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Sven Seeger - Halle (Saale)

Sven Seeger;, Prävention und Versorgung von Geburtsverletzungen - GynToGo 29. April 2015 2

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LGA Kind: > 90. Wachstumsperzentile

Makrosomie: > Absolutwert (4.000 oder 4.500g)

Definition

3 3

Uneinheitlich: > 4.000g oder > 4.500g ?

ACOG empfiehlt 4.500g als cut off,

„jedoch steigt die Morbidität ab einem Geburtsgewicht > 4000g“

ACOG Practice Bulletin No.22: Fetal Macrosomia. ACOG, Washington DC 2000.

Definition

4

Einteilung nach Makrosomie-Grad:

Macrosomic births in the united states: determinants, outcomes, and proposed grades of risk;

Boulet SL, Alexander GR, Salihu HM, Pass M, Am J Obstet Gynecol. 2003;188(5):1372.

Grad 1: 4.000 - 4.499g

Grad 2: 4.500 – 4.999g

Grad 3: ab 5.000g

Akzeleration des Geburtsgewichtes

5

Deutlich mehr Kinder mit Geburtsgewicht >4.000g Birth weights in term infants. A 50-year perspective.

Johar R, Rayburn W, Weir D, Eggert L; J Reprod Med. 1988;33(10):813

Zeitraum 1935-1985 (50 Jahre, 3 Generationen)

< 2.500g am ET gleichbleibend

> 4.000g Anstieg von 3% auf 14%

Historische Riesenbabys

6

1891 11,2 kg, Junge, Rekordhalter,

1878 10,8 kg, Kanada, nach Geburt gestorben

1916 11,3 kg schweres Totgeborenes

2007 8 kg Junge, Brasilien

2009 9,7 kg Junge, Indonesien

Was ist normal?

7

Neugeborenenperzentilen

8 Voigt M et al. Kurzmitteilung zu den Perzentilwerten für die K örpermaße … Z Geburtsh Neonatol 2010; 214: 24– 29

Verteilung der Geburtsgewichte in Deutschland

9

Quelle: Perinatalerhebung 2012

Gewicht > 5000g 0,1% (Chauhan et al, AmJ Obstet Gynecol. 2005; 193(2):322)

∑ 10,2 %

Ursachen / Risikofaktoren

10

• BMI > 30

• Exzessive Gewichtszunahme in grav.

• Multiparität

• Höheres mütterliches Alter

• Diabetes mellitus

• Terminüberschreitung

• Makrosomie bei anamnest. Grav.

• Afroamerikan. Abstammung

• Eigenes Geburtsgewicht > 4.000g

• Männlicher Fetus

Ursachen / Risikofaktoren

11

16%

15%

12%

30%

6-8%

15%

10%

?

7%

51%

Maternale Größe / KG und Gewicht des NG

Voigt M et al. Kurzmitteilung zu den Perzentilwerten für die K örpermaße … Z Geburtsh Neonatol 2010; 214: 24– 29 12

Epigenetic ?

13

Differential expression profile of growth hormone/chorionic

somatomammotropin genes in placenta of small- and large-for-gestational-

age newborns.

Männik J, Vaas P, Rull K, Teesalu P, Rebane T, Laan M

J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(5):2433.

Limited data suggest that placental epigenetic

alterations may contribute to increased fetal growth.

These changes include methylation of the placental

glucocorticoid receptor and upregulation of the

placental growth hormone/chorionic

somatomammotropin genes

Seltene genetische Syndrome

14

Pallister-Killian

Beckwith-Wiedemann

Sotos

Perlman

Simpson-Golabi-Behmel

Costello

Weaver

Macrocephaly Cutis Marmorata Telangiectasia Congenita

Risiken bei Makrosomie

15

Perinatale / peripartale Risiken bei Makrosomie

16

Jolly, Sebire et al., 2003

Risikofaktoren für höhergradige Dammrisse Quelle: AWMF-Leitlinie Management von Dammrissen II°/IV° nach vag. Geburt Royal College of Obstericans and Gynaeocologists (rot)

17

• Geburtsgewicht > 4 kg (OR 5.0) steigend mit Geburtsgewicht des Kindes bis 3%

• Forceps (OR 2.6 – 3.7) bis 7%

• Mediane Episiotomie (OR 2.4 – 2.9) bis 3%

• Nulliparität (OR 2.4) bis 4%

• Schulterdystokie (OR 2.0) bis 4%

• Geburt in Steinschnittlage oder tief hockender Position (OR 2.0)

