Effekte der Co-Induktion mit Midazolam auf eine total...

Effekte der Co-Induktion mit Midazolam auf eine total intravenöse Anästhesie mit Propofol und Remifentanil

zur Entfernung von drei oder vier Weisheitszähnen in Intubationsnarkose

Stephan Bergunde

Effekte der Co-Induktion mit Midazolam auf eine total intravenöse Anästhesie mit Propofol und Remifentanil

zur Entfernung von drei oder vier Weisheitszähnen in Intubationsnarkose

Von der Medizinischen Fakultät der Rheinisch-Westfälischen Technischen Hochschule Aachen

zur Erlangung des akademischen Grades eines Doktors der Medizin genehmigte Dissertation

vorgelegt von

Stephan Bergunde

aus

Hamburg

Berichter: Herr Professor Dr. med. Dr. med. dent. E.-D. Voy

Herr Universitätsprofessor Dr. med. Dr. med. dent. D. Riediger

Tag der mündlichen Prüfung: 04. Dezember 2000

Für meine Frau Birgit

und meine Tochter Janina

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung............................................................................................................................1

1.1 Grundlagen der total intravenöse Anästhesie................................................................2 1.2 Medikamente zur Durchführung einer TIVA ................................................................3

1.2.1 Propofol ...........................................................................................................................................3

1.2.2 Midazolam.......................................................................................................................................3

1.2.3 Remifentanil ....................................................................................................................................4

1.2.4 Mivacurium .....................................................................................................................................5

2 Problemstellung..................................................................................................................6

3 Material und Methoden.....................................................................................................7

3.1 Studiendesign.................................................................................................................7 3.1.1 Ziel der Untersuchung.....................................................................................................................7

3.1.2 Beginn und Dauer der Untersuchung...............................................................................................7

3.1.3 Probanden........................................................................................................................................7

3.1.4 Einschlußkriterien............................................................................................................................7

3.1.5 Ausschlußkriterien...........................................................................................................................7

3.1.6 Patientenfragebogen ........................................................................................................................8

3.1.7 Anästhesie........................................................................................................................................8

3.1.8 Operation .........................................................................................................................................8

3.1.9 Schmerzerfassung und postoperative Analgesie..............................................................................8

3.2 Studiendurchführung.....................................................................................................9 3.2.1 Patienten ..........................................................................................................................................9

3.2.2 Prämedikationsvisite........................................................................................................................9

3.2.3 Narkosevorbereitung........................................................................................................................9

3.2.4 Narkose in der Gruppe ohne Midazolam.......................................................................................10

3.2.5 Narkose in der Gruppe mit Midazolam..........................................................................................10

3.2.6 Operation .......................................................................................................................................10

3.2.7 Narkoseausleitung..........................................................................................................................11

3.2.8 Aufwachraum ................................................................................................................................11

3.2.9 Postoperative Phase.......................................................................................................................11

3.2.10 Auswertung....................................................................................................................................11

4 Ergebnisse.........................................................................................................................13

4.1 Patientendaten..............................................................................................................13 4.2 Anästhesie- und Operationszeiten...............................................................................14 4.3 Medikamente...............................................................................................................16

4.3.1 Propofol .........................................................................................................................................16

4.3.2 Midazolam.....................................................................................................................................17

4.3.3 Remifentanil ..................................................................................................................................17

4.3.4 Mivacurium ...................................................................................................................................17

4.3.5 Atropin...........................................................................................................................................18

4.4 Kreislaufverhalten während der Narkose....................................................................19 4.4.1 Herzfrequenz..................................................................................................................................19

4.4.2 Blutdruck .......................................................................................................................................22

4.5 Aufwachraum ..............................................................................................................28 4.5.1 Aldrete-Score.................................................................................................................................28

4.5.2 Kreislaufparameter ........................................................................................................................29

4.5.2.1 Herzfrequenz..............................................................................................................................29

4.5.2.2 Blutdruck ...................................................................................................................................30

4.5.2.3 Sauerstoffsättigung ....................................................................................................................32

4.5.3 Beschwerden im Aufwachraum.....................................................................................................33

4.6 Analgesie und Schmerzdokumentation.......................................................................34 4.6.1 Patientenkontrolli erte Analgesie....................................................................................................34

4.6.2 Schmerzdokumentation .................................................................................................................37

4.7 Patientenfragebogen ....................................................................................................39 4.7.1 Fragen zur Anästhesieaufklärung ..................................................................................................39

4.7.2 Fragen zum präoperativen Zeitraum..............................................................................................39

4.7.3 Frage zu intraoperativer Wachheit.................................................................................................40

4.7.4 Fragen zu postoperativen Beschwerden.........................................................................................40

4.7.5 Fragen zu postoperativen Schmerzen ............................................................................................43

4.7.6 Frage zur Anästhesieabteilung.......................................................................................................43

4.8 Anästhesiekosten .........................................................................................................44

5 Diskussion .........................................................................................................................46

5.1 Patientendaten..............................................................................................................46 5.2 Anästhesie- und Operationszeiten...............................................................................47 5.3 Medikamente...............................................................................................................49

5.3.1 Midazolam, Propofol und Remifentanil ........................................................................................49

5.3.2 Mivacurium ...................................................................................................................................50

5.3.3 Atropin...........................................................................................................................................50

5.4 Kreislaufverhalten während der Narkose....................................................................51 5.4.1 Herzfrequenz..................................................................................................................................51

5.4.2 Blutdruck .......................................................................................................................................52

5.5 Aufwachraum ..............................................................................................................54 5.5.1 Aldrete-Score.................................................................................................................................54

5.5.2 Kreislaufparameter ........................................................................................................................54

5.5.2.1 Herzfrequenz..............................................................................................................................54

5.5.2.2 Blutdruck ...................................................................................................................................54

5.5.2.3 Sauerstoffsättigung ....................................................................................................................55

5.5.3 Beschwerden im Aufwachraum.....................................................................................................55

5.5.4 Analgesie und Schmerzdokumentation..........................................................................................57

5.5.5 Patientenkontrolli erte Analgesie....................................................................................................57

5.5.6 Schmerzdokumentation .................................................................................................................58

5.6 Patientenfragebogen ....................................................................................................60 5.6.1 Fragen zur Anästhesieaufklärung ..................................................................................................60

5.6.2 Fragen zum präoperativen Zeitraum..............................................................................................60

5.6.3 Frage zu intraoperativer Wachheit.................................................................................................61

5.6.4 Fragen zu postoperativen Beschwerden.........................................................................................62

5.6.4.1 Übelkeit und Erbrechen.............................................................................................................62

5.6.4.2 Halsschmerzen, Heiserkeit, Hustenreiz und Kopfschmerzen.....................................................63

5.6.4.3 Muskelschmerzen und Wundschmerzen.....................................................................................64

5.6.4.4 Injektionsschmerz durch Propofol .............................................................................................64

5.6.4.5 Durst ..........................................................................................................................................64

5.6.5 Fragen zu postoperativen Schmerzen ............................................................................................65

5.6.6 Fragen zur Anästhesieabteilung.....................................................................................................65

5.7 Anästhesiekosten .........................................................................................................66

6 Zusammenfassung............................................................................................................67

7 Anhang A – Studienprotokoll .........................................................................................69

8 Anhang B – Patientenfragebogen...................................................................................71

9 Anhang C – Abkürzungsverzeichnis..............................................................................74

10 L iteraturverzeichnis ........................................................................................................75

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1 Einleitung

Eine Allgemeinanästhesie hervorgerufen durch die Applikation ausschließlich intravenöser Anästhetika, und die Beatmung des Patienten mit einem lachgasfreien Sauerstoff -Luft-Gemisch wird als total intravenöse Anästhesie, kurz TIVA bezeichnet. Während in der Vergangenheit die anästhesiologische Praxis wesentlich durch den Einsatz volatiler Inhalationsanästhetika geprägt war, gewinnt die Durchführung einer total intravenösen Anästhesie mit der Entwicklung neuer ultrakurzwirkender Medikamente, zunehmend an Bedeutung als eine Form der möglichen Narkoseführung in der modernen Anästhesiologie (Pandit und Green 1994). Dabei stehen neben Steuerbarkeit und Anästhesiequalität (Adams et al. 1994), ebenso die Kosten (Rolf und Van Aken 1995) und die Patienten-zufriedenheit (Bothner et al. 1996) in der Verbesserung der anästhesiologischen Versorgung im Vordergrund.

Insbesondere zur Durchführung ambulanter Operationen in Allgemeinanästhesie, bei denen eine postoperative Überwachung nur für eine begrenzte Zeit möglich ist, wird häufig eine intravenöse Anästhesie mit dem Hypnotikum Propofol und kurzwirkenden Opiaten empfohlen (Phili p et al. 1997, Smith et al. 1994). Aber auch bei Operationen, bei denen der Patient durch eine Restwirkung der zur Anästhesie verwendeten Medikamente aufgrund von verminderten Schutzreflexen vital gefährdet sein kann, stellt die TIVA mit kurzwirkenden Medikamenten als eine Art On-Off -Anästhesie eine wichtige Alternative zu den inhalativen Anästhesieverfahren dar. So konnte die Häufigkeit von postoperativer Übelkeit und Erbrechen mit der Durchführung einer total intravenösen Anästhesie in mehreren Untersuchungen deutlich reduziert werden (Tramer et al. 1997a, Watcha und White 1992). Operative Eingriffe, bei denen der Operateur durch eine Inhalationsanästhesie einer starken Exposition durch volatile Anästhetika ausgesetzt ist, und sich die inhalative Zufuhr der Anästhetika als problematisch gestalten kann, wie dies z. B. bei Mikrolaryngoskopien der Fall ist, sollten nach Möglichkeit ausschließlich in Form einer total intravenöse Anästhesie durchgeführt werden (Lai et al. 1996, Pandit und Green 1994).

In der klinischen Praxis stellt die Durchführung einer intravenösen Anästhesie im Gegensatz zu einer Inhalationsanästhesie zum Teil andere Anforderungen an den Anästhesisten. Die Konzentration volatiler Anästhetika kann sowohl in- wie exspiratorisch gemessen werden und gewährleistet dadurch eine gewisse Überprüfung der Applikation. Demgegenüber besteht die Möglichkeit, daß eine Unterbrechung der Medikamentenzufuhr bei der TIVA für längere Zeit unbemerkt bleibt und sich erst durch einen erwachenden Patienten zu erkennen gibt. Aber auch die ausreichende Dosierung der intravenösen Anästhetika, welche patientenindividuell stark variieren kann, birgt in sich die Gefahr von intraoperativen Wachheitsphasen (Mill er et al. 1996, Schraag und Georgieff 1995).

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1.1 Grundlagen der total intravenöse Anästhesie

Die Induktion und Aufrechterhaltung einer Vollnarkose setzt sich aus Hypnose, Amnesie, Analgesie und Aufrechterhaltung der Vitalfunktionen zusammen. Eine Relaxierung kann zur Unterdrückung von Schutzreflexen und Abwehrreaktionen nützlich sein. Bislang gibt es kein Anästhetikum, welches all diese Qualitäten in sich vereinigt. Daher ist eine ausgewogene Kombination von Medikamenten unterschiedlicher Substanzgruppen zur Durchführung einer Allgemeinanästhesie erforderlich.

Medikamente, die eine Hauptwirkung bezüglich einer der anästhetischen Komponenten Hypnose, Amnesie, Analgesie oder Relaxierung besitzen, können darüber hinaus die Effekte der anderen Substanzen beeinflussen. So führt die Gabe von Opioiden zusätzlich neben ihrem antinozizeptiven Effekt zu einer Verstärkung der hypnotischen Wirkung von Benzo-diazepinen (Vinik 1995). Aber auch die Kombination von Medikamenten mit gleicher Hauptzielkomponente kann in der Durchführung von Anästhesien durchaus eine sinnvolle Erweiterung bedeuten. Die Injektion einer subhypnotischen Menge Midazolam vor einer Narkoseinduktion mit Propofol, reduziert die erforderliche Dosis an Propofol um etwa die Hälfte (Vinik 1998, Lai et al. 1996, Short und Chui 1991). Dieser Synergismus von Midazolam und Propofol wird bei der Narkoseeinleitung auch als Co-Induktion bezeichnet.

Vinik und Mitarbeiter (1996) stellten in Sydney auf dem 11th World Congress of Anaesthesiologists die Erweiterung der Co-Induktion zur Co-Aufrechterhaltung der Anästhesie vor. Während einer Anästhesie mit Propofol und Fentanyl applizierten sie alle 30 Minuten 2 mg Midazolam. Die zur Aufrechterhaltung der Anästhesie erforderliche Menge Propofol konnte hierdurch um 50% reduziert werden.

Die Kostenreduktion nur durch Co-Induktion errechnete Whitwam (1995) auf £1,44 pro Patient. Durch Co-Induktion und anschließender Co-Aufrechterhaltung sollte eine Steigerung des Einsparpotential bei den Anästhesiekosten möglich sein.

Aufgrund der im Gegensatz zu Propofol längeren Halbwertzeit von Midazolam und seiner amnestischen Wirkung kann die Kombination dieser Substanzen einen positiven Einfluß auf das Problem der intraoperativen Wachheit bei total intravenösen Anästhesien haben (Mill er et al. 1996).

Die Entwicklung der modernen total intravenösen Anästhesie geht mit der Kombination mehrerer Medikamente immer mehr in eine „balanced TIVA“ über. Das Prinzip der Co-Induktion und Co-Aufrechterhaltung ist ein weiterer Schritt in diese Richtung.

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1.2 Medikamente zur Durchführung einer TIVA

Generell l äßt sich eine total intravenöse Anästhesie mit einer Vielzahl von Medikamentenkombinationen mit den Wirkungen Hypnose, Amnesie, Analgesie und ggf. Muskelrelaxierung durchführen. Daher soll im folgenden nur auf die in der Studie verwendeten Medikamente eingegangen und eine kurze Zusammenfassung ihrer substanzspezifischen Charakteristika gegeben werden.

1.2.1 Propofol

Propofol wurde 1988 in die klinische Praxis eingeführt und hat wesentlich zur Etablierung der TIVA in der heutigen modernen Anästhesiologie beigetragen. Die Wirkung von Propofol, welche teilweise über das inhibitorische Transmittersystem durch Aktivierung des GABAA-Rezeptors vermittelt wird, ist nicht vollständig geklärt (Orser et al. 1998). Als Hypnotikum zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie entfaltet es seine zentral dämpfende, sedativ-hypnotische Wirkung abhängig von Dosis und Plasmakonzentration. Die zur Narkoseinduktion durch Titration benötigte Menge beträgt etwa 1,5-2,5 mg/kg Körpergewicht, zur Aufrechterhaltung einer Allgemeinanästhesie ist eine Infusionsrate von 25-300 µg/kg/min oder eine Plasmakonzentration im Rahmen der „ target controlled infusion“ von 2-6 µg/ml nötig. Nach einer Einmaldosis Propofol läßt die Wirkung aufgrund der sehr schnellen Verteilungsphase und des großen Verteilungsvolumen von 10-12 l/kg Körpergewicht rasch nach. Die Clearance beträgt dabei 18,8-28,3 ml/kg/min (Smith et al. 1994). Aber auch bei längerer Applikation zeichnet sich Propofol durch eine kurze kontext-sensitive Halbwertzeit aus (Schraag und Georgieff 1995). Während der Blutdruck bei einer Einleitung mit Propofol gesenkt wird, bleibt die Herzfrequenz weitgehend unverändert (Whitwam 1995). Insbesondere hypovolämische und kreislaufinstabile Patienten können daher äußerst empfindlich auf die Narkoseinduktion mit Propofol reagieren. Die Injektion geht häufig mit einem Injektionsschmerz einher, vor allem bei zu schneller Applikation in kleinlumige Venen (Smith et al. 1994). Aufgrund individueller zum Teil recht unterschiedlicher Dosierungen, die zur Aufrechterhaltung einer Anästhesie mit Propofol benötigt werden, sind intraoperative Wachheitsphasen nicht immer mit Sicherheit auszuschließen (Mill er et al. 1996, Kelly und Roy 1992). Da Propofol in einer Öl-Wasser-Emulsion vertrieben wird, bietet es eine nahezu ideale Nährlösung für bakterielle Kontaminationen (Bach und Motsch 1996, Magee et al. 1995). Seit kurzer Zeit werden daher bereits zur Applikation fertige Perfusorspritzen angeboten.

1.2.2 Midazolam

Midazolam gehört zur Gruppe der Benzodiazepine, die an spezifischen Benzodiazepin-Rezeptoren ihre dosisabhängige, sedativ-hypnotische Wirkung entfalten (Reves et al. 1985, Amrein et al. 1995). Es wirkt anxiolytisch und führt zu einer antegraden Amnesie, die vermutlich abhängig von der Dosis ist (Reves et al. 1985). Midazolam wird in der Klinik zur Prämedikation, zur Sedierung und als Hypnotikum eingesetzt. Nach Injektion von 0,15-0,4 mg/kg führt Midazolam innerhalb von 2-5 min zum Bewußtseinsverlust. Mit einer Infusionsrate von 0,25-1,5 µg/kg/min läßt sich die Allgemeinanästhesie fortsetzen (Amrein et al. 1980, Pandit und Green 1994).

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Depressive Wirkungen auf den Blutdruck sind im Vergleich zum Propofol wesentlich geringer ausgeprägt und gehen mit einer Steigerung der Herzfrequenz einher (Whitwam 1995). Aufgrund der im Vergleich zu Propofol relativ langen Halbwertzeit wird Midazolam vorwiegend in Kombination mit anderen Anästhetika eingesetzt. So konnten synergistische Interaktionen zwischen Midazolam und Opioiden, Barbituraten, Ketamin und Propofol durch Studien belegt werden (Adams et al. 1994, McClune et al. 1992, Short et al. 1991). Die Gabe einer subhypnotischen Menge Midazolam von 0,03 mg/kg vor einer Narkoseeinleitung mit Propofol, kann die erforderliche Induktionsdosis Propofol auf die Hälfte reduzieren (Vinik 1998, Lai et al. 1996, Short und Chui 1991) und die Inzidenz an Injektionsschmerzen vermindern (Mackenzie 1998), ohne das rasche Aufwachverhalten zu beeinflussen (Elwood et al. 1995, DeLucia und White 1992). Die Inzidenz intraoperativer Wachheitsphasen während einer total intravenösen Anästhesie mit Propofol wird durch die Gabe von Midazolam deutlich reduziert (Mill er et al. 1996, Smith et al. 1994). Wird Midazolam als einziges Hypnotikum im Rahmen einer TIVA eingesetzt, so kann eine postoperative Nachbeatmung nötig werden, auch wenn mit Flumazenil ein spezifischer Antagonist zur Verfügung steht (Lauven und Kulka 1990).

1.2.3 Remifentanil

Remifentanil i st ein selektiver Agonist am µ-Opioidrezeptor und gehört zur Gruppe der 4-Anili nopiperidine, ebenso wie Fentanyl, Alfentanil und Sufentanil . Seine Esterstruktur ermöglicht den schnellen enzymatischen Abbau durch unspezifische Esterasen in Blut und Gewebe und ist somit nahezu unabhängig von eingeschränkten Organfunktionen (Minto et al. 1997, Patel und Spencer 1996, Thompson und Rowbotham 1996). Die daraus resultierende Halbwertzeit beträgt 9-11 min, die kontext-sensitive Halbwertzeit 4 min unabhängig von der Infusionsdauer (Egan 1995, Westmoreland et al. 1993). Nach enzymatischer Spaltung durch Esterasen sinkt die analgetische Potenz des Metaboliten auf 1/2000 bis 1/4000 der Ausgangsform (Bürkle et al. 1996). Aufgrund der pharmakokinetischen Eigenschaften von Remifentanil i st die Applikation durch microprozessorgesteuerte Infusionspumpen, der manuellen wiederholten Bolusgabe vorzuziehen. Zur Einleitung einer Allgemeinanästhesie wird ein Bolus von 0,5-1 µg/kg über mindestens 30 s empfohlen, dem sich eine kontinuierliche Infusionsgeschwindigkeit von 0,05-2,0 µg/kg/min anschließt (Patel und Spencer 1996). Die Wirkung von Remifentanil kann durch die Gabe von Naloxon antagonisiert werden (Amin et al. 1993), was jedoch aufgrund der kurzen Halbwertzeit nur in Ausnahmefällen nötig sein sollte. Das Herz-Kreislauf-System reagiert auf die Applikation von Remifentanil mit einem Abfall von Blutdruck und Herzfrequenz (Bürkle et al. 1996, Egan 1995), wie dies bei fast allen Opioiden vom µ-Agonistentyp beobachtet werden kann. Aufgrund der extrem kurzen Halbwertzeit sollte die postoperative Analgesie frühzeitig, am besten noch kurz vor Beendigung der Zufuhr von Remifentanil begonnen werden (Phili p et al. 1997, Scholz und Steinfath 1996, Dershwitz et al. 1995). Aber auch die Beibehaltung einer geringen kontinuierlichen Infusion mit Remifentanil zur postoperativen Analgesie ist eine Möglichkeit im Management der postoperativen Schmerzen (Bowdle et al. 1996). Die Durchführung von Analgosedierungen bei kleineren operativen Eingriffen ist ein weiteres mögliches Einsatzgebiet für Remifentanil i n Kombination mit einem Hypnotikum (Avramov et al. 1996).

