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uß & Sprunggelenk 8 (2010) 245—249

Available online at www.sciencedirect.com

RIGINALARBEIT

ie Impaktierung der Gleitrinne zur Therapie dereronealsehnenluxation

roove impaction for the treatment of instable peronealendons

arkus Walther ∗, Anke Röser, Florian Dreyer, Bernd Mayer

rthopädische Klinik Munchen-Harlaching, Zentrum fur Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Harlachingerstraße 51,1547 Munchen

ingegangen 27. Juli 2009; Akzeptiert 16. August 2009

SCHLUSSELWÖRTERPeronealsehne;Luxation;Sprunggelenk

KEY WORDSPeroneal tendon;Luxation;Ankle;Sports medicine

ZusammenfassungVerschiedene Verfahren werden zur Behandlung der Peronealsehnenluxation emp-fohlen. Die vorliegende Studie wurde durchgefuhrt um das Operationsverfahren derImpaktierung der fibularen Gleitrinne im klinischen Alltag zu bewerten.Zwischen dem 01.07.2005 und 31.12.2006 wurden 23 konsekutive Patienten(Alter 34,2 Jahre, Range 16—57 Jahre) mit einer Peronealsehnenluxation operativbehandelt. Alle Patienten waren präoperativ in ihrer sportlichen Aktivität stark ein-geschränkt. Der AOFAS-Ruckfuß Score präoperativ lag bei 68 (Range 48—79). DieWiederherstellung des peronealen Gleitlagers erfolgte durch eine Aushöhlung desspongiösen Knochens hinter der dem peronealen Gleitlager mit einem 3,5 mm Boh-rer. Anschließend wurde die gesamte Gleitrinne in die Tiefe mit kleinen Meiseln amRand mobilisiert und in die Tiefe impaktiert. Durch diese Technik kann die peronealeGleitrinne vertieft werden, wobei die glatte Oberfläche der Gleitrinne vollständigerhalten bleibt. Die Nachbehandlung bestand aus 6 Wochen Ruhigstellung im Walker,Teilbelastung mit 20 kg und gefuhrter Bewegung des Sprunggelenks aus der Schieneheraus. Lineare Sportarten waren ab der 7 Woche erlaubt, die vollständige Sport-freigabe erfolgte nach 12 Wochen. Wundkomplikationen wurden nicht beobachtet.Eine operative Revision war in keinem der Fälle notwendig.Alle Patienten erreichten wieder ihr ursprungliches sportliches Aktivitätsniveau.

Es kam zu keinen Reluxationen. Der AOFAS-Ruckfuß Score verbesserte sich auf 97(Range: 87—100) zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung.Verglichen mit alternativen Verfahren ist die hier beschriebene Technik schnell,mit einer geringen Morbidität verbunden und ermöglicht den Patienten eine rascheRuckkehr in den Sport.

∗ Korrespondierender Autor. Orthopädische Klinik Munchen-Harlaching, Zentrum fur Fuß- und Sprunggelenkchirurgie, Harlachinger-traße 51, 81547 Munchen. Tel.: 089/6211 2041; Fax: 089/621 2042.

E-Mail: MWalther@schoen-kliniken.de (M. Walther).

oi:10.1016/j.fuspru.2009.08.004

246 M. Walther et al.

SummarySeveral concepts are published for the treatment of peroneal tendon instability. Thestudy was performed to evaluate the fibular groove impaction technique.From 01.07.2005 to 31.12.2006, 23 consecutive patients (age: 34.2 years, range16—57 years) with a symptomatic luxation of the peroneal tendons were includedinto the study. All patients were strongly limited in their sporting activities. Thepreoperative AOFAS-Hind foot Score was 68 (Range: 48—79). The reconstruction ofthe peroneal grove was performed by removing the cancellous bone behind the grovewith a 3.5 mm drill. After that, the whole peroneal rim was mobilized with smallchisels at its edges and impacted into the fibula. Using this technique it is possibleto deepen the peroneal groove and to preserve the smooth surface of the peronealrim at the same time. After the procedure, the patients were kept in a walkerfor 6 weeks with a partial weight bearing of 20 kg. The ankle joint was mobilizedunder the supervision of a physiotherapist. Linear sportive activities were allowedafter 7 weeks, unlimited sports after 12 weeks. We did not observe any local woundproblems, no operative revision became necessary.All patients went back to sports at their previous level. We did not observe any redis-location of the peroneal tendon. The AOFAS-Hind foot Score at follow up improved

