Das Wichtigste für Ärzte aller Fachrichtungen · nicht möglich, Ziel der Geriatrie ist häufi g...

Klaus Hager Olaf Krause (Hrsg.)

GeriatrieDas Wichtigstefür Ärzte aller Fachrichtungen

ELSEVIER ESSENTIALS

Inhaltsverzeichnis

1 Geriatrie in Deutschland Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.2 Geschichtliches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11.3 Geriater in Deutschland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

2 Immer älter, immer kränker? Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.2 Lebenserwartungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52.3 Kalendarisches und biologisches Alter . . . . . . . . . 62.4 Entwicklung der Lebenserwartung . . . . . . . . . . . . 72.5 Morbiditätsentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

3 Was ist im Alter anders? Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.1 Alternsveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93.3 Therapieziele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

4 Therapieren oder nicht? Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

4.1 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154.2 Altersdiskriminierung

bei Diagnostik und Therapie? . . . . . . . . . . . . . . . . 164.3 Die Patientensicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.4 Ferne Lebenserwartung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.5 Einschätzung der Prognose

für invasive Maßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174.6 Wann ist eine palliative Situation erreicht? . . . . . 18

5 Assessment – Messen in der Geriatrie Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

5.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215.2 Arten des Assessments . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225.3 Warum Assessments? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225.4 Beispiele für das Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . 235.5 Grenzen des Assessments . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265.6 Wer führt das Assessment durch? . . . . . . . . . . . . 275.7 Assessment als Prognoseinstrument . . . . . . . . . . 27

6 Geriatrisches Assessment in der Hausarztpraxis Olaf Krause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

6.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296.2 Vorgaben zum GBA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

6.3 Was ist gut geeignet für das GBA? Und was nicht? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

6.4 Das MAGIC-Assessment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

7 Palliativversorgung Nils Schneider . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

7.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357.2 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367.3 Palliativsituation erkennen und erste Schritte . . . 377.4 Symptome und ihre Behandlung . . . . . . . . . . . . . 38

8 Medikamente Olaf Krause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

8.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418.2 Arzneimittel im Alter – was ist anders? . . . . . . . . 428.3 Polypharmazie, PIM und Negativliste . . . . . . . . . . 438.4 Positivliste (FORTA), Empfehlung und

Absetzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

9 Demenz Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

9.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479.2 Häufi gkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489.3 Schweregrade kognitiver

Beeinträchtigungen im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . 499.4 Milde kognitive Defi zite,

mild cognitive impairment (MCI) . . . . . . . . . . . . . 499.5 Symptome der Demenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499.6 Diagnostik des Demenzsyndroms . . . . . . . . . . . . 509.7 Kognitive Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519.8 Diagnostik der Art der Demenz . . . . . . . . . . . . . . 529.9 Ursachen des Demenzsyndroms . . . . . . . . . . . . . . 529.10 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539.11 Antidementiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539.12 Ausblick . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

10 Delir Olaf Krause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

10.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5510.2 Häufi gkeit, Formen und Folgen . . . . . . . . . . . . . . 5610.3 Diagnose und Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5610.4 Therapie des Delirs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5710.5 Screening und Prophylaxe . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

11 Stürze Meiken Brecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

11.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

+22841_Hager.indb X+22841_Hager.indb X 18.08.2017 12:45:3718.08.2017 12:45:37

XIInhaltsverzeichnis

11.2 Sturzhäufi gkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5911.3 Sturzursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6011.4 Sturzrisikofaktoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6111.5 Assessment-Methoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6111.6 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

12 Alterstraumatologie Marcus Örgel und Maximilian Petri . . . . . . . . . . . . . 65

12.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6512.2 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6512.3 Proximale Femurfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6612.4 Wirbelkörperfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6712.5 Frakturen des proximalen Humerus . . . . . . . . . . . 6812.6 Distale Radiusfrakturen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68

13 HarninkontinenzWolfgang Kauffels . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

13.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7113.2 Diagnostik der Harninkontinenz . . . . . . . . . . . . . . 7213.3 Operative Therapie der Harninkontinenz . . . . . . . 7313.4 Medikamentöse Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7313.5 Verhaltensintervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7613.6 Physiotherapie bei Inkontinenz . . . . . . . . . . . . . . 7613.7 Psychosomatische Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

14 Infektionen Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

14.1 Problemstellung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7914.2 Ursachen für Infektionen im Alter . . . . . . . . . . . . 8014.3 Häufi ge Infektionskrankheiten im Alter . . . . . . . . 8114.4 Besonderheiten der Infektionskrankheiten

im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8114.5 Laborhinweise auf eine Infektionskrankheit . . . . 8214.6 Antibiotikatherapie im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . 8214.7 Bakteriurien und Harnwegsinfekte . . . . . . . . . . . 8214.8 Demenz und Infektionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8214.9 Indikationen für die Krankenhauseinweisung . . . 8314.10 Immunseneszenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

15 Durchfall Stefan Köppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

15.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8515.2 Häufi gkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8515.3 Ursachen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8615.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8715.5 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

16 Gebrechlichkeit, Frailty Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

16.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8916.2 Messung von Frailty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

16.3 Häufi gkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9016.4 Risiken der Gebrechlichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . 9016.5 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9016.6 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

17 Gewichtsverlust – Malnutrition und Sarkopenie Ulrike Wendt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

17.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9317.2 Prävalenz von Gewichtsverlust im Alter . . . . . . . . 9317.3 Screening und Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9417.4 Ursachen von Gewichtsverlust im Alter . . . . . . . . 9417.5 Therapie und Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

18 Depression und AngstFelix Wedegärtner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

18.1 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9718.2 Angststörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9818.3 Therapeutische Strategien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

19 Schmerz Matthias Karst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101

19.1 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10119.2 Diagnostik von chronischen Schmerzen . . . . . . . . 10219.3 Ursachen chronischer Schmerzen im Alter . . . . . . 10419.4 Therapie chronischer Schmerzen im Alter . . . . . . 10419.5 Chronische Schmerzen bei Demenz . . . . . . . . . . . 111

20 Schlafstörungen Konstantin Lekkos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

20.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11320.2 Physiologischer Schlafrhythmus . . . . . . . . . . . . . . 11420.3 Schlafrhythmus im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11420.4 Pathologische Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . 11520.5 Folgen von Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 11520.6 Therapie von Schlafstörungen . . . . . . . . . . . . . . . 115

21 Exsikkose; Hyponatriämie Olaf Krause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

21.1 Exsikkose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11721.2 Hyponatriämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

22 Schluckstörungen (Dysphagie) Stefan Köppen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121

22.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12122.2 Häufi gkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12122.3 Normaler Schluckakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12222.4 Ursachen von Schluckstörungen . . . . . . . . . . . . . 12222.5 Diagnose von Schluckstörungen . . . . . . . . . . . . . 12422.6 Behandlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

+22841_Hager.indb XI+22841_Hager.indb XI 18.08.2017 12:45:3718.08.2017 12:45:37

XII Inhaltsverzeichnis

23 Knochen und Gelenke Ulrike Wendt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

23.1 Osteoporose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12723.2 Arthrose und rheumatoide Arthritis im Alter . . . . 129

24 Herz-Kreislauf-Erkrankungen Martin Stolz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

24.1 Herzinsuffi zienz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13124.2 Koronare Herzerkrankung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13224.3 Arterielle Hypertonie und Hypotonie . . . . . . . . . . 13224.4 Synkopen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13524.5 Vorhoffl immern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13624.6 Erkrankungen der Herzklappen . . . . . . . . . . . . . . 137

25 Neurologie Peter Lüdemann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

25.1 Schlaganfall . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13925.2 Differenzialdiagnose fokaler Anfall/Epilepsie . . . . 14225.3 Tremor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14325.4 Parkinson-Syndrome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14325.5 Restless-Legs-Syndrom (RLS) . . . . . . . . . . . . . . . . 14625.6 Polyneuropathie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147

26 Lungenveränderungen, Pneumonie Klaus Hager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

26.1 Einige Veränderungen der Lungen im Alter . . . . . 14926.2 Pneumonie im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

27 Stoffwechselerkrankungen und HormonsystemJohannes Hensen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

27.1 Diabetes mellitus Typ 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15327.2 Hyperlipidämie/ Hypercholesterinämie . . . . . . . . . 15727.3 Gicht (Hyperurikämie) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15727.4 Schilddrüsenfehlfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

28 Anämie im Alter Gabriele Röhrig-Herzog und Gerald Kolb. . . . . . . . . 161

28.1 Defi nition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16128.2 Diagnostik – fehlende Werte für alte

Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16228.3 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16228.4 Klinische Auswirkungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16328.5 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16428.6 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164

29 Hauterkrankungen Wolfgang Lensing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

29.1 Die Haut – ein lebendiges Tagebuch . . . . . . . . . . 16729.2 Dermatologische Krankheitsbilder

älterer Menschen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168

30 Magen-Darm-Erkrankungen und akutes Abdomen Yuri A. Cabanillas Diaz, Olaf Krause und Peter Landwehr . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

30.1 Refl uxösophagitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17330.2 Obstipation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17430.3 Divertikulitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17430.4 Akutes Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17530.5 Mesenterialischämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176

31 NiereRoland Schmitt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179

31.1 Nierenveränderungen im Alter . . . . . . . . . . . . . . . 17931.2 Glomeruläre Filtrationsrate (GFR) –

Medikamente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17931.3 Nierenkrankheit im Alter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18031.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18131.5 Prävention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

32 Sinnesorgane (Augen, Ohren, Geruchs- und Geschmackssinn) Stephan Held . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

32.1 Bedeutung beeinträchtigter Sinneswahrnehmungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183

32.2 Beeinträchtigung des Sehens . . . . . . . . . . . . . . . . 18432.3 Beeinträchtigung des Hörens . . . . . . . . . . . . . . . . 18532.4 Beeinträchtigung des Riechens und

Schmeckens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

33 Zähne und Gebiss Stephan Held . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

33.1 Epidemiologische Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . 18733.2 Malnutrition als multifaktorielles Geschehen . . . 18833.3 Auswirkungen mangelnder Zahngesundheit . . . . 18833.4 Häufi ge orodentale Erkrankungen im Alter . . . . . 18833.5 Mund- und Prothesenhygiene . . . . . . . . . . . . . . . 189

Anhang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

+22841_Hager.indb XII+22841_Hager.indb XII 18.08.2017 12:45:3718.08.2017 12:45:37

KAPITEL

Klaus Hager

Was ist im Alter anders?3 Kernaussagen

• Die Symptome der Krankheiten wandeln sich. Die im Studium gelernten typischen Krankheitszeichen werden atypischer, manchmal „organferner“.

