Diagnostik der Herzinsuffizienz -...

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Diagnostik der Herzinsuffizienz

Dr. med. Marc Buser

PD Dr. med. Micha Maeder

Klinik für Kardiologie

Kantonsspital St. Gallen, Schweiz

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Fall – Junger Patient, Jg 1986

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• Anstrengungsdyspnoe beim schnellen Bergaufgehen seit 2 Monaten

• Keine Ruhe-Beschwerden

• Seit 1 Woche leicht geschwollene Unterschenkel, v.a. abends

• Im letzten halben Jahr 3malig Anabolika eingenommen (Substanz und

Dosis nicht bekannt)

Ist der Patient herzinsuffizient?

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Definition Herzinsuffizienz

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Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom mit folgenden Bestandteilen:

1. Typische Symptome der Herzinsuffizienz

2. +/- typische Zeichen der Herzinsuffizienz (Stauungszeichen)

3. Objektive Evidenz einer strukturellen oder funktionellen Abnormität des

Herzens, welche zu einem vermindertem Output und/oder zu erhöhten

Füllungsdrücken führt

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Epidemiologie der Herzinsuffizienz

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• 1-2% der Population

• >70 Jahre, Prävalenz >10%

• Prävalenz steigend wegen• Zunehmendem Alter

• Besserem Überleben nach Herzinfarkt

• Besserer medikamentöser Therapie der Herzinsuffizienz

• Implantierbaren Defibrillatoren (ICD)

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Abklärung Herzinsuffizienz

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Adaptiert von EurHeart J (2016) 37, 2129-2200

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Diagnose Herzinsuffizienz – Anamnese & Symptome

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Typische Symptome

• (Anstrengungs-)dyspnoe, Orthopnoe, paroxysmal nächtliche Dyspnoe

• Reduzierte Leistungsfähigkeit

• Müdigkeit

• Ödeme

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Anamnese/Symptom Wertigkeit

Frühere Episode von

Herzinsuffizienz (HI)

Wahrscheinlichkeit für HI 11x höher

Früherer Herzinfarkt Wahrscheinlichkeit HI 2.7x höher

N Engl J Med (2002) 347, 161-167

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Diagnose Herzinsuffizienz – Zeichen der HI

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Spezifische Zeichen

• Erhöhter zentral venöser Druck (gestaute Jugularvenen)

• Positiver hepatojugulärer Reflux

• Dritter Herzton

• Lateralisierter Herzspitzenstoss

Weniger spezifische Zeichen

• Gewichtszunahme (>2kg/Woche)

• Kardiales Strömungsgeräusch

• Periphere Ödeme

• Pulmonale Rasselgeräusche

• Tachykardie, Tachypnoe

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Zeichen Wertigkeit

3. Herzton Wahrscheinlichkeit für HI 11x höher

Gestaute Jugularvenen Wahrscheinlichkeit HI 1.9x höher

Rasselgeräuschen Wahrscheinlichkeit HI 2.2x höher

N Engl J Med (2002) 347, 161-167

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Anamnese aktuell

• Vorstellung wegen

Anstrengungsdyspnoe NYHA II

• Keine Orthopnoe, keine PND, keine

Ödeme

• Schnellere Ermüdung beim Sport seit

einigen Monaten

• Kein Husten

Familienanamnese

• Keine kardialen Probleme in Familie

bekannt

Status

• 29j, 178cm, 84kg

• BD 112/78mmHg, 119/min,

rhythmisch

• Keine Ödeme, Reiner 1.+2. HT,

keine Geräusche

• Minimale RG basal bds

• Negativer HJR

Medikation

• Keine


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Diagnose Herzinsuffizienz - EKG

Ausschluss einer systolischen Dysfunktion mit einem normalen EKG

- Sensitivität 94%

- Spezifität 61%

- Pos. Voraussagewert 35%

- Neg. Voraussagewert 98%

Was heisst das?

