Die Beurteilung der Stabilität im distalen ... · 1.3.8 Computertomographie unter Stressanwendung...

Ruhr-Universität Bochum

Prof. Dr. med. Ulrich Eickhoff

Dissertationsort: Evangelisches Krankenhaus Herne

Abt.: Chirurgische Klinik

Die Beurteilung der Stabilität im distalen Radioulnargelenk

mittels einer quantitativen dynamischen Methode bei ausgeheilten

distalen Radiusfrakturen

Inaugural-Dissertation

zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin

einer

Hohen Medizinischen Fakultät

der Ruhr-Universität Bochum

vorgelegt von

Michael Lukowsky

aus Dortmund

2011

Dekan: Prof. Dr. med. Klaus Überla

Referent: Prof. Dr. med. Ulrich Eickhoff

Korreferent: Priv.-Doz. Dr. med. Dominik Seybold

Tag der mündlichen Prüfung: 16.04.2013

1

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung, Problemstellung und Ziel der Studie 6

1.1 Einleitung 6

1.2 Morphologie, Physiologie und Pathophysiologie 7

1.2.1 Anatomie des distalen Radioulnargelenks 7

1.2.2 Beeinträchtigung der Stabilität des distalen Radioulnargelenks im

Zusammenhang mit Radiusfrakturen an typischer Stelle 11

1.2.3 Andere Ursachen für eine Stabilitätsbeeinträchtigung des

distalen Radioulnargelenks 17

1.2.4 Therapiemöglichkeiten 18

1.3 Derzeitige Beurteilungsmethoden des Aufbau und Funktion

des distalen Radioulnargelenks 22

1.3.1 Röntgenaufnahmen 22

1.3.2 Computertomographie 23

1.3.3 Magnetresonanz-Tomographie 24

1.3.4 Arthrographie 24

1.3.5 Arthro-Magnetresonanz-Tomographie 27

1.3.6 Manuelle Untersuchung 27

1.3.7 Röntgenaufnahmen unter Stressanwendung 29

1.3.8 Computertomographie unter Stressanwendung 32

1.3.9 Arthroskopie 33

1.4 Ziel der Studie 35

2 Material und Methode 37

2.1 Probanden 37

2.1.1 Patientenkollektiv 37

2.1.2 Referenzkollektiv 39

2.2 Methode 40

2.2.1 Anamnese und klinische Untersuchung 40

2.2.2 Aufbau der Messapparatur 41

2.2.3 Messvorgang 49

2.2.4 Ausdruck und grafische Darstellung 50

2.2.5 Statistische Bearbeitung der Messwerte 56

2

2.2.5.1 Festlegung der relevanten Abschnitte des Messvorgangs 56

2.2.5.2 Festlegung der relevanten Vergleichsparameter 56

2.2.5.3 Berechnung der Regressionsgeraden 57

3 Ergebnisse 60

3.1 Messergebnisse beim Referenzkollektiv 60

3.2 Messergebnisse beim Patientenkollektiv 63

3.2.1 Vergleich Fraktur / gesunde Hand 63

3.2.2 Ergebnisse in Abhängigkeit von der Frakturform 66

3.2.3 Ergebnisse in Abhängigkeit von der Symptomatik 67

4 Diskussion 70

4.1 Methodenwertigkeit 70

4.2 Beurteilung der Messergebnisse 72

4.3 Klinische Relevanz der Messmethode 74

4.4 Klinische Relevanz der Messergebnisse 74

5 Zusammenfassung 76

6 Literatur 79

7 Anhang 93

7.1 Erhebungsbogen 93

7.2 DASH-Fragebogen 99

3

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Geschlechterverteilung im Patientenkollektiv .................................... 37

Tab. 2: Seitenverteilung im Patientenkollektiv ............................................... 37

Tab. 3: Verwendete Distanzblöcke in Abhängigkeit von der radioulnaren

Breite des zu messenden Handgelenks ........................................... 43

Tab. 4: Messwerte von Referenz- und Kontrollkollektiv ................................. 65

Tab. 5: Messergebnisse im Referenzkollektiv in Abhängigkeit von der

Frakturform ....................................................................................... 66

Tab. 6: Messergebnisse im Referenzkollektiv in Abhängigkeit vom

subjektiven Ergebnis ......................................................................... 68

Tab. 7: Messergebnisse im Referenzkollektiv in Abhängigkeit von der

Frakturform und vom subjektiven Ergebnis ...................................... 69

4

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Rechte Unterarmknochen und ihre Verbindungen in der Ansicht von

vorn modifiziert nach RAUBER / KOBSCH [97] ..................................... 7

Abb. 2: Befestigung des Discus ulnocarpalis an der Ulna [61] ........................ 8

Abb. 3: Anspannung der radioulnaren Bänder sowie Translation der

Gelenkflächen bei Pro- und Supination [103] ................................. 10

Abb. 4: Einteilung der Frakturformen nach FRYKMAN modifiziert nach PAUSCH

[86] .................................................................................................. 12

Abb. 5: Einteilung der Smith-Frakturen nach THOMAS modifiziert nach THOMAS

[112] ................................................................................................ 13

Abb. 6: AO-Einteilung der distalen Radiusfrakturen ...................................... 14

Abb. 7: Verschiedene Formen der Discus-Läsion mit Beteiligung des

Radioulnargelenks [15] ................................................................... 15

Abb. 8: Schema der OP-Methode von BAZY und GALTIER 1935 [10] ............. 18

Abb. 9: Möglichkeiten der partiellen Resektionsarthroplastiken und

Verkürzungsosteotomien der Ulna nach BOWERS [13].................... 18

Abb. 10: OP-Methode nach ECKE [27] ........................................................... 19

Abb. 11: OP-Methode nach KAPANDJI [96] ..................................................... 19

Abb. 12: Zusammenstellung der Fesselungsoperationen nach JÄGER [53] ... 20

Abb. 13: OP-Methoden zusammengestellt nach PETERSON [90] ................... 20

Abb. 14: Normales Bewegungsausmaß nach FRAHM [31] ............................. 23

Abb. 15: Skizze einer arthrographische Darstellung des Handgelenks nach

WINTER [116] ................................................................................... 26

Abb. 16: Umrisszeichnung eines Röntgenbildes des distales Radioulnar-

gelenkes im seitlichen Strahlengang ohne Belastung .................... 29


gelenkes im seitlichen Strahlengang mit Druck von volar .............. 30


gelenkes im seitlichen Strahlengang mit Druck von dorsal ............. 30

Abb. 19: Verteilung der Frakturtypen im Patientenkollektiv nach der AO-

Klassifikation ................................................................................... 38

Abb. 20: Verteilung der Frakturtypen im Patientenkollektiv nach der Frykman-

Einteilung ........................................................................................ 38

5

Abb. 21: Geschlechterverteilung im Kontrollkollektiv ..................................... 39

Abb. 22: modifizierter Messschieber ............................................................. 40

Abb. 23: Ansicht der geöffneten Messapparatur ........................................... 42

Abb. 24: Distanzblöcke .................................................................................. 43

Abb. 25: Richtung der einwirkenden Kräfte bei Verschiebung der Ulna nach

dorsal (links) und nach volar (rechts) .............................................. 44

Abb. 26: Zentrale Messapparatur mit Spannbacken, Kraftmessdose und

Einbau-Messschieber ..................................................................... 46

Abb. 27: Basisplatte mit ihren Aufbauten ...................................................... 47

Abb. 28: Gesamte Messapparatur ................................................................. 48

Abb. 29: Beispiel eines vollständigen Verlaufes eines Graphen ................... 51

Abb. 30: Abschnitt 1 des Graphen ................................................................. 52




Abb. 34: Beispiel einer Regressionsgeraden ................................................. 58

Abb. 35: Seitenvergleich der volaren Verschiebung beim Referenzkollektiv . 60

Abb. 36: Seitenvergleich der dorsalen Verschiebung beim Referenzkollektiv 61

Abb. 37: Vergleich der Werte für die Steigung bei der volaren Verschiebung

Fraktur / gesunde Seite .................................................................. 63

Abb. 38: Vergleich der Werte für die Steigung bei der dorsalen Verschiebung

Fraktur / gesunde Seite .................................................................. 64

6

1 Einleitung, Problemstellung und Ziel der Studie

1.1 Einleitung

Persistierende Beschwerden im Bereich des Handgelenkes treten häufig im

Zusammenhang mit einer Veränderung der Stabilität im distalen

Radioulnargelenk auf. Diese ist in vielen Fällen eine Folge von Frakturen des

körperfernen Anteils von Radius und / oder Ulna. Auch Distorsionen des

Handgelenkes oder entzündlich rheumatische Erkrankungen können solche

Stabilitätsveränderungen zur Folge haben.

Bei unter konservativer Therapie persistierenden Beschwerden kann im Falle

einer Instabilität ggf. die Indikation zu einer der vielfältig vorhandenen

stabilisierenden Operationstechniken gestellt werden.

Im klinischen Alltag stellt sich dabei immer wieder die Frage, ob und in

welchem Ausmaß die Instabilität Ursache für die Beschwerden ist. Dabei

stößt man auf das Problem, dass die bisher benutzten

Untersuchungsmethoden zur Beurteilung des Ausmaßes der Instabilität

verschiedene Nachteile haben. Hierzu gehören u.a. Invasivität,

Strahlenbelastung, fehlende Quantifizierung, hohe Kosten und nicht zuletzt

die Auswahl der relevanten Untersuchungskriterien.

In der vorliegenden Arbeit wird die Stabilität im distalen Radioulnargelenk

mittels einer neu entwickelten quantitativen dynamischen Methode ohne

Bildgebung bestimmt. Da die ermittelten Werte große interindividuelle

Unterschiede aufweisen, wird als Zielkriterium der intraindividuelle

Seitenvergleich festgelegt.

Angewandt wird die Methode auf ein Kollektiv von Patienten, bei denen ein

Zustand nach distaler Radiusfraktur besteht sowie auf ein Referenzkollektiv

ohne Hinweis auf eine irgendwie geartete pathologische

Stabilitätsbeeinträchtigung.

Um pathologische Stabilitätsveränderungen von physiologischen Zuständen

abgrenzen zu können wird dabei der Frage nachgegangen, in wie weit

zwischen diesen Kollektiven Unterschiede feststellbar sind.

Darüber hinaus wird untersucht, ob durch Frakturformen bzw.

Beschwerdeausmaß definierte Subkollektive im Patientenkollektiv

Besonderheiten bei der Stabilität aufweisen.

7

Zusätzlich wird die Relevanz der Methode selbst und auch die der

Messergebnisse an sich für den klinischen Alltag diskutiert.

1.2 Morphologie, Physiologie und Pathophysiologie

1.2.1 Anatomie des distalen Radioulnargelenks

Radius und Ulna sind durch die Articulatio radioulnaris proximalis, die

Membrana interossea antebrachii und die Articulatio radioulnaris distalis

verbunden. Das distale und das proximale Radioulnargelenk sind dabei zwei

mechanisch zusammengehörige Gelenke des Unterarms, die in ihrem

Zusammenspiel die Rotation des Unterarms um seine Längsachse

ermöglichen, wobei sich der Radius um die Ulna dreht. Beide Gelenke sind

von ihrer Gelenkform her Rad- oder Zapfengelenke. Die Gelenkflächen des

distalen Radioulnargelenks sind zum einen die Circumferentia articularis

ulnae. Diese nimmt etwa den halben Umfang des Caput ulnae ein. Sie ist in

ihrer Mitte etwa 1 cm breit und wird nach dorsal und volar schmaler. Nach

distal geht sie in die halbkreisförmige Gelenkfläche des distalen Ulnaendes

über [97]. Die korrespondierende Gelenkfläche ist die Incisura ulnaris radii.

Diese ist halbmondförmig und entspricht in ihrer Kontur einem

Zylinderausschnitt.

Abb. 1: Rechte Unterarmknochen und ihre Verbindungen in der Ansicht von vorn

modifiziert nach RAUBER / KOBSCH [97]

8

Die Gelenkhöhle wird nach distal vom Discus ulnocarpalis (in der

angloamerikanischen Literatur ulnar articular disk oder triangular fibrocartilage

complex, TFCC) begrenzt. Er ist mit breiter Basis am Radius distal der

Incisura ulnaris radii befestigt und zieht von dort zur Ulna [39]. An der Ulna

besitzt er eine doppelte Verankerung [14, 60]. Zum einen wurzelt er in einer

grubigen Vertiefung radial der Basis des Processus styloideus ulnae (Abb. 2

Einzelpfeil), zum anderen macht er am Griffelfortsatz selbst fest (Abb. 2

Doppelpfeil).

Der Discus hat in der Regel eine bikonkave Form und ist zentral dünner als in

seiner Peripherie. Nach proximal liegt der Dreiecksknorpel der überknorpelten

Fläche des Ellenköpfchens auf, nach distal bildet er den ulnaren Teil der

Gelenkfläche des Unterarms zum Carpus. Dorsal und volar wird er verstärkt

von den Ligg. radioulnare distale anterius et posterius. Die Bänder sowie der

periphere Anteil des Discus (ca. 20-35 %) sind gut vaskularisiert [20, 75] und

bestehen überwiegend aus Fibrozyten. Der restliche, zentrale Anteil des

Discus hat keine Gefäße und enthält im Wesentlichen Chondrozyten [74, 76].

PALMER differenziert noch den horizontalen Anteil des TFCC, bestehend aus

dem zentralen Anteil des Discus, und bezeichnet diesen als triangular

fibrocartilage proper (TFC) [85].

Die Gelenkkapsel des distalen Radiolunargelenks ist schlaff und weit. Sie

setzt an den Rändern der Gelenkflächen sowie am Discus articularis an [97].

Abb. 2: Befestigung des Discus ulnocarpalis an der Ulna [61]

9

Neben inkonstanten Aussackungen der Kapsel ist stets ein Recessus

praestyloideus (Recessus ulnaris) vorhanden. Als schlauch- oder

tropfenförmige Aussackung liegt er palmar-, radial- oder ulnarseitig dem

Griffelfortsatz der Elle an und dient als Reservefalte bei der

Umwendbewegung.

Neben der mechanischen Kopplung an das proximale Radioulnargelenk ist

das distale Radioulnargelenk funktionell an das Handgelenk gebunden. Dies

drückt sich z.B. darin aus, dass die pronierte Hand normalerweise

ulnarabduziert ist, so dass eine von Daumen, Zeige- und Mittelfinger gebildete

„Pinzette“ die Verlängerung der Pro- und Supinationsachse bildet [55]. Das

proximale Handgelenk kann unterteilt werden in ein radiales und ein ulnares

Kompartiment. Das radiale (auch Articulatio radiocarpalis) wird gebildet aus

distalem Radius, Os scaphoideum und Os lunatum. Das ulnare Kompartiment

(Articulatio ulnocaparlis) besteht aus Caput ulnae, Discus articularis sowie Os

lunatum und Os triquetrum. Der Discus hat wie andere Gelenkscheiben im

Wesentlichen zwei Hauptfunktionen. Zum einen wirkt er druckübertragend im

ulnaren Anteil des proximalen Handgelenks. Dabei kommt es nicht nur zur

Kompression, sondern auch zu Zugbeanspruchungen des Discus an seinen

knöchernen Ansatzpunkten [70]. Zum anderen hat er eine

flächenadaptierende Funktion und füllt die scheinbare Lücke aus, die im a. p.

Röntgenbild des Handgelenks dadurch entsteht, dass die Ulna weniger weit

gegen das Handgelenk reicht als der Radius. Seine Dicke entspricht dabei

der Größe dieser Stufe zwischen Radius und Ulna, so dass auch bei

Minusvarianten der Ulna eine stufenlose Gelenkfläche an dieser Stelle

gegeben ist [69, 70].

Bei Bewegungen im proximalen Handgelenk fungiert der Discus nur als Teil

einer konkaven Gelenkfläche. Bei Drehbewegungen im distalen

Radioulnargelenk zeigt er hingegen einen sehr komplexen

Bewegungsmechanismus. Bei Pro- und Supination bewegt sich der Radius

um das distale Ulnaende um eine Achse, die etwas radial neben dem

Processus styloideus ulnae durch das Capitulum ulnae verläuft. Der Discus,

fest verwachsen mit Radius und Ulna, muss diesen Bewegungen um seinen

Fixpunkt, dem Processus styloideus ulnae, folgen. Diese Drehbewegung führt

zu einer Verschiebung des Discus auf dem Ulnaköpfchen. Da der Fixpunkt

10

des Discus und die Drehachse an unterschiedlichen Stellen liegen, kommt es

bei der Drehbewegung darüber hinaus zur Dehnung verschiedener

Discusanteile. Bei der Pronation wandert der Radius volar um die Ulna herum

und dementsprechend werden die dorsalen Anteile des Discus gespannt.

Eine Supination führt zu einer Bewegung des Radius um die Ulna nach

dorsal, wobei es zur Anspannung der volaren Discusanteile kommt [39, 65,

70]. Bei einer zusätzlichen Differenzierung zwischen oberflächlich (carpal) und

tief (ulnar) gelegenen Faseranteilen ist aufgrund des unterschiedlichen

Ansatzpunktes an der Ulna die Anspannung der tiefgelegenen Fasern genau

umgekehrt [118].

Variabel ist auch die Kontaktfläche der Knorpelflächen von Radius und Ulna

während der Umwendbewegung des Unterarms. In der Incisura ulnaris radii

wandert diese von der Pronation zur Supination von dorsal nach volar [84].

Die Stabilität des distalen Radioulnargelenks ist im Bereich der maximalen

Gelenkkongruenz am größten, d. h. von 20° Supination bis 15° Pronation [57].

In diesem Bereich sind der horizontale Anteil des TFCC sowie die palmaren

und dorsalen radioulnaren Ligamente unter mäßiger, jedoch symmetrischer

Spannung. In maximaler Pronations- und Supinationsstellung ist die

intrinsische Stabilität des distalen Radioulnargelenks minimal, der Ulnarkopf

hat lediglich mit dem dorsalen bzw. distalen Anteil der Facies semilunaris in

Pronation oder dem palmaren bzw. proximalen Anteil der Facies semilunaris

in Supination Kontakt [57].

