Der Risikopatient –Fall 3

Risikodreieck

Welche Schmerztherapie würden Sie empfehlen?

• R.H., eine 42-jährige Frau, berichtet: „Mir tut seit ca. 4 Jahren alles weh, Muskeln und Gelenke, ich habe aber auch Kopfschmerzen. Diese sind seit 4 Wochen schlimmer geworden. Ich denke, ich habe eine Fibromyalgie,das habe ich im Internet gelesen.“

• Neu sei aber seit ein paar Wochen Durchfall (vorher eher Obstipation), starkes Schwitzen, aber auch seelische Probleme wie Ängstlichkeit und Antriebslosigkeit seien schlimmer geworden.

Schmerztagebuch und -zeichnung

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Tagebuch (von gestern)

Allgemeine Anamnese

• Bei Frau R.H. wurden bei mehreren psychiatrischen Aufenthalten schwere depressive Episoden diagnostiziert. Sie ist seit 4 Jahren wegen einer chronischen Depression berentet.

• Opioide hätten eigentlich nie gut gegen die Schmerzen geholfen, aber ihr Hausarzt habe ihr jetzt deshalb zusätzlich Tramadol-Tropfen gegen die Schmerzspitzen verschrieben.

Bisherige Schmerzmedikation

R.H. nimmt täglich Citalopram (60 mg). Zudem hat sie ein Fentanyl-Pflaster (transdermal, zurzeit 125 µg/h, Wechsel alle 2 Tage), bei Schmerzspitzen auch Morphin-Tabletten (10 mg) und seit Kurzem noch Tramadol-Tropfen im Wechsel. Lithium hat Frau R.H. vor 6 Monaten abgesetzt.

Tagebuch (gestern)

X X X X

X Morphin-Tabletten

CitalopramX

X Tramadol-TropfenXX X

Fentanyl TTS

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Bisherige Schmerzmedikation

Arzneimittel:

• Citalopram (60 mg) 1 – 0 – 0

• Fentanyl TTS (125 μg/h) Wechsel alle 2 Tage

• Morphin Tbl. (10 mg) bei Bedarf 2 –5 Tbl. pro Tag

• Tramadol Tropfen (100 mg/ml) bei Bedarf 2 –4 x 20–40 Tropfen pro Tag

Klinische Befunde

• Befunde: erschöpfte und müde Pat., bedrückt, affektlabil, aber schwingungsfähig, keine formalen Denkstörungen

• Miosis, alle Muskeleigenreflexe lebhaft bis gesteigert, keine pathologischen Reflexe, diskreter Tremor, Gelenkbeweglichkeit o.B.

• Laborbefunde: γ-GT 88 U/ml, Elektrolyte: Hyponatriämie, sonst unauffällig, ebenso Leber-, Nierenwerte und Schilddrüsenwerte

Welche Fehler wurden gemacht?

Welche akute Diagnostik ist notwendig ?

Welche Therapie ist notwendig und indiziert?

Verdachtsdiagnosen

• Rezidivierende Depression oder Dysthymie

• Aktuell: Hyperthyreose? Serotonin-Syndrom ?

• Zunehmender Kopfschmerz

• Diarrhoe, Reflexsteigerung, Tremor

• Opioid-resistenter Schmerz oder Opioid-Fehlgebrauch

Serotonin-Syndrom

Bedrohliches Syndrom, ausgelöst durch Serotonin-Anstieg im ZNS, oft durch Medikamenteninteraktion

Symptome:• autonome:

• Tachykardie, Schwitzen, RR-Anstieg, Diarrhoe, Mydriasis• ZNS-Erregung• Unruhe, Halluzinationen, Hypomanie, Dyskinesie,

Bewegungsunruhe, Suizidalität• neuromuskuläre:

• Tremor, Reflexsteigerung, Myoklonie

Serotonin-Syndrom

Auslösende Medikamente (v. a. durch kombinierte Einnahme):

MAO-Hemmer, SSRI, Mirtazapin, Venlafaxin, Tramadol, Triptane, Anti-Parkinson-Mittel, Drogen (Kokain, Ecstasy u.a.m.)

