Ausgabe 02/2016

SchlüssellochoperationenHäufige Operationsverfahren / Schulter / Kniegelenk / Interview zu Vor- und Nachteilen

WAS SIND EIGENTLICH SCHLÜSSELLOCHOPERATIONEN?Minimalinvasive Operationstechniken: kleine Einschnitte, große Vorteile

Der Begriff „Schlüssellochoperation“ wurde vor ca. 20 Jahren erstmals umgangssprachlich benutzt. Die Presse erfand damit einen Ausdruck, um ein gewebeschonendes Operieren zu beschreiben.

Gemeint war anfangs insbesondere die Arthroskopie, also die Gelenkspie- gelung. Der Chirurg Eugen Bircher (1882–1956) führte die erste Arthroskopie des Kniegelenks 1921 durch. Seit ca. 1995 wurden fast alle traditionellen Operationsverfahren so abgewandelt, dass die Hautschnitte zum Erreichen der Organe oder der Gelenke so klein wie technisch möglich wurden.

Schlüssellochoperationen an den Gelenken

In der Orthopädie und Unfallchirurgie revolutionierte die Einführung der Schlüssellochoperationen die operative Behandlung auch komplexer Schäden der Gelenke. Insbesondere an den großen Gelenken wie dem Knie und der Schulter, aber auch an den Sprung- und Handgelenken wurden zunehmend schonende minimalinvasive Techniken angewandt.

Typische Schlüssellochoperationen

Zwei der bekanntesten und häufigsten arthroskopisch kontrollierten Opera-tionen sind die Meniskus-Operation am Kniegelenk und die Reparatur der Rotatorenmanschette an der Schulter. Für beide Operationen wurden früher 10 Zentimeter lange Eröffnungen der Gelenke durch alle Gewebeschichten benötigt. Heute sind es am Kniegelenk zwei bis drei und an der Schulter zwei bis fünf nur 6 mm messende Hauteröffnungen.

Größter Vorteil dieser kleinen Hauteröffnungen ist die Schonung von gesunden Gewebeschichten. Heute muss keine intakte Gelenkkapsel durchschnitten und kein gesunder Muskel durchtrennt werden, um in das Gelenkinnere zu kommen.

Liebe Patientin, lieber Patient,

ein Schlüsselloch hat die Größe von nur wenigen Millimetern. Tatsächlich reichen wenige Mil-limeter messende Hautöffnun-gen aus, um im menschlichen Körper aufwendige Operationen vornehmen zu können. Kaum mehr wegzudenken sind diese – auch als minimalinvasive Operationen bekannten Ver-fahren – in der Orthopädie und Chirurgie. Die technischen Möglichkeiten haben diese Therapieformen geradezu er-zwungen. Vor 10 Jahren haben wir noch regelmäßig ein Gelenk eröffnen müssen, um bestimmte Reparaturen z. B. an der Schul-ter vornehmen zu können. Heute ist die offene Operation an Knie und Schulter fast aus-schließlich den Gelenkersatz-operationen vorbehalten.

Wir wollen in dieser Ausgabe der Orthopädischen Praxis einerseits die Möglichkeiten der minimalinvasiven Operationen in der Orthopädie vorstellen, andererseits aber auch hinter-fragen, ob denn alles sinnvoll ist, was technisch möglich ist. Vor- und Nachteile werden aus-führlich dargelegt.

Eine interessante Lektüre wünscht Ihnen

Ihr Dr. Richard Müller

Links: Vergleich der Größe der Hauteröffnungen heute (kurzer Strich) und vor 30 Jahren

(gepunktete Linie); Rechts: Bei der Schulter-Arthroskopie sind heute zwei bis maximal fünf

nur 6 mm messende Hauteröffnungen nötig.

IHRE MEINUNGist gefragt

Haben Sie Anmerkungen oder Wünsche? Schreiben Sie bitte an:

Dr. Richard MüllerEppenreuther Straße 2895028 Hof

Über die Vorteile und Anforderungen von Schlüssellochoperationen

Interview mit Dr. Oliver Waitz

IMMER KLEINER, IMMER BESSER?

