Diabetestherapie bei Patienten mit Komorbidität · Medizinische Klinik und Poliklinik IV CAMPUS...

Medizinische Klinik und Poliklinik IV

CAMPUS INNENSTADT

Diabetes Zentrum

Jochen Seißler


Ludwig-Maximilians-Universität München

Diabetestherapie bei Patienten mit

Komorbidität


KLINIKUM DER UNIVERSITÄT MÜNCHEN®



Bewegungsarmut

Falsche Ernährung

Übergewicht

Stress

Inflammation

Koagulopathie Hyper-

insulinämie

Dyslipidämie Endotheliale

Dysfunktion

Pathophysiologie des metabolischen

Syndroms

Kardiovaskulären Erkrankungen

Gesteigerte Mortalität

Hypertonie Hyperglykämie



Schramm TK et al. Circulation 117, 2008

Diabetiker sind kardiovaskuläre Risikopatienten



Herzinsuffizienz ist bei Diabetikern häufig und

wird erst spät erkannt

Prävalenz und Inzidenz der Herzinsuffizienz

Ergou S et al. Eur J Heart Failure 2013;15:185

Metaanalyse Korrelation zu HbA1c

Roberts AW et al. Diab & Vasc Dis Res 2009;6:152



Krebsrisiko bei Typ 2 Diabetes erhöht

Risikoerhöhung

Pancreas (Huxley, Br J Cancer 2005); N=36

2.10

1.82

1.30

1.24

1.0

1.20

0.84

Endometrial (Friberg, Diabetologia 2007); N=16

1.3 1.6 1.9 2.1 0.9 0.6

Colorectal (Larsson, J Natl Can Inst 2005); N=15

Bladder (Larsson, Diabetologia 2006): N=16

Breast (Larsson, Int J Can 2007): N=20

Prostate (Kasper, Cancer Epi 2006): N=19

OR:



95% CI: 1.03-1.55

1% HbA1c Erhöhung

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

Ha

za

rd R

ati

o

Yang X et al. Diabetes 2010;59:1254

Therapie mit Insulin

95% CI: 0.09-0.32

Korrelation des Krebsrisikos mit BZ-Einstellung

und Insulintherapie



Blutzuckerunabhängige Effekte von Metformin

Krebs-Mortalität

Landman et al. Diabetes Care 2010; 33:322-326

Zhang ZJ et al. Diabetes Care 2011; 34:2323-2328

Noto H et al. PLoS ONE 2013;7:e33411



Stoffwechsel und Seele leiden oft gemeinsam

Allgemein- Typ 2 Diabetes

bevölkerung

Angststörungen 14% 1,3-2,3mal höher

Abhängigkeitserkr.

Alkoholabhängigkeit 3% 1,1-4,6-fach höher

Depression 6% 0,9-3,2-fach höher

Demenz (Alter >60J) 5% 2-4-fach höher

Lin EHB et al. J Psychosom Res 2008;65:571

Wittchen HU et al. Eur Psychopharmac 2011; 21:655

Knol MJ et al. Diabetologie 2006; 49:837

Diabetesrisiko bei Depression



Erfassung von depressiven Symptomen

Zwei Fragen Test

WHO-5-Fragentest zum Wohlbefinden

1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?

2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?

In den letzten zwei Wochen

Die ganze

Zeit Meistens Über die

Hälfte der

Zeit

Weniger

als die

Hälfte der

Zeit

Ab und

zu Zu kei-

nem Zeit-

punkt

5 4 3 2 1 0 ....war ich froh und guter Laune ....habe ich mich ruhig und entspannt gefühlt ....habe ich mich energetisch und aktiv gefühlt ....habe ich mich bei Aufwachen frisch und

ausgeruht gefühlt

....war mein Alltag voller Dinge, die mich

interessieren

< 13 = deutlich reduziertes Wohlbefinden



Multimorbide Patienten / geriatrische Patienten

Feinmotorik/Kraft? Selbstkontrollen? Insulin-Handling

Überprüfung der

kognitiven Funktion

z.B. Mini Mental-Status Test

Medikamentenhandhabung bei alten

Menschen (81 Jahre)

Sicherheitslasche am Deckel 64%

Druck- und Dreh-Flasche 45%

Dosette 17%

Blister 10%

Nikolaus T et al. Eur J Clin Pharmacol 49, 1996



297

80

Blu

tzu

cker

(mg

/dl)

Kontrollgruppe

Hyperglykämie

30 min 20 min 80 min (Testphase)

Hyperglykämischer Clamp bei Patienten mit Typ 2 Diabetes (Alter 53-72 Jahre)

Akute Hyperglykämie beeinträchtigt die kognitive

Leistungsfähigkeit

Le

istu

ng

sfä

hig

ke

it

Gedächtnis Informations-

verarbeitung

bis -9%

bis -23% bis -20%

Aufmerksamkeit

Sommerfield AJ et al. Diabetes Care 27, 2004



Renale und kardiovaskuläre Folgeerkrankungen

sind sehr eng assoziiert

http://www.versorgungsleitlinien.de/themen/diabetes2/dm2_nephro/pdf/nvl_t2dnephro_lang.pdf (Seite 48)



Monitoring von Menschen mit Typ 2 Diabetes

Kardiovaskuläre Basisdiagnostik 1x /Jahr (RR, EKG, B-EKG, Echokardiographie; Fußpulse, Doppler..)