Abb. 3: Anspannung der radioulnaren Bänder sowie Translation der Gelenkflächen

bei Pro- und Supination [103]

11

Insgesamt hat der Discus durch seinen speziellen anatomischen Aufbau eine

besondere Bedeutung für die Stabilität des distalen Radioulnargelenks [58].

Der Membrana interossea antebrachii kommt für die Übertragung von Kräften

zwischen Elle und Speiche nur eine geringe Bedeutung zu [61].

Bezüglich der muskulären Stabilität hat aufgrund seiner Anatomie nur der M.

pronator quadratus einen direkten Einfluss [45]

1.2.2 Beeinträchtigung der Stabilität des distalen Radioulnargelenks im

Zusammenhang mit Radiusfrakturen an typischer Stelle

Die distale Radiusfraktur wird gemeinhin als die häufigste Fraktur des

erwachsenen Menschen beschrieben [115]. Sie kann je nach Klinik und

Krankengut einen Anteil von 10-25% der Frakturen betragen [4, 83]. Die

Geschlechterverteilung beträgt ungefähr 2:1 zugunsten des weiblichen

Geschlechts, wobei meist Frauen zwischen 40 und 60 Jahren betroffen sind

[87]. Die häufigsten Unfallursachen sind Spiel- und Freizeitunfälle,

Straßenunfälle und häusliche Unfälle. Seltenere Ursachen sind Arbeits- und

Verkehrsunfälle. Ein Häufigkeitsgipfel ist witterungsbedingt in den

Wintermonaten Dezember und Januar zu beobachten. Im Tagesverlauf

konnte in einer Studie eine signifikante Häufung in der Zeit um 15 Uhr

festgestellt werden [117].

Der häufigste Unfallmechanismus ist der Sturz auf die 40-90°

dorsalextendierte und 0-35° ulnarabduzierte Hand. Diese Frakturen werden

nach ihrem Erstbeschreiber auch Colles-Frakturen genannt. Bei

Handgelenksstreckungen von über 90° entstehen keine Radiusbrüche mehr,

sondern Luxationen und Frakturen der Handwurzel [47]. Seltener als

Frakturen durch Stürze auf die dorsalextendierte sind solche auf die

palmarflektierte Hand, nach einem früheren Beschreiber auch Smith-

Frakturen genannt.

In Abhängigkeit von der Stellung der Hand beim Einwirken der Kraft, der

Größe dieser Kraft und der individuellen Knochenstruktur werden von einer

Vielzahl von Autoren unterschiedliche Frakturformen unterschieden. Die in

12

der Klinik am häufigsten verwendeten Einteilungen sind die nach FRYKMAN,

die nach THOMAS und die der Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese (AO).

Die Einteilung der acht Frakturtypen nach FRYKMAN beschreibt die Frakturen,

die üblicherweise durch einen Sturz auf die dorsalextendierte Hand

hervorgerufen werden. Die Klassifikation basiert auf den Kriterien, ob die

Frakturlinien bezüglich des proximalen Handgelenks und des distalen

Radioulnargelenks intra- oder extraartikulär verlaufen und ob die Fraktur

zusätzlich verbunden ist mit einem Abriss des Processus styloideus ulnae

[33].

Die Einteilungen der Frakturtypen nach THOMAS differenziert die Smith-

Frakturen und unterscheidet folgende drei Formen [112]:

Der Typ 1 entspricht einer extraartikulären Querfraktur, wobei das

Frakturfragment nach volar verschoben ist.

Der Typ 2 ist eine intraartikuläre Schrägfraktur. Da die radiocarpalen Bänder

intakt sind, bleibt der Carpus in Verbindung mit diesem Fragment und

verschiebt sich mit ihm nach volar. Das Fragment beschränkt sich selten nur

Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4

Typ 5 Typ 6 Typ 7 Typ 8

Abb. 4: Einteilung der Frakturformen nach FRYKMAN modifiziert nach PAUSCH [86]

13

auf den radialen Anteil der Gelenkfläche, wobei das distale Radioulnargelenk

intakt bleibt. Häufiger betrifft das Fragment den ganzen volaren Gelenkanteil.

Die Fraktur verläuft dann mehr oder weniger durch die Incisura ulnaris radii.

Der Typ 3 zeigt einen extraartikulären, allerdings schrägen Bruchlinienverlauf,

wodurch im Gegensatz zum Typ 1 eine vermehrte Redislokationstendenz

besteht. Häufig finden sich gleichzeitig Frakturen der Metacarpalknochen.

Nach der AO werden die Frakturen zunächst in A-, B- und C-Frakturen

unterteilt. Die Gruppe A bezeichnet die extraartikulären Radiusfrakturen, die

Gruppe B umfasst die einfachen intraartikulären Radiusbrüche mit teilweise

erhaltener Verbindung zwischen Epi- und Metaphyse. In der Gruppe C

werden intraartikuläre Mehrfragmentbrüche des distalen Unterarms

zusammengefasst. Weitere Einteilungen dieser drei Gruppen erfolgen über

die Anzahl der Fragmente, die Lokalisation der Frakturlinien, die Veränderung

der Gelenkkongruenz und die Dislokationsrichtung der Fragmente.

Typ 1 Typ 2 Typ 3

Abb. 5: Einteilung der Smith-Frakturen nach THOMAS modifiziert nach THOMAS [112]

14

A = Fraktur extraartikulär

A 1

nur Ulna

A 2

Radius einfach, impaktiert

A 3

Radius mehrfragmentär

B = Fraktur intraartikulär einfach

B 1

Fraktur in der Sagittalebene

B 2

Fragment dorsal

B 3

Fragment palmar

C = Fraktur intraartikulär mehrfragmentär

C 1

artikulär einfach,

metaphysär einfach

C 2

artikulär einfach,

metaphysär mehrfragmentär

C 3

artikulär mehrfach,

metaphysär mehrfragmentär

Abb. 6: AO-Einteilung der distalen Radiusfrakturen

15

Bereits 1726 wurde von PETIT die Vermutung geäußert, dass Schmerzen

einer anscheinend gut verheilten distalen Radiusfraktur ihre Ursache in einer

Mitbeteiligung des Discus triangularis haben könnten (zitiert nach [37]). Auch

LANG weißt 1942 auf diesen Zusammenhang hin [63]. Zu einem Ein- oder

Ausriss des Discuses kommt es bei der frakturbedingten Verschiebung der

Gelenkpartner Radius und Ulna [109]. Hervorgerufen wird dies durch die

typische Verschiebung des distalen Frakturstücks nach dorsal und radial,

wobei der Discus über das Ulnaköpfchen gespannt wird. Hierdurch kann es

zu knöchernen Ausrissen am radialen oder ulnaren Ansatzpunkt oder zur

einer Zerreißung des Discus selbst kommen [15, 70]. Andererseits ist

aufgrund der zwei Anheftungsstellen des Discus sowohl an der Spitze als

auch an der Basis des Proc. styloideus ulnae aber auch festzustellen, dass

eine Abrissfraktur der Spitze nicht zwangsläufig mit Sprengung des distalen

Radioulnargelenks verbunden ist [14].

Abb. 7: Verschiedene Formen der Discus-Läsion mit Beteiligung des

Radioulnargelenks [15]

16

In einer experimentellen Untersuchung konnte PECHLANER [88] feststellen,

dass bei distalen Radiusfrakturen bei 43% gleichzeitig eine Destabilisierung

des Discuses mit oder ohne knöchernen Ausriss des Processus styloideus

ulnae auftrat.

ADAMS beschreibt in einer biomechanischen Studie auch Veränderungen der

Kinematik des distalen Radioulnargelenks bei intaktem Discus, die daraus

resultieren, dass das radiale Fragment in einer Fehlstellung verheilt [1]. Die

häufigsten Fehlstellungen sind die dorsale Abkippung und die Verkürzung

[108] wobei insbesondere die Verkürzung als präarthrotische Veränderung für

das distale Radioulnargelenk angesehen werden muss [54, 67, 71]. Die

auffälligste Veränderung ist dabei die Einschränkung der

Pronationsbewegung [9] und eine deutliche Verkleinerung [8] bzw.

Inkongruenz [29] der radioulnären Kontaktfläche. Eine funktionelle Folge ist

häufig eine Verringerung des Kraft beim Faustschluss [99].

Galeazzi-Frakturen, eine Kombination einer distalen Radiusschaftfraktur mit

einer Luxation des Ellenköpfchens [5, 17, 19] oder Essex-Lopresti-

Verletzungen, eine Luxation im distalen Radioulnargelenk durch Fraktur des

Radiusköpfchens mit Zerreißung der Membrana interossea [18, 24], können

ebenfalls eine Instabilität des distalen Radioulnargelenks zur Folge haben.

Da das letzte Drittel einer Extension oder Flexion im Handgelenk in der Regel

im Mediokarpalgelenk stattfindet, kann bei einer distalen Radiusfraktur die

Alteration des palmaren Bandapparates und / oder eine Mitverletzung der

beteiligten Handwurzelknochen (Os lunatum, Os scaphoideum) angenommen

werden. FISK ist der Meinung, dass diese Verletzungen auch eine Instabilität

nach sich ziehen können [28].

TAY et al differenziert dabei, dass die longitudinalen Risse des

ulnotriquetralen Bandapparates die Stabilität im distalen Radioulnargelenk

nicht beeinflussen [111].

17

1.2.3 Andere Ursachen für eine Stabilitätsbeeinträchtigung des distalen

Radioulnargelenks

Neben den Frakturen am distalen Unterarm können Distorsionen und

Kontusionen des Handgelenks zu einer Beteiligung des distalen

Radioulnargelenks führen. Dabei kann eine Häufigkeit der Beteiligung von bis

zu 33,3% festgestellt werden [39]. Auch isolierte Luxationen oder

Subluxationen des Ellenköpfchens können zu Schädigungen führen [82]. Die

hiermit im Zusammenhang stehenden Unfallmechanismen sind sehr

unterschiedlich. So kann neben Stürzen auf das Handgelenk z. B. das

Abwehren eines Lederballs mit stark pronierter und dorsalflektierter Hand

oder eine Dorsalflexion mit rascher, heftiger Supination (wie beim Öffnen

eines Schraubverschlusses, der anfangs fest verschlossen ist und dann

ruckartig aufgeht), zu einer Beteiligung führen [22]. Die Verletzungshäufigkeit

ist bei Gewalteinwirkung in Extensions-Pronations-Stellung häufiger als bei

Extensions-Supinations-Stellung [70, 109]. Die Verletzung wird dadurch

hervorgerufen, dass der Discus durch die Lunatumkante gequetscht wird und

dass es hierbei durch Überschreiten der individuellen Belastbarkeit zu einer

Rissbildung kommt. Der Ort der Rissbildung ist dabei sehr variabel. Es

konnten sowohl Ein- und Abrisse in der Nähe der radialen als auch der

ulnaren Befestigung festgestellt werden [21]. MELONE sieht insbesondere die

ulnare Ablösung als Ursache für eine Instabilität des distalen

Radioulnargelenks [73].

Neben den traumatischen Ereignissen können auch Erkrankungen aus dem

rheumatischen Formenkreis die Stabilität im distalen Radioulnargelenk

beeinflussen [109]. Hierbei kommt es durch eine Zerstörung der

Bandstrukturen zu einem streckseitigen Hervortreten des Ellenköpfchens in

Ruhestellung bei gleichzeitig vermehrter Verschieblichkeit (Caput-ulnae-

Syndrom).

18

1.2.4 Therapiemöglichkeiten

Erste Behandlungsmöglichkeiten bei posttraumatischer Einschränkung der

Unterarmumwendbewegungen bei Luxationen und Subluxationen des

distalen Radioulnargelenks wurden schon 1880 von MOORE [79] beschrieben.

Von ihm wurde die Resektion des körperfernen Ellenendes vorgeschlagen.

1912 publizierte DARRACH erstmals über eine größere Anzahl von Fällen,

wobei er eine Technik mit Erhalt des Griffelfortsatzes der Elle anwandt [26].

BAZY und GALTIER beschrieben 1935 eine Technik, bei der nach Resektion

des distalen Ulnarendes aus einem Span des peripheren Radiusendes ein

Widerlager für den Carpus gebildet wurde (Abb. 8) [10].

Zu den Korrekturmöglichkeiten am distalen Ulnaende gehören auch isolierte

oder kombinierte Resektionen der carpalen und / oder radialen Gelenkflächen

sowie Verkürzungsosteotomien der Elle (Abb. 9) [13].

Abb. 8: Schema der OP-Methode von BAZY und GALTIER 1935 [10]

Abb. 9: Möglichkeiten der partiellen Resektionsarthroplastiken und

Verkürzungsosteotomien der Ulna nach BOWERS [13]

19

Eine Teilresektion des Ellenköpfchens kombiniert mit einer Interposition der

dorsalen Kapselanteile des distalen Radioulnargelenks beschreibt IMBRIGLIA

[51], zusätzlich eine Rekonstruktion des TFCC beschreibt MINAMI [77].

Darüber hinaus wurden temporäre oder endgültige

Überbrückungsosteosynthesen der luxierten distalen Elle oder auch

Arthrodesen des distalen Radioulnargelenks beschrieben. Diese wurden aber

als ungünstig angesehen, weil hierbei die Umwendbewegung im Unterarm

aufgehoben wird.

Dieser Nachteil wurde bei der Kombination der Arthrodese mit einer

Teilresektion der Ulna vermieden. SAUVÉ und KAPANDJI beschrieben diese

OP-Technik schon 1936 [102]. I. A. KAPANDJI, der Sohn des Erstbeschreibers,

modifizierte diese Technik [56], indem er ein Stück der resezierten Elle

zwischen Elle und Radius platzierte und damit eine breitere Stabilisierung

erreichte (Abb. 10). Eine modifizierte Technik wird von ECKE beschrieben

(Abb. 11) [27]. HAFERKAMP beschreibt eine Vorgehensweise mit Anlagerung

von aus dem resezierten Ellenstückchen entnommener Spongiosa an die

Arthrodesezone [44]. Neu ist eine von LUCHETTI veröffentlichte arthroskopisch

assistierte Technik, deren Vorteile u. a. in einer verbesserten anatomischen

Rekonstruktion, einer beschleunigten Rehabilitation sowie in einem besseren

kosmetischen Ergebnis liegen soll [66].

Abb. 10: OP-Methode nach

ECKE [27]

Abb. 11: OP-Methode nach

KAPANDJI [96]

20

Zusätzlich werden eine Vielzahl von Kapsel- und Ligamentstraffungen sowie

Fesselungsoperationen [53, 54] (Abb. 12) und darüber hinaus Kombinationen

dieser mit den Resektionsarthroplastiken beschrieben (Abb. 13) [90].

Zusammengefasst kann bei schon eingetretenen arthrotischen

Veränderungen aber keine der beschriebenen Operationsmethoden die

normale Funktion des distalen Radioulnargelenkes wiederherstellen. Bei

manifester, schmerzhafter Arthrose in diesem Gelenk muss

differentialdiagnostisch die am besten geeignete OP-Technik angewandt

werden [105], wobei die Durchführung der OP nach Kapandji-Sauvé nur als

Rettungsoperation bewertet werden kann [104]. Mit ihr kann zwar die

Abb. 12: Zusammenstellung der Fesselungsoperationen nach JÄGER [53]

Abb. 13: OP-Methoden zusammengestellt nach PETERSON [90]

21

Handfunktion insbesondere im Hinblick auf die Umwendbewegung verbessert

[43], nicht aber in jedem Fall eine komplexe Handgelenksproblematik gelöst

werden [23, 119]. Oberstes Ziel nach einer distalen Radiusfraktur muss daher

die korrekte Wiederherstellung der Gelenkkonfiguration im Rahmen der

Primärbehandlung oder durch sekundäre Rekonstruktion sein [35, 105, 114].

Durch den endoprothetischen Ersatz der distalen Radioulnargelenks kann

ebenfalls das Ausmaß der Umwendbewegung sowie darüber hinaus die

Greifkraft erhöht werden [64]. Allerdings kann es nach der Implantation von

Ellenköpfchenprothesen häufig zu Knochenerosionen an der Ulna kommen.

HERZBERG hat eine Häufigkeit von bis zu 90% der Fälle 32 Monate nach

Implantation festgestellt [49]. Insgesamt kommt diesem Verfahren bisher nach

Meinung von DAECKE nur eine untergeordnete Rolle zu [25], nimmt aber nach

Ansicht von POMMERSBERGER an Bedeutung zu [94].

Neben diesen vielfältigen operativen Therapiemöglichkeiten gibt es auch

einen konservativen Therapieansatz. Hierbei kann in Fällen einer

Hyperlaxizität oder subklinischen Instabilität durch ein spezielles

neuromuskuläres Training des M. pronator quadratus die Gelenkstabilität

erhöht werden [46].

22

1.3 Derzeitige Beurteilungsmethoden des Aufbau und Funktion des

distalen Radioulnargelenks

1.3.1 Röntgenaufnahmen

Die übliche Untersuchungsmethode zur Beurteilung des Aufbaus des distalen

Radioulnargelenks ist die Röntgenaufnahme des distalen Unterarms im

dorsovolaren Strahlengang ohne aktiver oder passiver Kraftanwendung.

Mit dieser Methode kann bei der Primäraufnahme bei einer Fraktur der Abriss

des Processus styloideus ulnae oder der ulnaren Kante des Radius einen

Hinweis auf eine Beeinträchtigung der Stabilität geben.

Ein Nachteil dieser Untersuchung ist der Umstand, dass aufgrund der

doppelten Anheftungsstelle des Discus sowohl am Processus styloideus

ulnae als auch in einer Grube an dessen Basis ein Abriss des Processus nicht

zwangsläufig mit einer Stabilitätsbeeinträchtigung einhergehen muss [12, 60].

