Quelle: KH Krauskopf

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Palliativmedizinische Notfallpatienten Teil 1 –Handlungsoptionen und SymptomkontrolleJens Tiesmeier, Brigitte Lehning, Thomas Jakob, Fred Salomon

Rettungsdienstmitarbeiter müssen jederzeit mit der Versorgung eines Palliativpatientenin unterschiedlichen Phasen der jeweiligen Grunderkrankung und in individuell unter-schiedlichen Notfallsituationen rechnen. Der Beitrag stellt die besonderen Aspekte derpräklinischen palliativen Notfallmedizin sowie mögliche Optionen zur Therapieentschei-dung und Symptomkontrolle vor.

ABKÜRZUNGEN

AGNNW Arbeitsgemeinschaft Notärzte inNordrhein-Westfalen

ALS Amyotrophe LateralskleroseBESD Beurteilung von Schmerzen bei DemenzDIVI Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung

für Intensiv- und NotfallmedizinEPCA Echelle comportementale de la douleur

pour personnes agées non communi-cantes

RR BlutdruckSOP Standard Operating ProcedureWHO World Health Organization

(Die Weltgesundheitsorganisation)

EinleitungJe nach untersuchter Region beträgt der Anteil vonPatienten mit einer palliativen Grunderkrankung 3 – 10%der Gesamteinsätze im Rettungsdienst, ca. 1 % geltendabei bereits als in der Terminalphase [1 – 4]. Mitarbeiterim Rettungsdienst müssen jederzeit mit der Versorgungeines Palliativpatienten in unterschiedlichen Phasen derjeweiligen Grunderkrankung und in individuell unter-schiedlichen Notfallsituationen rechnen. Unter hohemZeit- und Handlungsdruck obliegt es dem Notarzt unddem rettungsdienstlichen Fachpersonal, die Gesamt-situation des Palliativpatienten vor Ort zu erfassen.

MerkeZiel sind Entscheidungen undMaßnahmen im Sinne desPatienten.

Dies erfolgt unter Berücksichtigung seiner aktuellgeäußerten Wünsche oder unter Einbeziehung seinerBevollmächtigten oder Vorausverfügungen. Die sich an-schließende Versorgungsentscheidung soll die situativbestmögliche Behandlung für den Patienten ermögli-

chen. Ein differenziertes Vorgehen kann im Einzelfall einAbweichen vom traditionell kurativen Ansatz der Notfall-rettung, mit lebensrettenden Maßnahmen vor Ort, derHerstellung der Transportfähigkeit und einer Beförde-rung in ein geeignetes Krankenhaus begründen [5].

Das therapeutische Spektrum reicht von dem Wunschnach einer maximalen (lebensrettenden) Therapie undSchadensvermeidung über eine suffiziente ambulanteSymptomkontrolle bis hin zum Beistand in der Sterbepha-se. In diesem Artikel werden zur Vorbereitung auf solcheEinsatzsituationen die besonderen Aspekte der präklini-schen palliativen Notfallmedizin sowie mögliche Optio-nen zur Therapieentscheidung und Symptomkontrollevorgestellt.

Ziele der Palliativmedizin

DEFINITION

Palliativmedizin

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definierte

die Palliativmedizin 2002 als einen Ansatz zur Ver-

besserung der individuellen Lebensqualität von

Patienten und ihren Familien, die mit einer lebensbe-

drohlichen Erkrankung konfrontiert sind [6]. Dazu

zählen

▪ das Vorbeugen und Lindern von Leiden sowie

▪ die Behandlung von Schmerzen und anderen

Problemen auf körperlicher, psychosozialer und

spiritueller Ebene.

Dieses Konzept bezieht neben der ganzheitlichen Be-handlung von Patienten mit fortgeschrittenen, nichtmehr heilbaren Erkrankungen aber auch die Betrachtungdes Sterbens als eines normalen Prozesses mit ein. Nichtjeder Palliativpatient ist jedoch mit einem sterbendenMenschen in der Terminalphase gleichzusetzen. Im Lauf

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einer Erkrankung kann dem primär kurativen Therapie-versuch eine Therapiezieländerung hin zur einer lebens-verlängernden oder lebensqualitätsverbessernden Pallia-tiv- und Terminalphase folgen (▶ Abb. 1).

In den letztgenannten Phasen ist die Überlebenszeitmeist auf wenige Monate oder Wochen begrenzt.

PRAXIS

Praxistipp

Mitarbeiter im Rettungsdienst sollten neben der

Erkrankung auch ihr Stadium beachten. Es ist daran

zu denken, dass nicht nur Krebserkrankungen, son-

dern auch internistische (z. B. COPD, terminale Herz-

insuffizienz) oder neurologische Erkrankungen (z. B.

fortgeschrittene Demenz) in ein palliativ zu behan-

delndes Stadium übergehen können.

Alarmierung des Rettungsdienstesund Vorgehen vor OrtEin Netzwerk aus allgemeinen und spezialisierten ambu-lanten und (teil-)stationären Versorgungsstrukturen un-terstützt Palliativpatienten in dem Wunsch, eine Behand-lung und ein Sterben zu Hause ermöglicht zu bekommen.Dieser Wunsch besteht nach einer Umfrage aus dem Jahr2015 bei 76 % der deutschen Bevölkerung [8]. Dennochkönnen Notfallsituationen eintreten, die eine rettungs-dienstliche Versorgung mit oder ohne Transport in eineKlinik rechtfertigen. Dazu zählen in Anlehnung an Ma-kowksi et al.▪ nicht beherrschbare Symptomkrisen,▪ psychosoziale Belastungen des Umfelds oder▪ erkrankungsunabhängige Notfälle.

