Diphtherie

Die Erkrankung und die

Impfung

Die Diphtherie-Erreger• Diphtherie wird durch Corynebacterium-Arten

(C. diphtheriae, C. ulcerans und sehr selten C. pseudotuberculosis) verursacht, die das Diphtherie-Toxin (DT) produzieren.

• Infektionsweg: Tröpfcheninfektion, Kontaktinfektion, selten auch mal durch Hautbefall einer Verletzung

• Inkubationszeit: 2 - 4 Tage• Typischerweise kommt es zu einem Befall des

Rachen/Kehlkopfbereiches mit hohem Fieber, Mandel- und Kehlkopfentzündung (Krupp), stark reduzierter Allgemeinzustand, weiße Beläge

Corynebacterium diphtheriae und C. ulcerans

• In den letzten Jahren wurden in vielen Industrieländern trotz meist fehlender Meldepflicht

• Diphtherie-ähnliche Infektionen mit toxigenen C. ulcerans häufiger beobachtet als durch toxigene C. diphtheriae bedingte, meldepflichtige Diphtherie-Krankheitsbilder. Bonmarin I, et.al. Diphtheria: a zoonotic disease in France? Vaccine 2009; 27: 4196–4200; Wagner KS et al: Diphtheria in the UK, Epidemiol Infect 2010; 138: 1519–1530

• Übertragung ursprünglich beschrieben durch Genuss von Rohmilch und Milchprodukten oder Kontakt zu Rindern.

• In den letzten Jahren wird C. ulcerans zunehmend bei Haustieren wie Hunde und Katzen isoliert .

Die Diphtherie-Erkrankung• Komplikationen:• Ersticken durch Verlegung des Kehlkopfes• Schädigung des Herzmuskels (tritt auf in 10 - 25% der Fälle,

verantwortlich für 50 - 60% der Todesfälle)• Schädigung des Nervensystems mit Lähmungen auch im

Bereich der Hirnnerven• Die Schwere und Ausgestaltung der Symptome, die zwei bis

sechs Tage nach der Infektion auftreten, hängen ab von der Immunlage des Erkrankten. Sie ist differenzialdiagnostisch vom Pseudo-Krupp und von der Epiglottitis abzugrenzen.

• Therapie• Antitoxingabe („passive Impfung“)• Antibiotika-Gabe

• Prognose• Letalität 10 - 20%, d. h. 10 - 20% der Erkrankten sterben

heute!

Diphtherie weltweit Epidemiologisches Bulletin vom 11. Juli 2011 / Nr. 27

• Weltweit wurden der WHO• 2007 insgesamt 4.190 Diphtheriefälle, • 2008 insgesamt 7.088 gemeldet, von

denen die meisten aus • Indien (6.081 Fälle), • Indonesien (219), • Nepal (149) und • Brasilien (85) berichtet wurden.

Diphtherie benötigt Krieg, Not und Elend

• 1925 wurde die Diphtherieimpfung in Deutschland eingeführt.

• 1918 trat jedoch schon ein deutlicher Rückgang der Todesfälle ein

• Nach Impf-Einführung stieg Erkrankungszahl Statistisches Bundesamt Wiesbaden Gruppe VII D

• Heute gibt es nur noch wenige Erkrankungsfälle– Deutschland zwischen 0 bis 2 Fälle jährlich. – In der Schweiz trat der letzte Fall von Diphtherie

1983 – und in Österreich 1977 auf

Die Diphtherie-Erkrankung• Diphtherieepidemien benötigen bestimmte

Voraussetzungen, um auszubrechen: Kriegs-bzw. Notzeiten, schlechte Lebensbedingungen und Flüchtlingsströme.

• Die letzten zwei Jahre vom 2. Weltkrieg herrschte in Deutschland eine schlimme Diphtherieepidemie

• 1925 erkrankten 40.000 Menschen• 1943 erkrankten 245.067 und • 1946 erkrankten 142.788 • In der Nachkriegszeit lag die Sterblichkeit noch bei

5-7%. Sitzmann F.C. et al.: Impfungen - Aktuelle Empfehlungen. Hans Marseille, München 1998: 43 • Nach dem Krieg verschwand die Diphtherie fast

völlig von allein, Impfungen wurden erst nach einigen Jahren wieder eingeführt.

Rückgang der Erkrankungszahlen vor Impfeinführung

• In Schweden und den Niederlanden erreichten die Diphtherieerkrankungen im Jahr 1944 ihren Höhepunkt.

