Fuß & Sprunggelenk 10 (2012) 184—190

Online verfügbar unter www.sciencedirect.com

Originalarbeit

Die PEDIS-Klassifikation als Prädiktor derAmputationshöhe bei Patienten mit diabetischemFußsyndrom

PEDIS classification as a predictor for amputation risk ofpatients with diabetic foot syndrom

Stefan Wiemeyer ∗, Jan Heggeman, Guido Hafer

Klinik für Allgemein- und Unfallchirurgie, Niels-Stensen-Kliniken, Christliches Klinikum Melle, Deutschland

Eingegangen am 7. März 2012; akzeptiert am 22. Mai 2012

SCHLÜSSELWÖRTERPEDIS;DFS;Amputation;Diabetes mellitus;Ulkus

KEY WORDSPEDIS;DFS;amputation;diabetes;ulcer

ZusammenfassungEinleitung: Ulcerationen sind eine schwerwiegende Komplikation des diabetischenFußsyndroms, die nicht selten zu Amputationen der unteren Extremität führen.Methode: In dieser retrospektiven Studie wurde die PEDIS-Klassifikation mit Pati-enten, die aufgrund von Fußulcerationen in unserer Klinik zwischen März 2009 undSeptember 2011 behandelt wurden, als Indikator bezüglich der zu erwartendenWundheilung und der Amputationshöhe untersucht.Ergebnis: Mit dem PEDIS-Klassifikations-Schema konnten sowohl statistisch signi-fikante Unterschiede hinsichtlich der Wundheilung als auch Amputationshöheermittelt werden. Insbesondere zeigte der kumulierte PEDIS-Wert mit einemp = 0,008 einen hochsignifikanten Unterschied gegenüber der Amputationshöhe.Diskussion: Der kumulierte PEDIS-Wert konnte in dieser Studie als Prädiktor zurEinschätzung der Amputationshöhe identifiziert und verifiziert werden. Größere pro-spektive Studien sollten die Möglichkeit der Einführung in den klinischen Alltagüberprüfen.

AbstractBackground: Foot ulcerations are a common complication of diabetic foot syn-drome, frequently leading to lower leg amputations.

∗ Korrespondierender Autor. Dr. med. Stefan Wiemeyer, Klinik für Allgemein- und Unfallchirurgie, Christliches Klinikum Melle, D-49324 Melle. Tel.: +49 (0)5422 104 1100.

E-Mail: s wiemeyer@web.de (S. Wiemeyer).

http://dx.doi.org/10.1016/j.fuspru.2012.05.004

PEDIS-Klassifikation als Amputations-Prädiktor bei DFS 185

Materials and methods: Patients with diabetic foot syndrome and ulceration, trea-ted between March 2009 and September 2011, were included in this retrospectivestudy. The aim of this study was to assess, if the PEDIS classification system can beused as a predictor for wound healing and level of amputation.Results: According to wound healing and amputation level PEDIS classificationsystem has shown to be of significant predictive value. Mainly the cumulative valueconfirmed to be effective in estimating the amputation level (p = 0.008).Conclusion: Cumulated PEDIS value was identified and verified as a predictor for

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amputation level. Largclinical relevance.

inleitung

as diabetische Fußsyndrom ist eine wichtigeomplikation des Diabetes mellitus. Allein 25% dern Deutschland lebenden Diabetiker entwickeln imaufe ihres Lebens ein diabetisches Fußsyndrom1]. Die Prävalenz beträgt bei Patienten, die mehr-eitlich über 50 Jahre bzw. Typ-2-Diabetiker sind,wischen 5 und 10% [7,14]. Allein 26.000 Amputa-ionen der unteren Extremität werden jedes Jahrn Deutschland aufgrund eines Diabetes mellitusurchgeführt, was in etwa 60 — 70 Prozent allermputationen entspricht [5].

Dabei gibt es zurzeit noch keinen sicheren Prä-iktor, der eine bevorstehende Amputation einerxtremität vorhersagt. Von den vielen mittlerweileestehenden Klassifikationssystemen von Fußul-erationen [2,3,6,8,9,10,11,13], wurde 2004 dasEDIS-Klassifikationssystem zu Forschungszweckenon der International Working Group of Diabeticoot (IWGDF) vorgestellt, bei dem die bestehen-en Ulcera nach der Durchblutungssituation (,,P‘‘ür Perfusion), dem Ulcusausmaß in cm2 (,,E‘‘ fürxtent), der Ulcustiefe (,,D‘‘ für Depth), dem Infek-ionsstatus (,,I‘‘ für Infection) und der Sensibilität,,S‘‘ für Sensation) klassifiziert werden. Dieseslassifikationssystem wurde primär nicht daraufusgelegt, das Outcome bezüglich der Wundheilungnd des Amputationsausmaßes bei Fußulcerationenorhersagen zu können [12].

