â€‍Der Stewart-Approach“ zur Beurteilung des S¤ure-Basen...

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  • „„Der Der StewartStewart--ApproachApproach““ zur zur Beurteilung des SBeurteilung des Sääureure--BasenBasen--

    Haushaltes Haushaltes

    Doch leicht zu verstehen, oder?Doch leicht zu verstehen, oder?

    GeorgGeorg--Christian FunkChristian Funk Erste Interne LungenabteilungErste Interne Lungenabteilung Otto Wagner Spital Otto Wagner Spital -- WienWien

  • Fragen:Fragen:

    •• Was ist StewartWas ist Stewart´́s s approachapproach?? •• Was kann StewartWas kann Stewart´́s s approachapproach?? •• Brauchen wir StewartBrauchen wir Stewart´́s s approachapproach?? •• Praktische AnwendungPraktische Anwendung

  • Was ist StewartWas ist Stewart´́s s approachapproach ??

    •• eine Ergeine Ergäänzung der klassischen Snzung der klassischen Sääureure-- Basen AnalyseBasen Analyse

    •• berberüücksichtigt den Einfluss von cksichtigt den Einfluss von –– AlbuminAlbumin –– ElektrolyteElektrolyte auf den Sauf den Sääureure--Basen HaushaltBasen Haushalt

  • Was kann StewartWas kann Stewart´́s s approachapproach??

    •• exakte quantitative Beurteilung von exakte quantitative Beurteilung von metabolischenmetabolischen SBSB--StStöörungenrungen

    •• identifiziert die formale Ursache von identifiziert die formale Ursache von metabolischen SBmetabolischen SB--StStöörungenrungen –– z.B. hypochlorz.B. hypochloräämische Alkalosemische Alkalose –– z.B. z.B. hypoalbuminhypoalbuminäämischemische AlkaloseAlkalose

    •• Formale Diagnose erlaubt Formale Diagnose erlaubt äätiologischetiologische ZuordnungZuordnung

    •• Beurteilung von mehreren simultanen Beurteilung von mehreren simultanen metabolischen SBmetabolischen SB--StStöörungenrungen

  • Doch einfach, oder?Doch einfach, oder?

    ( ) ⎟ ⎟ ⎟ ⎟ ⎟

    ⎜ ⎜ ⎜ ⎜ ⎜

    ⋅+ ⋅⋅

    + ⋅

    −⎟ ⎟ ⎠

    ⎞ ⎜ ⎜ ⎝

    + −⋅

    ⋅− ⋅⋅

    ⋅− ⋅

    −−

    ⋅−=

    +

    +−

    +

    +

    +++ +

    MWH

    H

    MW

    fix

    POH

    iCOHccw

    albHK albalbH

    alb albalb

    HK H

    P H

    pCOKK H pCOK

    H KH

    SIDe

    ][ ][

    ][ ][2

    1000 ][

    ][ 2

    ][][ ][

    1000

    )(2

    2 2)(22

    43

    32

  • Brauchen wir StewartBrauchen wir Stewart´́s s approachapproach ??

  • 65 Jahre, Notfall OP bei rupturiertem Aortenaneurysma

    Warum keine Azidose trotz des hohen Laktat ?Warum keine Azidose trotz des hohen Laktat ?

    pH 7,443

    PaCO2 33 mmHg

    HCO3- 22 mmol/lmmol/l

    Base excess -1 mmol/lmmol/l

    Hb 12,0 g/dl

    Laktat 8,0 mmol/L

  • Offener Bauch bei PeritonitisOffener Bauch bei Peritonitis

    pH 7,510

    PaCO2 41 mmHg

    HCO3- 32 mmol/lmmol/l

    Base excess 9 mmol/lmmol/l

    Laktat 1 mmol/L

    Ursache der AlkalUrsache der Alkaläämie ?mie ?

