Dekubitus: Gefahr erkennen, vermeiden, therapieren … · Klinikum Bielefeld Mitte, Klinik für...

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Dekubitus: Gefahr erkennen, vermeiden, therapieren und

dokumentieren

Handout

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Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V.

Faszination PräventivmedizinLeitlinien und Qualitätsstandards

Impressum

HerausgeberDeutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. Telefon +49 641 6868-518 · Fax +49 641 6868-517 Glaubrechtstraße 7 • 35392 Gießen [email protected] • www.dgfw.de

AutorenGonda BauernfeindPflegedienstleiterin, RbP, WTcert® DGfW(Pflege) und Leitung AG-Pflegeentwicklung DGfW,Mitglied der DNQP Expertenarbeitsgruppe, „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“ Gesundheitszentrum Hamm, Mühlenstraße 1, 57577 Hamm/Sieg

Prof. Dr. med. Hisham FansaKlinikum Bielefeld Mitte, Klinik für Plastische-, Wiederherstellungs- und Ästhetische Chirurgie - Handchirurgie,Teutoburgerstraße 50, 33604 Bielefeld

Steve Strupeit Diplom-Pflegewirt (FH), BA, WTcert® DGfWPflege, RbP – HAW Hamburg, Alexanderstraße 1, 20099 Hamburg

GestaltungBrigitte Nink-Grebe Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V., Gießen

Dipl.-Inform. Thomas Ruttkowski Congress Compact 2C GmbH, Berlin

DruckJulius Kress OHG Jordanstraße 10 34117 Kassel

PapierGedruckt auf säurefreiem Papier – nach ISO 9706

UrheberrechtAlle Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der Be-stimmung des Urhebergesetzes ist ohne schriftliche Zustimmung der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbe-handlung e. V. unzulässig und strafbar. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form ohne schriftliche Genehmigung reproduziert werden. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung, Nutzung und Verwertung – auch in elektronischen Systemen –, Intranets und dem Internet. Alle Rechte, auch die der auszugsweisen Vervielfäl-tigung und Verbreitung, sind dem Herausgeber vorbehalten.Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen usw. in der Zeitschrift auch ohne besondere Kennzeichnung, berechtigt nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzge-bung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürften.

HaftungEine Haftung für die Richtigkeit der Veröffentlichungen können Herausgeber; Autor und Redaktion trotz sorgfältiger Prüfung nicht übernehmen. Mit Namen gekennzeichnete Artikel geben die Meinung des Verfassers wieder, die nicht mit der Meinung des Herausgebers identisch sein muss. Eine Gewähr für Angaben von Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann nicht übernommen werden. Derartige Angaben müssen im Einzelfall anhand anderer verbindlicher Quellen auf ihre Richtigkeit über-prüft werden.

AusgabeAusgabe 1 erscheint am 12. Juni 2012 zum 15. Jahreskongress der DGfW in Kassel

© DGfW 2012

1www.wunde-wissen.de

15. Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V.

Dekubitus: Gefahr erkennen, vermeiden, therapieren und dokumentierenKursleitungGonda BauernfeindPflegedienstleiterin, RbP, WTcert® DGfW(Pflege) und Leitung AG-Pflegeentwicklung DGfW,Mitglied der DNQP Expertenarbeitsgruppe, „Pflege von Menschen mit chronischen Wunden“

Prof. Dr. med. Hisham FansaFacharzt für Plastische Chirurgie, Handchirurgie und Master of Business Administration

Inhaltsverzeichnis

Gonda Bauernfeind

Entstehung von Dekubitalulcerationen 2

Aktuelle Erkenntnisse zur Klassifikation 5

Konservative Therapie 10

Prof. Dr. med. Hisham Fansa

Operative Therapie 18

© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit

Internationale Definition von Dekubitus

Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schädigung der Haut und/oder des darunterliegendenGewebes, in der Regel über knöchernen Vorsprüngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkräften.

Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatsächlich oder mutmaßlich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung ist aber noch zu klären….RISIKOFAKTOREN


Druck, Scherkräfte, Reibungskraft

Dru

ck

• Entspricht der „normale Kraft“ (senkrecht zur Hautoberfläche) pro Oberflächeneinheit

DGfW–Akademie2



Dru

ck

Scherkraft • durch Kompression (Druck/Gegendruck)• Bewegung des Körpers



• Ist das Gegeneinander Schieben von Oberflächen • EPUAP/NPUAP verwendet den Begriff „Reibung“ als

Kontaktkraft, die parallel zur Hautoberfläche entsteht

• Bei Reibung entsteht ein Abrieb der Epidermis (Oberhaut) oder der gesamten Dermis (Lederhaut) mit Blasenbildung

• Es handelt sich um eine Abschürfung (Schürfwunde) der Haut, eine sogenannte mechanische Verletzung (Wundarten Knapp und Lippert)

• Eine Schürfwunde durch Abrieb ist KEIN DEKUBITUS

• Reibung kann die Barrierefunktion an der Hornschicht stören und ist eine zusätzliche Gefahr für Infektionen, die gleichzeitig mit Dekubitus auftreten können



Druck x Zeit

Kompression

Mangeldurchblutung

NervenschädigungO2+ Nährstoff Defizit

Kapillarthrombose

Gefäßweitstellung

Anhäufung saurerStoffwechselprodukte

Dekubitus

Ödem

Austritt v. Flüssigkeit

Quelle: modifiziert nach www.dekubitus.de

überholt ist: DRUCK x ZEIT

Anaerober Metabolismus

Blockierter Lymphabfluss

Blasen


Hoher Druck

kurze Zeit

kann Zytoskelett

stark schädigen

NiedrigerDruck

längere Zeit

schädigt weniger

• Hoher Druck schädigt das Zytoskelett eher als niedriger Druck auf längere Zeit

• Konnte mit Kernspintomographie belegt werden

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ZusammenfassungDruck

Kompression Gewebe

Gegendruck

Aktuelle Theorien1. Ischämie

2. Mechanische Zelldeformierung

3. Gewebsnekrose (Domino Effekt)

4. Reperfusionsschaden (Freie Radikale)

5. Blockierter Lymphabfluss

6. Trauma, Thrombose (Einblutung, Nekrosen)


Nach wem teilen Sie ein?



STUFE / GRAD

Voranschreiten

Stufen und Grad unterstellen ein

Fortschreiten

Dekubitus schreitet nicht von Kategorie 4 zu 1 zurück und in

der Regel auch nicht von 1 nach 4


Kategorie KATEGORIEN EPUAP/NPUAP

1 Nicht wegdrückbare Rötung

2 Teilverlust der Haut

3 Verlust der Haut

4 Vollständiger Haut oder Gewebeverlust

USA Vermutete tiefe GewebeschädigungUnbekannte Tiefe

USA Uneinstufbar, Nicht klassifizierbare Wundenunbekannte Tiefe

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• Nicht wegdrückbare, umschriebene Rötung bei intakter Haut, gewöhnlich über einem knöchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen möglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhärtet, weich, wärmer oder kälter sein als das umgebende Gewebe.

Diese Symptome können auf eine (Dekubitus-)

Gefährdung hinweisen.

Kategorie I

www.epuap.org


Kategorie II

• Teilzerstörung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Beläge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefüllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glänzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*.

• Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Gewebezerreißung, Blasen, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschädigungen, feuchtigkeitsbedingte Läsionen, Mazerationen oder Abschürfungen zu beschreiben.

• *Blutergüsse weisen auf eine tiefe Gewebsschädigung hin. www.epuap.org



Hautzustand als Risikofaktor

• Hautfeuchtigkeit verursacht keine tiefen Dekubitalulcerationen


Kategorie III

• Zerstörung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen.

• Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschädigung verschleiert. Es können Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und das Gehörknöchelchen haben kein subkutanes Gewebe, daher können Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Im Gegensatz dazu können an besonders adipösen Körperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar.

www.epuap.org

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Kategorie IV

• Totaler Gewebsverlust mit freiliegenden Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf können vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hängt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrücken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fußknöchel haben kein subkutanes Gewebe, daher können Wunden dort auch sehr oberflächlich sein. Kategorie IV Wunden können sich in Muskeln oder unterstützende Strukturen ausbreiten (Faszien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und können dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar.