• Kristellerscher Handgriff / Fundusdruck (OR: 1.8)

• Vakuumextraktion (OR: 1.7 – 2.6)

• Familiäres Risiko – Schwester od. Mutter mit DR III/IV (OR 1.7 bzw. 1.9)

• Occipitoposteriore Haltung (OR: 1.7) 3%

Akute neonatale Risiken bei Makrosomie

18

Verletzungen Kind

GG

>4.000g

GG

>4.500g

GG

>5.000g

Kindl. Verletzungen OR 2,0 OR 3,0 OR 4,0

Beatmung

> 30 min

OR 1,19 OR 1,85 OR 3,96

5 min Apgar

< 3 Pkt.

OR 1,3 OR 2,0 OR 5,0

RDS

OR 1,15 OR 1,84 OR 3,7

Mekoniumaspiration OR 1,28 OR 1,65 OR 2,61

Neonatle Mortalität nicht

erhöht

nicht

erhöht

OR2,69

Macrosomic births in the united states: determinants, outcomes, and proposed grades of risk.

AU: Boulet SL, Alexander GR, Salihu HM, Pass M; Am J Obstet Gynecol. 2003;188(5):1372.

Schulterdystokie

19

Schulterdystokie

20

Häufigkeit: 0,2-3% aller Geburten

Folgen: Plexusparese (Erbsche L.) 2-16%

davon 30% dauerhafte Neurologie

Risiko- - 50% aller SD ohne identifiz. Risiko

faktoren: - PPV < 10% auch bei kombinierten

Risikofaktoren

- Hauptrisikofaktor Makrosomie

… aber: bei 50% aller SD Geburtsgewicht < 4.000g

Geburtsgewicht und Schulterdystokie

21

Prävention der SD

22

Empfehlungen ACOG: Task Force on Neonatal Brachial Plexus Palsy,

Es bestehet ein hohes Risiko für eine Schulterdystokie, welches

eine Sectio caesarea rechtfertigt bei:

• Schätzgewicht >5.000 g bei Frauen ohne Diabetes bzw.

>4.500 g bei Frauen mit Diabetes

• Vorangegangene SD, spez. mit schwerem kindlichen Trauma

• Vaginal operative Entbindung aus BM bei SG >4.000 g

Geburtsleitung / Entbindungsmodus

23

Ist bei SG > 4.500g eine Sectio indiziert?

24

NNT* bei SG >4.500g und Diabetes : 443

NNT* bei SG >4.500g ohne Diabetes: 3.659

*Number need to treat, d.h. Anzahl der erforderlichen Sectiones um

einen Fall einer dauerhaften Plexuslähmung zu vermeiden. Andere

neonatale Komplikationen nicht inbegriffen.

ACOG practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 40, November

2002.

25

Expectant management versus labor induction for

suspected fetal macrosomia: a systematic review. Sanchez-Ramos L, Bernstein S, Kaunitz AM; Obstet Gynecol. 2002

Metaanalyse, 11 Studien, 3.751 Schwangere „mit susp. fetalem SG“

2.700 expetatives Vorgehen vs.

1.051 Einleitungen

Ergebnis:

Kein Unterschied bzgl. Schulterdystokie, vaginal operativer

Entbindungen, niedrigem Apgar

aber

bei expectativem Vorgehen geringere Sectiorate (OR 0,39; 95% CI 0,30-0,50)

bzw. höherer Chance auf Spontangeburt (OR 2,07 95% CI 1,34-3,19)

Geburtseinleitung bei „drohender fetaler Makrosomie“ (1)

Geburtseinleitung bei „drohender fetaler Makrosomie“ (2)

26

Induction of labour versus expectant management for

large-for-date fetuses: a randomised controlled trial Boulvain M, Senat MV, Perrotin F, et al; Lancet. 2015;

Fragestellung: Einleitung in 37/0 – 38/6 v SSW versus

Abwarten bei drohender Makrosomie

Einschluss: Definition „drohende Makrosomie“

SG > 3.500g bei 36 SSW

SG > 3.700g bei 37 SSW

SG > 3.900g bei 38 SSW

Ergebnis:

• SD-Risiko und assoziierte Morbidität ist bei Einleitung geringer

2% (8/407) vs. 6% (25/411) RR 0,32 95% CI 0,15-0,71

• Keine erhöhte Sectiorate bei GEL 28 % vs 32% - RR 0,89 95% CI 0,72-1,09

• etwas höhere Rate an Hyperbilirubinämie

• Kritik an Studie: vorzeitig beendet wegen Rekrutierungsproblemen

nicht verblindet (daher evtl. „höhere Sectiobereitschaft“)