• Massenimpfungen gab es jedoch schon ab 1939

• In Schweden wurde nicht geimpft.• Dennoch war der Rückgang in beiden Ländern

gleich. Hoogendorn, over the difterie in Nederland, Bnd 1, 1948; Ericcson, Bull de IOIHP, 1946, S. 616-18

• Auch in der Schweiz gingen die Diphtheriefälle bereits vor Einführung der Impfung zurück.

Rückgang der Diphtherie-Letalität?

• Im Zeitraum 1960 -1969 gab es noch gemeldete 6535 Erkrankte

• Die Letalität besserte sich aber durch Hygiene und Antibiotika, sowie durch ausreichende vitaminhaltige Ernährung auf 1,8 %.

• In der Zeit 1960-69 starben nur noch 118 Menschen

• In den Folgejahren abnehmende Inzidenz für Diphtherie

• 1970-1974 gab es nur noch 175 gemeldete Erkrankungen

• Die Letalität der Erkrankung nahm aber wieder zu • 1970-1974 gab es 17 Todesfälle, Letalität = 7,4 %• Heute liegt die Letalität bei bis zu 30%

Rückgang der Diphtherie-Letalität?• Dieser Anstieg der Letalität bei sehr geringer Inzidenz

ist ein Phänomen, das auch in den USA beobachtet wurde. Sie führen dies auf die Diagnosen-Blindheit der Ärzte und damit verspätet einsetzende Behandlung zurück.

• Neben einem Morbiditätsgipfel im Winter und Frühjahr besteht bei der Diphtherie noch die epidemiologische Eigentümlichkeit von Erkrankungswellen mit einer Periodizität von 20-30 Jahren.

• Entsprechend gab es in der BRD einen erneuten Häufigkeitsgipfel in den Jahren 1975-1976, der auch in den nächsten Jahren wieder auftreten könnte. In den Jahren 1987-1990 sind in der Bundesrepublik Deutschland nur noch 15 Fälle von Diphtherie gemeldet worden, bei denen jedoch fünf (!) letal verliefen. Munford et al.: Diphtheria deaths in the USA '59-'70. J. amer. med. Ass. (1974) 220

Erfolge durch die Impfung?• Laut offiziellen Angaben müssen mindestens

80 Prozent einer Erwachsenenpopulation gegen Diphtherie geimpft sein, damit diese Krankheit nicht mehr als Epidemie auftreten kann.

• Im deutschsprachigen Raum aber sind nur ca. 30-40 Prozent der Erwachsenen gegen Diphtherie geimpft.

• Kinder laut Schuleingangsuntersuchung > 97%

Schuleingangsuntersuchung

Impf ???Schutz???

• im Jahre 2000 verzeichnete man • in Deutschland 97%, • in Indien 94%, • in Litauen 98%

DTP-Impfraten für Kinder und Jugendliche.

• Während in Deutschland kein Diphtheriefall gemeldet wurde, waren es in Litauen 264 und in Indien 3094. www.who.int

Wie steht es mit dem Impfschutz Erwachsener?

• Nach einer vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragten Studie, haben 76,6% der erwachsenen Bevölkerung im Westen keinen oder nur einen ungenügenden Schutz vorDiphtheriehttp://www.bmgs.bund.de/deu/gra/themen/forschung/2305_2590.php?navpos=rechts

Antikörperbestimmung in BRD

Was ist mit den Frauen los?• Unterschiede im Impfverhalten sind eher unwahrscheinlich,

da diese praktisch schon von Geburt an zum tragen kommen müssten, denn die Unterschiede waren bereits in der untersten Altersgruppe der 2-5 jährigen nachweisbar.

• Weil Männer im Militär mehr Impfungen bekommen? Auch das erwies sich als unwahrscheinlich, da sich auch in den Altersgruppen vor der Militärzeit signifikante geschlechtsspezifische Titer-Unterschiede zeigten.

• Messtechnische Störungen? Dass bei den Seren von weiblichen Probanden aus allen Altersgruppen niedrige Messergebnisse als bei den männlichen Probanden erscheinen lassen, ist ebenfalls extrem unwahrscheinlich.

• Besteht die Möglichkeit, dass bisher noch nicht bekannte, von Geburt an bestehende, geschlechtsabhängige immunologische oder andere Faktoren die Antikörperbildung gegen Diphtherie-Toxin beeinflussen?