Dr. Oliver Waitz ist Spezialist für Schulterchirurgie am Zentrum für Orthopädie und Neurochirurgie Hof und in der Klinik Münchberg.

Herr Dr. Waitz, seit wann operieren Sie in der Schlüssellochtechnik?Meine ersten Erfahrungen habe ich 2009 gesammelt. Seitdem beschäftige ich mich schwerpunkt-mäßig mit der Schulterchirurgie und operiere heute an der Schulter fast ausschließlich in Schlüssel-lochtechnik. Aber bis dahin war es ein weiter Weg, denn das Erlernen dieser Technik geht nicht von heute auf morgen und erfordert viel Übung.

Welche Vorteile haben diese minimalinvasiven Operationen für den Patienten?Zunächst einmal erreichen wir deutlich bessere kosmetische Ergebnisse, da fast keine Nar-ben durch die OP zurückbleiben. Kleinere Wunden bedeuten aber auch ein geringeres Komplikations-risiko – ich denke dabei vor allem an Nachblutungen, Wundheilungs-störungen und die Gefahr einer operationsbedingten Infektion, die bei offenen OP-Techniken deutlich häufiger auftreten. Zum anderen ermöglicht diese Technik eine höhere Genauigkeit, da man durch die Vergrößerung der Kamera Schäden am Gelenk entdecken kann, die mit bloßem Auge kaum zu sehen sind.

Haben Patienten, die mit Schlüssellochtechniken operiert werden, nach der Operation weniger Schmerzen?Leider nicht immer, da ja unter der Haut und den Muskeln die gleiche Operation erfolgt wie in der offe-nen Technik. Aber die Schmerzen infolge einer großen Zugangswun-de entfallen auf jeden Fall. Angst vor Schmerzen muss aber kein Patient haben, da die modernen Schmerztherapietechniken wie die sogenannten „Schmerzkatheter“ nach der Operation zur Schmerz-freiheit führen.

Gibt es auch Nachteile der Methode?Nachteile sehe ich an der Schulter keine, nur technische Grenzen der Methode. Um eine Prothese in die Schulter zu implantieren oder einen schweren Knochenbruch zu versorgen, muss das Gelenk ganz klassisch „aufgeschnitten“ werden. Ein Kunstgelenk aus Metall und harten Kunststoffen lässt sich eben (noch) nicht durch ein Schlüsselloch einbringen.

Sie sind seit 10 Jahren Operateur in der Orthopädie und Unfallchirurgie. Haben Sie noch die offenen Operations-methoden kennengelernt?Glücklicherweise schon. In meiner Zeit in der Unfallchirurgie habe ich sehr viele offene Operationen an der Schulter durchgeführt und dadurch dieses Gelenk mit seinem schwierigen Aufbau von allen

Dr. Oliver Waitz

Seiten kennengelernt. Für mich ist das ein unverzichtbarer Erfah-rungsschatz und die Grundlage auch schwierige Operationen in Schlüssellochtechnik durchführen zu können. Auf der anderen Seite halte ich dieses Wissen auch für unverzichtbar, da es Situationen gibt, in denen eine Operation nur in klassischer, offener Technik zu einem guten Ende für den Patienten führt. Leider werden viele junge Ärzte heutzutage ausschließlich in der Schlüssel-lochtechnik ausgebildet, sodass die offenen OP-Methoden erst gar nicht mehr erlernt werden.

VOR- UND NACHTEILE MINIMAL- INVASIVER OPERATIONSMETHODENBehält man die Risiken im Blick, birgt das Verfahren zahlreiche Chancen

Überlastungsschäden an der Schulter sind

oft schwer feststellbar. Mit der Schulter-

Arthroskopie ist die Diagnose und eine

entsprechende Therapie leicht möglich.

