Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des ......• Parotis • Schädelbasis (Übergang...

Universitätsklinik für Radio-Onkologie

Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis

Dr. med. Olgun Elicin


Inselspital, Bern

SVDA-Kongress 2019

22.11.2019 – Hotel Arte, Olten

KOPF-HALS-TUMORZENTRUM

Wichtigste Anatomische Regionen

• Lippen

• Mundhöhle

• Naso- & Oropharynx

• Nasenhaupt- und Nasennebenhöhlen

• Parotis

• Schädelbasis (Übergang Neuro- und Viszerokranium)

2Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019

Tumore der Schädelbasis und Gesichtsschädels

>90% stammen von der Schleimhaut → Plattenepithelkarzinome

90%); aber:

• 60% mit lokal fortgeschrittenen Stadium III (T1-3, N1) oder Stadium IVA/B (T4

oder N2-3)

• 10% mit synchronen Zweittumoren

• 30% mit metachronen Zweittumoren

• Häufig relevante Co-Morbiditäten und schwierige Rahmenbedingungen (z.B.

COPD, Kardiopathien, Niereninsuffizienz, Unterernährung, Compliance,

Depressionen usw.)

➢ Therapiewahl oft von Co-Faktoren mitbeeinflusst

Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 3

Diagnose & Staging

• Histopathologie und/oder Zytologie

• Klinische Untersuchung

• Endoskopie unter Anästhesie

• Radiologische Untersuchung (Morphologie)

• Nuklear Medizin (Metabolismus)


UICC Staging


HNO Tumorboard

• Kopf- und Halschirurgie

• Schädel- Kiefer- und Gesichtschirurge

• Radio-Onkologie

• Medizinische Onkologie

• Radiologie

• Nuklearmedizin

• Pathologie

• Psychologie

• +/- Betreuender / zuweisender Arzt


Prätherapeutische Überlegungen

• Stadium, Tumorausdehnung, Infiltrierte Strukturen

• Allgemeinzustand bzw. funktioneller Status wichtig für S und RT

• Alter ist kein alleiniger Faktor für Indikationsstellung

• Multidisziplinärer Untersuchung und Gespräch

• Sozialer Unterstützung und Rauchstoppberatung

• Information über alle mögliche Behandlungen

• Onkologische und kosmetische Ergebnisse, Nebenwirkungen, QoL

• Peri- und posttherapeutische Kooperation («Compliance»)?

• Persönliche Präferenzen und Wünsche


Boruk et al. Arch Otolarngol Head Neck Surg 2005

Chan et al. J Otolaryngol 2004

Kurative Konzepte - Begriffe

Primäre Radiotherapie (= alleinig, ohne Chirurgie)

• Radikale Radiotherapie → makroskopischen Tumor und N+

• Elektive Radiotherapie i.B. von vermutetem mikroskopischem Tumor

• Option für T≥3 u/o. N+: + Chemo (=> Primäre „Radiochemotherapie“)

• Spezialfall: Induktions-Chemotherapie → Radio(chemo)therapie

Operation

• Radikale Resektion des Primätumors; Ziel: R0-Resektion

• Neck Dissection (radikal vs. limitiert)

Operation + Postoperative Radiotherapie (PORT)

• Option: + Chemotherapie (=> Primäre Radiochemotherapie)

➢ Keine randomisierte Vergleichsstudien → primäre Chirurgie vs. Radiotherapie?


Normofraktionierte Dosisverschreibung bei HNO-Tumoren

Makroskopischer Tumor (Primär-Tu od. LK): 70 Gy

Inkomplette Resektion (R1) / ECE(+) Areale: 66 Gy

Regionen mit subklinischer Befall (elektiv): 50 Gy

à 2 Gy


Primäre Radio(Chemo)therapie in Stadien III-IVA/B

Für Plattenepithelkarziome → Bessere onkologische Resultate im

Vergleich zu alleiniger konventionell fraktionierter Radiotherapie

mit folgenden Optionen:

• Hyperfraktionierte > akzelerierte Radiotherapie

• Konkomitierende Radio-Chemotherapie mit

• Cisplatin

• Carboplatin + 5-FU

• 5-FU + Mitomycin C

• Cetuximab


Adelstein et al. J Clin Oncol 2003

Forastiere J Clin Oncol 2013

Bourhis et al. Lancet Oncol 2012

Denis et al. J Clin Oncol 2004

Budach et al. Int J Radiat Oncol Pyhs 2015

Bonner et al. Lancet Oncol 2010

Postoperative Radio(+/-chemo)therapie


Peters et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1993

Ang et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001

Cooper et al. N Engl J Med. 2004

Bernier et al. N Engl J Med. 2004

Bernier et al. Head Neck 2005

Hohes Risiko:

RadioChemotherapie

60-66 Gy à 2 Gy

+

Cisplatin 100 mg/m2

alle 3 Wochen

(Plattenepithelkarzinome)

Toleranzdosen einiger Risikoorgane


Diverse Techniken

• Brachytherapie

• Intraoperative Radiotherapie

• 2D-Radiotherapie


• Intensitätsmodulierte Radiotherapie

• Partikeltherapien (Protonen, Neutronen, Schwerionen usw.)