Tramadol Razemat

5-HT-Spiegel ↑ NA-Spiegel ↑

(+)-Tramadol (-)-Tramadol

µ-Opioid- Serotonin Noradrenalin Rezeptor- Hemmung der Wiederaufnahme Agonist

2 31

(+)-M1-Metabolit(+)-O-Desmethyltramadol

CYP2D6

Interaktion, z.B. SSRI

Interaktion z.B. mit Amitriptylin

Tramadol

• Mittelstark wirksames Opioid (WHO-Stufe 2)• Razemat

• μ- ,κ- und δ-Agonist (Morphinäquivalenz: ca. 0,08–0,1)• dualer (Serotonin-Noradrenalin-)Reuptake-Hemmer

Dosierung (oral): 200 bis max. 600 mg/TagDosisreduktion bei Nieren- und Leberfunktionsstörung

Tramadol

Wirkung:• Opioid -typische Wirkungen, in der Regel postoperativ oder bei

mittelstarken chronischen Schmerzen eingesetzt • Wirkeffekt durch RCT gesichert u.a. bei Polyneuropathie und anderen

neuropathischen Schmerzen

Unerwünschte Wirkungen:• alle Opioid -typischen UAW, auch Abhängigkeit • vermehrt Übelkeit, Serotonin-Syndrom bei Interaktion mit SSRI und

Drogen• Metabolismus evtl. beeinträchtig bei anderen CYP3A4-hemmenden

Substanzen (u. a. Erythromycin)• Slow-Metabolizer: erhöhte Nebenwirkungsrate!

Symptome und ihre möglichen Ursachen

Kopfschmerz und ZNS-Übererregung

Opioid-Fehlgebrauch, Suchterkrankung (Fentanyl TTS, Morphin, Tramadol)

Was ist zu tun?

• Tramadol absetzen

Diffuse Schmerzzunahme,Erschöpfung, Depressivität

Serotonin-Syndrom, unerwünschteArzneimittelwirkung (Tramadol, Citalopram)

Nächster Schritt ?

Arzneimittel nach Umstellung:

Opioid-Dosis erhöhen?

Opioid wechseln?

Opioide entziehen?

• Morphin Tbl. (10 mg) bei Bedarf 2 –5 Tbl. pro Tag

• Fentanyl TTS (125 μg/h) Wechsel alle 2 Tage

• Citalopram (60 mg) 1 – 0 – 0

Schmerztagebuch nach Absetzen von Tramadol

X

XX X X X XXXX

X

X Citalopram

Fentanyl TTS

Schmerz- und Medikamententagebuch (nach Umstellung)

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Welche Fehler wurden bei der Opioid-Therapie gemacht?

Entscheidung: stationärer Entzug

• Gleichzeitige Gabe von Opioiden der WHO-Stufen 2 und 3

• Verschreibung von kurz wirkenden Opioiden beichronischen Schmerzen

• Weiterverschreibung trotz fehlender Wirksamkeit

• Dosiserhöhung bei primär wenig Opioid-sensitivem Schmerz, evtl. Auslösung einer Hyperalgesie

• Nichtbeachtung der psychiatrischen Ko-Morbidität

• Periphere Sensibilisierung• Vermehrte absteigende Faszilitierung (rostrale ventrale

Medulla)

• Erhöhte Wiederaufnahme von Substanz P und anderen erregenden Transmittern

• Langzeitpotenzierung und Sensibilisierung anderer Neurone• Zunahme neurotoxischer Marker

Neurobiologische Mechanismen der Opioid-Hyperalgesie

Angst MS et al. Anesthesiology 2006;104(3):570 – 587

Opioid-Wirkung und Psychopathologie

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70

niedrig mittel hoch

MorphinPlacebo

Psychopathologie (Gruppen)

Schmerzreduktion (TOTPAR)

Wasan AD et al. Pain 2005;117(3):450 – 461

Ursachen von Schmerzen unter einer Opioidtherapie

Opioid-induzierte Hyperalgesie(OIH)• Schmerzzunahme / Hyperalgesie

• unter Opioidgabe• nach Absetzen der Opioide

Gewöhnung /Tachyphylaxie• Wirkabnahme ohne Dosissteigerung

Primäre Teil- oder Unwirksamkeit• opioid-insensitive Schmerzen

Sucht / Abhängigkeit / schädlicher Gebrauch

Schmerzen +Dosiseskalation

+ psychische Verschlechterung

Leitsymptome einer Therapiefehlentwicklung bei Langzeittherapie mit Opioiden

Hinweise für psychotrope UAW (Therapiefehler)Tages)-MüdigkeitSchlafstörungDepressiven Episoden Kognitive Einschränkung reduzierte Aktivität Sozialer RückzugKonflikte in Ehe, Familie und bei der Arbeit / arbeitsunfähigZunahme psychotroper UAW

