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ukr.de SPITZE IN DER MEDIZIN. MENSCHLICH IN DER BEGEGNUNG. Fakultät für Medizin Dr. Dirk Lunz Klinik für Anästhesiologie Klinikum der Universität Regensburg Direktor: Prof. Dr. B. M. Graf, MSc. 08.12.2017 7. Nürnberger Adventssymposium Notfall- und Intensivmedizin eCPR BEI KINDERN
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SPITZE IN DER MEDIZIN. MENSCHLICH IN DER
BEGEGNUNG. Fakultät für Medizin
Dr. Dirk Lunz
Klinik für Anästhesiologie
Klinikum der Universität Regensburg Direktor: Prof. Dr. B. M. Graf, MSc.
08.12.2017
7. Nürnberger Adventssymposium Notfall- und Intensivmedizin
eCPR BEI KINDERN
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SPITZE IN DER MEDIZIN. MENSCHLICH IN DER
BEGEGNUNG. Fakultät für Medizin
Interessenskonflikt
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Universitätsklinikum Regensburg (UKR)
ELSO Center of Excellence 2014 - Platinum level 2017
The Extracorporeal Life Support Organization
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Extrakorporale Modalitäten
Pulmonales Versagen
VV-ECMO
Kardiales Versagen
Kardiopulmonale Reanimation
VA-ECMO
Vier essentielle Komponenten:
1. Gefäßzugang – Kanülierung
2. Membranoxygenator
3. Zentrifugalpumpe
4. Schlauchsystem
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12/2017
Extrakorporalverfahren am UKR
21 26 16 15 14 9 4 2 1
13 22 38 46 6152 69 66
8664 67 6432
29 4132
44
59
53
62 7196 95
12063
0
25
50
75
100
125
150
175
200
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
iLA VV ECMO VA ECMO
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2.März 2003
• Junge, 2 Jahre alt, Ertrinken im Gartenteich, unklare Liegedauer
unter Wasser (wahrscheinlich ca. 20-45 min)
• Venöser pH im Schockraum 6,70
• Temperatur im Schockraum 25,9 °C
• Reanimationsdauer bis Anschluss an die EKZ 210 min
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GRUNDSÄTZLICHE THEORETISCHE
ÜBERLEGUNGEN ZU eCPR
eCPR beim Kind
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Theoretische Überlegungen
Was wissen wir über eCPR beim cardiac arrest?
ECLS ist möglicherweise das „potenteste Medikament“ um eine
ausreichende Zirkulation und Oxygenierung zu etablieren.
+ Kontrolle der Reperfusion/Metabolik
+ Hypothermie-Induktion
+ Gesteigerte Koronarperfusion, RV-Entlastung
+ Stopp der mechanischen Reanimationsbemühungen
Was sind unsere Hauptprobleme beim cardiac arrest?
1. Die Qualität der CPR (Mechanik-HZV, Oxygenierung)
2. Zeitmanagement
3. Transportschäden (no- or low-flow-times)
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Wissenschaftliche Evidenz E-CPR vs. C-CPR
Kim SJ et al. Resuscitation 2016; 103:106-116
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Wengenmayer T et al. Critical Care 2017; 21:157
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Team:
Anästhesist, Anästhesiepfleger und
Kardiotechniker Optional: 2.Kardiotechniker
Geprimtes ECLS-System
Einsatzradius: 30 km
Bevölkerung: 250000
Alarmierung durch die integrierte Rettungsleitstelle bei gesichertem oder
mutmaßlichem OHCA parallel zum regulären Rettungsdienst
Alarmierung: Funk und SMS
RECA-Study (Regensburg ECLS for Cardiac
Arrest)
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Impressionen – präklin. ECPR
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BESONDERHEITEN KINDLICHER
eCPR
eCPR beim Kind
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Allgemeines zur kindlichen Reanimation
• Geringe Inzidenz: in Deutschland ca. 3000-4000 Fälle pro Jahr,
davon lediglich ein Viertel außerklinisch
• Ein durchschnittlich häufig tätiger Notarzt hat statistisch ca. 1
Kinderreanimation/9 Jahre
• Selbst in ausgewiesenen Zentren liegt die Reanimationsrate häufig
unter 1/Monat
• Häufigste Ursachen in der Präklinik:
– SIDS
– Traumata
– Intoxikationen
– Ertrinken
Eich C, Landsleitner B. Notfallmedizin up2date 2016; 11:51-67
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CPR beim Kind – Was sind unsere Probleme ?
1. Die seltene Inzidenz des Ereignisses „kindliche CPR“
geringe Expertise, große Unsicherheit
2. Die überwiegende Mehrzahl der Ereignisse ist unbeobachtet
3. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle liegt ein nicht-
schockbarer Rhythmus vor
4. Die Ursache für das Ereignis ist anders als beim Erwachsenen,
nämlich meistens ein sekundärer, asphyktischer Herz-Kreislauf-
Stillstand Griffith B et al. F1000 Research 2017; 6:77
Maconochie KI et al. Notfall Rettungsmed 2015; 18:932-963
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Die Lösung: ECMO/ECLS ?
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Indikationsstellung
www.elsonet.org Wolf MJ et al. Ann Thorac Surg 2012; 94:874-880
Zusammenfassend:
Die Indikation für ein kindliches eCPR-
Verfahren ist der beobachtete, nicht-
traumatische, Therapie-refraktäre Herz-
Kreislauf-Stillstand, bei dem unmittelbar mit
BLS-Maßnahmen begonnen wurde.
