett unauffällig
• FA und PA unauffällig
Procedere
Antworten (1)
(2)
(3)
F R A G E: welches Vorgehen ist angemessen (1) Antwort: ich warte ab, ob es zu einem 2. Ereignis
kommt (2) Antwort: ich veranlasse notfallmässig ein CCT (3) Antwort: ich veranlasse ein EEG innerhalb der
nächsten 2 Tage
EEG
Befund: diskrete Dysrhythmizität links
Procedere
Antworten
(1)
(2)
(3)
F R A G E: welches Vorgehen ist angemessen (1) Antwort: ich warte ab, ob es zu einem 2. Ereignis
kommt, vermutliche Diagnose: Migräne (2) Antwort: ich veranlasse ein MRI Fragestellung? (3) Antwort: vermutlich hat es sich um einen sensiblen Anfall
gehandelt und ich behandele antikonvulsiv
MRI
Diagnose: arteriovenöse Malformation links
AV-Malformation
• Inzidenz: 1:100`000,
• 10-20% in der Kindheit klinisch symptomatisch
• Symptome: Anfälle, Kopfschmerzen, progressive
neurologische Hemisymptomatik, Blutung (initial
in 80%)
• Hämorrhagie-Risiko: 2-4% / Jahr