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10H

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delb

erg

1Mögliche Interessenkonflikte

Walter E. Haefeli

DSMB-Mitglied ONO Pharma (Japan)(Indikation Osteoporose)

Advisory Board GSK (Deutschland)(Indikation Pulmonale Hypertonie)

Vorträge Actelion, Astellas, Bayer, (zu Interaktionen, AMTS, integrierte Daiichi-Sankyo, GSK, MSD, Versorgung, Dosisindividualisierung) Novartis, Sanofi

Ber

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erg

2

Arzneimittel-Therapiesicherheit imKrankenhaus

Was wird benötigt?

Walter E. HaefeliAbteilung Klinische Pharmakologie

und PharmakoepidemiologieUniversitätsklinikum Heidelberg

walter.emil.haefeli@med.uni-heidelberg.de

Ber

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erg

3Ein paar Zahlen

Anzahl Hospitalisationen/ Jahr in Deutschland 17´937 ´101davon Sterbefälle 2.2%

Anzahl AM/ Patient/ Hospitalisation 12Anzahl AM/ Intensiv-Patient/ Tag 13

Anzahl AM-Paare/ Intensiv-Patient/ Tag 78Intensiv-Patienten mit Wechselwirkungen 76%Intensiv-Patienten mit wechselwirkungsbedingten UAW 44%

unterschiedliche AM-Paare in 4949 ambulantenPatienten mit Kombinationstherapie 13´672

davon AM-Paare mit publiziertem Wissen 7.5%

Patienten mit Hospitalisation wegen UAW 6%Patienten mit UAW nach Entlassung 13%

davon vermeidbar 24%oder Schweregrad verminderbar 38%

Ann

Inte

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03;1

38:1

61-

Clin

Pha

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2004

;76:

85 –

Inte

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Med

2010

(in

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ss)

AM: ArzneimittelUAW: unerwünschte Arzneimittelwirkung

Ber

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4

NatriumKaliumKreatininASATALATINR

Rp__________________________________________________________

Point of Care

?

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Ber

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Hei

delb

erg

5

Verord-nung

____________________________________

Point of Care

Abgabe /Einnahme

Abgabe /Einnahme

MonitoringMonitoring

Fehlerraten im Arzneimittel-Therapieprozess

welche zu vermeidbaren UAWs führen

JAM

A 1

995;

274:

29-3

4Kosten einer UAW:

• Verlängerung der Hospitalisation um 1.91 Tage • ➙➙➙➙ 2262 – 4700 $ pro UAW

Kosten einer UAW:

• Verlängerung der Hospitalisation um 1.91 Tage • ➙➙➙➙ 2262 – 4700 $ pro UAW

JAMA 1997;277:301-6; JAMA 1997;277:307-11

6%6%4%4%

34%34%

BereitstellungBereitstellung ÜbertragungÜbertragung

VermeidbareunerwünschteArzneimittel-

wirkung

VermeidbareunerwünschteArzneimittel-

wirkungVerordnungVerordnung

56%56%

Ber

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erg

6

Inte

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2010

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2010

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1993

;82:

1316

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JHP

200

8 ;6

5:18

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93, E

JCP

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58:4

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200

7;63

:118

5, J

GIM

01;

16:3

69

Verord-nung

____________________________________

Point of Care

Abgabe /Einnahme

Abgabe /Einnahme

ÜbertragungÜbertragung

VerordnungVerordnung

MonitoringMonitoring

Qualität des stationären Arzneimittel-Therapieproze sses

Schnittstellen, Medienbrüche und Fehlerraten vor QS

4.8% Überdosierungen

2.7% falsche Teilung

17% Übertragungsfehler

5.8% Inkompatibilität

1% i.v.-Verabreichung

6.4% Noncompliance

6% Johanniskraut

97% Applikationsfehler durchEltern

43% Handhabungs-fehler von Oralia

BereitstellungBereitstellung

67% keine Anpassungan Nierenfunktion

44% mit UAW bedingtdurch AM-Interaktion

20% unbekannte Ko-Medication

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7

Know-Do Gap

Für viele medizinische Problemewären Lösungen vorhanden,

doch werden sie nicht angewandt.

Herausforderung

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8Konklusion 1

Arzneimittel-Therapiesicherheit im Krankenhaus erfordert

• Bereitstellung von komplexem Wissen und Information

• hohe Entscheidungsfrequenz und -qualität

• nahtlose Schnittstellen im Therapieprozess

• Beteiligung verschiedener Behandlungspartner (Ärzte, Apotheker, Pflege, Patient, Angehörige)

• gezielte QS-Maßnahmen

Arzneimittel-Therapiesicherheit im Krankenhaus erfordert

• Bereitstellung von komplexem Wissen und Information

• hohe Entscheidungsfrequenz und -qualität

• nahtlose Schnittstellen im Therapieprozess

• Beteiligung verschiedener Behandlungspartner (Ärzte, Apotheker, Pflege, Patient, Angehörige)

