Eben habe ich‘s noch gewusst! Gedächtnis und Demenz · Ü Kombination: Risikoprofil;...
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Modellstudiengang
MedizinPsychologie
/SoziologiePsychologie
/Soziologie
Psychologische und soziologische Grundlagen der Medizin
Eben habe ich‘s noch gewusst!
Gedächtnis und DemenzMSE_P_201
Medizinische Psychologie (Leitung PD Dr. Karin Lange)
Medizinische Soziologie (Leitung Prof. Dr. Siegfried Geyer)
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MedizinPsychologie
/SoziologiePsychologie
/Soziologie Gliederung:
Gedächtnisleistungen und -TestsInhalte, Systeme, ModelleGedächtnisstrategien
Kognitive BeinträchtigungenDemenz DemenzdiagnostikBetreuung demenzkranker Menschen
Dies ist eine Auswahl der Vorlesungsthemen ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Auf Grund der Copyrights wurden Abbildungen weitestgehend gelöscht. Als Prüfungsgrundlage dienen die
vollständigen Inhalte der Vorlesung.
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/Soziologie Gedächtnis
„Man muss erst beginnen, sein Gedächtnis zu verlieren, und sei’s nur stückweise, um sich darüber
klar zu werden, dass das Gedächtnis unser ganzes Leben ist. Ein Leben ohne Gedächtnis wäre kein
Leben.…
Unser Gedächtnis ist unser Zusammenhalt, unser
Grund, unser Handeln, unser Gefühl. Ohne Gedächtnis sind wir nichts...“
(Luis Buñuel (1900-1983), 1982, S. 13)
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/Soziologie Gedächtnispsychologie und Medizin?
§ Ist das Kind trotz Frühgeburt geistig normal entwickelt?
§ Führt die Herz-OP und die folgende intensiv-medizinische
Behandlung zu Einbußen der kognitiven Leistungsfähigkeit?
§ War der Jugendliche intellektuell in der Lage, die Folgen seiner
Tat vorherzusehen?
§ Kann die phenylalanin-bilanzierte Diät bei Jugendlichen mit PKU gelockert werden?
§ Handelt es sich bei Herrn M. um eine Demenz? Darf er weiter mit dem Auto fahren? Kann er für sich Sorge tragen?
§ Ist die neue Substanz bei einer Alzheimer Demenz wirksam?....Stehen die Kosten in vertretbarem Verhältnis zum Nutzen (IQWiG)?
§ Wie lassen sich die widersprüchlichen Angaben der
Unfallbeobachter erklären?
§ Wie glaubwürdig sind die Angaben eines 3.5-jährigen Mädchens…?
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episodisch
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semantisch
eidetisch
prozeduralchunking
deklarativ
rehearsal
ikonisch
echoisch
explizit
implizit
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/Soziologie Geschichte der Gedächtnisforschung
Fakten, die kurz vor einer Prüfung gepaukt werden, verschwinden bald wieder, wenn sie nicht
auf früheren Lernprozessen aufbauen und danach hinreichend überdacht wurden.
Herrmann Ebbinghaus 1885
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/SoziologieFormen des Gedächtnisses
Expliziter Gedächtnisgebrauch: Bewusste Anstrengungen zur
Wiedergewinnung von Informationen durch Gedächtnisprozesse
deklarativ (explizit)
Impliziter Gedächtnisgebrauch: Verfügbarkeit von Informationen durch Gedächtnisprozesse ohne bewusste Anstrengung, die Informationen zu
enkodieren oder wiederherzustellen.
Gedächtnis
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/SoziologieFormen des Gedächtnisses
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/Soziologie Gedächtnis: mentale Prozesse
Die mentale Fähigkeit, Informationen zu enkodieren,
zu speichern und abzurufen
Enkodierung:Informationen werden zur Aufnahme in das Gedächtnis bereitgestellt. Sie müssen dafür wahrgenommen und verarbeitet (konsolidiert) werden.