Eine Sprengung des Gelenks, erkennbar an einem deutlichen Klaffen des

Gelenkspaltes, ist bei Aufnahmen ohne Anwendung von Stress nur in den

Fällen zu erkennen, in denen es zu einem völligen Ausriss des Discus

gekommen ist [39].

Nach Ausheilung einer distalen Radiusfraktur kann auf eine weitere

Beeinträchtigung des Gelenks über die Bestimmung des Verhältnisses der

Längen von Radius und Ulna zueinander geschlossen werden. Zur

Quantifizierung des Längenverhältnisses werden als Bezugsgrößen die nach

distal zeigende Gelenkfläche des Ulnaköpfchens, die Radiuslängsachse oder

auf die carpale Gelenkfläche des Radius projizierte konzentrische Ringe

verwendet [69].

Sonstige in dieser Aufnahme bestimmbare Parameter sind Gelenkwinkel der

radialen Gelenkfläche zum Carpus und beziehen sich nicht auf das distale

Radioulnargelenk.

23

1.3.2 Computertomographie

Untersuchungen des distalen Radioulnargelenks mittels

Computertomographie werden in der Literatur vielfach beschrieben [30, 31,

32, 36, 78, 80, 95]. Beurteilt wird hierbei bei handgesunden Probanden neben

der Stellung der knöchernen Strukturen zueinander und der Kongruenz der

Gelenkflächen u. a. auch das Bewegungsausmaß für die Umwendbewegung.

Frahm beschreibt als physiologisch eine maximale Bewegung für die

Pronation bis 40°, für die Supination bis 113°. Insgesamt wird aber auf die

große interindividuelle Varianz und den damit zwingend erforderlichen

intraindividuellen Seitenvergleich hingewiesen [31].

Im Patientenkollektiv bei Z. n. distaler Radiusfraktur ermöglicht die

computertomographische Untersuchung neben dieser Bewegungsanalyse die

Suche nach freien Gelenkkörpern sowie die Beurteilung der Gelenkflächen.

Bzgl. Form und Stellung zueinander wurden häufig Verkürzungen der

Speiche, bei lange bestehenden Veränderungen die typischen Zeichen der

Arthrose im distalen Radioulnargelenk mit Gelenkspaltverschmälerung,

Konturunregelmäßigkeiten und Kantenausziehungen festgestellt [31]. Es

gelang auch der Nachweis in konventioneller Röntgentechnik unentdeckter

Abb. 14: Normales Bewegungsausmaß nach FRAHM [31]

153°

113°

40°

24

Subluxationsstellungen der Ulna [30] und auch einer Luxation des Radius in

Hypersupinationsstellung [32, 36]. Artikuliert das Ulnaköpfchen nicht mehr in

der Insicura radii, konnte zusätzlich die Ausbildung von Pseudogelenkflächen

distal des Ellenköpfchens beobachtet werden.

Mittels der Computertomographie kann auch die Rotationsfehlstellung des

distalen Radiusendes nach fehlverheilter Fraktur besser beurteilt werden.

Diesbezüglich wird in den meisten Fällen bei Dorsalabkippung des

Fragmentes eine Fehlstellung in Supination festgestellt. Die

Rotationsfehlstellung in Pronation ist zum einen deutlich seltener und wird

zum anderen meist in Verbindung mit einer operativen Therapie gesehen [31].

1.3.3 Magnetresonanz-Tomographie

Über die Aussagen der Computertomographie hinaus ist es mittels der

Magnetresonanztomographie möglich, die Weichteilstrukturen genauer zu

beurteilen [16]. Hierbei werden neben dem Discus triangularis auch den die

Handwurzelknochen verbindenden Bandstrukturen zwischen Os lunatum und

Os scaphoideum bzw. Os triquetrum besonderer Beachtung geschenkt [100].

Bzgl. Verletzungen des Discus triangularis konnte beim Methodenvergleich

mit der Arthrographie und der Arthroskopie eine hohe Spezifität bei geringer

Sensitivität festgestellt werden [106]. Eine wichtige Rolle hat die MRT-

Untersuchung bei der Beurteilung von akuten Handgelenksverletzungen

während des Wachstums [120].

1.3.4 Arthrographie

Die röntgenologische Darstellung des proximalen Handgelenks und damit des

Discus articularis mit positivem Kontrastmittel wurde erstmals systematisch

von KESSLER [59] durchgeführt. Zur Untersuchung posttraumatischer

Schmerzzustände wurde diese Untersuchungstechnik u. a. von HAAGE,

MARTINEK, SIGGELKOW und WINTER beschrieben [41, 42, 70, 109, 116].

25

Bei dieser Technik wird eine Menge von ca. 1 bis 10 ml Kontrastmittel von

dorsal möglichst unter Bildwandlerkontrolle in das Radio-Karpalgelenk

eingebracht. Die Punktionsstelle ist der Gelenksspalt zwischen Radius, Os

naviculare und Os lunatum [109]. Um bei einem eventuell vorhandenen

Defekt des Discuses einen Übertritt des Kontrastmittels in das distale

Radioulnargelenk zu erreichen, muss während der Injektion vorrübergehend

ein leichter Überdruck erzeugt werden. Um einen Austritt des Kontrastmittels

in den Stichkanal zu vermeiden, wird zum Abschluss der Injektion der

Überdruck durch Loslassen des Spritzenkolbens wieder aufgehoben [70].

Neben einer Vielzahl unterschiedlicher Beurteilungsmöglichkeiten des

proximalen Handgelenks kommt der Beurteilung des Discus articularis eine

besondere Bedeutung zu. Ein Defekt des Discus zeigt sich im Arthrogramm

durch einen Kontrastmittelübertritt vom proximalen Handgelenk zum distalen

Radioulnargelenk. Der Anteil der angeborenen Spaltbildungen wird von den

unterschiedlichen Autoren mit bis zu 50% angegeben (MARTINEK 25%,

LIEBHOLD 27%, HAAGE 33%, GRANT 50%) [70].

Eine Unterscheidung zu traumatisch bedingten Perforationen ist somit

schwierig. Als Hinweis kann dienen, dass der Kontrastmitteldurchtritt bei den

angeborenen Spaltbildungen meist nur unter stärkerem Injektionsdruck zu

erreichen, die Lücke selbst nur sehr schmal und fast ausschließlich im

zentralen Teil oder der radialen Hälfte des Discus gelegen ist [70].

MIKIC fand zudem bei der Untersuchung von 109 Leichenhandgelenken eine

Inzidenz für eine Perforation des Discus articularis von 8% in der 3. Dekade,

von 18% in der 4. Dekade, von 40% in der 5. Dekade und von 53% im Alter

jenseits von 60 Jahren. Diese mit dem Alter zunehmende Inzidenz legt die

Vermutung nahe, dass mechanische Beanspruchung und Degeneration

äthiologisch für viele dieser Rupturen verantwortlich sein dürften [75].

WINTER sieht die Grenze zum Pathologischen dann überschritten, wenn es

neben einer Perforation zu einer klinischen Symptomatik kommt, die auf eine

Störung der zwei Discushauptfunktionen, die Fesselung von Ulna und Radius

und die Meniskusfunktion, hinweist [116].

26

Insgesamt ist diese Untersuchungsmethode sehr aufwendig, invasiv und für

den Patienten strahlenbelastend. Hinzu kommt, dass die Beurteilung des

Arthrogramms einer sehr großen Erfahrung bedarf. WELZ weist in einem

Kommentar zu SIGGELKOWS Artikel darauf hin, dass aus diesem Grund die

Handgelenksathrographie einer Beurteilung des Ausmaßes geschlossener

Luxationen oder Luxationsfrakturen vorbehalten sein sollte [109].

Aussagen über die Auswirkung der Läsionen auf die Stabilität des Gelenks,

die nur durch eine Untersuchungsmethode unter Anwendung von Stress auf

das Gelenk erzielt werden können, werden nicht beschrieben.

Abb. 15: Skizze einer arthrographische Darstellung des Handgelenks nach

WINTER [116]

27

1.3.5 Arthro-Magnetresonanz-Tomographie

Die Arthro-Magnetresonanz-Tomographie ist die Kombination der beiden

letztgenannten Untersuchungstechniken, der Arthrographie sowie der

Magnetresonanz-Tomographie. Bei dieser wird in der Regel zunächst eine

Kontrastmittelinjektion in das Radiocarpalgelenk durchgeführt und bei

Ausbleiben eines Kontrastmittelübertritts in das distale Radioulnargelenk eine

zusätzliche Injektion in dieses Gelenk empfohlen [68]. Für die Diagnosen von

TFCC-Läsionen bei Anwendung der Arthroskopie als Kontrollmethode wird

eine hohe Sensitivität (94%) sowie Spezifität (89%) beschrieben [72]. Bei der

Differenzierung auf periphere Läsionen werden etwas geringere Werte

angegeben [101]. Aber auch bei dieser Technik werden keine

Untersuchungen unter Anwendung von Kraft durchgeführt, Aussagen über die

Stabilität des Gelenks werden ebenfalls nicht getroffen.

1.3.6 Manuelle Untersuchung

Die einfachste und gängigste Methode für die Beurteilung der Stabilität des

distalen Radioulnargelenks ist die manuelle Untersuchung. Hierbei fixiert der

Untersucher mit der einen Hand das distale Ende des Radius, die

Handwurzel- sowie die Mittelhandknochen möglichst gut, um dann mit dem

Daumen und Zeigefinger der anderen Hand das Ellenköpfchen in volarer und

dorsaler Richtung zu verschieben. Der Untersucher beurteilt dann subjektiv,

mit welchem Kraftaufwand die Ulna um welche Strecke verschoben werden

kann.

Der Vorteil dieser Untersuchungsmethode ist der zur Durchführung sehr

geringe Aufwand. Es sind keine Apparate notwendig, der zeitliche Aufwand ist

minimal und die Methode ist schnell zu erlernen. Darüber hinaus ist die

Untersuchung nicht invasiv und es besteht keine Strahlenbelastung.

Dieses Vorgehen ist aber nur zur Erhebung orientierender Befunde sinnvoll.

Der Grund hierfür ist zum einen, dass sich die Verschiebestrecke i. d. R. nur

im Millimeterbereich befindet und diese nicht exakt quantifizierbar ist. Zum

anderen unterliegt die Stabilität einer breiten interindividuellen

Schwankungsbreite von sehr straff geführten bis sehr laxen Gelenken.

28

Deshalb ist zur Einschätzung der Stabilität der intraindividuelle

Seitenvergleich ausschlaggebend [39, 70, 91]. Exakte Ergebnisse, die

insbesondere auch zur Beurteilung innerhalb einer Verlaufskontrolle oder zum

Vergleich der Untersuchungsergebnisse unterschiedlicher Untersucher

geeignet sind, können nicht erhoben werden.

In der Literatur werden darüber hinaus noch weitere Beurteilungskriterien

angegeben, die im Zusammenhang mit einem adäquaten Trauma oder dem

plötzlichen Eintritt eines Schmerzereignisses bei abrupten Bewegungen des

Handgelenks auf eine Läsion des Discus triangularis schließen lassen [39,

70]:

1. Es bestehen Schmerzen an der Dorsalseite des Handgelenks im Bereich

des Radioulnargelenks, die bei Rotationsbewegungen, beim Faustschluss

und bei der Stauchung des Handgelenks an Intensität zunehmen und i.d.R.

mit Kraftlosigkeit und Schwäche beim Faustschluss verbunden sind.

2. Regelmäßig findet man eine lokale Druckempfindlichkeit unmittelbar distal

des Capitulum ulnae an der dorsolateralen Seite des proximalen

Handgelenks.

3. Die forcierte Ulnarabduktion der Hand verursacht durch die dadurch

bewirkte Kompression des Discus zwischen Capitulum ulnae und dem Os

lunatum bzw. triquetrum eine Schmerzäußerung des Patienten.

4. Die extreme Überstreckung des Handgelenks verursacht ebenfalls

Schmerzen durch Druck des Os lunatum gegen den radialen Teil des

Discus.

5. Die Rotationsbewegung der Hand führt durch Belastung der unterschiedli-

chen Anteile des Discus bei Pro- bzw. Supination zu Schmerzen.

6. In seltenen Fällen weisen Gelenkgeräusche auf arthrotische

Veränderungen des Gelenks hin.

All diese Beurteilungskriterien sind aber u. a. abhängig von der individuellen

Schmerzempfindlichkeit des Patienten, der Durchführung der Untersuchung

und dem Stadium der arthrotischen Veränderungen. Sie können deshalb nur

explorativen Charakter haben und bedürfen der Bestätigung durch andere

Untersuchungstechniken mit bildgebenden Verfahren.

29

1.3.7 Röntgenaufnahmen unter Stressanwendung

Eine weitere Möglichkeit, die Gelenkstabilität bezüglich der Verschieblichkeit

in dorsovolarer Richtung zu beurteilen, ist die Anfertigung von gehaltenen

Aufnahmen. Derartige Aufnahmen sind im Rahmen der Evaluierung

geeigneter Untersuchungsmethoden für die vorliegende Arbeit durchgeführt

worden. Dabei ist der Ober- und Unterarm im Winkel von 90° sowie das

Handgelenk und die Hand in Neutral-Null-Stellung in einer Apparatur fixiert

worden. Anschließend wurde zunächst eine Röntgenaufnahme des

Handgelenks im seitlichen Strahlengang durchgeführt, ohne dass eine Kraft

auf die Ulna einwirkte.

Als zweiten Schritt wurde mit Hilfe eines pneumatisch verschiebbaren

Stempels auf das distale Ende der Ulna eine Kraft von ca. 40 Newton

senkrecht von dorsal ausgeübt. In dieser Position wurde eine zweite

Aufnahme angefertigt.

Als dritten Schritt wurde auf die gleiche Art eine Kraft senkrecht von volar auf

das Ulnaköpfchen ausgeübt. In dieser Position wurde eine dritte Aufnahme

durchgeführt.

Die folgenden drei Abbildungen zeigen beispielhaft die Umrisszeichnungen

der Röntgenaufnahmen einer solchen Untersuchung.


gelenkes im seitlichen Strahlengang ohne Belastung

Ulna

Radius

30

Anhand dieser Röntgenaufnahmen kann dann die Verschiebestrecke der

Ulna zum Radius bestimmt werden. Als Referenzpunkte dienen dabei die in

Richtung der einwirkenden Kraft am weitesten dorsal gelegene Kontur des

Abb. 17: Umrisszeichnung eines Röntgenbildes des distales Radioulnar-gelenkes im

seitlichen Strahlengang mit Druck von volar

Abb. 18: Umrisszeichnung eines Röntgenbildes des distales Radioulnar-gelenkes im

seitlichen Strahlengang mit Druck von dorsal

Richtung der auf

die Ulna

einwirkenden Kraft

Ulna

Radius

Verschiebe-

strecke nach

volar

Richtung der auf die

Ulna einwirkenden

Kraft

Ulna

Radius

Verschiebe-

strecke nach

dorsal

Ulna Verschiebe-

31

dorsal Radiusendes sowie der Ulna. Diese sind in den Abbildungen durch

senkrecht zur einwirkenden Kraft verlaufende durchgezogene (Radius) bzw.

gestrichelten (Ulna) Linien gekennzeichnet. Nachdem diese Hilfslinien

eingezeichnet worden sind, kann die dorsale und volare Verschieblichkeit

ausgemessen werden.

Der Vorteil dieser Methode ist, dass die exakte Position von Radius und Ulna

zueinander beurteilt werden kann.

Da für eine seitenvergleichende Beurteilung insgesamt sechs

Röntgenaufnahmen erstellt werden müssen, liegen die Nachteile

insbesondere in der hohen Strahlenbelastung, der ein Proband ausgesetzt

wird. Darüber hinaus muss die Untersuchung zur Minimierung der Zeiten, in

denen der Arm des Probanden in der Apparatur eingespannt ist, mit zwei

Untersuchern durchgeführt werden. Damit ist auch der finanzielle und

personelle Aufwand sehr groß. Ein weiterer Nachteil ist die Einschränkung der

Messungen auf nur eine definierte Kraft, die nicht in Abhängigkeit von den

Messwerten individuell erhöht werden kann. Dies würde die Anfertigung

zusätzlicher Aufnahmen und damit eine weitere Erhöhung der

Strahlenbelastung erfordern.

Eine andere Untersuchungsform, mit der unter Stressanwendung eine

Sprengung des distalen Radioulnargelenks mittels konventioneller

Röntgentechnik diagnostiziert werden kann, wird von GEYER und LUZIUS

beschrieben. Bei dieser Methode wird die Hand in Radialabduktion gebracht

und gegen die Unterarmknochen gepresst. Gleichzeitig wird bei gebeugtem

Ellenbogengelenk vom Olekranon aus der Unterarm gegen die Handwurzel

gedrückt. Ist hierbei der von beiden Seiten ausgeübte Druck groß genug,

kann die Ulna bei Sprengung des distalen Radioulnargelenks gegen den Zug

des Musculus pronator quadratus und der Membrana interossea ulnarwärts

abweichen. Eine Röntgenaufnahme im dorsovolaren Strahlengang zeigt dann

die größere Distanz zwischen Radius und Ellenköpfchen. Die Autoren wiesen

aber darauf hin, dass eine unterschiedliche Dicke der Knorpelschicht

insbesondere bei Kindern und Jugendlichen eine größere Spaltweite

vortäuschen kann [39].

Von POIGENFÜRST wird eine einfachere Methode beschrieben. Hierbei wird im

dorsovolaren Strahlengang eine gehaltene Aufnahme des Handgelenks bei

32

maximaler Radialabduktion durchgeführt [93]. In dieser Aufnahme wird der

Winkel zwischen der Längsachse des Radius und der des 3.

Mittelhandknochen bestimmt. Bei einem bis 20° als physiologisch

angenommenen Winkel konnten bei Verletzungen des ulnaren

Kollateralbandes Winkel bis 40° festgestellt werden. Eine differenzierte

Aussage über die betroffenen Anteile des TFCC kann bei dieser Methode

aber nicht erfolgen.