Gewichtsschätzung

27

Diagnostik

28

Problem Vorsorge nach MuRiLi,

da letzter Routine US 28-32 v.SSW

• Keine Erkennung LGA Kinder (z.T. auch SGA/IUGR)

• Keine Erkennung Makrosomie

Accuracy of a single fet can it predict large-for-gestational-age infants at term?; al weight

estimation at 29-34 weeks in diabetic pregnancies: Ben-Haroush A, Chen R, Hadar E,

Hod M, Yogev Y; Am J Obstet Gynecol. 2007;197(5):497.e1.

“LGA fetuses at term cannot be identified by a single ultrasound

examination at 29-34 weeks' gestation.”

95% des Gewichtes erlangt der Fetus in der 2. SS-Hälfte!

Unsere (letzte) Chance

29

• US immer Rahmen der Geburtsanmeldung

• US immer bei Kreißsaalaufnahme

Gewichtsschätzung

30

Gewichtsklasse Mehr als 10%

Abweichung

Klein (< 2.500g) 30 - 40%

Norm 20 - 30%

Makrosomie (> 4.000g) 30 – 40 %

Anspruch: Gewichtsschätzung auf 10% Genauigkeit

Problem: Bei Makrosomie sind selbst die „nur“ 10%

eine erhebliche absolute Gewichtsdifferenz

Realität:

Gewichtsschätzungsformeln

31

Quelle: M. Leitinger; Österreich. Hebammen Zeitung, 2009

Review über 14 Studien zur Detektion eines

Geburtsgewichtes > 4.000g: (uptodate 2015)

Sonographisch: Sensitivität 12-75%

Spezifität 68-99%

Was ist zuverlässiger bzgl. Erkennung Markosomie:

EFW oder AC ???

Klinisch: Sensitivität 40-52%

(Leopold; SFA)

Gewichtsschätzung

32

Gewichtsschätzungsformeln

33

Hadlock Formeln: Log10 BW = 1.3598 + 0.051 (AC) + 0.1844 (FL) – 0.0037 (AC X FL),

or

Log10 BW = 1.4787 + 0.001837 (BPD)2 + 0.0458 (AC) + 0.158 (FL) – 0.003343 (AC X FL)

Shepard Formel:

Log10 BW = -1.7492 + 0.166 (BPD) + 0.046 (AC) -(2.646 [AC X BPD] /100)

Mehr als 30 Gewichtsschätzungsformeln veröffentlicht

- Extreme werden besonders schlecht erkannt

- am weitesten verbreitet Hadlock (I-IV), Warsof, Shepard

Ab

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G / G

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Halle

)

34

Abw. in %

Geburtsgewicht in g

Genauigkeit von Gewichtsschätzungsformeln

35

Unabhängig der verwendeten Formel ist die

Genauigkeit abhängig von:

• Untersuchungsbedingungen:

Oligohydramnion, Mehrlinge; Lage, BMI

• Erfahrung (Inter-, Intraobservervariabilität)

• Equipment

• Gestationsalter (am genauesten am ET)

• Fetalem Gewicht (am genauesten 10. – 90. Perz)

• Ethnizität

• Fetale Anomalien

Gewichtsschätzungsformeln

36

Zusätzliche Parameter, die die Schätzgenauigkeit

verbessern sollen:

• SSW

• BMI Mutter / Vater

• 3D-Sonographie

• MRT

• Glucosetoleranz

• Mütterliche Eigenschätzung

Genauigkeit der Makrosomieerkennung

37

Forensische Aspekte

38

Fall 1 OLG Düsseldorf · Urteil vom 31. Januar 2008 · Az. I-8 U 149/06

39

Der Fall: II. para (Z.n. Spontanpartus 3.000g, 4.500g)

165 cm, 81 kg nach Gewichtszunahme 18 kg

38/2 v.SSW Wehenbeginn

SG: 4.000g

Geburt: 4.870g, Schulterdystokie (6min) Plexusparese

Klage: „Es lagen Hinweise auf fetale Makrosomie vor. Bei o.g.

Anamnese und SG 4.000g hätte von einem noch

höheren Geburtsgewicht ausgegangen werden

müssen. Das Risiko einer SD sei auf 10% gestiegen.

