Dissoziation und Trauma - Klinik Sonnenhof

Dissoziation und Trauma

Dissoziation und TraumaDissoziation und Trauma

Prof. Dr. Streeck-Fischer

Tagung Klinik Sonnenhof am 9.11.2017

Prof. Dr. Streeck-Fischer

Tagung Klinik Sonnenhof am 9.11.2017Annette Streeck-Fischer

• Liebe Frau Streeck, leider konnte ich mir nicht aussuchen auf die Welt zu kommen. Wenn es nach mir ginge, dann wäre das nicht passiert. Aber ich versuche daran zu arbeiten, vielleicht kann man ja noch etwas ändern. Aber wenn man schon so tief unten sitzt und kein Häkchen zum Festhalten hat, dann rutscht man immer weiter. Und wir streiten uns so doll im Moment. Dass ich damit auch nicht klarkomme. Haben Sie mal jemand anderen im Körper und streiten sich nur, dann könnten Sie mich wenigstens verstehen. Ich traue mich ja noch nicht mal in den Spiegel zu gucken, weil ich jedesmal denke da starrt mich eine Fremde an.

Annette Streeck-Fischer

• Am liebsten würde ich nur schlafen und an nichts mehr denken. Dann halte ich mir meine Ziele vor Augen – mich mit meinem zweiten Ich vertragen aufhören mich zu verstümmeln, - lernen, mit fremden Menschen umzugehen, ohne gleich daran zu denken, die wollen nur Böses von mir – einfach nur ein wenig leben und alles von früher vergessen... Ich habe immer so viele Gedanken auf einmal im Kopf, von früher und heute, aber irgendwie kann ich damit nicht umgehen, dass alles Vergangenheit ist und ja auch vorbei ist.

Viele liebe GrüsseC. 16 J. alt


Worum es geht

• Nochmal was beinhaltet Dissoziation

• Dissoziation bei komplexer Traumatisierung

• Dissoziation und die Folgen

• Strukturelle Dissoziation

• Erklärungsmodelle

• Therapie


• Dissoziation ist ein komplexer psychophysiologischer Prozess mit einer Störung oder Veränderung in den normalen integrativen Funktionen der Identität, des Gedächtnisses und des Bewusstseins (Putnam 1997).


• Dissoziation umfasst ein breites Spektrum von normalen Reaktionen bis hin zu ausgeprägten psychopathologischen Phänomenen. Unter massiven Traumatisierungen kann es zur Desintegration von psychischem Erleben mit Ausbildung unterschiedlicher Zustände (States) oder verschiedener Persönlichkeiten nebeneinander kommen (Briere 1988; Sanders u. Giolas 1991; Spiegel u. Cardena 1991)


• Dissoziative Störungen des Bewusstseins und der Aufmerksamkeit können sich auch auf einzelne Bereiche beschränken, etwa den Verlust von Gefühlen, die isolierte Wahrnehmung einzelner Körperteile, von einzelnen kognitiven Fähigkeiten und von traumaspezifischen Erinnerungen


Dissoziative Störungen F 44• Dissoziative Amnesie

• Dissoziative Fugue

• Dissoziativer Stupor

• Trance und Besessenheitszustände

• Dissoziative Bewegungsstörungen

• Dissoziative Krampanfälle

• Dissoziative Sensibilitäts- und Empfindungsstörungen

• Konversionsstörungen gemischt

• Ganser Syndrom

• Multiple Persönlichkeitstörung

• Vorübergehende dissoziative Störung

• sonstige und nicht näher bezeichnete


Symptom-Cluster pathologischer Dissoziation (Putnam)

1. Amnesien und Gedächtnissymptome

• Zeitverlust, Blackout, Amnesie

• Fuguezustände

• Verwirrender Wechsel in Fähigkeiten, Verhalten und Wissen

• Fragmentiertes autobiografisches Gedächtnis

• Schwierigkeiten die Quelle der erinnerten Information auszumachen

• Compartmentalisierung von Information und Affekt


Symptom-Cluster (Putnam)

Dissoziative Prozesssymptome

• Depersonalisation

• Derealisation

• Dissoziative akustische Halluzinationen

• Trancezustände

• Wechselnde States

• Automatismen im Verhalten


Das Dissoziationskontinuum

• Die Betroffenen geraten in Zustände von Betäubung (numbing), Apathie und Rückzug, Gedanken und Gefühle werden vermieden, bestimmte Orte, Aktivitäten oder Menschen aufgegeben. Daraus folgen eine Einschränkung der Bandbreite von Affekten und eine Einengung in der zukünftigen Lebensgestaltung.