  • SSääureure--Basen Haushalt: AllgemeinBasen Haushalt: Allgemein

    •• pH pH istist wichtigwichtig: : beeinflusstbeeinflusst ProteinProtein-- und und damitdamit OrganfunktionenOrganfunktionen

    •• AzidAzidäämie und Alkalmie und Alkaläämie verursachen mie verursachen neurolneurol., ., kardiovasckardiovasc., ., metabolmetabol. und resp. Probleme. und resp. Probleme

    •• Normwerte:Normwerte: –– pHpH: 7,36 : 7,36 –– 7,447,44 –– paCOpaCO22: 40: 40±±4 mmHg4 mmHg –– Standard Base Excess: 0Standard Base Excess: 0±±2 mmol/L2 mmol/L –– HCOHCO33-- (Bicarbonat): 24(Bicarbonat): 24±±2 mmol/L2 mmol/L

    •• pH < 7,0 und > 7,8 pH < 7,0 und > 7,8 →→ bald bald †† †† ††

  • Ebenen des SEbenen des Sääureure--Basen StatusBasen Status

    Blut pH

    paCO2 HCO3- bzw Base Excess misst den respiratorischen Säure Basen Haushalt

    misst den NETTO metabolischen Säure Basen Haushalt

    Der pH Wert ist durch paCO2 und BE festgelegt.

    Natrium,Chlorid

    Albumin

    UMA = un-measured anions

    Der BE wird durch diese drei Faktoren auf einen bestimmten Wert festgelegt. D.h. deren Summe bestimmt den NETTO metabolischen Säure-Basen Haushalt.

  • SBSB--StStöörungen: Terminologierungen: Terminologie •• AzidoseAzidose: pathophysiologischer Zustand, der das Blut sauer : pathophysiologischer Zustand, der das Blut sauer

    machen kann. Das Blut wird durch eine Azidose nur dann machen kann. Das Blut wird durch eine Azidose nur dann sauer (niedriger sauer (niedriger pHpH Wert), wenn nicht gleichzeitig eine Wert), wenn nicht gleichzeitig eine Alkalose vorliegt. Alkalose vorliegt.

    •• AlkaloseAlkalose: pathophysiologischer Zustand, der das Blut basisch : pathophysiologischer Zustand, der das Blut basisch machen kann. Das Blut wird durch eine Alkalose nur dann machen kann. Das Blut wird durch eine Alkalose nur dann basisch (hoher basisch (hoher pHpH Wert), wenn nicht gleichzeitig eine Azidose Wert), wenn nicht gleichzeitig eine Azidose vorliegt.vorliegt.

    •• AzidAzidäämiemie: Das Blut ist sauer (niedriger : Das Blut ist sauer (niedriger pHpH Wert: < 7,36). Hier Wert: < 7,36). Hier liegen entweder eine oder mehrere verschiedene Azidosen liegen entweder eine oder mehrere verschiedene Azidosen allein vor, oder aber die allein vor, oder aber die Azidose(nAzidose(n) sind st) sind stäärker als die rker als die gleichzeitig vorliegenden Alkalosen.gleichzeitig vorliegenden Alkalosen.

    •• AlkalAlkaläämiemie: Das Blut ist basisch (hoher : Das Blut ist basisch (hoher pHpH Wert: > 7,44). Hier Wert: > 7,44). Hier liegen entweder eine oder mehrere verschiedene Alkalosen liegen entweder eine oder mehrere verschiedene Alkalosen allein vor, oder aber die allein vor, oder aber die Alkalose(nAlkalose(n) sind st) sind stäärker als die rker als die gleichzeitig vorliegenden Azidosen.gleichzeitig vorliegenden Azidosen.