• Funktionelle Syndrome dominieren über die organspezifi schen Symptome.• Th erapieziele sind verstärkt das Aufrechterhalten von Aktivitäten und die

Teilhabe, weniger eine Heilung. Eine „Restitutio ad integrum“ ist also meist nicht möglich, Ziel der Geriatrie ist häufi g die „Restitutio ad optimum“.

• Th erapiemöglichkeiten sind auch Hilfe bei der Kompensation und Adapta-tion.

• Die ICF kann als Modell für die Analyse der Situation des alten Menschen genutzt werden.

• Letztlich ist es die Gesamtheit der Th erapien, die das Behandlungsergebnis bestimmen (multifaktorielle Intervention).

3.1 Alternsveränderungen

Das Altern beginnt zwar letztlich ab der Geburt, Alternsver-änderungen werden aber erst nach Abschluss von Wachstum und Reifung, also etwa ab dem Alter von 30 Jahren spürbar. Als erstes nehmen die Maximalleistungen ab, z. B. die maxi-male Herzfrequenz. Die Pulsfrequenz in Ruhe hingegen än-dert sich wenig bzw. nimmt mit zunehmendem Alter etwas ab. Die Ruhefunktionen können bis ins höchste Alter hinein erhalten bleiben.

Die Alternsveränderungen betreff en alle Bereich des Orga-nismus, von den subzellulären Organellen (z. B. Zellmem-bran, DNA) bis hin zu den Organen. Schließlich sind nur noch geringe Leistungen möglich, z. B. nur noch die Mobili-tät in der eigenen Wohnung, jedoch keine längeren Gehstre-cken mehr.

Die von außen beobachtbare Leistung wird daher von vie-len kleinen Veränderungen im Organismus geprägt. Wäh-rend Krankheiten die Folge einzelner Fehlfunktionen sind, ist das Altern die Konsequenz vieler kleiner Änderungen. Krankheiten sind heilbar, das Altern ist beeinfl ussbar, letzt-lich aber nicht zu verhindern.

Als Konsequenz des Alternsprozesses erreichen immer mehr Organe ihre Leistungsgrenze, es kommt zu immer mehr Symptomen (Multimorbidität).

C A V EWährend in der Jugend in allen Organen viel Reservekapazität be-reit steht, ist dies im hohen Alter nicht mehr der Fall. Beim hochalt-rigen, gebrechlichen Menschen können schon kleine Störungen (z. B. Infektionen) die Kompensationsfähigkeit des Organismus überfordern, sodass das Risiko, daran zu versterben, im Alter ex-ponenziell ansteigt.

Was kann anders sein?

Je älter und fragiler der alte Mensch ist, desto mehr kann sich seine Situation von der bei jungen Menschen unterscheiden. Dies betrifft :• Symptomatik,• Diagnostik,• Th erapieziele,• Th erapie.

3.2 Diagnostik

Bei der Diagnose von Krankheiten ist eine Reihe von Beson-derheiten zu beachten:• Organtypische Symptome werden seltener (z. B. Husten,

Fieber bei Pneumonie).

+22841_Hager.indb 9+22841_Hager.indb 9 18.08.2017 12:45:3818.08.2017 12:45:38

10 3 Was ist im Alter anders?

• „Das schwächste Glied der Kette reißt“, d. h. es können „organferne“ Symptome einer Erkrankung auft reten (z. B. Verwirrtheit als Zeichen einer Pneumonie).

• Funktionelle Syndrome werden häufi ger (z. B. zunehmen-de Schwäche als mögliches Zeichen einer Krankheit).

• Akute Symptome werden seltener und weniger intensiv geschildert, chronische Beschwerden, die die Lebensqua-lität mindern, dagegen häufi ger.

• Mit einer höheren Rate an Sekundärkomplikationen (ein-geschränkte Kompensationsfähigkeit) muss gerechnet werden.

• Die Diagnostik umfasst auch Funktionen, Aktivitäten, Teilhabe und Kontextfaktoren (› Kap. 5 und › Kap. 6).

Im Angloamerikanischen existiert der Begriff der „Geriatric Giants“, funktionelle Syndrome , die in der Geriatrie beson-ders häufi g anzutreff en sind. Dieser Begriff wird Bernard Isaacs zugeschrieben, einem englischen Geriater. Er soll die große Bedeutung dieser Syndrome für den alten Menschen verdeutlichen. Diese „Geriatric Giants“ sind im Deutschen eher unter den 5 „I's“ bekannt:• Immobilität• Instabilität (Stürze)• Inkontinenz• Intellektuelle Einschränkung• Iatrogene Schädigung, z. B. durch eine inadäquate Medi-

kation (Hager 2015)

C A V EPlötzlich aufgetretene funktionelle Syndrome (Stürze, Bettlägerig-keit, Verwirrtheit, Inkontinenz) sind mögliche Hinweise auf eine organische Erkrankung des alten Menschen.

Die Einweisung eines alten Menschen ins Krankenhaus mit der Frage der Abklärung einer plötzlichen Verwirrtheit oder

plötzlicher Stürze ist daher häufi g nicht zu vermeiden, um eine organische Erkrankung (Infekt, Hyponatriämie etc.) nicht zu übersehen.

Aufgrund der Multimorbidität wird es schwieriger, neue Symptome von denen chronischer Krankheiten zu unter-scheiden. Der Einstellung „Es ist das Alter, das muss man so hinnehmen“ kann dazu führen, dass eine behandelbare akute Erkrankung übersehen wird.

3.3 Therapieziele

Es reicht im Alter nicht mehr aus, lediglich die Erkrankung zu behandeln. Altersmedizin geht über die reine Betrachtung der Krankheiten hinaus. Bei der Analyse der Situation kann auf das Modell der Internationalen Klassifi kation der Funk tions fähig-keit, Behinderung und Gesundheit (ICF, › Abb. 3.1) zurück-gegriff en werden.

Eine Schenkelhalsfraktur kann mit einer Totalendopro-these chirurgisch behandelt werden (Gesundheitsproblem). Daraus resultieren jedoch Folgen für die Körperfunktion, wie eine verminderte Kraft oder eine eingeschränkte Gelenkbe-weglichkeit. Aktivitäten wie z. B. das Gehen oder der Toilet-tengang werden dadurch erschwert. Es resultieren weiterhin Probleme in der Teilhabe, z. B. beim Verlassen des Hauses. Personen- bzw. umweltbezogene Kontaktfaktoren beeinfl us-sen die Situation erheblich. Ein pfl egebereiter Angehöriger (personenbezogner Faktor) oder eine behindertengerechte Wohnsituation erleichtern, andere Faktoren, z. B. Treppen im Einfamilienhaus, erschweren die Bewältigung der Folgen einer Schenkelhalsfraktur.

Abb. 3.1 Die Internationale Klassifi kation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) mit Beispielen [L231]

Gesundheitsproblem:

Körperfunktionenund -strukturen:Mentale, kognitive

Funktionen, Schmerz,Sinnesfunktionen,

Muskelkraft, BrechreizStrukturen des

Nervensystems (…)

Aktivitäten:Kommunikation,

allgemeine Aufgabenund Anforderungen

Mobilität

Umweltfaktoren:z. B. ärztliche Versorgung,

Klima, Licht,Gerüche, Geräusche

personbezogene Faktoren:z. B. Motivation,

Unterstützung, Lebensstil,Alter, Geschlecht

Teilhabe:Häusliches Leben,

interpersonelleBeziehungen;

berufliches Leben


113.4 Therapie

FallbeispielEine 91-jährige Patientin, biologisch jünger wirkend und geistig fi t, hörte beim Hochheben im Pfl egeheim einen „Knacks“ und erlitt einen Oberarmbruch rechts. Sie war an beiden Hüft en mehrfach operiert, und vor 10 Jahren hatte ihr der Chirurg mitgeteilt, dass die Hüft en nicht mehr zu operie-ren seien. Seither lebte sie mit einer luxierten rechten Hüft e im Rollstuhl im Pfl egeheim. Sie schrieb sehr viele Briefe, hat-te viel Besuch und nahm dadurch noch relativ intensiv am gesellschaft lichen Leben teil.

Nach ca. 3 Wochen wurde ein Röntgenbild angefertigt, auf dem die Humerusfraktur mit schon beginnender Kallusbil-dung zu sehen ist (› Abb. 3.2). Als Th erapieziel wurden die Konsolidierung der Humerusfraktur sowie die Wiederher-stellung der Funktionen und Aktivitäten zum Zeitpunkt vor der Fraktur formuliert. Dies waren z. B. das Heraussetzen in den Rollstuhl mithilfe der Pfl ege im Heim, das selbstständige Essen und das Schreiben von Briefen (Teilhabe). Dieses von außen betrachtet begrenzte, für die Patienten aber essenziell wichtige Ziel war nach drei Wochen erreicht.

I N T E R P R O F E S S I O N E L L E S T E A MDie geriatrische Sichtweise muss also über die reine krankheitsbe-zogene Sicht hinausgehen und erfordert die Hilfe anderer (Thera-peuten-)Gruppen, z. B. der Physio- und Ergotherapeuten Alle

Teammitglieder müssen jedoch die gesamte Situation im Auge ha-ben. Gerne gebrauchte Stichworte in der Geriatrie sind: multifak-toriell, multidimensional, Teamarbeit, psychosoziale Intervention. Den Angehörigen und Nachbarn kommt in den Bereichen Aktivität und soziale Teilhabe eine besonders große Rolle zu.

Besonders wichtig ist auch der Hausarzt: Dieser kennt die Le-benssituation des alten Menschen im Rahmen der meist langjährig „erlebten Anamnese“ am besten. Hinzu kommen die hausärztliche Kenntnis der Kontextfaktoren (Adhärenz, Angehörigenverhältnis), die Mobilität im Alltag und vor al-lem die persönlichen Wünsche (z. B. zur Teilhabe) des alten Menschen. Daher ist der Hausarzt hervorragend geeignet für die Betreuung des alten Menschen und nimmt auch hier eine Schlüsselstellung ein.