MerkeEin Sonderfall ist zusätzlich die erstmalige Identifika-tion eines bisher nicht palliativ behandelten Patientenim Einsatz [9]. In den überwiegenden Fällen wird dieRettungsdienstbesatzung dem Patienten das erste Malbegegnen.

Zur Erkennung einer palliativen Situation kann ein struk-turiertes Vorgehen anhand des modifizierten SAMPLER-Schemas hilfreich sein (▶ Tab. 1).

Nachdem ein palliativ zu behandelnder Notfallpatient alssolcher erkannt wurde, sollten sich eine Einschätzungund die Planung der weiteren Behandlungs- und einsatz-taktischen Ziele anschließen. Dazu hat die Arbeitsge-meinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen (AGNNW) 8palliativmedizinische Kardinalfragen formuliert [11].

ÜBERSICHT

Palliativmedizinische Kardinalfragen

1. Ist eine lebensbedrohliche unheilbare Grunder-

krankung bekannt?

2. Gibt es eine bösartige Tumorerkrankung (Metas-

tasen?) ohne (weitere) Therapiemöglichkeit?

3. Gibt es schwerwiegende neurologische Erkran-

kungen?

▪ amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

▪ multiple Sklerose

4. Gibt es sonstige schwerwiegende Erkrankungen?

▪ kardial

▪ pulmonal

▪ nephrologisch

▪ hepatologisch

▶ Abb. 1 Phasen und Therapiezieländerungen im Verlaufeiner palliativen Erkrankung.

▶ Tab. 1 SAMPLER-Anamnese in Bezug auf Palliativpatienten (nach [10]).

SAMPLER-Anamnese Mögliche Fragen in Bezug auf palliativ zubehandelnde Notfallpatienten

S ituation/S ymptome Gibt es Hinweise auf eine palliativ zu behandelndeErkrankung?Beispiele:▪ Pflegerische/medizinische Hilfsmittel vor Ort?▪ Einsatzort im Pflegeheim o. Ä.?▪ Symptomkrise?▪ Kachektischer Patient im Pflegebett?

A llergien Kein Unterschied zum sonstigen Vorgehen

(Dauer-)M edikation Bedarfsmedikation vorhanden?Lässt die Medikation Rückschlüsse auf dieGrunderkrankung zu?

P atientengeschichte Ist eine palliativ zu behandelnde Grunderkrankungbekannt?Gibt es ärztliche/pflegerische Dokumentationenoder Vorausverfügungen?

L etzte Mahlzeit Gibt es Hinweise auf eine krankheitsbedingteMangelernährung oder Flüssigkeitsmangel?

E reignis Welcher Auslöser hat zur Alarmierung desRettungsdienstes geführt?Aufmerksame Einschätzung und ggf. Teamauftei-lung zwischen Patientenbehandlung und Zuwen-dung an die An- oder Zugehörigen

R esistente Keime Kein Unterschied zum sonstigen Vorgehen

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5. Wie ist das Stadium der lebensbedrohlichen

Grunderkrankung?

6. Gibt es eine Willenserklärung des Patienten

zum weiteren (Behandlungs-)Ablauf und/oder

Behandlungsausschluss?

▪ Patientenverfügung

▪ Vorsorgevollmacht

▪ Betreuungsverfügung

7. Besteht bereits eine Einbindung in eine palliativ-

medizinische Versorgung?

8. Ist ein Hospizplatz verfügbar?

Auch wenn die letztliche Therapieentscheidung situativnach Einschätzung vor Ort getroffen werden muss, bie-ten solche Orientierungsfragen eine Möglichkeit, Mitar-beiter im Rettungsdienst für Fragen der Palliativmedizinzu sensibilisieren. Ein messbarer Effekt von Orientie-rungsfragen konnte nach der Einführung der Mainzer„Checkliste Palliativpatienten in der Notfallmedizin“ ge-zeigt werden. So ging die Zahl der Klinikeinweisungenbei terminalen Palliativpatienten von 71% auf 31% zurück[3]. Alternativ bieten Entscheidungspfade eine Hilfestel-lung zum strukturierten Vorgehen vor Ort (▶ Abb. 2).

Juristische Aspekte – Vorgehen beibewusstlosen Patienten – Advance-Care Planning

HINTERGRUNDINFORMATION

Zur Angabe der Gesetzesstellen in diesem Absatz

und zu den Besonderheiten von Palliativpatienten in

Reanimationssituationen siehe bitte unter retten!

2016; 5 (06): 366 – 373 [13].

Grundsätzlich gilt auch bei palliativmedizinischen Notfall-patienten, dass eine Behandlung erst dann erfolgt, wenna) dafür eine Indikation (Rechtfertigungsgrund) undb) nach erfolgter Aufklärung ein positiver Patientenwille

vorliegt (Therapiezielvereinbarung).

MerkeBei Ablehnung sticht der Patientenwille die (medizini-sche) Indikation.

Dazu muss der Patient wach und einwilligungsfähig sein.Im Fall einer Bewusstlosigkeit, sei es infolge von Intoxika-tion, Delir, Trauma oder beim Herz-Kreislauf-Stillstand,kann der Patient seinen aktuellen Behandlungs- oderSterbewillen nicht mehr frei äußern. Zur Wahrung derHilfspflicht und zur Vermeidung einer unterlassenen Hil-feleistung wird bei vitaler Bedrohung die mutmaßliche

Einwilligung (zur Schadensabwehr oder zum Erhalt derOption auf ein Überleben) herangezogen. Unterstütztwird dieses Vorgehen durch Empfehlungen der Bundes-ärztekammer aus dem Jahr 2010, die die umgehendeEinleitung medizinisch indizierter Maßnahmen und imZweifel eine Behandlung auf Erhalt des Lebens vorsehen(im Zweifel für das Leben – in dubio pro vita) [12].