Speicherung:Resultate der Verarbeitung werden im Gedächtnis repräsentiert und gespeichert.
Abruf (retrieval): Enkodierte Informationen werden spontan oder nach Aufforderung zurückgerufen.
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/SoziologiePsychologie
/Soziologie Gedächtnisprozesse
sensorischer Speichergroße Kapaität
nur ms bis wenige sek
Enkodierung
„Rehearsal“
Konsolidierung Dekodierung(retrieval)
anterograde Amnesie retrograde Amnesie
Arbeits-/Kurzzeitgedächtnisbis zu 20 Sekunden
Langzeitgedächtnispraktisch unbegrenzt
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/SoziologiePsychologie
/Soziologie Ultrakurzzeitgedächtnis
Sensorische Speicher
§ Speicherdauer nur wenige Millisekunden
§ Sinneseindrücke der spezifischen Rezeptoren (sensorische und assoziative Kortexareale)
§ visuell (ikonisch, ca. 1/2 sek. ), akustisch (echoisch 5 – 10 sek.), taktil, gustatorisch, olfaktorisch
§ fortlaufende Aktualisierung durch Überscheibung
§ aktive Verarbeitung (Kategorisierung) beeinflusst Erinnern
§ eidetisches Gedächtnis (fotografisch)
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/Soziologie Ultrakurzzeitgedächtnis
Selektion:
§ Herausfiltern unmittelbar relevanter Reize: Was ist Interessant? Was ist wichtig? Was ist bekannt?
§ Selektionsprozess schützt vor Überlastung
§ Gefühl der Kontinuität
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/Soziologie Kurzzeitgedächtnis / Arbeitsgedächtnis
§ Fokus des Bewusstseins (Prozess)
§ kurze Speicherdauer (20 Sekunden)
§ begrenzte Kapazität -> scharfe Bündelung der Aufmerksamkeit
§ KZG fungiert als Arbeitsgedächtnis.Es ist bei allen kognitiven Funktionen wie Lernen, Sprechen, Verstehen und Schlussfolgern beteiligt.
§ hier können kleine Informationsmengen aus dem LZG für wenige Sekunden bis Minuten gehalten werden
§ Dies funktioniert nur, wenn Merkprozeß nicht durch andere Verarbeitungsleistungen unterbrochen wird-> Ebbinghaus
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/SoziologieKurzzeitgedächtnis / Arbeitsgedächtnis
Gedächtnisspanne
§ E S P D F C D U G F D P
§ „magische Zahl“ 7 ± 2 (Miller 1959) fürdie menschliche Gedächtnisspanne
§ wahrscheinlich überschätzt 2 – 4 Items (Crowder 1979)
Gedächtnisstrategien Mnemostrategien
§ Rehearsal
§ Chunking (chunk: bedeutungsvolleInformationseinheit)
§ E S P D F C D U G F D P
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/SoziologieArbeitsgedächtnis
Erweiterungsstrategien
§ phonologische Schleife (phonological loop)…hören der Information
§ visuell-räumliches Notizbuch
§ zentrale Exekutive…. Kontrolle der Aufmerksamkeit
Arbeitsgedächtnis: kurzfristige spezifische Fokussierung
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/Soziologie Gedächtnisprozesse
sensorischer Speichergroße Kapaität
nur ms bis wenige sek
Enkodierung
„Rehearsal“
Konsolidierung Dekodierung(retrieval)
anterograde Amnesie retrograde Amnesie
Arbeits-/Kurzzeitgedächtnisbis zu 20 Sekunden
Langzeitgedächtnispraktisch unbegrenzt
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/SoziologieLangzeitgedächtnis
§ Enkodierung und Abruf§ Informationen können langfristig
bis lebenslang gespeichert werden