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1.2.4 Mivacurium

Mivacurium gehört zur Gruppe der nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien. Nach langsamer Injektion einer Intubationsdosis von 0,15 mg/kg Körpergewicht (2 x ED95) ist die Intubation nach 2-2,5 min unter sehr guten Bedingungen möglich (Frampton und McTavish 1993). Nach 15-20 min ist die neuromuskuläre Übertragung wieder vollständig hergestellt (Savarese et al. 1988). Der Abbau findet durch die Plasmacholinesterase statt und kann bei Mangel oder atypischer Plasmacholinesterase deutlich verlängert sein (Ostergaard et al. 1992). Eine rasche Injektion (< 15 s) oder ein zu großer Bolus an Mivacurium (>3-4 x ED95) kann lokale Flushphänomene sowie generalisierte Histaminfreisetzung mit Hypotension hervorrufen (Savarese et al. 1989, Pearson et al. 1990). Wie bei allen nicht-depolarisierenden Muskelrelaxanzien kann auch die Wirkung von Mivacurium durch Cholinesterasehemmer antagonisiert werden (Frampton und McTavish 1993).

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2 Problemstellung

Während die total intravenösen Anästhesie mit Propofol, Remifentanil und einem Muskelrelaxans in vielen Bereichen der Anästhesie mittlerweile bevorzugt eingesetzt wird, stellt die additive Zufuhr von Midazolam eine Erweiterung dieses etablierten Anästhesiestandards dar. Die damit verbundene Reduktion von Propofol zur Einleitung wie zur Fortsetzung der TIVA, bietet eine Möglichkeit die Anästhesiekosten zu senken. Hinweise die für eine bessere Narkosequalität bei gleichzeitiger Verminderung von Nebenwirkungen sprechen, sollen mit dieser Studie verifiziert werden.

Es wurden prospektiv 100 Patienten, die sich zu einer Entfernung von drei oder vier Weisheitszähnen in Allgemeinanästhesie entschieden haben, randomisiert in zwei Gruppen unterteilt . Während in der Gruppe oM die Anästhesie mit der Standardkombination Propofol, Remifentanil und Mivacurium durchgeführt wurde, erhielt die Gruppe mM zusätzlich Midazolam bei der Einleitung und alle 30 min während der Narkose bei reduzierter Propofoldosierung.

Mit Hil fe der erhobenen Daten sollen folgende Hypothesen überprüft werden:

1. Durch die additive Zufuhr von Midazolam (0,03 mg/kg) kann die erforderliche Propofoldosis zur Narkoseinduktion und –fortführung bei einer total intravenösen Anästhesie mit Propofol, Remifentanil und Mivacurium reduziert und somit die Medikamentenkosten gesenkt werden.

2. Die Narkosesteuerbarkeit, welche durch Intubationszeit, Extubationszeit und Aufwachverhalten beschrieben werden soll , ist in beiden Gruppen vergleichbar.

3. Die Narkosequalität, welche durch die Stabilit ät von Herzfrequenz und Blutdruck beschrieben werden soll , ist in beiden Gruppen vergleichbar.

4. Die postoperative Schmerzintensität und der damit verbundene Bedarf an Opioidanalgetika ist in beiden Gruppen vergleichbar.

5. Die Patientenzufriedenheit, erfaßt durch einen modifizierten von der DGAI empfohlenen Fragebogen, ist in beiden Gruppen vergleichbar.

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3 Material und Method en

3.1 Studiendesign

Aufgrund der eigenen Erfahrungen mit der Durchführung von total intravenöser Anästhesien zur operativen Entfernung von Weisheitszähnen und den Ergebnissen einer Voruntersuchung an 25 Patienten, wurde das Studiendesign wie folgt gewählt und die erforderliche Patientenzahl auf 100 Probanden festgelegt. Die Studie wurde auf Antrag durch die medizinische Ethikkommission der Ruhr Universität Bochum genehmigt.

3.1.1 Ziel der Untersuchung

Mit der prospektiven Untersuchung sollen die Steuerbarkeit, intraoperativer Anästhetika-verbrauch, Narkosekosten, postoperativer Analgetikabedarf, Beschwerden und Zufriedenheit der Patienten beider Gruppen verglichen werden.

3.1.2 Beginn und Dauer der Untersuchung

Juni 1998 bis Dezember 1998

3.1.3 Probanden

Anhand einer Randomisierungsliste wurden 100 Patienten, die nach Aufklärung ihr schriftli ches Einverständnis erklärten, der Gruppe oM (ohne Midazolam, d.h. nur Propofol und Remifentanil ) oder der Gruppe mM (mit Midazolam, d.h. Midazolam plus Propofol und Remifentanil ) zugeteilt .

3.1.4 Einschlußkriterien

100 Patienten der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie mit drei bis vier Weisheitszahnentfernungen der ASA-Klassifikation I-II und einem Alter von 18 bis 65 Jahren.

3.1.5 Ausschlußkriterien

1. labiler Gesundheitszustand

2. chronischer Gebrauch von Benzodiazepinen, Clonidin, Opioiden oder Opioidgebrauch weniger als 12h vor OP

3. Mißbrauch von Alkohol oder Medikamenten in der Anamnese

4. psychische Erkrankungen

5. Schwangerschaft oder Still zeit

6. Überempfindlichkeit oder Unverträglichkeit gegen eines der Studienmedikamente oder Substanzgruppen

7. Myasthenia gravis

8. Patienten, welche die patientenkontrolli erte Schmerzmittelpumpe oder den Fragebogen nicht verstehen (z.B. keine Deutschkentnisse)

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3.1.6 Patientenfragebogen

Die Patienten erhielten einen Fragebogen, der sich an den Empfehlungen der DGAI zur Überprüfung der Patientenzufriedenheit orientierte (Anhang B). Am Tag nach der Operation sollten Fragen zur Patientenaufklärung, der Zeit vor der Operation, eventueller intraoperativer Wachheitszustände, Nebenwirkungen und postoperativer Schmerzen beantwortet werden.

Des Weiteren enthielt der Fragebogen eine Seite zur Schmerzdokumentation, auf der bei Ankunft und Entlassung aus dem Aufwachraum, sowie nach 2, 4, 8, 12 und 24 Stunden postoperativ die Schmerzen auf einer Skala (NRS, numeric rating scale) eingeordnet wurden. Keine Schmerzen entsprachen auf der NRS einem Wert von 0, der maximal vorstellbare Schmerz einem Wert von 10.

3.1.7 Anästhesie

Präoperativ erfolgte die Medikation in beiden Gruppen mit Midazolam in Tablettenform.

In der Gruppe oM wurde zur Narkoseinduktion Propofol, Remifentanil und Mivacurium in den unten angegebenen und vom Hersteller empfohlenen Dosierungen verabreicht. Die Narkosefortführung erfolgte durch kontinuierliche Infusion von Propofol und Remifentanil mittels Perfusor sowie einer Beatmung mit einem Sauerstoff /Luft-Gemisch.

In der Gruppe mM wurde zur Narkoseinduktion Midazolam in subhypnotischer Dosis, Propofol in reduzierter Menge, Remifentanil und Mivacurium in den unten angegebenen und vom Hersteller empfohlenen Dosierungen verabreicht. Die Narkosefortführung erfolgte durch kontinuierliche Infusion von Propofol und Remifentanil mittels Perfusor, 30 minütigen Bolusgaben von Midazolam sowie einer Beatmung mit einem Sauerstoff /Luft-Gemisch.

3.1.8 Operation

Durch Operateure der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie und plastische Operationen wurden die retinierten Weisheitszähne in typischer Weise operativ entfernt.

3.1.9 Schmerzerfassung und postoperative Analgesie

Bei Ankunft im Aufwachraum, wie auch bei Verlegung auf die periphere Station, wurden die Patienten aufgefordert, ihre Schmerzen auf der NRS einzuordnen und der angegebene Wert wurde im Patientenfragebogen notiert. Die Patienten erhielten eine Medikamentenpumpe zur patientenkontrolli erten Analgesie (PCA), über die bei Schmerzen ein Initialbolus injiziert wurde. Daraufhin waren die Patienten angewiesen, ihre Schmerzen mittels PCA selbst zu titrieren.

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3.2 Studiendurchführung

3.2.1 Patienten

Unter Berücksichtigung der Ein- und Ausschlußkriterien und nach Aufklärung mit schriftli chem Einverständnis der Probanden, konnten der prospektiv randomisierten Untersuchung 49 Patienten der Gruppe oM und 51 Patienten der Gruppe mM zugeteilt werden, die eine total intravenöse Anästhesie mit Propofol und Remifentanil (Gruppe oM) oder mit Midazolam, Propofol und Remifentanil (Gruppe mM) zur operativen Weisheitszahn-entfernung erhielten.

3.2.2 Prämedikationsvisite

Im Rahmen der Prämedikationsvisite am Vortag der Operation wurde den Patienten die geplanten Untersuchung vorgestellt und der Patientenfragebogen (Anhang B) ausgehändigt. In diesem Rahmen fand auch eine Erklärung des Prinzips der patientenkontrolli erten Analgesie und der verwendeten PCA-Pumpen (Lifecare PCA 4200, Abbott GmbH) statt. Auf dem Narkoseprotokoll erfolgte die Anordnung einer körpergewichtsbezogenen Menge Midazolam (KG < 70 kg : 7,5 mg, KG < 80 kg 11,25 mg, KG > 80 kg: 15 mg) in Tablettenform (Dormicum®, Hoffmann-La Roche AG) zur präoperativen Medikation am Operationstag. Die Patientendaten wie Alter, Geschlecht, Größe, Gewicht, ASA-Risikogruppierung, Anzahl der zu operierenden Weisheitszähne, sowie der aktuelle Blutdruck und die aktuelle Herzfrequenz wurden auf dem Studienprotokoll (Anhang A) notiert.

3.2.3 Narkosevorbereitung

Am Operationstag erhielten die Patienten ca. 45-60 min vor der geplanten Operation die angeordnete orale Prämedikation.

Bei Ankunft im Operationsvorraum erfolgte die Kanülierung vorzugsweise einer Handrückenvene mit einer Venenverweilkanüle, an welche über eine LS2-Verbindung mit zwei patientenfern angebrachten Rückschlagventilen eine 500 ml Ringer-Lactat-Lösung infundiert wurde.

Die anästhesiologische Überwachung der Patienten im Operationssaal erfolgte mittels eines Datex AS/3 (Datex, Helsinki, Finnland) durch eine kontinuierlichen 3-polige EKG-Ableitung, einer nichtinvasiven oszill ometrischen Blutdruckmessung im Intervall von 2,5 min, einem Pulsoximeter, sowie sämtlicher Beatmungsparameter. Die Datenaufzeichnung von Herzfrequenz und Blutdruck fand alle 30s über ein Nullmodemkabel zwischen dem Datex AS/3 Monitor und einem Notebook (Satellit e 310CDT, Toshiba) durch das MS-DOS Programm Collect (Datex, Helsinki, Finnland) statt. Die Blutdruckmessung wurde ferner zu den Ereignissen Narkosebeginn, nach Intubation und nach Extubation zusätzlich manuell gestartet.

Die Applikation der Anästhetika über den zweiten Schenkel der LS2-Verbindung erfolgte für Propofol mit einem Braun Perfusor fm (B. Braun Melsungen AG, Melsungen) und für Remifentanil über eine Graseby Spritzenpumpe 3400 (Graseby Medical Ltd, Watford, England).

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3.2.4 Narkose in der Gruppe oM

Die Narkoseeinleitung in der Gruppe oM begann mit der Applikation von 1 mg Mivacurium (Mivacron®, Glaxo Wellcome GmbH & Co.) als „priming dose“ für die spätere Relaxierung und dem Start der Remifentanili nfusion (Ultiva® 5mg ad 250 ml NaCl 0,9%, Glaxo Wellcome GmbH & Co.) mit einem Bolus von 1 µg/kg über 90 s und nachfolgenden Infusionsgeschwindigkeit von 0,5 µg/kg/min. Nach Ablauf des Remifentanilbolus erhielten die Patienten langsam 1-2 mg/kg Propofol (Propofol 10 mg/ml, Fresenius AG) und weitere 20 mg Propofol alle 20 s bis zum Erlöschen des Lidreflexes. Danach wurde die Propofolinfusion mit 100 µg/kg/min gestartet. Es erfolgte die Relaxierung auf eine Gesamtdosis von 0,15 mg/kg Mivacurium und nach 2 min die nasotracheale Intubation mit einem Endotrachealtubus (Murphy Rüschelit , Will y Rusch AG). Ein Dräger AV 1 Narkose-beatmungsgerät (Dräger AG, Lübeck) kam zur maschinellen Normoventilation der Patienten mit einem Luft-Sauerstoff -Gemisch (FiO2 = 0,4) zum Einsatz.

Bei Zeichen unzureichender Narkosetiefe (RR-Anstieg > 15 mmHg vom Ausgangswert, Patientenbewegungen) erhielten die Patienten einen Propofolbolus von 20 mg und die Propofolinfusion wurde um 10 µg/kg/min erhöht. Entsprechend erfolgte bei einem Blutdruckabfall größer 15 mmHg vom Ausgangswert eine Reduktion der Propofolinfusion um 10 µg/kg/min und eine Erhöhung der Infusionsgeschwindigkeit der Ringer-Lactat-Infusionlösung. Eine Bradykardie unter eine Herzfrequenz von 50/min wurde mit 0,5 mg Atropin intravenös (B. Braun Melsungen AG) therapiert.

3.2.5 Narkose in der Gruppe mM

Die Patienten der Gruppe mM erhielten unmittelbar vor der Remifentanilapplikation und der „priming dose“ Mivacurium abweichend von d er Gruppe oM 0,03 mg/kg Midazolam (Dormicum®, Hoffmann-La Roche AG) intravenös. Der Bolus Propofol erfolgte mit einer reduzierten Dosierung von 0,5-1,0 mg/kg und alle 20 s weitere 10 mg Propofol bis zum Erlöschen der Lidreflexe. Fortgesetzt wurde die Propofolinfusion mit 50 µg/kg/min. Zwei Minuten nach erfolgter Relaxierung auf 0,15 mg/kg Mivacurium wurden die Patienten nasotracheal intubiert und maschinell beatmet. Während der Narkose fand alle 30 min die erneute Applikation eines Bolus Midazolam von 0,03 mg/kg intravenös statt. Es galten die gleichen Kriterien für eine unzureichende Narkosetiefe wie in der Gruppe oM, wobei in dieser Gruppe ein Bolus Propofol von 10 mg und eine Infusionsbeschleunigung um 5 µg/kg/min erfolgte. Bei einem Blutdruckabfall kam eine Reduktion der Propofolinfusion um 5 µg/kg/min und eine Beschleunigung der Ringer-Lactat-Infusionslösung zur Anwendung. Auf eine Bradykardie wurde gleichermaßen mit 0,5 mg Atropin intravenös reagiert.

3.2.6 Operation

Die Operationen führten verschiedene Operateure der Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie durch. Der überwiegende Anteil der retinierten Weisheitszähne mußte durch Präparation und Osteotomie entfernt werden, während ein geringer Anteil durch Hebelextraktionen entfernt werden konnte.

11

3.2.7 Narkoseausleitung

Die Beendigung der Narkosemittelzufuhr erfolgte in beiden Gruppen ca. 2-3 min vor dem erwarteten Operationsende. Nach Einsetzen einer suff izienten Spontanatmung sowie ausreichender Schutzreflexe wurden die Patienten extubiert und in den Aufwachraum verlegt.

3.2.8 Aufwachraum

Die postoperative Betreuung im Aufwachraum umfaßte neben den üblichen Maßnahmen, wie Vitalzeichen- und Vigilanzkontrollen, Blutdruckmessung, pulsoximetrische Überwachung, Aldrete-Score bei Aufnahme und Verlegung, den Anschluß der PCA-Pumpe mit 1,5 mg/ml Piritramid (Dipidolor®, Janssen-Cliag), einer Bolusmenge von 1,5 mg bei einem Sperrintervall von 10 min und einem 4 Stunden Maximum von 25 mg Piritramid. Die Patienten wurden nach Schmerzen befragt und gegebenenfalls ein Initialbolus von 0,1-0,15 mg/kg Piritramid über die PCA-Pumpe verabreicht. Danach wurden die Patienten aufgefordert ihre Schmerzen mit Hil fe der PCA-Pumpe selbständig zu titrieren. Zur Erfassung der Schmerzintensität gaben die Patienten bei Ankunft im Aufwachraum und bei Verlegung auf die periphere Station einen Wert auf der numerischen Schmerzskala (NRS) an.

3.2.9 Postoperative Phase

Die Patienten wurden aufgefordert, auf der Station zu den angegebenen Zeiten (2, 4, 8, 12 und 24 h postoperativ) ihre Schmerzen erneut auf der NRS einzuordnen. Die Analgetikazufuhr wurde durch Bolusapplikationen bei Bedarf durch die Patienten mit Hil fe der PCA-Pumpe selbständig gesteuert. Auf Wunsch der Patienten wurde die PCA beendet und die Historie ausgedruckt, welche eine zeitli che Aufführung sämtlicher Ereignisse, wie Applikationen, Anforderungen, und Alarme, sowie die Gesamtmengen enthielt. Der Patientenfragebogen wurde am folgenden Tag von den Probanden komplettiert und an die Anästhesie zurückgegeben.

3.2.10 Auswertung

Die gesammelten Narkosedaten wurden auf einen PC (Intel Pentium II, Windows 98) übertragen und in Excel (Excel 97, Microsoft) aufbereitet, die Fragebögen in einer Access-Datenbank (Access 97, Microsoft) erfaßt und ausgewertet. Die statistische Auswertung wurde mit dem Programm SPSS® für MS-Windows durchgeführt.

Neben den errechneten deskriptiven statistischen Zahlen (Mittelwert, Standardabweichung, Minimum, Maximum, Median, 25. und 75. Perzentil und Anzahl der Werte) wurden verschiedene Daten auf signifikante Unterschiede (α < 0,05) zwischen der Gruppe oM und der Gruppe mM mittels t-Test, Varianzanalyse mit Meßwiederholung (MANOVA) oder Chi2-Test untersucht. Sowohl bei der Varianzanalyse, wie auch beim t-Test erfolgte die Überprüfung auf Homogenität der Varianzen mit Hil fe des Levene-Tests.

12

Durch den t-Test wurden Wartezeit, Anästhesiezeit, Operationszeit, Intubationszeit, Zeit bis zur Spontanatmung, Extubationszeit, Zeit im Aufwachraum, Propofolbolus, Propofolperfusor, Midazolam, Remifentanil , Mivacurium, Atropin und Anzahl der Atropingaben, relative Herzfrequenzänderung und relative mittelarterielle Blutdruckänderung zu den jeweili gen Meßzeitpunkten untersucht.

Durch die Varianzanalyse mit Meßwiederholung wurden Herzfrequenz, systolischer, diastolischer und mittelarterieller Blutdruck während der Anästhesie untersucht.

Durch den Chi2-Test wurden die im Aufwachraum beobachteten und von den Patienten im Fragebogen angegebenen Beschwerden untersucht.