Zeitnah muss jedoch geprüft werden, ob gültige Voraus-verfügungen vorliegen oder der mutmaßliche Wille desPatienten ermittelt werden kann.

Patientenverfügung

Eine Form des vorausverfügten Willens ist die Erstellungeiner Patientenverfügung. Ihre Inhalte hinsichtlich Zu-stimmung oder Ablehnung bestimmter Maßnahmen gel-ten auch für den Rettungsdienst. Voraussetzung für dieGültigkeit ist, dass die beschriebenen Punkte auf die ak-tuelle Situation zutreffen. Der Verfasser muss zum Zeit-punkt der Erstellung volljährig und einwilligungsfähiggewesen sein und die Patientenverfügung selbst unter-schrieben haben. Sie gilt bis zum schriftlichen odermündlichen Widerruf ohne Reichweitenbegrenzung.

CaveIn der Praxis existiert jedoch eine Vielzahl unterschied-licher Vorlagen, die teils detailliert und umfangreichformuliert sind. Dadurch wird eine schnelle Prüfungihres Inhalts, gerade in zeitkritischen Situationen,erschwert.Es besteht die Gefahr, dass aus Unsicherheit die end-gültige Therapieentscheidung, einschließlich einesTransports, in die Klinik verlegt wird.

Vorsorgevollmacht

Im Rahmen einer Vorsorgevollmacht benennt der Patienteine oder mehrere Personen, die je nach Aufgabenbe-reich in seinem Sinne handeln sollen.

Mutmaßlicher Patientenwille

Liegt keine Patientenverfügung oder Vorsorgevollmachtvor, muss der mutmaßliche Patientenwille anhandkonkreter Umstände ermittelt werden. Anhand der Befra-gung Dritter, wie Zu- oder Angehörige, können frühereAussagen des Patienten zu Wünschen oder Einstellungenermittelt oder Arztbriefe etc. gewürdigt werden.

Insgesamt sind solche Kriterien, zumindest in der Akutsi-tuation, als fehleranfällig und unsicher zu betrachten.Eine situativ ungenaue Informationslage kann zu Unsi-cherheiten und inneren Konflikten führen, wenn zwi-schen dem Rettungsdienst und Familienmitgliedern oderBevollmächtigten kein Konsens über das weitere Vorge-hen besteht. Aus Angst vor juristischen Konsequenzenwerden dann unter Umständen Maßnahmen gegen dieeigene Überzeugung durchgeführt, besonders dann,

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wenn im Sinne des Medical-Futility-Konzepts medizini-sche Maßnahmen als nicht sinnvoll oder aussichtslos er-achtet werden.

Betreuungsgericht

Bleiben Beratungen vor Ort ergebnislos, wird die Sachla-ge letztlich in der Klinik zur Überprüfung an das Betreu-ungsgericht übergeben.

▶ Abb. 2 Palliativmedizinische Situationen (Quelle: Arbeitsgemeinschaft Notärzte in Nordrhein-Westfalen AGNNW 2017) [11].

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Advance-Care Planning

Ein Ansatz zur Verbesserung der Informationslage ist dasAdvance-Care Planning. Ein Aspekt ist, dass an der Schnitt-stelle zum Rettungsdienst nach gemeinsamen Beratungen(z. B. mögliche Symptome, Komplikationen, Krank-heitsverlauf) und Planungen (z. B. Ablehnung von einzelnenMaßnahmen) zwischen dem Patienten und allen an seinerVersorgung Beteiligten (z. B. Hausarzt, Pflegedienst) die Er-gebnisse standardisiert schriftlich fixiert werden.

Durch die Implementierung von regional standardisier-ten Notfallbögen oder -briefen kann der aktuelle Patien-tenwille ohne unnötigen Zeit- und Informationsverlusterkennbar gemacht werden [13, 14]. Diese Notfallbögenoder -briefe enthalten Informationen zur Diagnose undggf. dem Krankheitsstadium. Mit dem Verweis aufPatientenverfügungen werden Informationen über denWillen oder die Ablehnung z. B. einer kardiopulmonalenReanimation, Intubation oder eines Transports in dieKlinik schneller erfassbar. Ebenso kann ein Kontakt zuretwaigen Beratung mit dem behandelnden Hausarztoder Palliativmediziner hergestellt werden.

Die Ziele sind eine Erhöhung der Sicherheit der Behand-lung und eine Vermeidung unnötiger Klinikeinweisungen.

MerkeLetztlich muss der Notarzt als medizinischer Gesamt-verantwortlicher im Einsatz unter Abwägung der Si-tuation vor Ort über das medizinische Vorgehen ent-scheiden und es verantworten.

Symptomkrisen und Symptomkontrolle

Symptomkrisen als Folge einer fortgeschrittenen, palliati-ven Erkrankung können ein weites Spektrum umfassen.Häufige Symptome, die zu einer Alarmierung des Ret-tungsdienstes führen, sind in der Übersicht zusammenge-stellt [3, 15].

ÜBERSICHT

Häufige Symptome von Palliativpatienten, die zu

einer Alarmierung des Rettungsdienstes führen

▪ akute Dyspnoe

▪ Unruhe

▪ Angst

▪ Schmerzexazerbation

▪ Rasselatmung

▪ Vigilanzstörungen

▪ Delir

▪ Krampfanfall

▪ Übelkeit und Erbrechen

▪ kardiale Symptome

▪ Blutungen

▪ plötzlicher Herz-Kreislauf Stillstand

Nachfolgend werden einzelne Symptome und ihre Be-handlungsmöglichkeiten im Rettungsdienst beschrieben.

PRAXIS

Praxistipps

▪ Vor der Gabe von Medikamenten sollte beachtet

werden, dass in ausgewählten Fällen der Einsatz

zur palliativen Symptomkontrolle im Off-Label

Use erfolgt.