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to 97 (Range: 87—100)Compared to other promorbidity and allows a

Einleitung

Die Luxation der Peronealsehnen ist eine häufigubersehne Begleitverletzung bei Distorsionstrau-men des Sprunggelenks [4]. Oft wird die Luxationerst mehrere Wochen nach dem Trauma bei persi-stierenden Beschwerden um die distale Fibula dia-gnostiziert. Verschiedene Arbeiten haben gezeigt,dass eine konservative Behandlung in diesemStadium nicht erfolgversprechend ist [8]. Zur ope-rativen Wiederherstellung des Gleitlagers werdenzahlreiche verschiedene Techniken beschrieben,wobei keines der Verfahren an größeren Fallzahlennachuntersucht wurde.

Ziel dieser Untersuchung ist die klinische Bewer-tung der Vertiefung der Gleitrinne zur operativenStabilisierung der Peronealsehnen, in der Technik,wie sie erstmalig von Zoellner [23] beschiebenwurde. Hierbei werden die Ränder der Gleitrinneosteotomiert und anschließend die gesamte Glei-trinne in die Tiefe impaktiert. Modifiziert wurdedas Verfahren von Shawen et al. [15]. Im Gegensatzzur klassischen Vertiefung wird bei diesem Verfah-ren vollständig die glatte Oberfläche der Gleitrinneerhalten, was einen wesentlichen Vorteil gegenuberanderen Techniken darstellt. Bisher finden sich inder Literatur insgesamt 4 Studien, die uber dieErgebnisse von zusammen 28 Patienten berichten[1,9,16,18,23]. Dies ist die erste Studie an einemgrößeren Kollektiv.

Material und Methodik

Zwischen dem 01.07.2005 und 31.12.2006 wur-den 23 konsekutive Patienten (Alter 34,2 Jahre,

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res, the technique described above is fast, linked to lowreturn to sports.

ange 16—57 Jahre) mit einer Peronealsehen-uxation operativ behandelt. Indikation fur denperativen Eingriff war eine Peronealsehnenluxa-ion bei Patienten mit einer flachen oder konvexenibularuckfläche [6], bzw. die Luxation GradI und III nach Eckert und Davies mit Ausrisser knöchernen oder fibrokartiklaginären Rand-eiste [5]. Die Diagnose erfolgte im Schnitt 13ochen nach einem Distorsionstrauma (Range 1—47ochen). Die präoperative Diagnose erfolgte kli-isch und sonographisch. Eine Röntgenaufnahmees Sprunggelenks in zwei Ebenen diente zum Aus-chluss knöcherner Verletzungen. In 13 Fällen lagum Ausschluss weiterer Verletzungen eine MRT-ntersuchung vor. Alle Patienten waren präoperativ

n ihrer sportlichen Aktivität stark eingeschränkt.er AOFAS-Score präoperativ lag bei 68 (Range:8—79).

Die Nachbehandlung umfasste 6 Wochen Unter-chenkel Walker, Teilbelastung mit 20 kg undefuhrter Bewegung des Sprunggelenks aus derchiene heraus. Die Nachuntersuchung bestand ausiner klinischen Untersuchung nach 6, 12 und 24ochen.

perative Technik

er Patient wird in Seitenlage auf dem OP-Tischelagert und eine Oberschenkelblutleere angelegt.ewährt hat sich der Einsatz einer Vacuumma-

ratze, welche den Patienten in der gewunschtenosition hält. Der Zugang erfolgt bogenförmig umie Fibulaspitze. Das Retinakulum peroneale wirdcharf am Rand der Fibula abgetrennt. Anschlie-