Screening auf depressive Stimmungslage 1x/ Jahr (Quartal) (Fragebogen)

Krebsvorsorgeuntersuchungen Teilnahme empfehlen

Mikrovaskuläre Diagnostik 1x / Jahr (Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie)



- Erhalt/Wiederherstellung von Lebensqualität

- Förderung der Eigenkompetenz/Therapieadhärenz

• Reduktion kardiovaskulärer Komplikationen

- Reduktion mikrovaskulärer Komplikationen

- Besserung von Begleiterkrankungen

- Minimierung von Nebenwirkungen der Therapie

Therapieziele für den Typ 2 Diabetes



Behandlung des Typ 2 Diabetes

Landgraf R et al. NVL- Diabetologie und Stoffwechsel 2013;8:93



Vor allem durch eine Bewegungstherapie das kardio-

vaskuläre Risikoprofil bei Typ 2 Diabetikern verbessert

werden (Look AHEAD Studie)

5445 Typ 2 Diabetiker

Alter 59 6,8 Jahre

BMI 36,5 6,1

Konventionelle Therapie

(Ernährungs- + Diabetesberatung)

Konventionelle Therapie

plus Bewegungsprogramm

Look Ahead Research Group Diabetes Care 30, 2007

Nach einem Jahr:

konventionelle Therapie Bewegungsprogramm

Körpergewicht -0,7 4,8% -8,6 6,9% *

HbA1c -0,1% -0,7% *

Blutdruck 126,6 0,4 mmHg 121,4 0,4 mmHg *

68,6 0,2 mmHg 67,0 0,2 mmHg*

LDL-Ch 106,7 0,7 mg/dl 107,0 0,6 mg/dl

*P < 0,001



Medikamentöse Therapie (Stufe 2) Welche Therapie für welchen Patienten?




Diabetestherapie bei Niereninsuffizienz

bei GFR< 60 ml/min/m2: Metformin kontraindiziert

Glibenclamid, Glimepirid, Nateglinid, reduzieren

Gliquidon (Glurenom®), Gliclazid (Diamicron®), Repaglinid weiter

bei GFR< 50 ml/min/m2: Glibenclamid, Glimepirid, Nateglinid kontraind.

Exenatid reduzieren, Lixisenatid u. Liraglutid absetzen

Dapagliflozin absetzen

Gliquidon, Gliclazid, Repaglinid weiter

Sitagliptin in halber Dosis (50mg),Vildagliptin in halber Dosis (50mg/d)

Saxagliptin in reduzierter Dosis (2,5 mg)

Linagliptin unverändert weiter

bei GFR < 30 ml/min/m2: alle SH und Glinide absetzen, GLP1 Analoga absetzen

Pioglitazon unverändert weiter

Linagliptin unverändert weiter,

Vildagliptin 50mg/Tag; Sitagliptin 25 mg/d

bei nachlassender Nierenfunktion: Insulinbedarf sinkt deutlich



Diabetestherapie bei Niereninsuffizienz

bei GFR< 60 ml/min/m2: Metformin kontraindiziert

Glibenclamid, Glimepirid, Nateglinid, reduzieren

Gliquidon (Glurenom®), Gliclazid (Diamicron®), Repaglinid weiter

bei GFR< 50 ml/min/m2: Glibenclamid, Glimepirid, Nateglinid kontraind.

Exenatid reduzieren, Lixisenatid u. Liraglutid absetzen

Dapagliflozin absetzen

Gliquidon, Gliclazid, Repaglinid weiter

Sitagliptin in halber Dosis (50mg),Vildagliptin in halber Dosis (50mg/d)

Saxagliptin in reduzierter Dosis (2,5 mg)

Linagliptin unverändert weiter

bei GFR < 30 ml/min/m2: alle SH und Glinide absetzen, GLP1 Analoga absetzen

Pioglitazon unverändert weiter

Linagliptin unverändert weiter,

Vildagliptin 50mg/Tag; Sitagliptin 25 mg/d

bei nachlassender Nierenfunktion: Insulinbedarf sinkt deutlich

Zielbereich der Blutzuckereinstellung

Bei makrovask. Komplikationen Ziel HbA1c 6,5-7,0% (7,5%)

(individuell festlegen)

Zur Hemmung der Nephropathieprogression: Ziel HbA1c <7,0%



Studie Mikrovask. Makrovask. Mortalität

UKPDS

DCCT / EDIC*

ACCORD

PROACTIVE

ADVANCE

VADT

EXAMINE

SAVOR-TIMI n.d.

Nachbeobachtung

Studie

* in T1DM

Reduziert normnahe BZ-Einstellung

kardiovaskuläre Endpunkte?