Hinweise für Fehlumgang mit Opioiden (ICD 11.1)

Beigebrauch psychotroper Substanzen

Weitereinnahme gegen ärztl. Rat

Wunsch nach Therapiesteigerung

Hinweise für eine Suchterkrankung (ICD F11.2)Unregelmäßigkeit bei Beschaffung(z.B. Zusatzrezept, Kap 23)Craving Symptome ./. Kontrollverlust, zwanghafter Gebrauch, Einnahme illegaler DrogenInjektionen oraler /transdermaler Applikationsformen, Rezeptfälschungen usw.

Hinweise auf eine OIH Schmerzzunahme trotz steigender Dosis /Opioid-rotationNeue SchmerzlokalisationTransformation zu diffusen SchmerzbildernDruckhyperalgesie Wirkungslosigkeit anderer Therapien (z.B. Physiotherapie

© C. Maier /D. Kindler (Bochum) In: Maier/Bingel/Diener (Hrsg.) Lehrbuch der Schmerzmedizin (5. Auflage 2016,) Elsevier Verlag

Maßnahmen vor dem stationären Entzug

• Ärztliches und psychologisches Explorationsgespräch

• Abklären der intrinsischen Motivation

• Edukation wegen der Ängste des Patienten vor Schmerzverstärkung, Entzugssymptomen

• Prognose

• Schriftlicher Entzugsvertrag!

Effekt des Opioid-Entzugs und der PsychotherapieSchmerztagebuch:

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vor Entzug

nach Entlassung

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vor Entzugnach EntlassungDatenreihe 3

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24104.5

Patienten mit dauerhafter Opioid-Freiheit nach Entzug haben bereits frühzeitig ausgeprägte Schmerzlinderung durch den Entzug als später Rückfällige

Krumova EK et al. Clin J Pain 2013;29(9):760 – 769

Weiterbehandlung

• Citalopram (60 mg) 1 – 0 – 0

• Clonidin (0,075 mg) 2 – 2 – 2 (ausschleichend)

Arzneimittel bei Entlassung:

Tagesstationäre Weiterbehandlung in einer psychosomatischen Klinik

Background-Folien

Background-Folien

Verlauf und Differenzialdiagnose bei Depression

aus : NVL Depression, entnommen: 11.7.2009, http://www.depression.versorgungsleitlinien.de

Bei den typischen Episoden leidet der betroffene Patient unter einer gedrückten Stimmung und einer Verminderung von Antrieb und Aktivität. Die Fähigkeit zu Freude, das Interesse und die Konzentration sind vermindert. Ausgeprägte Müdigkeit kann nach jeder kleinsten Anstrengung auftreten. Der Schlaf ist meist gestört, der Appetit vermindert. Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen sind fast immer beeinträchtigt. Sogar bei der leichten Form kommen Schuldgefühle oder Gedanken über eigene Wertlosigkeit vor. Die gedrückte Stimmung verändert sich von Tag zu Tag wenig, reagiert nicht auf Lebensumstände und kann von sogenannten „somatischen“ Symptomen begleitet werden, wie Interessenverlust oder Verlust der Freude, Früherwachen, Morgentief, deutliche psychomotorische Hemmung, Agitiertheit, Appetitverlust, Gewichtsverlust und Libidoverlust ...

F32. Depressive Episode

ICD-10 Kapitel V (F)

F32.0 Leichte depressive EpisodeF32.1 Mittelgradige depressive EpisodeF32.2 Schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome F32.3 Schwere depressive Episode mit psychotischen SymptomenF32.8 Sonstige depressive EpisodeF32.9 Depressive Episode, nicht näher bezeichnet

F32. Depressive Episode

ICD-10 Kapitel V (F)

ICD-10 Kapitel V (F)

Leicht:Gewöhnlich sind mindestens 2 oder 3 der angegebenen Symptomevorhanden. Der betroffene Patient ist im Allgemeinen davon beeinträchtigt,aber oft in der Lage, die meisten Aktivitäten fortzusetzen.