13

4 Ergebnisse

4.1 Patientendaten

Beide Patientengruppen sind bezüglich ihrer biometrischen Daten (Tabelle 1) und Geschlechterverteilung (Tabelle 2) miteinander vergleichbar. Der Anteil von Frauen überwiegt in beiden Gruppen den Anteil männlicher Patienten (Tabelle 2). Während in der Gruppe mM die Anzahl der Patienten in beiden ASA-Gruppen nahezu gleich groß ist, ist in der Gruppe oM die Verteilung mit 35 ASA I-Patienten zu 14 ASA II-Patienten zu Gunsten der ASA-Gruppe I verschoben (Tabelle 3).

Tabelle 1. Biometrische Daten: Alter, Größe und Gewicht der beiden Patientengruppen.

Mittelwert Std.-abw. Minimum Maximum Median 25. Perzentil 75. Perzentil N

Ohne Midazolam

Alter 23.53 7.69 18 56 20.00 19.00 24.00 N=49

Größe 174.69 9.15 158 196 173.00 168.00 181.00 N=49

Gewicht 70.84 15.44 50 108 68.00 59.00 80.00 N=49

Mit Midazolam

Alter 23.20 6.20 18 52 21.00 19.00 27.00 N=51

Größe 171.45 9.96 134 191 172.00 165.00 176.00 N=51

Gewicht 68.63 17.10 46 135 65.00 56.00 78.00 N=51

Tabelle 2. Geschlecht: Verteilung der Geschlechter in beiden Gruppen.

männlich weiblich Total

N % N % N %

Ohne Midazolam 19 38.8% 30 61.2% 49 100.0%

Mit Midazolam 21 41.2% 30 58.8% 51 100.0%

Tabelle 3. ASA-Klassifikation: ASA I = normaler, gesunder Patient; ASA II = leichte Allgemein-erkrankung ohne Leistungseinschränkung.

ASA I ASA II Total

N % N % N %

Ohne Midazolam

männlich 13 68.4% 6 31.6% 19 100.0%

weiblich 22 73.3% 8 26.7% 30 100.0%

Total 35 71.4% 14 28.6% 49 100.0%

Mit Midazolam

männlich 10 47.6% 11 52.4% 21 100.0%

weiblich 17 56.7% 13 43.3% 30 100.0%

Total 27 52.9% 24 47.1% 51 100.0%

14

4.2 Anästhesie- und Operationszeiten

Den Zeitraum von der Einschleusung des Patienten in die Operationsabteilung mit den nachfolgenden anästhesiebedingten Vorbereitungen bis zum Beginn der Narkose beschreibt die Wartezeit der Patienten im OP. Diese betrug ohne signifikanten Unterschied in der Gruppe oM im Mittel 24,08 min, in der Gruppe mM 28,65 min (Tabelle 4). Dabei traten minimalen und maximalen Wartezeiten von 6 und 60 min in der Gruppe oM bzw. 4 und 72 min in der Gruppe mM.

Tabelle 4. Wartezeit (min): Zeit zwischen Einschleusung des Patienten in den OP und Beginn der Narkose bei beiden Patientengruppen.


Ohne Midazolam 24.08 12.58 6 60 22.00 13.00 31.00 N=49

Mit Midazolam 28.65 16.22 4 72 25.00 16.00 41.00 N=51

Bei der Operationszeit (Tabelle 5) und der Anästhesiezeit (Tabelle 6) konnten keine statistisch signifikanten Differenzen zwischen den beiden Gruppen beobachtete werden. Während die Operationszeit bei etwa 30 min in beiden Gruppen lag, belief sich die Anästhesiezeit durch Einleitung, Ausleitung und gelegentliches Warten auf den Operateur auf nahezu 55 min.

Tabelle 5. Operationszeit (min): Zeit vom Operationsbeginn bis –ende bei beiden Patientengruppen.


Ohne Midazolam 28.80 12.85 9 60 27.00 19.00 36.00 N=49

Mit Midazolam 30.71 12.78 13 64 29.00 21.00 40.00 N=51

Tabelle 6. Anästhesiezeit (min): Zeit vom Anästhesiebeginn bis –ende bei beiden Patientengruppen.


Ohne Midazolam 54.29 11.87 36 82 54.00 45.00 63.00 N=49

Mit Midazolam 55.84 14.44 35 98 53.00 45.00 63.00 N=51

Die Intubationszeit (Beginn der Narkotikazufuhr bis zur Intubation) in beiden Gruppen wies keine signifikante Differenz auf und unterlag nur marginalen Schwankungen (Tabelle 7), die vor allem auf vereinzelt notwendige Nachinjektionen von Propofol bis zum Erlöschen des Lidreflexes zurückzuführen waren.

Tabelle 7. Intubationszeit (min): Zeit vom Beginn der Anästhesieeinleitung bis zur Intubation bei beiden Patientengruppen.


Ohne Midazolam 6.33 1.09 4 9 6.00 6.00 7.00 N=49

Mit Midazolam 6.53 1.14 4 11 7.00 6.00 7.00 N=51

15

Demgegenüber kam es in der Gruppe mM zu einer signifikanten Verkürzung der Zeit bis zum Einsetzen der Spontanatmung (p=0,002) im Mittel von 8,27 min auf 6,73 min (Tabelle 8) und der sich anschließenden Extubation (p=0,004) von 8,8 min auf 7,33 min (Tabelle 9). Während das Minimum bei der Extubationszeit in der Gruppe mM um sogar 2 min unter der minimalen Extubationszeit in der Gruppe oM lag, fiel der Unterschied beim Median, 8 min gegenüber 7 min, mit nur 1 min Differenz deutlich geringer aus. Die maximale Zeit bis zum Einsetzen der Spontanatmung lag in beiden Gruppen bei 13 min. Nach maximal 14 min konnte in der Gruppe oM extubiert werden, in der Gruppe mM nach 13 min.

Tabelle 8. Spontanatmung (min): Zeit vom Ende der Narkotikazufuhr bis zum Einsetzen der Spontanatmung bei beiden Patientengruppen.


Ohne Midazolam 8.27 2.55 3 13 8.00 7.00 10.00 N=49

Mit Midazolam 6.73 2.31 2 13 7.00 5.00 8.00 N=51

Tabelle 9. Extubationszeit (min): Zeit vom Ende der Narkotikazufuhr bis zur Extubation bei beiden Patientengruppen.


Ohne Midazolam 8.80 2.68 4 14 8.00 7.00 10.00 N=49

Mit Midazolam 7.33 2.26 2 13 7.00 6.00 9.00 N=51

16

4.3 Medikamente

4.3.1 Propofol

Durch die Gabe von Midazolam zwei Minuten vor dem Propofolbolus konnte in der Gruppe mM, die zur Narkoseinduktion erforderliche Menge Propofol im Mittel von 1,36 mg/kg (Gruppe oM) auf 0,55 mg/kg signifikant (p<0,001) gesenkt werden (Tabelle 10). Dies entsprach einer Reduktion um 59,56%. Alle 30 min erfolgte die erneute Applikation von Midazolam in der Gruppe mM. Die, zur Aufrechterhaltung der Narkose benötigte Menge Propofol verminderte sich signifikante (p<0,001) auf 52,20 µg/kg/min in der Gruppe mM gegenüber 101,18 µg/kg/min in der Gruppe oM (Tabelle 11). Daraus ergab sich eine Reduktion der zur Aufrechterhaltung erforderlichen Propofolmenge von 48,41%.

Tabelle 10. Propofolbolus (mg/kg): Propofoldosierung bei beiden Patientengruppen zur Einleitung der Anästhesie.


Ohne Midazolam 1.36 0.35 0.641 2.344 1.39 1.16 1.50 N=49

Mit Midazolam 0.55 0.15 0.270 1.071 0.55 0.44 0.65 N=51

Tabelle 11. Propofolperfusor (µg/kg/min): Propofoldosierung bei beiden Patientengruppen zur Aufrechterhaltung der Anästhesie nach Einleitung des Patienten.


Ohne Midazolam 101.18 10.80 76.253 151.515 99.88 97.04 101.70 N=49

Mit Midazolam 52.20 4.99 46.584 69.608 50.13 49.31 53.56 N=51

In beiden Gruppen waren individuellen Schwankungsbreiten in der nötigen Propofoldosierung sowohl zur Anästhesieeinleitung wie auch zur -aufrechterhaltung zu beobachten. In der Gruppe oM ergab sich aus der Differenz, der zur Induktion benötigten minimalen und maximalen Propofolmenge (Tabelle 10) eine Spannweite von 1,703 mg/kg (0,641-2,344 mg/kg) in der Gruppe mM 0,801 mg/kg (0,270-1,071 mg/kg). Bei Fortsetzung der Narkose (Tabelle 11) fand sich eine Spannweite von 75,262 µg/kg/min (76,253-151,515 µg/kg/min) in der Gruppe oM gegenüber 23,024 µg/kg/min (46,584-69,608 µg/kg/min) in der Gruppe mM. Intraoperativ mußte bei 4 Patienten der Gruppe oM und bei 5 Patienten der Gruppe mM aufgrund einer unzureichenden Narkosetiefe mit einem Bolus von 20 mg (Gruppe oM) bzw. 10 mg (Gruppe mM) und einer Erhöhung der Infusionsgeschwindigkeit die Propofoldosierung angepaßt werden.

17

4.3.2 Midazolam

Aus der Midazolamapplikation unmittelbar vor dem Start des Remifentanilbolus und alle 30 Minuten während der Anästhesie, ergab sich eine mittlere Dosierung von 0,033 mg/kg/30min Narkosedauer (Tabelle 12).

Tabelle 12. Midazolam (mg/kg/30min): während der Anästhesie alle 30 min applizierte Menge Midazolam in der Gruppe mM zur Reduktion der benötigten Propofoldosierung sowohl bei Einleitung wie auch bei der Aufrechterhaltung der Anästhesie.


Mit Midazolam 0.033 0.006 0.014 0.051 0.033 0.03 0.04 N=51

4.3.3 Remifentanil

Die infundierte Menge Remifentanil (Tabelle 13) setzt sich aus einem Bolus von 1 µg/kg über 90 s und einer anschließenden kontinuierlichen Infusion von 0,5 µg/kg/min bis zum Infusionsende zusammen und ist mit einem Mittelwert von 0,499 µg/kg/min in der Gruppe oM und 0,494 µg/kg/min in der Gruppe mM ohne signifikante Differenz.

Tabelle 13. Remifentanil (µg/kg/min): Remifentanildosierung bei beiden Patientengruppen zur Durchführung der Anästhesie.


Ohne Midazolam .499 .013 .454 .523 .500 .50 .51 N=49

Mit Midazolam .494 .021 .375 .524 .496 .49 .50 N=51

4.3.4 Mivacurium

Die für die Intubation erforderliche Relaxierung der Patienten wurde mit einer körpergewichtsbezogenen Dosierung Mivacurium von 0,15 mg/kg in beiden Gruppen gleichermaßen durchgeführt und wies keinen signifikanten Unterschied auf (Tabelle 14).

Tabelle 14. Mivacurium (mg/kg): Mivacuriumdosierung bei beiden Patientengruppen zur Relaxierung mit anschließender Intubation.


Ohne Midazolam .147 .013 .104 .176 .150 .14 .15 N=49

Mit Midazolam .151 .010 .128 .179 .151 .14 .16 N=51

18

4.3.5 Atropin

Eine therapiebedürftige Bradykardie mit einer Herzfrequenz von weniger als 50/min während der Anästhesie konnte bei 28 Patienten in Gruppe oM und 30 Patienten in Gruppe mM beobachtet werden (Tabelle 15) und wurde mit 0,5-1 mg Atropin je nach Wirkung therapiert (Tabelle 16). Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen konnten diesbezüglich nicht festgestellt werden.

Tabelle 15. Atropingaben: Anzahl der therapiebedürftigen Bradykardien (HF<50/min) bei beiden Patientengruppen.

kein Atropin Atropin Total

N % N % N %

Ohne Midazolam 21 42.9% 28 57.1% 49 100.0%

Mit Midazolam 21 41.2% 30 58.8% 51 100.0%

Tabelle 16. Atropin (mg): durchschnittliche zur Therapie einer Bradykardie (HF<50/min) benötigte Menge Atropin bei beiden Patientengruppen.


Ohne Midazolam .59 .20 .5 1.0 .50 .50 .50 N=28

Mit Midazolam .62 .22 .5 1.0 .50 .50 .50 N=30

19

4.4 Kreislaufverhalten während der Narkose

Der Verlauf von Herzfrequenz, systolischem, mittelarteriellem und diastolischem Blutdruck ergab bei der Varianzanalyse mit Meßwiederholung (MANOVA) keinen signifikanten Unterschied zwischen beiden Patientengruppen über alle Meßzeitpunkte hinweg. Es zeigte sich jedoch bei beiden Anästhesiearten im zeitli chen Verlauf eine signifikante (p<0,05) Interaktion zwischen der Narkose bzw. Operation und der Kreislaufparameter. Beim Vergleich der relativen Herzfrequenzänderungen (t-Test) und der Änderungen des mittelarteriellen Blutdrucks (t-Test) zwischen den Gruppen konnte keine signifikante Differenz zu den jeweili gen Meßzeitpunkten beobachtet werden.

Im folgenden werden bei der Beschreibung der Kreislaufparameter gerundete Mittelwerte ohne Kommastellen angegeben.

4.4.1 Herzfrequenz

Die Herzfrequenz lag am Vortag in der Gruppe oM im Mittel bei 74/min in der Gruppe mM bei 76/min (Tabelle 17 und Abbildung 1). In beiden Gruppen fiel die Herzfrequenz nach Beginn der Anästhesie im Rahmen der Einleitung auf 64/min (oM) bzw. 61/min (mM) ab. Hierbei traten bei 28 Patienten der Gruppe oM und bei 30 Patienten der Gruppe mM Bradykardien von bis zu 39/min (oM) und 40/min (mM) auf, die mit der Gabe von 0,5-1 mg Atropin (Tabelle 16) erfolgreich therapiert werden konnten. Unmittelbar nach der Intubation stieg die Herzfrequenz in der Gruppe mM minimal auf 65/min an, während sie in der Gruppe oM weiterhin minimal auf 61/min abfiel. Erst kurz nach dem Operationsbeginn konnte ein geringer Anstieg der Herzfrequenz in beiden Gruppen beobachtet werden. Intraoperativ lagen die Werte relativ konstant bis zum Operationsende in der Gruppe oM um 65/min und in der Gruppe mM um 67/min. Mit Beginn der Spontanatmung und der sich anschließenden Extubation erreichte die Herzfrequenz wieder ihren Ausgangswert bzw. überstieg diesen geringfügig. Zum Zeitpunkt der Extubation wurde eine mittlere Herzfrequenz von 78/min (oM) bzw. 76/min (mM) gemessen.

Der relative Verlauf der Herzfrequenz zu einem Referenzwert (Abbildung 2), der aus dem Mittelwert von Vortags- und Ausgangswert gebildet wurde, wies eine geringfügig stärke Abnahme der Herzfrequenz nur während der Einleitung in der Gruppe mM im Vergleich zur Gruppe oM auf. Zu allen anderen Meßzeitpunkten waren die beobachteten Änderungen, vor allem Herzfrequenzreduktionen, in der Gruppe oM geringfügig stärker ausgeprägt.

20

Abbildung 1. Herzfrequenz (1/min): Mittelwert der Herzfrequenz bei beiden Patientengruppen zu den angegebenen Meßzeitpunkten.

Abbildung 2. Herzfrequenzänderung (1/min): Änderung der Herzfrequenz zu einem Referenzwert, der dem Mittelwert aus Vortags- und Ausgangswert entspricht.

50

55

60

65

70

75

80

85

90

Vorta

g

Ausga

ng

Infu

sions

begin

n

nach

2.5

min

nach

5 m

in

nach

Intu

batio

n

Opera

tions

begin

n

nach

2.5

min

nach

5 m

in

nach

7.5

min

nach

10

min

nach

12.

5 m

in

nach

15

min

nach

17.

5 m

in

nach

20

min

Opera

tions

ende

Spont

anat

mun

g

nach

Extu

batio

n

Meßzeitpunkt

HF

[1/m

in]

ohne Midazolam

mit Midazolam

-16

-14

-12

-10

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

Refer

enz

Infu

sions

begin

n

nach

2.5

min

nach

5 m

in

nach

Intu

batio

n

Opera

tions

begin

n

nach

2.5

min

nach

5 m

in

nach

7.5

min

nach

10

min

nach

12.

5 m

in

nach

15

min

nach

17.

5 m

in

nach

20

min

Opera

tions

ende

Spont

anat

mun

g

nach

Extu

batio

n

Meßzeitpunkt

Änd

erun

g de

r H

F [1

/min

]

ohne Midazolam

mit Midazolam

21

Tabelle 17. Herzfrequenz (min): Herzfrequenz zu den Meßzeitpunkten a) in der Gruppe oM und b) in der Gruppe mM

a) Ohne Midazolam


Vortag 74.31 8.81 60 112 72.00 70.00 80.00 N=49

Ausgang 76.18 13.40 44 113 78.00 67.00 80.00 N=49

Infusionsbeginn 78.53 17.26 50 120 76.00 65.00 89.00 N=49

2.5 min nach Infusionsbeginn 77.47 19.06 48 131 73.00 64.00 86.00 N=49

5 min nach Infusionsbeginn 64.31 11.12 39 98 63.00 57.00 71.00 N=49

nach Intubation 61.35 9.98 43 91 60.00 56.00 66.00 N=49

Operationsbeginn 61.20 7.89 45 77 61.00 56.00 67.00 N=49

2.5 min nach Operationsbeginn 62.35 9.42 45 94 62.00 56.00 67.00 N=49

5 min nach Operationsbeginn 64.18 9.02 48 91 63.00 58.00 70.00 N=49







Operationsende 62.78 7.24 50 83 60.00 58.00 67.00 N=49

Spontanatmung 68.78 12.00 50 115 67.00 60.00 75.00 N=49

Extubation 77.63 13.38 55 114 76.00 67.00 86.00 N=49

b) Mit Midazolam


Vortag 75.92 8.07 58 100 74.00 72.00 80.00 N=51

Ausgang 72.61 12.87 53 100 75.00 60.00 81.00 N=51















Spontanatmung 70.76 9.54 52 90 70.00 65.00 78.00 N=51

Extubation 75.63 10.12 55 103 75.00 68.00 83.00 N=51

22

4.4.2 Blutdruck

Der Blutdruck lag am Vortag in der Gruppe oM bei 120/75 (90) mmHg (systolischer/diastolischer (mittlerer) Blutdruck) und bei 119/72 (87) mmHg in der Gruppe mM (Tabelle 18-20 und Abbildung 3-5). Vor Narkosebeginn lagen die Werte mit 133/80 (97) mmHg (oM) bzw. 126/77 (93) mmHg (mM) über dem Niveau vom Vortag. Mit Beginn der Anästhesie sank der Blutdruck kontinuierlich in beiden Gruppen auf 107/60 (75) mmHg (oM) bzw. 106/58 (74) mmHg (mM), gefolgt von einem Anstieg unmittelbar nach der Intubation. Hiernach fiel der Blutdruck minimal erneut in der Gruppe oM von 116/70 (86) mmHg auf 111/66 (81) mmHg und in der Gruppe mM von 114/71 (85) mmHg auf 114/68 (83) mmHg ab. Zum Meßzeitpunkt 2,5 min nach Operationsbeginn stieg der Blutdruck langsam in beiden Gruppen an, um 5 min nach Operationsbeginn mit 120/73 (88) mmHg (oM) bzw. 124/79 (94) mmHg (mM) sich auf einem Niveau einzustellen, welches in beiden Gruppen relativ konstant bis zum Operationsende gehalten wurde. In der Gruppe mM lagen die Blutdruckwerte in der gesamten perioperativen Phase über denen der Gruppe oM. Mit Beginn der Spontanatmung stieg in beiden Gruppen der Blutdruck an und erreichte unmittelbar nach Extubation Werte von 136/87 (104) mmHg in der Gruppe oM und 136/91 (106) mmHg in der Gruppe mM.

Abbildung 3. Systolischer Blutdruck (mmHg): Mittelwert des nichtinvasiven systolisch-arteriellen Blutdrucks (NISAB) bei beiden Patientengruppen zu den angegebenen Meßzeitpunkten.

100

105

110

115

120

125

130

135

140

Vorta

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7.5

min

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10

min

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12.