3.4 Therapie

Im hohen Alter wird die organmedizinische Behandlung zugunsten einer Hinwendung auf Verbesserungen der Funktion sowie der Teilhabe immer wichtiger. Das Pro-blem ist, dass der Hausarzt in diesem Bereich weniger Mög-lichkeiten zur Verfügung hat. Die Möglichkeit der Verord-nung von Krankengymnastik oder Ergotherapie sind be-grenzt. Natürlich ist die ambulante Krankenpfl ege eine wichtige Option.• Pharmakotherapie: Die Pharmakotherapie im Alter ist

ein wichtiger Baustein (› Kap. 8).• Grenzen der Behandlungsmöglichkeiten: Hohes Alter

schränkt mitunter die Sinnhaft igkeit medizinischer Maß-nahmen ein (› Kap. 4).

• Verbesserungen von Aktivitäten gewinnen einen höhe-ren Stellenwert als die Behandlung von Erkrankungen: Der Gang zur Toilette oder die Erhaltung der Mobilität in-nerhalb der Wohnung werden zu wichtigen Th erapiezie-len.

• Hierarchisierung: Es kann nicht die gesamte Multimor-bidität des alten Menschen behandelt werden, sondern nur das „Wichtigste“.

• Behandlung im Team: Da neben den körperlichen Pro-blemen meist auch psychische und soziale Defi zite vorlie-gen, wird eine Einbeziehung mehrerer Berufsgruppen im-mer nötiger.

• Optimierung statt Heilung: Da das Alter generell nicht geheilt werden kann, bleibt oft nur die Optimierung in möglichst vielen Problembereichen, das „Drehen an vie-len kleinen Schräubchen“.

• Kompensation, Adaptation statt Heilung.• Zunehmender Bedarf an Rehabilitation nach einer aku-

ten Erkrankung.• Multifaktorielle Intervention statt Einzelmaßnahmen.

Abb. 3.2 Konservativ behandelte, beginnend durchbaute Oberarmfrak-tur einer 91-jährigen Patientin [P334]


12 3 Was ist im Alter anders?

Eine „Restitutio ad integrum“, d. h. eine Wiederherstellung des Zustands vor der akuten Erkrankung/Operation ist bei geriatrischen Patienten oft nicht möglich. Das Ziel der geria-trischen Behandlung ist daher „Restitutio ad optimum“.

Bei rezidivierenden Stürzen ist eine multifaktorielle In-tervention am wirksamsten, z. B. eine Verbesserung der Kraft und des Gleichgewichts durch Training/Physiothera-pie, die Verordnung eines Gehhilfsmittels, die Entfernung von Stolperquellen im Haushalt, ein besseres Schuhwerk und ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr. Je mehr dieser Faktoren verbessert werden können, desto grö-ßer wird die Chance auf eine Verhinderung von Stürzen sein (2).

Kompensation und Adaptation statt Heilung

Können Erkrankungen nicht mehr geheilt werden, dann be-stehen andere Möglichkeiten.• Kompensation: Verlorene Fähigkeiten können durch an-

dere Leistungen kompensiert werden. Ist die Kraft in den Beinen zum Treppensteigen nicht mehr ausreichend, werden die Arme eingesetzt (der alte Mensch „zieht“ sich die Treppe hoch).

• Adaptation: Der Lebensraum kann an die noch vorhan-denen Fähigkeiten angepasst werden (z. B. Einbau eines Treppenlift s). Zur Adaptation zählt auch die Hilfsmittel-versorgung.

Behandlungswünsche alter Menschen

Angesichts der nicht umkehrbaren Veränderungen des Or-ganismus alter Menschen verändern sich die Th erapiewün-sche. Statt einer Restitutio ad integrum werden z. B. oft ge-nannt:• Rückkehr in die häusliche Umgebung – Selbstbestimmt-

heit wiedererlangen• Verbesserung der Selbstständigkeit, Abhängigkeit vermei-

den – „niemandem zur Last fallen“• Verbesserung von Kraft und Beweglichkeit – Aktions-

radius und Unabhängigkeit wiedergewinnen• Linderung von SchmerzenEine Verlängerung des Lebens oder eine völlige Gesundung werden eher selten genannt. Auch hier ist zu sehen, dass für diese Th erapieziele außer dem Mediziner noch andere Be-rufsgruppen nötig sein können, z. B. Physiotherapeuten.

Hinter diesen Wünschen stecken zwei Punkte, die in die-ser Abstraktion selten genannt werden:• Selbstbestimmtheit erhalten• Würde, Akzeptanz und Anerkennung erhalten

Einfl üsse auf die Therapie im Alter

Wenn die körperlichen Leistungen nicht mehr für alle Ziele im Leben ausreichen, passt der alte Mensch seinen Erwar-tungshorizont an die Möglichkeiten an. Der Wunsch, selbst

Gesundheitsproblem:

Körperfunktionenund -strukturen:Mentale, kognitive

Funktionen, Schmerz,Sinnesfunktionen,

Muskelkraft, BrechreizStrukturen des

Nervensystems (…)

Aktivitäten:Kommunikation,

allgemeine Aufgabenund Anforderungen

Mobilität

Umweltfaktoren:z. B. ärztliche Versorgung,

Klima, Licht,Gerüche, Geräusche

personbezogene Faktoren:z. B. Motivation, Unter-stützung, Lebensstil,

Alter, Geschlecht

Teilhabe:Häusliches Leben,

interpersonelleBeziehungen;

berufliches Leben

Nachbarn Kranken-kassen

Angehörige Menübring-dienste

Gesellschaft

LieferdiensteEinkaufsmarkt

ambientassisted living

ambulantePflege

Therapeuten

Arzt

Abb. 3.3 Einige Einfl üsse auf die Lebenssituation des alten Menschen [L231]


133.4 Therapie

zum Einkaufen zu gehen, wird verlassen, und man hält sich überwiegend in der Wohnung auf. Der Wunsch nach Teilha-be an Außenaktivitäten geht zurück.

Dies unterliegt natürlich auch den Vorbildern (z. B. El-tern) und wird von den Möglichkeiten im „sozialen Raum“ beeinfl usst. Bei einem barrierefreien Zugang zu Einkaufs-möglichkeiten wird der Wunsch nach Außenaktivitäten län-ger aufrechterhalten werden, als wenn dies nicht der Fall ist.

Weitere wichtige Ursachen für einen sozialen Rückzug können eine nicht erkannte Demenz (› Kap. 9) oder eine Depression (› Kap. 18) sein. Die Berücksichtigung dieser Faktoren und eine psychologische Betreuung und ggf. Psy-chotherapie können im Alter von großer Bedeutung sein.

I N T E R P R O F E S S I O N E L L E S T E A MDas interprofessionelle Team kann im ambulanten Bereich sehr umfassend verstanden werden. Durch die gemeinsame Anstren-gung gelingt es am ehesten das selbstbestimmte Leben des alten Menschen so lange wie möglich aufrechtzuerhalten. Dem Hausarzt kommt dabei eine Lotsenfunktion zu.

Der zunehmende Rückzug des alten Menschen auf seine un-mittelbare Umgebung ist daher kein Naturgesetz, sondern hängt von den vorhandenen Gegebenheiten ab. Je individuel-ler die Hilfemöglichkeiten sind, desto weniger muss sich der alte Mensch in eine institutionalisierte Versorgung einfügen, desto selbstbestimmter kann er auch im Alter noch leben. Dabei sind der Hausarzt und die ambulante Pfl ege bzw. das therapeutische Team in einer Klinik nicht der einzige Faktor. Angehörige, die Möglichkeit sich Nahrungsmittel ins Haus liefern zu lassen, Menübringdienste oder hilfsbereite Nach-barn können das Leben des alten Menschen in seinen vier Wänden unterstützen (› Abb. 3.3). Letztlich sind auch die Gesellschaft (z. B. barrierefrei Wege) oder die Krankenkassen gefordert, die z. B. mehr Th erapie- oder Teilhabeleistungen übernehmen könnten.


KAPITEL

Klaus Hager

Demenz9 Kernaussagen

• Die Demenz ist ein vor allem im höheren Alter auft retendes, häufi ges Syn-drom, das klinisch, unterstützt durch einfache Tests, ohne apparative Hilfe diagnostiziert wird.

• Je geringer die Defi zite sind, desto problematischer ist die Diagnose. Hier helfen eine erweiterte neuropsychologische Testung oder eine Verlaufskon-trolle in 6–12 Monaten.

• Nach der Syndromdiagnose Demenz sollten die Ursache und der Schwere-grad geklärt werden, da sich die Th erapie danach richtet.

• Bei der Erstdiagnostik sind eine Blutentnahme sowie eine zerebrale Schnittbildgebung (z. B. cMRT) wichtig.

• Bei der Alzheimer-Demenz erfolgt die medikamentöse Behandlung der Merkfähigkeits- und der sonstigen kognitiven Defi zite mit Cholinesterase-hemmern bzw. mit Memantin.

• Sehr wichtig ist auch ein geduldiges und verständnisvolles Umfeld.

9.1 Defi nition

Demenz bezeichnet ein Syndrom, bei dem es zu Einschrän-kungen der geistigen Leistungsfähigkeit und/oder der Per-sönlichkeit gekommen ist, sodass der Alltag nur noch mit Einschränkungen bewältigt werden kann.

Die in 2016 aktualisierte Leitlinie Demenzen fasst den mo-mentanen Kenntnisstand zusammen. Darin wird gefordert, dass eine frühzeitige syndromale und ätiologische Diagnos-tik zu ermöglichen sei. Damit sind die Diagnostik des De-menz-Syndroms sowie die Bestimmung der verursachenden Krankheit gemeint.

FallbeispielEin 54-jähriger Mann stellt sich mit seit vier Jahren beste-henden kognitiven Defi ziten vor, aufgrund derer er auch sei-ne herausgehobene berufl iche Stellung verlor. Die Ehefrau

berichtet von Merkfähigkeits- und Handlungsplanungsstö-rungen. Eine familiäre Vorbelastung ist nicht bekannt.

