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EBM 2013 – Brauchen wir eine Vergütungskennziffer für ambulante

telemedizinische ärztliche Leistungen?

Wolfgang Loos Deutsche Gesellschaft für Telemedizin

Geschäftsführendes Vorstandsmitglied

Frühjahrstagung Telemedizin, 15.05.2013, Leonardo Royal Hotel Düsseldorf

15.05.2013 Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.V. www.dgtelemed.de [email protected] 1

Agenda

1. Vorbemerkungen

2. GKV – VStG: ein Meilenstein für Telemedizin?

- eine erste Bilanz

3. Die Vergütungswege im deutschen Gesundheitswesen

- ein kurzer Überblick

- Telemedizin und „neue Methode“

- Umsetzungshürden

4. Telemedizin und ambulante medizinische Versorgung

- wo stehen wir?

5. Ausblick


1. Vorbemerkungen Versorgungsstrukturgesetz: erstmals gesetzliche Regelungen zu

Telemedizin – im Januar 2012 in Kraft getreten

Kenntnis von Entscheidungsgremien und Vergütungswegen wichtig

Methodenbewertung – gilt auch für telemedizinische Anwendungen

G-BA: Auftrag zur Ermöglichung der Erprobung innovativer Behandlungsmethoden mit erkennbarem Potenzial, Verfahrensordnung geändert, ausführliche öffentliche Information

Bewertungsausschuss: gesetzlicher Auftrag zur Beschlussfassung über Erweiterung des EBM, bisher keine offizielle Verlautbarung, warum?

Fragen an das BMG: gehört ein solcher Termin in ein Gesetz?, wenn ja, welche Konsequenzen?


2. GKV – VStG: ein Meilenstein für Telemedizin? - eine erste Bilanz

Ausbau der Telemedizin: Telemedizin soll vor allem für den ländlichen Raum wichtiger Bestandteil der medizinischen Versorgung werden

Ziel: flächendeckende, wohnortnahe medizinische Versorgung

→ Bewertungsausschuss prüft bis 31.10.2012, welche ambulanten telemedizinischen Leistungen erbracht werden können, danach Anpassung EBM, Beschlussfassung 31.03.2013

→ Fazit: Kein Beschluss, keine offizielle Information BWA, aktuelle Reaktionen: Hartmann Bund u.a., Schreiben BMG an BWA – bisher keine Antwort?

→ G-BA: Erprobung innovativer Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht mit hinreichender medizinischer Evidenz belegt ist, Änderung der Verfahrensordnung erfolgt, ausführliche Informationsveranstaltung am 15.04.2013 in Berlin, jetzt auch Genehmigung BMG, Veröffentlichung im Bundesanzeiger wird vorbereitet, danach Antragstellung möglich

Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.V. www.dgtelemed.de [email protected] 4 4 15.05.2013 Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.V. www.dgtelemed.de [email protected]

Gremien und Regelversorgung

G-BA:

→ oberstes Beschlussgremium der Selbstverwaltung (Ärzte, KH, KK)

→ Konkretisiert verbindlich den Leistungskatalog der GKV

→ Rechtsaufsicht BMG

BWA:

→ Gremium der GKV, besetzt durch Vertreter KBV, GKV-Spitzenverband

→ erstellt Gebührenverzeichnis (EBM), nachdem Vertragsärzte

Leistungen gegenüber GKV abrechnen können

→ Rechtsgrundlage: SGB V, § 87 (1), S. 1


Anpassung/Aktualisierung EBM

§ 87 II S. 2 SGB V:

„Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch

daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre

Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft

und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im

Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen […].“

§ 87 II a S. 8 SGB V:

„Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüft der

Bewertungsausschuss bis spätestens zum 31. Oktober 2012, in

welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht

werden können; auf dieser Grundlage beschließt er bis spätestens

zum 31. März 2013, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab

für ärztliche Leistungen anzupassen ist.“


Erprobung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit Potenzial Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, deren Nutzen noch nicht hinreichend belegt ist, die jedoch das Potenzial einer erforderlichen

Behandlungsalternative erkennen lassen, können künftig erprobt werden, G-BA beschließt eine entsprechende Richtlinie (Grundlage: GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG), § 137e SGB V - neu geschaffen,

Informationen unter www.g-ba.de/erprobungsregelung)

Antragsberechtigt: Hersteller eines Medizinprodukts, auf dessen Einsatz die technische Anwendung einer neuen