Nachteile

ArthroskopienBei Arthroskopien von Schulter- und Kniegelenk konnten als wesentliche Nachteile die deutlich höheren Ope-rationskosten ausgemacht werden. Vor Einführung der Schulter-Arthros- kopie kostete eine offene Operation insgesamt deutlich unter 200 Euro. Heute kostet jede einzelne Naht mindestens so viel. Oft benötigt man drei oder vier dieser Spezialnähte. So kommt schnell über 1.000 Euro nur für die Materialien der minimal- invasiven Operation zusammen.

Wenn die Methode für den Patienten Vorteile bringt, spielen die finanziel-len Nachteile in Deutschland jedoch keine Rolle! Die Krankenkassen müs-sen bei nachgewiesenen Vorteilen die Kosten übernehmen.

Künstliche GelenkeBei der Operation künstlicher Gelenke in der minimalinvasiven Technik war und ist die fehlende Übersicht im Operationsgebiet der Hauptnachteil. Beim Operieren kommt es immer auf gute Sicht und eine gute Orientierung an, um die künstlichen Gelenkteile ganz korrekt mit dem Knochen zu verbinden. Die Euphorie der Einführung der minimalinvasiven Techniken in ihrer Extremform ist der Ernüchterung durch die OP-Ergebnisse gewichen.

Die Spezialisten unseres Zentrums haben nie die Extremformen der Schlüssellochoperationen bei der Hüft- und Kniegelenks-Endoprothetik versucht, da sie die schlechte Über-sicht zu Recht als hohes Risiko für die Patienten ansahen. Die Gelenköff-nungen wurden optimiert, sodass nur die Vorteile der minimalinvasi-ven Operationen zum Tragen kamen.

Vorteile

Arthroskopien an Schulter und KnieViele Operationen wurden durch die Schlüssellochmethode erst möglich. So konnten damit nur die defekten Teile eines Meniskus entfernt werden und somit eine frühe Arthrose verhindert werden. Mit der offenen Methode musste damals der Meniskus meist vollständig herausgenommen werden. Dies führte immer zu einer frühen Arthrose. Routinierte Operateure können heute mit der Arthroskopie viel schneller einen Meniskus ope-rieren als dies früher möglich war.

Auch konnten besonders an der Schul-ter versteckte Diagnosen festgestellt werden. Risse des Pfannenrandes an der Schulter durch ein Auskugeln der Schulter oder durch Überlastungen im Sport können heute mit geringstem Risiko und durch kaum mehr sicht- bare kleine Hautschnitte festgestellt und repariert werden. Auch das

verhindert eine vorzeitige Arthrose und lässt z. B. Sportler bald wieder ihre Sportart betreiben.

Sehnen- und Bandreparaturen an den GelenkenKleine Hautöffnungen verringern das Risiko von Infektionen. Verbun-den mit einem zügigen Vorgehen des erfahrenen Operateurs sind daher Schlüssellochoperationen an Sehnen und Bändern der Gelenke sehr vorteilhaft für den Patienten. War früher für das sogenannte Karpaltunnel-Syndrom ein oft 7 cm langer Hautschnitt erforderlich, reicht heute ein 2 cm großer Schnitt. Das vordere Kreuzband am Knie-gelenk kann durch vier sehr kurze, insgesamt 50 mm messende Hautöff-nungen ersetzt werden. Entzündete Schleimbeutel der Gelenke können mit arthroskopischer Kontrolle durch Millimeter große Zugänge entfernt werden.

Die zunehmende Verbesserung der technischen Hilfsmittel, aber auch die zunehmende Erfahrung der Operateure führte dazu, dass heute die Vorteile der Schlüssellochope-rationen überwiegen. Wichtig ist immer, dass die Operateure realis-tisch prüfen, ob sie die Methoden vollständig beherrschen. Ohne gute Technik geraten die modernen Ope-rationstechniken leicht zum Nachteil des Patienten.