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ie Impaktierung der Gleitrinne zur Therapie der P

end wird die Fibulaspitze dargestellt und dieeronealsehnen auf Längsrisse oder andere Patho-ogien untersucht, die ggf. mitbehandelt werdenussen (Abb. 1). Mit einem 3,5 mm Bohrer wirder spongiöse Knochen unterhalb des Gleitlagersusgehöhlt. Die Eintrittstelle des Bohrers wird iner Region gewählt, in der die Peronealsehnenereits vom Knochen angehoben verlaufen (Abb. 2).nschließend wird der Rand der peronelaen Gleit-inne mit kleinen Meißeln perforiert (Abb. 3) undie gesamte Gleitrinne mit einem breiten Stößeln die Tiefe impaktiert (Abb. 4). Die Gleitrinneann so um ca. 5 mm vertieft werden. Die lateraleortikals der Fibula bleibt stehen und verhindertine Reluxation der Sehnen (Abb. 5). Anschlie-

end wird das Retinakulum transossär refixiert.as Retinakulum bietet dadurch einen sichereneluxationsschutz und eine Gleitschicht, an deredialen Wand der lateralen Kortiaklis der Fibula

bbildung 1. Zugang bogenförmig im Verlauf der Pero-ealsehnen und Darstellen der Fibulaspitze.

bbildung 2. Aushöhlen des spongiösen Knochens unter-alb des Pereonealsehnengleitlagers.

Abbildung 3. Mobilisieren des Gleitlagers mit einem klei-nen Meißel (Dorsalansicht und Querschnittskizze durchdie Fibula).

Abbildung 4. Impaktieren des Gleitlagers mit einem brei-ten Stößel.

Abbildung 5. Die Peronealsehnen werden durch die late-rale Kortikalis der Fibula stabilisiert.

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Abbildung 6. Transossäres Einnähen des Retinakulumszur weiteren Stabilisierung der Peronealsehnen (Quer-schnittskizze durch die Fibula).

(Abb. 6). Die transossären Nähte werden mit 0er,geflochtenem, nicht resobierbarem Nahtmaterialdurchgefuhrt. Bei Bedarf kann eine Redondrainageeingelegt werden.

Die ersten 6 Wochen postoperativ wird dasSprunggelenk mit einer Gipsschiene oder einemWalker stabilisiert, um ein stabiles Verwachsendes Retinakulums mit dem Knochen sicherzustel-len. Die gefuhrte krankengymnastische Beubungdient Verklebungen der Peronealsehnen zu vermei-den. Lineare Sportarten sind dem Patienten ab der7 Woche erlaubt, die vollständige Sportfreigabeerfolgt nach 12 Wochen.

Ergebnisse

Bei den 23 behandelten Patienten kam es zu keinenintraoperativen Komplikationen. In 7 Fällen wur-den zusätzlich intratendinöse Risse der Peronaeusbrevis-Sehne mit einer intratendinösen Naht ver-sorgt (0er PDS-Faden). Postoperativ wurden keineWundheilungsstörungen oder Infekte beobachtet.Eine operative Revision war in keinem der Fällenotwendig, es kam zu keinen Reluxationen.

Nach 6 Wochen wurde die Ruhigstellung in allenFällen beendet und lineare Sportarten erlaubt.Radfahren, Schwimmen und Walking auf ebenemUntergrund waren die empfohlenen Aktivitäten. Beidrei Patienten kam es nach 8 Wochen mit zuneh-mender sportlicher Belastung zu einer Episodemit einer lokalen Reizung, die sich unter kon-servativen Maßnahmen rasch zuruckbildete. Nach12 Wochen erfolgte bei klinisch stabilen Pero-

nealsehnen die uneingeschränkte Sportfreigabe.Alle Patienten erreichten wieder ihr ursprunglichessportliches Aktivitätsniveau. Der AOFAS-Score ver-besserte sich auf 97 (Range: 87—100).