Hauptziel dieser Studie war die Überprü-ung einer möglichen Aussagekraft der PEDIS-lassifikation bezüglich der zu erwartenden Ampu-ationshöhe und den Wundheilungschancen einesatienten mit diabetischem Fußsyndrom und lang-ährig bestehendem Diabetes mellitus.

aterial und Methoden

n dieser Fallkontroll-Studie wurden aus einem Zeit-aum zwischen März 2009 und September 20119 Patienten (14,3% weiblich und 85,7% männlich;urchschnittsalter 68,49 Jahre) mit langjährigem

pBdD

rospective studies have to validate this parameter for

iabetes mellitus eingeschlossen, die aufgrundines floriden Ulcus bei diabetischen Fußsyndromntweder ambulant oder stationär in dieser Klinikehandelt wurden. Die Daten wurden in eineromplexen Datenbank (Excel 2007) gespeichert.

Die Datenakquise erfolgte retrospektiv in Formon Arztbriefen, Befunden und Fotodokumenta-ionen aus den klinikinternen Daten sowie überie weiterbehandelnden Hausärzte. Es wurdenowohl die demographischen (Alter, Geschlecht)ls auch die klinischen Merkmale berücksichtigtEinteilung des diabetischen Fußsyndroms gemäßEDIS-Klassifikation (Tab. 1), Operationen (Tab. 2),efäßintervention, VAC-Behandlung).Die Sensibilität wurde in dieser Studie nicht

ifferenziert untersucht, da diese bei allenatienten deutliche Einschränkungen zeigte.ie Untersuchungen der PEDIS-Klassifikation aufusammenhänge bezüglich der Amputations-öhe und der Wundheilung erfolgte sowohl füredes Merkmal getrennt als auch als kumulierterEDIS-Wert.

Die statistische Auswertung erfolgte mittelsxcel 2007 (Microsoft Office). Für das Alterer Patienten, den durchschnittlichen Beobach-ungszeitraum sowie der Anzahl der Operationenurde der Mittelwert gebildet. Um signifikantenterschiede bei der Durchblutung ,,P‘‘, demlcusausmaß ,,E‘‘, der Ulcustiefe ,,D‘‘, dem Infekti-nsstatus ,,I‘‘, und dem kumulierten PEDIS-Wert beien Patienten bezüglich des Wundheilungsverlaufsnd der Amputationshöhe festzustellen, wurdeneweils zwei Gruppen gebildet und der Student--Test verwendet. Zur Beurteilung des Kriteriums,Amputationshöhe‘‘ wurden bei der Durchblutungie Gruppe P1-2 der Gruppe P3 gegenübergestellt.insichtlich der Bedeutung der Ulcustiefe für diemputationshöhe wurden die Gruppen D1 mit D2-3erglichen. Für den Einfluss der Infektion wurdenie Gruppen I1 und I2-4 miteinander verglichen.n analoger Weise wurden die einzelnen Grup-en mit dem Kriterium ,,Wundheilung‘‘ korreliert.

ei der Durchblutung wurden die Gruppen P1-2er Gruppe P3, bei der Ulcustiefe die Gruppen1-2 der Gruppe D3 und bei der Infektion die

186 S. Wiemeyer et al.

Tabelle 1 PEDIS-Klassifikation (modifiziert nach Scharper et al.).

PEDIS-Klassifikation Stufe Beschreibung

Durchblutung ,,P‘‘ 1 Keine nachweisbare pAVK2 aVK, aber keine kritische Extremitäten Ischämie3 Kritische Extremitätenischämie

Ulcusausmaß ,,E‘‘ Wundgröße in cm2

Ulcustiefe ,,D‘‘ 1 Komplettes Ulcus bis zur Dermis2 Infiltration bis Subcutis, Faszie, Muskulatur, Sehnen3 Infiltration bis in Knochen, Gelenke

Infektion ,,I‘‘ 1 Keine Entzündungszeichen2 Infektion von Haut oder subcutanem Gewebe: Mindestens 2 der folgenden

Symptome- Örtliche Schwellung oder Induration- Periulceröses Erythem 0,5 — 2 cm- Empfindlichkeit oder Schmerzen- Überwärmung- Eitriges Sekret