• Bei der Erkrankung selbst bzw. bei deren Verlauf sind bisher keine geschlechtsspezifischen Unterschiede festgestellt worden.

Hohe Titer bei älteren Menschen • In einer 1981 in Hamburg durchgeführten Studie fand sich in der

Altersgruppe der 35-44jährigen, Allerdist, H: Die Immunitätslage gegenüber Diphtherie. Dtsch. med. Wschr. 106 (1981) 1737-1741

• sowie in einer 1989 in der ehemaligen DDR durchgeführten Studie in der Altersgruppe um 50 Jahre Thilo, W, F. Farchmin: Impfung gegen Diphtherie - heute noch Notwendigkeit? Z. Milit. med. 30 (1989) 19-21

• und in einer weiteren Studie in der Altersgruppe 51-60 Jahre ein gegenüber der Erwartung durchschnittlich besserer Diphtherie-SchutzJ. RIEGER et al. Diphtherieimmunität der Bevölkerung in Deutschland Gesundh.-Wes. 56, 667-671, 1994

• Bei den genannten Altersgruppen handelt es sich um Personen,

die zur Zeit der letzten großen Diphtherie-Epidemie in Deutschland (Anfang/Mitte der 40er Jahre) im Kindesalter waren.

• Das genannte Phänomen könnte auf einer natürlichen Immunisierung mit, wie sich zeigt, lange anhaltender Auswirkung auf den Antitoxin-Titer, beruhen.

• Natürlich gebildete AK halten oft ein Leben lang!!!

Warum tritt keine Epidemie auf?

• wenn im Schnitt die Deutsche Bevölkerung zu nur 23,45 % einen ausreichenden Impfschutz bzw. einen angeblich schützenden Antikörpertiter aufweisen?

• Wie sieht es in Ländern aus, die Diphtherie-Epidemien haben?

• Wie steht es da mit dem Impfschutz?• Wie sieht es da mit der Hygiene,

Quarantäne und den Ernährungszustand der Menschen aus?

Verhindern die Impfung Epidemien?

• Trotz einer nach den Angaben der Gesundheitsbehörden über 90% Impfrate gegen Diphtherie in der Bevölkerung Russlands und der Ukraine kam es dort 1995 zu starken Epidemien.

• Warum treten in einer gut durchgeimpften Bevölkerung Epidemien auf ?

• Warum treten in einer schlecht geimpften Bevölkerung keine Epidemien auf?

Verhindert die Impfung überhaupt die Diphtherie Erkrankung?

• Die Impfung gegen Diphtherie kann keinerlei Schutz gegen die Krankheit bieten.

• Wie bei der Tetanus-Impfung auch impfen wir nur das entgiftete (Diphtherie-) Toxin, welches die Bakterien freisetzen,

• nicht aber die Bakterien selbst, ob lebend-abgeschwächt oder als Todimpfstoff noch deren Oberflächenstrukturen, wie bei HBV.

Diphtherie trotz ImpfungenEpidemiologisches Bulletin 11. Juli 2011 / Nr. 27

• Ein Großteil der zwischen 2006 und 2010 der WHO gemeldeten Diphtheriefälle war mindestens 3-mal geimpft

• und die 3. Impfung lag im überwiegenden Teil weniger als 10 Jahre zurück.

• Diese Beobachtung ist bei einer hohen Impfquote epidemiologisch zu erwarten und darf nicht als Hinweis auf eine generelle Unwirksamkeit der Impfung interpretiert werden.

Immunität gegen Gifte?• Der menschliche Körper kann gegen Gifte keine

Immunität entwickeln, allerhöchstens ein Toleranz. • Sonst wären wir gegen alle Gifte, die wir uns durch

die Nahrung zuführen oder sonst wie einverleiben, immun und würde selbst hohe Dosen von Schwermetallen oder Arsen immunologisch abwehren können.

• Gifte kann man nur im Moment der Vergiftung mit einem entsprechenden Antitoxin neutralisieren.

• Die Bildung von Antikörpern auf das Diphtherie-Toxin, die den Körper vor ebendieser Vergiftung schützen sollen, ist deshalb mehr als fraglich und wissenschaftlich nicht belegt.

Diphtherie-“Erreger“• Da der Impfstoff nicht vor einem Befall

mit dem Diphteriebakterium schützt, sondern allerhöchstens gegen das von den Bakterien gebildete Toxin,

• Können geimpfte Personen auch Träger des Diphteriebakteriums sein.