5 m

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15

min

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17.

5 m

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20

min

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ende

Spont

anat

mun

g

nach

Extu

batio

n

Meßzeitpunkt

NIS

AB

[mm

Hg]

ohne Midazolam

mit Midazolam

23

Abbildung 4. Diastolischer Blutdruck (mmHg): Mittelwert des nichtinvasiven diastolisch-arteriellen Blutdrucks (NIDAB) bei beiden Patientengruppen zu den angegebenen Meßzeitpunkten.

Abbildung 5. Mittlerer Blutdruck (mmHg): Mittelwert des nichtinvasiven mittelarteriellen Blutdrucks (NIMAB) bei beiden Patientengruppen zu den angegebenen Meßzeitpunkten.

55

60

65

70

75

80

85

90

95

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min

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10

min

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12.

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15

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17.

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20

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ende

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n

Meßzeitpunkt

NID

AB

[mm

Hg]

ohne Midazolam

mit Midazolam

70

75

80

85

90

95

100

105

110

Vorta

g

Ausga

ng

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10

min

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12.

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15

min

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17.

5 m

in

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20

min

Opera

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ende

Spont

anat

mun

g

nach

Extu

batio

n

Meßzeitpunkt

NIM

AB

[mm

Hg]

ohne Midazolam

mit Midazolam

24

Die Änderung der mittleren Blutdruckwerte, in der Gruppe mM zeigten über den gesamten Anästhesieverlauf die geringsten Schwankungen ausgehend von einem Referenzwert, der sich als arithmetisches Mittel aus Vortags- und Ausgangswert ergab (Abbildung 6).

Abbildung 6. Änderung des mittleren Blutdruckes (mmHg): Änderung des mittelarteriellen Blutdrucks (NIMAB) zu einem Referenzwert, der dem Mittelwert aus Vortags- und Ausgangswert entspricht.

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

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enz

Infu

sions

begin

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5 m

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15

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20

min

Opera

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ende

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anat

mun

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batio

n

Meßzeitpunkt

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s N

IMA

B [m

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g]

ohne Midazolam

mit Midazolam

25

Tabelle 18. Systolischer Blutdruck (mmHg): Nichtinvasiver systolisch-arterieller Blutdruck zu den angegebenen Meßzeitpunkten a) in der Gruppe oM und b) in der Gruppe mM.

a) Ohne Midazolam


Vortag 120.20 11.36 100 160 120.00 110.00 130.00 N=49

Ausgang 132.61 14.12 106 163 134.00 122.00 142.00 N=49















Spontanatmung 123.10 13.54 93 166 123.00 115.00 130.00 N=49

Extubation 136.29 13.77 97 166 134.00 128.00 147.00 N=49

b) Mit Midazolam


Vortag 119.41 11.73 90 140 120.00 110.00 130.00 N=51

Ausgang 125.57 12.64 102 157 125.00 116.00 136.00 N=51















Spontanatmung 126.75 14.09 99 158 127.00 116.00 139.00 N=51

Extubation 135.61 11.91 111 162 137.00 128.00 143.00 N=51

26

Tabelle 19. Diastolischer Blutdruck (mmHg): Nichtinvasiver diastolisch-arterieller Blutdruck zu den angegebenen Meßzeitpunkten a) in der Gruppe oM und b) in der Gruppe mM.

a) Ohne Midazolam


Vortag 75.27 8.99 60 95 75.00 70.00 80.00 N=49

Ausgang 79.61 10.00 59 100 79.00 72.00 86.00 N=49















Spontanatmung 79.20 11.56 50 113 79.00 74.00 85.00 N=49

Extubation 86.92 11.99 52 119 87.00 81.00 92.00 N=49

b) Mit Midazolam


Vortag 72.06 8.50 50 90 70.00 70.00 80.00 N=51

Ausgang 76.55 9.19 54 98 77.00 71.00 82.00 N=51















Spontanatmung 83.67 11.38 58 106 83.00 76.00 92.00 N=51

Extubation 90.71 9.95 64 109 93.00 84.00 98.00 N=51

27

Tabelle 20. Mittlerer Blutdruck (mmHg): Nichtinvasiver mittelarterieller Blutdruck zu den angegebenen Meßzeitpunkten a) in der Gruppe oM und b) in der Gruppe mM.

a) Ohne Midazolam


Vortag 89.84 9.04 73 116 90.00 83.00 95.00 N=49

Ausgang 96.88 10.60 73 122 96.00 88.00 104.00 N=49















Spontanatmung 93.51 11.69 64 131 93.00 87.00 98.00 N=49

Extubation 104.27 12.14 76 142 103.00 97.00 110.00 N=49

b) Mit Midazolam


Vortag 87.37 8.63 63 103 86.00 81.00 96.00 N=51

Ausgang 92.94 9.49 74 113 93.00 88.00 101.00 N=51















Spontanatmung 97.33 11.66 72 120 97.00 90.00 106.00 N=51

Extubation 105.84 9.82 79 125 106.00 100.00 115.00 N=51

28

4.5 Aufwachraum

Im Aufwachraum verblieben die Patienten für 30 bis 60 min zur postoperativen Überwachung (Tabelle 21). Es konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen bezüglich der nötigen Überwachungszeit beobachtet werden. Mit der patientenkontrolli erten Analgesie (PCA) wurde durch Anschluß der Schmerzmittelpumpen unmittelbar nach Ankunft im Aufwachraum begonnen. Die Verlegung aus dem Aufwachraum auf die periphere Station unterlag weitgehend der Beurteilung durch das Anästhesiepflegepersonal, wobei jedoch die endgültige Verlegungsfähigkeit des Patienten durch eine Anästhesistin oder einen Anästhesisten überprüft wurde.

Tabelle 21. Zeit im Aufwachraum (min): Zeit von Aufnahme in den Aufwachraum bis Verlegung auf die periphere Station bei beiden Gruppen.


Ohne Midazolam 44.27 7.03 30 60 45.00 40.00 50.00 N=49

Mit Midazolam 43.80 6.73 30 60 45.00 40.00 48.00 N=51

4.5.1 Aldrete-Score

Bei Aufnahme des Patienten im Aufwachraum und bei Verlegung auf die periphere Station wurde die Vigilanz und Kreislaufstabilit ät der Patienten an Hand des Aldrete-Scores erfaßt. Mit einem Mittelwert in beiden Gruppen von nahezu 9 Punkten zu Beginn und 10 Punkten am Ende der Aufwachraumphase ließ sich kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen (Tabelle 22) erkennen, der eine längere oder kürzerer Aufwachraumzeit der einen Gruppe gegenüber der anderen Gruppe erforderlich gemacht hätte.

Tabelle 22. Aldrete-Score: Der Aldrete-Score wurde a) zu Beginn der Aufwachraumzeit und b) am Ende der Aufwachraumzeit ermittelt.

a) zu Beginn der Aufwachraumzeit


Ohne Midazolam 8.9 .6 8 10 9.0 8.00 9.00 N=49

Mit Midazolam 8.8 .6 7 10 9.0 8.00 9.00 N=51

b) am Ende der Aufwachraumzeit


Ohne Midazolam 9.8 .4 9 10 10.0 10.00 10.00 N=49

Mit Midazolam 9.7 .4 9 10 10.0 9.00 10.00 N=51

29

4.5.2 Kreislaufparameter

Zwischen beiden Gruppen konnte während der Zeit im Aufwachraum an Hand der erhobenen Kreislaufparameter Blutdruck, Herzfrequenz und Sauerstoffsättigung zu keinem der Meßzeitpunkte ein signifikanter Unterschied beobachtet werden.

Die zu den Meßzeitpunkten nach 50 min und 60 min dokumentierten Kreislaufparameter sollten in der Verlaufsbeobachtung unberücksichtigt bleiben, da sie mit nur 3 Patienten in der Gruppe oM und 4 Patienten in der Gruppe mM für die einzelnen Gruppen nicht mehr repräsentativ sind. Bei diesen Patienten kam es aufgrund organisatorischer Gründe zu einem verlängerten Aufenthalt im Aufwachraum (z.B. Verlegung während der Übergabezeit).

Im folgenden werden bei der Beschreibung der Kreislaufparameter gerundete Mittelwerte ohne Kommastellen angegeben.

4.5.2.1 Herzfrequenz

Die Herzfrequenz lag zu Beginn der Aufwachraumzeit in der Gruppe oM im Mittel bei 82/min, in der Gruppe mM bei 85/min (Tabelle 23). Nach 40 min Aufenthalt im Aufwachraum hatte sich die Herzfrequenz auf 77/min (oM) bzw. auf 75/min (mM) stetig reduziert und erreichte nahezu die Werte vom Vortag.

Tabelle 23. Herzfrequenz (1/min) im Aufwachraum: Herzfrequenz im Aufwachraum von Aufnahme bis Verlegung auf die periphere Station a) in der Gruppe oM und b) in der Gruppe mM

a) Ohne Midazolam


Beginn Aufwachraum 82.25 10.31 62 101 79.50 75.00 91.50 N=49

nach 10 Minuten 80.94 9.56 59 106 80.00 72.50 87.00 N=49

nach 20 Minuten 77.94 10.12 56 104 75.50 71.00 85.00 N=49

nach 30 Minuten 76.02 10.44 58 102 73.00 69.00 83.00 N=47

nach 40 Minuten 76.92 9.86 62 100 78.00 68.00 82.00 N=25

nach 50 Minuten 73.67 20.98 50 90 81.00 50.00 90.00 N=3

nach 60 Minuten N=0

b) Mit Midazolam



nach 10 Minuten 82.37 11.72 53 108 80.50 75.00 89.00 N=51

nach 20 Minuten 77.75 11.81 51 98 76.00 69.50 87.00 N=51

nach 30 Minuten 75.31 10.80 57 100 75.00 67.00 82.00 N=51

nach 40 Minuten 74.60 9.60 55 94 73.00 68.00 78.00 N=30

nach 50 Minuten 72.67 5.51 69 79 70.00 69.00 79.00 N=3

nach 60 Minuten 80.00 80 80 80.00 80.00 80.00 N=1

30

4.5.2.2 Blutdruck

Der Blutdruck zeigte in beiden Gruppen einen ähnlichen Verlauf wie die Herzfrequenz (Tabelle 24-26). Während zu Beginn des Aufenthaltes im Aufwachraum der Blutdruck bei 142/86 (111) mmHg in der Gruppe oM (systolischer/diastolischer (mittlerer) Blutdruck) und bei 141/82 (107) mmHg in der Gruppe mM lag, fiel er stetig ab und erreichte nach 40 min einen Wert von 135/80 (107) mmHg (oM) bzw. 132/77 (102) mmHg (mM).

Tabelle 24. Systolischer Blutdruck (mmHg) im Aufwachraum: Nichtinvasiver systolisch-arterieller Blutdruck im Aufwachraum a) in der Gruppe oM und b) in der Gruppe mM.

a) Ohne Midazolam



nach 10 Minuten 135.50 16.08 103 176 134.50 125.50 146.50 N=49

nach 20 Minuten 133.08 23.44 102 172 135.50 124.50 146.50 N=49

nach 30 Minuten 135.26 14.11 102 172 136.00 125.00 145.00 N=47

nach 40 Minuten 134.88 16.37 103 169 137.00 122.00 146.00 N=25

nach 50 Minuten 132.33 14.57 116 144 137.00 116.00 144.00 N=3

nach 60 Minuten N=0

b) Mit Midazolam



nach 10 Minuten 135.40 14.69 102 165 135.50 127.00 146.50 N=51

nach 20 Minuten 134.19 14.00 107 166 134.50 122.50 143.50 N=51

nach 30 Minuten 133.52 15.00 110 181 131.00 122.00 140.50 N=51

nach 40 Minuten 132.20 13.03 113 161 135.00 120.00 140.00 N=30

nach 50 Minuten 140.00 18.68 120 157 143.00 120.00 157.00 N=3

nach 60 Minuten 114.00 114 114 114.00 114.00 114.00 N=1

31

Tabelle 25. Diastolischer Blutdruck (mmHg) im Aufwachraum: Nichtinvasiver diastolisch-arterieller Blutdruck im Aufwachraum a) in der Gruppe oM und b) in der Gruppe mM.

a) Ohne Midazolam



nach 10 Minuten 79.81 13.21 43 111 79.00 71.00 88.50 N=49

nach 20 Minuten 78.88 11.86 42 106 78.00 72.00 85.00 N=49

nach 30 Minuten 78.32 10.63 56 102 79.00 70.00 85.00 N=47

nach 40 Minuten 79.64 11.86 52 100 80.00 72.00 90.00 N=25

nach 50 Minuten 68.67 6.11 62 74 70.00 62.00 74.00 N=3

nach 60 Minuten N=0

b) Mit Midazolam



nach 10 Minuten 79.42 11.54 58 104 78.00 72.50 87.50 N=51

nach 20 Minuten 77.60 11.78 51 100 76.00 70.00 85.50 N=51

nach 30 Minuten 76.42 11.79 53 101 76.50 68.00 83.00 N=51

nach 40 Minuten 77.20 10.68 60 101 76.50 68.00 84.00 N=30

nach 50 Minuten 81.00 10.15 70 90 83.00 70.00 90.00 N=3

nach 60 Minuten 63.00 63 63 63.00 63.00 63.00 N=1

Tabelle 26. Mittlerer Blutdruck (mmHg) im Aufwachraum: Nichtinvasiver mittelarterieller Blutdruck im Aufwachraum a) in der Gruppe oM und b) in der Gruppe mM.

a) Ohne Midazolam



nach 10 Minuten 104.35 12.24 70 128 105.00 95.00 112.50 N=49

nach 20 Minuten 103.44 11.86 83 128 102.00 94.00 112.00 N=49

nach 30 Minuten 105.43 11.00 73 127 104.00 99.00 114.00 N=47

nach 40 Minuten 106.80 11.60 85 122 108.00 98.00 119.00 N=25

nach 50 Minuten 98.33 14.15 82 107 106.00 82.00 107.00 N=3

nach 60 Minuten N=0

b) Mit Midazolam



nach 10 Minuten 104.23 13.50 72 128 104.00 94.50 116.00 N=51

nach 20 Minuten 103.56 12.29 82 128 101.50 96.00 113.50 N=51

nach 30 Minuten 102.25 11.13 72 126 101.50 95.50 110.00 N=51

nach 40 Minuten 102.30 11.59 83 120 104.00 93.00 110.00 N=30

nach 50 Minuten 112.67 31.64 78 140 120.00 78.00 140.00 N=3

nach 60 Minuten 69.00 69 69 69.00 69.00 69.00 N=1

32

4.5.2.3 Sauerstoffsättigung

Die Sauerstoffsättigung unter Raumluft, durch Pulsoximetrie am Finger gemessen, befand sich in beiden Gruppen bei Aufnahme in den Aufwachraum bei 97%, bei Entlassung 98% (Tabelle 27). Während in der Gruppe oM bei keinem Patienten eine Sättigung unter 91% gemessen wurde, lag in der Gruppe mM bei einem Patienten die Sauerstoffsättigung zu Beginn der Aufwachraumzeit bei 88% und nach 10 min bei 89% unter Raumluft, jedoch ohne das subjektive Gefühl von Atemnot. Ohne die Insuff lation von Sauerstoff hatte der Patient nach 40 min eine Sättigung von 98% und konnte auf die periphere Station verlegt werden.

Tabelle 27. Sauerstoffpartialdruck (%) im Aufwachraum: Pulsoximetrisch am Finger ermittelte Sauerstoffsättigung unter Raumluft im Aufwachraum a) in der Gruppe oM und b) in der Gruppe mM.

a) Ohne Midazolam



nach 10 Minuten 98.31 1.93 91 100 99.00 97.00 100.00 N=49

nach 20 Minuten 98.81 1.41 95 100 99.00 97.50 100.00 N=49

nach 30 Minuten 98.77 1.58 93 100 99.00 97.00 100.00 N=47

nach 40 Minuten 98.76 1.33 96 100 99.00 98.00 100.00 N=25

nach 50 Minuten 98.00 1.00 97 99 98.00 97.00 99.00 N=3

nach 60 Minuten N=0

b) Mit Midazolam



nach 10 Minuten 98.17 2.24 89 100 99.00 97.00 100.00 N=51

nach 20 Minuten 98.44 1.50 94 100 98.50 98.00 100.00 N=51

nach 30 Minuten 98.60 1.32 95 100 98.50 98.00 100.00 N=51

nach 40 Minuten 98.53 1.43 95 100 99.00 97.00 100.00 N=30

nach 50 Minuten 98.33 1.53 97 100 98.00 97.00 100.00 N=3

nach 60 Minuten 99.00 99 99 99.00 99.00 99.00 N=1

33

4.5.3 Beschwerden im Aufwachraum

Im Aufwachraum gaben 2 Patienten aus der Gruppe oM an, geringe Übelkeit zu verspüren, während in der Gruppe mM kein Patient über Übelkeit klagte (Tabelle 28). Bei keinem Patienten beider Gruppen trat im Aufwachraum postoperatives Erbrechen auf (Tabelle 29). Bei 7 Patienten in der Gruppe oM wurde unmittelbar postoperativ Zittern („Shivering“) beobachtet, in der Gruppe mM bei 11 Patienten (Tabelle 30). Alle Patienten mit mittlerem und schwererem Shivering erhielten zur Therapie 150 µg Clonidin intravenös, wodurch die Symptomatik rasch gebessert werden konnte.

Tabelle 28. Postoperative Übelkeit: Bei Auftreten von Übelkeit im Aufwachraum Einstufung in wenig, mittel und stark durch Patientenbefragung bei beiden Gruppen.

nein wenig mittel schwer Total

N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 47 95.9% 2 4.1% 0 0.0% 0 0.0% 49 100.0%

Mit Midazolam 51 100.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 51 100.0%

Tabelle 29. Postoperatives Erbrechen: Bei Auftreten von Erbrechen im Aufwachraum Einstufung in wenig, mittel und stark durch das Anästhesiepersonal bei beiden Gruppen.


N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 49 100.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 49 100.0%

Mit Midazolam 51 100.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 51 100.0%

Tabelle 30. Postoperatives Shivering: Bei Auftreten von Zittern („Shivering“) im Aufwachraum Einstufung in wenig, mittel und stark durch das Anästhesiepersonal bei beiden Gruppen.


N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 42 85.7% 0 0.0% 7 14.3% 0 .0% 49 100.0%

Mit Midazolam 40 78.4% 5 9.8% 5 9.8% 1 2.0% 51 100.0%

34

4.6 Analgesie und Schmerzdokumentation

4.6.1 Patientenkontrollierte Analgesie

Die Historien der PCA-Pumpen (Tabelle 31) beider Patientengruppen zeigten bei keinem Parameter einen signifikanten Unterschied zwischen der Gruppe oM und mM.

Tabelle 31. Historie der PCA-Pumpen: Nutzungsdauer der patientenkontrollierten Analgetikapumpen (Zeit), mittels PCA-Pumpe applizierte Initialdosis Piritramid (Initial), patientenkontrollierte Bolusapplikation Piritramid (Bolus), Summe aus Initialdosis und Bolusapplikationen (Total) und erfolgreiche sowie nicht erfolgreiche durch die Patienten angeforderte Analgetikaboli jeweils a) in der Gruppe oM und b) in der Gruppe mM.

a) Ohne Midazolam


Zeit (h) 8.49 8.49 0.0 45 7.00 3.00 11.00 N=49

Initial (mg) 6.22 3.21 0.0 15.0 6.50 6.00 8.00 N=49

Bolus (mg) 12.20 11.20 0.0 45.0 10.50 3.00 16.50 N=49

Total (mg) 18.15 11.61 0.0 45.0 18.00 9.50 23.00 N=49

erfolgreiche Anforderungen

8.14 7.48 0.0 30 7.00 2.00 11.00 N=49

nicht erfolgreiche Anforderungen

12.88 16.86 0.0 76 8.00 2.00 16.00 N=49

b) Mit Midazolam


Zeit (h) 8.80 5.89 0.0 21 7.00 4.00 13.00 N=51

Initial (mg) 5.88 3.36 0.0 15.0 6.50 6.00 7.50 N=51

Bolus (mg) 12.23 8.91 0.0 33.0 10.50 6.00 19.50 N=51

Total (mg) 18.11 9.62 0.0 38.5 16.50 10.00 27.00 N=51

erfolgreiche Anforderungen

8.18 5.97 0.0 22 7.00 4.00 13.00 N=51

nicht erfolgreiche Anforderungen

17.25 22.65 0.0 127 8.00 4.00 19.00 N=51

Die Dauer der Pumpennutzung ergab sich aus der Zeitspanne vom Initialbolus bis zur letzten patientengesteuerten Analgetikaanforderung. Wurde ausschließlich der Initialbolus appliziert, so betrug die Pumpennutzung 0 min.