Im DemTect können von den 10 Worten nur zwei Worte unmittelbar reproduziert werden. Bei der verzögerten Abfra-ge wird kein Wort mehr erinnert (› Abb. 9.1a). Im Mini-Mental-Status-Test (MMST) können die Fragen zur zeitli-chen Orientierung nicht mehr beantwortet werden. In der Liquorpunktion sind das Tau-Protein sowie das Phospho-Tau erhöht, das 1–42 Beta-Amyloid sowie die Amyloid-Ratio hingegen liegen im Normbereich. Aufgrund der erheblichen Auswirkungen für das weitere Leben des Patienten sowie sei-ner Lebenspartnerin wird noch ein Amyloid-PET mit Florbe-taben zur Bestätigung durchgeführt, das eine erhebliche An-sammlung von Amyloid im Gehirn des Patienten nachweist (› Abb. 9.1b). Somit ist mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit von einer Alzheimer-Demenz auszugehen.

Eine Th erapie mit einem Cholinesterasehemmer wird ein-geleitet und der Patient in sechs Monaten zu einer Kontrolle einbestellt.


48 9 Demenz

9.2 Häufi gkeit

In Deutschland wird derzeit mit 1,2 Mio. Demenzerkrankten gerechnet, wobei dies die Situation sogar noch unterschätzen kann, da initiale Krankheitsstadien oft nicht erfasst werden.

Die Häufi gkeit der Demenz steigt mit dem Lebensalter an. In der Altersgruppe der 60- bis 65-Jährigen liegt die Häufi g-keit noch bei unter einem Prozent. Bei den 80- bis 85-Jähri-gen hingegen liegt sie bei zirka 12 % bzw. in der gesamten Gruppe der über 80-Jährigen bei etwa 20 %.

Die Zahl der Demenzerkrankten wird durch die Zunahme des Anteils alter Menschen in Deutschland in Zukunft stark ansteigen. Die Häufi gkeit der Demenzerkrankten in einer Al-tersgruppe scheint allerdings in den Industrienationen ge-ring rückläufi g zu sein. Als Gründe hierfür könnten die bes-sere Behandlung vaskulärer Risikofaktoren, die höhere Vor-

Abb. 9.1 a DemTect-Ergebnis des Patienten [(())]

Abb. 9.1b Amyloid-PET des Patienten [P334]


499.5 Symptome der Demenz

bildung der älteren Mitbürger sowie der bessere Gesund-heitsstatus diskutiert werden.

Die Demenz ist eine „teure“ Erkrankung, vor allem durch die Kosten für die Pfl ege und die Pfl egeheimbetreuung in den schweren Krankheitsstadien.

9.3 Schweregrade kognitiver Beeinträchtigungen im Alter

Nicht jedes Nachlassen der geistigen Leistungsfähigkeit im Alter muss eine Demenz sein. Diff erenzialdiagnostisch kann man an mehrere Ursachen denken:• Subjektive kognitive Einbußen• Altersbedingtes Nachlassen der Kognition• Geringe geistige Einbußen, mild cognitive impairment

(MCI)• Prodromale Demenz (positive Biomarker, jedoch noch

keine kognitiven Einbußen)• Leichte bzw. initiale, mittelschwere und schwere Demenz

(Schweregradeinteilung siehe unten)Mit zunehmendem Alter bleiben die erfahrungsbasierten, sog. „kristallinen“ Leistungen (z. B. Sprachschatz) relativ gut erhalten, während die auf Geschwindigkeit und Abstraktion basierenden „fl uiden“ Leistung bereits ab dem mittleren Le-bensalter abnehmen. Zur Unterscheidung eines Nachlassens der Leistungsfähigkeit im Rahmen des „normalen“ Alterns von einem darüber hinausgehenden Prozess sind Tests von Vorteil, die eine Vergleichsgruppe gesunder Probanden vor-weisen können (z. B. CERAD plus).

Die Einteilung in leichte, mittelschwere oder schwere De-menz kann beispielsweise mit dem Mini-Mental-Status-Test (MMST, › Kap. 5) erfolgen. Für die Alzheimer-Demenz ist folgende Unterteilung geläufi g (S3-Leitlinie Demenzen), die auch therapeutische Konsequenzen hat:• MMST 20 bis 26 Punkte: leichte Alzheimer-Erkrankung• MMST 10 bis 19 Punkte: moderate/mittelschwere Alzhei-

mer-Erkrankung• MMST weniger als 10 Punkte: schwere Alzheimer-Er-

krankung

P A T I E N T E N I N F ONicht jedes Nachlassen der geistigen Leistungsfähigkeit im Alter muss Anzeichen einer Demenz sein. Im höheren Alter kann es durchaus „normal“ sein, wenn man „ein wenig“ vergisst oder bei-spielsweise Worte einem nicht mehr so schnell einfallen.

9.4 Milde kognitive Defi zite, mild cognitive impairment (MCI)

In der Gruppe der Patienten mit milden kognitiven Beein-trächtigungen (mild cognitive impairment, MCI) bestehen zwar kognitive Defi zite, die über die Altersnorm hinausge-hen, die aber noch keine Probleme im Alltag darstellen und nicht den Schweregrad einer Demenz aufweisen. Kriterien für das MCI sind:• Klagen des Patienten über Einbußen• Bestätigung z. B. durch den Lebenspartner• In Tests nachweisbare kognitive Einbußen, die über die

Altersnorm hinausgehen• Keine Beeinträchtigung der AlltagsfunktionenIst lediglich das Kurzzeitgedächtnis betroff en, liegt ein am-nestisches MCI (aMCI) vor.

Ein Teil der MCI-Patienten konvertiert im Verlauf in eine Demenz. Daher sollten die MCI-Patienten weiter betreut werden, z. B. in Abständen von ca. 6–12 Monaten erneut ge-sehen werden. Die Konversionsrate beträgt zirka 10 % pro Jahr. Ein großer Teil der MCI-Patienten bleibt aber auf ei-nem „stabilen“ Niveau.

9.5 Symptome der Demenz

Das häufi gste Symptom der Demenz sind Merkfähigkeits- oder Kurzzeitgedächtnisstörungen. Jedoch können auch alle anderen höheren geistigen Funktionen oder auch die Persön-lichkeit betroff en sein. Die Defi zite können folgende Bereiche betreff en:• Gedächtnis, vor allem die Merkfähigkeit für kurz Zurück-

liegendes, Kurzzeitgedächtnis• Wortfi ndung• Handlungsplanung (sog. Praxie)• Logisches, abstraktes Denken• Urteils- und Kritikfähigkeit• Krankheitseinsicht• Räumliche Orientierung• Schnelligkeit der Informationsverarbeitung

Verlauf

Von den ersten Anzeichen einer demenziellen Entwicklung bis zum Tod dauert es im Mittel ca. 10 Jahre. Schnellere und langsamere Verläufe sind natürlich möglich.

Der Mini-Mental-Status-Test sinkt bei einer Alzheimer-Krankheit typischerweise um 1–3 Punkte pro Jahr. Natürlich sind erneut schnellere und langsamere Verläufe möglich.


50 9 Demenz

I N T E R P R O F E S S I O N E L L E S T E A MDas gesamte Team (Hausarztpraxis, Geriatrie, Pfl egeheim) muss im Umgang mit dem Demenzkranken und dessen Krankheitsver-lauf vertraut sein. Die Kommunikation mit einem Demenzkranken erfordert vom Arzt, der Pfl ege und den Therapeuten eine stadien-gerechte Herangehensweise. Ein Demenzkranker im Initialstadi-um kann in der Therapie noch anspruchsvolle geistige Leistungen vollbringen, im fortgeschrittenen Stadium kann beispielsweise aber auch noch Biografi earbeit oder gemeinsames Singen mög-lich sein.

P A T I E N T E N I N F OEin hilfreicher Ratgeber für pfl egende Angehörige zum Umgang mit dementen Menschen fi ndet sich auf der Internetseite des Zen-trums für Qualität in der Pfl ege:www.zqp.de/portfolio/ratgeber-demenz-ideen-und-impulse-fuer-pfl egende-partner/

9.6 Diagnostik des Demenzsyndroms

Die Diagnostik eines Demenzsyndroms sollte nur auf Wunsch des Patienten unternommen werden. Ein Screening auf kognitive Defi zite mit automatisch daran anschließender Diagnostik ohne Wunsch des Patienten ist nicht sinnvoll.

Die Diagnose eines Demenzsyndroms erfolgt klinisch aufgrund einiger Kriterien (› Abb. 9.2), ggf. unterstützt

durch eine kurze kognitive Testung zur Objektivierung der Defi zite. Die Testung ist vor allem dann nötig, wenn die kli-nischen Symptome keine ausreichende Sicherheit geben. Die Fremdanamnese ist besonders wichtig, da Demenz-kranke nicht selten unkritisch ihren eigenen Defi ziten ge-genüber sind.

Die Frage nach einem Demenzsyndrom ist vor allem in Anfangsstadien nicht immer leicht zu beantworten. Bei Un-sicherheit oder geringen kognitiven Defi ziten (MCI) sollte eine Verlaufstestung geplant werden. Bestätigt sich der De-menzverdacht nicht, sollte nach anderen Ursachen für die Klagen des Patienten gefahndet werden.

Praxistipp: Ob die Bewältigung der Alltagsaktivitäten be-reits eingeschränkt ist, lässt sich mitunter nur schwer beur-teilen. Hier kann die Frage an den Lebenspartner „Können Sie Ihren Lebenspartner eine Woche lang alleine lassen?“ hel-fen.

Eine schwere Demenz verändert aber auch die Symptome der sonstigen Erkrankungen. Symptome werden weniger konkret oder überhaupt nicht angegeben, sodass auf die non-verbale Kommunikation geachtet werden muss. Bei schwerer Demenz können sich beispielsweise Schmerzen nur durch Unruhe kenntlich machen.

C A V EDie Symptomatik von Erkrankungen (z. B. Angina pectoris, Bauch-schmerz) bei einem Demenzpatienten kann sich verändern und sehr unspezifi sch sein.