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M. Walther et al.

iskussion

uxationen oder Subluxationen der Peronealseh-en werden primär häufig ubersehen [19]. Auchuf MRT-Aufnahmen, die bei Beschwerdepersistenzach Distorsionstraumata regelmäßig angefertigterden, finden sich nicht selten als unauffäl-

ig befundete Peronealsehnen und ein unauffälligefundetes superiores Retinakulum [14]. Ursächlichst hierfur die spontane Reposition im unbelaste-en Zustand zu sehen. Die klinische Untersuchungnd die funktionelle Bildgebung im Sonogramm istntscheidend fur die Diagnosesicherung [3,12].

Lediglich in der akuten Luxationssituation ohneeluxationstendenz wird in der Literatur der kon-ervativen Behandlung mit Gipsruhigstellung eineewisse Erfolgsaussicht eingeräumt [8]. Die Chan-en auf einen konservativen Therapieerfolg werdenber selbst in der akuten Situation mit um die 50%eziffert [10,17], weshalb die meist jungen undktiven Patienten inzwischen primär einer operati-en Therapie zugefuhrt werden [2,13]. In der Regelird die Diagnose einer Peronealsehneninstabilitätllerdings erst Wochen nach dem Trauma gestellt21]. Das Ziel der operativen Behandlung besteht iner Wiederherstellung eines stabilen Gleitlagers furie Peronealsehnen.

Beschriebene Verfahren umfassen die alleinigeaht des Retinakulums, bis hin zur Augmentie-ung des Retinakulums mit einem Steifen derchillessehne [7]. Zur Wiederherstellung einer aus-eichenden knöchernen Gleitrinne konkurrierenwei operative Verfahren; die von Viernstein undelly beschriebene Technik mit Fibulaosteotomiend Verschiebung einer Knochenschuppe nach dor-al [20] und die Vertiefung der Gleitrinne [11]. Furine Vertiefung der Gleitrinne spricht die Arbeit vondwards, der in einer anatomischen Studie in 20%er Fälle eine fehlende oder konvexe Ruckflächeer Fibula beschrieb [6]. Die klassischen Technikenur Vertiefung der Gleitrinne sind mit einigen Nach-eilen behaftet. So besteht bei der Technik nachiernstein-Kelly das Risiko der Ausbildung einerseudarthrose und die häufige Notwendigkeit einerpäteren Metallentfernung bei subkutan störendenchraubenköpfen. Der Nachteil der klassischen Ver-iefung der der Gleitrinne (mit Fräse oder Luer)esteht in einer Destruktion der fibrös-knorpeligenleitschicht, welche ein reibungsarmes Gleiten dereronealsehnen erlaubt.

Beide Nachteile werden durch die von Zoel-er [23] 1979 erstmalig beschriebene und von

hawen [15] 2004 modifizierte Technik vermie-en. Das Verfahren benötigt keine Osteosynthese,leichzeitig kann die Oberfläche der peronea-en Gleitrinne vollständig erhalten werden. Beide

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ie Impaktierung der Gleitrinne zur Therapie der P

spekte begunstigen die rasche Rehabilitation desatienten [22].

chlussfolgerung

ie Studie bestätigt am eigenen Kollektiv die Ergeb-isse der kleinen Fallserien der Erstbeschreiber.erglichen mit alternativen Verfahren ist die hiereschriebene Technik schnell, operationstechnischenig komplikationsträchtig sowie mit einer gerin-en Morbidität verbunden. Sie ermöglicht dematienten eine rasche Ruckkehr in den Sport.achteile gegenuber anderen operativen Verfahrenurden bisher nicht beobachtet.

isclosure

einer der Autoren oder seiner Familienangehö-igen wurde im Zusammenhang mit der durch-efuhrten Studie direkt oder indirekt durch eineirma bzw. Institution unterstutzt.

iteratur

[1] S.R. Arrowsmith, L.L. Fleming, F.L. Allman, Trau-matic dislocations of the peroneal tendons, Am. J.Sports Med. 11 (1983) 142—146.