Mit im Mittel 8,49 Stunden (oM) und 8,8 Stunden (mM) wurde die PCA-Pumpe in beiden Gruppen nahezu gleich lang genutzt. 4 Patienten in der Gruppe oM und 2 Patienten in der Gruppe mM forderten nach dem einmaligen Initialbolus keinen patientenkontrolli erten Analgetikabolus an. Weder ein Initialbolus noch ein patientenkontrolli erter Bolus wurde bei jeweils zwei Patienten in beiden Gruppen registriert.

Der Initialbolus Piritramid betrug in der Gruppe oM im Mittel 6,22 mg, in der Gruppe mM 5,88 mg. Der Median war in beiden Gruppen mit 6,5 mg Piritramid identisch.

35

Durch 8,14 (oM) bzw. 8,18 (mM) patientenkontrolli erte, erfolgreiche Analgetika-anforderungen wurden 12,2 mg Piritramid in der Gruppe oM bzw. 12,23 mg in der Gruppe mM annähernd die gleichen Mengen verabreicht. In beiden Gruppen wurde bei jeweils einem Patienten mit einem Maximum von 76 (oM) und 127 (mM) eine sehr hohe Anzahl an nicht erfolgreichen Anforderungen dokumentiert. Der Median, welcher von den extremen Ausreißern wenig beeinflußt wird, ist in beiden Gruppen mit 8 nicht erfolgreichen Anforderungen jedoch identisch.

Der postoperative Analgetikabedarf aufgeschlüsselt nach den Zeitintervallen Aufwachraum, 0-2, 2-4, 4-8, 8-12 und 12-24 Stunden zeigt eine stetige Abnahme der applizierten Analgetikamenge (Tabelle 32 und Abbildung 7).

Während der Zeit im Aufwachraum ergab sich ein Analgetikaverbrauch der Patienten in beiden Gruppen von 8,02 mg (oM) bzw. 8,27 mg (mM) Piritramid. Diese Mengen, ebenso wie die Menge im 0-2 Stunden Intervall , beinhalten den Initialbolus von im Mittel 6,22 mg in der Gruppe oM bzw. 5,88 mg Piritramid in der Gruppe mM (Tabelle 31).

Tabelle 32. Postoperativer Analgetikabedarf Piritramid (mg): Analgetikabedarf innerhalb der Zeitintervalle Aufwachraum, 0-2, 2-4, 4-8, 8-12 und 12 –24 postoperativ a) in der Gruppe oM und b) in der Gruppe mM. In dem Intervall 0-2 Stunden ist die Aufwachraummenge enthalten.

a) Ohne Midazolam


Aufwachraum 8.02 3.33 0.0 15.0 8.00 6.25 10.00 N=47

0-2 h postop. 10.63 3.94 1.5 20.5 9.50 8.00 13.50 N=47

2-4 h postop. 3.60 2.68 0.0 10.5 3.00 1.50 4.50 N=42

4-8 h postop. 4.36 3.99 1.5 15.0 3.00 1.50 6.00 N=33

8-12 h postop. 2.70 1.86 0.0 6.0 3.00 1.50 4.50 N=20

12-24 h postop. 4.77 4.81 1.2 13.5 3.00 1.50 5.25 N=10

b) mit Midazolam


Aufwachraum 8.27 3.37 1.5 15.0 8.50 6.00 10.50 N=49

0-2 h postop. 10.56 4.67 3.0 20.5 10.00 7.00 13.50 N=49

2-4 h postop. 3.29 2.44 0.0 9.0 3.00 1.50 4.50 N=46

4-8 h postop. 4.25 2.78 1.5 12.0 3.00 3.00 4.88 N=40

8-12 h postop. 2.70 1.43 0.0 6.0 3.00 1.50 3.00 N=20

12-24 h postop. 3.44 3.31 1.0 10.5 1.50 1.50 3.00 N=9

Unter Berücksichtigung der länger werdenden Zeitintervalle lag der Analgetikaverbrauch pro Stunde (Abbildung 8) im Aufwachraum (Aufwachraumzeit Median 45 min) bei 10,69 mg/h Piritramid (oM) bzw. 11,02 mg/h (mM). Dieser Bedarf nimmt exponentiell ab und erreicht im Intervall 12-24h einen Wert von 0,40 mg/h (oM) bzw. 0,29 mg/h (mM).

36

Abbildung 7. Analgetikabedarf Piritramid (mg): Kumulativer Analgetikabedarf, ausschließlich mittels PCA-Pumpen appliziert, in beiden Gruppen bis 24 Stunden postoperativ.

Abbildung 8. Analgetikabedarf Piritramid (mg/h): Abnahme des Analgetikabedarfs in beiden Gruppen ausschließlich durch die PCA-Pumpe appliziert bis 24 Stunden postoperativ.

0

5

10

15

20

25

30

0 4 8 12 16 20 24

postoperative Zeit (h)

Piri

tram

id (

mg)

ohne Midazolam

mit Midazolam

0

2

4

6

8

10

12

0 4 8 12 16 20 24

postoperative Zeit (h)

Piri

tram

idbe

darf

(m

g/h)

ohne Midazolam

mit Midazolam

37

4.6.2 Schmerzdokumentation

Die im Aufwachraum vom Anästhesiepersonal erfragte und auf der Station von den Patienten selbständig angegebene Schmerzintensität nach 2, 4, 8, 12 und 24 Stunden postoperativ konnte keine signifikanten, gruppenspezifischen Unterschiede aufzeigen (Tabelle 33).

Tabelle 33. Schmerzeinstufung auf der numeric rating scale (NRS): Einstufung der Schmerzen auf einer numerischen Skala von 0 (kein Schmerz) bis 10 (maximal vorstellbarer Schmerz) a) in der Gruppe oM und b) in der Gruppe mM. Zu Aufwachraumbeginn und –ende (AWR-Beginn, AWR-Ende) fand die Dokumentation durch das Anästhesiepersonal nach Befragen des Patienten statt, zu den Zeitpunkten 2, 4, 8, 12 und 24 Stunden postoperativ haben die Patienten ihre Schmerzintensität selbständig dokumentiert.

a) Ohne Midazolam


AWR-Beginn 3.92 2.46 0 9 4.00 2.00 5.00 N=49

AWR-Ende 3.71 2.15 0 8 4.00 2.00 5.00 N=49

2 h postop. 3.90 1.94 0 7 4.00 2.00 5.00 N=49

4 h postop. 3.59 1.88 0 8 4.00 2.00 4.00 N=49

8 h postop. 3.18 2.12 0 10 3.00 2.00 5.00 N=49

12 h postop. 2.35 2.09 0 10 2.00 1.00 3.00 N=49

24 h postop. 1.06 1.21 0 5 1.00 0.00 1.00 N=49

b) Mit Midazolam


AWR-Beginn 3.33 2.36 0 8 3.00 2.00 5.00 N=51

AWR-Ende 4.25 2.30 0 10 4.00 3.00 5.00 N=51

2 h postop. 3.71 2.00 0 8 3.00 3.00 5.00 N=51

4 h postop. 3.41 1.89 0 8 3.00 2.00 5.00 N=51

8 h postop. 3.16 2.16 0 8 3.00 2.00 5.00 N=51

12 h postop. 2.49 1.97 0 7 2.00 1.00 4.00 N=51

24 h postop. 1.55 1.78 0 7 1.00 0.00 2.00 N=51

Bei Ankunft im Aufwachraum gaben die Patienten der Gruppe oM einen Wert im Median von 4 auf einer numerischen Schmerzskala an. In der Gruppe mM wurde von den Patienten ein Wert von 3 angegeben. Bei der Verlegung der Patienten aus dem Aufwachraum auf die periphere Station ergab die Befragung der Patienten in beiden Gruppen eine Einstufung der Schmerzen im Median bei 4 auf der NRS.

Im postoperativen Verlauf auf der Station verminderte sich die Schmerzintensität in beiden Gruppen nahezu gleichermaßen und erreichte nach 24 Stunden einen Wert von 1 in beiden Gruppen. Extremwerte wurden in beiden Gruppen von einzelnen Patienten bis zum Ende der Erfassung 24 Stunden postoperativ angegeben.

38

Abbildung 9. Schmerzintensität: Schmerzintensität auf der NRS zu den angegebenen Meßzeitpunkten in beiden Gruppen.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Beginn

AW

R

Ende

AWR

2 h

post

op.

4 h

posto

p.

8 h

posto

p.

12 h

pos

top.

24 h

pos

top.

Meßzeitpunkt

NR

S ohne Midazolam

mit Midazolam

39

4.7 Patientenfragebogen

Der allgemeine Fragebogen wurde von den Patienten am ersten postoperativen Tag ausgefüllt .

4.7.1 Fragen zur Anästhesieaufklärung

Nahezu alle Patienten der beiden Gruppen waren der Meinung, daß sie ausreichend über das Anästhesieverfahren und –risiko aufgeklärt worden sind (Tabelle 34), sowie ausreichend Gelegenheit hatten, ihre Fragen bezüglich der Narkose mit einer Anästhesistin oder einem Anästhesisten zu besprechen (Tabelle 35).

Tabelle 34. Sind Sie ausreichend über die Narkose (Anästhesie) und das Narkoserisiko aufgeklärt worden?

ja nein weiß nicht Total

N % N % N % N %

Ohne Midazolam 45 91.8% 2 4.1% 2 4.1% 49 100.0%

Mit Midazolam 47 92.2% 1 2.0% 3 5.9% 51 100.0%

Tabelle 35. Hatten Sie Gelegenheit, Ihre Fragen zur Narkose und den damit zusammenhängenden Problemen einer Ärztin/ einem Arzt zu stellen?


N % N % N % N %

Ohne Midazolam 47 95.9% 1 2.0% 1 2.0% 49 100.0%

Mit Midazolam 50 98.0% 0 0.0% 1 2.0% 51 100.0%

4.7.2 Fragen zum präoperativen Zeitraum

In der Zeit zwischen der Prämedikation auf der Station und dem Anästhesiebeginn fühlte sich der überwiegende Teil der Patienten in beiden Gruppen entspannt. Nur wenige haben unmittelbar vor dem Narkosebeginn geschlafen. In der Gruppe oM berichteten 18,4% der Patienten, daß sie angespannt waren oder die Zeit als unangenehm empfunden haben, in der Gruppe mM lag der Anteil bei 25,9% (Tabelle 36). Ein signifikanter Unterschied ließ sich nicht erkennen.

Tabelle 36. Beschreiben Sie bitte, wie Sie sich in der Zeit zwischen Vorbereitungstablette und Beginn der Narkose gefühlt haben.

Ohne Midazolam Mit Midazolam

N % N %

gar nicht wahrgenommen/geschlafen 4 8.2% 5 9.8%

entspannt/angenehm 27 55.1% 30 58.8%

angespannt/unangenehm 9 18.4% 13 25.5%

weiß nicht 9 18.4% 3 5.9%

Total 49 100.0% 51 100.0%

40

In der Zeit vor dem Narkosebeginn wurde von 38,8% der Patienten in der Gruppe oM und 35,3% in der Gruppe mM Angst dokumentiert (Tabelle 37). Als besonders unangenehm empfanden 67,3% (oM) bzw. 47,1% (mM) die Wartezeit vor der Anästhesie. In der Gruppe oM gaben 10,2% präoperativ Schmerzen an, in der Gruppe mM 5,9%. Dagegen meinten 16,3% (oM) bzw. 31,4% (mM), daß in der Zeit vor Beginn der Narkose nichts unangenehm gewesen war. In allen Punkten ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen.

Tabelle 37. Was haben Sie in der Zeit vor Beginn der Narkose als besonders unangenehm empfunden? (mehrere Antworten möglich)


N % N %

Wartezeit 33 67.3% 24 47.1%

Schmerzen 5 10.2% 3 5.9%

Angst 19 38.8% 18 35.3%

nichts war unangenehm 8 16.3% 16 31.4%

weiß nicht 2 4.1% 2 3.9%

Total 49 100.0% 51 100.0%

4.7.3 Frage zu intraoperativer Wachheit

In jeder Gruppe gab ein Patient an, sich an irgend etwas während der Narkose erinnern zu können (Tabelle 38). Ein Patient berichtete davon, man hätte mit ihm gesprochen (oM), der andere konnte sich an die Extubation erinnern (mM).

Tabelle 38. Können Sie sich an irgend etwas während der Narkose erinnern ?


N % N %

ja 1 2.0% 1 2.0%

nein 48 98.0% 50 98.0%

Total 49 100.0% 51 100.0%

4.7.4 Fragen zu postoperativen Beschwerden

Die von den Patienten nach der Anästhesie bzw. Operation angegebenen Beschwerden (Tabelle 39a-k) zeigen in einigen Punkten nahezu Übereinstimmung oder nur marginale Unterschiede, während bei anderen Angaben Differenzen von mehr als 10% auftraten. Alle Beschwerden konnten in der Gruppe oM zu einem größeren Prozentanteil beobachtet werden. Mit Ausnahme von Heiserkeit (p=0,031) trat kein statistisch signifikanter Unterschied bei den Beschwerden zwischen beiden Patientengruppen auf.

Im folgenden sind die Prozentwerte der Beschwerden als Summe aus leicht, mittel und starken Beschwerden angegeben.

41

Nur geringe Differenzen zeigten sich bei Übelkeit 51,0% (oM) vs. 47,1% (mM), Erbrechen 40,8% (oM) vs. 39,2% (mM), Halsschmerzen 69,4% (oM) vs. 60,8% (mM), Kopfschmerzen 46,9% (oM) vs. 29,4% (mM), Muskelschmerzen 12,2% (oM) vs. 7,8% (mM) und Durst 63,3% (oM) vs. 54,9% (mM). Harnverhalt trat mit 22,4% (oM) vs. 21,6% (mM) ungefähr gleich häufig auf.

Deutlicher ausgeprägt waren die Unterschiede bei Heiserkeit 42,9% (oM) vs. 25,5% (mM), Hustenreiz 44,9% (oM) vs. 21,6% (mM), Wundschmerz 61,2% (oM) vs. 49,0% (mM) und Injektionsschmerz durch Propofol bei der Einleitung 34,7% (oM) vs. 17,6% (mM).

Tabelle 39. Haben Sie nach der Operation unter einer der folgenden aufgeführten Beschwerden gelitten?

a) Übelkeit

keine leicht mittel stark Total

N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 24 49.0% 11 22.4% 5 10.2% 9 18.4% 49 100.0%

Mit Midazolam 27 52.9% 11 21.6% 6 11.8% 7 13.7% 51 100.0%

b) Erbrechen


N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 29 59.2% 7 14.3% 6 12.2% 7 14.3% 49 100.0%

Mit Midazolam 31 60.8% 4 7.8% 8 15.7% 8 15.7% 51 100.0%

c) Halsschmerzen


N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 15 30.6% 13 26.5% 15 30.6% 6 12.2% 49 100.0%

Mit Midazolam 20 39.2% 19 37.3% 10 19.6% 2 3.9% 51 100.0%

d) Heiserkeit


N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 28 57.1% 13 26.5% 2 4.1% 6 12.2% 49 100.0%

Mit Midazolam 38 74.5% 9 17.6% 4 7.8% 0 .0% 51 100.0%

e) Hustenreiz


N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 27 55.1% 14 28.6% 7 14.3% 1 2.0% 49 100.0%

Mit Midazolam 40 78.4% 7 13.7% 4 7.8% 0 .0% 51 100.0%

42

f) Kopfschmerzen


N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 26 53.1% 9 18.4% 8 16.3% 6 12.2% 49 100.0%

Mit Midazolam 36 70.6% 9 17.6% 3 5.9% 3 5.9% 51 100.0%

g) Muskelschmerzen


N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 43 87.8% 5 10.2% 0 .0% 1 2.0% 49 100.0%

Mit Midazolam 47 92.2% 3 5.9% 1 2.0% 0 .0% 51 100.0%

h) Wundschmerzen


N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 19 38.8% 7 14.3% 13 26.5% 10 20.4% 49 100.0%

Mit Midazolam 26 51.0% 9 17.6% 10 19.6% 6 11.8% 51 100.0%

i) Injektionsschmerz durch Propofol


N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 32 65.3% 6 12.2% 4 8.2% 7 14.3% 49 100.0%

Mit Midazolam 42 82.4% 3 5.9% 2 3.9% 4 7.8% 51 100.0%

j) Durst


N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 18 36.7% 14 28.6% 6 12.2% 11 22.4% 49 100.0%

Mit Midazolam 23 45.1% 7 13.7% 8 15.7% 13 25.5% 51 100.0%

k) Harnverhalt


N % N % N % N % N %

Ohne Midazolam 38 77.6% 6 12.2% 3 6.1% 2 4.1% 49 100.0%

Mit Midazolam 40 78.4% 5 9.8% 3 5.9% 3 5.9% 51 100.0%

43

4.7.5 Fragen zu postoperativen Schmerzen

Ohne signifikanten Unterschied zwischen den beiden Gruppen waren bei den meisten Patienten Schmerzen ausschlaggebend für eine Beeinträchtigung der Stimmung (Tabelle 40) und der körperlichen Tätigkeit (Tabelle 41). In der Gruppe oM empfanden 77,6% der Patienten eine wenig bis starke Beeinträchtigung ihrer Stimmung und 75,5% eine unterschiedlich ausgeprägte Einschränkung bei körperlicher Tätigkeit. In der Gruppe mM waren es 82,4% der Patienten mit veränderter Stimmung und 68,6% mit Beeinflussung der körperlichen Tätigkeit.

Tabelle 40. Haben die Schmerzen nach der Operation Ihre Stimmung beeinträchtigt?


N % N %

nein 11 22.4% 9 17.6%

ein wenig 20 40.8% 29 56.9%

deutlich 7 14.3% 7 13.7%

stark 11 22.4% 6 11.8%

Total 49 100.0% 51 100.0%

Tabelle 41. Wurden Sie durch Ihre Schmerzen bei körperlicher Tätigkeit beeinträchtigt?


N % N %

keine Beeinträchtigung 12 24.5% 16 31.4%

vorübergehend leicht 18 36.7% 20 39.2%

vorübergehend schwer 9 18.4% 4 7.8%

ständig leicht 3 6.1% 7 13.7%

ständig schwer 2 4.1% 2 3.9%

bewirkten Unfähigkeit 5 10.2% 2 3.9%

Total 49 100.0% 51 100.0%

4.7.6 Frage zur Anästhesieabteilung

Nur 2 Patienten in der Gruppe oM waren mit der Anästhesieabteilung nicht zufrieden, in der Gruppe mM hatte kein Patient etwas an der Behandlung auszusetzen (Tabelle 42). Ein Patient der Gruppe oM beantwortete die Frage mit „weiß nicht“ .

Tabelle 42. Waren Sie mit der Behandlung durch die Anästhesieabteilung insgesamt zufrieden?


N % N % N % N %

Ohne Midazolam 46 93.9% 2 4.1% 1 2.0% 49 100.0%

Mit Midazolam 51 100.0% 0 0.0% 0 0.0% 51 100.0%

44

4.8 Anästhesiekosten

Im Mittel lag die Propofoldosis zur Einleitung in der Gruppe oM bei 93,469 mg und in der Gruppe mM bei 37,095 mg. Die mittlere benötigte Menge an Propofol zur Aufrechterhaltung der Anästhesie lag bei 244,653 mg (oM) bzw. 132,745 mg (mM). Zum Erreichen dieser Reduktion mußte in der Gruppe mM alle 30 min ein Bolus von 0,03 mg/kg Midazolam gegeben werden. Der Mittelwert des Körpergewichts in der Gruppe mM lag bei 68,63 kg. Somit ergab sich ein Midazolambolus von 2,06 mg alle 30 min. Unter Berücksichtigung der Preise für Propofol und Midazolam konnten die Kosten für die Einleitung und die Aufrechterhaltung der Anästhesie, sowie die resultierenden Gesamtkosten berechnet werden. Die Kostendifferenz betrug 0,82 DM bei der Einleitung und 3,10 DM bei der Aufrechterhaltung. Dies bedeutete eine Ersparnis von 3,93 DM pro Anästhesie in der Gruppe mM gegenüber der Gruppe oM.