▪ Bei erkrankungsbedingten primären oder sekun-

där erworbenen Organinsuffizienzen kann eine

vorsichtige Titrierung oder eine Dosisreduktion

ratsam sein.

▪ Bei schlechten peripheren Venenverhältnissen

ist der frühzeitige Einsatz von schonenderen

alternativen Zugangswegen (nasale Applikation,

Port-Systeme, bukkale oder rektale Applikation)

zu erwägen.

Symptom Schmerz

DEFINITION

Schmerzen

Die International Association for the Study of Pain

definiert Schmerz als ein „unangenehmes Sinnes-

oder Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder poten-

zieller Gewebsschädigung verknüpft ist oder mit Be-

griffen einer solchen Schädigung beschrieben wird“.

Die individuelle Schmerzwahrnehmung und Verarbei-tung ist mehrdimensional und besteht gemäß dem TotalPain Konzept von C. Saunders aus physischen, psy-chischen, sozialen und spirituellen Komponenten. Mehrals 90 % aller Palliativpatienten leiden im Verlauf ihrerErkrankung unter akuten, chronischen oder akut aufchronischen Schmerzen im Sinne von Durchbruch-schmerzen [1].

Schmerzdiagnostik

Zur Differenzialdiagnose kann sich die Schmerzanamneseam OPQRST-Schema orientieren (▶ Tab. 2).

Zur Beurteilung der Schmerzintensität steht eine Vielzahlvon Skalen und Scoringsystemen zur Verfügung.▪ Einschätzung und Dokumentation von Schmerzen bei

palliativen Notfällen zum Beginn und am Ende einesEinsatzes können anhand der numerischen Analog-skala auf dem bundeseinheitlichen DIVI-Protokollerfolgen. Die Reichweite beträgt 0 = kein Schmerz bis10 =maximal vorstellbarer Schmerz.

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▪ Analog kann die Smiley-Analog-Skala bei Kleinkindernoder auch zur Verständigung bei verbalen oderschriftlichen Sprachbarrieren zum Einsatz kommen.

▪ Für Patienten, die sich nicht (mehr) adäquat äußernkönnen, stehen Scoringsysteme zur Fremdeinschät-zung zur Verfügung. Dabei werden z. B. der Gesichts-ausdruck, die Körperhaltung, verbale Äußerungenund Laute, Weinen oder motorische Unruhe bewertet.Exemplarisch seien genannt:– KUSS (Kindliche Unbehagens- und Schmerz-Skala),

BESD-Score (Beurteilung von Schmerzen bei De-menz) oder

– ECPA (Echelle comportementale de la douleur pourpersonnes agées non communicantes).

Schmerztherapie

Mehrheitlich werden palliativmedizinische Notfallpatien-ten entsprechend dem WHO-Stufenschema zur medika-mentösen Tumorschmerztherapie vorbehandelt sein(▶ Abb. 3). Zu den nichtmedikamentösen Maßnahmenzählen▪ die lokale Applikation von Wärme oder Kälte sowie▪ die Lagerung des Patienten entsprechend seinen

Bedürfnissen.

Außerdem dürfen Soft-Skills wie Empathie, Zuwendungund Kommunikation auch im Hinblick auf die psychisch-sozialen Schmerzkomponenten nicht außer Acht gelas-sen werden.

Im Rettungsdienst häufig verfügbare Analgetika

Die im Rettungsdienst häufig verfügbaren Analgetikasind im Folgenden dargestellt [11].

Metamizol

Metamizol ist ein Nichtopioidanalgetikum aus der Grup-pe der nichtsauren antipyretischen Analgetika.▪ Indikation/Wirkung: Analgesie, Antipyrese,

Spasmolyse.▪ Typische Dosis:

– 10 – 20mg/kgKG als Kurzinfusion,– Tageshöchstdosis 4 g.

▪ Cave: Hypotension, Anaphylaxie, selten Agranulozy-tose.

Morphin

Morphin ist die Leitsubstanz aus der Gruppe der starkenOpioide. Die analgetische Potenz weiterer Vertreter die-ser Substanzklasse wird mit der Wirkstärke von Morphinins Verhältnis gesetzt. Eine aktuelle Metaanalyse beiTumorschmerzpatienten kam auf eine tägliche orale Mor-phindosis von 250mg im Schnitt pro Patient [16]. EineStudie bei Patienten mit Schmerzexazerbation und nach-folgender notärztlicher Behandlung ermittelte einenintravenösen Tagesbedarf von im Mittel 110mg.

▪ Typische Dosis– bei opioidnaiven erwachsenen Patienten: titrieren-

de Gabe von 2 – 10mg i. v.– Die maximale Wirkung ist nach ca. 20min zu

erwarten.▪ Cave: Übelkeit/Erbrechen, RR-Abfall, Histaminfreiset-

zung, Atemdepression bei Überdosierung, Miosis,Sedierung, Kumulation bei Niereninsuffizienz.

MerkeDie folgenden Umrechnungsfaktoren von Morphin aufandere Opioide dienen nur der groben Bedarfsein-schätzung.

▶ Abb. 3 WHO-Stufenschema zur medikamentösenTumorschmerztherapie. Quelle: Steins M, Eschbach M,Villalobos M et al. Schmerztherapie in der Palliativme-dizin. Pneumologie 2017; 71 (05): 297 – 306.

▶ Tab. 2 OPQRST-Schmerzanamnese in Bezug auf Palliativpatienten (nach[7, 10])

OPQRST-Anamnese Mögliche Fragen in Bezug auf palliativeNotfallpatienten

O nset/zeitlicher Verlauf Ist der Schmerz dem Patienten neu oder bekannt?Hinweis auf Durchbruchschmerzen?Wiederkehrend?