Abb. 9.2 Schematischer Ablauf der Diagnostik bei Klagen über Gedächtnisstörungen [L231]

Klagen über Gedächtnisstörungen,Demenzverdacht bei Angehörigen

Kriterien für eine Demenzsyndrom:• tatsächliche Gedächtnisstörungen?• Verminderung einer weiteren höheren geistigen Fähigkeit, z.B.: praktische Fähigkeit (Praxie), Konzentration, Affektkontrolle, Antrieb, Urteilsvermögen, Vernunft, sprachliche Ausdrucksfähigkeit, Persönlichkeit• Veränderung gegenüber früher, mehr als sechs Monaten andauernd?• das Berufs- oder Alltagsleben beeinträchtigend?• außerhalb einer akuten psychischen oder organischen Erkrankung Objektivierung durch einfache Tests (z.B. MMST, DemTect, Uhrentest)

Kriterien erfüllt,Demenzsyndromwahrscheinlich

Kriterien nichtsicher erfüllt,

oder MCI

Kriterien nicht erfüllt,keine Demenz

Abklärungder Ätiologieder Demenz

Kontrolle in6–12 Monaten

Differenzialdiagnosenprüfen,

z.B. Depression


519.7 Kognitive Tests

9.7 Kognitive Tests

Kognitive Tests unterstützen lediglich die klinische Diagno-se. Häufi g verwendete Tests sind:• Mini-Mental-Status Test (MMST)• DemTect• Uhrentest• Montreal Cognitive Assessment (MOCA)• Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's

Disease (CERAD )

Der letztgenannte Test beinhaltet Informationen zu Ergeb-nissen eines Vergleichskollektivs hinsichtlich Alter, Ge-schlecht und Vorbildung und eignet sich beispielsweise dazu, die Leistungen im Vergleich zu einer „Altersnorm“ einzu-ordnen.

Der MOCA-Test (› Abb. 9.3) prüft , ähnlich wie der MMST, verschiedene Domänen (z. B. Merkfähigkeit, Orien-tierung, räumlich visuelle Leistungen, Abstraktion). Er ist frei im Internet verfügbar und liegt in über 30 Sprachen vor (www.mocatest.org/).

Abb. 9.3 Das Montreal Cognitive Assessment [X363]


KAPITEL

Matthias Karst

Schmerz19 Kernaussagen

• Alte Menschen sind häufi g von chronischen Schmerzen betroff en.• Im Vordergrund stehen Schmerzen des Bewegungsapparats und Nerven-

schmerzen.• Chronische Schmerzen sind häufi g von Depressionen begleitet.• Die verbreitete Vorstellung, dass Schmerzen Teil des normalen Alterungs-

prozesses sind, führt zur Unterbehandlung.• Die genaue Erfassung von Schmerzen ist durch kognitive Einschränkungen

häufi g erschwert. Umso wichtiger sind die umfassende Anamnese und kli-nische Evaluation.

• Organfunktionsstörungen und Polypharmazie (≥ 5 Medikamente) erschwe-ren die Implementierung einer symptomatischen Medikation.

• Bei Demenz an Schmerzen denken, Einsatz von Fremdbeurteilungsskalen, Einleitung einer symptomatischen Schmerztherapie und Verlaufsbeobach-tung.

19.1 Epidemiologie

In der am schnellsten wachsenden Bevölkerungsgruppe, bei alten Menschen, kommt es häufi g zu Schmerzen. Je nach Un-tersuchung schwanken die Zahlen zwischen 40 und 80 %. In Pfl egeheimen wird die Prävalenz von chronischen Schmer-zen mit bis zu 93 % angegeben. Ab dem 60. Lebensjahr ent-spricht das Lebensjahr in etwa dem Prozentsatz derer, bei denen chronische Schmerzen bestehen.

Das Schmerzempfi nden bewegt sich an der „Grenzfl äche“ zwischen körperlichen und seelischen Aspekten der betroff e-nen Person. Schmerzen werden von Anfang an nicht nur ge-fühlt, sondern auch bewertet. Entsprechend häufi g sind chronische Schmerzen auch mit psychiatrischen Diagnosen verbunden (z. B. Depression, Somatisierung).

Auf der anderen Seite bestehen Defi zite im Erkennen und in der Behandlung von chronischen Schmerzen beim alten Menschen. Dazu können folgende Gründe auf der Sei-te der Patienten und des betreuenden Personals genannt werden:• Die Vorstellung, dass Schmerzen Teil eines normalen Al-

terungsprozesses sind

• Ängste vor Kontrollverlust, vor Nebenwirkungen von Diagnostik und Th erapie und vor dem Wirkungsverlust eingesetzter Th erapeutika

• Kognitive und sensomotorische Einschränkungen, die die Betroff enen daran hindern, ihre Schmerzen angemessen zu äußern (weshalb Schmerzmittel auf Bedarfsbasis pro-blematisch sein können)

• Zu geringe Aufmerksamkeit in Bezug auf das Schmerz-empfi nden der betreuten Personen, Fehlinterpretationen und unzureichendes Assessment durch das betreuende Personal

• Unsicherheiten in Bezug auf pharmakologische (Angst vor dem Auft reten von Nebenwirkungen) und nicht phar-makologische Th erapieansätze bei dem betreuenden Per-sonal

Die sogenannte SHELTER(Services and Health for Elderly in Long-Term Care-)Studie zeigte, dass in deutschen Pfl ege-heimeinrichtungen bei mittelstarken oder starken Schmer-zen etwa ein Drittel der Bewohner keine ausreichende me-dikamentöse Schmerztherapie und etwa die Hälft e keine adäquate nicht medikamentöse Th erapie erhielten. Bei den-jenigen Bewohnern, bei denen die medikamentöse Schmerz-therapie erfolgreich war, ging die Versorgung mit Kranken-


102 19 Schmerz

gymnastik oder Ergotherapie auf ca. ein Drittel zurück, ob-wohl die Kombinationstherapie mit einer größeren Schmerz-reduktion und einem verbesserten funktionellen Outcome verbunden ist (Lukas et al. 2015).

Eine unzureichende Schmerztherapie führt zu einer redu-zierten Lebensqualität in vielerlei Hinsicht. Dazu zählen:• Funktionelle Einschränkungen (z. B. Schwierigkeiten

beim Gehen und bei Transfers, reduzierte Koordinations-fähigkeit und Sturzneigung)

• Schlafstörungen• (Bewegungs-)Angst und Depression• Übergewicht, Gewichtsabnahme, Malnutrition• Gesteigerte Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen

FallbeispielUnterbehandlung von SchmerzenEin 75-jähriger Bewohner einer betreuten Einrichtung, der dort wegen einer psychischen Behinderung seit mehr als 25 Jahren lebte und mit einem Depotneuroleptikum behandelt wurde, stürzte auf sein Gesäß. Die von ihm geäußerten lum-balen Schmerzen führten zu unverzüglicher Diagnostik. Da-bei zeigten sich klinisch Klopfschmerz über L3 bis L5 und konventionell-radiologisch „alte“ Deck- und Bodenplatten-frakturen Th 11 bis L2. Die Situation wurde unter „Prellung des Kreuzbeins“ eingeordnet.

Unter der symptomatischen Bedarfsmedikation aus bis zu 4 × 30 Tropfen (4 × 750 mg) Novalgin (Metamizol) konnte keine befriedigende Schmerzreduktion erreicht werden. Der Bewohner konnte die angeordnete Krankengymnastik nicht durchführen.

Zwei Monate nach dem Sturzereignis wurde eine MRT-Untersuchung der LWS durchgeführt. Es zeigte sich eine „frische“ Deckplatteninfraktion des vierten Lendenwirbel-körpers.

Nun wurde zusätzlich zu der Metamizol-Bedarfsmedikati-on Ibuprofen in der Dosierung von 3 × 600 mg eingesetzt, zur Nacht 10 mg Zolpidem und 25 mg Amitriptylin. Auch hierun-ter konnte keine zufriedenstellende Situation erreicht werden.

Über eine Zeitdauer von etwa vier Monaten wurde in den Pfl egeberichten akribisch dokumentiert, dass der Bewohner schmerzbedingte Schlafstörungen hat, in Zwangshaltungen verharrt und wegen der Schmerzen stundenlang schreit.

Schließlich wurde der Patient schmerztherapeutisch vorge-stellt. Es wurde sublinguales Buprenorphin in der Dosierung von 3 × 0,2 mg verordnet, das in der festen Kombination mit 3 × 40 Tropfen Metamizol eingesetzt wurde. Hierunter kam es – vier Monate nach dem Sturzereignis – zu einer sehr guten Schmerzlinderung. Es wurde Krankengymnastik eingeleitet. Die potenziell inadäquate Medikation mit Zolpidem (> 5 mg) und Amitriptylin konnte beendet werden, auch das risikorei-che NSAR Ibuprofen war nicht mehr notwendig. Zudem wur-de veranlasst, dass eine geeignete Osteoporosedia gnostik durchgeführt wurde. Hierbei zeigte sich eine hochgradige Os-

teoporose. Eine diesbezüglich leitliniengereichte Th erapie aus Vitamin D und Bisphosphonat wurde begonnen.

19.2 Diagnostik von chronischen Schmerzen

Aus dem Beispiel wird deutlich, wie wichtig die genaue Ana-mnese und die klinische Evaluation sind. Bei dem Patienten in der Fallvignette wurde versäumt, Risikofaktoren (Osteo-porose und Sturzereignis) und Symptomschwere (Äußerun-gen des Bewohners) zeitnah zu erkennen und bei Diagnostik und Th erapie zu berücksichtigen.

19.2.1 Anamnese

Eine genaue Anamnese ist unabdingbar. Dazu gehört selbst-verständlich die Abfrage folgender Aspekte:• Schmerzlokalisation• Schmerzcharakter (z. B. brennend oder elektrisierend als

Hinweis für neuropathische Schmerzen)• Schmerzintensität in Ruhe und unter Belastung• Schmerzbeginn, Schmerzdauer und Schmerzperiodik• Schmerzbeeinfl ussende Faktoren• Schmerzvorgeschichte (falls gegeben), Anamnese der Be-

gleiterkrankung und Sozialanamnese• Medikamentenanamnese; insbesondere auch Frage nach

Substanzen mit erhöhtem Risiko für das Auft reten von Schmerzen, z. B. Tamoxifen, Aromatasehemmer, Statine, Interferone und Chinolone (Gyrasehemmer)

Bei dem Verdacht auf neuropathische Schmerzen kann auch der Pain-Detect-Fragebogen eingesetzt werden. Ab einem Punktwert von 20 Punkten besteht eine sehr hohe Wahr-scheinlichkeit, dass eine neuropathische Schmerzkompo-nente vorliegt.