Perry Pollak 1998Annette Streeck-Fischer

Dissoziation als Folge von

Sexuellem Missbrauch.

Misshandlung

Vernachlässigung


Folgen von Kindheitstraumata (Terr 1971)

wiederholte optische und anders wahrgenommene Erinnerungenrepetitive Verhaltensweisen

traumaspezifische Ängsteveränderte Einstellungen gegenüber Menschen, Leben, Zukunft

Typ 2 ( chronisch /komplex)

Verleugnung und

psychische Betäubung

Selbsthypnose,

Dissoziation, Wut

• Typ 1 (akut)

Detaillierte Erinnerungen

Schlimme Vorahnungen

Verzerrte Wahrnehmungen


Sprachverwirrung…

‚Diese Angst zwingt automatisch, sich dem Willen des Angreifers unterzuordnen, jede seiner Wunschregungen zu erraten und zu befolgen, sich ganz selbstvergessen mit dem Angreifer zu identifizieren. Durch die Identifizierung mit dem Angreifer, besser Introjektion, verschwindet dieser als äußere Realität und wird intrapsychisch, aber unterliegt einem traumhaften Zustand, wie die traumatische Trance einer ist. Jedenfalls hört der Angriff als die starre äußere Realität zu existieren auf, und in der traumatischen Trance gelingt es dem Kind, die frühere Zärtlichkeitssituationaufrechtzuerhalten’ (Ferenzci 1933, S 399).


Dissoziation bei Bedrohung –heißt Ausklinken

primäre Antwortmuster auf Bedrohung:• Flight • Fight • FreezingBewußtseinseinschränkung (Affekte, Kognition, Körper)Zustand des Rückzugs und der Selbstbewahrung

Psychische Katastrophe

Flucht wenn keine Flucht möglich ist

Bindungsabbruch

unsymbolisiert (in Sprache und Denken)

PeritraumatischeDissoziation

PeritraumatischeDissoziation


Folgen 1

• Ein fehlendes integrierte Selbst-Objekt-Konzept, die Kohärenz zerbricht

• Integrationsfähigkeiten wurden aufgebrochen


Folgen 2

Störungen in der Selbst-, Affekt- und Impulsregulierung • als Folge einer (chronischen)

psychobiologischen Dysregulation mit Zuständen von Betäubung (Numbing), die sich in Interesselosigkeit, Apathie, Dumpfheit und Rückzug bzw. Dissoziation äußern sowie Zuständen von Übererregung (Hyperarrousal) mit Unruhe, fremd- und selbstdestruktivem, impulsivem, riskantem und süchtigem Verhalten


Folgen 3

Bewusstseinsveränderungen und Gedächtnisstörungen

• mit Amnesien, Überwältigung durch schrecklichen Erinnerungen, Zustände von Depersonalisation und Derealisation, Flashbacks und Alpträume oder Dissoziationen


Folgen 4

Störungen in der Selbstwahrnehmung und der Wahrnehmung von anderen und der Umwelt. • Die Beziehungen gehen mit Grenzenstörungen

einher, z. B. mangelnde Fähigkeiten, zwischen sich und anderen bzw. Selbst- und Objekt, Realität und Fantasie, Vergangenheit und Gegenwart, Grenzen zu ziehen und aufrechtzuerhalten


Folgen 5

• Aufgrund der mangelnden Erfahrung von basalem Vertrauen in Personen und Umwelt panische Angstzustände (Pine 1986), korrupte Wertsysteme und brüchige Normen. Stabile Orientierungen fehlen weitgehend, da es Sicherheit im Verhältnis zu Personen, zur Umwelt und in sozialen Ordnungen nicht gibt


Folgen 6

• Sensomotorische Kurzschlussmechanismen mit langfristigen Auswirkungen auf die kognitiven Fähigkeiten und Wahrnehmungsmodalitäten


Folgen 5a

Sensomotorische Integrationsstörungen

• der taktil-kutanen Bereichen und Tiefensensibilität: funktionelles Disconnektions-syndrom

• In der taktilen Reizdiskriminierung

• Der akustischen Informationsverarbeitung

• In der Lateralisation und Bewegungsorganisation

• Im Körperbild


Strukturelle Dissoziation

Primäre Dissoziation= einfache dissoziative Störung

Sekundäre dissoziative Störung= komplexe PTBS

Tertiäre Dissoziation= Dissoziative Identitätsstörung


• Primäre Dissoziation tritt bei einfacher und akuter Traumatisierung auf. Die Aufspaltung erfolgt einerseits in einen emotionalen Persönlichkeitsanteil, der die traumatische Erfahrung aufbewahrt und auf der gefühlshaften und sensomotorischen Ebene immer wieder durchlebt, und andererseits in einen vordergründig normalen Persönlichkeitsanteil, der körperlich und gefühlsmäßig betäubt ist.