P rovokation Ist der Schmerz z. B. durch Lagewechsel/Bewegung auslösbar?

Q ualitativ Somatischer Schmerz, z. B. bohrender Knochen-schmerz?Viszeraler Schmerz, z. B. dumpfer/kolikartigerAbdominalschmerz?Neuropathischer Schmerz, z. B. elektrisierend/brennend?

R egion/Lokalisation Tumorbedingt, z. B. Infiltration von Geweben,Nerven, Gefäßen?Therapiebedingt, z. B. Vernarbung nach OP,Mukositis nach Radiatio?Tumorassoziiert, z. B. Thrombosen, Pilzinfek-tionen, Dekubitus?Tumorunabhängig, z. B. Myalgien beiVerspannung, nach Sturz?

S tärke s. Beurteilung der Schmerzintensität

T ime s. o. Onset

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Jede Analgetikadosis muss entlang der individuellenSchmerzstärke und des Allgemeinzustands titriert wer-den. Dadurch wird auch die Gefahr einer opioidinduzier-ten Atemdepression vermindert. Bei Durchbruchschmer-zen empfiehlt sich der Einsatz schnellwirksamer,nichtretardierter Opioide entsprechend 1/10 bis 1/6 derTagesdosis, auch wenn der individuelle Bedarf davonabweichen kann. Eine gründliche Patientenbeobachtungund eine Dokumentation schließen sich an. In terminalenKrankheitsphasen ist der sedierende und anxiolytische Ef-fekt des Morphins als „Hauptwirkung“ eine erwünschteund segensreiche Therapieoption.

PRAXIS

Äquivalenzdosen von Morphin

▪ Morphin i. v.: Morphin p. o. = 3:1

– (Beispiel: 10mg Morphin i. v. = 30mg Morphin

p. o.)

▪ Hydromorphon p. o.: Morphin p. o. = 7,5:1

– (1,3mg Hydromorphon p. o. = 10mg Morphin

p. o.)

▪ Oxycodon p.o: Morphin p. o. = 2:1

– (10mg Oxycodon p. o. = 20mg Morphin p. o.)

▪ Fentanyl: Morphin p. o. = 100:1

– (12,5 µg/h Fentanyl transdermal = 0,3mg/

d = 30mg Morphin p. o.)

Fentanyl

▪ Indikation/Wirkung: Analgesie, Sedierung, Narkose▪ Typische Dosis

– zur Schmerztherapie 0,5 –1,5 µg/kg KG i. v.,– zur Narkose bis 3 µg/kg KG i. v.– Die maximale Wirkung ist nach 5 – 10 Minuten zu

erwarten.– (Ggf. Alternative zum Morphin zur Behandlung von

Durchbruchschmerzen)▪ Intranasale Anwendung (Off-Label Use): 1,5 µg/kg KG

(bei 50 µg/ml Fentanyl = 0,3ml/kg KG)▪ Cave: Beatmungsmöglichkeit bei Atemdepression,

Bradykardie, Bronchokonstriktion

Allgemeine Hinweise

PRAXIS

Praxistipp

Bei akzidenteller Überdosierung oder Kumulation

von Opioiden kann Naloxon als Antidot verwendet

werden. 1 Ampulle (0,4mg auf 1ml) kann zur Ver-

meidung einer akuten Entzugssymptomatik mit

0,9ml NaCl 0,9 % verdünnt und milliliterweise bis

zum gewünschten Effekt appliziert werden.

Zur Beherrschung von Schmerzexazerbationen bei Pallia-tivpatienten sollten die eingesetzten Rettungsmittel beiihrer Beladung einen möglichen Opioidbedarf berück-sichtigen. Einsatztaktisch muss eine präklinische Opioid-therapie nicht unbedingt zu einer Entscheidung für denTransport in die Klinik führen. Nach erfolgter Symptom-kontrolle und bei Nichtvorliegen einer Atemdepressionsowie Sicherstellung einer engmaschigen Nachbehand-lung und -beobachtung ist ein Verbleib des Patientenvor Ort ebenso denkbar.

Symptom Übelkeit/ErbrechenÜbelkeit und Erbrechen sind zwei Entitäten aus dem gas-trointestinalen Symptomkomplex. Mögliche Ursachen [7]sind primär▪ gastrointestinal (z. B. Ileus, Ulkus, Kompression/Ob-

struktion des Magens durch Metastasen, intestinaleInfarkte),

▪ metabolisch (z. B. Medikamentennebenwirkungen,Urämie, Hyperkalziämie),

▪ ZNS-Veränderungen (z. B. erhöhter Hirndruck, Menin-gitis, Ischämien) oder

▪ psychisch (z. B. Angst, Schmerz, Gerüche).

Weitere Probleme können durch Volumenmangel, vege-tative Symptome wie Schwitzen oder Bradykardie sowiedurch eine Aspirationsgefahr entstehen. Speisereste,Blut- oder Stuhlbeimengungen geben weitere Hinweiseauf die Genese.

Allgemeine Maßnahmen

Knierolle zur Entlastung des Abdomens, erhöhter Ober-körper, Mundspülungen. Die Anlage einer Magensondekann zu zusätzlichem Stress führen und sollte nur bei si-cherem Ausschluss von Ösophagusvarizen durchgeführtwerden.

Medikamentöse Maßnahmen

Dimenhydrinat

▪ Dosierung:– Ampulle mit 62mg/10ml,– bei Kindern 1mg/kg KG,– Wirkung u. a. am H1-Rezeptor.

▪ Cave: Sedierung, Mundtrockenheit, QT-Zeit beachten.

Ondansetron

▪ Dosierung:– Ampulle mit 4mg/ml,– Wirkung als 5HT3-Rezeptorantagonist,– zusätzliche Behandlung bei Pruritus.

