Dopplersonographie in der Geburtshilfe · 2014. 11. 21. · Ziel der Dopplersonographie 19.11.2014,...

KRANKENHAUS ST. ELISABETH UND ST. BARBARA HALLE (SAALE)

Dopplersonographie in der

Geburtshilfe

B. Kadoch-Lattorff

Ziel der Dopplersonographie

19.11.2014, Dopplersonographie in der Geburtshilfe 1

• Risikoevaluierung

Vorhersage einer (materno-) fetalen Gefährdung

• Fetale Überwachung

Erfassung und Abschätzung einer aktuellen fetalen

Gefährdungssituation

• Klinische Therapierelevanz (Klin. Wertigkeit)

Senkung der perinatalen Morbidität / Mortalität

2 19.11.2014, Dopplersonographie in der Geburtshilfe

Technische Grundlagen

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Verfahren Continious-Wave-Verfahren (CW-Doppler)

Pulse-Wave-Verfahren (PW-Doppler)

Color-Flow-Mapping-Verfahren (CF-Doppler)

Indizies Resistance-Index (RI)

Pulsatilitätsindex (PI)

S/D - Ratio

19.11.2014, Dopplersonographie in der Geburtshilfe

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• Insonationswinkel klein wählen (ideal 0-10 )

• Dopplerfenster gefäßdeckend platzieren

• Dopplersignal sollte über mehrere Zyklen hinweg

uniform sein

• Meßdauer kurz und fraktioniert

• bei Nullfluss den Befund möglichst immer unter genauer

Einhaltung des Winkels (0 od. 180 ) überprüfen


Fehlerquellen

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• Einfallswinkel

• fetale Atembewegungen

• fetale Herzfrequenz

• Gefäßlumen

• hoher Schallkopfdruck

• Singultus


Uteroplazentare Perfusion – A. uterina

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Darstellung

• Abbild der maternofetalen

Strömungsverhältnisse

• Spektralkurve zeigt schwach pulsatiles

Bild

• enddiastol. Maximum entspricht ca.

50% vom systol. Maximum



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• Normale Schwangerschaftssituation

• Erweiterung der uterinen Gefäße im 1. Trimenon mit

beginnender Trophoblasteninvasion

Abschluss ca. 24. – 26. SSW

• Aa. spirales 30-facher Durchmesser



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• Erhöhter Widerstand als Ausdruck unzureichender

Gefäßweitstellung

• Erhöhter Widerstandsindex (Ø PI > 1,45)

• Postsystolische Inzisur „Notch“

• Histologisches Korrelat

• Spiralarterien mit 60%

geringerem Durchmesser,

Intimaverdickung,

Gefäßobliterationen

• Plazentainfarzierung



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• Erhöhter Widerstandsindex und bilateraler Notch scheint bester

Vorhersageparameter einer schweren Schwangerschaftskomplikation

zu sein

• 7-faches Risiko

• 58 % Schwangerschaftskomplikationen

• Präeklampsie

• IUGR

• Partus praematurus (10-fach)

• Vorzeitige Plazentalösung

• ↑ Sectiorate

• ...



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Autor Kriterium Sensit. Spez. RR

Kurdi (1998) Notch bds. 62 % 89 %

Mires (1998) Notch bds. 6 % 99 % 12x

Harrington Notch bds. + RI 77 % 94 % 35x

• bei bilateralem Notch > 24.SSW 10–40 fach

• bei bilateraler Widerstandserhöhung ( PI >1,45) ohne Notch

ebenfalls, wenn auch geringere Risikoerhöhung

• bei unilateralem, plazentaseitigem Notch (laterale Plazenta-

lokalisation) ebenfalls erhöhtes PE-Risiko

Präeklampsie-Risiko



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Hohe Spezifität der uteroplazentaren Perfusionsstörung

hinsichtlich IUGR Risiko 3–9 fach

IUGR-Risiko • Zahlreiche Studien mit unterschiedlicher Wertigkeit

(Problem der unterschiedlichen Einschlusskriterien)

Autor Kriterium Sensitivität Spezifität

Kurdi (1998) Notch bds. 37 % 89 %

Mires (1998) Notch bds. 4 % 97 %

• Sensitivität durch vielfältige Ursachen einer IUGR gering


Fetoplazentare Perfusion – A. umbilicalis

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• Abbild der uteroplazentaren Strömungsverhältnisse im plazentaren

Strombett

(besonders wichtig bei VD auf Plaz.insuff)

• Spektralkurve zeigt pulsatiles Bild



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• Gefäßverhältnisse im fetalen

Plazentakompartiment

• Normalbefunde:

• Widerstandsabnahme im

Schwangerschaftsverlauf

• Zottenreifung

• Fetaler Blutdruck, HMV

• Geringer Gefäßwiderstand

nach 20. SSW



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• Pathologische Flußprofile bei

steigender Impedanz durch

plazentare Gefäßobliterationen

• Zeichen fetoplazentarer

Perfusions- (Versorgungs-)

probleme

Fortschreitender Verlust der plazentaren Reservekapazität



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EDFV RF

Perinatale Mortalität 7% 29%

Neonatale Morbidität 63% 81%

Azidose 9% 31%

Dystrophie 63% 86%

Hirnblutung 17% 25%

32% neuromotorische Entwicklungsstörungen (9-36 Monate)

Gestationsalter zum Zeitpunkt der Entbindung Ø 30+6 SSW Literatur: Ertan, Hendrik, Schmidt in Merz, Sonographische Diagnostik in Gyn. und Geb.,

Thieme 2002



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• Erhebliches plazentares Kompensationsvermögen

• Tierexperimentell erst nach Embolisation von mehr als 50%

der Plazentagefäße erfolgt Anstieg des Widerstandsindex (PI)

• Erhebliche individuelle Toleranzgrenze

• Extrem unreife Kinder haben größere Toleranz einer schweren

fetoplazentaren Perfusionsstörung (Hypoxie) als Feten nach 30.