• gezielte QS-Maßnahmen

QS: Qualitätssicherung

Ber

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erg

9

Herausforderungen

Verordnung mehrerer AM

häufige Wechsel der Bedingungen

hektisches Umfeld

Identifizierung von Fehlernund Systemschwächen

Wirksame, wirtschaftlicheund nachhaltige Qualitätssicherung

AM: Arzneimittel

Ber

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erg

10

Pha

rmW

orld

Sci

2008

;30:

907

Incompatibility

selten

niedriges Risiko

Decision-Matrix-Modell der Zubereitung und Verabreic hung von iv AM

492 Prozesse mit 538 Fehlern (= 1.1 Fehler/Prozess)

Anzahl Prozesse

Anzahl Prozesse mit bestimmtem AM

Risiko des Fehlers

Risiko des AM

AM: Arzneimittel

Ber

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erg

11

Pha

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Sci

2008

;30:

907

Decision-Matrix-Modell der Zubereitung und Verabreic hung von iv AM

492 Prozesse mit 538 Fehlern (= 1.1 Fehler/Prozess)

AM: Arzneimittel

Ber

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12

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Hei

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erg

Arzneimittelapplikation - Inkompatibilit äten

Furosemid-Kristallein Infusionsschlauch

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13Intervention zur Vermeidung von Inkompatibilitäten

Am

J H

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Sys

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rm20

08;6

5:18

341. Status quo-Erhebung(z.B. mit geschulten Monitoren� Priorisierung)

2. erneute Erhebung(z.B. mit geschulten Monitoren� Erfolg/ neue Fehler?)

Intervention(z.B. Teamschulung

SOP-Implementierung)

SOP

3. Follow-up

(Nachhaltigkeit?)

Maßnahme: SOP Entwicklung

Allgemeine Empfehlung:• Wenn immer möglich unbenutzte Lumina verwenden

Spezielle Empfehlungen:• Erythromycin immer allein infundieren• Tazobactam/Piperacillin immer allein infundieren• Imipenem nie mit Elektrolyten infundieren

InterdisziplinäresTeam

(Pflege, Ärzte, Apotheker, QM � Verankerung im Team;2-3 Meetings)

QM: QualitätsmanagementSOP: Standard-Arbeitsanweisung

Ber

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li –

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erg

14

Ausgangslage (Monitoring von 25 ICU-Patienten)

Inkompatible Infusionen: 5.8% (von 516 Infusionen)

8 Wochen nach Intervention (Monitoring von 25 Patienten)

Inkompatible Infusionen: 2.4% (von 592 Infusionen)

Intervention(Implementierung

der SOP)

Am

J H

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Sys

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08;6

5:18

34 -

2009

;66:

1250

,3

Arzneimittel-Applikation

Inkompatibilitäten

1 Jahr nach Intervention

Inkompatible Infusionen:1.2% (von 587 Infusionen)

SOP: Standard-Arbeitsanweisung

Ber

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10H

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Hei

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erg

15

Gastric tube180

Pha

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Sci

2008

;30:

907

Decision-Matrix-Modell der Zubereitung und Verabreic hung enteraler AM

854 Prozesse mit 287 Fehlern (= 0.3 Fehler/Prozess)

Ber

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16

Qua

l Saf

Hea

lth C

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2010

(in

pre

ss)

AM-Zubereitung / Handling für Kinder

Fehler entdeckt durch Monitore1099 Prozesse

Individualisierung von Dosierung und Applikation

Individualisierung von Dosierung und Applikation

Management durch Arzt

Pflege

Eltern

Schule

Kind

Management durch Arzt

Pflege

Eltern

Schule

Kind

(fehler)

-

40%

97%

-

-

Intervention(Schulung)

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Intervention(Schulung)

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AM: Arzneimittel

Ber

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17Konklusion 2

AM-Zubereitung und -Applikation

• sind sehr häufig fehlerhaft

• Monitoringist ein effizienter Schritt solche Fehler zu entdecke n

• Decision-Matrix-Modellekönnen Prorisierung von QS-Maßnahmenunterstützen

• besonders häufige UrsachenInkompatibilitäten, Sondenapplikation und Teilung

• erfolgreiche InterventionenSchulung, Train-the-Trainer, Immediate Feedbacknur zum Teil: elektronische Entscheidungshilfen

AM-Zubereitung und -Applikation

• sind sehr häufig fehlerhaft

• Monitoringist ein effizienter Schritt solche Fehler zu entdecke n

• Decision-Matrix-Modellekönnen Prorisierung von QS-Maßnahmenunterstützen

• besonders häufige UrsachenInkompatibilitäten, Sondenapplikation und Teilung

• erfolgreiche InterventionenSchulung, Train-the-Trainer, Immediate Feedbacknur zum Teil: elektronische Entscheidungshilfen

AM: ArzneimittelQS: Qualitätssicherung

Ber

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erg

18

Arzneimittel-Verordnung

Ber

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erg

19Teilen von Tabletten

882 ambulante Patienten mit >2 AM

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acol

2006

;62:

1065

-73

AM: Arzneimittel

Ber

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erg

20Elektronische Alertsysteme

1.4%p<0.001

2.7%Falsch geteilt

10.4%12.5%Geteilte AM

vor Intervention nachVerordnungenN = 20031

CP

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009;

9:30

CPOE: Computerized Physician Order EntryCDS: Clinical Decision Support

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21

Interaktionen

Ber

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22

45 Kombinationen

und wievieleWechselwirkungen?