Zusätzlich müssen schmerzbedingte Funktionsstörungen in folgenden Bereichen erfragt werden:• Durchführung alltäglicher Tätigkeiten und Freizeitaktivi-

täten• Wechsel der Körperpositionen• Balance (Stürze?) und Gehen (Gehstrecke?)• Benutzung der Toilette• Schlafqualität

Schmerzintensität und schmerzbedingte Funktionsstörungen

Schmerzbedingte Funktionsstörungen können auch mittels Fragebogeninstrumenten erfasst werden (Pain Disability In-dex [PDI]; Activities of Daily Living [ADL]).


10319.2 Diagnostik von chronischen Schmerzen

Ist die 11-stufi ge (abstrakte) Visuelle Analogskala (VAS) oder Numerische Analogskala (NAS) zur Erfassung der Schmerzintensität für die betroff ene Person nur schwer handhabbar, sollte die kürzere Verbale Ratingskala (VRS) zum Einsatz gelangen, z. B die 4-stufi ge VRS aus „kein Schmerz“ – „leichter Schmerz“ – „moderater Schmerz“ – „schwerer Schmerz“.

Ideal ist auch ein Fragebogeninstrument, das Schmerzin-tensität und Funktionalität verbindet, wie z. B. in der 5-stufi -gen Functional Pain Scale:• 0 = kein Schmerz• 1 = erträglicher Schmerz (und stört nicht bei Aktivitäten)• 2 = erträglicher Schmerz (aber behindert einige Aktivitäten)• 3 = nicht erträglicher Schmerz (aber Telefonieren, Fern-

sehen oder Lesen möglich)• 4 = nicht erträglicher Schmerz (und wegen der Schmer-

zen Telefonieren, Fernsehen oder Lesen nicht möglich)• 5 = nicht erträglicher Schmerz (und wegen der Schmer-

zen unfähig mit anderen Menschen zu sprechen)Das strukturierte Schmerzinterview von Basler (2001) kann für geriatrische Schmerzpatienten ab 75 Jahren mit bis zu mittleren kognitiven Beeinträchtigungen eingesetzt werden.

Bei einem Punktwert unter 10 im Minimental Status Test (MMST) ist davon auszugehen, dass die adäquate Selbstbe-wertung von Schmerzen nicht mehr möglich ist und ein Fremdbewertungsinstrument zum Einsatz gelangen sollte (› Kap. 19.5).

Psychosoziale Faktoren

Psychosoziale Risikofaktoren können z. B. mit der Ultrakurz-form des Gesundheitsbogens für Patienten (PHQ-4) erfasst werden. Bei Hinweisen auf eine Depression kann der Einsatz der Geriatrischen Depressionsskala (GDS) aus 15 Items erwo-gen werden. Dabei sollte der Wert des MMST über 16 liegen.

Bei muskuloskeletalen Schmerzen und Hinweisen auf eine körperliche Dekonditionierung kann auch Bewegungs- und Sturzangst vorliegen. Ein gutes Screening-Instrument hier-für ist die Falls Effi cacy Scale International (FES-I) mit 16 Items. Ein Punktwert über 28 weist auf eine ausgeprägte Sturzangst hin.

Ältere leben oft nicht mehr in Partnerschaft en und sind aufgrund psychophysischer Einschränkungen in ihren sozia-len Aktivitäten behindert. Der in Heidelberg entwickelte So-zialfragebogen zur Erfassung der sozialen Situation (SoS) kann hier einen guten Überblick geben. Weniger als 17 Punkte deuten auf relevante Beeinträchtigungen des Sozial-verhaltens hin.

Schon im Hausarztsetting können wenige einfache Fragen zu einer guten psychosozialen Einschätzung führen:• Haben Sie sich im letzten Monat oft niedergeschlagen,

traurig, bedrückt oder hoff nungslos gefühlt?

• Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Interesse und Lust an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

• Versorgen Sie sich selbstständig?• Haben Sie Personen, auf die Sie sich verlassen und die Ih-

nen zu Hause regelmäßig helfen können?• Fühlen Sie sich manchmal einsam?• Können Sie selbst etwas tun, um Ihre Schmerzen zu ver-

ringern?• Können Sie sich selbst anziehen?• Können Sie Ihren Haushalt selbstständig versorgen?• Halten Sie bestimmte körperliche Aktivität in Ihrem Zu-

stand für gefährlich? (Wenn ja: welche?)• Vermeiden Sie Aktivitäten, die Schmerzen hervorrufen

könnten?• Haben Sie Sorgen, bei bestimmten Aktivitäten zu stürzen?

19.2.2 Klinische Evaluation

Hierzu gehören die körperliche Untersuchung und die appa-rative Diagnostik. Im Fokus der körperlichen Untersuchung sollte das neuromuskuläre System stehen in Bezug auf funk-tionelle und strukturelle Defi zite. Wichtig ist insbesondere, sogenannte Red Flags nicht zu übersehen. Bezogen auf Rü-ckenschmerzen gehören dazu u. a.:• Nächtliche Schmerzen• Sturzereignis in der Anamnese• Osteoporose oder Dauertherapie mit Steroiden in der

Anamnese• Neurologische Ausfälle inkl. Nervendehnungszeichen vor

allem unterhalb des Kniegelenks• Unerwarteter plötzlicher GewichtsverlustSehr wichtig ist auch, daran zu denken, dass der Schmerzort nicht mit dem Ursprung der Schmerzen übereinstimmen muss. Durch das Prinzip der Fortleitung von Schmerzen können z. B. Läsionen im Bereich des Abdomens (Aorten-aneurysma, Pankreastumor) auch als Rückenschmerzen im-ponieren. Umgekehrt können funktionelle Schmerzsyndro-me wie z. B. das Piriformis-Syndrom einen radikulären Schmerz vortäuschen.

Finden sich Hinweise für gefährliche Verläufe, sollte eine entsprechende Bildgebung durchgeführt werden. Dabei ist darauf zu achten, dass es sich um eine geeignete Diagnostik handelt. So sieht man z. B. frische Wirbelkörperfrakturen nur im MRT.

Zur klinischen Evaluation gehört auch die Erfassung von Basis-Serumwerten mit folgenden Parametern, die mit rele-vanten von Schmerzen begleiteten Erkrankungen einherge-hen können:• BSG, CRP, BB• CK• Kalzium• TSH


104 19 Schmerz

19.3 Ursachen chronischer Schmerzen im Alter

Auf der neurophysiologischen Ebene kommt es im Alter zu einem Rückgang in der Fähigkeit, nozizeptiven Input zu er-kennen („presbyalgos“), und damit zu einem Anstieg der Schmerzschwellen, d. h., die Schmerzempfi ndlichkeit lässt nach. Auf der anderen Seite bleibt aber die Schmerztoleranz (Schmerz, der gerade noch erträglich ist) auf dem gleichen Niveau bzw. sinkt sogar ab. Zudem nimmt während des Alte-rungsprozesses die Fähigkeit, endogene Schmerzabwehrme-chanismen zu rekrutieren, um ca. ein Drittel ab. In einem demenziellen Zustand ist dieser Eff ekt noch ausgeprägter. Im Nettoeff ekt kann bei alten Menschen entsprechend ein er-höhtes Risiko für die Entstehung und Aufrechterhaltung von chronischen Schmerzen angenommen werden.Die Hauptursachen chronischer Schmerzen im Alter sind:• Degenerativ bedingte Schmerzen ohne/mit funktionellem

Anteil• Neuropathische Schmerzen• Ischämische Schmerzen• Entzündliche Schmerzen• KopfschmerzenDegenerativ bedingte Schmerzen treten vor allem im Be-reich der Wirbelsäule und kleiner und großer Gelenke auf und nehmen in der Regel bei Belastung der betroff enen Ge-lenke zu. Je stärker der entzündliche und neuropathische An-teil der Schmerzen ist, umso mehr kommt es auch zu Ruhe-schmerzen. Auch die funktionell beteiligte Muskulatur kann sowohl den Belastungs- als auch den Ruheschmerz verstär-ken. Je größer der funktionelle Anteil am Schmerzgeschehen ist, umso besser lässt sich die Schmerzsituation ursächlich behandeln, indem die gelenkführende Muskulatur gekräft igt wird. Dieses Prinzip gilt auch oder gerade für Rückenschmer-zen im Zusammenhang mit Spondylose und Wirbelgelenkar-throsen. Einseitige Ausstrahlung der lumbalen Schmerzen auch unterhalb des Kniegelenks und die einseitige Reduktion der Tiefensensibilität (z. B. im Bereich des Außenknöchels) deuten auf eine Irritation im Bereich der Spinalwurzeln hin. Missempfi ndungen und Schwäche in den Beinen beim Ge-hen und dadurch hervorgerufene Zwangspausen und Entlas-tung durch Inklination sind Symptome einer Claudicatio spinalis bei Spinalkanalstenose.

Neuropathische Schmerzen treten im Alter am häufi gs-ten im Zusammenhang mit der diabetischen Polyneuropa-thie (z. B. brennende Schmerzen im Bereich der Füße) und im Zusammenhang mit der Gürtelrose auf. Dabei erhöht sich mit zunehmendem Alter das Risiko von 10 % auf 30 % (ab dem 80. Lebensjahr), dass sich eine postherpetische Neural-gie (PHN) entwickelt. Zwei von drei PHNs können durch ei-ne Impfung verhindert werden.

Ischämische Schmerzen im Zusammenhang mit der peri-pheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) sind manch-

mal schwer von neuropathischen Schmerzen zu unterscheiden. Die genaue angiologische Evaluation kann hier weiterhelfen.

An schmerzhaft en entzündlichen Erkrankungen im Al-ter sind vor allem die rheumatoide Arthritis (Late-Onset RA), die Polymyalgia rheumatica und Vaskulitiden (z. B. Ar-teriitis temporalis) zu nennen. Wichtig ist die Abgrenzung gegenüber der aktivierten Form der Polyarthrose und gegen-über Kristallarthropathien (z. B. Gicht).