Neue Operationsmethoden und ihre Erfinder werden meist in den Medi-en sehr schnell hochgelobt. Häufig standen bei Misserfolg der Methode diejenigen ein zweites Mal in der Presse – dann aber als die Verursacher großer Schäden! Wie steht es mit Schlüssellochoperationen? Viele Jahre Erfahrung liegen seit der Beschreibung der ersten Methoden zurück. Was war ein Erfolg, was ein Misserfolg?

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SCHULTER – WAS GEHT MINIMALINVASIV? Die Technik machts möglich: Schlüssellochoperation bei Sehnenrissen

Während Kniegelenkoperationen schon seit 25 Jahren meist arthrosko-pisch erfolgen, werden Schultern erst seit ca. 10 Jahren zunehmend minimalinvasiv bzw. arthroskopisch operiert. Eine intensive wissen-schaftliche Arbeit und eine rasante technische Entwicklung der Geräte und Implantate haben dies möglich gemacht. Eine der häufigsten sinnvollen Operationen an der Schulter ist die Reparatur von gerissenen Sehnen. Der kugelige Oberarmkopf wird von vier Sehnen an der Gelenkpfanne gehalten und von den Muskeln dieser Sehnen bewegt. Einige dieser Sehnen werden ein Leben lang stark beansprucht und können auch ganz ohne Verletzung durch Verschleiß reißen. Da dies oft sehr schmerz-haft ist, kommen zunehmend Patienten zur operativen Behandlung aufgrund eines Risses dieser sogenannten Rotatorenmanschette.

Das Prinzip ist folgendes: Die gerissenen Sehnenränder werden mit einem Faden versehen. An diesem Faden kann die Sehne dorthin geführt werden, wo sie abgerissen ist und an dieser Stelle mit einem sogenannten Fadenanker am Knochen befestigt werden (siehe Abbildungen).

Knochenanker mit Bohrung am Knochen

(Durchmesser: nur 3 Millimeter)

Halb in den Knochen eingedrehter Anker

Die Fadenschlaufe kann zur Sehnen-

befestigung verwendet werden.

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Es gibt kaum mehr offene Operationen am Kniegelenk außerhalb der Gelenkersatz-, der Tumor- und der Knochenbruch-Operationen. Nahezu alle Band- und Meniskusoperationen von Sportlern und Nichtsportlern werden heute routinemäßig minimalinvasiv-arthroskopisch durchge-führt. Viele Operationstechniken wurden erst dadurch möglich.

KNIEGELENK – WAS GEHT MINIMALINVASIV?

MeniskusnahtDer Meniskus ist eine ganz wichtige Struktur im Kniegelenk. Er dient u. a. zur Stabilisierung und Druck-verteilung. Ohne Meniskus entsteht in wenigen Jahren eine Arthrose. Wenn ein junger Sportler eine Meniskusverletzung erleidet, so muss alles versucht werden, diesen zu reparieren. Häufig reißt der In-nenmeniskus im hinteren Bereich. Mit speziellen Instrumenten und unter Sicht kann ein Faden mit einem Kunststoffanker so durch den Meniskus gebracht werden, dass sich der Anker hinter dem Meniskus umlegt und den daran befindlichen Faden festhält. Ein zweiter Anker hält dann das andere Fadenende fest. Abschließend wird ein Knoten so vorgeschoben, dass sich der Riß verschließt.

MeniskusteilentfernungIst ein Meniskus durch einen Ver-schleißprozess gerissen, wird die entsprechende Stelle entfernt und geglättet. Spezielle mikrochirurgi-sche Geräte stehen dazu zur Verfü-gung. Sie messen an ihren Öffnun-gen oft nur drei Millimeter!

Vorderer KreuzbandersatzFür den Ersatz des vorderen Kreuz-bandes wird eine patienteneigene Sehne benötigt. Diese wird über einen nur 25 mm messenden Schnitt am oberen Schienbein entnommen.