Abbildung 10. Teilkosten (DM): Aufstellung der mittleren Kosten für Propofol in der Gruppe oM und für Midazolam plus Propofol in der Gruppe mM zur Einleitung und zur Aufrechterhaltung, sowie der Gesamtkosten pro Anästhesie.

- DM

1,00 DM

2,00 DM

3,00 DM

4,00 DM

5,00 DM

6,00 DM

7,00 DM

8,00 DM

9,00 DM

10,00 DM

Kos

ten

Einleitung Aufrechterhaltung Gesamt

ohne Midazolam

mit Midazolam

45

Für beide Narkoseregime konnten die Kosten pro Anästhesieminute ausschließlich für Propofol und Midazolam berechnet werden (Abbildung 11). Der Nullpunkt kennzeichnet die vollendete Einleitung. Alle 30 min ist ein geringer Sprung in der Kurve „mit Midazolam“ zu erkennen, der durch die wiederholte Midazolamapplikation hervorgerufen wird. Es zeigt sich eine deutliche Divergenz der Kosten mit zunehmender Anästhesiedauer.

Abbildung 11. Verlauf der Teilkosten (DM): Kosten ausschließlich für Propofol in der Gruppe oM und Midazolam plus Propofol in der Gruppe mM in Abhängigkeit von der Anästhesiedauer. Bei der Anästhesiedauer 0 min sind die Kosten für die Einleitung auf der Ordinate abgetragen.

- DM

5,00 DM

10,00 DM

15,00 DM

20,00 DM

25,00 DM

30,00 DM

35,00 DM

40,00 DM

45,00 DM

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180

Anästhesiedauer (min)

Kos

ten

ohne Midazolam

mit Midazolam

46

5 Diskuss ion

5.1 Patientendaten

Die Randomisierung der Patienten in die Gruppe oM und mM führte zu einer vergleichbaren Gruppenverteilung bezüglich Alter, Körpergewicht und –größe (Tabelle 1).

In beiden Gruppen war das Verhältnis von Frauen zu Männern etwa 3:2 und somit zugunsten der weiblichen Patienten verschoben (Tabelle 2). In anderen Arbeiten ist der Anteil weiblicher und männlicher Patienten sehr unterschiedlich (Tabelle 43). Bei der Entfernung von Weisheitszähnen in Lokalanästhesie kam es in den Arbeiten von Parworth et al. (1998) und Moore et al. (1993) zu ähnlichen Verhältnissen bei der Geschlechterverteilung, demgegenüber konnten Bakshi et al. (1994) ein Überwiegen der Männer beobachteten. Campbell und Kendrik (1990) erhielten ein nahezu ausgeglichenes Verhältnis der Geschlechter bei der Entfernung von Weisheitszähnen in Vollnarkose. Ein möglicher Grund für den erhöhten Anteil an Frauen in der vorliegenden Arbeit konnte an Hand der Ergebnisse nicht erkannt werden und läßt sich wahrscheinlich als zufälli ges Ereignis deuten.

Tabelle 43. Geschlechterverteilung im Vergleich: Verhältnis von Männern zu Frauen in weiteren Arbeiten zur Entfernung von Weisheitszähnen in Lokalanästhesie oder Vollnarkose.

Studie Anästhesieart Geschlechterverteilung

Parworth (1998) Lokalanästhesie mit Sedierung 24 Männer : 33 Frauen

Moore (1993) Lokalanästhesie 14 Männer : 24 Frauen

Bakshi et al. (1994) Lokalanästhesie 151 Männer : 94 Frauen

Campbell und Kendrik (1990) Vollnarkose 76 Männer : 84 Frauen

eigene Studie, beide Gruppen Vollnarkose 40 Männer : 60 Frauen

Im Gegensatz zur Gruppe mM ergab sich durch die zufälli ge Aufteilung in der Gruppe oM ein größerer Anteil an ASA I-Patienten (Tabelle 3). Aufgrund des oft nur marginalen Unterschiedes zwischen den ASA-Klassen I und II sollte sich hieraus kein Einfluß auf die gewonnen Ergebnisse ergeben haben.

47

5.2 Anästhesie- und Operationszeiten

Bei einigen Patienten entstanden zum Teil mit einem Maximum von 60 min in der Gruppe oM und 72 min in der Gruppe mM eine relativ lange Wartezeiten im Operations-vorbereitungsraum (Tabelle 4). Grund hierfür waren häufig nicht vorhersehbare technische Schwierigkeiten bei der Operation des Vorpatienten mit einer entsprechend längeren nicht geplanten Operationszeit. Aber auch organisatorische Gründe hatten zum Teil einen Einfluß auf verlängerte Wartezeiten der Patienten (z.B. Transportzeiten zum OP, Übergabezeit auf der peripheren Station).

Die erhebliche Differenz zwischen der minimalen und maximalen Operationszeit (Tabelle 5) von 9 min und 60 min (oM) bzw. 13 min und 64 min (mM) ließ sich allein auf operationstechnische Ursachen zurückführen. Während Hebelextraktionen die Operationszeiten erheblich verkürzen konnten, führten schwierige Osteotomien mit der Gefahr von Nervenläsionen zu längeren Zeiten. Entsprechend ergaben sich Anästhesiezeiten von 35 min bis 98 min (Tabelle 6), die neben der Operationsdauer, eine Einleitung von etwa 7 min, eine Ausleitung der Narkose von etwa 8 min mit anschließendem Transport des Patienten in den Aufwachraum beinhalteten.

Im Studienprotokoll wurde für beide Patientengruppen, mit Ausnahme der Midazolam-applikation in der Gruppe mM, eine nahezu identische Einleitungsphase mit einem Remifentanilbolus über 90 s, einer Narkoseinduktion mit Propofol und anschließender Relaxierung mit Mivacurium zur Vorbereitung der Intubation durchgeführt. In der Gruppe oM ergab sich ohne statistisch signifikanten Unterschied eine mit 6,3 min vs. 6,5 min geringfügig kürzere Zeit vom Beginn der Anästhesie bis zur Intubation als in der Gruppe mM (Tabelle 7).

Demgegenüber ist die Zeit vom Ende der Narkotikazufuhr bis zur Wiederherstellung der Spontanatmung und der Reflexe des Patienten ein Maß für die Dauer der Medikamentenwirkung und somit ein Kennzeichen für die Steuerbarkeit einer Anästhesie.

Die Zeit von Beendigung der Narkotikazufuhr bis zum Einsetzen der Spontanatmung lag in der Gruppe oM bei 8,27 min und bis zur Extubation des Patienten bei 8,80 min (Tabelle 8). Dies entspricht den Ergebnissen die andere Autoren beobachten konnten (Tabelle 44). Wilhelm et al. (1997) untersuchten 40 Patienten bei arthroskopischen Eingriffen, die randomisiert in zwei Gruppen (Propofol/Remifentanil vs. Isofloran/Remifentanil ) aufgeteilt wurden. Bei einer Dosierung von 100µg/kg/min Propofol und 0,25 µg/kg/min Remifentanil konnten sie eine Zeit bis zum Einsetzen der Spontanatmung von 8,1 min und bis zur Extubation von 8,6 min beobachteten.

Die Remifentanildosierung hat, wenn überhaupt nur einen geringen Einfluß auf die Ausleitungszeit der Patienten. Hogue et al. (1996) untersuchten den Einfluß der Remifentanildosierung von 0,5 µg/kg/min (Gruppe I) bzw. 1,0 µg/kg/min (Gruppe II) jeweils in Kombination mit einer Propofolinfusion von 75 µg/kg/min auf die Ausleitungsphase. Die Zeit bis zur Extubation lag bei 6 min (Gruppe I) bzw. bei 7 min (Gruppe II) ohne statistisch signifikanten Unterschied.

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Tabelle 44. Extubationszeiten im Vergleich: Ergebnisse mehrerer Studien im Vergleich zur vorliegenden Untersuchung bezüglich Dosierung von Hypnotikum und Analgetikum, sowie der Zeit von Beendigung der Narkotikazufuhr bis zur Extubation des Patienten (Extubationszeit).

Studie Hypnotikum Analgetikum Extubationszeit

Wilhelm et al. (1997) Propofol 100 µg/kg/min Remifentanil 0,25 µg/kg/min 8,6 min

Hogue et al. (1996), Gruppe I Propofol 75 µg/kg/min Remifentanil 0,5 µg/kg/min 6,0 min

Hogue et al. (1996), Gruppe II Propofol 75 µg/kg/min Remifentanil 1,0 µg/kg/min 7,0 min

Vinik et al. (1996), Gruppe I Propofol 100 µg/kg/min Fentanyl 100 µg 9,7 min

Vinik et al. (1996), Gruppe II Propofol 50 µg/kg/min Midazolam 2 mg/30min

Fentanyl 100 µg 8,1 min

eigene Studie, Gruppe oM Propofol 100 µg/kg/min Remifentanil 0,5 µg/kg/min 8,8 min

eigene Studie, Gruppe mM Propofol 50 µg/kg/min Midazolam 0,03 mg/kg/30min

Remifentanil 0,5 µg/kg/min 7,3 min

Auf dem 11th World Congress of Anaesthesiologists in Sydney 1996, stellten Vinik und Mitarbeiter der University of Alabama (USA) an Hand einer randomisierten Studie bei 50 augenchirurgischen Patienten fest, daß aus der wiederholten Gabe von Midazolam alle 30 min während einer TIVA mit Propofol und Fentanyl keine verlängerte Ausleitungsphase resultierte. Nach einer Einleitung mit Propofol erhielt eine Patientengruppe (Gruppe I) zur Aufrechterhaltung der Anästhesie 100 µg/kg/min Propofol, während in der andere Gruppe (Gruppe II) die Narkose mit 50 µg/kg/min Propofol und alle 30 min 2 mg Midazolam fortgesetzt wurde. Die Zeit bis zur Extubation wurde in der Gruppe I mit 9,7 min gegenüber 8,1 min in der Gruppe II ohne signifikanten Unterschied beschrieben.

Eine signifikante Reduktion um 1,54 min auf 6,73 min bis zum Einsetzen der Spontanatmung und um 1,47 min auf 7,33 min bis zur Extubation konnte in der Gruppe mM beobachtet werden (Tabelle 8+9). Dieses Ergebnis entspricht dem Trend, der sich in der vorgestellten Studie von Vinik et al. (1996) bereits angedeutet hatte.

Weitere Untersuchungen mit der wiederholten Gabe von Midazolam wurden bislang nicht publiziert. Studien die den Einfluß einer geringen Menge Midazolam bei nur einmaliger Gabe zu Beginn der Anästhesie untersuchten, stellten Tighe et al. (1997) sowie DeLucia und White (1992) vor. Neben einer Dosisreduktion von Propofol zur Einleitung der Narkose konnten beide keinen Einfluß auf die Ausleitungsphase beobachten. Da hier jedoch nur bei Beginn der Anästhesie Midazolam gegeben wurde, ist ein Vergleich mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie nur begrenzt möglich.

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5.3 Medikamente

Die Erkenntnis durch die Kombination von zwei oder mehr Medikamenten synergistische Effekte zu erzielen ist bereits mehrfach beschrieben worden (Short et al. 1991, Vinik et al. 1993). So kann die Dosierung der Medikamente reduziert werden, was die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Nebenwirkungen mindert und zum Teil die Kosten senkt (Amrein et al. 1995).

5.3.1 Midazolam, Propofol und Remifentanil

Durch die Gabe von 0,033 mg/kg Midazolam (Tabelle 12) vor einem Remifentanilbolus von 1µg/kg über 90 s konnte die zur Narkoseinduktion nötige Menge Propofol in der Gruppe mM um 59,56% auf 0,55 mg/kg reduziert werden (Tabelle 10).

Eine Reduktion der Propofoldosis durch Co-Induktion konnte in mehreren Studien beobachtet werden (Tabelle 45). Tighe et al. (1997) fanden bei der Anästhesie mit Propofol/Alfentanil bei vorheriger Gabe von 0,03 mg/kg Midazolam eine Reduktion von 50%, der zur Einleitung erforderlichen Menge Propofol. Eine wesentlich höhere Dosis Midazolam von 0,13 mg/kg benutzten Short und Chui (1991) und erhielten ohne Analgetikum eine Reduktion der Propofoldosis um 52%. In einer Untersuchung der Wechselwirkungen zwischen Midazolam, Propofol und Alfentanil berichtete Short (1992) von einer möglichen Reduktion der Propofoldosis durch die Co-Induktion mit 0,038 mg/kg Midazolam um 52%, mit 0,039 mg/kg Alfentanil um 73% und mit 0,028 mg/kg Midazolam plus 0,019 mg/kg Alfentanil um 82%. Vergleichbare Ergebnisse erzielten Vinik et al. (1993) die mit 0,036 mg/kg Midazolam plus 0,018 mg/kg Alfentanil die Propofoldosis um 84% senken konnte.

Tabelle 45. Propofolreduktion im Vergleich: Ergebnisse mehrerer Studien im Vergleich zur vorliegenden Untersuchung bezüglich Reduktion der Induktionsdosis Propofol in Abhängigkeit von der zur Co-Induktion verwendeten Midazolamdosis und ggf. einer Opiatapplikation.

Studie Induktion Co-Induktion Reduktion

Tighe et al. (1997) Propofol 0,03 mg/kg Midazolam und Alfentanil 50%

Vinik et al. (1993) Propofol 0,036 mg/kg Midazolam und Alfentanil 84%

Short (1992) Propofol 0,038 mg/kg Midazolam 52%

Short (1992) Propofol 0,028 mg/kg Midazolam und Alfentanil 82%

Short und Chui (1991) Propofol 0,13 mg/kg Midazolam 52%

eigene Studie, Gruppe mM Propofol 0,033 mg/kg Midazolam und Remifentanil 60%

Die Ergebnisse der vorliegenden Studie unter Berücksichtigung der genannten Untersuchungen, deuten darauf hin, daß die Reduktion von Propofol um nahezu 60% bei einer Co-Induktion mit 0,033 mg/kg Midazolam durch den Remifentanilbolus von 1µg/kg mit beeinflußt wurde.

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Zur Aufrechterhaltung der Anästhesie konnte durch einen Bolus von 0,033 mg/kg Midazolam alle 30 min und der kontinuierlichen Applikation von 0,5 µg/kg/min Remifentanil (Tabelle 13), die Propofoldosierung von 101,18 µg/kg/min auf 52,20 µg/kg/min reduziert werden (Tabelle 11). Dies entspricht einer Reduktion von 48,41%. Mit Ausnahme der Studie von Vinik et al. (1996), die durch die Applikation von 2 mg Midazolam alle 30 min ebenfalls die Propofoldosierung um 50% auf 50 µg/kg/min senken konnten, wurden bislang keine weiteren Arbeiten publiziert, die dieses Prinzip der Co-Aufrechterhaltung durchgeführt haben.

Hier sollten sich noch weitere Studien anschließen, um die Ergebnisse bei der sich wiederholenden Applikation von Midazolam und deren Einfluß auf die Propofoldosierung, wie auch auf das Aufwachverhalten der Patienten zu untersuchen. Aus methodischen Gründen der Vergleichbarkeit wurde in der vorliegenden Untersuchung die Remifentanildosis nicht variiert. Es sollte von Interesse sein, die genauen synergistischen Effekte von Remifentanil i n Kombination mit Propofol und Midazolam durch unterschiedliche Dosierungen zu evaluieren.

5.3.2 Mivacurium

Die im Studienprotokoll festgelegte und vom Hersteller empfohlene Dosierung von 0,15 mg/kg Mivacurium zur Relaxierung der Patienten beider Gruppen, erzielte bei allen Patienten gute bis sehr gute Intubationsbedingungen (relaxierte Stimmbänder, keine oder nur geringe Reaktion auf die Intubation, wie z.B. leichtes Husten) und konnte stets beibehalten werden (Tabelle 14). Schwankungen in der applizierten Menge ergaben sich durch Rundung der patientenindividuell errechneten und schließlich verabreichten Dosis Mivacurium.

5.3.3 Atropin

Die Kombination aus Propofol und einem Opioidanalgetikum kann zu behandlungs-bedürftigen Bradykardien führen. In einigen Veröffentlichungen wurde bereits die routinemäßige Gabe eines Vagolytikums vor Einleitung empfohlen (Whitwam 1995).

Um einen Unterschied zwischen den beiden Gruppen durch die Applikation von Atropin nicht zu demaskieren, wurde auf die prophylaktische Gabe verzichtet. Während der Einleitung kam es in der Gruppe oM zu 28, in der Gruppe mM zu 30 mit Atropin behandelten Bradykardien ohne signifikante gruppenspezifische Differenz (Tabelle 15). Dabei reichte in den meisten Fällen die einmalige Gabe von 0,5 mg Atropin aus welche nur selten wiederholt werden mußte (Tabelle 16).

Thompson und Rowbotham (1998) berichteten von 50% der Patienten mit einer Bradykardie nach einem Remifentanilbolus von 1 µg/kg über 30 s, während durch die vorherige Gabe des Vagolytikums Glycopyrrolat die Inzidenz auf nur 10% gesenkt werden konnte. Durch die Applikation von 5 µg/kg Atropin vor Beginn der Remifentanili nfusion ließen sich in der Untersuchung von Wilhelm et al. (1997) Bradykardien erfolgreich verhindern.

Vor der Applikation von Remifentanil bei einer TIVA mit Propofol sollte ein Vagolytikum zur Vermeidung von therapiebedürftigen Bradykardien zum Einsatz kommen unabhängig ob Midazolam verabreicht wurde.

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5.4 Kreislaufverhalten während der Narkose

Die Stabilit ät von Herzfrequenz und Blutdruck wird unmittelbar vor, während und nach einer Anästhesie entscheidend durch endogene Faktoren (Streß, Schmerzen, Angst) und exogene Faktoren (Medikamentenwirkungen, Intubation und Extubation, Operationstrauma) beeinflußt (Adams et al. 1994). Nicht nur bei kriti sch kranken, kreislauflabilen Patienten sollte im Interesse der Gesundheit auf eine ausreichende Kreislaufstabilit ät geachtet werden.

5.4.1 Herzfrequenz

In beiden Gruppen kam es während der Einleitung der Anästhesie zu einem Abfall der Herzfrequenz von 75/min auf 60-65/min (Tabelle 17 und Abbildung 1). Bei mehr als der Hälfte der Patienten führte die Einleitung mit Propofol, Remifentanil bzw. Midazolam, Propofol und Remifentanil zu einer Bradykardie von unter 50/min (Tabelle 15). Da durch die Intubation ein zusätzlich vagaler Reiz ausgelöst werden kann, kommt es in solch einem Fall zu einer weiteren Verstärkung der Bradykardie, die in extremen Fällen zur Asystolie führen könnte (Guise 1991).

Ein Anstieg der Herzfrequenz unmittelbar nach der Intubation fiel in der Gruppe mM nur minimal aus und blieb in der Gruppe oM aus. Nach dem Operationsbeginn lag die Herzfrequenz bis zum Operationsende in beiden Gruppen äußerst stabil auf einem, unter dem Ausgangswert liegenden Niveau. Mit Beendigung der Narkotikazufuhr erreichte die Herzfrequenz am Ende der Anästhesie rasch ihren Ausgangswert.

Der Verlauf der Herzfrequenz während der Narkose entspricht weitgehend den Beobachtungen anderer Untersuchungen. In einer Studie von Grundmann et al. (1998) verlief die Herzfrequenz während der Anästhesie ähnlich, wobei die Herzfrequenzzunahme bei der Intubation deutlich ausgeprägter war. Die Propofoldosierung lag mit 2 mg/kg/h gegenüber 6 mg/kg/h (Gruppe oM) bzw. 3 mg/kg/h (Gruppe mM) jedoch um einiges niedriger. Hogue et al. (1996) beschrieb den Herzfrequenzverlauf bei 161 Patienten, die mit 4,5 mg/kg/h Propofol und 0,5 µg/kg/min bzw. 1 µg/kg/min Remifentanil anästhesiert wurden. Dabei konnte eine Reduktion der Herzfrequenz gegenüber dem Ausgangswert nach Beginn der Einleitung, unmittelbar vor der Intubation, vor dem Hautschnitt und während der Narkose in beiden Gruppen gleichermaßen beobachtet werden. In wie vielen Fällen die aufgetretenen Bradykardien therapiebedürftig waren, ließ sich aus beiden Arbeiten nicht erkennen.