▪ Cave: Zephalgie, Flush-Symptomatik, Obstipation.

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Dexamethason

▪ Steroid mit antiphlogistischer, antiemetischer, anti-ödematöser, stimmungsaufhellender und appetitanre-gender Wirkung, u. a. Einsatz zur Hirndrucksenkung.

▪ Dosierung:– Ampulle mit 4mg/ml.

Fazit und AusblickDer Weg zur bestmöglichen Versorgung von palliativme-dizinischen Notfallpatienten erfordert die Synthese vonzwei Ansätzen:▪ dem profunden Wissen über die klassisch kurativ ge-

prägte präklinische Notfall- und Rettungsmedizin und▪ über die Ziele, Herangehensweise und Möglichkeiten

der Palliativmedizin.

Dies ist die Basis für ein miteinander agierendes, interdis-ziplinäres Team, das die Stärken des Einzelnen aufnimmtund eine gemeinsame Zielsetzung verfolgen kann. ImEinsatz sind Phasen und Therapiezieländerungen im Ver-lauf einer palliativ behandelten Erkrankung genauso zubeachten wie die differenzierte Beurteilung verschiede-ner Notfallsituationen und ihrer kausalen Therapiemög-lichkeiten.

Zur Beurteilung von palliativmedizinischen Notfallpatien-ten angepasste Anamneseschemata und Behandlungs-pfade sind eine sinnvolle Ergänzung, um unter hohemZeit- und Erwartungsdruck Entscheidungen im Sinne desPatienten treffen zu können. Elemente des Advance-CarePlanning, ein Netzwerk aus ambulanten Versorgungs-strukturen und der Austausch mit dem Rettungsdiensterleichtern, wenn gewünscht, die Entscheidung zum Ver-bleib des Patienten zu Hause. So kann sorgsam zwischeneinem (lebensrettenden) Therapiewunsch und einerSymptomkontrolle abgewogen werden.

In einem weiteren Beitrag über diese Thematik werden be-lastende Symptome, der Umgang mit Tod und Trauer so-wie die Aus- und Fortbildung der Mitarbeiter im Rettungs-dienst im Hinblick auf Palliativpatienten dargestellt [18].

KERNAUSSAGEN

▪ Mitarbeiter im Rettungsdienst sollten mit den be-

sonderen Aspekten bei palliativmedizinischen

Notfallpatienten vertraut sein.

▪ Im Rahmen regionaler Netzwerktreffen mit Part-

nern der ambulanten Palliativversorgung sollen

Versorgungsstrukturen miteinander abgestimmt

werden.

▪ Nicht jeder Palliativpatient ist ein sterbender Pa-

tient in der Terminalphase – es gilt, individuelle

Krankheitsverläufe zu beachten.

▪ Palliativmedizinische Themen sollten regelmäßig

in das Fortbildungscurriculum für das rettungs-

dienstliche Fachpersonal und Notärzte einfließen

– dabei kann die Besprechung ethischer Frage-

stellungen helfen, mögliche innere Konflikte zu

lösen oder zu mildern.

▪ Die Ausstattung der Rettungsmittel sollte

den besonderen Erfordernissen zur adäquaten

Behandlung von palliativmedizinischen Notfall-

patienten angepasst werden (z.B. Port-Nadeln,

Checklisten etc.).

▪ Unter Würdigung medizinischer und juristischer

Aspekte bleibt die bestmögliche Behandlung im

Sinne des Patientenwunsches das Ziel der palliati-

ven Notfallmedizin.

▪ Die Autonomie und das Recht auf Selbstbestim-

mung des Patienten bleiben auch in Einsatzsi-

tuationen unbenommen.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Autorinnen/Autoren

Jens Tiesmeier

Dr. med. Jens Tiesmeier ist Ärztlicher Leiter derNotarztstandorte Lübbecke-Rahden. Er arbeitetals Oberarzt am Institut für Anästhesiologieund Intensivmedizin der MKK-Mühlenkreisklini-ken Lübbecke-Rahden.

Brigitte Lehning

Dr. med. Brigitte Lehning ist Direktorin des In-stituts für Anästhesie und Intensivmedizin derMKK-Mühlenkreiskliniken in Lübbecke-Rahdenund Mitglied des dortigen Ethikkomitees.

Thomas Jakob

Dr. med. Thomas Jakob ist Ärztlicher Leiter Ret-tungsdienst im Kreis Herford und Oberarzt ander Universitätsklinik für Anästhesiologie,Operative Intensivmedizin, Rettungsmedizin,Schmerztherapie der Ruhr-Universität Bochumam Klinikum Herford.

Fred Salomon

Prof. Dr. med. Fred Salomon war von 1990 bisEnde 2013 Chefarzt der Klinik für Anästhesiolo-gie und Operative Intensivmedizin am KlinikumLippe-Lemgo. Außerdem ist er evangelischerTheologe, Medizinethiker und Trainer für Ethik-beratung im Gesundheitswesen (AEM) sowieHerausgeber des Praxisbuchs Ethik in derIntensivmedizin.