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Praktische Umsetzung eCPR bei Kindern (spezialisierten Zentren/Teams vorbehalten)
• Infrastruktur (Material/Team-Zusammensetzung/Team-
Verfügbarkeit/Standards/QM)
• Kanülierung (Eigene Standards in den jeweiligen Zentren):
- postoperativ: zentral über Sternotomie
- nicht-postoperativ:
< 15 kg: Sternotomie, Halsgefäße
15-30 kg: Halsgefäße, Leistengefäße
> 30 kg: Leistengefäße
Perkutan in Seldinger Technik ab Schulalter / 20-30 kg
CAVE:
In der Regel haben Sie in dieser Situation nur
einen Versuch… (ULTRASCHALL!!)
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Outcome ?
Überleben:
56%
Überleben: 44 bzw.
55%
Überleben:
43%
Exzellente Ergebnisse !!
Aber…:
- fast ausschließlich innerhospitale CPR-Fälle
- größtenteils postoperativ nach Herzchirurgie
- Ergebnisse nur aus hoch spezialisierten
Zentren
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Sonderfall: Hypothermes Ertrinken
• Erstaunliche Ergebnisse in Einzelfällen
• Bedingungslose CPR und Transport ins Zentrum
• Verzicht auf vorzeitige Wiedererwärmung bzw. zeitraubende
invasive Maßnahmen (load-and-go, lediglich Intubation)
• Kontraindikationen: sichere Todeszeichen, (mutmaßlich:) K > 12
mmol/l, Temperatur < 12 °C, Alter < 1 Jahr, pH < 6,5
Immersion Eintauchen des Körpers ohne Kopf
Submersion Eintauchen des Körpers und des Kopfes
Ertrinken Submersion mit Todesfolge innerh. 24 Std.
Beinahe-Ertrinken mindestens 24 Std. überleben n. Submersion
Nasses-Ertrinken Ertrinken mit Nachweis einer
Flüssigkeitsaspiration
Trockenes-Ertrinken Ertrinken ohne Nachweis einer
Flüssigkeitsaspiration
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Romlin BS et al. Crit Care Med 2015; 43:e521-e525
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Fallvorstellung: 15 Jahre, 155 cm, 40 kg
• Beobachteter OHCA, insgesamt 120 min CPR, dann ROSC, im
Primär-KH Diagnose zentrale LE und Beginn systemische Lyse,
progrediente kardiopulmonale Verschlechterung
• Bei Eintreffen ECMO-Team FiO2 1,0, PaCO2 110 mmHg, ph 7,0,
exzessive Katecholamindosen, RV-Kontraktilität
echokardiographisch schwerst eingeschränkt, diffuse
Blutungsneigung
• Entscheidung zu VV-ECMO (Lokalbefund der Leisten sowie deutlich
erhöhtes CO2)
• Prompte Stabilisierung (Rekompensation der respiratorischen
Azidose) und Transport unter VV-ECMO
• Im UKR Massentransfusion und explorative Laparatomie bei freier
Flüssigkeit (lediglich Aszites)
Anmerkung
(Option für Krankenhäuser mit VV-Erfahrung / mobile ECMO-Teams)
Kombination aus VV-ECMO und kontinuierlicher CPR bis zur
endgültigen VA-ECMO
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Fallvorstellung: weiterer Verlauf
• CCT d0: ohne pathologischen Befund
• NSE d1: 37 µg/ml
• SSEP d2: bikortikal keine reproduzierbare Reizantwort
• NSE d2: 39 µg/ml
• Klinik d3: bei Sedierungsreduktion Strecken
• CCT d4: diffuse Hirnschwellung, Reduktion der Rinden-Mark-
Differenzierung
• EEG d7: diffuse Hirnfunktionsstörung
• SSEP d7: bikortikal keine reproduzierbare Reizantwort
• EEG d8: schwerer hypoxischer Hirnschaden
Klinik d8: fraglich Augenöffnen auf Ansprache
Klinik d10: Rückkehr der Willkürmotorik
Klinik d21: Aufforderungen werden befolgt,
kooperativ
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BEGEGNUNG. Fakultät für Medizin
Zusammenfassung Die Datenlage zur Anwendung der extrakorporalen Zirkulation bei der
kindlichen Reanimation ist äußerst gering, insbesondere bezogen auf die
Situation des präklinischen Herz-Kreislaufstillstandes (OHCA)
Die aktuell vorliegenden Daten stammen allesamt aus hoch spezialisierten
Zentren (in der Regel Kinder-Herzchirurgie)
Die Implementation einer ECMO während pädiatrischer CPR ist - im
Gegensatz zum adulten Patienten - technisch schwierig und bedarf essentieller
Infrastruktur (ECLS Team, Ausrüstung, Verfügbarkeit 24/7, Standards…) sowie
Expertise
Die Betreuung des Systems sowie die Betreuung der Kinder am System
sollte einem hoch spezialisiertem und interdisziplinärem Team vorbehalten sein
Der Erfolg der eCPR hängt vor allem von der Qualität der
vorausgehenden konventionellen (LAIEN) CPR-Maßnahmen (insbesondere
Vermeidung von Hypoxämie) ab
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(Kinder) – es betrifft uns alle …
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Vielen Dank …
Klinik für Anästhesiologie
Klinik für Innere Medizin
Klinik für Herz-Thorax-Chirurgie
Abteilung für Kardiotechnik
Interdisziplinäre Notaufnahme
... und im Besonderen an:
Team der Stat. 97
Alois Philipp