• Doch warum die Erkrankungshäufigkeit zurückgegangen ist, lässt sich nur durch andere Faktoren erklären, nicht aber durch die Impfungen.

Wirksamkeitsstudien zur Diphtherieimpfung

• wurden bis heute nicht durchgeführt gemacht. Plotkin Orenstein, Vaccines, Saunders Press, 3rd ed 1999; Kollaritsch H., Leitfaden für Schutzimpfungen, Springer 2000

• Die Wirksamkeit wird damit begründet, dass seit Einführung der Impfung die Erkrankungsfälle stark zurückgegangen sind.

• Die Erkrankungsfälle waren aber bereits vor Einführung der Impfung stark rückläufig.

Diphtherie-Impfstoffe• Die Diphtherie-Impfung wird heute meist

kombiniert in 5- bzw. 6-fach Impfstoffen • oder auch zusammen nur mit Tetanusimpfung• oder Tetanus, Keuchhusten• Oder Tetanus, Keuchhusten, IPV verimpft.• Selten noch Monovalent

• Das Diphtherie-Toxin ist wie auch das Tetanus-Toxin an Aluminiumhydroxid gebunden.

• Je nach Hersteller und Kombination mit anderen Impfstoffen wird Thiomersal, Phenoxyethanol usw. zugesetzt.

• Nicht selten kam und kommt es nach der Impfung zu Pseudo-Krupp bei den Kindern. Krupp ist ein historischer Begriff für die Diphtherie.

Mehr Diphtherie-Toxin für Kinder

• Der Impfstoff für Säuglinge (bis zu 30 IE) enthält bis zu 15 x mehr Diphtherie-Toxin, als der Impfstoff für Erwachsene (2 IE).

• Das Immunsystem von Kindern ist noch nicht ausgereift und braucht daher mehr Toxin, ausreichend Antikörpertiter gegen das Diphtherie-Toxin zu bilden.

• Ab dem ersten Lebensjahr könnte ein niedrig dosierter Impfstoff verwendet werden.

Diphtherie als Einzelimpfstoff

• DIPHTHERIE Adsorbat-Impfstoff Behring NF Amp. Novartis Vaccines Vertriebs GmbH

• Packung: 1 X 0.5 ML 19.22 € • Packung: 10 X 0.5 ML 100.76 €

Die Nebenwirkungen der Diphtherie-Impfung

• Lokalreaktionen: Rötung, Schmerzen und Schwellung der Einstichstelle,

• Bei subkutaner Verabreichung kann es zu starker Lokalreaktionen mit Bildung von Zysten, Granulomen und sterilen Abzessen kommen. Hirte M: Impfen: pro und Contra S. 117)

• Fieber, Hals und Schluckbeschwerden (Diphtherieartig)

• Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems, einschließlich Lähmungen bis hin zur Atemlähmung (GBS),

• Krampfanfälle• Thrombozytopenie• allergische Erkrankungen der Nieren und • Herzvergrößerung, Herzmuskelentzündung

Helle EPJ, et al, AM Clin RES; 10:280-287, 1977).• allergisch toxische Gefäßschaden mit Haut und

Schleimhautblutungen. Quast, U. Impfreaktionen. Hippokrates Verlag (2. Auflage) 1997

Die Nebenwirkungen der Diphtherie-Impfung

• Durch eine Überreaktion auf das Diphtherie-Toxoid kann es an den Blutgefässen des zentralen und peripheren Nervensystems zu Schädigungen kommen, die zu Lähmungen, Krampfanfällen oder Enzephalitis (Gehirnentzündung) führen können.Ehrengut: Neurale Komplikationen nach Impfungen mit Diphtherie-Toxoid Mischimpfstoffen. Betrachtungen zur Ätiopathogenese (Deutsche medizinische Wochenschrift 1986 Juni 13)

Wechselwirkungen mit anderen Impfungen

• Bei Kombinationsimpfstoffen kann man nicht mehr differenzieren, welche Komponenten die Komplikationen verursachen.

• In einer Untersuchung festgestellt traten Beschwerden an der Impfstelle 5x häufiger auf, wenn nicht nur Tetanus allein, sondern die Kombination mit Diphtherie geimpft wurde. Manssor O. et al. Vaccine adverse events reported in New Zealand 1990-1995. N Z. Med J. 1997, 110(1048): 270-272