www.epuap.org


unbekannte Tiefe

• Zusätzliche Kategorien / Stufen in den USA

• Violetter oder rötlichbrauner, umschriebener Bereich verfärbter, intakter Haut oder blutgefüllte Blase aufgrund einer Schädigung des darunterliegenden Weichgewebes durch Druck und/oder Scherkräfte. Dem Effekt vorausgehen kann eine Schmerzhaftigkeit des Gewebes, das von derber, breiiger oder matschiger Konsistenz sein kann und wärmer oder kälter als das angrenzende Gewebe ist. Vermutete tiefe Gewebsschädigungen sind bei Individuen mit dunkel pigmentierter Haut schwer zu erkennen. Bei der Entstehung kann es zu einer dünnen Blase über einem schwarzen Wundbett kommen. Die Wunde kann sich weiter entwickeln und mit Wundschorf bedeckt sein. Es kann zu einem rasanten Verlauf unter Freilegung weiterer Gewebeschichten auch unter optimaler Behandlung kommen.

www.epuap.org



nicht klassifizierbar

• Zusätzliche Kategorien / Stufen in den USA

• Ein vollständiger Haut- oder Gewebeverlust, bei der die tatsächliche Tiefe der Wunde von Belag (gelb, dunkelgelb, grau, grün oder braun) und Wundkruste / Schorf (dunkelgelb, braun oder schwarz) im Wundbett verdeckt ist. Ohne ausreichend Belag oder Wundkruste / Schorf zu entfernen, um zum Grund des Wundbettes zu gelangen, kann die wirkliche Tiefe der Wunde nicht festgestellt werden, aber es handelt sich entweder um Kategorie / Stufe / Grad III oder IV. Stabiler Wundschorf (trocken, festhaftend, intakt ohne Erythem und Flüssigkeit) an den Fersen dient als „natürlicher biologischer Schutz“ und sollte nicht entfernt werden.

19

www.epuap.org


Kausaltherapie

vollständige Druckentlastung

Sauerstoff ins Gewebe1. Bewegungsförderung

2. Druckentlastung

3. Druckreduktion

4. Druckverteilung

Mangelernährung verhindern / therapieren

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Schmerztherapie

©Gonda Bauernfeind und Steve Strupeit 11.09.201 21

© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit©Gonda Bauernfeind und Steve Strupeit

Hygienemaßnahmen

11.09.201

Verbandwechsel unter Einhaltung der Hygienemaßnahmen

Materialien zum hygienischen Verbandwechsel vorzuhalten

Fachgesellschaften und RKI klare Vorgaben bezüglich sterile Materialien vorhalten

z.B. Pinzetten, Scheren)


© Gonda Bauernfeind & Steve StrupeitExsudat

Wundfüller

Wundabdeckung

Wunde

Wund-umgebung

Wundrand

Haftbasis

AufnahmevermögenRückhaltevermögen

Exsudatkontrolle

© Falk Goedecke & Gonda Bauernfeind

© Gonda Bauernfeind & Steve Strupeit 24

Druck durch konvexe Knochenvorsprünge

Druck


Quelle: rcn.guidelines/pressure ulcer

Fersen 18-24%

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konvexe Knochenvorsprünge (Intrinsische Faktoren)

Druck

externer Druck von außen (Extrinsische Faktoren)

in Seitenlage

in Rückenlage

im Sitzen

Schläuche (Sonden, Katheter)

Tuben

Venöse Zugänge

hinterlassene Gegenstände


Sitzen wird in den meisten Fällen fälschlicherweise als Mobilisation verstanden

Sitzen (Bett, Stuhl oder Rollstuhl) muss im Bewegungsförderungsplan aufgeführt werden

Welcher Stuhl ist vorhanden?Toilettenstühle sind ungeeignet fürlängeres Sitzen

Ältere Menschen liegen gerne im Bett

Ohne Druckverteilung sollte kein Dekubitusgefährdeter sitzen

Im Sitzen ist die Scherkraft höher



Prädilektionsstellen

Ort der Druckeinwirkung

Kreuzbein Os sacrum 40-60%

Fersenbein Calcaneus, 18-24%

Großer Rollhügel Trochanter 16 – 18 %

Steißbein Os coccygis 6%Sitzbeinhöcker = ischial tuberosity oft als Gesäßbacken dokumentiertEllenbogen / Hinterkopf / Ohren / KnieKleinkind: Kopf, Ohren, Fersen