[2] T.O. Clanton, D.A. Porter, Primary care of foot andankle injuries in the athlete, Clin. Sports Med. 16(1997) 435—466.

[3] H. Clement, W. Grechenig, G. Peicha, S. Greche-nig, Ultrasound diagnosis in knee and foot trauma,Orthopade 31 (2002) 332—335.

[4] M.J. Coughlin, R.A. Mann, C.L. Saltzman, Surgery ofthe Foot and Ankle Mosby, New York, 2007.

[5] W.R. Eckert, E.A. Davis Jr., Acute rupture of theperoneal retinaculum, J. Bone Joint Surg. Am. 58(1976) 670—672.

[6] M.E. Edwards, The relations of the peroneal tend-ons to the fibula, calcaneus, and cuboideum, Am. J.Anat. 42 (1928) 213—253.

[7] N.A. Ferran, N. Maffulli, F. Oliva, Management of

recurrent subluxation of the peroneal tendons, FootAnkle Clin. 11 (2006) 465—474.

[8] N.A. Ferran, F. Oliva, N. Maffulli, Recurrent subluxa-tion of the peroneal tendons, Sports Med. 36 (2006)839—846.

[

ealsehnenluxation 249

[9] S.L. Kollias, R.D. Ferkel, Fibular grooving for recur-rent peroneal tendon subluxation, Am. J. SportsMed. 25 (1997) 329—335.

10] J.G. McLennan, Treatment of acute and chronic luxa-tions of the peroneal tendons, Am. J. Sports Med. 8(1980) 432—436.

11] R.W. Mendicino, R.C. Orsini, S.E. Whitman, A.R.Catanzariti, Fibular groove deepening for recurrentperoneal subluxation, J. Foot Ankle Surg. 40 (2001)252—263.

12] J. Neustadter, S.M. Raikin, L.N. Nazarian, Dyna-mic sonographic evaluation of peroneal tendonsubluxation, AJR Am. J. Roentgenol. 183 (2004)985—988.

13] E. Orthner, J. Polcik, R. Schabus, Die Luxa-tion der Peronealsehnen, Unfallchirurg. 92 (1989)589—594.

14] Z.S. Rosenberg, J. Bencardino, D. Astion, M.E.Schweitzer, A. Rokito, S. Sheskier, MRI featu-res of chronic injuries of the superior peronealretinaculum, AJR Am. J. Roentgenol. 181 (2003)1551—1557.

15] S.B. Shawen, R.B. Anderson, Indirect groove dee-pening in the management of chronic peronealtendon dislocation, Tech. Foot Ankle Surg. 3 (2004)118—125.

16] P. Slatis, S. Santavirta, J. Sandelin, Surgical treat-ment of chronic dislocation of the peroneal tendons,Br. J. Sports Med. 22 (1988) 16—18.

17] C.N. Stover, D. Bryan, Traumatic dislocation ofthe peroneal tendons, Am. J. Surg. 103 (1962)180—186.

18] F.M. Thompson, A.H. Patterson, Rupture of the pero-neus longus tendon. Report of three cases, J. BoneJoint Surg. Am. 71 (1989) 293—295.

19] C. Vertullo, Unresolved lateral ankle pain. It’s notalways ‘just a sprain’, Aust. Fam. Physician 31 (2002)247—253.

20] K. Viernstein, B. Rosemeyer, A method of operativetreatment of recurrent displacement of pero-neal tendons, Arch. Orthop. Unfallchir. 74 (1972)175—181.

21] M. Walther, Sporttraumatologie des Fußes jenseitsder Sprunggelenkdistorsion, Notfall und Hausarzt-medizin 33 (2007) 88—92.

22] M. Walther, R. Morrison, B. Mayer, Retromalleolargroove impaction for the treatment of unstable

peroneal tendons, Am. J. Sports Med. 37 (2009)191—194.

23] G. Zoellner, W. Clancy Jr., Recurrent dislocation ofthe peroneal tendon, J. Bone Joint Surg. Am. 61(1979) 292—294.