1.3.8 Computertomographie unter Stressanwendung

PIRELA-CRUZ beschreibt eine Methode zur Untersuchung des distalen

Radioulnargelenks mittels Computertomographie, bei der gleichzeitig im

Sinne von gehaltenen Aufnahmen Stress auf das Gelenk ausgeübt wird [91].

Hierfür wurde eine für Röntgenstrahlen transparente Apparatur entwickelt, in

der der Unterarm des Probanden in Neutralposition am Radius von dorsal und

palmar jeweils mit einem Polster fixiert wird. Zusätzlich wird die Hand durch

eine Stange auf Höhe der Köpfchen der Mittelhandknochen von palmar in

Neutralposition gehalten. Eine Fixierung von Oberarm, Ellenbogen, Carpus

sowie der Finger erfolgt nicht. In dieser Position wird die Ulna mit einem

zusätzlichen Polster nach dorsal bzw. nach palmar verschoben. Hierbei

steigert der Untersucher die Kraft solange, bis durch eine Erhöhung der Kraft

keine weitere Verschiebung mehr festgestellt werden kann. Eine Messung der

Kraft wird nicht durchgeführt.

In den sich daraus ergebenden drei Positionen - ohne, mit dorsalem und mit

palmaren Stress - werden jeweils Schichtaufnahmen in der Transversalebene

mit vier Schichten und einem Schichtabstand von 3 mm angefertigt.

Zur Auswertung findet pro Position jeweils die Schicht Verwendung, in der das

Listers Tuberkel (Tuberculum dorsale radii) am besten dargestellt wird. Die

Verschiebestrecke der Ulna wird anhand der Distanz zwischen zwei Linien

gemessen. Die eine führte durch die dorsale Kontur des Lister´s Tuberkel und

durch die dorsale-ulnare Ecke des Radius. Die andere Linie, zu der ersten

parallel verlaufend, tangiert die palmare Konturbegrenzung der Ulna.

33

Die durchschnittliche Verschiebestrecke war in dieser Untersuchung bei

palmarem Stress 2,1 mm und bei dorsalem Stress 1,6 mm. Der

durchschnittliche Abstand der maximalen Auslenkungspunkte betrug 3,1 mm.

Ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Messungen an der

dominanten und den an der nicht-dominanten Hand konnte nicht festgestellt

werden und es fanden sich keine geschlechtsspezifischen Unterschiede.

Zusammenfassend wurden die Ergebnisse von PIRELA-CRUZ so beurteilt, dass

Unterschiede im Seitenvergleich von mehr als 3 mm bei der dorsalen bzw.

palmaren Auslenkung auf eine bestehende Instabilität hinweisen.

AMRAMI et al beschreibt eine weitergehende CT-basierte

Untersuchungstechnik, bei der am liegenden Patienten in Neutralstellung

sowie in 60° Pro- und Supination ohne Belastung Schichtbilder erstellt

werden. Anschließend erfolgt die gleiche Untersuchungsserie unter

Belastung. Hierzu wird die Untersuchungsperson aufgefordert, aktiv gegen

einen Haltegriff zu pro- bzw. zu supinieren. Eine Messung der Größe der

angewandten Kraft erfolgte nicht. In der anschließenden Auswertung wird die

Verschiebung des Ellenköpfchens relativ zum Radius bestimmt [2].

1.3.9 Arthroskopie

Während früher die Handgelenksarthroskopie nur bei unklaren

Handgelenksschmerzen als invasives diagnostisches Verfahren der letzten

Wahl angewandt wurde, wird in letzter Zeit zunehmend versucht,

arthroskopische Operationstechniken darüber hinaus auch zur Versorgung

frischer Verletzungen am Handgelenk diagnostisch und therapeutisch

einzusetzen [81, 89, 107]. Dies betrifft vor allem die distale Radiusfraktur.

Hierdurch kann sowohl das Ausmaß der Gelenkbeteiligung als auch die

Beteiligung der ligamentären Strukturen, insbesondere der Ligg.

scapholunare und lunotriquetrale und des Discuses [110], beurteilt werden.

Therapeutisch ist die Kontrolle der Reposition und der ggf. notwendigen

Fixierung knöcherner und / oder ligamentärer Strukturen, die Entfernung von

evtl. vorhandenen freien Gelenkkörpern und die Debridierung des Discus

triangularis, ggf. auch laserassistiert [52], möglich. Beschrieben wird auch die

34

mögliche Refixierung des Discuses entweder mit einem resorbierbaren Faden

oder einer Drahtcerclage [6, 7, 11, 48, 62, 113].

Technisch wird so vorgegangen, dass bei dem in Rückenlage gelagerten

Patienten auf dem Armtisch die Möglichkeit zur Distraktion am Handgelenk

geschaffen wird. Verwendet werden hierfür spezielle Clips oder

Mädchenfänger, oder es wird vor dem Beginn der Arthroskopie ein

gelenküberspannender Fixateur externe angelegt [92]. Unter Röntgenkontrolle

wird dann zunächst eine geschlossene Reposition durchgeführt. Um

Zusatzhinweise auf evtl. vorhandene karpale Verletzungen zu bekommen,

erfolgt dann zumeist die Handgelenksarthrographie. Anschließend wird das

Instrumentarium über Standardzugänge von dorsal her eingebracht [40]. Es

können dann Blutkoagel und Knorpel-flakes entfernt sowie der Knorpel

geglättet werden. Eine weitere Reposition ist dann unter direkter Sicht auf die

Gelenkflächen möglich. Zusätzlich kann bei entsprechender Fragestellung in

gleicher Sitzung auch die angrenzende Gelenkhöhle des Gelenks zwischen

Os triquetrum und Os pisiforme inspiziert werden [3]. Im Methodenvergleich

mit der Arthrographie beschreibt COONEY die Arthroskopie als das sensitivere

diagnostische Vorgehen [22].

35

1.4 Ziel der Studie

Pathologische Veränderungen im Bereich des distalen Radioulnargelenkes,

die mit einer Instabilität in diesem Gelenk verbunden sind, sind häufig zu

beobachten. Dabei sind die Folgen von Verletzungen, insbesondere nach

distalen Radiusfrakturen an erster Stelle zu sehen. Trotz routinierter

Anwendung von Therapiekonzepten zur Rekonstruktion der knöchernen

Strukturen und auch guter Behandlungsergebnisse in dieser Hinsicht gibt es

immer wieder Fälle mit persistierenden bewegungs- und

belastungsabhängigen Beschwerden im Bereich des betroffenen

Handgelenks. Die klinische Untersuchung zeigt posttraumatisch in diesen

Fällen oft eine erhöhte Instabilität im distalen Radioulnargelenk, insbesondere

im Hinblick auf die Verschiebung des Ellenköpfchens in dorsovolarer

Richtung.

Die genauere Untersuchung dieser Instabilität wurde schon häufig mit

unterschiedlichen Methoden durchgeführt. Die wichtigsten Nachteile dieser

Methoden waren:

fehlende Kraft-Anwendung bei der Untersuchung

keine dynamische Untersuchungsmethode

fehlende Quantifizierung zur Durchführung eines intraindividuellen

Seitenvergleichs

bei radiologischen Methoden hohe Strahlenbelastung

Invasivität mit u. a. Infektionsgefahr

hoher technischer und apparativer Aufwand

fehlende Reproduzierbarkeit

Ziel dieser Studie ist es, eine Methode anzuwenden, bei der die vorgenannten

Nachteile nicht oder nur in weitaus geringerem Maße Gültigkeit haben.

Es wurde aus diesem Grunde ein nicht-radiologisches Verfahren entwickelt,

bei dem die Messung der Verschiebung des Ellenköpfchens zum distalen

Radiusende unter dynamischer Krafteinwirkung erfolgte

.

36

Aufgrund des großen interindividuellen Unterschiedes bzgl. der zu

messenden Parameter, ist der intraindividuelle Seitenvergleich das

Zielkriterium für die statistische Auswertung.

In einer ersten Anwendung dieser Methode wurden an einem

Patientenkollektiv und einem Referenzkollektiv Messungen durchgeführt.

Anhand der Ergebnisse soll festgestellt werden, ob zwischen dem

Referenzkollektiv und dem Patientenkollektiv insgesamt ein signifikanter

Unterschied bzgl. des Zielkriteriums besteht und ob ggf. einzelne

Subkollektive des Patientenkollektives solche Unterschiede zeigen.

37

2 Material und Methode

2.1 Probanden

2.1.1 Patientenkollektiv

In den Jahren 1995 bis 1998 wurden im Evangelischen Krankenhaus in Herne

insgesamt 401 Patienten mit einer distalen Radiusfraktur behandelt. Betroffen

waren 135 Männer und 266 Frauen.

Aus diesem Gesamtkollektiv wurden im Zeitraum von Mai bis August 1999 in

alphabethischer Reihenfolge die ersten 60 Patienten angeschrieben und zu

einer Nachuntersuchung gebeten. 35 Patienten erschienen zur Untersuchung,

3 waren zwischenzeitlich verstorben. Die restlichen 22 waren entweder

unbekannt verzogen oder es kam keine Reaktion auf das Anschreiben.

Bei den untersuchten Patienten handelte es sich um 26 Frauen und 9

Männer. Das Alter bei den Frauen lag zwischen 30,0 und 72,5 Jahren und

betrug im Durchschnitt 68,2 Jahre. Bei den Männern lag das Alter zwischen

27,4 und 85,1 Jahren, der Altersdurchschnitt lag bei 56,9 Jahren. Der

Altersdurchschnitt für Frauen und Männer zusammen betrug 64,6 Jahre.

Betroffen war 25 mal die linke und 10 mal die rechte Seite. Die Verteilung der

Frakturtypen entsprechend der Einteilung nach Frykman und der AO-

Klassifikation kann den Abb. 17 und 18 entnommen werden.

Der Anteil der Frakturtypen nach der AO-Klassifikation war zu 34,3 % Typ-A-,

zu 14,3 % Typ-B- und zu 51,4 % Typ-C-Frakturen.

Tab. 1: Geschlechterverteilung im

Patientenkollektiv

Geschlecht Anzahl

weiblich 26

männlich 9

gesamt 35

Tab. 2: Seitenverteilung im

Patientenkollektiv

Seite Anzahl

links 25

rechts 10

gesamt 35

38

Der Zeitraum zwischen Unfall und Nachuntersuchung lag zwischen 0,7 und

4,2 Jahren und betrug im Durchschnitt 2,2 Jahre.

0

2

4

6

8

10

12

A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3

Frakturtyp

An

za

hl

Abb. 19: Verteilung der Frakturtypen im Patientenkollektiv nach der AO-Klassifikation

0

2

4

6

8

10

12

Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 5 Typ 6 Typ 7 Typ 8

Frakturtyp

An

za

hl

Abb. 20: Verteilung der Frakturtypen im Patientenkollektiv nach der Frykman-

Einteilung

39

2.1.2 Referenzkollektiv

Im Zeitraum von März bis August 1999 wurde bei insgesamt 30 Personen eine

beidseitige Messung der Stabilität im distalen Radioulnargelenk durchgeführt.

Kriterium für die Zuordnung zum Kontrollkollektiv war hierbei, dass bei den

Probanden zuvor eine Fraktur des distalen Unterarms verneint wurde und

auch sonst keine typischerweise die Stabilität des distalen

Radioulnargelenkes beeinflussende Veränderung oder Erkrankung vorlag.

Zu dieser Gruppe zählten 13 Männer und 17 Frauen. Bei den Männern lag

das Alter zwischen 27,1 und 81,8 Jahren bei einem Durchschnittsalter von

41,6 Jahren. Bei den Frauen lag das Alter zwischen 25,6 und 81,7 Jahren, der

Durchschnitt war 52,3 Jahre. Insgesamt ergab sich ein Durchschnittsalter von

48,6 Jahren.

n = 30

0

5

10

15

20

männlich w eiblich

Abb. 21: Geschlechterverteilung im Kontrollkollektiv

40

2.2 Methode

2.2.1 Anamnese und klinische Untersuchung

Neben den allgemeinen Personendaten wurde eine Anamnese entsprechend

dem in der Anlage enthaltenen Anamnesebogen durchgeführt. Dabei sollten

zu der möglichen traumatischen Beeinflussung der dorsovolaren Stabilität im

distalen Radioulnargelenk auch Hinweise auf Beeinflussung durch eine

rheumatische Erkrankung sowie durch deren Therapie (z.B. durch Cortison)

gewonnen werden. Die im Anamnesebogen enthaltenen Werte zur

Größenbestimmung des Unterarms auf Höhe des distalen

Radioulnargelenkes dienten der Vorbereitung der anschließenden

Stabilitätsmessung. Die radioulnare Breite wurde mit einem modifizierten

Messschieber bestimmt. Da in den meisten Fällen der maximal in ulnarer

Richtung vorstehende Teil des Unlaköpfchens sowie der maximal nach radial

vorstehende Teil des distalen Radius nicht auf einer Senkrechten zur

Unterarmlängsachse liegen, wurden an den Messarmen eines Messschiebers

zur Vergrößerung der Auflageflächen Aluminiumwinkel angebracht. So

konnten mit einem senkrecht zur Unterarmlängsachse gehaltenen

Messschieber diese beiden Punkte erfasst werden.

Die maximale dorsovolare Ausdehnung sowohl des Radius als auch der Ulna

wurde mit dem selben Messschieber durchgeführt. Um die

Abb. 22: modifizierter Messschieber

41

Beeinträchtigungen durch überlagernde Weichteile zu minimieren, wurde die

Messung des Radius in maximaler Supination und die der Ulna in maximaler

Pronation durchgeführt. Diese Daten konnten im Zusammenhang mit den aus

der Fixierung in der Messapparatur abgeleiteten Breiten der Spannbacken für

Radius und Ulna einen Hinweis auf die Auswirkung des umgebenden

Weichteilgewebes auf die Messung geben. Die Bestimmung der

Bewegungsausmaße im handnahen radioulnaren sowie im carpiradialen

Gelenk wurde nach der Neutral-Null-Methode durchgeführt. Hierbei wurden im

carpiradialen Gelenk die Dorsal- und Volarflexion und die Radial- und

Ulnaabduktion sowie im radioulnaren Gelenk die Supination und Pronation

bestimmt.

Jeder an dieser Studie partizipierende Proband wurde über Art, Umfang und

Intention der Untersuchung aufgeklärt und es erfolgte vor jeder Untersuchung

die Zustimmung der betroffenen Person.

2.2.2 Aufbau der Messapparatur

Die zentrale Messapparatur des gesamten Messgerätes wurde in

Zusammenarbeit mit dem Institut für allgemeine Mechanik an der Ruhr-

Universität Bochum entwickelt und in der Werkstatt dieses Instituts gefertigt.

Sie besteht aus zwei aus Aluminium gefertigten U-förmigen Spannbacken.

Diese wurden so mit ihren Öffnungen gegenübergestellt, dass mit ihnen die

distalen Enden von Radius und Ulna des zu untersuchenden Arms fixiert

werden können. Da die Messungen in Neutral-Null-Position des distalen

Radioulnargelenks am aufrecht sitzenden Patienten durchgeführt werden

sollten, wurde unten die 25 mm tiefe, das Ulnaköpfchen umfassende

Spannbacke mit ihrer Öffnung nach oben montiert. Darüber befindet sich die

50 mm tiefe, den distalen Radius umfassende Spannbacke mit ihrer Öffnung

nach unten. Die Spannbacken haben einen Abstand von 5 mm. Insgesamt

wird damit ein Raum mit einer Höhe von 80 mm umfasst. Zum Einbringen des

Unterarms in die Apparatur kann die obere Spannbacke nach oben geklappt

werden.

42

Für die exakte Anpassung an die radioulnare Breite des zu untersuchenden

Arms werden mit Klettband Holzblöcke unterschiedlicher Höhe in den

Spannbacken befestigt. Hierdurch wird sichergestellt, dass sich der

Gelenkspalt zwischen Radius und Ulna unabhängig von der radioulnaren

Breite des zu messenden distalen Radioulnargelenks in Höhe des 5 mm

hohen Verschiebespalts der Messapparatur befindet. Aus anatomischen

Darstellungen [97] sowie aus der Auswertung von Röntgenbildern konnte

festgestellt werden, dass 33 % ( 3 %) der radioulnaren Ausdehnung die Ulna

einnahm. Entsprechend dieser Angabe wurde ein Vorgehen entwickelt, bei

Abb. 23: Ansicht der geöffneten Messapparatur

43

dem die Distanzblöcke entsprechend der folgenden Tabelle in der

Messapparatur angebracht werden.

Radioulnare Breite [mm] 46 - 50 >50 - 54 >54 - 58 >58 - 62 >62 - 66

Höhe des radialen

Distanzblock [mm]

17 15 13 11 9

Höhe des ulnaren

Distanzblock [mm]

10 8 6 4 2

Auf der Oberseite der Holzböcke befindet sich eine 1 mm dicke Polsterung

aus Filzgummi, auf der Unterseite eine ca. 1 mm dicke Lage Klettband zur

Befestigung in der Messapparatur.

Für die Fixierung in dorsovolarer Richtung können die Weiten der

Spannbacken unabhängig voneinander mit einer Schraube linear verstellt

werden. Auch in dieser Richtung wurden die Auflageflächen mit 1 mm dickem

Filzgummi gepolstert.

Um die die Ulna umfassende Spannbacke verschieben zu können, ist diese

auf einer in vier Walzkörpern der Firma SKF gelagerten Führungsschiene

montiert.

Tab. 3: Verwendete Distanzblöcke in Abhängigkeit von der radioulnaren Breite des

zu messenden Handgelenks

Abb. 24: Distanzblöcke

44

Die Verschiebung dieser Führungsschiene erfolgt über ein Handrad, das mit

einer Hülse mit Innengewinde verbunden ist. Durch die Drehung des

Handrades wird im Innengewinde eine Spindel und über diese die

Führungsschiene linear bewegt.

Zur Messung der Verschiebestrecke wurde ein digitaler Einbau-Messschieber

Typ Mahr 31 ES der Firma Mahr über einen Längenmessgerätanschlussarm

an der Gewindespindel befestigt.