- Bei normalem EKG chron. Herzinsuffizienz unwahrscheinlich

- Abnormes EKG bedeutet nicht, dass der Pat. eine chronische

Herzinsuffizienz hat: Indikation für Echokardiographie gegeben

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EKG – Diagnostik HI und Ursachenabklärung

St.n. Vorderwandinfarkt

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EKG – Diagnostik HI und Ursachenabklärung

Vorhofflimmern

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Diagnose Herzinsuffizienz – Röntgen Thorax

• Basisdiagnostik: Beurteilung der Herzgrösse, einer Lungenstauung und von

Pleuraergüssen

• Differentialdiagnose: Dyspnoe mit primär pulmonaler Ursache

• Fehlen einer Kardiomegalie: Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer HI auf

etwa 1/3 reduziert

• Vorliegen einer Kardiomegalie: kein Beweis für HI, Wahrscheinlichkeit aber

um einen Faktor von 3,3 erhöht

• Pulmonalvenöse Kongestion: HI sehr wahrscheinlich (Faktor 12,0)

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Adaptiert von EurHeart J

(2016) 37, 2129-2200

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Abklärung Herzinsuffizienz - BNP

Adaptiert von Nat Rev Cardiol. 2015;12(2):73-5.

Natriuretisches Peptid-System

pro-BNP

NT-pro-BNP

Sacubitril Valsartan

Angiotensin II

Neprilysin

Inaktive

Fragmente

Inaktive

Fragmente

Entresto

BNP

Vasodilatation

$ Blutdruck

$ Sympathischer Tonus

$ Aldosteron-Spiegel

$ Fibrose

$ Hypertrophie

Natriurese

Diurese

BNP/NT-proBNP Ausschüttung

• Bei steigender LV-

Wandspannung

• Bei steigender RV-

Wandspannung

• Bei erhöhtem

Sympatikotonus

• Bei kardialer Ischämie

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Abklärung Herzinsuffizienz - BNP

Nicht-kardiale Ursachen für erhöhtes BNP

Hohes Alter

CVI

Subarrachnoidal-Blutung

Niereninsuffizienz

Leberinsuffizienz (Zirrhose mit Aszites)

COPD

Schwere Infekte

Schwere Verbrennungen

Thyreotoxikose

Diabetische Ketose

Medikation mit Sacubitril/Valsartan

Ursachen falsch tiefes BNP

Adipositas

Perakutes Lungenödem

HI «vor» dem linken Ventrikel (Mitralstenose)

Fehlende Dehnbarkeit des Herzens

(Perikardkonstriktion)

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BNP Sensitivität und Spezifität

N Engl J Med (2002) 347, 161-167

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Fall – Junger Patient, Jg 1986 - Labor

• BNP 520ng/l

• Kalium 3.9mmol/l

• Kreatinin113umol/l (GFR 76ml/min/1.73m2)

• Troponin 28ng/l (<30)

• Glc 4.5mmol/l

• Cholesterin 4.7mmol/l, LDL 3.9mmol/l

• Hb 179g/l, Lc 11.6G/l

Somit bei deutlich erhöhtem BNP

Herzinsuffizienz sehr wahrscheinlich

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Adaptiert von EurHeart J

(2016) 37, 2129-2200

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Abklärung Herzinsuffizienz - Echo

• HFrEF: HI mit

eingeschränkter

Pumpfunktion

• HFpEF: HI mit erhaltener

Pumpfunktion

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Abklärung Herzinsuffizienz - Echo

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Normalbeispiel

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Echokardiographie HFrEF

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Echokardiographie HFpEF

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Fall – Junger Patient, Jg 1986 - Echo

Diagnose:

• Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Pumpfunktion

• Ursache?

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Abklärung Ursache der Herzinsuffizienz

Mögliche Ursachen einer Herzinsuffizienz

• Koronare Herzkrankheit

• Arterielle Hypertonie

• Klappenvitien (Aortenstenose, Mitralinsuffizienz)

• Kardiomyopathien (idiopathische, sekundär toxische, bei

Allgemeinerkrankungen)

• Myokarditis

• Arrhythmien (z.B. Vorhofflimmern)

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Beispiel KHK

Bei unserem Patienten diffuse Hypokinesie

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Beispiel Mitralinsuffizienz

Bei unserem Patienten KEINE Klappenvitien!