Untersuchungs- oder Behandlungsmethode maßgeblich beruht, und Unternehmen, die in sonstiger Weise als Anbieter einer neuen Methode ein wirtschaftliches

Interesse an einer Erbringung zu Lasten der Krankenkassen haben. Anträge können erst gestellt werden, wenn BMG das Antragsformular genehmigt hat und

Veröffentlichung im Bundesanzeiger erfolgt

(Quelle: www.g-ba.de )

Fazit: Zeitdauer Erprobung: 30 Monate, Finanzierung Studie durch Antragsteller


http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/__137e.html





http://www.g-ba.de/erprobungsregelung



http://www.g-ba.de/

http://www.g-ba.de/

http://www.g-ba.de/

Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.V. www.dgtelemed.de [email protected] 8

3. Vergütungswege im deutschen Gesundheitswesen I Von der Innovation zur Kassenleistung – der Antragsweg im stationären Bereich

Verbotsvorbehalt:

Einsatz neuer Verfahren im Krankenhaus und Abrechnung gegenüber der GKV ohne Zulassungsverfahren möglich, solange kein Verbot durch den G-BA besteht

Beteiligte Akteure:

Leistungserbringer, Kostenträger, Deutsches Institut für medizinische Dokumentation (DIMDI), Institut für Entgelte im Krankenhaus (InEK), Fachgesellschaften

Verfahren:

Änderungsvorschlag zur Weiterentwicklung des OPS-Katalogs an DIMDI, Aufnahme des OPS-Schlüssels im Folgejahr, bundesweite Erfassung der Innovation, Kalkulation, NUB-Antrag durch Krankenhaus bei InEK möglich, Prüfung, Entscheidung, Entgeltverhandlung zwischen Kostenträger und Krankenhaus

15.05.2013 8 Deutsche Gesellschaft für Telemedizin e.V. www.dgtelemed.de [email protected]

Von der Innovation zur Kassenleistung: Beispiel für Telemedizin: Telekonsil

Komplexkennziffer 8-98b

Hohe Qualitätskriterien: Telekonsildienst einer überregionalen Stroke Unit 24h, Telekonsilärzte von anderen Tätigkeiten befreit

2 Fortbildungsveranstaltungen/Jahr in Kooperationskliniken

2 Qualitätsbesprechungen/Jahr

Bedside-Training 5 Tage/Jahr

Kontinuierliche strukturierte Dokumentation der Behandlung

Pro versorgten Patienten können ca. 1.000 Euro abgerechnet werden


Operationen- und Prozedurenschlüssel Katalog (OPS Katalog) des DIMDI enthält ab 01.01.2011 eine Abrechnungskennziffer für das Schlaganfall-Telekonsil!



3. Vergütungswege im deutschen Gesundheitswesen II Von der Innovation zur Kassenleistung – der Antragsweg im ambulanten Bereich

Erlaubnisvorbehalt:

Einsatz neuer Verfahren und Abrechnung gegenüber der GKV erst möglich, wenn Verfahren durch G-BA zugelassen ist – erst dann erfolgt die Aufnahme in den EBM

Zulassungsvoraussetzungen:

nach § 135 Abs. 1 Nr. 1 SGB V:

diagnostischer und therapeutischer Nutzen der neuen Methode

(evidenzbasierter Wirksamkeitsnachweis)

medizinische Notwendigkeit (von Studien belegt)

telemedizinische Anwendung als neue Methode definiert

Aufnahme in die Regelversorgung:

neu: Erprobungsregelung

positive Bewertung im G-BA, neuer gesetzlicher Anspruch (SGB V)


Telemedizin und neue Methode

Definitionen:

• Telemedizin: Überwindung räumlicher Distanzen durch Nutzung

moderner IKT, ärztliche Expertise standortunabhängig verfügbar

• Neue Methode: „… bezeichnet das therapeutische Vorgehen als Ganzes

unter Einschluss aller nach dem methodischen Ansatz zur Erreichung

des Behandlungsziels erforderlichen Einzelschritte.“ (…)

„Mit dem Begriff der Methode kann deshalb nicht die einzelne

Maßnahme oder Verrichtung gemeint sein…“ (Quelle: AZ B1 KR 11/R v. 28.03.2000, Perleth, G-BA, 07.05.2013)

Regelversorgung/EBM:

• Ambulante telemedizinische ärztliche Leistungen – neue Methode?