Der Einbaumessschieber hat folgende technischen Daten:

Funktionsweise: kapazitives Messsystem

einstellbarer Nullpunkt anhand RESET-Taste

Anzeige: 0,01 mm

Abweichungsspanne: 0,02 mm

Datenausgang: LCD-Anzeige und RS 232 C kompatibel über

Interface-Kabel mit Optokoppler

Über das Interface-Kabel können die angezeigten Werte direkt über eine

serielle Schnittstelle in einen PC eingelesen werden.

Abb. 25: Richtung der einwirkenden Kräfte bei Verschiebung der Ulna nach dorsal

(links) und nach volar (rechts)

45

Die Messung der für die Verschiebung notwendigen Kraft erfolgt über eine

handelsübliche Kraftmessdose des Typs 8426 - 100N der Firma Ditel. Diese

wurde zwischen die Gewindespindel und die Führungsschiene montiert.

Dadurch kann sichergestellt werden, dass die für die Verschiebung des

Einbaumessschiebers notwendige Kraft nicht die Messung der Kraftmessdose

beeinflusst.

Die Kraftmessdose hat folgende technische Daten:

Messbereich: 100 N

Messfehler: < 1 %

Außendurchmesser: 29 mm

Anschlussmöglichkeiten: auf der Lasteinleitungsseite Gewindebohrung

M4 x 0,7, sonst 3 Durchgangsbohrungen

3,2 mm

Da Kraftmessdosen sehr empfindlich gegenüber Biegebeanspruchungen sind,

wurde zwischen Gewindespindel und Kraftmessdose ein Kardangelenk

montiert. Hierüber können biegemomentfrei sowohl Druck- als auch Zugkräfte

eingeleitet werden.

Die von der Kraftmessdose gemessenen Werte werden an einen

Messverstärker vom Typ Alpha der Firma Ditel und von diesem über eine

serielle Schnittstelle an einen PC übertragen.

46

Die von dem Einbaumessschieber und der Kraftmessdose gemessenen

Werte werden im Abstand von einer Sekunde von dem angeschlossenen

Computer eingelesen und als fortlaufend nummerierte Wertepaare in einer

Datei abgestellt.

Die zentrale Messapparatur ist über zwei Aluprofile senkrecht zur

Unterarmlängsachse verschiebbar auf einer Basisplatte montiert. Auf dieser

Platte sind zusätzlich die Fixierungseinrichtungen für den Arm und die Hand

angebracht.

Abb. 26: Zentrale Messapparatur mit Spannbacken, Kraftmessdose und Einbau-

Messschieber

47

Für den Arm ist dies eine U-förmige, aus Articast der Firma Beiersdorf

gefertigte Schale, in der der Arm mit einem Winkel von ca. 90° mit mehreren

Klettbändern fixiert werden kann. Diese Schiene ist in Längsrichtung des

Unterarms verschiebbar und kann damit entsprechend der individuellen Länge

des Unterarms des Probanden im Abstand zur zentralen Messapparatur

eingestellt werden.

Die Finger und die Hand werden mit der volaren Seite auf einem nach distal

an Dicke zunehmenden Keil aus Schaumgummi positioniert und mit einer

gepolsterten Holzplatte von dorsal auf diesen Keil angedrückt. Auch die

Abb. 27: Basisplatte mit ihren Aufbauten

48

Handfixierung kann in Längsrichtung des Unterarms entsprechend der

Anatomie des Probanden verschoben werden.

Durch die Verstellmöglichkeiten aller fixierenden Teile des gesamten

Messaufbaus kann der Arm eines Probanden immer so fixiert werden, dass

die Dorsalseiten von Unterarm, Handgelenk, Mittelhand und Finger annähernd

auf einer geraden Linie liegen. Darüber hinaus ist es möglich, sowohl die

zentrale Messapparatur als auch die Einrichtung zur Fixierung der Hand

jeweils seitenverkehrt zu befestigen. Dadurch können sowohl linke als auch

rechte Hände mit dem selben Gerät gemessen werden.

Abb. 28: Gesamte Messapparatur

49

Die gesamte Basisplatte mit allen Aufbauten ist zusammen mit dem PC und

dem Monitor auf einem dreirädrigen Wagen befestigt. Dieser ist ebenso wie

die Basisplatte so geformt, dass der Proband auf einem höhenverstellbaren

Stehhocker in aufrechter und entspannter Haltung positioniert werden kann.

2.2.3 Messvorgang

Bei allen untersuchten Personen wurde der Messvorgang standardisiert

durchgeführt: Zuerst erfolgte entsprechend der bei der Untersuchung festge-

stellten maximalen radioulnaren Breite eine Anpassung der Höhe des von den

beiden Spannbacken umfassten Raumes durch Distanzblöcke.

Dann wurde der Ellenbogen der zu messenden Seite nach Anpassung der

Höhe des Sitzhockers in die Armschale eingelegt und fixiert. Danach wurde

die Armschale so in ihrem Abstand zur Messeinheit eingestellt, dass das

Ulnaköpfchen zentral in der unteren Spannbacke lag. Im nächsten Schritt

erfolgte die Fixierung der Hand einschließlich der Handwurzelknochen durch

Aufschieben und Zuschrauben des Handhalters. Nach dem anschließenden

Herunterklappen und Fixieren der oberen Spannbacke wurde die obere, den

distalen Radius umfassende Spannbacke soweit durch Zuschrauben verengt,

wie die Untersuchungsperson dies zuließ. Vorgabe dabei war, dass zwar ein

Druckgefühl, aber keine Schmerzen entstehen durften. Als letzter

Fixierungsschritt erfolgte das gleiche Vorgehen mit der unteren, das

Ulnaköpfchen umfassenden Spannbacke.

War in dieser Position die gemessene Kraft ungleich 0, erfolgte eine

Verschiebung der unteren Spannbacke bis keine einwirkende Kraft mehr

gemessen werden konnte. In dieser Position wurde die Streckenmessung auf

0 geeicht.

Bei dem eigentlichen Messvorgang wurde nach dem Beginn der

Datenaufzeichnung durch den Computer mit annähernd gleichbleibender

Geschwindigkeit die untere Spannbacke und damit die distale Ulna in volarer

Richtung verschoben.

50

Diese Verschiebung wurde solange durchgeführt, bis die

Untersuchungsperson das Druckgefühl als unangenehm empfand. Um den

Bereich der Messgenauigkeit nicht zu überschreiten, wurde die Verschiebung

bei Erreichen einer gemessenen Kraft von über 90 N bzw. einer Strecke von

12 mm beendet.

Darauf erfolgte eine Verschiebung in dorsaler Richtung über die

Ausgangsposition hinaus bis die Untersuchungsperson den Druck wieder als

unangenehm empfand. Hier wurde die Verschiebung bei einer gemessenen

Kraft von weniger als -90 N sowie einer Strecke mit Werten kleiner -12 mm

aus dem oben genannten Grund beendet.

Anschließend wurde die untere Spannbacke wieder in Richtung

Ausgangsstellung verschoben, bis die gemessene Kraft gleich 0 war. Dann

wurde die Datenerfassung des Computers gestoppt, alle Fixierungen gelöst

und die Hand aus der Messapparatur entnommen.

Anschließend erfolgte eine Messung mit dem gleichen Vorgehen an der kon-

tralateralen Hand. Auch hierbei war ein Kriterium für die Beendigung der

Verschiebung in eine Richtung das Einsetzen eines unangenehmen

Druckgefühls.

2.2.4 Ausdruck und grafische Darstellung

Die während des gesamten Messvorgangs ermittelten Werte werden über ein

Programm automatisch von den beiden Messgeräten übernommen und in

einer Datei abgestellt. Die Werte der Streckenmessung werden dabei vom

elektronischen Messschieber in volarer Richtung als positive Werte und in

dorsaler Richtung als negative Werte angegeben. Bei der Kraftmessung

werden die Werte bei einer Kraft mit Wirkung in volarer Richtung als negative

Werte, bei einer Kraft mit Wirkung in dorsaler Richtung als positive Werte

angegeben.

51

Nach Beendigung der Messung werden diese Daten in ein Tabellenkalkulati-

onsprogramm (Microsoft Excel) übernommen und in eine Dateivorlage

importiert. In dieser Dateivorlage werden die Werte standardisiert in einen

Graphen umgesetzt.

Der mit dem Kreis gekennzeichnete Punkt des Graphen ist das erste

gemessene Wertepaar des Messvorgangs. Die vier Pfeile entlang des

Graphen kennzeichnen die zeitliche Reihenfolge, in der die Werte bestimmt

wurden.

Die so aufbereitete Datenreihe konnte in Abhängigkeit der Werte für die

Streckenmessung in 4 Abschnitte unterteilt werden:

Volar Dorsal

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Weg [mm]

Kraft [N]

Abb. 29: Beispiel eines vollständigen Verlaufes eines Graphen

52

Abschnitt 1:

Beginnend vom Ausgangspunkt (Kraft = 0 und Strecke = 0) bis zu dem

Wertepaar mit dem niedrigsten Wert für die Kraft

Volar Dorsal

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Weg [mm]

Kraft [N]

Abb. 30: Abschnitt 1 des Graphen

53

Abschnitt 2:

Beginnend in Anschluss an Abschnitt 1 bis zum Wertepaar mit dem letzten

gemessenen positiven Wert für die Strecke

Volar Dorsal

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Weg [mm]

Kraft [N]


54

Abschnitt 3:

Im Anschluss an den Abschnitt 2 bis zu dem Wertepaar mit dem höchsten

Wert für die Kraft

Volar Dorsal

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Weg [mm]

Kraft [N]


55

Abschnitt 4:

Im Anschluss an Abschnitt 3 bis zum Ende der Messung

Volar Dorsal

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Weg [mm]

Kraft [N]


56

2.2.5 Statistische Bearbeitung der Messwerte

2.2.5.1 Festlegung der relevanten Abschnitte des Messvorgangs

Ziel der Studie ist es, die Stabilität im distalen Radioulnargelenk in

dorsovolarer Richtung zu messen. Aus diesem Grund ist es ausreichend, die

Abschnitte des Messvorgangs zu betrachten, bei denen die Ulna aus einer

definierten Ruheposition zum einen nach volar (Abschnitt 1) und zum anderen

nach dorsal (Abschnitt 3) bewegt wird.

Als Ruheposition wird für den Beginn der Messung nach der Fixierung von

Hand und Unterarm die Position des Verschiebeschlittens definiert, bei der

keine Kraft in der Verschieberichtung auf die Ulna wirkt. In dieser Position wird

die Streckenmessung, also die unabhängig veränderliche Variable, auf 0

eingestellt. Von hieraus beginnt die Verschiebung in volarer Richtung. Dies

entspricht den Messwerten des Abschnittes 1 des Graphen.

Die Messungen der dorsalen Auslenkung erfolgt in einem Messvorgang direkt

im Anschluss an die volare Verschiebung. Dies entspricht dem Abschnitt 3

des Graphen. Da das angewandte Verfahren ein diskreter Messvorgang ist,

bei dem die einzelnen Messungen im Abstand von einer Sekunde

durchgeführt werden, beginnt dieser Abschnitt i. d. R. nicht mit einem Wert

von 0 für die Strecke.

Die Werte der Abschnitte 2 und 4 werden für die Auswertung nicht benötigt.

2.2.5.2 Festlegung der relevanten Vergleichsparameter

Das Zielkriterium der Studie ist es, einen intraindividuellen Seitenvergleich

bezüglich der Stabilität zu ermöglichen. Aus diesem Grund musste eine

Methode angewandt werden, die diesen Vergleich zulässt. Da die Messwerte

aufgrund des Aufbaus der Messapparatur und des Ablaufs der Messung nicht

immer an den gleichen Streckenpunkten erfolgten, konnten die gemessenen

Werte für die Kraft nicht direkt verglichen werden.

57

Aus diesem Grund wurde für die relevanten Abschnitte der Messvorgänge die

lineare Regressionsfunktion bestimmt, über die ein Seitenvergleich möglich

wurde.

2.2.5.3 Berechnung der Regressionsgeraden

Die lineare Regressionsgerade hat folgende Form:

x = A + B * y

Dabei gibt B die Steigung der Regressiongeraden und A den Schnittpunkt mit

der X-Achse an. Die beiden Werte werden nach der folgenden Formel

berechnet:

n : Anzahl der Wertepaare

x : Strecke [mm]

y : Kraft [N]

In der folgenden Abbildung ist für die volare Auslenkung beispielhaft die

entsprechende Regressionsgerade mit A = -0,467 und B = -0,130

eingezeichnet.

B = n * xy - x * y

n * x² - (x)²

A = y - B * x

n

58

Für den Seitenvergleich wurde in der weiteren Auswertung nur die Steigung B

der jeweiligen Regressionsgeraden verwendet.

Bei der so gewählten Form der Auswertung bedeutet ein kleinerer Wert für die

Steigung (also eine von links nach rechts stärker abfallende

Regressionsgerade), dass mit der gleichen Stärke der einwirkenden Kraft eine

größere Verschiebestrecke zurückgelegt werden kann. Dies entspricht einer

laxeren Gelenkführung in die betrachtete Richtung.

Volar Dorsal

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12

-80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Weg [mm]

Kraft [N]

Abb. 34: Beispiel einer Regressionsgeraden

59

Der Korrelationskoeffizient wird nach der folgenden Formel berechnet:

Bedeutung der Variablen:

n : Anzahl der Wertepaare

x : Strecke [mm]

y : Kraft [N]

Die statistische Auswertung erfolgte in Abstimmung mit dem Zentrum für

biomedizinische Methoden der Ruhr-Universität Bochum, Abteilung für

Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie und wurde

abschließend beurteilt von Prof. Dr. Werner Voß, Empirische Sozialforschung

(Sozialstatistik) der Fakultät für Sozialwissenschaften der Ruhr-Universität

Bochum.

n * xy - x * y

(n * x² - (x)²) * (n * y² - (y)²) r =

60

3 Ergebnisse

3.1 Messergebnisse beim Referenzkollektiv

Insgesamt wurde bei 30 Personen eine beidseitige Messung durchgeführt. Die

seitenvergleichenden Wertepaare für die Steigung der Regressionsgeraden

der entsprechenden Abschnitte der Graphen für die volare Verschieblichkeit

sind in Abb. 35 dargestellt.

Abb. 35: Seitenvergleich der volaren Verschiebung beim Referenzkollektiv

61

Die seitenvergleichenden Wertepaare der 30 Messungen für die Steigung der

Regressionsgeraden der entsprechenden Abschnitte der Graphen für die

dorsale Verschieblichkeit sind in Abb. 36 dargestellt.

Die Messungen bei den Personen des Referenzkollektives zeigten bzgl. der

Steigungen der Regressionsgeraden im Vergleich der Personen

untereinander eine große Varianz. Dies entsprach den in der Literatur

Abb. 36: Seitenvergleich der dorsalen Verschiebung beim Referenzkollektiv

62

beschriebenen großen interindividuellen Unterschieden bzgl. der

Verschieblichkeit im distalen Radioulnargelenk.

Im gemessenen Kollektiv lagen sie für die volare Verschiebung zwischen

-0,063 und -0,323. Bei der Verschiebung in die dorsale Richtung lagen die

Werte zwischen -0,091 und -0,363. Aus diesem Grund wurde der

intraindividuelle Seitenvergleich als Zielkriterium festgelegt. Als Parameter

wurde hierfür die Differenz aus dem Messwert am rechten und dem Messwert

am linken Handgelenk bestimmt. Bei gleichen Stabilitätsverhältnissen und

damit idealerweise gleichen Steigungen der Regressionsgeraden muss diese

den Wert 0 ergeben.

Die Differenzen haben für die volare Verschiebung einen Mittelwert von -

0,002 mit einem Maximum von 0,074 und einem Minimum von -0,062 bei

einer Standardabweichung von 0,032.

Für die Verschiebung nach dorsal beträgt bei den Differenzen der Mittelwert

0,008, bei einem Maximum von 0,099 und einem Minimum vom -0,074. Die

Standardabweichung liegt bei 0,034.

Die Beurteilung, ob die Abweichung des Mittelwertes vom Idealwert 0

signifikant ist, erfolgte mit Hilfe des t-Tests.

Mit dem t-Test können für das Signifikanzniveau die Werte p = 0,776 für die

Verschiebung nach volar und p = 0,207 für die Verschiebung nach dorsal

ermittelt werden. Das Signifikanzniveau von p = 0,05 wird in beiden Fällen

nicht unterschritten.

Alle Personen des Referenzkollektives waren Rechtshänder. Die Hypothese,

dass die Händigkeit zu einer Veränderung der Stabilität in einer oder beiden

der Verschieberichtungen führt, lässt sich somit nicht mit ausreichender

Wahrscheinlichkeit bestätigen. Aus diesem Grunde bleibt die Händigkeit für

die folgende Auswertungen des Patientenkollektives unberücksichtigt.

63

3.2 Messergebnisse beim Patientenkollektiv

3.2.1 Vergleich Fraktur / gesunde Hand

Insgesamt wurde bei 35 Personen eine beidseitige Messung durchgeführt. Die

Gegenüberstellung der Wertepaare für die Steigung der Regressionsgeraden

der entsprechenden Abschnitte der Graphen differenziert nach der

frakturierten und der gesunden Seite für die volare Verschieblichkeit sind in

Abb. 37 dargestellt.

Abb. 37: Vergleich der Werte für die Steigung bei der volaren Verschiebung Fraktur

/ gesunde Seite

64

Die entsprechenden Werte für die Verschiebung nach dorsal sind in Abb. 38

dargestellt.

Der Mittelwert der Differenzen aus den Werten für die frakturierte und die

gesunde Hand liegt für die volare Verschieberichtung bei 0,000, das Maximum

beträgt 0,121, das Minimum -0,154 mit einer Standardabweichung von 0,053.