10 Medikamente

Ber

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erg

23Interaktionswarnungen

Ber

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Hei

delb

erg

24

0 10 20 30 40 50

Others

Increased blood pressure

Cardiac arrhythmia

Decreased blood pressure

Hypokalemia

QTC prolongation

Event of any category

DDI-related adverse events [% of patients]

p = 0.08

p = 0.69

p = 0.62

p = 0.82

p < 0.01

p = 0.04

p < 0.01

Reduktion der UAW durch prospektives Interaktionsma nagement

2. Hospitalisationstag, 265 Intensivpatienten; Pat. mit mind. 1 IA-bedingte UAW:

Inte

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Med

201

0 (in

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ss)

IA: WechselwirkungUAW: unerwünschte Arzneimittelwirkung

44%25%

Ber

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erg

25

Dosis-Anpassung /Überdosierungen

Ber

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erg

26Risiken ohne Dosisanpassung

Aciclovir,

Cefuroxim

Konzentration bei Nieren-

funktionsstörung

2*

4*

6*

8*

10*

0.5

Normal 75 50 25Nierenfunktion

Dialyse

Bisoprolol

Digoxin, Imipenem

Ranitidin

Lithium

Ausgangswert Metoprolol

Irreversible cerebelläreSchäden

Mehrtägiges Koma, Epileptische Anfälle

Verwirrung

Arrhythmie, K +

Grandmal

AV-Block

Konsequente Dosisindividualisierungmit elektronischer Entscheidungshilfe

= Reduktion der Hospitalisations-dauer um 5% pro Patient mit NI

JAMA 2001;286:2839

Konsequente Dosisindividualisierungmit elektronischer Entscheidungshilfe

= Reduktion der Hospitalisations-dauer um 5% pro Patient mit NI

JAMA 2001;286:2839

AM-Akkumulation ohneDoisreduktion

AM: ArzneimittelNI: Niereninsuffizienz

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27Elektronische Verhinderung von Überdosierungen

Qua

lHea

lth C

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201

0 (in

pre

ss)

4.8% Exzessive Dosen(N = 558)

4.8% Exzessive Dosen(N = 558)

3.8% (unverändert) exzessiveDosen (N = 442)

3.8% (unverändert) exzessiveDosen (N = 442)

AlertAlert

Ber

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li –

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28

Umsetzung an Schnittstellen

z.B. Switch auf HauslisteEntlassmedikation

Ber

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li –

Hei

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erg

29AM-Umstellung bei Aufnahme (Switching)

100% 21% mit Fehlern• Dosis missachtet• Äquivalenzdosis nicht beachtet• Kombinationspartner ignoriert

100% 4% mit Fehlern• Äquivalenzdosis nicht beachtet

Wal

k, H

aefe

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publ

.

Internistische Station(Switch durch Ärzte)

Chirurgische Station(Switch oft durch Pflege)

Aufnahme in einUniversitätsklinikum

(D: >17 Mio Fälle/Jahr)

6 AM bei Aufnahme

Ber

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10H

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Hei

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erg

30Automatisches Switching

Ber

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31Automatisches Switching

98% automatisierbarsofern Äquivalenztabellen

integriert sind

98% automatisierbarsofern Äquivalenztabellen

integriert sind

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harm

acol

2008

;64:

319-

27

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erg

32Konklusion 3

Konklusion

• Ohne spezifische Maßnahmen wird die Krankenversorgungnicht akzeptable Standards erreichen

• Ohne Monitoring werden (zu viele) Fehler nicht erkannt

• In der AM-Therapie besonders dringlich sind Maßnahmen z urUnterstützung der Verordnung und Verabreichung

Konklusion

• Ohne spezifische Maßnahmen wird die Krankenversorgungnicht akzeptable Standards erreichen

• Ohne Monitoring werden (zu viele) Fehler nicht erkannt

• In der AM-Therapie besonders dringlich sind Maßnahmen z urUnterstützung der Verordnung und Verabreichung

Was lohnt sich?

• konsequente Dosisanpassung an Nierenfunktion

• Verhinderung von Wechselwirkungen

• Begleitung parenteraler und komplexer oralerVerabreichungen

• Aktive Schnittstellenbetreuung• Switching bei Aufnahme• Entlassmanagement

Was lohnt sich?

• konsequente Dosisanpassung an Nierenfunktion

• Verhinderung von Wechselwirkungen

• Begleitung parenteraler und komplexer oralerVerabreichungen

• Aktive Schnittstellenbetreuung• Switching bei Aufnahme• Entlassmanagement

AM: Arzneimittel