Es hätte eine Aufklärung diesbezüglich erfolgen und

eine Sectio als alternative angeboten werden

müssen.“

40

Das Urteil: Klage abgewiesen. (1. + 2. Instanz)

Begründung: „In der Literatur existieren zwar viele Angaben

über die disponierenden Faktoren einer

Schulterdystokie, dass aber nur zwei Faktoren

Gegenstand von Untersuchungen mit

klinisch-wissenschaftlichem Wert gewesen sind,

nämlich ein zu erwartendes Kindsgewicht über

4.500 g und der mütterliche Diabetes mellitus oder

die verminderte Glukosetoleranz in der

Schwangerschaft.“

41

„Die Entscheidung über das ärztliche Vorgehen ist primär Sache

des Arztes selbst. Der geburtsleitende Arzt braucht daher in

einer normalen Entbindungssituation ohne besondere

Veranlassung nicht etwa von sich aus die Möglichkeit einer

Schnittentbindung zur Sprache zu bringen (BGH, NJW 1989,

1538, 1539). Nach der Rechtsprechung des BGH muss über die

Möglichkeit einer Schnittentbindung nur aufgeklärt werden, wenn

sie aus medizinischer Sicht indiziert ist, weil für den Fall, dass

die Geburt vaginal erfolgt, ernstzunehmende Gefahren für das Kind

drohen und daher im Interesse des Kindes gewichtige Gründe für

eine Schnittentbindung sprechen, …

(BGH, NJW 2004, 1452, 1454).

Alles klar?

42

… oder ist das doch nicht so klar?

43

Fall 2

44

Der Fall: 29 Jahre; 0 para;

37+1 US SG 3.700g (>95.Perz)

40+2 v.SSW PROM; kein US; GEL Oxytocin

Forceps von BB; HHL

Kind 4.900g; NapH 7,36; Apgar 9/10/10;

Mutter: Symphysenlösung

Kind: Plexuslähmung

Kein Geburtsbericht!

Klage: Makrosomie hätte erkannt werden müssen.

Schwangere hätte über Risiken aufgeklärt werden müssen.

Urteil: Die Unterlassung des US bei Geburtsaufnahme ist ein

Behandlungsfehler, da die erneute Sonographie das

Ausmaß der Makrosomie geklärt hätte. Die Patientin hätte

über die Risiken einer Vaginalgeburt und einer Sectio

aufgeklärt werden müssen.

45

Stellungnahme der Gutachterkommission:

Eine Makrosomie ist ein signifikanter Risikofaktor. Ein Kind

mit einem Geburtsgewicht oberhalb von 4.000 bis 4.500 g hat

ein 2,5-mal höheres Risiko einer neurologisch bedingten

Störung durch Schädigung des Brachialplexus.

Bei einem Geburtsgewicht von mehr als 4.500 g ist das

Risiko

bedeutend höher. ….

Aufgrund des Ultraschallbefundes sollte mit einem zu

erwartenden Geburtsgewicht von über 4.500 g eine Sektio

erwogen werden.

…

46

Die Rechtsprechung …verlangt eine eingehende Aufklärung,

wenn im Falle einer vaginalen Entbindung für das Kind

ernstzunehmende Gefahren drohen. Der Arzt dürfe sich nicht

eigenmächtig für eine vaginale Geburt entscheiden….

Vielmehr müsse er die Mutter über die für sie und das Kind

bestehenden Risiken unterrichten.

… Unterlasse der Arzt die Aufklärung und damit die

Einbeziehung der Mutter in die Entscheidung über die

Entbindungsmethode, fehle es an der Einwilligung zur

Vaginalgeburt. Damit ist das vaginale Vorgehen rechtswidrig

mit der Folge, dass der Arzt für alle Verletzungen und

Schäden haftbar ist, auch wenn bei der vaginalen Entbindung

keine Fehler unterlaufen sind.

• Die Ursachen eines Schätzgewichtes > 95. Perz. sollten

abgeklärt werden

• Die sonographische Gewichtsschätzung hat eine breite

Toleranz (mind. 10%)

• Ab einem Schätzgewicht von 4.500 g steigt das Risiko

maternaler und fetaler Geburtskomplikationen signifikant

• Auch wenn internationale LL eher ab einem SG ≥5.000g

eine Sectio indizieren, so ist in Deutschland die

Thematisierung der Sectio ab einem SG ≥4.500g angeraten

Zusammenfassung:

47

48

„Den Schritt ins Leben kompetent und zugewandt begleiten“