Midazolam hat in einer Dosierung von 0,15 mg/kg eine Reduktion von Blutdruck und einen Anstieg der Herzfrequenz zu folge (Reves et al. 1985). Die Dosierung von Midazolam in der Gruppe mM lag mit 0,03 mg/kg in einem subhypnotischen Bereich, der das Ausmaß von Kreislaufänderungen entsprechend gering beeinflussen sollte.

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Die relative Herzfrequenzänderung (Abbildung 2) in der Gruppe mM unmittelbar vor der Intubation war geringfügig stärker ausgeprägt als in der Gruppe oM. Im weiteren Verlauf lag die Herzfrequenz der Gruppe oM jedoch stets unter der Herzfrequenz der Gruppe mM. In wie weit die Gabe von Midazolam Einfluß auf die Herzfrequenzänderung hatte oder die in beiden Gruppen unterschiedliche Dosierung von Propofol hierbei eine Rolle spielte, lies sich nicht abschließend klären.

Remifentanil besitzt, wie viele Opiate eine negativ chronotrope Wirkung, die jedoch nicht unmittelbar von der Dosierung abhängig ist. Sebel et al. (1995) untersuchten den Einfluß einer variierenden Bolusmenge Remifentanil von 2-30 µg/kg bei Patienten in Vollnarkose. Unabhängig von der verwendeten Bolusmenge konnte bei allen Dosierung ein Herzfrequenz- und Blutdruckabfall von maximal 20% festgestellt werden. Auch Hogue et al. (1996) konnten keinen Unterschied in der Inzidenz von Bradykardien bei einer Dosierung von 0,5 µg/kg/min gegenüber 1,0 µg/kg/min beobachten.

Auch wenn sich keine signifikante Differenz im Verlauf der Herzfrequenz beider Gruppen beobachten lies, so ist dennoch die relative Änderung in der Gruppe mM geringfügig geringer ausgeprägt als in der Gruppe oM und könnte somit insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter myokardialer Leistungsfähigkeit den Einsatz von Midazolam zur Reduzierung von Kreislaufschwankungen als sinnvoll erscheinen lassen.

5.4.2 Blutdruck

Systolischer, diastolischer und mittelarterieller Blutdruck (Tabelle 18-20 und Abbildung 3-5) zeigten in beiden Gruppen jeweils einen vergleichbaren Verlauf und wiesen keine signifikanten Unterschiede in der Varianzanalyse auf.

Da sämtliche Blutdruckwerte oszill ometrisch gemessen wurden, soll im folgenden vor allem der mittelarterielle Blutdruckverlauf diskutiert werden, da seine Messung am genausten ist (Welte und Kellermann 1988).

Gegenüber dem Ausgangswert sank der Blutdruck (Tabelle 20 und Abbildung 5) bis zur Intubation in der Gruppe oM um 22% und in der Gruppe mM um 20%. Unmittelbar nach der Intubation und mit Beginn der Operation stieg der Blutdruck wieder an. Intraoperativ befand sich der Blutdruck in der Gruppe mM auf Ausgangsniveau, während er in der Gruppe oM um 9% unter diesem lag. In beiden Gruppe fielen die intraoperativen Blutdruckschwankungen äußerst gering aus. Gegen Ende der Anästhesie stieg der Blutdruck in beiden Gruppen auf Werte an, die über dem Ausgangswert lagen. Betrachtet man die relative Änderung des mittelarteriellen Blutdrucks (Abbildung 6) zu einem aus Vortags- und Ausgangswert gebildetem Mittelwert, so war der Blutdruckabfall im Rahmen der Einleitung in der Gruppe mM etwas geringer ausgeprägt und erholte sich schneller. Zum Meßzeitpunkt 2,5 min nach Operationsbeginn lag er bereits auf Referenzniveau und intraoperativ im Durchschnitt um 3,6% darüber. In der Gruppe oM verliefen die Blutdruckwerte intraoperativ im Durchschnitt um 5,2% unter dem Referenzniveau.

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DeLucia und White (1992) konnten in einer placebokontrolli erten Studie bei der Einleitung mit 2 mg Midazolam und 1,9 mg/kg Propofol einen größeren Blutdruckabfall , jedoch geringeren Anstieg bei der Intubation im Vergleich zur Kontrollgruppe (Induktion mit 2,1 mg/kg Propofol) beobachten. Mit einer Propofoldosierung von 1,36 mg/kg (oM) bzw. 0,55 mg/kg (mM) fiel der Unterschied im Blutdruckverlauf während der Einleitung und unmittelbar nach der Intubation in der vorliegenden Studie bedeutend geringer aus.

Die bereits bei der Diskussion der Herzfrequenz betrachteten Arbeiten von Grundmann et al. (1998) und Hogue et al. (1996) weisen auch ein vergleichbares Blutdruckverhalten auf, jedoch lagen bei beiden Studien die Blutdruckwerte intraoperativ unter dem Ausgangsniveau, während dies in der vorliegenden Untersuchung nur bei der Gruppe oM beobachtet werden konnte.

Vergleichbar dem Verlauf der Herzfrequenz zeigen beide Gruppen in der vorliegenden Studie nach einer Blutdrucksenkung im Rahmen der Einleitung einen stabilen Blutdruckverlauf. Die zum Teil geringeren Blutdruckänderungen in der Gruppe mM könnten sich bei Risikopatienten als Vorteil erweisen. Aufgrund des Patientenkollektivs mit ausschließlich ASA I- und ASA II-Patienten müßte dieser vermutliche Vorteil j edoch bei Patienten der ASA-Klassifikation III und mehr durch entsprechende Studien evaluiert werden.

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5.5 Aufwachraum

In beiden Patientengruppen lag die Aufenthaltsdauer im Aufwachraum wie in unserer Klinik üblich bei 30-60 min (Tabelle 21). Hier fand neben der Überwachung der Kreislaufparamter eine regelmäßige Vigilanzkontrolle statt. Die PCA-Pumpe wurde am Patienten konnektiert und mit der patientenkontrolli erten Analgesie begonnen.

5.5.1 Aldrete-Score

Das von Aldrete und Kroulik (1970) entwickelte postanästhesiologische Bewertungssystem, überprüft Aktivität, Atmung, Blutdruck, Bewußtsein und Hautfarbe der Patienten. Jeder Parameter wird mit 0-2 Punkten bewertet. 10 Punkte stellen das beste Ergebnis dar, mindestens 8 Punkte sollten von jedem Patienten vor der Verlegung erreicht werden.

In der Studie erreichten die Patienten in beiden Gruppen den Aufwachraum mit einem Median von 9 Punkten (Tabelle 22). Bei der Verlegung wurde ein Minimum von 9 Punkten ermittelt, der Median belief sich auf 10 Punkte.

Wären die von Aldrete und Kroulik (1970) aufgestellten Kriterien allein ausschlaggebend für eine Verlegung aus dem Aufwachraum gewesen, so hätte jeder Patient beider Gruppe sofort bei Ankunft im Aufwachraum wieder verlegt werden können. Postoperative Schmerzen der Patienten werden bei diesem Score allerdings nicht erfaßt. Sie sollten im Aufwachraum behandelt oder bereits intraoperativ mit der Gabe eines langwirksamen Analgetikums angegangen werden.

Vergleichbar gute Ergebnisse beim Aldrete-Score konnten Wilhelm et al. (1997) nach einer TIVA mit 100 µg/kg/min Propofol und 0,25 µg/kg/min Remifentanil beobachten. Nur 11 min nach der Extubation erreichten die Patienten mindestens 9 Punkte.

Bei einer total intravenösen Anästhesie mit Midazolam, Propofol und Remifentanil i st die postanästhesiologische Erholung derart kurz, daß andere oder weitere Kriterien, wie z. B. postoperative Schmerzen, in ein Bewertungssystem für die Verlegung des Patienten aus dem Aufwachraum integriert werden müssen.

5.5.2 Kreislaufparameter

5.5.2.1 Herzfrequenz

Die Herzfrequenz im Aufwachraum reduzierte sich in beiden Gruppen während des Aufenthaltes von Werten um 80/min auf etwa 75/min (Tabelle 23). Dabei muß ein Einfluß von postoperativen Schmerzen und Analgesie auf die Herzfrequenz postuliert werden. Grundmann et al. (1998) begannen ebenfalls im Aufwachraum mit der Applikation von Analgetika gegen Schmerzen und konnten vergleichbare Beobachtungen machen.

5.5.2.2 Blutdruck

Ebenso wie die Herzfrequenz, reduzierte sich der Blutdruck bei beiden Gruppen im Aufwach-raum geringfügig und erreichte annähernd die präoperativen Ausgangswerte (Tabelle 24-26). Grundmann et al. (1998) erhielten auch hier vergleichbare Ergebnisse.

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5.5.2.3 Sauerstoffsättigung

Die Beobachtung bei der pulsoximetrisch am Finger gemessenen Sauerstoffsättigung unter Raumluft bestätigen die rasche Erholung der Patienten nach der Anästhesie, wie sie bereits durch den Aldrete-Score aufgezeigt wurde. Im Mittel betrug sie bei Aufnahme 97% und bei Verlegung 99% (Tabelle 27). Es konnte keine relevante Atemdepression nach der Anästhesie oder postoperativen Analgesie im Aufwachraum festgestellt werden, was für die Patientensicherheit beider Anästhesieverfahren spricht.

In der Gruppe mM konnte bei einem Patienten bei Aufnahme in den Aufwachraum eine Sättigung von nur 88% beobachtet werden. Der Patient hatte ein Körpergewicht von 105 kg bei einer Größe von 182 cm, war wach und orientiert und hatte subjektiv nicht das Gefühl von Atemnot. Die patientenkontrolli erte Analgesie wurde mit 15 mg Initialbolus begonnen.

Die Meßgenauigkeit der pulsoximetrischen Sauerstoffsättigung wird durch Vasokonstriktion beeinflußt (Welte und Kellermann 1988). Dies könnte eine mögliche Erklärung für diesen erniedrigten Wert darstellen. Mit der Besserung der peripheren Durchblutung stieg dann auch die Sauerstoffsättigung von 89% nach 10 min auf 94% nach 20 min. Nach 40 min wurde der Patient mit einer Sättigung von 98% verlegt. Eine weitere mögliche Erklärung ergibt sich aus der Tatsache, daß der Patient 105 kg Körpergewicht hatte. Übergewichtige Patienten neigen unmittelbar postoperativ solange bis sie wieder vollständig wach und orientiert sind, zu einer Atemwegsverlegung ähnlich wie dies beim Schlaf-Apnoe-Syndrom der Fall i st. Im Rahmen des Transportes vom OP in den Aufwachraum könnte der Patient durch diese Atemwegsverlegung eine verminderte Atemfrequenz gehabt haben, was zu einer Sättigung von 88% hätte führen können. Daß die Sättigung im Aufwachraum dennoch nur langsam anstieg, ließe sich durch die begonnene Analgesie, aufgrund eines opiatinduzierten verringerten Atemantriebs, erklären.

5.5.3 Beschwerden im Aufwachraum

Postoperative Übelkeit und Erbrechen sind nicht nur für den Patienten unerwünschte Ereignisse, die durch eine Vielzahl von Faktoren bestimmt werden, sondern können auch ernst zu nehmende Komplikationen verursachen (Watcha und White 1992). Die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen kann im Rahmen einer Inhalationsanästhesie bei bis zu 70% der Patienten auftreten (Watcha und White 1992). Demgegenüber ist eine total intravenöse Anästhesie mit Propofol in einem geringeren Prozentsatz mit Übelkeit und Erbrechen assoziiert, durch die Vermeidung von Lachgas (Tramer et al. 1997b) und nicht zuletzt aufgrund der antiemetischen Wirkung von Propofol (Watcha und White 1992).

In beiden Gruppen konnte bei keinem Patienten im Aufwachraum postoperatives Erbrechen beobachtet werden (Tabelle 29). Über geringe postoperative Übelkeit klagten nur 2 Patienten (4%) aus der Gruppe oM, in der Gruppe mM trat bei keinem Patienten Übelkeit auf (Tabelle 28). Auch Wilhelm et al. (1997) konnten nach einer Anästhesie mit Propofol und Remifentanil i n einer Gruppe von 20 Patienten kein einziges Mal Übelkeit und Erbrechen im Aufwachraum dokumentieren.

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Ebenso unangenehm wie Übelkeit und Erbrechen kann das nach einer Anästhesie gelegentlich auftretende Zittern (Shivering) sein. Die genauen Zusammenhänge, die zum postoperativen Shivering führen, sind bislang nicht vollständig geklärt. Der Einfluß der Körpertemperatur konnte durch eine Studie von Crossley und Mahajan (1994) weitgehend ausgeschlossen werden. Wichtig ist nur das die Bewertung des Shivering bei gleichzeitiger Temperatur-messung stattfindet, um somit ein reines Kältezittern abgrenzen zu können (Crossley und Mahajan 1994).

Im Vergleich zu den Beobachtungen von Wilhelm et al. (1997) bei denen nach 46 min Operationszeit 37% der Patienten postoperatives Shivering zeigten und von Grundmann et al. (1998) bei denen nach einer OP-Dauer von 86 min es sogar 72% waren, fallen die Ergebnisse der vorliegenden Studie mit 14% in der Gruppe oM und 22% in der Gruppe mM deutlich besser aus (Tabelle 30). Dabei wurde in beiden genannten Untersuchungen ebenfalls Propofol und Remifentanil im Rahmen einer total intravenösen Anästhesie eingesetzt. Grundmann et al. (1998) berichteten jedoch von einer gemessenen Rektaltemperatur von unter 36 °C bei den Patienten mit Shivering, so daß hier von einem hohen Anteil an Kältezittern ausgegangen werden muß. In der Untersuchung von Wilhelm et al. (1997) und in der vorliegenden Studie wurde keine Temperaturmessung durchgeführt. Somit läßt sich über einen Anteil an Kältezittern keine Aussage machen, womit der Vergleich der genannten prozentualen Werte nur begrenzt möglich ist.

Bei allen Patienten mit postoperativem Shivering konnte durch die Gabe von 150 µg Clonidin intravenös die Symptomatik rasch und zuverlässig gebessert werden.

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5.5.4 Analgesie und Schmerzdokumentation

Durch den schnellen Abbau von Remifentanil kommt es postoperativ beim Patienten zu einem raschen Verlust der analgetischen Komponente. Dies erfordert eine besondere Beachtung beim postoperativen Schmerzmanagement, welches bereits intraoperativ durch die Gabe eines lang wirkenden Opiats (z.B. Piritramid), eines Nicht-Opioidanalgetikums (z.B. Metamizol) oder unmittelbar postoperativ begonnen werden sollte. Eine weitere Möglichkeit besteht in der Fortsetzung der Remifentanili nfusion zur postoperativen Analgesie in einer reduzierten Dosierung von 0,05-0,15 µg/kg/min (Bowdle et al. 1996), die jedoch vom Aufwand erheblich größer ist.

5.5.5 Patientenkontrollierte Analgesie

Die Empfindlichkeit für postoperative Schmerzen sowie der individuelle Analgetikaverbrauch unterliegen einer sehr hohen Variabilit ät. Von allen Verfahren der postoperativen Schmerztherapie erfüllt die patientenkontrolli erte Analgesie die Forderungen an eine individuelle Dosisfindung bisher am besten (Sümpelmann et al. 1996).

In der vorliegenden Studie wurde die patientenkontrolli erte postoperative Analgesie mit Piritramid in einer Konzentration von 1,5 mg/ml durchgeführt. Der überwiegende Teil der Patienten beider Gruppen benötigte bereits im Aufwachraum einen Initialbolus von 0,1-0,15 mg/kg Piritramid intravenös gegen die langsam beginnenden Schmerzen (Tabelle 32). Im Median lag die Nutzung der PCA-Pumpen in beiden Gruppen bei 7 Stunden (Tabelle 31) und nahm exponentiell ab (Abbildung 8). Die durchschnittli che in dieser Gesamtzeit applizierte Menge Piritramid lag in beiden Gruppen bei etwa 18 mg Piritramid. Von dieser Gesamtmenge wurden bereits über 50% innerhalb der ersten 4 Stunden nach der Operation appliziert und über 80% innerhalb der ersten 12 Stunden. Vergleichbare Ergebnisse erhielten Tighe et al. (1995). Nach der Entfernung von Weisheitszähnen wurden 64,3% der Gesamtmenge Morphin innerhalb der ersten 8 Stunden durch patientenkontrolli erte Anforderungen appliziert.

Seymour et al. (1985) fanden keinen Zusammenhang zwischen der Stärke des Operationstraumas (bestehend aus Operationszeit und -schwierigkeit) und der postoperativen Schmerzen. Es fielen in der vorliegenden Studie nur insgesamt 4 Patienten auf, 2 aus jeder Gruppe, die weder im Aufwachraum noch auf der Station ein Analgetikum benötigten (Tabelle 32). Die Patienten verspürten zwar geringe Schmerzen, die sie jedoch nicht als therapiebedürftig ansahen.

In beiden Gruppen wies die Historie bei jeweils einem Patienten mit 76 (oM) bzw. 127 (mM) eine extrem hohe Anzahl an nicht erfolgreichen Bolusanforderungen auf (Tabelle 32). Beide Patienten zeigten durch mehrfaches anfordern innerhalb nur einer Minute, daß sie das Prinzip der PCA-Pumpe nicht richtig verstanden hatten. Nach einer erneuten Erklärung durch den Anästhesisten sank die Frequenz der Bolusanforderungen auf eine bedarfsgerechte Anzahl. Dies machte die Wichtigkeit der postanästhesiologischen Visite und regelmäßigen Kontrolle der PCA-Nutzung deutlich.

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In der Gruppe oM wurden 0,0-45,0 mg Piritramid zur Analgesie benötigt, in der Gruppe mM 0,0-38,5 mg (Tabelle 32). Sümpelmann et al. (1996) konnte bei Patienten aus der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie ebenfalls eine ausgeprägte interindividuelle Schwankungsbreite der patientenkontrolli erten Analgesie mit Piritramid beobachten.

Nach der Entfernung von Weisheitszähnen erreichen die postoperativen Schmerzen ihr Maximum innerhalb der ersten 12 Stunden (Seymour et al. 1985). In diesem Zeitraum wurden in der vorliegenden Untersuchung bereits 80% des Analgetikabedarfs patientenkontrolli ert angefordert. Die relativ hohe Variabilit ät des Analgetikaverbrauchs machte deutlich, daß die Durchführung der postoperativen Analgesie stets individuell angepaßt werden muß und somit von einer Standardmedikation zu festen Zeiten abgesehen werden sollte.

5.5.6 Schmerzdokumentation

Im Aufwachraum wurde durch Befragung der Patienten die Schmerzintensität auf einer numerischen Skala (NRS, numeric rating scale) von 0-10 (0 kein Schmerz, 10 maximal vorstellbarer Schmerz) dokumentiert (Tabelle 33 und Abbildung 9). Dabei lag der Median in der Gruppe oM zu Beginn wie auch am Ende der Aufwachraumzeit bei 4. In der Gruppe mM stieg die Schmerzintensität von 3 zu Beginn der Aufwachraumphase auf 4 am Ende. Mit der Applikation des Initialbolus einige Minuten vor dem Operationsende im Sinne einer präemptiven Analgesie hätte ggf. eine Reduktion der Schmerzen bereits in der Aufwachraumphase stattfinden können. Hierbei wären jedoch einige Patienten übertherapiert worden, da ein geringer Anteil kein postoperatives Analgetikum benötigte.

Auf der peripheren Station zeigte sich im weiteren Verlauf ein Rückgang der Schmerzintensität in der Gruppe mM bereits nach 2 Stunden auf einen Wert von 3, während die Patienten der Gruppe oM einen Wert von 3 nach 8 Stunden erreichten. Nach 12 Stunden dokumentierten beide Patientengruppen eine Schmerzintensität von nur noch 2, nach 24 Stunden von 1.