3 Erythem > 2 cm und eines der o.g. Symptome oder Infektion über die Subcutishinaus (Abszess, Osteomyelitis o.a.)

4 Zwei oder mehr der folgenden Zeichen einer systemischen Inflammation- Temperatur < 36 ◦C oder > 38 ◦C- Herzfrequenz > 90 bpm- Atemfrequenz > 20/ min- PaCO2 < 32 mmHg- Leuokozytose< 4000/�l oder > 12000/�l- Über 10% unreife Granulozyten

Sensibilität ,,S‘‘ 1 Keine nachweisbare Neuropathien 3 Aan d

Sn

E

DbTbgm

2 Monofilament an 2 voVibrationsempfinden

Gruppen I1-2 der Gruppe I3-4 gegenübergestellt.Für das Ulcusausmaß ,,E‘‘ sowie für die kumuliertenPEDIS-Werte wurden zur Beurteilung des Kriteri-ums ,,Amputationshöhe‘‘ die Gruppe unterhalb desGrenzwertes mit der Gruppe oberhalb des Grenz-wertes verglichen. Der Grenzwert ist hierbei zumeinen der Mittelwert (Ulcusausmaß ,,E‘‘: 11,8 cm2;PEDIS kumuliert: 20,7), zum anderen die Addi-tion einer Standardabweichung (Ulcusausmaß ,,E‘‘:29,7 cm2; PEDIS kumuliert: 38,8) sowie zweier Stan-dardabweichungen (Ulcusausmaß ,,E‘‘: 47,6 cm2;PEDIS kumuliert: 57) zum Mittelwert. Dies wurde

in gleicher Weise für das Ulcusausmaß ,,E‘‘ sowiefür die kumulierten PEDIS-Werte hinsichtlich desKriteriums ,,Wundheilung‘‘ durchgeführt. Bei einem

Tabelle 2 Einteilung der Amputationshöhe.

Stufe Amputationshöhe

0 keine1 Vorfuß2 Rückfuß3 Unterschenkel4 Oberschenkel

DnO3PbdPb

A

Az

uflagepunkten nicht spürbar oder fehlendeser Großzehe oder Biothesiometerschwelle über 25 V

ignifikanzniveau von 5% (p < 0,05) wurde die ange-ommene Nullhypothese verworfen.

rgebnisse

er durchschnittliche Beobachtungszeitraumetrug 338,2 Tage mit einer Spanne von 9 bis 1.928agen. Beim Erstkontakt in unserer Klinik bestandei neun Patienten bereits ein Zustand nach statt-ehabter Amputation. Im Beobachtungszeitraumussten 13 Patienten nachamputiert werden. Imurchschnitt waren pro Patient drei Operatio-en notwendig, wobei die Spanne von 0 bis 16perationen reichte. Zum Studienende waren bei6,7% der Patienten die Wunden verheilt, 53% deratienten befanden sich noch in Behandlung undei 10% der Patienten war die Datenlage bezüglicher Wundheilung unklar. Insgesamt konnte bei 44atienten (89,8%) ein Follow Up erhoben werden,ei einer Drop-out-Rate von 10,2%.

mputationshöhe

lle untersuchten Faktoren der PEDIS-Klassifikationeigten eine statistisch signifikante Aussagekraft

PEDIS-Klassifikation als Amputations-Prädiktor bei DFS 187

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SuslttUüB

Tabelle 3 Unterschiede im Student-T-Test zwischenden beiden Gruppen des jeweiligen PEDIS-Parametershinsichtlich der Amputationshöhe (n = 49) (1= Mittel-wert; 2= Mittelwert + Standardabweichung; 3= Mittel-wert + 2 Standardabweichungen).

ParameterPEDIS

Student-T-Test

Durchblutung (,,P‘‘),,P1-2‘‘ vs. ,,P3‘‘ p = 0.0007Ulcusausmaß (cm2) (,,E‘‘)E<11,81 vs. E>11,81 p = 0.042E<29,72 vs. ,,E>29,72 p = 0.002E<47,63 vs. ,,E>47,63 p = 0.008Ulcustiefe (,,D‘‘),,D1‘‘ vs. ,,D2-3‘‘ p = <0.001Infektion (,,I‘‘),,I1‘‘ vs. ,,I2-4‘‘ p = 0.038PEDIS-Kumuliert<20,71 vs. >20,71 p = 0.008<38,82 vs. >38,82 p = 0.003<573 vs. >573 p = 0.007

GtdzWUPUnterschiede (Tab. 4).