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Korrespondenzadresse

Dr. med. Jens TiesmeierInstitut für AnästhesiologieIntensiv- und NotfallmedizinMühlenkreiskliniken – Krankenhaus Lübbecke-RahdenVirchowstraße 6532312 LübbeckeJens.Tiesmeier@muehlenkreiskliniken.de

Literatur

[1] Wiese CHR, Ittner KP, Graf BM et al. Palliative Notfälle – Defi-nition, Besonderheiten und therapeutische Entscheidungen.Notarzt 2011; 27: 223–236

[2] Wiese CHR, Vagts DA, Kampa U et al. Palliativpatienten undPatienten am Lebensende in Notfallsituationen. Anaesthesist2011; 60: 161–171

[3] Laufenberg-Feldmann R, Kappis B, Weber M et al. Leben retten– sterben zulassen. Erfassung notärztlicher Einsätze bei Pa-tienten in der Terminalphase. Schmerz 2011; 25: 69–76

[4] Wiese CHR, Graf BM, Hanekop GG. Notärztliche Versorgungvon Palliativpatienten. Notarzt 2009; 25: 49–54

[5] RettG NRW § 2 (2). Stand: 04.06.2016. Im Internet: www.recht.nrw.de Stand: 09.06.2016

[6] Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin. WHO DefinitionPalliative Care. 2002. Im Internet: www.dgpalliativmedizin.deStand: 09.06.2016

[7] Bausewein C, Roller S, Voltz R (Hrsg) Leitfaden Palliative Care –Palliativmedizin und Hospizbetreuung. 5. Aufl München: Ur-ban & Fischer bei Elsevier; 2015

[8] Bertelsmann-Stiftung, Faktencheck Gesundheit, Palliativver-sorgung. Im Internet: https://www.bertelsmannstiftung.de/fi-leadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/SPOT-Ges_VV_Palliativversorgung_2015.pdf Stand: 18.03.2017

[9] Makowski C, Marung H, Callies A. Notarzteinsätze bei Pallia-tivpatienten – Algorithmus zur Entscheidungsfindung undBehandlungsempfehlungen. AINS 2013; 48: 90–96

[10] Rettungsdienst-Portal Mühlenkreis Minden-Lübbecke, SOP:ABCDE-Schema. Im Internet: www.rd-milk.de Stand:28.06.2017

[11] Arbeitskreis Kompendium der AGNNW. Handbuch Notfallme-dizin, Notfallmedizinisches Kompendium der Arbeitsgemein-schaft Notärzte in NRW, Version 2.0: 35.

[12] Empfehlungen der Bundesärztekammer und der ZentralenEthikkommission der Bundesärztekammer zum Umgang mitVorsorgevollmacht und Patientenverfügung in der ärztlichenPraxis. Dtsch Ärzteblatt 2010; 18: 877–882

[13] Tiesmeier J, Lehning B, Henzler D et al. Notfälle bei Palliativ-patienten – Lebensrettung oder Symptomkontrolle? retten!2016; 5 (6): 366–373

[14] Kloke M. Notfallpalliation statt Notarzt. Notfall Rettungsmed2011; 14: 459–464

[15] Wiese CHR, Strumpf M, Löffler EK. Notärztliche Behandlungakuter Schmerzexazerbationen bei ambulanten Palliativpa-tienten in Deutschland. Retrospektive multizentrische Unter-suchung. Notfall Rettungsmed 2010; 13: 781–788

[16] Wiffe PJ, Wee B, Moore RA. Oral morphine for cancer pain.Cochrane Databayse Syst Rev 2016; 22: 4 doi: CD003868

[17] Wiese CHR, Vagts DA, Kampa U et al. Palliativpatienten undPatienten am Lebensende in Notfallsituationen. Anaesthesist2011; 60: 161–171

[18] Salomon F, Lehning B, Jakob T et al. Palliativmedizinische Not-fallpatienten – Teil 2: Das Lebensende. retten! 2018; 7: 37–47

Bibliografie

DOI https://doi.org/10.1055/s-0043-119201retten 2018; 7: 25–36© Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart · New YorkISSN 2193-2387

34 Tiesmeier J et al. Palliativmedizinische Notfallpatienten Teil… retten 2018; 7: 25–36

Fachwissen | Titelthema

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Frage 1Welche Aussage ist richtig?

A Palliativmedizinische Notfallpatienten mit dem Wunsch nachBeistand in der Sterbephase kommen im Rettungsdienstpraktisch nicht vor.

B Die Versorgung palliativmedizinischer Notfallpatienten ist aufeine reine Symptomkontrolle ausgelegt.

C Mehrheitlich befinden sich palliativmedizinische Notfallpatien-ten in der Terminalphase einer Erkrankung.

D Der Anteil palliativmedizinischer Notfallpatienten beträgt jenach Region 3 –10% des Patientenaufkommens.

E Das therapeutische Vorgehen bei palliativmedizinischen Not-fallpatienten orientiert sich streng an kurativ ausgelegtenStandard Operating Procedures (SOPs).

Frage 2Eine der folgenden Aussagen zur Palliativmedizin ist falsch.Welche?

A Palliativmedizin verfolgt Ansätze zur Verbesserung der indivi-duellen Lebensqualität bei Patienten, die mit einer lebensbe-drohlichen Erkrankung konfrontiert sind.

B Inhalte sind u. a. die Vorbeugung und Linderung von Leidensowie die Behandlung von Schmerzen.

C Therapiezieländerung in verschiedenen Phasen einer Erkran-kung werden berücksichtigt.

D Palliativmedizin bezieht auch das soziale Umfeld und spirituelleBedürfnisse des Patienten ein.

E Palliativmedizin zielt nur auf die Versorgung von Krebspatien-ten in unterschiedlichen Phasen der Erkrankung.

Frage 3Welche Aussage zur Ersteinschätzung einer palliativmedizinischenNotfallsituation ist falsch?

A Es sollte bedacht werden, dass nicht beherrschbare Symptom-krisen, psychosoziale Belastungen des Umfelds oder erkran-kungsunabhängige Notfälle zur Alarmierung führen können.

B In einer palliativmedizinischen Notfallsituation kann eineAnamnese anhand eines modifizierten SAMPLER-Schemashilfreich sein.

C Medizinische Hilfsmittel vor Ort oder der Ernährungszustanddes Patienten können Hinweise auf eine palliativmedizinischeSituation bieten.