• Stereotaktische Radiotherapie


Diverse Techniken

• Brachytherapie








Brachytherapie


Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 17Ghadjar et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011

Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 18Ghadjar et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011


Vedasoundaram et al. Springerplus 2014

Perkutane Radiotherapie (EBRT)


Wangenschleimhaut

• >90% lokale Kontrolle mit Brachytherapie für T1-3

• Infiltration des Knochens oder Trigonum Retromolare → EBRT

• Ähnliche Resultate durch EBRT, aber stärkere Nebenwirkungen


Lapeyre et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995

Vedasoundaram et al. Springerplus 2014

Intraorale Zunge (2/3 anterior)

Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019

• Lokale Kontrolle nach Brachytherapie und/oder EBRT: >85%

• Resultate vom HDR und LDR vergleichbar

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Wallner et al. J Clin Oncol. 1986

Aygun et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1984

Mazeron et al. Radiother Oncol. 1991

Marks et al. Laryngoscope. 1981

Pernot et al. Radiother Oncol. 1992

Liu et al. PloS One 2013

Intraorale Zunge (2/3 anterior)

Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019

• Nebenwirkungen durch EBRT (Photonen) höher als HDR/LDR

• Mortalität nach LDR und HDR vergleichbar

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Liu et al. PloS One 2013

Brachytherapie


Diverse Techniken

• Brachytherapie








Intraoperative Radiotherapie


Diverse Techniken

• Brachytherapie








Konventionelle 2-D Radiotherapie


Konventionelles Setup (2 Felder)

Screenshots from Eclipse planning system, VarianDie radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 29

3D Konformale RT


Intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT)

Screenshot from Eclipse planning system, VarianDie radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis - Elicin 22.11.2019 31

Planvergleich: Standard vs. IMRT

Screenshots from Eclipse planning system, Varian


Workflow


IMRT: Lohnt sich der Aufwand?


Nutting et al. Lancet Oncol 2011

Diverse Techniken

• Brachytherapie








Partikeltherapien


Engdahl et al. 2015

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investigation of the energy loss behavior of high energy protons traversing matter. Wilson reported

that protons show similar energy loss behavior to that of alpha particles, described by (Bragg &

Kleeman, 1905) a few decades earlier. The behavior discovered for ions deviates significantly from

what is observed for photons. In contrast to the depth dose profile for photons, ions deposit

relatively low dose in at small depth. This lower dose level is kept until the distal end of the ion range

where the dose dramatically increases and reaches a maximum then followed by a steep decrease.

This behavior results in a dose peak, which is referred to as the Bragg peak. As the positively charged

particle range is determined by the particle energy and the Bragg peak follows with the range, it is

possible to position the Bragg peak and hence the dose maximum within a target volume while

sparing normal tissue at smaller and greater depth. This is a favorable feature of ion therapy over

photon therapy and by introducing multiple fields in a similar fashion as for photons an even better

performance can be achieved.

Relative depth dose curves for photons, protons and carbon ions are displayed in figure 1.1.

Figure 1.1 Depth dose curves for photons, protons and carbon ions. Data was obtained using FLUKA.

Today, numerous facilities are treating patients with protons and the number is increasing rapidly. In

March 2014 the total number of patients treated with protons was approximately 120000 (PTCOG,

2014). However, not only protons are being used for ion therapy but there are also facilities with

experience in treating patients with heavier ions. Note that the heavier ions as referred to in this

thesis are heavy in relation to protons but still belong to the light ion group (A

Partikeltherapien


Engdahl et al. 2015

Partikeltherapien


Gunderson – Clinical Radiation Oncology 4th ed.

Partikeltherapien


Mendenhall et al. Acta Oncologica 2011

Partikeltherapien


Grégoire et al. JCO 2015

Diverse Techniken

• Brachytherapie








Stereotaktische Radiotherapie


Truong et al. Neurosurg Focus 2009

Komplikationen der Radiotherapie

Akut & Subakut

• Mukositis und fungale Inf.

• Dys- / Odynophagie

• Dermatitis

• Lymphödem

• Speichelsymptomen

• Dysgeusie

• Fatigue


Spät/Chronisch

• Xerostomie

• Karies

• Fibrosis

• Resorption der Knochenkortex

• Osteoradionekrose

• Hypomobilität der Zunge

• Trismus

• Atrophie und Teleangiektasie

(der Haut u/o. Schleimhaut)

• Weichteilnekrose

• Progression/Persistenz von

manchen akuten

Komplikationen

Übersicht zeitlicher Verlauf


Dermatitis und Mukositis


Xerostomie


Posttherapeutische Karies



Osteoradionekrose

Debnam Patholog Res Int. 2011

Chronopoulos et al. Int Dent J 2018

Zahnschiene für Fluoridierung


Prophylaxe der Xerostomie

• Medikamentöse Massnahmen nicht gesichert

• Akute Phase – Amifostine?

• Chronische Phase – Pilocarpin?

• Möglichst maximale Schonung der Speicheldrüsen, insbesondere der Parotiden, aber auch die submandibularen, sublingualen und tubarialen Speicheldrüsen

• Technologische Innovationen:

• Intensitätsmodulierte RT; Partikeltherapien usw.



Smith et al. Radiat Oncol 2019

Zusammenfassung

• Primäre RT, besonders als Brachytherapie ist eine valide Option

besonders für T1-2 Tumore ohne Knocheninfiltration mit

vergleichbaren oder besseren funktionellen und kosmetischen

Resultaten als Chirurgie

• Stadien III-IVB → Primäre (C)RT

• Pathologische Risikofaktoren → Post-op (C)RT

• RT ≠ eine «weniger aggressive» Therapie

• Toxizitäten der Radiotherapie sind substanziell

• Gute Kommunikation und realistische Erwartungen

• Multidisziplinäre Zusammenarbeit

• Compliance und Rauchstopp

➢ Onkologisches Outcome

➢ Nebenwirkungen und QoL



Die radio-onkologische Behandlung der Tumore des Gesichtsschädels und der Schädelbasis

SVDA-Kongress 2019

22.11.2019 – Hotel Arte, Olten

KOPF-HALS-TUMORZENTRUM

VIELEN DANK!

Fragen? → [email protected]

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