Mittelgradig:Gewöhnlich sind 4 oder mehr der angegebenen Symptome vorhanden, undder betroffene Patient hat meist große Schwierigkeiten, alltäglicheAktivitäten fortzusetzen.

Schwer: Eine depressive Episode mit mehreren angegebenen, quälenden Symptomen.Typischerweise bestehen ein Verlust des Selbstwertgefühls und Gefühle vonWertlosigkeit und Schuld. Suizidgedanken und -handlungen sind häufig, undmeist liegen einige somatische Symptome vor.

F32. Depressive Episode

Hierbei handelt es sich um eine Störung, die durch wenigstens 2 Episoden

charakterisiert ist, in denen Stimmung und Aktivitätsniveau des Betroffenen

deutlich gestört sind. Diese Störung besteht einmal in gehobener Stimmung,

vermehrtem Antrieb und Aktivität (Hypomanie oder Manie), dann wieder in

einer Stimmungssenkung und vermindertem Antrieb und Aktivität

(Depression). Wiederholte hypomanische oder manische Episoden sind

ebenfalls als bipolar zu klassifizieren.

F31. Bipolare affektive Störung

ICD-10 Kapitel V (F)

Einfluss des Genotyps auf die Wirksamkeit einer postoperativen Analgesie mit Tramadol

Stamer UM et al. Pain 2003;105(1 – 2):231 – 238

% N

on-re

spon

der

EM: extensive metaboliser(„Normalmetabolisierer“)

PM: poor metaboliser(„Langsammetabolisierer“)

Kumulativer Analgetikaverbrauch PCA

Einfluss des Genotyps auf die Wirksamkeit einer postoperativen Analgesie mit Tramadol

MW+/-SEMp=0,003

Stamer UM et al. Pain 2003;105(1 – 2):231 – 238

Management bei Entzugsbehandlung

Standard:

Clonidin

beginnend 3 x75 µg (in Abhängigkeit von RR und HF)

Bedarfsmedikation:

Angst/Unruhe: Lorazepam

Schlafprobleme: Zopiclon

Bauchkoliken: Butylscopolamin

Diarrhoe: Loperamid bei Bedarf

Schmerz: Parecoxib bei Bedarf/Interventionen

Medikamente zur Linderung der Entzugssymptome

} Vor Entlassungabsetzen Poststationärausschleichen

Der Risikopatient –�Fall 3RisikodreieckWelche Schmerztherapie würden Sie �empfehlen?�Schmerztagebuch und -zeichnung�Allgemeine Anamnese�Bisherige Schmerzmedikation�Bisherige Schmerzmedikation�Klinische Befunde�Foliennummer 9Verdachtsdiagnosen�Serotonin-Syndrom�Serotonin-Syndrom�Tramadol Razemat�Tramadol�Tramadol�Symptome und ihre möglichen Ursachen�Nächster Schritt ?�Schmerztagebuch nach Absetzen �von Tramadol�Welche Fehler wurden bei der Opioid-�Therapie gemacht?�Neurobiologische Mechanismen der Opioid-HyperalgesieOpioid-Wirkung und Psychopathologie�Ursachen von Schmerzen unter einer Opioidtherapie�Leitsymptome einer Therapiefehlentwicklung bei Langzeittherapie mit Opioiden�Maßnahmen vor dem stationären Entzug�Effekt des Opioid-Entzugs und der Psychotherapie�Patienten mit dauerhafter Opioid-Freiheit nach Entzug haben bereits frühzeitig ausgeprägte Schmerzlinderung durch den Entzug als später Rückfällige�Weiterbehandlung�Background-Folien�Verlauf und Differenzialdiagnose bei Depression�F32. Depressive EpisodeF32. Depressive EpisodeF32. Depressive EpisodeF31. Bipolare affektive StörungEinfluss des Genotyps auf die Wirksamkeit einer postoperativen Analgesie mit Tramadol �Einfluss des Genotyps auf die Wirksamkeit einer postoperativen Analgesie mit TramadolManagement bei Entzugsbehandlung