• Sekundäre Dissoziation geschieht bei komplexer und chronischer Traumatisierung. Diese ist Steele et al. (2004) zufolge mit weiteren Aufspaltungen im Bereich des emotionalen Persönlichkeitsanteils verbunden. Personen mit komplexer PTSD greifen auf tierähnliche Schutzmechanismen zurück wie Schreckreflex (startleresponse), Flucht (flight), Kampf (fight), Erstarrung (freeze), Betäubung (anethesia), Schmerzunempfindlichkeit (analgesia) und Unterwerfung (submission), die jeweils unterschiedliche Persönlichkeitsanteile ausmachen.


• Die tertiäre Dissoziation entspricht der dissoziativen Identitätsstörung (Kluft 1991). In diesem Fall ist sowohl die emotionale Persönlichkeit als auch die vordergründig normale Persönlichkeit in verschiedene Personen aufgeteilt.

• Diese Unterscheidung von Dissoziationen ist für den klinischen Umgang hilfreich. Allerdings berücksichtigen Steele und Mitarbeiter (2004) bei dem von Myers übernommenen Ansatz nicht, dass das Niveau und das Ausmaß der Dissoziation auch von der prämorbiden Persönlichkeit abhängen. Insbesondere die vordergründigen Anpassungen finden wir auf unterschiedlichen Entwicklungsebenen: Bei einer frühen chronischen und komplexen Störung etwa gehen vordergründige Anpassungen mit einem völligen Verlust von Verbindungen zu authentischen Gefühlen einher. Der emotionale Persönlichkeitsanteil verbleibt rudimentär und unsozialisiert.


Strukturelle Dissoziation = Verlust der Integration des Alltags- und des

Überlebenssystems

ANPEP-> Flight, fight,

freezeEP-> Flight, fight,

freeze

primär

sekundär

Tertiär =Tertiär =DIS

Opferr

Täter

Hure ?Schüler Haushalt Braver

Sohn, brave Tochter


Kindliches

Selbst

Trauma

Vordergründige

Anpassung= Apparently

Normal Personality (

Myers)

Mutter

Verlust von Kohärenz, Mentalisierungs-störung und Reinszenierung -> sekundäre Dissoziation

Bindung zwischen

Zärtlichkeitswunsch

und Peinigung

z.B Cheatham:et al 2010 misshandelte Kindern imitieren stärker

Milot et al 2011 Reenactment in Antwort auf chronischen Stress

Emotional PersonalityEmotional Personality


• Betroffene Jugendliche können verschiedene Zustände emotionaler Beteiligung nicht innerhalb derselben Persönlichkeitsorganisation integrieren. Sie erfahren sich selbst – abhängig von internen und externen Reizen – zu unterschiedlichen Zeiten als unterschiedliche Personen. Konfrontiert mit traumatischen Triggern neigen sie dazu auf frühere Entwicklungsstufen zurückzufallen oder sie bewegen sich in ihrer Ich-Organisation auf verschiedenen Ebenen, die zwischen frühkindlichen und psychosenahen bis zu überreifen Verhaltensweisen pendeln können


Dissoziation -> Entwicklungstrauma

• Gordon: aus ‚states werden traites‘ -> Trauma

->Persönlichkeitsveränderungen -> Persönlichkeits-störung

• Mangelnde Selbstkohärenz

• Das Trauma und seine Erinnerung wird in verschiedenen Selbstzuständen als ein Teil der Persönlichkeit verkörpert, jedoch nicht erinnert (Reenactment)

• Störungen der Selbstregulation


• Die Kohärenz des Selbst zerbricht. Es kommt zu einer Verdoppelung der Persönlichkeit, zur Aufspaltung in verschiedene Selbstzustände im affektiven Erleben, in den kognitiven und sprachlichen Fähigkeiten und der somatosensorischen Integration.

• Dieser Verlust des Einheiterlebens als Folge früher traumatischer Übergriffe geht über die Aufspaltung in Teilobjektbeziehungen wie bei Borderlinestörungen weit hinaus.

• Stern (1985) hat sie auf das körperliche Ganze als Handlungszentrum bezogen, Karl Jaspers (1913) definiert sie umfassender als Einheit der Identität und des Ich


16jährige Jugendliche A.