Der Anteil der sekundären Kopfschmerzen nimmt mit dem Alter zu. Aus diesem Grund müssen neu aufgetretene oder im Charakter veränderte bereits bestehende Kopf-schmerzen immer bildgebend abgeklärt werden. Vaskuläre und tumorbedingte Ursachen stehen im Vordergrund. Auch zervikogene Ursachen fi nden sich häufi g.

19.4 Therapie chronischer Schmerzen im Alter

Chronische Schmerzen sollten auch im Alter nach den Prin-zipien der multimodalen Th erapie („Education – Encourage-ment – Exercise“) behandelt werden, bei der der Fokus auf die funktionelle Wiederherstellung gerichtet ist. Das bedeu-tet, dass unabhängig von dem Ausmaß der mit den Schmer-zen in Zusammenhang gebrachten Strukturschäden nicht-medikamentöse Ansätze implementiert werden sollten. Dazu zählen vor allem Physiotherapie und psychologische Verfah-ren. Medikamente können dabei unterstützen. Dies gilt auch für Tumorschmerzen: Wenn es gelingt, unter dem Schutz ei-ner wirksamen Medikation psychosoziale Th erapieansätze zu verfolgen, kann es nicht nur zu einer verbesserten Lebens-qualität kommen, sondern auch zu einer Lebenszeitverlänge-rung.

I N T E R P R O F E S S I O N E L L E S T E A M• Immobilisation, Begleiterkrankungen und kognitive Störungen

erschweren aktive Therapieansätze. Trotzdem sollte immer eine komplexe Schmerzbehandlung angestrebt werden, bei der die nicht-medikamentösen Verfahren im Vordergrund stehen.

• Bei Schmerzen des Bewegungsapparats sollten sensomotori-sches Training und Ergotherapie durchgeführt werden.

• Unabhängig von der Art der Schmerzen ist Ausdauertraining mit einem schmerzlindernden Effekt verbunden.

• Prinzipien der Achtsamkeit und Tiefenentspannung sind wirksam.• Psychotherapie kann (insbesondere bei Depressionen) zusätzlich

eingesetzt werden.

19.4.1 Physikalische Therapie

Passive Verfahren, z. B. manuelle Th erapie oder manuelle Lymphdrainagen, können einen guten Einstieg bei Schmer-zen im Bereich des Bewegungsapparats bieten, sollten in der



Regel aber möglichst nur kurzzeitig verfolgt werden. Im Vor-dergrund sollten aktive Verfahren stehen. Dazu zählen vor allem Ausdauertraining und posturales propriozeptives (sen-somotorisches) Training. Ausdauertraining in einer Größen-ordnung von mehreren Einheiten pro Woche zeigt nicht nur positive Eff ekte auf das Herz-Kreislauf-System und das meta-bolische Syndrom, sondern auch auf das Nervensystem. Da-bei wird die Schmerzempfi ndlichkeit zurückgedrängt. In Hautbiopsien bei Diabetikern mit Polyneuropathie der Beine konnte sogar nachgewiesen werden, dass Ausdauersport die Nervenfaserdichte wieder normalisiert.

Das posturale Training zielt auf die Kräft igung der interseg-mentalen autochthonen Wirbelsäulenmuskulatur. Bewegung und Haltearbeit auf wackeligem Untergrund oder der Einsatz eines Schwingstabs führen nicht nur zu einem Kraft zuwachs, sondern auch zu einer Verbesserung der Koordination und des Gleichgewichts. Gehen auf unebenem Untergrund oder Gleichgewichtssportarten wie z. B. Tanzen („Tango statt Fan-go“) erlauben die Integration dieser Prinzipien im Alltag.

P A T I E N T E N I N F O• Körperliche Aktivität ist der wichtigste Prädiktor für die funktio-

nelle (Rumpf-)Kapazität.• Mangel an Aktivität zerstört die Kondition jedes Menschen,

während Bewegung und systematische Körperübungen die Kon-dition sichern und bewahren (Platon, 428–347 vor Chr.).

Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS), Aku-punktur und Verfahren der Naturheilkunde (z. B. Th erapie mit Blutegeln) sind physikalische Th erapiemöglichkeiten, mit denen Schmerzen ohne Einsatz von Medikamenten ge-lindert werden können. Bei aktivierter Arthrose können auch Strahlentherapie und Radiosynoviorthese (RSO) sehr hilf-reich sein. Hilfsmittel (z. B. Schuhzurichtungen) und ergo-therapeutische Beratung sollten genutzt werden.

FallbeispielMultimodale Th erapieEine 77-jährige Patientin stellt sich wegen chronischer Lum-bago mit Ausstrahlung in die Oberschenkelrückseiten bei schweren degenerativen Veränderungen und muskuloskele-taler Dysbalance vor (durchschnittliche Schmerzintensität VAS 7,5). Zusätzlich besteht eine Polyarthrose (Hüft - und Kniegelenke, Füße). In der Vergangenheit waren Kniegelenk-ersatzoperationen durchgeführt worden. In der Vergangen-heit war es zu einem apoplektischen Insult gekommen, wes-halb die Patientin ASS 100 mg tgl. einnimmt.

Die lumbalen Schmerzen nehmen im Stehen und Gehen während des Tagesverlaufs zu. Der Nachtschlaf ist schmerz-bedingt unterbrochen. Etoricoxib 1 × 60 mg mit mäßigem Ef-fekt. In der Vergangenheit guter Eff ekt durch wirbelsäulen-nahe Injektionen, der sich in jüngerer Zeit nicht reproduzie-ren lässt.

Das Etoricoxib wird bei erhöhtem vaskulärem Risiko ab-gesetzt. Nachdem Metamizol nicht geholfen hatte, wird die Patientin auf 1 × tgl. Naproxen 500 mg in Kombination mit Esomeprazol 20 mg eingestellt. Hierunter kommt es zu einer Schmerzlinderung um mehr als 50 %. Gleichzeitig wird post-urales propriozeptives Training zwei bis drei Mal pro Woche begonnen. Es werden Eigenübungen gezeigt. Es fi ndet eine umfangreiche Psychoedukation statt.

Hierunter kommt es innerhalb von vier Monaten zu einer stabil anhaltenden Schmerzreduktion (durchschnittliche Schmerzintensität VAS 1,5). Die Funktionalität (Stehen, Ge-hen, Transfers, Treppensteigen) verbessert sich signifi kant. Der Nachtschlaf gelingt störungsfrei.

Das Naproxen wird in der Dosierung von 125 mg nur noch jeden zweiten Tag eingesetzt.

19.4.2 Psychologische Verfahren

Kindliche Traumatisierungen und spätere im Laufe des Le-bens auft retende belastende Lebensereignisse sind Risikofak-toren für erhöhte Schmerzempfi ndlichkeit und das Auft reten von schmerzhaft en Körpersymptomen (stressinduzierte Hy-peralgesie durch emotionales Lernen). Zudem fi nden sich in der Kombination mit chronischen Schmerzen auch häufi g Depressionen, Ängste und eine Verarmung von Sozialkon-takten. Da im Alter meist auch strukturbezogene Verände-rungen und funktionelle Störungen vorliegen und (alte) Menschen dazu neigen, über emotionale Faktoren nicht zu refl ektieren, besteht die Gefahr, dass Schmerzen einseitig körperlich beurteilt werden.

Schmerzen im Alter können auf der seelischen Ebene ver-schiedene Funktionen haben:• Darstellung einer schmerzhaft erlebten Vergangenheit• Ausdruck von Trauer• Entlastung von Depression, Angst und Schuldgefühlen• Erhalt von bedrohten sozialen KontaktenEntsprechend ist es wichtig, bereits im Erstkontakt die bio-psychosoziale Sichtweise einzunehmen und – wenn möglich – auch den Betroff enen dafür zu öff nen. Dabei sollten Fakto-ren nach dem „ACT-UP“-Muster erfasst werden:• Activity: Wie aktiv wird das Leben gestaltet?• Coping: Wie wird mit den Beschwerden umgegangen?• Think: Was denkt der Betroff ene über seine Beschwerden?• Upset: Wie stark berühren den Betroff enen die Schmerzen?• People: Wie reagiert das Umfeld auf die Beschwerdesitua-

tion?Wichtige Th emen im Alter sind Akzeptanz und Integration körperlicher Beschwerden, Herstellung eines Gleichgewichts aus Ruhe und Aktivität, Umgang mit dem Älterwerden und soziale Integration. Folgende Th erapieoptionen sind rele-vant:• Psychoedukation (z. B. Wissen über psychophysische Zu-

sammenhänge, Aufb au von Selbstmanagementstrategien)


106 19 Schmerz

• Entspannungsverfahren (z. B. Autogenes Training, Pro-gressive Muskelentspannung nach Jacobson, Neurobio-feedback)

• Meditative und achtsamkeitsbasierte Verfahren (z. B. Yo-ga, achtsamkeitsbasierte Stressreduktion [MBSR])

• Kognitiv-behaviorale Schmerzbewältigungsstrategien (z. B. Erlernen angepasster Belastung, Erlernen von Pro blem-lösungsstrategien, Veränderung gedanklicher Muster)

• Tiefenpsychologisch (emotional) basierte Verfahren (z. B. Gesprächstherapie, Schreibtherapie, Kunsttherapie)

• Spiritualität (z. B. Beten, Aufsuchen religiöser Orte, Lesen religiöser Schrift en)

Wünschenswert sind passende psychosoziale Interventionen durch entsprechend geschultes Personal auf jeder Ebene der Betreuung älterer Menschen.

19.4.3 Medikamentöse Ansätze

Aufgrund der im Alter auft retenden vielfältigen physiologi-schen Veränderungen und der erhöhten Prävalenz von Begleit-erkrankungen inklusive Multimedikation (› Kap. 8) bestehen erhebliche Restriktionen in Auswahl, Dosierung und Kombina-tion verschiedener analgetisch und antihyperalgetisch wirksa-mer Substanzen. Dabei gelten die folgenden Prinzipien:• Analgetika und antihyperalgetisch wirksame Substanzen

sollten nach Art der Schmerzen und der Begleitsymptome ausgewählt werden.

• Die medikamentöse Th erapie sollte immer eingebunden sein in ein multimodales Gesamtkonzept.