SSW

• Umschlag von EDFV in Revers-Flow verzögerter

• Eintrittszeitpunkt des pathologischen CTG bei EDFV später


Fetaler Kreislauf – A. cerebri media

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• Gehirn als sensibelstes Organ

bei Hypoxie

• Messung der cerebralen

Gefäße als Marker der

Kreislaufverteilung

• Normal: niedriger diastolischer

Flow

Regulation der

Hirndurchblutung komplex,

jedoch in Interaktion von pO2,

pCO2, pH und Blutdruck



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• pulsatiles Signal mit hohem Widerstand

• geringes enddiastolisches Maximum


Darstellung


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• Sinkender Widerstand (< 5. Perz.) als Zeichen der

Unfähigkeit fetaler kardiovaskulärer

Adaptationsmechanismen, eine plazentare

Versorgungsstörung zu kompensieren

• (Früh-) Reaktion auf fetale Hypoxämie

• Ausgleich durch bevorzugte cerebrale Perfusion

durch Vasodilatation

Brain-Sparing-Phänomen



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• bei pathologischem umbilikalen Fluss zur Schweregradabschätzung

hilfreich (Ausmaß der fetalen Zentralisation)

• „Brain sparing“ (Kombination mit EDFV / RF) mit schlechterem

perinatalen Outcome

• im Risikokollektiv bei normalen umbilikalen Doppler durch additive

Untersuchung der ACM keine höhere Sensitivität der Erkennung von

Schwangerschaftskomplikationen


Venöser fetaler Kreislauf – Ductus venosus

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Flussbild

• doppelgipfliges Spektralsignal

• geringe Pulsatilität



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Physiologisch

• positive S-, D- und a-Welle

Pathologisch

• Verlust oder Umkehr der a-Welle

• Ausdruck myokardialer Insuffizienz

• Ausdruck einer erhöhten kardialen

Vorlast (ZVD)



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• Pathologischer venöser Doppler als „Spätsignal“ einer schweren

intrauterinen Hypoxämie („letztes Warnsignal“)

• Pathologischer venöser Doppler geht dem Umschlag eines EDFV in

RF um 0-3 Tage voraus

• Perinatale Morbidität 90%, Mortalität 90% (Hofstaetter)

• Pathologisch venöser Doppler ohne Hypoxämie möglich (Vitium cordis)

• Keine isolierte Betrachtung venöser Dopplerbefunde


Indikationen zur Dopplersonographie

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Anamnestische Faktoren oder aktuelle Schwangerschaftsbefunde,

die mit dem Risiko einer erhöhten maternalen oder fetalen Morbidität

verbunden sind

und

mit einer maternoplazentaren, fetoplazentaren oder fetalen

Gefäßveränderung einhergehen bzw. deren Folge sind



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Screening im Risikokollektiv

• Zustand nach Mangelgeburt / IUFT

• Zustand nach Präeklampsie

• Präexistente maternale gefäßrelevante Erkrankungen und Symptome

• Diabetes mellitus

• Präexistente Hypertonie

• Nephropathie

• Autoimmunerkrankungen (SLE, APAK-Syndrom)

• Thrombophilie



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• intrauterine Wachstumsretardierung (IUGR)

• Biometrie < 5. Perz. / oder um 2 Wochen zu klein

• Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie (SIH) / Präeklampsie

• auffällige fetale Herzfrequenz

• Mehrlinge mit diskordantem Wachstum

• begründeter Verdacht auf fetale Erkrankung

• Blutgruppen-AK / Rhesusinkompatibilität

• Verminderte Fruchtwassermenge

• CTG-Pathologie

• (Bilaterales Notching > 24. SSW)


Messkaskade und Kontrollintervalle

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Messung erfolgt nach Indikation

1. Kontrolle GA (Frühultraschall / SSL)

2. Biometrie (altersentsprechend ?)

3. Funktionsdiagnostik (Doppleruntersuchung)


Messkaskade und Kontrollintervalle

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A. umbilicalis (RI, PI)

KU in 2 Wo + CTG

i.O.

Doppler ACM

> 95. Perz.

wöchentlich Dopplerkontrolle

i.O.

Ductus venosus

< 3. Perz.

(Brain-Sparing)

< 32.-34. SSW > 32.-34. SSW

bei Brain-Sparing Entbindung

KU aller 2 Tage

i.O.

Entbindung

pathologisch


Perinatale Morbidität & Mortalität

verschiedener Gestationsalter

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Überlebensrate entbundener Kinder

Steigerung d. Überlebens-wahrscheinlichkeit / d

22. SSW 0 – 21 %

23. SSW 5 – 45 % 3,9

24. SSW 40 – 59 % 2,4

25. SSW 60 – 82 % 2,4

26. SSW 75 – 93 % 0,7


Doppler und Konsequenzen

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• Verbesserung der klinischen Entscheidungsgrundlagen?

• Verbesserung des neonatalen Zustandes?

2 Grundtendenzen

1. Prognose der Kinder verbessert sich pro gewonnener Zeiteinheit

2. Progrediente Flusseinschränkung bedeutet steigende intrauterine

Gefahr für das Kind (Morbidität / Mortalität)


Risiko durch

intrauterine

Mangelversorgung

Gefährdung

durch Unreife

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