Der p-Wert beträgt 0,980. Für die dorsale Verschieberichtung ist der Mittelwert

Abb. 38: Vergleich der Werte für die Steigung bei der dorsalen Verschiebung

Fraktur / gesunde Seite

65

0,015 mit einem Maximum von 0,145 und einem Minimum von -0,154. Die

Standardabweichung beträgt hierbei 0,061, der p-Wert 0,169.

Alle Werte von Referenz- und Kontrollkollektiv zusammen mit den

Ergebnissen des t-Tests sind in der folgenden Tabelle zusammengestellt:

Referenzkollektiv Patientenkollektiv

volar dorsal volar dorsal

Mittelwert -0,002 0,008 0,000 0,015

Maximum 0,074 0,099 0,121 0,145

Minimum -0,062 -0,074 -0,154 -0,154

Standardabweichung 0,032 0,034 0,053 0,061

p-Wert 0,776 0,207 0,980 0,169

Beim Vergleich der Gesamtkollektive kann festgestellt werden, dass die

Differenzen zwischen rechter und linker Hand beim Referenzkollektiv bzw. die

zwischen frakturierter und nicht frakturierter Seite beim Patientenkollektiv beim

letzteren eine deutlich größere Schwankungsbreite aufweisen. Dies ist sowohl

an den Absolutwerten als auch an der Standardabweichung bei beiden

Verschieberichtungen erkennbar. Es scheinen sich also durch die Fraktur

größere Unterschiede im intraindividuellen Seitenvergleich zu ergeben. Der

Vergleich der Mittelwerte zeigt insgesamt aber nur sehr geringe Unterschiede.

Zudem ist die Signifikanz in allen Fällen deutlich über p = 0,05, so dass über

eine Tendenz in Richtung einer laxeren oder strafferen Gelenkführung keine

Aussage getroffen werden kann.

Tab. 4: Messwerte von Referenz- und Kontrollkollektiv

66

3.2.2 Ergebnisse in Abhängigkeit von der Frakturform

Die Mittelwerte der Differenzen der Steigungen im Vergleich zwischen

frakturierter Hand und gesunder Hand differenziert nach den Gruppen A, B

und C der AO-Klassifikation der distalen Radiusfrakturen sind in folgender

Tabelle dargestellt. Unter diesen ist jeweils der p-Wert zur Kennzeichnung des

Signifikanzniveaus aufgeführt.

Frakturform

nach AO

Mittelwerte der Differenzen mit p-Wert für die

Verschiebung nach

volar dorsal

A

n = 12

0,027 -0,001

p = 0,148 p = 0,978

B

n = 5

-0,010 0,027

p = 0,319 p = 0,012

C

n = 18

-0,015 0,021

p = 0,239 p = 0,159

Für die Beurteilung dieser Ergebnisse ist vorab festzustellen, dass bis auf die

Verschiebung in dorsaler Richtung bei den Frakturen des Typ B der p-Wert

deutlich über 0,05 liegt. Somit kann mit dieser Ausnahme im Weiteren nur von

Tendenzen, nicht aber von signifikanten Unterschieden gesprochen werden.

Bzgl. der Interpretation der Daten ist festzustellen, dass je größer der absolute

Wert für die Steigung ist, desto größer ist die zurückgelegte Strecke bei

gleicher Kraft, d. h. desto laxer ist die Führung des Gelenks in diese Richtung.

Für die gebildeten Differenzen bedeutet dies, dass beim Vergleich der

frakturierten mit der nicht frakturierten Seite ein positiver Wert eine laxere

Führung auf der frakturierten Seite kennzeichnet. Umgekehrt bedeutet ein

negativer Wert eine straffere Führung der frakturierten Seite.

Tab. 5: Messergebnisse im Referenzkollektiv in Abhängigkeit von der Frakturform

67

Bei der Betrachtung der Mittelwerte ist auffallend, dass bei den Frakturen der

Gruppe A deutlich mehr die Stabilität in volarer Richtung eingeschränkt ist

während die Stabilität in dorsaler Richtung im Seitenvergleich keinen

Unterschied zeigt.

Bei den Frakturen der Gruppe B und C ist dagegen die Stabilität bei

Verschiebung in die volare Richtung erhöht, die bei Verschiebung in die

dorsale Richtung verringert.

3.2.3 Ergebnisse in Abhängigkeit von der Symptomatik

Im Rahmen der Nachuntersuchung wurden die Patienten gebeten, das

Ergebnis der Frakturheilung subjektiv zu beurteilen. Hierfür wurde Teil A-

Funktionalität und Teil B-Symptomatik des DASH-Score (Disability of Arm –

Shoulder – Hand) in einer deutschen Adaptation nach GERMANN et al.

angewandt [38]. Dieser Score, angelegt als Messinstrument zur Erfassung der

Globalfunktion des Armes, erweist sich auch als praktikables und valides

Instrumentarium für die Evaluation der distalen Radiusfraktur [34, 50, 98]. Der

DASH-Fragebogen (siehe Anhang) umfasst in dieser Form 30 Fragen, die von

den Patienten jeweils mit einem Wert von 1 bis 5 beantwortet werden können.

Der DASH-Punktwert wurde nach folgender Formel berechnet:

Ein Wert von 0 entspricht dabei einer optimalen Funktion ohne Behinderung,

ein Wert von 100 entspricht einer maximalen Behinderung.

Im Rahmen der vorliegenden Studie erfolgte eine Einteilung in folgende

Ergebnisgruppen:

sehr gut ( 0 - 15 Punkte )

gut ( 16 - 30 Punkte )

befriedigend ( 31 – 45 Punkte )

schlecht ( unter 45 Punkte )

DASH-Punktwert = Gesamtpunktzahl – 30 (Minimalpunktzahl)

1,2 (Bandbreite)

68

Es konnte hierbei 18 Mal das Ergebnis ‚sehr gut‘, 12 Mal ‚gut‘, 4 Mal

‚befriedigend‘ und 1 Mal ‚schlecht‘ festgestellt werden.

Für die Differenzierung wurde die Gruppe der Patienten mit einem sehr guten

Ergebnis der Gesamtheit der drei anderen Gruppen gegenübergestellt. Das

Ergebnis ist in der folgenden Tabelle wieder über die Differenzen der Werte

für die Steigungen der Regressionsgeraden dargestellt:

subjektives

Ergebnis

Mittelwerte der Differenzen mit p-Wert für die

Verschiebung nach

volar dorsal

sehr gut

n = 18

0,020 0,025

p = 0,835 p = 0,094

gut, befriedigend, schlecht

n = 17

-0,002 0,004

p = 0,916 p = 0,815

Auch bei dieser Differenzierung kann aufgrund der hohen p-Werte allenfalls

von Tendenzen gesprochen werden.

Es fällt auf, dass bei den sehr guten Ergebnissen die Stabilität sowohl in

Richtung nach dorsal als auch in Richtung nach volar auf der Seite mit der

Fraktur gemindert ist.

Bei der Gesamtgruppe der Patienten mit den Ergebnissen gut, befriedigend

und schlecht ist die Stabilität sowohl nach volar als auch nach dorsal im

Seitenvergleich nahezu gleich.

Die Werte für die Differenzen sowie die dazugehörigen p-Werte für die

Differenzierung sowohl nach Frakturform als auch nach subjektivem Ergebnis

sind in der folgenden Tabelle aufgeführt:

Tab. 6: Messergebnisse im Referenzkollektiv in Abhängigkeit vom subjektiven

Ergebnis

69

Tab. 7: Messergebnisse im Referenzkollektiv in Abhängigkeit von der Frakturform

und vom subjektiven Ergebnis

Mittelwerte der Differenzen mit p-Wert

sehr gut

n = 18

gut/befriedigend/schlecht

n = 17

volar dorsal volar dorsal

0,020 0,025 -0,002 0,004

0,83483 0,09436 0,91626 0,81500

volar dorsal n = 5 n = 7

Typ A

n =12

0,027 -0,001 0,034 0,002 0,022 -0,002

0,1479 0,9766 0,16023 0,97074 0,45053 0,93425

n = 5 n = 0

Typ B

n = 5

-0,010 0,027 -0,010 0,027

0,3195 0,0122 0,31946 0,01220

n = 8 n = 10

Typ C

n = 18

-0,015 0,021 -0,010 0,038 -0,018 0,008

0,2393 0,1586 0,52025 0,09551 0,35321 0,71468

Diese weiterführende Differenzierung zeigt für die Typ A-Frakturen sowohl für

die Gruppe mit sehr gutem als auch für die mit gutem, befriedigendem und

schlechtem subjektiven Ergebnis dieselbe Tendenz wie bei der Gesamtgruppe

der Frakturen des Typ A. Die Stabilität in volarer Richtung ist gemindert, die in

dorsaler Richtung nahezu unverändert.

In der Gruppe mit den Typ B-Frakturen finden sich bei den untersuchten

Patienten nur solche mit sehr gutem Ergebnis. Ein Vergleich mit Patienten mit

einem schlechteren Ergebnis ist somit nicht möglich

Bei den Typ C-Frakturen mit sehr gutem Ergebnis ist bzgl. der Verschiebung

nach volar die Stabilität geringfügig erhöht, bzgl. der Verschiebung in dorsaler

Richtung tendenziell vermindert. Bei den Typ C-Frakturen mit

guten/befriedigenden/schlechten Ergebnissen ist die Stabilität für die

Verschiebung in volarer Richtung ebenfalls straffer, die in dorsale Richtung

leicht gelockert.

70

4 Diskussion

4.1 Methodenwertigkeit

Zur Beurteilung der anatomischen und funktionellen Situation am distalen

Radioulnargelenk werden eine Vielzahl von unterschiedlichen diagnostischen

Methoden eingesetzt. Bei den bildgebenden Verfahren Röntgen,

Computertomographie, Kernspintomographie und Arthrographie kann bei

fehlender Anwendung von Stress nur indirekt über die Darstellung der

anatomischen Strukturen auf die funktionelle Situation geschlossen werden.

Neben den konventionellen Röntgenaufnahmen bleiben die

Computertomographie, die Kernspintomographie und die Arthrographie nur

speziellen Fragestellungen vorbehalten. Letztendlich kann dabei aber die

tatsächliche funktionelle Auswirkung der festgestellten anatomischen

Pathologie nur vermutet werden. Zudem sind die Methoden mit Ausnahme der

Kernspintomographie für den Patienten insbesondere strahlenbelastend

und / oder invasiv mit allen damit verbundenen zusätzlichen Risiken wie u. a.

der Verletzungs- und Infektionsgefahr.

Die direkte Überprüfung der Stabilität durch die Methoden, bei denen auch

Stress auf das Gelenk einwirkt, hat den Vorteil, dass die Verschiebestrecke

gemessen werden kann. Dies ist z. B. bei den bildgebenden Verfahren unter

Stress beim CT oder MRT möglich. Insbesondere bei der

Kernspintomographie können hier zugleich auch die anatomischen Strukturen

gut beurteilt werden. Eine dynamische Untersuchung unter Beachtung der

Dauer der einwirkenden Kraft und damit der Berücksichtigung der

viskoelastischen Eigenschaften der ligamentären Strukturen kann hierbei aber

nicht durchgeführt werden. Die reine klinische Untersuchung entspricht zwar

einem dynamischen Verfahren, eine sinnvoll vergleichbare Quantifizierung der

Kraft oder der Strecke ist aber nicht möglich. Auch wird die Dauer der

Krafteinwirkung nicht berücksichtigt und Rückschlüsse auf die anatomischen

Strukturen sind nur indirekt möglich.

Die Arthroskopie des Handgelenks hat den Vorteil, dass hierbei die

intraartikulären Strukturen an sich und gleichzeitig die Auswirkungen der von

außen einwirkenden Kräfte auf diese direkt beurteilt werden können. Zudem

71

ist dies die einzige Methode, bei der auch gleichzeitig therapeutisch

vorgegangen werden kann. Der Nachteil ist, dass die Notwendigkeit oder die

Möglichkeiten der Therapie vor der Untersuchung nicht feststehen und dann

ggf. ungerechtfertigterweise invasiv vorgegangen wird.

Die in der vorliegenden Studie dargestellte Methode hat den Vorteil, dass die

zurückgelegte Strecke und die dabei einwirkende Kraft genau bestimmt

werden können. Darüber hinaus kann die Geschwindigkeit der Verschiebung

standardisiert werden. Auf die Integrierung eines Motors, über den die

Geschwindigkeit konstant gehalten werden kann, wurde aber verzichtet.

Erfahrungen aus Entwicklungen von Geräten ähnlicher Art zeigten, dass die

Akzeptanz bei den Probanden gegenüber Apparaturen mit motorgetriebenen

Kraftübertragungsmechanismen eher gering ist. Nach Einübung des

Untersuchers konnte aber eine annähernd gleichmäßige Geschwindigkeit der

Verschiebung auch über ein Handrad erreicht werden.

Die Methode ist zudem nicht strahlenbelastend oder invasiv. Die Kosten für

die einzelne Untersuchung beschränken sich nach Erstellung des Gerätes auf

die Personalkosten. Ein Nachteil der Methode ist vor allem die schon für

andere Methoden oben aufgeführte Notwendigkeit, auf die anatomischen

Strukturen nur indirekt schließen zu können. Ein weiterer Nachteil ist zudem,

dass die einwirkende Kraft nicht direkt auf die Ulna wirkt, sondern über

Kompression der sie umgebenden Weichteile auf diese übertragen wird.

Diesem Problem wird dadurch versucht Rechnung zu tragen, dass nach

Ausmessen der Ausdehnungen des zu untersuchenden Gelenkes die

Fixierung an beiden Seiten gleich erfolgte. Hierdurch kann der Einfluss der

indirekten Kraftübertragung an beiden Seiten möglichst gleich groß gehalten

werden. Ein Nachteil den bildgebenden Verfahren gegenüber ist auch, dass

die Verschiebestrecke nicht direkt am Knochen erfolgt. Auch die Kompression

der Weichteile wird mit gemessen. Auch dieser Fehler wird für beide Seiten

durch das oben aufgeführte Vorgehen möglichst gleich groß gehalten.

Die Festlegung des Streckenbereiches, für den die Messung durchgeführt

werden soll, ist ebenfalls kritisch zu betrachten. Als Kriterium wird hierbei

gewählt, dass der Proband die einwirkende Kraft als nicht unangenehm

empfindet. Bei gleicher Fixierung sollte dies im Seitenvergleich zu gleichen

72

Verschiebestrecken führen. Dies war im Referenzkollektiv auch annähernd

der Fall. Im Patientenkollektiv gab es allerdings Situationen, in denen die

Seite mit der ehemals bestehenden Fraktur schmerzempfindlicher war. Aus

diesem Grund erfolgte die Messung in diesem Kollektiv immer zuerst an der

frakturierten Seite. Die dabei maximal erreichte Strecke wurde dann auch für

die gesunde Seite als maximale Verschiebung verwendet.

Insgesamt muss bei dem vorgegebenen Ziel der Studie immer berücksichtigt

werden, dass das zu untersuchende Gelenk relativ klein ist, die

Verschiebestrecken sehr kurz und zudem die Hebelverhältnisse für die

einwirkende Kraft sehr ungünstig sind. Diesen schwierigen

Ausgangsbedingungen müssen alle Untersuchungsmethoden Rechnung

tragen und sie machen die Umsetzung insgesamt sehr schwer. Alle Nachteile

zu umgehen, ist dabei nicht möglich. Der Schwerpunkt des Lösungsansatzes

der hier dargestellten Methode liegt auf der Quantifizierung der

Verschiebestrecke und der dabei einwirkenden Kraft. Nachteile und

Ungenauigkeiten werden dabei möglichst minimiert, jedoch bewusst in Kauf

genommen.

4.2 Beurteilung der Messergebnisse

Im Referenzkollektiv wurde an 30 Probanden eine beidseitige Messung der

Stabilität am distalen Radioulnargelenk durchgeführt. Hierbei ergaben sich

erwartungsgemäß große interindividuelle Unterschiede bzgl. der

Verschiebungen in die volare und dorsale Richtung. Im intraindividuellen

Seitenvergleich - dargestellt durch die Differenz der gemessenen Werte -

wäre bei gleichen Stabilitätsverhältnissen an der rechten und linken Hand der

Idealwert der Differenz 0. Dieser wird nur bei einem Probanden für die

Verschiebung nach dorsal erreicht. Die Mittelwerte der Differenzen liegen für

die volare Richtung bei -0,002, für die dorsale bei 0,008. Die Abweichung

vom Idealwert kann bei einem Signifikanzniveau von p = 0,05 nicht als

signifikant bestätigt werden. Die Hypothese, dass die Händigkeit die Stabilität

beeinflusst, wurde deshalb verworfen und für die folgenden Auswertungen

73

des Patientenkollektives nicht berücksichtigt. Dies entspricht den der Literatur

entnehmbaren Ergebnissen.

Die ermittelten Differenzen bei den 35 Probanden des Patientenkollektives

zeigen im Vergleich zum Referenzkollektiv eine deutlich größere Varianz. Dies

drückt sich sowohl in den absoluten Werten als auch in den

Standardabweichungen aus. Es kann deshalb im Gesamtpatientenkollektiv

von einer Beeinflussung der Stabilität sowohl in die volare als auch in die

dorsale Richtung ausgegangen werden. Werden die Mittelwerte betrachtet,

ergibt sich für die Verschiebung nach volar keine, für die Verschiebung nach

dorsal eine leichte Tendenz hin zu einer verminderten Stabilität der Seite mit

der vormals bestehenden Fraktur. Bzgl. dieses Unterschiedes wird aber nur

ein Wert von p = 0,169 erreicht.

Die Aufteilung des Patientenkollektives in die Frakturformen A, B und C nach

der AO-Klassifikation zeigt für die Typ A-Frakturen tendenziell eine

Verminderung der volaren bei annähernd unveränderter dorsaler Stabilität.

Für die Frakturformen B und C findet sich eher eine Beeinträchtigung der

dorsalen Stabilität bei Zunahme der volaren. Bis auf den Wert für die

Verschiebung nach dorsal bei den Typ B-Frakturen wird das Signifikanzniveau

von p = 0,05 aber nicht erreicht.

