Ziele: In der folgenden Zusammenstellung werden aktuelle Rahmenbedingungen und Informationen zur Erstattungsfähigkeit von Produkten und Methoden der Wundversorgung zusammengestellt, um die am Wundheilungsprozess Beteiligten zu informieren und sie auf mögliche Risiken und Probleme hinzuweisen. Diese Übersicht erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Da es keinen abschließenden Sachstand geben kann, i st jeder Nutzer dieser Zusammenstellung verpflichtet, den jeweils aktuelle n Stand im jeweiligen Bundesland/KV-Bezirk zu erfragen bzw. die Entwicklu ng zu verfolgen. Definitionen Erstattungsfähig bezeichnet die Situation, dass der niedergelassene Arzt ein Produkt auf Kassenrezept verschreiben darf und dass die Kosten hierbei von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen werden. Im Regelfall sind hierbei vom Versicherten produkt- und/oder mengenabhängig Zuzahlungen zu entrichten. Die Heilmittelverordnung regelt die Verordnungsfähigkeit, z.B. von Lymph-, Physio- und Ergotherapie sowie podologischer Behandlung. Im Regelfall sind hier vom Patienten Zuzahlungen zu entrichten. Betrachtet wird im Folgenden die Situation in der ambulanten Versorgung bzw. der stationären Altenpflege. Im Versorgungsbereich der stationären Krankenpflege werden Materialien aus der Behandlungspauschale finanziert, eine gesonderte Genehmigung durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist hierbei unnötig. Derzeit erstattungsfähig zu Lasten der GKV:

• Alle Wundauflagen sind zu Lasten der GKV uneingeschränkt erstattungsfähig. Dies

betrifft u.a. Schäume, Hydrokolloide, Hydrogele, Alginate, Silber und alle weiteren Wundauflagen

• Kompressionsbinden, Mehrlagensysteme, Polstermaterial sowie Pelotten werden von der GKV uneingeschränkt bezahlt =>budgetrelevant

• Hilfsmittel, z.B. Kompressionsstrümpfe, Anziehhilfen, Pflasterlöser, Analtampons, einige Hautschutzfilme (z. Zt. (2011) Cavilon®, Cutimed® protect) Antidekubitusmatratzen, Verbandschuhe, Lagerungshilfsmittel, werden zu Lasten der GKV bezahlt =>nicht budgetrelevant

• Verschreibungspflichtige Lokaltherapeutika, z.B.: Enzyme, Antibiotika sowie PVP-Jod bei Dekubitus und Ulcus cruris sind erstattungsfähig =>budgetrelevant.

Derzeit nicht erstattungsfähig zu Lasten der GKV:

• Wundantiseptika. Ausnahmen gem. gemeinsamem Bundesausschuß (gBA): PVP-Jod bei Dekubitus und Ulcus cruris sowie andere Produkte bei selbst katheterisierenden Patienten)

• Wundspüllösungen Ausnahmen gemäß gBA: Ringer, NaCl 0,9% und Aqua der Firmen B.Braun AG und Fresenius GmbH für bestimmte Indikationen und in Gebinden zur einmaligen Verwendung

• Emla® und nichtverschreibungspflichtige Rezepturen

WZ-IN-007 Version 1 15.09.2011

Aktualisierung: 01.11.2013

INFO: Erstattungsfähigkeit von

Produkten und Methoden des zeitgemäßen

Wundmanagements

• Maden/ Larventherapie und Vakuumtherapie, nur nach genehmigtem Einzelantrag erstattungsfähig

Der budgetverantwortliche Arzt muss über die Verordnungsfähigkeit/ Erstattungsfähigkeit informiert sein. Rezepte sind korrekt auszustellen (bei Hilfsmitteln u.a. Ankreuzen der Ziffer 7). Wundverbände sind NIE Hilfsmittel!

Budgets: • Das Arznei- und Verbandbudget des Arztes finanziert alle Arzneimittel,

Verbandmittel, Kompressionsbinden, verordnungsfähige Zusatznahrung und unterliegt einer starken Limitierung (Richtgröße)

• Produkte, die als Hilfsmittel verordnungsfähig sind, sind nicht budgetrelevant • Heilmittel sind budgetiert, Überschreitungen dieses Budgets führen rückwirkend zu

Richtgrößenprüfungen • Der Sprechstundenbedarf ist ausschließlich zur Sofort- und Notfallversorgung

bestimmt und am Durchschnitt der jeweiligen ärztlichen Fachgruppe orientiert. Große unplausible Überschreitungen können zu Richtgrößenprüfungen führen. Eine entsprechende Übersicht über die im KV-Bezirk gültige Die bundeslandabhängige Sprechstundenbedarfsregelung einschließlich Negativliste ist bei der jeweiligen KV/Homepage erhältlich.