Tabelle 4 Unterschiede im Student-T-Test zwischenden beiden Gruppen des jeweiligen PEDIS-Parametershinsichtlich des Wundheilungsverlaufs (n = 44) (1=Mittelwert; 2= Mittelwert + Standardabweichung; 3=Mittelwert + 2 Standardabweichungen).

ParameterPEDIS

Student-T-Test

Durchblutung (,,P‘‘),,P1-2‘‘ vs. ,,P3‘‘ p = 0.0004Ulcusausmaß (cm2) (,,E‘‘)E<11,81 vs. E>11,81 p = 0.373E<29,72 vs. ,,E>29,72 p = 0.21E<47,63 vs. ,,E>47,63 p = 0.355Ulcustiefe (,,D‘‘),,D1-2‘‘ vs. ,,D3‘‘ p = 0.039Infektion (,,I‘‘),,I1-2‘‘ vs. ,,I3-4‘‘ p = 0.003PEDIS-Kumuliert

bbildung 1. Mittelwert und Standardabweichung derumulierten PEDIS-Werte gemäß der Amputationshöhe.

ezüglich der Amputationshöhe. Die Durchblutung,,P‘‘) zeigte in den ersten beiden Stufen ohneritische Extremitätenischämie eine statistischeutlich niedrigere Amputationshöhe im Student--Test (p = 0,0007) als die dritte Stufe mit kritischerxtremitätenischämie. Die Ulcustiefe (,,D‘‘) zeigteen statistisch signifikantesten Unterschied zwi-chen der Stufe, bei der nur die Dermis betroffenar, gegenüber den Stufen mit Beteiligung tiefererchichten, mit einem p = <0,001 im Student-T-Test.ei der Infektion (,,I‘‘) konnte ein statistisch signi-kanter Unterschied im Student-T-Test mit einem= 0,038 zwischen der Stufe ohne Entzündungs-eichen gegenüber denen mit Entzündungszeichenachgewiesen werden. Das Ausmaß der Ulcera,,E‘‘) sowie die Kumulation aller PEDIS-Werte zeig-en zwischen den beiden Stufen sowohl beimittelwert (Ausmaß ,,E‘‘: 11,8 cm2; PEDIS kumu-

iert: 20,7) als auch bei Addition einer bzw. zweiertandardabweichungen zum Mittelwert einen signi-kanten Unterschied (Abb. 1). Dies bedeutet einrößeres Amputationsausmaß bei einem kumulier-en PEDIS-Wert über 20,7. Allerdings sank dieruppengröße der Patienten mit großem Ulcus beirößerem Konfidenzintervall deutlich ab (Tab. 3).ach Ausschluss aller Patienten, die bei der PEDIS-rhebung bereits amputiert waren, zeigten sich beien Untersuchungen der einzelnen Parameter annä-ernd die gleichen Ergebnisse.

undheilung

owohl die Durchblutung, als auch die Ulcustiefend der Infektionsstatus zeigten einen statistischignifikanten Unterschied bezüglich des Wundhei-ungsverlaufs abhängig von der Höhe des Parame-ers. Die Durchblutung (,,P‘‘) zeigte ohne Extremi-

ätenischämie einen statistisch hochsignifikantennterschied (p = 0,0004) in der Wundheilung gegen-ber den Patienten mit Extremitätenischämie.ei einer Ulcustiefe (,,D‘‘) ohne Infiltration von

elenken oder Knochen (p = 0,039) und einem Infek-ionsstatus (,,I‘‘), der nicht über die Haut oderas subkutane Fettgewebe hinausging (p = 0,003),eigte sich eine statistisch signifikant bessereundheilung gegenüber tieferen bzw. infizierterenlcera. Das Ulcusausmaß und die Kumulation derEDIS-Werte zeigten keine statistisch signifikanten