Die Differenzierung nach dem subjektiven klinischen Ergebnis zeigt bei den

Patienten mit sehr gutem Ergebnis eine Beeinträchtigung der Stabilität in

beide Richtungen. Die Gruppe der Patienten mit einem schlechteren Ergebnis

zeigt in beide Richtungen fast keine Veränderungen. Auch diese Unterschiede

sind nicht signifikant.

Die gleichzeitige Differenzierung nach Frakturtyp und klinischem Ergebnis

zeigt die gleichen Tendenzen wie die alleinige Differenzierung nach den

Frakturtypen.

74

4.3 Klinische Relevanz der Messmethode

Die klinische Relevanz ergibt sich aus verschiedenen Faktoren. Eine

besondere Bedeutung kommt dabei der Häufigkeit zu, bei der die Ermittlung

der Stabilität im distalen Radioulargelenk überhaupt notwendig ist. Insgesamt

kann eine Messung dieser Art bei jeder Form einer distalen Unterarmfraktur

einen zusätzlichen Informationsgewinn liefern. Bei einer frischen Fraktur ist

eine solche aufgrund der Schmerzhaftigkeit aber nicht sinnvoll durchführbar.

Nach Ausheilung der Fraktur ist die Messung nur bei den Patienten sinnvoll,

bei denen zum einen das Ergebnis nicht zufriedenstellend ist und zum

anderen aus einem entsprechenden Ergebnis für den jeweiligen Fall

umsetzbare klinische Konsequenzen, z. B. im Sinne einer Operation folgen

könnten. Des Weiteren müsste das Ergebnis der Messung richtungweisende

Hinweise auf eine durchzuführende Therapie liefern. Aussagen dieser Art

können aufgrund der größtenteils nicht signifikanten Messergebnisse noch

nicht getroffen werden. Durch Messungen an größeren Patientenkollektiven

könnten ggf. Ergebnisse mit einem höheren Signifikanzniveau erreicht

werden.

Ein weiterer Gesichtspunkt ist herauszufinden, wie die Zerstörung einzelner

Strukturen am distalen Radioulnar- und Radiocarpalgelenk die Stabilität

beeinflussen. Dies wäre durch Messung an Leichen möglich. Eine andere

Möglichkeit wäre die Beurteilung der anatomischen Strukturen mittels

kernspintomographischer Untersuchung in Ergänzung zur Stabilitätsmessung

mit der vorgestellten Methode und die anschließende Gegenüberstellung der

Ergebnisse.

4.4 Klinische Relevanz der Messergebnisse

Eine klinische Relevanz in den Messergebnissen sollte sich erst dann

ergeben, wenn weiterführende Untersuchungen signifikante Daten liefern und

in anatomischen Studien Strukturen identifiziert werden können, die bei

unterschiedlichen Stabilitätsveränderungen zerstört sind. Dabei könnte dem

75

Discus articularis eine besondere Rolle zukommen. So ist z. B. denkbar, dass

eine Zerstörung der dorsalen Anteile zu einer vermehrten Verschieblichkeit

nach volar führe und umgekehrt. Das gleiche gilt für Strukturen der

Gelenkkapsel. Für die Rückschlüsse auf die weiterführende Therapie ist es

wichtig zu wissen, welche Art von Operation oder sonstiger Therapie die

Stabilität in welchem Ausmaß beeinflusst. Insgesamt sind also eine Vielzahl

von weiteren Untersuchungen notwendig, um Rückschlüsse auf die

Therapieformen von distalen Radiusfrakturen ziehen zu können.

76

5 Zusammenfassung

Das distale Radioulnargelenk ist als funktionelle Einheit mit dem proximalen

Radioulnargelenk zu sehen. Über deren Zusammenspiel wird die

Umwendbewegung des Unterarmes ermöglicht. Sie wird insbesondere durch

diskoligamentäre Strukturen bestimmt. Einer besonderen Bedeutung kommt

dabei dem Discus triangularis zu. Verletzungen dieses Gelenkes wie bei

distalen Radiusfrakturen führen häufig zu Beeinträchtigungen der Stabilität,

wobei die Ursache hierfür in einer mehr oder weniger stark ausgeprägten

Zerstörung dieser Strukturen gesehen wird. Andere Ursachen können auch

entzündlich-rheumatische Erkrankungen oder Fehlbildungen sein.

Als Therapiemöglichkeiten werden eine Vielzahl von Operationsmethoden im

Sinne von Arthroplastiken, Resektionsosteotomien, Korrekturosteotomien,

Arthrodesen und Fesselungsoperationen beschrieben. Bei einer geringer

ausgeprägten Symptomatik kommt auch ein spezielles neuromuskuläres

Training in Betracht.

Die derzeitig bestehenden bzw. beschriebenen Beurteilungsmethoden können

unterschieden werden in diejenigen ohne und diejenigen mit Anwendung einer

auf das Gelenk von außen einwirkenden Kraft.

Bei der ersten Gruppe stehen vor allem die in der Routinediagnostik

standardmäßig durchgeführten konventionellen Röntgenaufnahmen des

Handgelenkes in zwei Ebenen im Vordergrund. Der Abriss des Processus

styloideus ulnae oder der ulnaren Kante des Radius können dabei einen

Hinweis auf eine Beeinträchtigung der Stabilität geben. Die

Computertomographie lässt darüber hinaus Rückschlüsse auf die

Gelenkkongruenz zu. Die Magnetresonanztomographie erlaubt die

Beurteilung der Weichteilstrukturen, insbesondere des Discuses und der die

Handwurzelknochen verbindenden Bandstrukturen. Der Vorteil der

Arthrographie liegt insbesondere in der Möglichkeit, Perforationen des Discus

triangularis festzustellen, wobei angeborene Spaltbildungen beschrieben

werden und die Differenzierung zu traumatisch bedingten Spaltbildungen

schwierig ist.

77

Zu der zweiten Gruppe zählen z. B. die Methoden, bei denen während der

konventionellen Röntgenaufnahme bzw. der Computer- oder

Kernspintomographie eine Kraft auf das distale Ellenende einwirkt. Hierdurch

können Verschiebestrecken quantifiziert und z. T. Weichteilstrukturen unter

diesen Bedingungen beurteilt werden. Eine dynamische Betrachtung erfolgt

dabei aber nicht. Die von der Durchführung her einfachste

Untersuchungsmethode ist die manuelle Untersuchung. Hierbei fehlt aber die

Möglichkeit der Objektivierung der festgestellten Stabilität. Die Arthroskopie

ermöglicht sowohl die Beurteilung der intraartikulär gelegenen Strukturen in

Ruhe und unter Stressanwendung als auch ein therapeutisches Vorgehen.

Aufgrund der Invasivität und der Schwierigkeit der Durchführung hat diese

Methode aber nur eine sehr eingeschränkte Indikation und bleibt geübten

Operateuren vorbehalten.

In dieser Arbeit wird ein nicht-bildgebendes Stabilitätsmessverfahren

angewandt, bei dem während der Verschiebung des Ellenköpfchens im

Verhältnis zum distalen Radiusende in dorsovolarer Richtung unter

dynamischer Krafteinwirkung diskret sowohl die Verschiebestrecke als auch

die Kraft gemessen wird. Aufgrund des großen interindividuellen

Unterschiedes bzgl. der zu messenden Parameter ist der intraindividuelle

Seitenvergleich das Zielkriterium für die statistische Auswertung. In einer

ersten Anwendung dieser Methode wird an einem Patientenkollektiv mit

Probanden mit Z. n. distaler Radiusfraktur und einem Referenzkollektiv

Messungen durchgeführt. Anhand der Ergebnisse wird festgestellt, ob

zwischen dem Referenzkollektiv und dem Patientenkollektiv insgesamt ein

signifikanter Unterschied bzgl. des Zielkriteriums bestand und ob ggf. einzelne

durch Frakturformen bzw. Beschwerdeausmaß definierte Subkollektive des

Patientenkollektives solche Unterschiede zeigen.

Innerhalb des Referenzkollektives kann festgestellt werden, dass trotz im

Seitenvergleich leichter Stabilitätsunterschiede die dominante Hand keinen

signifikanten Unterschied zu Gegenseite aufweist. Im Vergleich der Kollektive

untereinander ist erkennbar, dass die Schwankung der seitenvergleichenden

Stabilitätsunterschiede zunimmt, wobei bei dorsaler Verschieberichtung die

Instabilität tendenziell vermehrt betroffen ist, bei volarer Verschieberichtung

78

keine Tendenz in Richtung Zunahme oder Abnahme der Stabilität feststellbar

ist.

Bei Differenzierung der Frakturformen nach der AO-Klassifikation zeigen die

Typ-A-Frakturen vermehrt eine Instabilität in volarer Richtung, die Typ-B- und

Typ-C-Frakturen eher eine Instabilitätszunahme in dorsaler Richtung.

Der Vergleich der durch das subjektive klinische Ergebnis differenzierten

Subkollektive des Patientenkollektives lässt bei den Probanden mit sehr

gutem Ergebnis eine vermehrte Instabilität in beide Verschieberichtungen

erkennen, wohingegen bei den zu einer Gruppe zusammengefassten

Probanden mit gutem, befriedigendem und schlechten Ergebnis keine

Tendenz erkennbar ist.

Die klinische Relevanz der verwendeten Methode beschränkt sich auf

spezielle Situationen mit einer unbefriedigenden Einschätzbarkeit des

subjektiven klinischen Ergebnisses.

Weitere Untersuchung mit einer erhöhten Anzahl an Probanden sowie ggf. die

Kombination mit bildgebenden Verfahren, und auch Studien an Leichen

könnten zur Identifikation der relevanten anatomischen Strukturen beitragen

und damit zielgerichtete umsetzbare Behandlungsstrategien festlegen lassen.

79

6 Literatur

[1] Adams, B. D. (1993). Effects of radial deformity on distal radioulnar joint

mechanics. J Hand Surg Am May; 18(3), 492-498

[2] Amrami, A. A., Moran, S. L., Berger, R. A., Ehman, E. C., Felmlee, J. P.

(2010). Imaging the distal radioulnar joint. Hand Clin 26, 467-476

[3] Arya, A. P., Kulshreshtha, R., Kakarala, G. K., Singh, R., Compson, J. P.

(2007). Visualisation of the pisotriquetral joint through standard portals

for arthroskopy of the wrist. J Bone Joint Surg Br 89-B, 202-205

[4] Asche, G. (1990). Die Behandlung von handgelenksnahen und

gelenksbeteiligten Speichenbrüchen mit einem neuartigen

Bewegungsfixateur; Akt Traumatol 20, 6-10

[5] Atesok, K. I., Jupiter, J. B., Weiss, A. P. (2011). Galeazzi fracture. J Am

Acad Orthop Surg 19(10), 623-633

[6] Atzei, A., Rizzo, A., Luchetti, R., Fairplay, T. (2008). Arthroscopic foveal

repair of triangular fibrocartilage complex peripheral lesion with distal

radioulnar joint instability. Techniques in hand & upper extremity surgery

12, 226-235

[7] Bäcker, K., Herter, F., Engler, A., Lukas, B. (2004). Die Refixierung des

Discus ulnocarpalis bei Läsionen vom Typ 1 B nach Palmer. Handchir

Mikrochir Plast Chir 36, Kongressabstract

[8] Bade, H., Lobeck, F. (1991). Gelenkflächenverhalten der Articulatio

radioulnaris distalis bei fehlgestelltem distalem Radius. Unfallchirurgie

17(4), 213-217

80

[9] Bade, H., Strickling, H., Rutt, J. (1991). Bewegungseinschränkungen im

proximalen und distalen Radioulnargelenk bei posttraumatischer

Angulation und Torsion des Radius. Akt Traumatol 21(6), 274-278

[10] Bazy, Galtier (1935). Traitement sabglant de la lux isolée l`extrèmité inf.

Du cubitus en avant; J Chir XLV

[11] Böhringer, G., Schädel-Höpfner, M., Junge, A., Gotzen, L. (2001). Die

arthroskopische Therapie frischer Discus articularis-Verletzungen bei

distalen Radiusfrakturen. Handchir Mikrochir Plast Chir 33, 245-251

[12] Bombaci, H., Polat, A., Deniz, G., Akinci, O. (2008). The value of plain X-

rays in predicting TFCC injury after distal radial fractures; The Journal of

hand surgery 33, 322-326

[13] Bowers. W. H. (1992). Distal radioulnar joint arthroplasty. Current

concepts; Clin Orthop 275, 104-109

[14] Brade, A., Koebke, J. (1979). Probleme bei veralteten distalen

Radiusfrakturen. Orthop Praxis 9, 727-729

[15] Brade, A., Koebke, J. (1979). Verletzungen des Discus articularis und

des Radioulnargelenks nach Handgelenkstraumen beim Sport. Orthop

Praxis. (Sonderdruck aus Heft 9/79)

[16] Braun, R. M. (1992). The distal joint of the radius and ulna. Diagnostic

studies and treatment rationale; Clin Orthop 275, 74-78

[17] Bruckner, J. D., Lichtmann, D. M., Alexander, A. H. (1992). Complex

dislocation of the distal radioulnar joint. Clin Orthop 275, 90-103

[18] Brüser, P. (2004). Der ulnare Handgelenkschmerz; Orthopäde 33, 638-

644

81

[19] Carlsen, B. T., Dennison, D. G., Moran, S. L. (2010). Acute dislocations

of the distal radioulnar joint and distal ulnar fractures. Hand Clin 26, 503-

516

[20] Chidgey, L. K., Dell, P. C., Bittar, E. S., Sanier, S. S. (1991). Histologic

anatomy of the triangular fibrocartilage. J Hand Surg Am 16(6), 1084-

1100

[21] Coleman, H. M. (1956). Tears of the Fibrocartilagineous Disc at the

Wrist. J Bone Jt Surg 38-B, 782

[22] Cooney, W. P. (1993). Evaluation of chronic wrist pain by arthrography,

arthroscopy, and arthrotomy. J Hand Surg 18A, 815-822

[23] Czermak, C., Wittermann, M., Germann, G., Sauerbier, M. (2007).

Funktionelle Ergebnisse der Kapandji-Sauvé-Operation als

Rettungseingriff am distalen Radioulnargelenk Handchir Mikrochir Plast

Chir 39, 403-408

[24] Daecke, W., Martini, A. K. (2004). Die Sekundärversorgung nach

übersehener Essex-Lopresti-Verletzung. Z Orthop Ihre Grenzgeb 142,

235-240

[25] Daecke, W., Streich, N., Schneider, S., Martini, A. K. (2004). Stellenwert

der Endoprothetik im Bereich der Handchirurgie. Handchir Mikrochir

Plast Chir 36, Kongressabstract

[26] Darrach, W. (1912). Anterior dislocation of the head of the ulna. Ann

Surg 56, 802

[27] Ecke, H. (1988). Die Behandlung der Ruptur des peripheren

Radioulnargelenks mit chronischer Luxation oder Subluxation.

Unfallchirurgie 14(2) 99-103

82

[28] Fisk, G. (1981). Biomechanik of the Wrist Joint. The Hand. Tubiana, R.

(Hs.): W. B. Saunders Comp., Philadelphia-London-Toronto, Vol 1, 136-

141

[29] Förster, H. (1990). Zur Morphologie des distalen Radioulnargelenks.

Chirurgisch-orthopädische Konsequenzen. Handchir Mikrochir Plast Chir

22, 296-303

[30] Frahm, R., Drescher, E. (1988). Radiologische Diagnostik nach

komplizierter distaler Radiusfraktur unter besonderer Berücksichtigung

der Computertomographie. Fortschr Röntgenstr 148(3), 295-300

[31] Frahm, R., Saul, O., Drescher, E. (1989). CT-Diagnostik bei Fehlstellung

nach distaler Radiusfraktur. Radiologe 29, 68-72

[32] Frahm, R., Schwarz, M., Geishauser, M. (1989). Seltene

Hypersupinationsluxation im distalen radioulnaren Gelenk. Fortschr

Röntgenstr 150(6), 746-748

[33] Frykman, G. (1967). Frakture of the distal radius including sequelae -

shoulder-hand-finger syndrome, disturbance in the distal radio-ulnar joint

and impairment of the nerve function. Acta Orth Scand 108, 1-153

[34] Gabl, M., Krappinger, D., Arora, R., Zimmermann, R., Angermann, P.,

Pechlaner, S. (2007). Zur Akzeptanz patientenbezogener Bewertung der

Handgelenksfunktionen nach distaler Radiusfraktur (DRF). Handchir

Mikrochir Plast Chir 39, 68-72

[35] Garrigues, G. E., Sabesan, V., Aldridge, J. M. (2009). Acute distal

radioulnar joint instability. Journal of surgical orthopaedic advances 17,

262-266

83

[36] Geishauser, M., Schwarz, M., Frahm, R., Lowka, K. (1991).

Hypersupinationsluxation im distalen Radioulnargelenk nach distaler

Radiusfraktur. Handchir Mikrochir Plast Chir 23(2), 78-81

[37] Geisl, H., Spritzemdorfer, E. (1981). Der Riß des Discus articularis als

Ursache des posttraumatischen Handgelenkschmerzes. Unfallheilkunde

84, 55-59

[38] Germann, G., Wind, G., Harth, A. (1999). Der DASH-Fragebogen – Ein

neues Instrument zur Beurteilung von Behandlungsergebnissen an der

oberen Extremität. Handchir Mikrochir Plast Chir 31, 149-152

[39] Geyer, E., Luzius, H. (1964). Zu den Verletzungen des distalen Radio-

Ulnargelenks. Zentralblatt für Chirurgie 89, 209-219

[40] Grechenig, W., Felliger, M., Seibert, FJ. Weilglein, A. (1995). Anatomie

der Zugangswege zur Handgelenksarthroskopie. Arthroskopie 8, 259-

263

[41] Haage, H. (1966). Die Arthrographie des Handgelenks. I. Mitteilung: Das

normale Handgelenk und seine Variationen. Radiologie 6, 50-57

[42] Haage, H., Cornelius, H. (1966). Die Arthrographie des Handgelenks. II.