Trancezustände ->

Nicht epileptische Anfälle ( arc en cercle) -> dissoziative Identitätsstörung


Desorganisierte Bindungsmuster und die Reinszenierung


Reenactments

• Das Problem der Reviktimisierungen im Kindes- und Jugendalter ist sehr entwicklungsbestimmend (Arata 2000, Desaiet al 2002, Doli et al 2004, Noli 2005, Cuevaset al 2011)

• Mindestens ein Viertel wiederholt ein- oder mehrfach.


Von der psychotoxischen Bindung zur Wiederholungsinszenierung

• Frühe Traumatisierungen aktivieren das Bindungssystem (in Panik sucht das Kind die Nähe der Pflegeperson)

• Kommt es zur Traumatisierung innerhalb der Bindungsbeziehung wird einerseits Bindung gesucht, andererseits sich vor Traumatisierung zu schützen verunmöglicht-> Das Kind /der Jugendliche ist gefangen in einem Bindungstrauma aktivierenden Bindungssystem, das möglicherweise süchtige Züge aufweist (Fonagy 2008, Insel 2003) -> perverse Komponente


Trauma-ÜberlebensinszenierungenFalldarstellung E. 18 Jahre -> im CTQ

kein Trauma

Mit 11 Jahren nackt nachts auf Feld gefunden von fremden Mann? VerfolgtHund, der dabei war, starb am nächsten Tag

Beginn SVV

Misshandlungen durch Schüler

Sexueller Kontakt zu minderbegabten Mann

10 j. 11 J.

Drohbriefe an Mitschüler

???13 J 16 j 18 J.

Vernachläs-sigung, Gewalt

Va. Alkoholprob-lematik

Stalking von 20 jähriger

Im alkoho-lisierten Zustand von Jugendlichen vergewaltigt

Unter Lorazepam-intoxikation vergewaltigt von Mann mit Bedro-hung durch Messer

Auf Station ständige Unfalls-, Selbst-gefährdungs- und SVVproduktionen

2.Aufnahme


Erklärungsmodelle


Dissoziation und Entwicklung

• Wolff (1995) spricht von Versionen des Selbst in der frühen Kindheit, die erkannt, koordiniert und verbunden werden müssen. Die verschiedenen Selbstanteile ermöglichen verschiedene Einstellungen zu den Dingen, um schließlich im Alter von etwa zwei bis drei Jahren von einem Autorenselbst integriert zu werden. Die Entwicklung eines Autorenselbst ermöglicht Integration. Es ist ein Selbst, das wechselnde Perspektiven übernehmen kann und zur Selbstbetrachtung in der Lage ist.

• ->Trauma führt zu anderen States als den normalen States• ->verhindert die Kontrolle über Verhaltenszustände• ->beeinträchtigt die metakognitiven integrativen

Funktionen


Neurobiologie und Dissoziation

• Die polyvagale Theorie bezieht sich auf eine erfolgreiche Anpassung des Säugetieres an Bedingungen, die einen raschen Rückzug oder aber Engagement durch den Mechanismus der vagalen Bremse erfordern, um damit metabolische Aktivitäten in Antwort auf die Umgebung regulieren zu können. Die Fähigkeit, sich selektiv zu engagieren oder von der Umgebung zurückzuziehen, wird in Verbindung mit der Regulation der vagalen Bremse gesehen.


Die polyvagale Theorie

• Das autonome Nervensystem des Säugetieres enthält drei Komponenten, die miteinander interagieren:

1. den dorsalen Vaguskomplex (Nucleus dorsalisnervi vagi)2.das sympathische Nervensystem und3.den ventralen Vaguskomplex (Nucleus ambiguus).

• Der primitive dorsale Vaguskomplex unterstützt Immobilisierung und Konservierung der metabolischen Ressourcen. Er dient als ein aktives Verteidigungssystem, das die Aktivierung kardiopulmonaler Funktionen hemmt und Erstarrung unter Bedrohung unterstützt.


PsychoedukationInformation darüber,

was Traumatisierung macht – oder Du

verhältst Dich wie ein

TraumatisierterTäterkontakt?

Umfeld, soziale Beziehungen,

Familie, InstitutionenRetraumatisierungen

Paktabsprachen, haltender Rahmen

Therapeut als verlässliches, berechenbares Objekt

Sicherheitszonen, sichere Orte

Erkennen und Überwinden dertraumatischen Reenactments

außerhalb

innerhalb

S

E

S

I

C

H

E

R

E

O

R

T

EBei Bedarf

MedikamenteBei Bedarf

Medikamente

Anwärmphase Stabilisierung

Imaginative Übungen

Traumaarbeit

Ressourcen

Alltag Schule

HobbiesLeben im Hier und

Jetzt

TraumamodulTraumamodul


Vielen Dank


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