D Untersuchungen zum Einsatz von Checklisten bei Palliativpa-tienten zeigten keinen Unterschied bei der Therapieentschei-dung im Vergleich zu anderen Patientengruppen.

E Palliativmedizinische Kardinalfragen umfassen unter anderemFragen nach Willenserklärungen des Patienten.

Frage 4Welche Aussage zu juristischen Aspekten bei palliativmedizini-schen Patienten trifft nicht zu?

A Bei einwilligungsfähigen Patienten setzt eine Behandlungneben einer Indikation auch einen positiven Patientenwillenvoraus.

B Die Alarmierung des Rettungsdienstes setzt den schriftlich vo-rausverfügten Patientenwillen, z. B. eine gültige Patientenver-fügung, grundsätzlich außer Kraft.

C Bei bewusstlosen Patienten wird in unklaren Situationen undbei vitaler Bedrohung initial die mutmaßliche Einwilligung zurWahrung der Hilfspflicht herangezogen.

D Eine Form des vorausverfügten Willens ist die Erstellung einerPatientenverfügung.

E Die Ermittlung des mutmaßlichen Patientenwillens anhandvon Aussagen von dem Rettungsdienst unbekannten Drittenvor Ort kann fehleranfällig sein.

▶ Weitere Fragen auf der folgenden Seite...

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Frage 5Eine der folgenden Aussagen zum Advance-Care Planning istfalsch. Welche?

A Es umfasst die gemeinsame Beratung des Patienten mit allenan seiner Versorgung Beteiligten.

B Advance-Care Planning kann an der Schnittstelle zum Ret-tungsdienst in die Einführung von regional standardisiertenNotfallbögen oder -briefen münden.

C Notfallbögen oder -briefe können schnell erfassbare Informa-tionen zu Wünschen oder Ablehnung bestimmter Maßnahmenin Notfallsituationen enthalten.

D Ziele sind eine Erhöhung der Patientensicherheit in derBehandlung und eine Vermeidung unnötiger Transporte in dieKlinik.

E Advance-Care Planning findet keine Anwendung bei bewusst-losen Patienten.

Frage 6Welche Aussage zu Symptomkrisen und Symptomkontrolle istfalsch?

A Symptomkrisen umfassen ein weites Spektrum, zu dem auchSchmerzen und Dyspnoe zählen.

B Der Einsatz ausgewählter Medikamente zur Symptomkontrollefindet teils abweichend von der originären Zulassung im Off-Label Use statt.

C Je nach vorbekannter Organinsuffizienz und vom Allgemeinzu-stand ist bei der Medikamentengabe eine Dosisanpassung derMedikamente ratsam.

D Symptomkontrollen in terminalen Situationen sollten immer inder Klinik stattfinden, da sich Patienten mehrheitlich ein Ster-ben unter optimalen klinischen Bedingungen wünschen.

E Rasselatmung, Delir, Unruhe und Angst können zur Alarmie-rung des Rettungsdienstes führen.

Frage 7Welche Aussage ist falsch?

A Schmerzen bei Palliativpatienten werden mehrheitlich ent-sprechend dem WHO-Stufenschema behandelt.

B Metamizol kann auf allen 3 Stufen des WHO-Schemas verab-reicht werden.

C Koanalgetika sollten gemäß WHO-Schema nur in der Stufe IIIverabreicht werden.

D Empathie und Zuwendung zum Patienten können zusätzlichepositive Effekte bei der Schmerzverarbeitung des Patientenentfalten.

E Morphin und Fentanyl entsprechen Präparaten gemäß Stufe IIIdes WHO-Schemas.

Frage 8Welche Aussage ist falsch?

A Morphin gilt als Leitsubstanz aus der Gruppe der starkenOpioide.

B Die Äquivalenzdosis von Hydromorphon zu Morphin p. o. ent-spricht etwa 7,5:1.

C Mögliche Nebenwirkungen von Morphin sind Übelkeit undAtemdepression bei Überdosierung.

D Aufgrund der gleichen analgetischen Potenz muss keine Be-rechnung der Äquivalenzdosis zwischen Morphin und Oxyco-don erfolgen.

E Eine Niereninsuffizienz kann zu einer Kumulation von Morphinmit entsprechenden Nebenwirkungen führen.

Frage 9Welche Aussagen zum Symptom Schmerz trifft zu?

A Die individuelle Schmerzwahrnehmung ist nur von der lokalenGewebsschädigung abhängig.

B Bei Durchbruchschmerzen sollte die Hälfte der täglichen Opio-iddosis als intravenöser Bolus gegeben werden.

C Die numerische Analogskala auf dem DIVI-Protokoll enthälteine Skalierung in Prozent.

D Der maximale Wirkeintritt nach intravenöser Gabe vonMorphin und Fentanyl ist zeitlich vergleichbar schnell.

E Schmerzmessung bei Demenzpatienten kann u. a. mit demBESD-Score (Beurteilung von Schmerzen bei Demenz) oderder ECPA (Echelle comportementale de la douleur pour per-sonnes agées non communicantes) erfolgen.

Frage 10Welche Aussage ist falsch?

A Dimenhydrinat wirkt über seine prokinetische Wirkung amDopaminrezeptor antiemetisch.

B Zur Antagonisierung einer Opioidüberdosierung wird Naloxoneingesetzt.

C Bei schlechten peripheren Venenverhältnissen sollte früh anschonende alternative Zugangswege gedacht werden.

D Der intranasale Off-Label Use von Fentanyl bei Schmerzpatien-ten kann bei 40 kg schweren Patienten mit ca. 60 µg Wirkstofftitriert werden.

E Unter bestimmten Voraussetzungen ist auch nach einer Opio-idgabe zur Schmerztherapie ein Verbleib des Patienten vor Ortzu erwägen.

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