Mit einem Sehnenentnahmegerät kann unter der Haut eine über 20 cm lange Sehne gewonnen werden. Diese wird für den Einbau vorbereitet und über kleine Kno-chenkanäle mithilfe von Zielgeräten in das Knie gebracht. Mit selbstauf- lösendem Befestigungsmaterial (Stift und Schraube) wird das Ersatzband befestigt. Insgesamt sind für diese doch recht komplexe Operation nur vier kleine Schnitte notwendig (1 x 25 mm, 2 x 6 mm, 1 x 10 mm). Diese Operation zeigt sehr gut die Vorteile der Schlüssel-lochoperationen.

KnorpeltransplantationenDie Möglichkeiten Knorpelbeläge in den Gelenken zu ersetzen, ist in den letzten 30 Jahren intensiv wissenschaftlich untersucht worden. Mittlerweile stehen sehr gute Metho-den zur Verfügung, Knorpelschäden bei jüngeren Menschen mit großem Erfolg durchzuführen. Die Schlüssel-lochoperationen haben dazu einen erheblichen Beitrag geleistet. Meist sind die Schäden nur wenige Zenti-meter groß. Daher sollte nicht das gesamte Gelenk eröffnet werden. Die minimalinvasive Technik ermöglicht Zugänge, die oft nur wenig größer sind als das Transplantat selbst. Wenn das Transplantat in Gel-Form verabreicht werden kann, ist sogar manchmal ein rein arthroskopisches Vorgehen möglich.

Dr. Scheruhn bei einer Knie-Arthroskopie

Entnommenes Meniskusstück (20 mm

Länge, max. 4 mm Breite) – Vergleich mit

einer Kugelschreiberspitze

Am Ende der OP sieht man nur vier kleine

Hautschnitte, die nach einem Jahr meist

nicht mehr sichtbar sind.

Knorpeltransplantationen werden fast

ausschließlich in minimalinvasiver Tech-

nik durchgeführt.

Sportverletzungen am Kniegelenk müssen minimalinvasiv versorgt werden

GEMEINSAM FÜR DEN PATIENTEN

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Die Medizin hat sich gerade in den operativen Fächern in den letzten Jahren zugunsten der Behandlungs- qualität sehr spezialisiert. In der operativen Orthopädie zählt neben der Arzt-Patienten-Beziehung das Vertrauen des Patienten in die technischen und handwerklichen Fähigkeiten seines Arztes.

In der Orthopädie- gruppe Nordbayern (OGN) sind hoch-spezialisierte und professionell

arbeitende Ärzte für Sie da. Gemein-

sam setzen sie ihre Spezialkenntnisse und -fähigkeiten für Ihre Gesundheit ein. Mehr als 4.500 Operationen im Jahr und eine über 25-jährige OP-Erfahrung

sprechen für sich. Durch die-se gezielte Spezialisierung werden hier die richtigen Entscheidungen getroffen.

Das bestätigt auch eine Untersuchung der AOK (www.aok.de/bayern), der Technikerkrankenkasse und des Magazins stern (2/2014). Zum zweiten Mal hinterein-ander wurden in der Studie die herausragende Qualität der Kniegelenk-Operationen bestätigt. Das zeigt jetzt auch die Zertifizierung der Abteilung Orthopädie an der Klinik Münchberg zum Endoprothetikzentrum (EPZ). Die EndoCert®-Initiative soll die Qualität endoprotheti-scher Eingriffe sichern.

Dr. med.

O. Waitz

MUDr.

J. Vàgner

Dr. med.

R. Müller

Dr. med.

L. Mergner

Prof. Dr. med.

H.-G. Simank

Dr. med.

F. Fischer

Prof. Dr. med.

K. Fritsch

Dr. med.

D. Scheruhn

PD. Dr. med. habil.

R. Greiner-Perth

IMPRESSUM

DAS MAGAZIN „DIE ORTHOPÄDISCHE PRAXIS“ IST EINE GEMEINSCHAFTSPRODUKTION FOLGENDER UNTERNEHMEN: ZENTRUM FÜR ORTHOPÄDIE UND NEUROCHIRURGIE HOF,

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