§ Die Kapazität des LZG gilt als unbegrenzt
§ Einmal aufgenommene Informationen gehen nicht mehr verloren
§ Vergessen: Abrufproblem (z.B. Name oder Rufnummer vergessen, diese jedoch sicher wieder erkennen können)
§ Ursache: oft schlecht strukturiert, geordnet und falsch abgelegt
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/SoziologieLangzeitgedächtnis
§ Enkodierungsspezifität: besserer Abruf wenn Hinweisreize beim Enkodieren denen beim Abruf entsprechen (Tulving & Thomson 1973) (Musik, Geruch, Umgebung)
§ Serieller Positionseffekt: Primacy-Effekt, Recency-Effekt
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/SoziologieLangzeitgedächtnis
Vergessen???§ Interferenz: Hinweisreiz verweist nicht auf einen Inhalt
§ Proaktive: bereits Gelerntes behindert neues Lernen (Patientenverhalten, Bewegungsabläufe)
§ Retroaktive: neu Gelerntes behindert das Erinnern alter Inhalte (Zeugenaussagen)
§ Stress (Cortisol), Depression, Motivation, Angst
§ Alkohol, Nährstoffmangel
Erinnern§ Kontext dient als Hinweisreiz
§ Verarbeitungstiefe (levels of processing theory, Craig & Lockhard1972) (Analyse, Interpretation, Vergleich, Elaboration)
§ Elaboriertes Wiederholen
§ Mnemotechniken (method of loci, Assoziationen, Eselsbrücken)
§ Metagedächtnis
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/Soziologie Biologische Aspekte des Gedächtnisses
Methoden: Experimente der Natur (Unfälle); Bildgebende Verfahren § Positronen-Emissions-Tomographie (PET)§ Funktionelle Magnetresonanztomographie
(fMRT)
§ Karl Lashley (1959): Ratten in Labyrinthen (Erinnerung wird proportional mit entferntem Kortexgewebe geringer) unabhängig vom genauen Areal
§ Diskrete Arten von Wissen werden in eingegrenzten Gehirnregionen verarbeitet und abgelegt (Markowitsch 2000)
§ Unterschiedliche Hirnregionen sind beim impliziten und expliziten Gedächtnis (Temporallappen) aktiviert (Squire & Zola 1996)
Gibt es eine physiologische Gedächtnisspur im Gehirn? Ein Engramm?
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/Soziologie Biologische Aspekte des Gedächtnisses
§ Cerebellum: prozedurales Gedächtnis, Inhalte, die durch Wiederholen erworben werden, klassische Konditionieren
§ Striatum: Gewohnheitsbildung, Reiz-Reaktionsverbindungen
§ Cerebraler Kortex: sensorisches Gedächtnis und Assoziationen zwischen Sinneseindrücken
§ Amygdala und Hippocampus: deklaratives Gedächtnis, Inhalte mit emotionaler Bedeutung, Kausalbeziehungen
§ Thalamus, Hypothalamus: Korsakoff-Syndrom durch strukturelle Schädigung
Aufgabe: semantische Kategorisierung von Worten (Pilgrim et al.)
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/Soziologie Biologische Aspekte des Gedächtnisses
Endel Tulving et al. (1994):
HERA-Theorie
(Hemispheric Encoding and Retrieval Asymmetry):
Arbeitsteilung beim episodischen und semantischen Gedächtnis zwischen linkem (Enkodieren) und rechtem (Abruf/retrieval) präfrontalem Kortex.
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/Soziologie Klinische Relevanz
• Wie verarbeiten Patienten Informationen, was hilft bei der Speicherung?
• Wie sind Gedächtnisstörungen zu bewerten?
• Welche Hilfen sind für Patienten mit Gedächtnisstörungen denkbar?
