Diagnóstico de Fungemias Foco en Candidemia

Diagnóstico de Fungemias

Foco en Candidemia

Daniel Wagner de Castro L. SantosMédico Infectólogo

Hospital del RiñónLaboratorio Especial de Micología - LEMI

Grupo de Micología Clínica – UnifespInstituto de Infectología Emílio Ribas

San Pablo / 2015

Infección Fúngica Invasiva - LevadurasDiagnóstico de Candidemia

• Problemas:– Síndrome clínico inespecífico:

• Semejante a otros cuadros infecciosos bacterianos (fiebre, shockséptico,...)

• Lesiones cutáneas < 10%

• Endoftalmitis 9 – 35% ???

• Diagnóstico a la cabecera de la cama ¿es posible?

Journal of Clinical Microbiology, 2006; 44(8): 2816–2823

Diagnóstico de Candidemia

Sensibilidad de los hemocultivos:

Variable: 40-60% (hasta 50% falsos negativo)

Depende del sistema de hemocultivos disponible en el servicio médico

Métodos no basados en cultivos:

β-D-glucano: inespecífica para levaduras del género Cándida spp ->

Trichosporon spp., Rhodotorula spp., Hongos filamentosos.

o Monitoreo / Vigilancia infecciosa

o Costo elevadoOstrosky-Zeichner et al. CID 2005; 41: 654-9

A. Kedzierska et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26:755–766


• Problemas: Métodos no basados en cultivos:

• PCR – Reacción en Cadena de la Polimerasa

□ Limitación de la sensibilidad y especificidad

□ Falta de estandarización internacional

□ Métodos no disponibles comercialmente

Journal of Clinical Microbiology, 2007; 45(3): 906-914


LOS HEMOCULTIVOS AÚN CONTINUAN SIENDO

EL MÉTODO GOLD STANDARD

EN EL DIAGNÓSTICO DE LAS CANDIDEMIAS

Sistemas de Hemocultivo

Metodologías - Hemocultivos

• No automatizados

– Tradicional

• Medios comunes

• Bifásicos

• Lisis-Centrifugación

• Hemobac-Trifásico

Clin Infect Dis 1996; 23:40–6.

Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis 1998; 17:113–116


• Automatizados– Basados en sistemas de sensores

• Variación de CO2, presión de O2, pH.

– Basados en sistemas de detección:

• fluorescencia, variación de presión y colorimetría, colorimetría.

– Bactec / Bact-Alert

– Frascos específicos: aerobios, anaerobios, micobacterias y hongos

Clin Infect Dis 1996; 23:40–6.

Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis 1998; 17:113–116


• Sistema Automatizado:

– Ventajas:

• Calidad de los medios

• Disminución del trabajo

manual

• Emisión de los informes

– Tiempo de positividad

– Limitaciones

• ¿Costo elevado?

• Falsos negativos

Resultados más precoces

Tratamiento inicial más adecuado

Menor letalidad

Procesando la muestra...

Micobacterias de la sangre

Levaduras y HF de la sangre y otros líquidos corporales estériles

Este medio no contiene antimicrobianos

Agentes aislados en Myco/F Lytic

Agentes no aislados:

- Penicillium purpurascens y Blastomyces dermatitidis.

Agentes con resultados inconsistentes:

- Hansenula anomala, Exophiala jeanselmei, Actinomyces bovis,

Rhodotorula rubra y Mucor ramosissimus

Tiempo de positividad (TTP)

Procesando la muestra...

Medio de cultivo desarrollado para la detección de levaduras

No es ideal para hongos dimórficos, aunque pueda haber aislamiento

Tasa de positividad por frascos de Hemocultivo

40 aislados (C. parapsilosis y glabrata) detectados solamente en Mycosis IC/F


Diferencia en el Tiempo de Positividad

para las diferentes especies de Cándida

Huang L. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2013 Jul;32(7):917-22

Hemocultivo positivo...

