1. Für Augenarztpraxen

2. Für Eltern

3. Für Apotheken

Designs 2016/2017

Bestellung faxen an 0 23 02 / 9 56 66 - 95

Bitte wählen Sie mit Ihrem Kind die gewünschten Designs aus.Die Gesamt-Anzahl der Pflaster muss genau 100 Stück ergeben.

Bearbeitungshinweise: siehe Rückseite

Bestellformular ab September 2016

Bitte kreuzen Sie die benötigte Größe und Klebervariante an!

Größe: klein groß extragroß

MIX Soft = Sanfter Kleber

MIX = Standard-Kleber

Kleber:

Erstverordnung (inkl. DVD und Elternbroschüre)

Kundennummer: Apothekenstempel:

Name des Patienten: Mädchen Junge

Apotheken-AnsprechpartnerIn:

Bitte Rezept mitfaxen!

...... x Feuerflitzer à 10 Stk.

...... x Herzchen à 10 Stk....... x Dinos à 10 Stk. ...... x Äffchen à 10 Stk. ...... x Erdbeere à 10 Stk.

...... x Pirat à 10 Stk....... x Panda à 10 Stk. ...... x Soccer à 10 Stk.

...... x Bike à 10 Stk.

...... x Sci-Fi à 10 Stk.

...... x Pferd à 10 Stk....... x Fußball à 10 Stk.

...... x Braut à 10 Stk.

...... x Prinzessin à 10 Stk.

...... x Punk à 10 Stk....... x Eulen à 10 Stk....... x Musik à 10 Stk. ...... x Robo-Party à 10 Stk.

...... x Polizei à 10 Stk. ...... x Katzen à 10 Stk.

a) Füllen Sie bitte ein Rezept mit einer Verordnung für Piratoplast® MIX Soft oder MIX in der entsprechenden Größe aus.

b) Markieren Sie auf dem umseitigen Bestellformular die Größe und die Klebervariante.

c) Händigen Sie das Bestellformular zusammen mit dem Rezept den Eltern des Patienten aus!

Bitten Sie diese, beides zusammen in der Apotheke abzugeben, nachdem die gewünschte Packungszusammensetzung von Kind und Eltern eingetragen wurde.

1. Für Augenarztpraxen

2. Für Eltern

3. Für Apotheken

a) Wählen Sie mit Ihrem Kind umseitig die gewünschten Designs aus und tragen Sie bitte die gewünschte Anzahl auf dem Bestellformular ein. Beispiel: 2 x 10 Stück Eulen, 2 x 10 Stück Pirat, 6 x 10 Stück Katzen

b) Die Gesamt-Anzahl der Pflaster muss genau 100 Stück ergeben.

c) Geben Sie das Bestellformular zusammen mit dem Rezept in der Apotheke ab.

a) Bringen Sie Ihren Adressstempel in dem vorgegebenen Feld an und tragen Sie ggf. Ihre Kundennummer und den Namen des Patienten ein.

b) Bitte prüfen Sie, ob insgesamt 100 Pflaster (in 10er-Packs) ausgewählt wurden.

c) Faxen Sie die Bestellung an Piratoplast®: 0 23 02 / 9 56 66 - 95! Nach spätestens 2 Werktagen (Mo-Fr) erhalten Sie die angeforderte Piratoplast®-Packung portofrei.

d) Die Preise entnehmen Sie bitte anhand der PZN der Lauertaxe. MIX Soft: PZN klein: 10274106 groß: 10274112 extragroß: 10274129 MIX: PZN klein: 04047292 groß: 04047317 extragroß: 04047300

e) Das Rezept rechnen Sie wie gewohnt über die jeweilige Krankenkasse ab. Vorläufige Hilfsmittelnummer: 25.21.36.4.900

Piratoplast® • Dr. Ausbüttel & Co. GmbH • Herdecker Str. 9 -15 • 58453 Witten Telefon: 0 23 02 / 9 56 66 -10 • E-Mail: info@piratoplast.de • www.piratoplast.de In

t. A

rt.-

Nr.

9930

0-B

BAPO

Re

v. 2

016

-07-

14

Klassisches Augenpflaster

klein 60 x 48 mmbis 3 Jahre

Duales Augenpflaster

klein 65 x 48 mmbis 3 Jahre

Duales Augenpflaster

groß 75 x 57 mm

3 bis 6 Jahre

Klassisches Augenpflaster

groß 72 x 57 mm3 bis 6 Jahre

Duales Augenpflaster

extragroß 85 x 57 mmab 6 Jahre

Klassisches Augenpflaster

extragroß 80 x 57 mmab 6 Jahre

Pflasterumrisse in Originalgröße

Bearbeitungshinweise