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/Soziologie Gedächtnisstörungen / Amnesie
Schwerwiegende Beeinträchtigung von Lernfähigkeit und Gedächtnis
§ retrograd (gestörte Konsolidierung)
§ anterograd (KZG funktionsfähig, aber Konsolidierung gestört)
§ dissoziativ (spezifische belastende Ereignisse)
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/Soziologie Ursachen: Gedächtnisstörungen
neurodegenerative Erkrankungen, Schlaganfall, vaskuläre Demenzen, Epilepsie, mechanische Erschütterung, Hirntumor, Intoxikation (Alkohol), HIV, Enzephalitis, Morbus Parkinson, …
Vitaminmangelzustände, Flüssigkeitsmangel,…
Psycho-Trauma, Depression, Stress,..
Inaktivität, geringe Anregung, sensorische Defizite, Verlust an Synapsen, verringerte Plastizität des Gehirns
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/SoziologiePsychologie
/Soziologie Kognitive Leistungen im Alter
wenig Beeinträchtigung:
Altgedächtnis
Erfahrungswissen
Allgemeinwissen
Sprachverständnis
eher beeinträchtigt:
Orientierungsfähigkeit
abstraktes Denken
episodisches Gedächtnis
(Encodierung)
Informationsverarbeitung
Aufmerksamkeitsvermögen
Verarbeitungsgeschwindigkeit
Differentielles kognitives Altern
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/Soziologie Normales Altern der Gedächtnisleistung
Kognitives Altern ist selektiv, nicht uniform§ Kapazität: reduzierter Umfang gleichzeitig verfügbarer
Informationen
§ Verarbeitung: Erschwertes Behalten neuer Informationen, beeinträchtigtes Verschlüsseln, Verknüpfen und Memorieren neuer Inhalte, reduzierte Aufnahme,
§ Tempo: Verarbeitungs- und Suchtempo im Arbeitsgedächtnis geringer
§ Abruf: beeinträchtigte Suchprozesse
§ Dedifferenzierung: Verschmelzung vormals unabhängiger Gedächtnisleistungen
§ Fähigkeiten passen sich veränderten Aufgaben an.
§ Training kann effektiv sein
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/Soziologie
Ü Große Unterschiede zwischen
Menschen gleichen Alters in allen Aspekten der Leistungsfähigkeit und psychischen Verfassung abhängig von Persönlichkeit und Umwelt.
Ü Lebenszufriedenheit im Alter ist nicht nur von objektiven Gegeben-heiten abhängig, sondern entschei-dend von der subjektiven Wahrneh-mung und Bewertung der Betroffe-
nen und von ihren jeweiligen Wert-und Zielvorstellungen
Biologisches Alter vs. kalendarisches Alter
Berliner Altersstudie (Baltes et al. 1995)
H. Thomae (Kognitive Theorie des Alterns)
Inte
llig
en
z
Selektive Optimierung
mittels Kompensation
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/Soziologie Dementielle Erkrankungen im Alter
Ü Syndrom, kein einheitliches Krankheitsbild
Ü ca. 80 % primäre degenerative Demenzen v. a. Morbus Alzheimer, Multi-Infarkt-Demenz, Morbus Parkinson
Ü ca. 10 – 15 % sekundäre Formen (z. B. Stoffwechsel, Alkohol, Hypothyreose, Verletzungen, Dehydratation), die z. T. zu beeinflussen sind, auch Depression
KlassifikationKlassifikation
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/SoziologiePsychologie
/Soziologie Dementielle Erkrankungen im AlterDementielle Erkrankungen im Alter
neben Depression häufigste psychiatrische Erkrankung im Alter (mehr als 1 Mio. Betroffene)
Punktprävalenz bei über 65jährigen 8 - 13 %
mit dem Alter ansteigend (über 90jährige 25 % - 42 %)
ca. 60 % Demenz vom Alzheimer Typ (DAT)
höchste Pflegestufen zu 50 – 70 % Demenz
26 Milliarden € Behandlungs- und Pflegekosten (4. Altenbericht Bundesregierung 2001)
2010 geschätzt ca. 36,3 Milliarden
Prävalenz in DeutschlandPrävalenz in Deutschland
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/Soziologie Dementielle Erkrankungen im Alter