<20,71 vs. >20,71 p = 0.312<38,82 vs. >38,82 p = 0.155<573 vs. >573 p = 0.355

188 S. Wiemeyer et al.

Diskussion

Das diabetische Fußsyndrom, als wichtigeKomplikation des Diabetes mellitus, birgt dieGefahr der Entwicklung von Fußulcerationen, dienicht selten zum Verlust des betroffenen Fußes,Unterschenkels oder der ganzen betroffenenGliedmaße führen [5]. Die Behandlung der Fußul-cerationen bei diabetischem Fußsyndrom ist oftlangwierig, teuer und es fehlt bisher ein validierterPrädiktor, der die erforderliche Aggressivität deroperativen Vorgehensweise vorherzusagen vermag[4]. Daher sind häufig viele Operationen nötig,bis eine Stumpfsituation geschaffen wird, dieeinerseits zur Abheilung kommt, andererseits dasbestmögliche Maß an Mobilität gewährleistet.Die Major-Amputation, die nahezu immer zurAusheilung kommt, bedeutet allerdings einendeutlichen Mobilitätsverlust für die betroffenenPatienten, so dass sie nur in Ausnahmesituatio-nen als operative Erstmaßnahme Anwendung fin-den sollte. Um den häufig deutlich vorerkranktenPatienten somit lange Liegedauern und vieleOperationen zu ersparen sowie die hohen Kostenfür das Gesundheitssystem zu reduzieren, wurdein dieser Studie die PEDIS-Klassifikation auf ihre

Abbildung 2. Ausgangsbefund PEDIS 19: männlich, 56Jahre, langjähriger Typ-2-Diabetiker, plantares Ulcus beineuropathisch führendem DFS.

Aussagekraft als Prädiktor bezüglich der zu erwar-tenden Wundheilung sowie der Wahrscheinlichkeiteiner höhergradigen Amputation hin untersucht.

Die PEDIS-Parameter zeigten insgesamt sowohleinen statistisch signifikanten Zusammenhangbezüglich des Amputationsausmaßes als auchbezüglich der Wundheilung. Obwohl die einzel-nen Parameter der PEDIS-Klassifikation, bis aufdie Sensibilität, die in dieser Studie nicht näheruntersucht wurde, alle statistisch signifikanteUnterschiede zur Amputationshöhe zeigten, solltehier besonderer Wert auf den kumulierten PEDIS-Wert gelegt werden, der den klinischen Befundeines Patienten im Ganzen betrachtet. Es konntebei einem Grenzwert von 20,7 gezeigt werden,dass die Patienten mit einem höheren Wert signifi-kant höhergradige Amputationen aufwiesen. Somitergibt sich hier möglicherweise ein Grenzwert vonca. 20 bei der Erhebung des Erstbefundes nachder PEDIS-Klassifikation, der als Entscheidungshilfebei der Operationsplanung dienen könnte (Abb.2-6).

Bezüglich der Wundheilung zeigten die Durch-blutungsverhältnisse, die Ulcustiefe und derInfektionsstatus einen statistisch signifikanten

Abbildung 3. Endbefund PEDIS 19: Ausheilung nach TMT-Arthrodese und Behandlung mit Total-Contact-Cast.

PEDIS-Klassifikation als Amputations-Prädiktor bei DFS 189

Abbildung 4. Ausgangsbefund PEDIS 61 a: männlich,76 Jahre, langjähriger Typ-2-Diabetiker, trockene Vorfuß-gangrän bei kombiniert angiopathisch-neuropathischemDFS.

Abbildung 5. Ausgangsbefund PEDIS 61 b.

Abbildung 6. Endbefund PEDIS 61: Ausheilung mitChopart-Stumpf nach dreimaliger Operation und 4-wöchiger VAC-Behandlung.

Zeoelu

Bceebmb

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usammenhang, so dass die Patienten, bei denenrhöhte PEDIS-Werte vorliegen und damit auchperativ aggressiver angegangen werden müssen,iner besonders engmaschigen Nachbehand-ung und regelmäßigen Kontrolluntersuchungennterzogen werden müssen.

Im Umkehrschluss heben die Ergebnisse dieedeutsamkeit der Früherkennung hervor. Fußul-erationen, frühzeitig mit niedrigem PEDIS-Wertrkannt, können so eher durch adäquate Druck-ntlastung und Wundversorgung konservativehandelt werden, wodurch dem Patientenobilitätseinschränkende Amputationen erspartlieben.

Diese Erkenntnisse zeigen die Wichtigkeit die-es Prädiktors zur frühzeitigen Therapieplanung beiatienten mit Fußulcerationen bei diabetischemußsyndrom. Eine Einführung des Prädiktors mitnserem Grenzwert in den klinischen Alltag istufgrund der dafür zu geringen Patientenanzahlicht möglich, sollte aber Anlass dazu geben, inrößeren, prospektiv angelegten Studien diesenrenzwert zu bestimmen, um möglicherweise denrsten, validen Prädiktor zur operativen Thera-ieplanung bei Patienten mit Fußulcerationen bei

iabetischem Fußsyndrom zu bestimmen.

[

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190

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonfliktvorliegt.

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