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Beispiel komplexes angeborenes Vitium

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Ursachenabklärung - Labor

Labor zum Ausschluss potentiell therapierbarer Ursachen und wichtige

Laborparameter für die folgende HI-Therapie

• BNP/NT-proBNP

• Elektrolyte und Kreatinin

• Leberwerte

• Hämoglobin

• Kardiale Risikofaktoren: Lipidstatus, HbA1c

• Ferritin und Transferrinsättigung

• Schilddrüsenparameter

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Ursachenabklärung – kardiales MRI

Kardiales MRI

• kardiale Anatomie, LV/RV-Funktion

• Wichtig zur aetiologischen Klärung der LV-

Dysfunktion (ischaemisch vs. nicht

ischaemisch)

• Viabilität im Hinblick auf Revaskularisierung

• (Risikostratifizierung bezüglich sudden cardiac

death)

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Kardiales MRI

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Kardiales MRI – Cine Loop

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Kardiales MRI – late Gadolinium enhancement

KHK mit St.n. Infarkt Myokarditis

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Kardiales MRI late Gadolinium enhancement

Eur Heart J 2005;26:1461–74.

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Kardiales MRI late Gadolinium enhancement

Eur Heart J 2012;33:640–8. J Am Coll Cardiol 2012;60:408–20.

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Kardiales MRI – Neue Techniken

J Cardiovasc Magn Reson 2016;18:89

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Fall – Junger Patient, Jg 1986 - MRI

• Dilatierter linker Ventrikel

• LVEF 22%

• Keine Narben

• Somit a.e. dilatative Kardiomyopathie

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Ursachenabklärung – Koronarangiographie

Indikation zur Koronarangiographie:

• Akute Herzinsuffizienz, welche auf eine initiale Behandlung nicht anspricht

• Sollte erwogen werden bei

• Patienten mit Angina pectoris oder anderem Hinweis auf myokardiale

Ischämie

• Schwerer linksventrikulärer Dysfunktion

Zeitpunkt möglichst optimal wählen

• Patient muss flach liegen können

• CAVE häufig Niereninsuffizienz

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Beispiel Koronare Herzkrankheit

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• Bei jungem Patienten ohne cv Risikofaktoren, Koronar-CT zum

Ausschluss einer KHK möglich

Fall – Junger Patient, Jg 1986 – Ausschluss KHK

RIVARCX ACD

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Weitere Abklärungsmöglichkeiten

• Rechtsherzkatheter: Hämodynamik

• Endomyokardbiopsie: aetiologisch unklare Herzinsuffizienz ( gelegenlich

Immunsuppression)

• Langzeit-EKG: Frequenzkontrolle von Vorhofflimmern ( Medikamente),

Kammertachykardien (ICD)

• Lungenfunktion: Differentialdiagnose der Dyspnoe

• Spiroergometrie: Differentialdiagnose der Dyspnoe, Risikostratifizierung bei

Herzinsuffizienz ( Transplantation)

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Diagnose:

1. A.e. idiopathische dilatative Kardiomyopathie

• Klinik: Dyspnoe NYHA II

• TTE: LVEF 28%, keine Klappenvitien

• MRI: LVEF 22% bei dilatiertem linken Ventrikel,

volle Viabilität

• Koronar-CT: Ausschluss KHK

Beginn einer Herzinsuffizienz-Therapie mit ACE-Hemmer, Betablocker,

Aldosteron-Antagonist

Verlaufskontrolle LVEF und Klinik nach 2-3 Monaten und Evaluation

weiterer Therapieoptionen wie ICD

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Zusammenfassung

• Die Herzinsuffizienz ist ein klinisches Syndrom mit unterschiedlichen

Ursachen, nicht eine bestimmte Herzkrankheit

• Die häufigsten Ursachen sind koronare Herzkrankheit , arterielle

Hypertonie und „idiopathisch“

• Die ausschliesslich klinische Diagnose ist nicht ausreichend als Basis für

eine adäquate Therapie

• Ein völlig normales EKG spricht stark gegen die Diagnose einer

Herzinsuffizienz

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Zusammenfassung

• Die Bestimmung des BNP kann hilfreich sein: ein sehr tiefes BNP macht

eine Herzinsuffizienz als Ursache einer akuten Dyspnoe unwahrscheinlich

• Die Echokardiografie ist initial für die Sicherung der Diagnose und des

Mechanismus der Herzinsuffizienz von zentraler Bedeutung und kann im

Verlauf bei signifikanter Veränderung der Klinik hilfreich sein

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