60 % der FälleProteinablagerungen (Plaques, Fibrillen) in der Hirnrinde; Zahl der Synapsen sinktAcetylcholinmangel führt zu Gedächtnisstörungenschleichend beginnend, langsam progredient
AlzheimerAlzheimer--Demenz Demenz
15 % der FälleMikro- und Makroangiopathie, Insult abrupt beginnend, leichte Besserung, bis zum nächsten Ereignisungleiche Verteilung der Defizite
Vaskuläre DemenzVaskuläre Demenz
Mischform Mischform
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/Soziologie Demenz (Morbus Alzheimer)
ÜÜ Kognitive Leistungen: Kognitive Leistungen: Denken, Orientierung, Urteilsvermögen, Auffassung, Kurzzeitgedächtnis, Lernfähigkeit, Sprache, visuelle Wahrnehmung, räumlich, zeitliche Orientierung gestört
Ü Apraxie
Ü Agnosie
ÜÜ PersönlichkeitsveränderungenPersönlichkeitsveränderungen
Ü 70 % depressive Symptome initial
Ü vermehrte Unruhe, Apathie, gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus
Ü später kaum Krankheitseinsicht
KlinikKlinik
Klinischer Verlauf der DAT Mittel ca. 8 Jahre (2-15 Jahre)
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/Soziologie Dementielle Erkrankungen im Alter
Progrediente Störungen des Gedächtnisses und des Denkens, des Urteilsvermögens, Aphasie, Apraxie oder Agnosie, Persönlichkeitsveränderungen
Beeinträchtigung mindestens eines weiteren neuropsychologischen Teilbereichs
alltagsrelevante Einschränkung der Lebensführung
Symptomatik seit mindestens 6 Monaten
Schweregrad: leicht. mittel, schwer
Diagnostik (DSM IV 1998 ICD 10 1999 F0.)Diagnostik (DSM IV 1998 ICD 10 1999 F0.)
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/Soziologie
Ü Demenzdiagnostik?
Ü Valide und reliable Ergebnisse?
Ü Diagnose und deren Folgen?
Ü Diagnose durch Fachärzte / Gedächtnissprechstunden?
Demenz-Diagnostik: Vorüberlegung
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/SoziologiePsychologie
/Soziologie Normales Altern - Frühstadium Demenz?
„Vergesslichkeit allein reicht nicht“
Hinweise:
Ü Soziale Auffälligkeit / Veränderungen der Persönlichkeit
Ü OrientierungsproblemeÜ Gedächtnisprobleme (KZG)Ü andere Bereiche der Intelligenz wenig beeinflusstÜ wenig Einschränkungen in der alltäglichen Aktivität
Ü Kombination: Risikoprofil; Fremdeinschätzung, ADL-Skalen (Selbstständigkeit, Alltagsfunktionen,…..)
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/Soziologie Psychometrische Tests
§ ...sind wissenschaftliche Routineverfahren zur Untersuchung eines oder mehrerer empirisch abgrenzbarer Persönlichkeitsmerkmale mit dem Ziel einer möglichst quantitativen Aussage über den relativen Grad der individuellen Merkmalsausprägung
§ ….sind standardisiert / normiert
§ ... sind Zusammenstellung von Fragen, Aufgaben oder Aktivitäten (Items)
§ ….erfüllen spezifische Qualitätskriterien (Gütekriterien)
§ …..z. B. Gedächtnis, Intelligenz, Depression, Demenz, spezifische Leistungseinbußen…..
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/SoziologiePsychologie
/SoziologieGütekriterien psychologischer Messinstrumente
Objektivität: unabhängige Durchführung, Auswertung und Interpretation
Reliabilität (Zuverlässigkeit): Wie genau wird gemessen? Retest-Reliabilität, Paralleltest-Reliabilität
Validität (Gültigkeit); Wird das gemessen, was gemessen werden soll?Inhaltsvalidität: direkter Bezug der Items zum ThemaKriterienbezogene Validität: späterer Erfolg,
VorhersageleistungKonstruktvalidität: theoretische Aussagen über das
Material werden mit anderen Verteilungen verglichen._______________________________________________________
Normierung: Vergleichsdaten großer Stichproben zur Interpretation individueller Daten
Ökonomie: (Aufwand an Zeit, Material etc.)