Richtgrößenprüfungen/ Wirtschaftlichkeitsprüfungen:

• Üerschreitungen der Richtgröße von mehr als 25% lösen u.U. eine

Regressandrohung/ Richtgrößenprüfung aus. • Sie betreffen im Regelfall Budgets, die auch mehrere Jahre zurückliegen können und

überprüfen, ob die Verordnungen notwendig, ausreichend und wirtschaftlich waren. • Je nach KV-Bezirk ist dafür die KV oder eine externe Prüfstelle zuständig.

Richtgrößenprüfungen können sich über Wochen hinziehen und extreme Arbeit verursachen.

• Richtgrößenprüfung bedeutet nicht automatisch, dass eine Regresszahlung erfolgt. Sind die Ausgaben plausibel zu begründen wird die Forderung reduziert oder zurückgezogen.

Abwehrstrategien von Regressforderungen:

• Die schlüssige Darstellung von Praxisbesonderheiten, z.B. Statistik über die Anzahl

„teurer Patienten“, spezielle Indikationen wie Tumortherapie oder Palliativmedizin • Der sauber dokumentierte Einzelfall, z.B. Dokumentation zzgl. Fotos, Verlauf • Leitliniengerechte Versorgung nach Therapiestandards, z.B. Standards des

Wundzentrum Hamburg e.V. , Leitlinien der Fachgesellschaften Cave: Die von so genannten Wundmanagern angeforderten Rezepte sollten vor Unterschrift kritisch auf Plausibilität und Wirtschaftlichkeit überprüft werden. Mit der Rezeptausstellung ist auch eine Budgetverantwortung verbunden. Sonderbudgets für Wundpatienten gibt es derzeit außerhalb integrierter Versorgungsmodelle nicht! Die Verordnung von nichtverordnungsfähigen Produkten bzw. die Abgabe nicht erstattungsfähiger Produkte führt ohne Einspruchsmöglichkeit zur Retaxation/ Regress (z.B. Octenisept®) Verbandwechsel/ Pflegedienst:

• Die Verordnung von häuslicher Behandlungspflege (§ 37, Abs. 2. SGB V) ist nicht

budgetiert, muss aber plausibel und wirtschaftlich sein. Der MDK ist zuständig für die Überprüfung der Notwendigkeit von Leistungen. Dies setzt voraus, dass die Verordnung korrekt ausgestellt ist. Hierzu gehört :

o die Begründung, warum d. Patient bzw. Angehörige die Versorgung nicht selber durchführen können

o die Diagnose o die Wundgröße

o die Lokalisation o Klassifikation ( Dekubitus, Diabetisches Fußsyndrom, pAVK, CVI, etc. )

• Die Erstverordnung darf für maximal für 14 Tage, die Folgeverordnung kann für drei Monate oder längerfristig ausgestellt werden, jede Verordnung verursacht 10,-€ Zuzahlung für den Patienten.

• Pflegedienste erhalten für Leistungen/ Leistungskomplexe bundeslandabhängige Erstattungen. Folgende Eigenleistung wird hierbei vorausgesetzt: Einmalschürzen, Einmalhandschuhe, Hände- und Flächendesinfektionsmittel, Sterilinstrumente.

• Pflegedienste können bei besonderen Leistungen (aufwendiger Verband), je nach Krankenkasse, erhöhte Vergütungssätze verhandeln.

• Hat ein Patient mehr als eine Wunde, wird von einigen Krankenkassen die Leistung pro Wunde vergütet. Dies setzt voraus, dass jede Wunde unter Angabe der Größe, auf der Verordnung aufgeführt ist.

Verordnungen von Verbandmaterial durch Pflegekräfte sind derzeit in Deutschland nicht möglich.

Erstellt 15.09.2011

Geprüft auf Richtigkeit und Inhalt 15.09.2011

Freigabe im Wundzentrum

01.11.2011

Freigabe und Inkraftsetzung

Standardgruppe des Wundzentrums Hamburg e.V.

Dr. Herberhold

Dr. Tigges

PDL Ärztliche Leitung