• AG Telemonitoring DGTelemed - DGK



3. Vergütungswege im deutschen Gesundheitswesen III - Umsetzungshürden

Langwierige Verfahrenswege, auch bei Erprobung 30 Monate

Hohe Hürden: OPS-Kennziffer 8-98b, randomisierte, multizentrische, kontrollierte und prospektive Studien als Voraussetzung für G-BA Antrag

Aufwendige Bürokratie: G-BA, IQWIG, InEK, DIMDI, EBM, Institut des BWA, Hilfsmittelkatalog

Vergütung ambulanter telemedizinischer Leistungen in Erwartung, aber noch nicht in Sicht

Demographische Entwicklung und künftige Organisation der medizinischen Versorgung in ländlichen Regionen erfordert nicht nur politisches Handeln sondern auch praktische Umsetzung


4. Telemedizin und ambulante Versorgung – wo stehen wir?

Das Beispiel AGnES I:

Projekt: Arztentlastende, Gemeindenahe,

E-Healthgestützte, Systematische Intervention, Mecklenburg-

Vorpommern, Brandenburg, Sachsen, Sachsen-Anhalt

Ziel: Sicherstellung hausärztlicher Versorgung in ländlichen versorgungsschwachen Regionen

Vergütung: seit 2009 gesetzlicher Anspruch (§ 87 Abs. 2b, S. 5 SGB V), Kostenpauschale für ärztlich angeordnete Hilfeleistungen anderer Personen

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Das Beispiel AGnES II:

In Modellprojekten notwendige Vergütung für den Hausbesuch modellhaft berechnet

Fahrtkosten nicht berechnet (nach EBM separat möglich)

Ergebnis: 21,58 € je Hausbesuch nötig

Festlegung Kostenpauschale: 17,00 €, incl. Fahrtkosten

Problem: aktuell keine Evaluation, damit auch keine Anpassung möglich

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Telemonitoring

→ Studie Partnership for the heart: Ziel nicht erreicht

→ Einzelverträge Krankenkassen – Wettbewerb – Qualität?

→ e-Health Initiative BMG – DMP – Stellungnahme IQWiG – Antrag G-BA?

→ AG Telemonitoring DGTelemed – DGK: Definition von Qualitätskriterien

G-BA: aktuell (Stand: 07.05.2013)

→ G-BA befasst sich aktuell nicht mit Telemedizin: kein Antrag

→ Erprobung: möglich, Zeitdauer, Kosten

→ entscheidend: ist die Anwendung/Leistung eine neue Methode?

→ bei neuen Leistungen ist Nachweis eines Zusatznutzens erforderlich – falls ein

Standard existiert



5. Ausblick: Handlungsbedarf zur flächendeckenden Einführung und Vergütung von Telemedizin

Zukünftige Entwicklungen:

weniger Hausärzte auf dem Land

größere Entfernungen zwischen Patient, Hausarzt, Facharzt und Spezialklinik

zunehmende Häufigkeit von Erkrankungen, Schlaganfall, Herzinfarkt, Diabetes . . .

hier kann Telemedizin schon heute helfen!

Potenziale von Telemedizin:

Telemedizin überwindet räumliche Entfernungen

Telemedizin ermöglicht medizinische Expertise standortunabhängig dort

verfügbar zu haben, wo sie nicht vorhanden ist, aber benötigt wird

Telemedizin verbessert die Lebensqualität

Telemedizin unterstützt und verbessert die Diagnose und Behandlung


5. Ausblick: Einführung und Vergütung von Telemedizin im EBM – Umsetzung VStG aktuell

Bewertungsausschuss und Telemedizin, Stand: 05-2013:

O-Ton KBV vom 03.05.2013:

... man befindet sich noch in Beratungen

... man will zeitnah telemedizinische Leistungen im EBM widerspiegeln

... es gibt widersprüchliche Positionen unter den Vertragspartnern

• KBV gesprächsbereit: Angebot DGTelemed - Unterstützung bei Bewertung ambulanter telemedizinischer Leistungen

Verbandsaktivitäten: Treffen der Verbände DGTelemed, DGIV, NDGR, 02.05.2013, Bielefeld – Positionspapier, Pressekonferenz in Berlin


Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!

Wolfgang Loos

DGTelemed

Tel. (0)30-54701821

[email protected] | www.dgtelemed.de


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