• Möglichkeiten der Dosisreduktion und Auslassversuche sollten regelmäßig überprüft werden.

• Die pharmakologische Kombinationstherapie ist einer Monotherapie in Bezug auf Wirkung und Nebenwir-kungsrisiko überlegen.

• Auf der Ebene der Nicht-Opioid-Analgetika sollten vor al-lem Paracetamol und Metamizol eingesetzt werden.

• Bei den nur zurückhaltend einzusetzenden nicht-stero ida-len Antirheumatika (NSAR) haben Naproxen und Cele-coxib im Vergleich zu anderen NASR Vorteile.

• Opioide und andere zentral wirksame Substanzen sollten in Form von Retardzubereitungen mit den geringsten zur Verfügung stehenden Dosierungen begonnen werden.

• Tilidin/Naloxon, Buprenorphin, Hydromorphon und Oxycodon/Naloxon haben im Vergleich zu anderen Opio-iden im Alter Vorteile.

• Bei Nervenschmerzen spielen Gabapentinoide (Gabapen-tin, Pregabalin), Antidepressiva (niedrig dosierte Trizykli-ka, Duloxetin) und topische Prinzipien (Lidocain 5 %, Capsaicin 8 %) eine wichtige Rolle.

• Bei Nervenschmerzen können auch sogenannte duale Opioide (Tramadol, Tapentadol) sinnvoll sein. Tapenta-dol scheint mit geringeren opioidtypischen Nebenwirkun-gen verbunden zu sein.

Nicht-Opioid-Analgetika

Eine altersentsprechende Leberfunktion vorausgesetzt, ist bei leichter oder moderater Schmerzstärke das Paracetamol innerhalb eines Dosierspielraums von maximal 3 g Tagesdo-sis ein relativ sicheres Analgetikum. Weniger lebertoxisch und eff ektiver ist Metamizol, das aufgrund der relaxierenden Eff ekte auf die glatte Muskulatur bei viszeralen Schmerzen Mittel der Wahl ist. Im Vergleich zur skandinavischen Popu-lation ist das Risiko für das Auft reten der Komplikation der Agranulozytose in Mitteleuropa gering. Regelmäßige Blut-bildkontrollen sind jedoch zu empfehlen.

Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) sind vor allem bei entzündlichem Schmerz indiziert. Aufgrund ihrer gastro-intestinalen, renalen, kardiovaskulären und bei Asthma bronchiale/COPD auch pulmonalen Toxizität sollten diese Substanzen möglichst nur über kurze Zeiträume „kurartig“ eingesetzt werden.

Über die Auswahl entscheiden einerseits die Vorerfahrun-gen des jeweiligen Patienten („Ibuprofen- oder Diclofenac-Typ“), andererseits auch das individuelle gastrointestinale und kardiovaskuläre Risiko. Bei hohem kardiovaskulärem Risiko (z. B. Einnahme von ASS 100 mg tgl.) ist Naproxen das Mittel der Wahl, das darüber hinaus im Vergleich zu anderen NSAR einen der besten antiinfl ammatorischen Eff ekte aufweist. Al-lerdings sollte Naproxen nur unter PPI-Schutz eingenommen werden und bei niedrigem gastrointestinalem Risiko. Bei ho-hem gastrointestinalem Risiko sind NSAR kontraindiziert. Bei nicht zu hohem kardiovaskulärem Risiko (z. B. keine ASS-Pro-phylaxe) kann der Einsatz eines Coxibs erwogen werden. Da-bei scheint das Celecoxib mit geringeren kardiovaskulären Ri-siken im Vergleich zu Etoricoxib einherzugehen.

C A V E• NSAR-Einnahme nur so kurz wie möglich und so gering dosiert

wie nötig• Bei gleichzeitiger ASS-Therapie immer PPI-Schutz• Bei gleichzeitiger ASS-Therapie Einnahme von Ibuprofen, Napro-

xen und Metamizol immer erst frühestens 30 Minuten nach Ein-nahme von ASS (konkurrierende Bindung am Thrombozyten)

• Bei einer GFR <30 ml/Min. kein NSAR• Bei Leberinsuffi zienz Dosisreduktion der NSAR

› Tab. 19.1 gibt einen Überblick über Nicht-Opioid-An-algetika, ihre Dosierungsmöglichkeiten und Nebenwirkun-gen.

Opioid-Analgetika

Bei fehlender Organtoxizität haben (Retard-)Opioide Vortei-le im Vergleich zu den Nicht-Opioid-Analgetika. Allerdings kann ihr Einsatz u. a. mit Sedierung, Übelkeit und Obstipa-tion einhergehen. Die Opioidtherapie kann das Risiko für



Stürze erhöhen. Nächtliche Apnoe kann unter Opioid the ra-pie begünstigt werden, wodurch das kardiovaskuläre Risiko steigt. Zudem kann sich bei längerem Gebrauch eine Tole-ranz entwickeln, die klinisch mit Wirkungsabschwächung verbunden ist. Aus diesen Gründen gelten bei der Opioidthe-rapie grundsätzlich folgende Prinzipien:• „Start low – go slow“• Bei einem Opioid-naiven Menschen Beginn mit der nied-

rigsten zur Verfügung stehenden Dosierung• Abschätzung des Risikos für Übelkeit und Obstipation im

Vorfeld, um entsprechend prophylaktisch vorzugehen• Nur Einsatz von Retardzubereitungen, Pfl astersystemen

mit kontinuierlicher Abgabe von Opioiden oder Opioiden mit langer Eliminationshalbwertszeit

• Nicht-retardierte Opioide zur Schmerzspitzentherapie in der Regel nur bei Tumorschmerzen

• Die Morphinäquivalenzdosis von 100 mg sollte in der Re-gel nicht überschritten werden (Ausnahme Tumor-schmerz).

Die in › Tab. 19.2 aufgeführten Opioide sind im Alter vor-teilhaft , weil sie im Vergleich zu anderen Opioiden weniger aktive Metaboliten aufweisen und weniger Interaktionen zei-gen. Der Naloxon-Zusatz kann Toleranzentwicklungen ab-schwächen und Obstipationsneigung reduzieren. Das duale Wirkprinzip bei Tapentadol reduziert opioidbedingte Ne-benwirkungen. Tramadol und Tapentadol sind am Opioidrezeptor aktiv, ha-ben aber auch eine monoaminerge Wirkkomponente, d. h.

Tab. 19.1 Nicht-Opioid-Analgetika

Wirkstoff Dosierungen Mögliche Probleme* Empfehlung/Vorteile

Traditionelle nicht steroidale Antirheumatika (NSAR)

Ibuprofen 3×400 mg** Gastrointestinale Toxizität, Nierentoxizität, kar-diovaskuläre Ereignisse und arterielle Hypertonie (cave Kombination mit ACE-Hemmern, AT1-Ant-agonisten und Diuretika), Verschlechterung eines vorbestehenden Asthma bronchiale

Einnahme nur begrenzte Zeit, Dosisreduk-tion sobald wie möglich, ggf. Kombina-tion mit Magenschutz (z. B. Omeprazol 20 mg), bei kardiovaskulären Risikofakto-ren am ehesten Naproxen

Diclofenac 1×75 mg**

Meloxicam 1×7,5 mg**

Naproxen 1×500 mg**

Hochselektive Cyclooxygenase-2(COX2)-Hemmer

Etoricoxib 1×60 mg** Gastrointestinale Toxizität (weniger als bei den traditionellen NSAR), Nierentoxizität, kardiovas-kuläre Ereignisse und arterielle Hypertonie, Ver-schlechterung eines vorbestehenden Asthma bronchiale (weniger als bei den traditionellen NSAR)

Einnahme nur begrenzte Zeit, Dosisreduk-tion sobald wie möglich, ggf. Kombinati-on mit Magenschutz (z. B. Omeprazol 20 mg), Vorteile von Celecoxib bei arteri-eller Hypertonie und kardiovaskulärem Ri-siko im Vergleich zu Etoricoxib

Celecoxib 1×200 mg**

Cyclooxygenase-Hemmer im Zentralnervensystem

Paracetamol 3×500 bis 1.000 mg Bei mehr als 4 g pro Tag Gefahr von Leberschä-den, bei mehr als 10 g pro Tag potenziell tödli-che Leberschäden, Gefahr der Leberschädigung beim Fasten und bei Alkoholkonsum erhöht

Innerhalb des schmalen Dosierspielraums geringes Risiko für Nebenwirkungen

Metamizol 3×500 bis 1.000 mg Gefahr des Blutdruckabfalls bei zu schneller in-tra venöser Gabe, Gefahr der Agranulozytose (in Deutschland seltener als 1:10.000 bei Einnahme über 1 Jahr), deshalb nur bei starken bis stärks-ten Schmerzen einsetzen (VAS ≥6), Schwitzen

Besonders bei viszeralen Schmerzen ge-eignet, insgesamt gute Verträglichkeit mit großem Dosierspielraum

* Es handelt sich um eine begrenzte Auswahl typischer Störwirkungen.** 50 % der Maximaldosierung bei einem gesunden oder gering belasteten Organismus.

Tab. 19.2 Opioide der Wahl im Alter

Wirkstoff Anfangsdosis Empfehlungen/Hinweise

Tilidin/Naloxon retard 2×50/4 mg keine Dosisanpassung bei Nierenfunktionsstörungen notwendig, weniger Risiko für Obstipation

Buprenorphin 2 bis 3×0,2 mg sublingual oder 5 μg/h transdermal

keine Dosisanpassung bei Nierenfunktionsstörungen notwendig, im Ver-gleich zu anderen Opioiden weniger Konzentrationsstörungen, weniger Obstipation und geringeres Risiko für Toleranz

Hydromorphon retard 2×2 mg Dosisreduktion bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen, weniger Inter-aktionen durch geringe Plasmaeiweißbindung

Oxycodon/Naloxon retard 2×5/2,5 mg Dosisreduktion bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen

Tapentadol retard 2×50 mg Risiko für Schlafstörungen, Vorteil bei neuropathischer Schmerzkomponente


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ELSEVIER ESSENTIALS Geriatrie 2017. 202 S., 53 farb. Abb., kt. ISBN: 978-3-437-22841-4 € [D] 34,99 / € [A] 36,-

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