  • Ionogramm des BlutesIonogramm des Blutes

    ChloridChlorid

    HCOHCO33--

    AlbuminAlbumin

    ChloridChlorid

    UMAUMA

    NatriumNatrium

    AnionenlAnionenlüückecke AnionenlAnionenlüückecke

    StrongStrong ionion differencedifference

  • HCOHCO33--

    AlbuminAlbumin

    ChloridChlorid

    UMAUMA

    NatriumNatrium

    Metabolische SBMetabolische SB--StStöörungen nach rungen nach StewartStewart

    •• Wie wirken sich AlbuminWie wirken sich Albumin-- und und ElektrolytverElektrolytveräänderungen auf das nderungen auf das Bicarbonat aus?Bicarbonat aus?

    ••ΣΣ Kationen = Kationen = ΣΣ AnionenAnionen

    •• Bicarbonat ist der Bicarbonat ist der „„schwschwäächstechste““ im Bundim Bund

  • HyperchlorHyperchloräämische Azidosemische Azidose

    ChloridChlorid

    HCOHCO33--

    AlbuminAlbumin

    ChloridChlorid

    UMAUMA

    NatriumNatrium

    Relevante Relevante hyperchlorhyperchlorääm.Azidosem.Azidose wennwenn

    Na Na –– Cl Cl –– 38 < 38 < --2 2

    Ursachen:Ursachen:

    •• Infusion von 0,9% Infusion von 0,9% NaClNaCl oder oder RingerLRingerLÖÖSUNGSUNG

    •• Nierenversagen u RTANierenversagen u RTA

    •• DurchfallDurchfall

  • Azidose durch ungemessene AnionenAzidose durch ungemessene Anionen

    HCOHCO33--

    AlbuminAlbumin

    ChloridChlorid

    UMAUMA

    NatriumNatrium

    Wenn Na Wenn Na –– Cl Cl –– 38 > 38 > --2 und trotzdem 2 und trotzdem BEBE↓↓

    Ursachen:Ursachen:

    ••K K etozidoseetozidose (BZ am Gaszettel!)(BZ am Gaszettel!)

    ••U U rräämiemie

    ••S S alizylatvergiftungalizylatvergiftung

    ••M M ethanolethanol und Ethanolund Ethanol

    ••A A ParaldehydParaldehyd (historisch)(historisch)

    ••L L aktatazidoseaktatazidose (am Gaszettel!)(am Gaszettel!)

    ••E E thylenglykolthylenglykol (Frostschutzmittel)(Frostschutzmittel)

  • HypoalbuminHypoalbuminäämischemische AlkaloseAlkalose

    Wenn (42Wenn (42--Alb)/4 > +2 Alb)/4 > +2

    Ursachen:Ursachen:

    •• AkutAkut--Phase ReaktionPhase Reaktion

    •• LeberinsuffizienzLeberinsuffizienz

    •• UnterernUnterernäährunghrung

    •• NephrotischesNephrotisches SyndromSyndrom

    •• GroGroßße Wundene Wunden

    •• PlasmaverdPlasmaverdüünnungnnung

    HCOHCO33--HCOHCO33--

    AlbuminAlbumin

    ChloridChlorid

    UMAUMA

    NatriumNatrium

    Albumin ist eine SAlbumin ist eine Sääure ! ure !

  • HypochlorHypochloräämische Alkalosemische Alkalose

    HCOHCO33--

    AlbuminAlbumin

    ChloridChlorid

    UMAUMA

    NatriumNatrium

    Relevante Relevante hypochlorhypochlorääm.Alkalosem.Alkalose wennwenn

    Na Na –– Cl Cl –– 38 > +2 38 > +2

    Ursachen:Ursachen:

    •• ErbrechenErbrechen

    •• DiuretikaDiuretika

    •• Dehydratation (Dehydratation („„KontraktionsalkaloseKontraktionsalkalose““))

    •• RingerLAKTATRingerLAKTAT

    •• CitratCitrat

    •• Kompensation einer resp. AzidoseKompensation einer resp. Azidose

  • Differentialdiagnose von Differentialdiagnose von metabolischer Azidose und metabolischer Azidose und Alkalo