Mitteilung: Der pathologische Discus articularis. Radiologie 6, 58-63

[43] Haferkamp, H. (1994). Die handgelenknahe radioulnare Arthrodese mit

distaler Ellenteilresektion nach Kapandji. Handchir Mikrochir Plast Chir

26(6), 313-318

[44] Haferkamp, H., Heidemann, B., Gühne, O., Deventer, B. (2003).

Ergebnisse nach radioulnarer Arthrodese mit distaler Ellenteilresektion

nach Kapandji. Handchir Mikrochir Plast Chir 35, 170-174

84

[45] Hagert, E. (2010). Proprioception of the wrist joint: a review of current

concepts and possiple implications on the rehabilitation of the wrist. J

Hand Ther 23(1), 2-17

[46] Hagert, E., Hagert, C. G. (2010). Understanding stability of the distal

radioulnar joint through an understanding of its anatomy. Hand Clin 26,

467-475

[47] Häring, M., Winter, W., Benken, H. v. (1984). Die distale Radiusfraktur

an einer Stadtklinik. Unfallheilkunde 87, 351-353

[48] Hempfling, H. (1999). Arthroskopisch assistierte Versorgung distaler

Radiusfrakturen. Arthroskopie 12, 125-136

[49] Herzberg, G. (2010). Periprothetic bone resorption and sigmoid notch

erosion around ulnar head implants: a concern?; Hand Clin 26, 573-578

[50] Hoffmann, A., Besch, L., Seekamp, A. (2010). (Zugriff vom 16.08.2011).

Operation der distalen Radiusfraktur: Vergleich von 3 OP-Verfahren

unter Verwendung subjektiver Scores. http://www.mcn-

nuernberg.de/nwch-abstracts/186nwch/abstracts/V_Traumatolo_00042.

pdf

[51] Imbriglia, J. E., Matthews, D. (1993). Treatment of chronic post-traumatic

dorsal subluxation of the distal ulna by hemiresection-interposition

arthroplasty; J Hand Surg Am 18(5), 899-907

[52] Infanger, M., Grimm, D. (2009). Meniscus and discus lesions of

triangular fibrocartilage compex (TFCC): treatment by laser-assisted

wrist arthroscopy. J Plast Reconstr Aesthet Surg 62(4), 466-471

[53] Jäger, M., Wirth C. J. (1978). Kapselbandläsionen. Thieme, Stuttgart

85

[54] Kakar, S., Carlsen, B. T., Moran, S. L., Berger, R. A. (2010). The

management of chronic distal radioulnar instability. Hand Clin 26, 517-

528

[55] Kapandji, I. A. (1982). Rotation (pronation and supination). The

physiology of the joints. Churchill Livingstone, Edinburgh London New

York 98-129

[56] Kapandji, I. A. (1984). Funktionelle Anatomie der Gelenke. Bd. I, Obere

Extremität. Enke, Stuttgart

[57] Kapandji, I. A. (1986). Operation de Kapandji-Sauvé. Technique et

indications dans les affections non rhumatismales. Ann Chir Main 5, 181-

193

[58] Kauer, J. M. (1992). The distal radioulnar joint. Anatomic and functional

considerations. Clin Orthop 275, 37-45

[59] Kessler, I., Silberman, Z. (1961). An experimental study of the

radiocarpal joint by arthrography. Surg Gynec Obst 112, 33-40

[60] Koebke, J. (1988). Anatomie des Handgelenks und der Handwurzel.

Unfallchirurgie 14, 74-79

[61] Koebke, J., Brade, A., Hiss, E. (1983). Experimentelle und

morphologische Untersuchungen zur Funktion der Membrana

interossesa antebrachii. Z Orthop 121, 390

[62] Kovachevich, R., Elhassan, B. T. (2010). Arthroscopic and open repair of

the TFCC. Hand Clin 26, 485-494

[63] Lang, F. (1942). Das distale Radioulnargelenk. Hefte Unfallheilkunde 36,

1-85

86

[64] Laurentin-Pérez, L. A., Goodwin, A. N., Babb, B. A., Scheker, L. R.

(2008). A study of functional outcomes following implantation of a total

distal radioulnar joint prosthesis. The Journal of hand surgery, European

volume 33, 18-28

[65] Linscheid, R. L. (1992). Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin

Orthop 275, 46-55

[66] Luchetti, R., Khanchandani, P., Da Rin, F., Borelli, P. P., Mathoulin, C.,

Atzei, A. (2008). Arthroscopically assisted Sauvé-Kapanji procedure: an

advanced technique for distal radioulnar joint arthritis. Techniques in

hand & upper extremity surgery 12, 216-220

[67] Lutz, M., Arora, R., Smekal, V., Krappinger, D., Gschwentner, M., Rieger,

M., Pechlaner, S. (2007). Langzeitergebnisse operativ versorgter distal

intraartikulärer Speichenfrakturen; Handchir Mikrochir Plast Chir 39, 54-

59

[68] Maizlin, Z. V., Brown J. A., Clement, J. J., Gregenyuk, J., Fenton, D. M.,

Smith, D. E., Jacobson, J. A. (2009). MR Arthrography of the Wrist:

Controversies and Concepts; Hand (New York, N. Y.) 4(1), 66-73

[69] Mann, F. A., Wilson, A. J., Gilula, L. A. (1992). Radiographic evaluation

of the wrist: what does the hand surgeon want to know?. Radiology

184(1), 15-24

[70] Martinek, H. (1977). Zur Traumatologie des Discus Articularis des

Handgelenks. Arch Orthop Unfall Chir 87(3), 285-297

[71] Martini, A. K., Fromm, B. (1991). Die sekundäre Arthrose des

Handgelenks bei in Fehlstellung verheilter und nicht korrigierter distaler

Radiusfraktur. Handchir Mikrochir Plast Chir 23(5), 249-254

87

[72] Meier, R., Schmitt, R., Krimmer, H. (2005). Handgelenksläsionen in der

direkten MR-Arthrographie im Vergleich zur Arthrographie das

Handgelenks. Handchir Mikrochir Plast Chir 37, 85-89

[73] Melone, C. P., Nathan, R. (1992). Traumatic disruption of the triangular

fibrocartilage complex. Pathoanatomy. Clin Orthop 275, 65-73

[74] Mikic, Z. (1989). Detailed anatomy of the articular disc of the distal

radioulnar joint. Clin Orthop Rel Res 245, 123-132

[75] Mikic, Z. (1992). The blood supply of the human distal radioulnar joint

and the microvasculature of its articular disk. Clin Orthop 275, 19-28

[76] Mikic, Z., Somer, L., Somer, T. (1992). Histologic structure of the

articular disk of the human distal radioulnar joint. Clin Orthop 275, 29-36

[77] Minami, A., Kaneda, K., Itoga, H. (1991). Hemiresection-interposition

arthroplastic of the distal radioulnar joint associated with repair of

triangular fibrocartilage complex lesions. J Hand Surg Am 16(6), 1120-

1125

[78] Mino, D. E., Palmer, A. K., Levinsohn, M. D. (1985). Radiography and

computerized tomography in the diagnosis of incongruity of the distal

radio-ulnar joint. J Bone Joint Surg 2, 247-252

[79] Moore, E. M. (1880). Three cases illustrating luxation of the ulna in

connection with Colles' fractures. Med Rec 17, 305

[80] Mulford, J. S., Axelrod, T. S. (2010). Traumatic injuries of the distal

radioulnar joint. Hand Clin 26, 155-163

88

[81] Nakamura, T., Sato, K., Okazaki, M., Toyama, Y., Ikegami, H. (2011).

Repair of foveal detachment of the triangular fibrocartilage complex:

open and arthroscopic transosseous techniques. Hand Clin. 27(3), 281-

290

[82] Obiltschnig, A., Klestil, T. (1990). Die isolierte Luxation im distalen

Radioulnargelenk. Unfallchirurgie 16(5), 225-229

[83] Oestern, H. J. (1988). Distale Radiusfraktur. Orthopäde 17, 52-63

[84] Olerud, A., Kongsholm, J., Thuomas, K. A. (1988). The congruence of

the distal radioulnar joint. A magnetic resonance imaging study. Acta

Orthop Scand, 59(2), 183-185

[85] Palmer, A. K., Werner, F. W. (1981). The triangular fibrocartilage

complex of the wrist – anatomy and function. J Hand Surg 6, 153-162

[86] Pausch, M. (2004). Klinische Untersuchungen zu biochemischen

Resorptionsmarkern des Knochenstoffwechsels bei Osteoporose am

Beispiel der distalen Radiusfraktur - eine explorative, prospektive Studie

-. Dissertation, Gießen

[87] Pechlaner, S., Gabl, M., Lutz, M., Krappinger, D., Leixnering, M., Krulis,

B., Ulmer, H., Rudisch, A., Arbeitsgruppe AMUDIRA (2007). Distale

Radiusfrakturen – Ätiologie, Behandlungsmethoden und Ergebnisse.

Handchir Mikrochir Plast Chir 39, 19-28

[88] Pechlaner, S., Kathrein, A., Gabl, M., Lutz, Angermann, P.,

Zimmermann, R., Peer, R., Peer, S., Rieger, M., Freund, M., Rudisch, A.

(2002). Distale Radiusfrakturen und Begleitverletzungen –

Experimentelle Untersuchungen zum Pathomechanismus. Handchir

Mikrochir Plast Chir 34, 150-157

89

[89] Peicha, G., Seibert, F. J., Fellinger, M., Grechenig, W. (1999).

Mittelfristige Ergebnisse nach arthroskopischer Versorgung von

scaphoulnären Bandverletzungen vergesellschaftet mit frischen distalen

intraartikulären Radiusfrakturen. Arthroskopie 12, 313-317

[90] Peterson, M. S. Adams, B. D. (1993). Biomechanical evaluation of distal

radioulnar reconstructions. J Hand Surg Am 18(2), 328-334

[91] Pirela-Cruz, M. A., Groll, S. R., Klug, M., Windler, D. (1991). Stress

computed tomographiy analysis of the distal radioulnar joint: a diagnostic

determining. J Hand Surg Am 16(1), 75-82

[92] Poehling, G. G., Koman, L. A., Pope, T. L., Siegel, D. B. (1994).

Arthroscopy of the wrist and elbow. Raven press, New York

[93] Poigenfürst, J., Tuchmann, A.. (1978). Bedeutung der ulnaren

Bandverletzung beim Speichenbruch an typischer Stelle. Handchirurgie

10, 121-125

[94] Pommersberger, K. J., Schoonhoven, van J. (2008). Störungen des

distalen Radioulnargelenkes nach distaler Radiusfraktur. Unfallchirurg

111, 173-186

[95] Preisser, P., Bruck-Gramcko, D. (1991). Die distale radioulnare

Arthrodese und Ellensegmentresektion nach Kapandji zur Behandlung

der gestörten Unterarmdrehung. Handchir Mikrochir Plast Chir 23, 255-

261

[96] Preisser, P., Bruck-Gramcko, D. (1992). Computertomographie der Hand

mit hochauflösender Technik. Handchir Mikrochir Plast Chir 24(3), 136-

144

90

[97] Rauber / Kobsch. Hrsg. von H. Leonhardt, B. Tillmann, G. Töndury, K.

Zilles (1987). Anatomie des Menschen, Bewegungsapparat. Thieme,

Stuttgart-New York Band I

[98] Rausch, S., Mückley, T., Hofmann, G. O. (2006). (Zugriff vom

25.08.2010). Der DASH-Score – Ein effektives Instrument zum

Outcomevergleich nach Osteosynthese einer distalen Radiusfraktur.

http://www.egms.de/en/meetings/dgu2006/06dgu0252.shtml

[99] Roysam, G. S. (1993). The distal radio-ulnar joint in Colles' fractures. J

Bone Joint Surg Br 75(1), 58-60

[100] Rudisch, A. (1997). Stellenwert der Magnetresonanztomographie in der

Diagnostik der Überstreckverletzung des Handgelenks. Euro Surg 29,

180-184

[101] Rüegger, C., Schmid, M. R., Pfirrmann, C. W., Nagy, L., Gilula, L. A.,

Zanetti, M. (2007). Peripheral tear of the triangular fibrocartilage:

depiction with MR arthrography of the distal radioulnar joint. American

Journal of Roentgenology 188, 187-192

[102] Sauvé, L., Kapandji, M. (1936). Nouvelle technique de traitment

chirurgical des luxations récidivantes isolées de l'extrémité inférieure du

cubius. J Chir 47, 589-594

[103] Schmidt, H. M. (2004). Die Anatomie des ulnokarpalen Komplexes.

Orthopäde 33, 628-637

[104] Schoonhoven, van J., Kall, S., Schober, F., Pommersberger, K. J.

(2003). Die Hemiresektions-Interpositionsarthroplastik als

Rettungsoperation bei Arthrose des distalen Radioulnargelenkes.


91

[105] Schoonhoven, van J., Lanz., U. (1996). Rettungsoperationen und deren

Differenzialindikation am distalen Radioulnargelenk. J Hand Surg Br

21(1), 30-32

[106] Schweitzer, M. E., Brahme, S. K., Hodler, J., Hanker, G. J., Lynch, T. P.,

Flannigan, B. D., Godzik, C. A., Resnick, D. (1992). Chronic wrist pain:

spin-echo and short tau inversion recovery MR imaging and conventional

and MR radiography. Radiology 182(1), 205-211

[107] Seibert F. J., Peicha, G., Grechening, W., Schippinger, G., Passler, J.

M., Fellinger, M. (1998). Radiusfraktur loco typico. Arthroskopie 11, 259-

270

[108] Sennwald, G. R. (1987). Das Handgelenk. Springer-Verlag, Berlin-

Heidelberg-New York-London-Tokyo

[109] Siggelkow, G. (1984). Schädigung des Discus articularis des

Handgelenks nach distaler Radiusfraktur. Zbl Chirurgie 109, 750-756

[110] Slutsky, D. J. (2011). Arthroscopic evaluation of the foveal attachment of

the triangular fibrocartilage. Hand Clin 27(3), 255-261

[111] Tay, S. C., Berger, R. A., Parker, W. L. (2010). Logitudinal split of the

ulnotriquetal ligament. Hand Clin 26, 495-502

[112] Thomas, F. B. (1957). Reduction of the Smith' fractures. J Bone Joint

Surg Br 39, 463

[113] Tünnerhoff, H. G., Haußmann, P. (2001). Wann ist die arthroskopische

Refixation des Discus ulnocarpalis indiziert? Handchir Mikrochir Plast

Chir 33, 239-244

[114] Wagner, H. E., Jakob, R. P. (1985). Operative Behandlung der distalen

Radiusfraktur mit Fixateur externe. Unfallchirurg 88, 473-480

92

[115] Wiedemann, M. (1988). Verletzungen der Handwurzel. BDC Akademie

2, 1-6

[116] Winter, P. M. (1976). Untersuchungen am Discus articularis ulnae mit

Hilfe der Arthrographie des Handgelenks. Handchirurgie 8, 135-144

[117] Witzel, K., Raschka, C., Schiffhauer, S., Koch, H. J. (2001). Zur

Epidemiologie und Chronoepidemiologie distaler Radiusfrakturen. Z

Orthop 139, 252-255

[118] Xu, J., Tang, J. B. (2009). In vivo changes in the length of the ligaments

stabilizing the distal radioulnar joint. The Journal of hand surgery 34, 40-

45

[119] Zimmermann, R., Gschwentner, M., Arora, R., Gabl, M., Pechlaner, S.

(2003). Klinische Langzeitergebnisse der Kapandji-Sauvé-Operation.


[120] Zimmermann, R., Rudisch, A., Fritz, D., Gschwentner, M., Aurora, R.

(2007). MRT zur Beurteilung von Begleitverletzungen distaler

Unterarmbrüche im Wachstumsalter. Handchir Mikrochir Plast Chir 39,

60-67

93

7 Anhang

7.1 Erhebungsbogen

99

7.2 DASH-Fragebogen

Danksagung:

Vielen Dank meinen Eltern für ihre bedingungslose Unterstützung nicht nur

meiner Ausbildung.

Dank auch an Prof. Dr. Eickhoff für sehr viel Geduld sowie für seine

konstruktive und unkomplizierte Hilfe bei der Erstellung dieser Arbeit.

Besonderer Dank gilt meiner Frau und meinen Kindern, die durch einige Um-

und Parallelwege in meiner Ausbildung genauso wie in meinem Berufsleben

oft auf mich verzichten mussten.

Lebenslauf

Name Lukowsky

Vorname Michael

Geburtsdatum 03.01.1967

Geburtsort Dortmund

Schulausbildung 1973 - 1977 Grundschule in Dortmund

1977 - 1986 Gymnasium in Dortmund

1986 Abitur

Grundwehrdienst 1986 - 1987 Grundwehrdienst

Studium 1987 - 1994 Humanmedizin an der Ruhr-Universität

Bochum

Beruf 1995 - 1996 Arzt im Praktikum in der orthopädischen

Abteilung der Fabricius-Klinik in Remscheid

1996 - 1998 Konzeptionär in der Firma

Systemhausgruppe Laufenberg (EDV-

Systeme für Krankenhäuser)

1998 - 1998 Assistenzarzt in der chirurgische Abteilung

des St. Josef-Hospital in Wipperfürth

1998 - 1999 Assistenzarzt in der chirurgische Abteilung

des evangelischen Krankenhauses in Herne

1999 - 2003 Assistenzarzt in der orthopädischen

Abteilung des St. Anna-Hospitals in Herne

2003 Prüfung zum Facharzt für Orthopädie

seit 2003 niedergelassen als Facharzt für Orthopädie

in Herne

Die Beurteilung der Stabilität im distalen ... · 1.3.8 Computertomographie unter Stressanwendung...

Documents

Transcript of Die Beurteilung der Stabilität im distalen ... · 1.3.8 Computertomographie unter Stressanwendung...