Royal College of Nursing


Hohes Lebensalter

12.06.201 28

DNQP: Pflegebedürftige und gesundheitlich eingeschränkte Menschensind in der Regel dekubitusgefährdet

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Immobilität

• Einschränkungen der Bewegungsfähigkeit im Bett

• beeinträchtigte Fähigkeit, im Bett die Position durch Makro-oder Mikrobewegungenzu verändern

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Kontrakturen

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MEDIKAMENTE

Auslöser für Mangelbewegung


Druckentlastung Druckreduktion Druckverteilung

Druckentlastung durch Makrobewegungen

Positionswechsel

völlige Freilage eines Körperteils

Druckreduktion durch Mikrobewegungen

• Schwerpunktverlagerung• etwas (irgendwohin)

verlagern • Körperhaltung so

ändern, dass das Gewicht auf einem anderen Punkt liegt

• Schwerpunkt verlagern

Einsatz von Hilfsmittel zur Druckverteilung

• Matratzen• Matratzenauflagen• Hilfsmittel der

Produktgruppe 20

Makrobewegungen Mikrobewegungen Hilfsmitteleinsatz

Druck

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Rötung • an welcher

Stelle?• Druck ?

• Gefahr Dekubitus

?

mit dem Fingerin die

Rötung drückennach kurzer Zeit wieder los lassen

Haut nach dem Kompressionsdruck-test weiß

Dekubituskann vermieden werden !!!

Haut nach dem Kompressionsdruck-test rot

Kategorie 1 kann auf eine Dekubitusgefahrhinweisen

Kompressionsdrucktest

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• Lokalisationen

• Ziele der Therapie

• Indikationen konservative und chirurgische Therapie

• Therapiealgorithmus

• Beispiele für Plastisch Chirurgische Therapien

• Fazit

Inhalt

Klinik für Plastische, Wiederherstellungs- und Ästhetische Chirurgie, Handchirurgie :: Prof. Dr. H. Fansa, MBA :: Klinikum Bielefeld


• Defektgröße

• Freiliegende funkt. Strukturen

• Avaskulärer Wundgrund

• Infekt/Osteitis/Osteomyelitis

Grenzen der konservativen Therapie


DGfW–Akademie18


• Schneller Defektverschluss

• Funktionsverbesserung/-erhaltung

• Palliation; Schmerzreduktion

• Ästhetik

• Wirtschaftlichkeit

Ziele



• Schneller !!!

• Höhere Lebensqualität

• Kürzere Arbeitsunfähigkeit

• Ggf. wirtschaftlicher

Vorteile der operativen Therapie




• Prognose/Komorbidität

• Mobilität

• Gefäßstatus

• Schlechter AZ (ASA)

• Compliance

Grenzen der operativen Therapie



• Akute Defekt-/Druckverletzungen

• Chron Wunden > 6 Wochen bestehend

• Kategorie 3 Ulzera

• Instabile Narben

• Exulzerierte Tumoren

Welche Dekubitus sollten vorgestellt werden


DGfW–Akademie20


• Druckentlastung

• Debridement und Infektbehandlung

• Wundkonditionierung

• Risikofaktoren und Malnutrition

• Plastische Defektdeckung

• Nachsorge und Prophylaxe

Therapieprinzipien(nach Lüscher)



Kategorie I° II° III° IV° V°

konservativ chirurgisch

Druckentlastung

Wundbehandlung Debridement

Auflage Feuchter VW; ggf. NPWT

Therapie d. Risikofaktoren

Chirurgische Therapie Kontrolle Plastische Deckung

Prophylaxe

Therapiealgorithmus




• Drainagen lange belassen

• 14 Tage Entlastung

• Schrittweise Mobilisation

• Wundheilungsstörung (20-50%)

• Revisionen

• Rezidive (23-37%)

Nachbehandlung und Komplikationen



Sacraldekubitus - Prinzipien


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• Therapiealgorithmus

• Frühe Vorstellung beim Plastischen Chirurgen

• Infektbeherrschung durch radikales Debridement

• Lappen geht fast immer

• strenge Indikationsstellung bei Komorbidität

Fazit



DGfW–Akademie24

Wir, die Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung, vereinen

Praxis und Wissenschaft

Unsere Vision: Jede Wunde ist heilbar, jede chronische Wunde vermeidbar.

Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V.

ForscHunG – Wissen – PrAxis

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