UKPDS. N Engl J Med. 2008;359:837-853. The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-2572

ACCORD Study Group. N Engl J Med. 2008;358:2545-59; VADT Study Group. N Engl J Med. 2009;360:129-139

White et al. NEJM 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1305889 Scirica et al. NEJM 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1307684



To

de

sfä

lle/J

ahr

HbA1c Reduktion (Baseline vs 12 Monate)

0.0

25

0.0

20

0.0

15

0.0

10

0.0

05

0.0

0 1 2 3 Zunahme Abnahme

Mortalität ist assoziiert

mit hohen HbA1c Werten

und nimmt ab wenn der

HbA1c Wert fällt

Intensivierte Th. ( )

Standardth. ( )

Intensivierte vs. Standardtherapie

(ACCORD: post-hoc analysis)

Riddle et al. Diab Care 2010;33:983–990

Therapie-assoziierte HbA1c Änderung und dessen

Assoziation zur Mortalität (ACCORD Studie)



Assoziation zwischen Hypoglykämierate und

Mortalität

Goto A et al. BMJ 2013;347:f4533

1 2



Diabetestherapie Effekte auf HbA1c, Gewicht, Hypoglykämien und Kosten

Insulin

HbA1c

KG

KG

Insulin

HbA1c

KG

KG

HbA1c

KG

KG

GLP1

Analoga

HbA1c

KG

KG

GLP1

Analoga

HbA1c

KG

KG

HbA1c

KG

KG

Metformin GlitazoneDPP4

InhibitorenSulfonylharnstoffe

HbA1c

KG

KG

HbA1c

KG

KG

HbA1c

KG

KG

HbA1c

KG

KG

Metformin GlitazoneDPP4

InhibitorenSulfonylharnstoffe

HbA1c

KG

KG

HbA1c

KG

KG

HbA1c

KG

KG

HbA1c

KG

KG

HbA1c

KG

KG

HbA1c

KG

KG

Hypoglykämierisiko

Therapiekosten

/SGLT-2



McEwan P et al. Diabetes Obes Metab 2010;12:431

3 kg Gewichtszunahme bzw. 30% Steigerung der Hypoglykämierate reduziert

QALY Gewinn (entspr. 1% HbA1c Reduktion)

Assoziation zwischen HbA1c, Hypoglykämien,

Gewicht und Lebensqualität



Medikamentöse Therapie (Stufe 3)


Welche Therapie für welchen Patienten?



Individuelle Therapieentscheiding

SIT, BOT, CT oder ICT?



Therapieplanung bei Menschen mit T2DM

Zielwerte

festlegen

Alter < 65-70 Jahre

Lebenserwartung nicht eingeschränkt

und Neu-diagnostizierter Diabetes

oder Hochrisikopatient

Normnahe

Blutzucker-

Blutdruck-

Lipid-

Einstellung

HbA1c 6,5-7,0%

Hohes Alter

Eingeschr. kognitive Funktion

Multimorbidität

Eingeschränkte Lebenserwartung

Zielwerte individuell

festlegen

HbA1c 7,5-8,0% Normnahe

Blutdruck-

Lipid-

Einstellung

HbA1c 7,0-7,5%

Diabetes lange schlecht

eingestellt

Guter Allgemeinzustand

Neu-diagnostizierter Typ 2 Diabetes

Basistherapie Metformin → Ziel-HbA1c normnah

Typ 2 Diabetes (HbA1c > 7,0%)



Vermeidung von Komplikationen durch risiko-

adaptierte Therapie aller Begleiterkrankungen

Blutdrucknormalisierung

RR <140(~130) / 80 mmHg

Therapie der Dyslipidämie

LDL-Cholesterin < 100 mg/dl

< 70 mg/dl*

Therapie der Thrombopathie

ASS 100mg/d

bei vaskulären Veränderungen

Individuelle Blutzuckerführung ohne Erhöhung der Hypoglykämierate:

Nüchtern / präprandial 100-125 mg/dl

1-2 Std. postprandial 140-199 mg/dl

HbA1c 6,5-7,5% (#)

Lebensstil

Ernährung (fett-, salzarm etc)

Körperliche Bewegung

Gewichtsred. 5-10% bei BMI 27-25 kg/m2

• *Bei hohem kardiovask. Risiko

• #bei multimorb. oder geriatrischen Pat. 8,0%

Therapie begl. Erkrankungen

Depression, Schlafapnoe,…….


NAME DER EINRICHTUNG.

KANN AUCH 2 ZEILIG SEIN

• Der Typ 2 Diabetes kommt selten allein:

Hohe Inzidenz und Prävalenz von - Hypertonie

- Dyslipidämie

- KHK, Herzinsuffizienz

- Mentale Erkrankungen

- ……….

• Individualisierte Therapieziele für Diabetes und Begleiterkrankungen

• patientenorientierte Diabetestherapie durch Auswahl der OADs

Stoffwechsellage (prä- + postpr. BZ)– Lebensstil –Begleiterkrankungen

• Multifaktorielle zielwertorientierte Therapie (BZ, Blutdruck, Dyslipidämie)

Fazit für die Praxis

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