¿Cómo se interpreta?• Solamente 25% de los CVC de los pacientes con candidemia

están realmente infectados por Cándida.

• Mejores métodos para el diagnóstico de una infección

relacionada al CVC en el contexto de la candidemia.

– Cultivo cuantitativo

• CVC 5-10x > HMC periférico Infección relacionada al CVC

• HMC periférico con >5 UFC/ml ICS relacionada al CVC

• HMC cuantitativo: difícil manipulación, elevado costo y posibilidad

de contaminación


Hemocultivo positivo...

¿Cómo se interpreta?

– Diferencia en el tiempo de positividad entre los HMC

tomadas por vía periférica y CVC

• Válido para bacterias

• Hongos – Candida spp. ??

– Sin evidencia


Tiempo de positividad de

los HMC en los diferentes

grupos con CVC.

23/51 (45,1%) de candidemia de

otros sitios con TTP<30h

Cándida glabrata ?? (TTP de

61,3 +/- 7h)

Ben-Ami et al. Journal of Clinical

Microbiology, 2008; 46(7): 2222-2226

PNA FISH test

(AdvanDx, Inc.Woburn, MA,USA)

Second step of screening:

Only if C albicans & C glabrata are negative!!!

3 probes are available: a) for C albicans & C parapsilosis

b) C glabrata & C Krusei; C tropicalis

http://www.advandx.com/technology/

http://www.advandx.com/technology/

Impacto del uso de MALDI-TOF en el tiempo

necesario para la identificación del patógeno

Análisis comparativo

de ID de 952 cepas

• 824 bacterias

•128 levaduras

Tiempo de ID:

Día 1- 87.2% ID por MALDI

Día 1- solo 9.4%

por ID convencional

Día 2-97.8% ID por MALDI

Día 2-61.5% ID convencional

Tan KE et al J Clin Microbiol

50(10):3301-08, 2012

Impacto de la ID rápida de patógenos

en tiempo de internación y mortalidad

Huang AM et al, Clinical Infectious Diseases 2013;57(9):1237–45

β-D-glucano en EFI• 163 IFI comprobada/probable: 170 controles

• Enfermedades de base: (%)– Neoplasia hematológica 20

– HIV/SIDA 6,1

– Tumor órgano sólido 8,6

– Trasplante órgano sólido 12,3

– Otras 52,8

• Performance general (%)

Ostrosky-Zeichner et al. CID 2005; 41: 654-9

Cut-off S E VPP VPN

60pg/mL 70 87 84 75

80 pg/mL 64,4 92,4 89 73

β-D 1-3 Glucano:

Causas de resultados falso positivos

• Uso de antibióticos (p.e.: amoxicilina+ ácido clavulánico)

• Inmunobiológicos (albumina, globulinas)

• Mucositis del Tracto Gastrointestinal

• Hemodiálisis (filtros/membranas de celulosa)

• Cirugía gastrointestinal y gasa

Onishi A et al, J Clin Microbiol , 50(1):7-15, 2012

Perspectiva Futura: -D-Glucano se puede

detectar antes que el hemocultivo

Alto poder predictivo NEGATIVO!!

Odabasi et al. CID 2004

INICIA Antifúngico

SOLAMENTE con

biomarcador POSITIVO

Aspectos

epidemiológicos

clínicos

Seguimiento

secuencial con

biomarcador

Buscando diagnóstico precoz de IFI

Perspectiva FUTURA

Selección

de pacientes de riesgo

RETIRA Antifúngico

Con

biomarcador NEGATIVO

O

1

3-a

2

3-b

Diagnóstico de Fungemias

Foco en Candidemia

Daniel Wagner de Castro L. SantosMédico Infectologista

Hospital do RimLaboratório Especial de Micologia - LEMI

Grupo de Micologia Clínica – UnifespInstituto Infectologia Emílio Ribas

São Paulo / 2015

Diagnóstico de Fungemias Foco en Candidemia

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