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/Soziologie Demenz-Diagnostik
Ü umfassende Anamnese (Eigen und Fremd) mit engen Angehörigen; Begleit- und Vorerkrankungen
Ü Psychometrische Untersuchung (z. B. Mini-Mental-Status-Test, funktionale Autonomie ADL-Skalen)
Ü Neurologisch-psychiatrische Untersuchung
Ü Labor, EEG, cerebrales CT, Dopplersonographie
Ü Funktionsdiagnostik (ggf. PET, bildgebende Verfahren)
Ü fachärztliche Abklärung (Gedächtnissprechstunde)
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/SoziologieDemenzskalaDemenzskala: NOSGER: NOSGER©© --
FremdanamneseFremdanamnese alltagsorientiertealltagsorientierte KompetenzKompetenz
Aktivitäten des täglichen Lebens
Instrumentelle Aktivitäten
des täglichen Lebens
Gedächtnis
Sozialverhalten
Verhaltens-störung
Stimmung
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/SoziologieDemenzskala: NOSGER© -
Fremdanamnese alltagsorientierte Kompetenz
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/SoziologieMedikamentöse Therapie der Demenz
medikamentös wenig beeinflußbar, Antidementivaverfolgen das Ziel, ein Fortschreiten zu verlangsamen
schweregradspezifische Behandlung
Acetylcholinesterasehemmer (Donepezil, Rivastigmin, Galantamin) bei leichter bis mittelschwerer Demenz, Wirksamkeit individuell verschieden (Anstieg des Acetylcholinspiegels); Nebenwirkungen
NMDA-Rezeptor-Antagonist Memantin (Zerstörung der Nervenzellen durch Glutamat wird verhindert) bei mittelgradiger Ausprägung
Therapie der Begleitsymptome (Neuroleptika, Antidepressiva)
aktuelle Diskussion: lassen sich die hohen Kosten durch den vergleichsweise geringen Effekt noch begründen? IQWiG
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/Soziologie Dementielle Erkrankungen im Alter
Psychosozial: individuelle Kompetenzen aufrechterhalten, Pflegende unterstützen
Milieutherapie
Realitätsorientierungstraining
(Frühstadium)
Validierung (spätere Stadien)
Erinnerungstherapie
Selbsterhaltungstherapie
Angehörigenarbeit (Information,
praktische Hilfen, psychologische
Unterstützung)
Psychosoziale TherapieangebotePsychosoziale Therapieangebote
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/SoziologiePsychologie
/Soziologie Dementielle Erkrankungen im Alter
einfache klare Sätze und Anweisungen
Zeit lassen für Entgegnungen oder Nachfragen
Informationen bei Bedarf wiederholen
keine Vorwürfe, sie kränken nur
einfache Regeln und Routine orientiert an Gewohnheiten
Verständnis zeigen, Eigenarten respektieren
„Großeltern nicht zu Kindern machen“, Würde erhalten
auf Anschuldigungen gelassen reagieren – „nicht der Kranke kränkt, sondern die Krankheit“…………………..
Angehörige fachgerecht informierenAngehörige fachgerecht informieren
Hilfreiches Verhalten von BeraternHilfreiches Verhalten von Beratern
www.Altern-in-Wuerde.de
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/SoziologiePsychologie
/SoziologieFazit: Gedächtnis
§ hierarchische funktionale Struktur
§ plastisch-adaptive Eigenschaften jedes funktionalen Hirnsystems
§ Demenzen sind ein zentrales gesundheitliches Thema
§ qualifizierte Diagnostik und angemessene Betreuung
§ Prävention und gesellschaftlicher Konsens