Einen ähnlichen Verlauf der Schmerzintensität konnten Bakshi et al. (1994) beobachten. Nach der Entfernung von Weisheitszähnen in Lokalanästhesie erhielten die Patienten zur Analgesie die nicht-steroidalen Antiphlogistika Diclofenac oder Ibuprofen. Auf einer Visuellen Analogskala (0 kein Schmerz, 100 maximaler Schmerz) stuften sich die Patienten unmittelbar postoperativ bei 70 ein, nach 6 Stunden bei 30. Während die Schmerzintensität zu Beginn mit 70 deutlich über den Angaben der Patienten aus den Gruppen oM und mM lag, erreichten die Werte im weiteren postoperativen Verlauf ein vergleichbares Niveau.

Die Analgesie mit nicht-steroidalen Antiphlogistika stellt sicherlich eine wirksame Alternative zur Opiatapplikation dar, insbesondere bei ambulanten Patienten, die bereits nach wenigen Stunden das Krankenhaus wieder verlassen. Eine patientenindividuelle Steuerung, wie die PCA-Pumpen sie ermöglichen, ist damit jedoch nicht gegeben.

59

Schmerz hat für den Patienten eine individuelle Bedeutung und wird deshalb immer sehr subjektiv erlebt. Keine nennenswerten Schmerzen und der maximal vorstellbare Schmerz können sich für jeden Patienten extrem unterschiedlich darstellen und erfordern eine ebenso variable Analgetikadosierung (Lehmann 1990). Dies zeigte sich auch in der vorliegenden Studie. Es ließ sich keine Korrelation zwischen der patienteneigenen Einstufung auf der NRS und dem Analgetikumverbrauch ermitteln. Während einige Patienten trotz geringer NRS-Werte einen relativ hohen Schmerzmittelbedarf hatten, machten andere Patienten auch bei starken Schmerzen (hohe NRS-Werte) keinen Gebrauch von der PCA-Pumpe.

Der Einsatz einer patientenkontrolli erten Analgesie mit Piritramid erwies sich als wirksame Therapie gegen die postoperativen Schmerzen nach Weisheitszahnentfernungen. Aufgrund der Analgesiesteuerung durch die Patienten wurde eine größtmögliche Anpassung an die individuelle Schmerzempfindung und dem damit verbundenen Analgetikabedarf gewährleistet.

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5.6 Patientenfragebogen

Die postanästhesiologische Visite und Patientenbefragung zur Erfassung von Zufriedenheit und Beschwerden stellt einen wichtigen Teil der Maßnahmen zur Qualitätssicherung von Anästhesieverfahren dar. Der Patientenfragebogen wurde auf den Grundlagen der Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin erstellt (DGAI 1992).

5.6.1 Fragen zur Anästhesieaufklärung

Das Aufklärungsgespräch und die körperliche Untersuchung der Patienten vor der Anästhesie durch eine Anästhesistin oder einen Anästhesisten dient neben der Risikoeinschätzung, mit der Intention optimale Narkosebedingungen für den Patienten zu gewährleisten, den Patienten auf den Anästhesieablauf vorzubereiten und damit verbundene Ängste abzubauen. So konnten Liu et al. (1994) zeigen, daß Streß und Angst vor der Anästhesie und Operation die postoperative Erholung und die postoperativen Schmerzen ungünstig beeinflussen.

Die durchgeführte Aufklärung der Patienten kann unter Berücksichtigung der Ergebnisse als gut gewertet werden. 92% der Patienten beider Gruppen waren mit dem Aufklärungsgespräch zufrieden (Tabelle 34) und 96% (oM) bzw. 98% (mM) hatten ausreichend Gelegenheit, die Narkose betreffende Fragen mit einer Anästhesistin oder einem Anästhesisten zu besprechen (Tabelle 35).

5.6.2 Fragen zum präoperativen Zeitraum

Die Prämedikation dient der Dämpfung von Angst und Anspannung der Patienten vor dem Narkosebeginn. Sie wurde mit der oralen Gabe von Midazolam in einer gewichtsgestaffelten Dosierung (7,5 mg bei unter 70kg, 11,25 mg bei 70-80 kg, 15 mg bei über 80 kg) verabreicht. Mit dieser Prämedikation konnte in der vorliegenden Untersuchung erreicht werden, daß in der Zeit zwischen der Tabletteneinnahme und dem Beginn der Narkose 8% in der Gruppe oM und 10% in der Gruppe mM gar nichts wahrgenommen oder geschlafen haben und mit 55% (oM) bzw. 59% (mM) der überwiegende Teil der Patienten sich als entspannt einstufte (Tabelle 36). Dennoch empfanden in der Gruppe oM 18% und in der Gruppe mM 26% der Patienten die präopertive Phase als unangenehm. Tsekos et al. (1993) kamen bei einer Auswertung von 120 Fragebögen zu vergleichbaren Ergebnissen.

Inwieweit sich durch eine feinere gewichtsbezogene Staffelung der Midazolamdosierung z.B. durch die Applikation von Midazolam-Saft und durch die Berücksichtigung von Persönlichkeitseigenschaften der Prämedikationserfolg steigern ließe, kann mit Hil fe der gewonnen Ergebnisse nicht beantwortet werden, sollte aber im Sinne der Patientenzufriedenheit Anreiz für weitere Untersuchungen darstellen.

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Während Tsekos et al. (1993) beobachten konnte, daß 23% der Patienten die Wartezeit im Operationsvorbereitungsraum bis zum Operationsbeginn als unangenehm bezeichneten und 23% Angst vor der Anästhesie hatten, empfanden 67% (oM) bzw. 47% (mM) der Patienten die Wartezeit als unangenehm und 39% (oM) bzw. 35% (mM) hatten Angst (Tabelle 37). Nur 16% in der Gruppe oM konnten sich an nichts Unangenehmes erinnern, während es in der Gruppe mM 31% waren. Die durchschnittli che Wartezeit wurde in der Untersuchung von Tsekos et al. (1993) nicht angegeben. Mit 24,08 min (oM) und 28,65 min (mM) sollte eine Reduktion der Wartezeiten zur Vermeidung von Ängsten und Spannungen der Patienten vor der Anästhesie angestrebt werden. Da in der vorliegenden Arbeit der Vorbereitungsraum unmittelbar vor dem Operationsraum liegt und die Patienten Geräusche des Bohrers hören konnten, muß dies als weiterer Grund für die hohen Prozentwerte von „Angst“ und „unangenehme Wartezeit“ angesehen werden. Eine verbesserte Lärmabschirmung, vielleicht auch Musik im Vorbereitungsraum sollten für eine angenehmere Umgebung der Patienten sorgen.

Obwohl die Behandlung im Vorbereitungsraum für alle Patienten identisch verlief, zeichnete sich ein gewisser Unterschied zwischen den beiden Gruppen ab. Der Einfluß einer durch die Randomisierung zufälli g entstandenen, unausgeglichenen Verteilung von Patienten mit unterschiedlichen Persönlichkeitsstrukturen wäre hierfür eine mögliche Erklärung und läßt sich nicht ausschließen. Neben einem rein zufälli gen Effekt, könnte diese positive Beobachtung jedoch auch auf die amnestische Wirkung von Midazolam in der Gruppe mM zurückzuführen sein.

5.6.3 Frage zu intraoperativer Wachheit

Intraoperative Wachheit hervorgerufen durch eine ungenügende Narkosetiefe ist ein ernstzu- nehmendes Problem, insbesondere bei der Durchführung einer total intravenösen Anästhesie mit kurzwirkenden Medikamenten. Die zum Teil recht hohe individuelle Variabilit ät bei der Dosierung von Propofol (Schraag und Georgieff 1995) erfordert stets die Aufmerksamkeit des Anästhesisten auf eine zu geringe Narkosetiefe des Patienten. So mußten Mill er et al. (1996) bei einer Untersuchung der Wirkung von Midazolam auf die Propofoldosierung bei einer Anästhesie mit Propofol und Alfentanil die Studie abbrechen, nachdem in der Gruppe ohne Midazolam 19% ein intraoperatives Wachheitserlebnis hatten, im Gegensatz zu 3% in der Gruppe mit Midazolam. In diesem Ergebnis deutete sich ein Vorteil der zusätzlichen Midazolamapplikation bereits an.

In beiden Gruppen berichtete jeweils ein Patient von einer Erinnerung innerhalb der Narkose (Tabelle 38). In der Gruppe oM gab ein Patient an, man hätte mit ihm gesprochen, weitere Dinge waren ihm nicht bewußt. Der Patient aus der Gruppe mM konnte sich an die Extubation erinnern, die sicherlich nicht mehr zur intraoperativen Phase gezählt werden darf. Hier zeigte sich die schnelle Wachheit der Patienten unmittelbar nach Einsetzen der Spontanatmung. Somit hatte nur der Patient aus der Gruppe oM ein intraoperatives Wachheitserlebnis.

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Midazolam kann zur Vermeidung von intraoperativen Wachheitsphasen durch seine amnestische Eigenschaft und längere Wirkdauer im Gegensatz zu Propofol eine total intravenöse Anästhesie mit Propofol und einem kurzwirkenden Opiat günstig beeinflussen (Mill er et al. 1996 und Whitwam 1995). Da im klinischen Alltag die EEG-kontrolli erte Anästhesie aus Praktibilit ätsgründen bislang nicht routinemäßig durchgeführt wird, kann die Applikation von Midazolam bei einer TIVA mit Propofol und Remifentanil sich als Vorteil bei der Vermeidung von intraopertiven Wachheitsphasen erweisen. Dies gilt i nsbesondere bei Risikopatienten, wo die Kreislaufsituation häufig nur eine minimale Dosierung der Anästhetika zuläßt.

5.6.4 Fragen zu postoperativen Beschwerden

Postoperative Beschwerden werden außer durch die Anästhesie und Operation von einer Vielzahl an Faktoren entscheidend beeinflußt.

5.6.4.1 Übelkeit und Erbrechen

Nach Apfel et al. (1998) ist die postoperative Erbrechenswahrscheinlichkeit nach Inhalationsanästhesie abhängig vom Geschlecht, Alter, anamnestisch bekanntes postoperatives Erbrechen oder Reisekrankheit, Raucherstatus und Narkosedauer. Watcha und White (1992) berichteten von einem Einfluß der Operationsart sowie der verwendeten Medikamente. So konnte beim Einsatz von Propofol ein deutlichen Rückgang von Übelkeit und Erbrechen verzeichnet werden.

Während Übelkeit und Erbrechen unmittelbar nach der Operation im Aufwachraum kaum vorkamen, stieg die Häufigkeit für leichte bis starke Übelkeit innerhalb von 24 Stunden auf 51% in der Gruppe oM und 47% in der Gruppe mM an (Tabelle 39a). Erbrechen wurde von 41% (oM) bzw. 39% (mM) der Patienten berichtet (Tabelle 39b).

Savin und Ogden (1997) untersuchten die postoperative Phase bei 39 Patienten nach der Entfernung von Weisheitszähnen in Vollnarkose. Die Art der Anästhesie wurde in der Arbeit nicht näher spezifiziert. Über Übelkeit am ersten postoperativen Tag konnten 60% der Patienten berichten und nach 7 Tagen waren es immerhin noch 37%. Demgegenüber berichteten Boerlin et al. (1986) bei der Untersuchung von Weisheitszahnentfernungen in Lokalanästhesie von 3% Übelkeit und 1% Erbrechen, Campbell und Kendrick (1991) von 10% Erbrechen. Insbesondere die operative Entfernung der Weisheitszähne in Vollnarkose scheint mit einem relativ hohen Anteil an Übelkeit und Erbrechen vergesellschaftet zu sein. Da die Patienten bei einer Allgemeinanästhesie nicht mehr über ihre Schutzreflexe verfügen, kann Blut vom Larynx in den Magen gelangen, wo es eine emetische Wirkung besitzt. Dies kann postoperativ zum Erbrechen von Blut führen, was bei Patienten nach der Entfernung von Weisheitszähnen und anderen oralchirurgischen Eingriffen in Vollnarkose häufig beobachtet werden kann. Bei Eingriffen in Lokalanästhesie ist die Blutungsneigung aufgrund der vasokonstriktorischen Wirkung des Lokalanästhetikums vermindert und bei erhaltenen Schutzreflexen, gelangt kein Blut unbemerkt in den Magen des Patienten.

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Piritramid hat als Nebenwirkung, wie alle Opiate, Übelkeit und Erbrechen. Die patientenkontrolli erte Analgesie in der postoperativen Phase mit Piritramid mag das Auftreten von postoperativer Übelkeit und Erbrechen gefördert haben. So konnten Campbell und Kendrick (1991) in einer placebokontrolli eren Untersuchung einen Anstieg der Häufigkeit von postoperativem Erbrechen von 10% auf 40% nach der Entfernung von Weisheitszähnen durch die einmalige Gabe des Opiats Pentazosin zur Analgesie im Gegensatz zur Verwendung von Diclofenac und Dexamethason feststellen.

Die Patientengruppen oM und mM zeichnen sich durch ein geringes Durchschnittsalter und einen hohen Anteil an Frauen aus. Berechnet man die Erbrechenswahrscheinlichkeit nach der Formel von Apfel et al. (1998) für dieses Patientenkollektiv (60 Frauen, 40 Männer, Durchschnittsalter 23 Jahre), so ergibt sich ein Erbrechensrisiko von mindestens 23% (Raucher, anamnestisch kein postoperatives Erbrechen/Übelkeit oder Reisekrankheit) und maximal von 54% (Nichtraucher, anamnestisch postoperatives Erbrechen/Übelkeit).

Der prozentuale Anteil an postoperativem Erbrechen lag somit in beiden Gruppen in einem Bereich, der sich nach Apfel et al. (1998) allein auf eine Inhalationsanästhesie zurückführen ließe.

Während die Durchführung einer TIVA mit Propofol vermutlich einen günstigen Einfluß auf die Erbrechenswahrscheinlichkeit hatte, führte die emetische Wirkung von Blut im Magen, die postoperative Analgesie mit dem Opiat Piritramid und insbesondere die Zusammensetzung des Patientenkollektivs zu einem Anstieg der Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen. Der Austausch des Analgetikums Piritramid gegen ein Nicht-Opioidanalgetikum oder eine prophylaktische antiemetische Therapie könnte die Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen positiv beeinflussen. Aktive Maßnahmen zur Reduktion der Blutmenge im Magen, wie z. B. Tupfer im Larynxbereich und postoperatives Absaugen des Magens, sollten das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen nach oralchirurgischen Operationen reduzieren.

5.6.4.2 Halsschmerzen, Heiserkeit, Hustenreiz und Kopfschmerzen

Durch die Intubation und das Einbringen des nasotrachealen Tubus aus operationstechnischen Gründen, kann ein nicht unerhebliches Trauma im Bereich des Larynxbereichs entstehen. Der Cuffdruck des Tubus sollte nicht über 25-30 cmH2O sein, um weitere Irritationen und Verletzungen der Trachealschleimhaut zu verhindern. Bei Verwendung von Lachgas zur Anästhesie ist eine regelmäßige Kontrolle des Cuffdruckes nötig, da Lachgas in den Cuff diffundiert und den Druck erhöht. Dieses Problem ergibt sich nicht bei einer lachgasfreien total intravenösen Anästhesie. Bothner et al. (1996) fanden bei traumatologisch-chirurgischen Patienten in Vollnarkose zu 24% Halsschmerzen, 19% Heiserkeit, 10% Hustenreiz und 15% Kopfschmerzen. Demgegenüber konnte in der vorliegenden Studie bei den Patienten der Gruppe oM zu 69% Halsschmerzen, 43% Heiserkeit, 45% Hustenreiz und 47% Kopfschmerzen festgestellt werden, in der Gruppe mM zu 61% Halsschmerzen, 25% Heiserkeit (statistisch signifikanter Unterschied zur Gruppe oM), 22% Hustenreiz und 29% Kopfschmerzen (Tabelle 39c-e).

64

Da das Operationstrauma im Kopfbereich in unmittelbarer Nähe zum Hals liegt, ist ein Einfluß dieser Operation auf die Inzidenz von Halsschmerzen, Heiserkeit, Hustenreiz und Kopfschmerzen im Sinne eines teilweise projezierten Schmerzphänomens mit großer Wahrscheinlichkeit anzunehmen.

5.6.4.3 Muskelschmerzen und Wundschmerzen

Muskelschmerzen traten bei nur 11% (oM) bzw. 8% (mM) auf (Tabelle 39g) und entspricht den Ergebnissen von Bothner et al. (1996), die von 8% berichteten.

Das Operationstrauma bei der Entfernung von Weisheitszähnen ist mit einem erheblichen postoperativen Wundschmerz verbunden (Bakshi et al. 1994). In der Gruppe oM gaben 61% der Patienten einen Wundschmerz, überwiegend mittel bis stark an, in der Gruppe mM waren es 49%, überwiegend leicht bis mittel (Tabelle 39h).

5.6.4.4 Injektionsschmerz durch Propofol

Propofol führt in seiner Applikationsform zu Injektionsschmerzen, die durch langsames Injizieren, einen großlumigen Zugang oder den Zusatz eines Lokalanästhetikums günstig beeinflußt werden können. Durch Co-Induktion mit Midazolam bei der Einleitung mit Propofol kann ein ähnlich positiver Effekt auf den Injektionsschmerz beobachtet werden, der sich nicht nur auf die durch Midazolam hervorgerufene Amnesie zurückführen läßt (Mackenzie 1998). Vermutlich führt die beginnende Sedierung durch Midazolam zu einer reduzierten Schmerzwahrnehmung. Ohne signifikanten Unterschied trat in der Gruppe oM bei 35% ein Injektionsschmerz bei der Einleitung auf, während in der Gruppe mM dies nur von 18% der Patienten berichtet wurde (Tabelle 39i).

5.6.4.5 Durst

Durst ist ein häufiges Problem in der postoperativen Phase, da die Patienten zur Einhaltung der Nahrungskarenz bereits einige Stunden präoperativ weder flüssige noch feste Speisen zu sich nehmen dürfen. Postoperativ war es den Patienten nach 4 Stunden gestattet, Wasser zu trinken. Von den Patienten gaben 63% (oM) bzw. 55% (mM) an, postoperativ zum Teil starken Durst verspürt zu haben (Tabelle 39j). Bothner et al. (1996) gab hier einen Prozentsatz von 41% an. Würde man den Patienten das Trinken von klarer Flüssigkeit früher gestatten, so könnte die Häufigkeit von starkem Durst vielleicht gesenkt werden. Andererseits könnte dies das Auftreten von Übelkeit und Erbrechen begünstigen.

Die Erfassung von Beschwerden in der postoperativen Phase, wie dies von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin empfohlen wird, ist bislang in der Literatur nur selten zu finden. Zur Beurteilung der Qualität von Narkoseverfahren sollten Fragen zu Beschwerden und Zufriedenheit der Patienten zum festen Bestandteil der Beobachtungen gehören.

65

5.6.5 Fragen zu postoperativen Schmerzen

Schmerzen nach der Entfernung von Weisheitszähnen führen zu einer deutlichen Stimmungsveränderung der Patienten (Savin und Ogden 1997). In der Gruppe oM berichteten 78% der Patienten über eine Beeinträchtigung ihrer Stimmung durch die postoperativen Schmerzen (Tabelle 40). In der Gruppe mM waren es 82%. Die körperliche Tätigkeit wurde bei 76% (oM) bzw. 69% (mM) der Patienten beeinträchtigt (Tabelle 41).

In der Untersuchung von Savin und Ogden (1997) gaben über 90% der Patienten eine Beeinträchtigung der Stimmung an, 67% berichteten über eine Einschränkung der körperlichen Tätigkeit.

Der Rückgang der Schmerzintensität im postoperativen Verlauf zeigte bereits die Effektivität der patientenkontrolli erten Analgesie zur Therapie der Schmerzen. Die Beeinträchtigung der Stimmung und Einschränkung der körperlichen Tätigkeit kann somit nicht allein auf den postoperativen Schmerz zurückgeführt werden. Vielmehr scheinen weitere nicht erfaßte Faktoren, das Schmerzerlebnis der Patienten negativ beeinflußt zu haben. So führte die häufig ausgeprägte postoperative Schwellung im Wundbereich zu einer Veränderung des äußeren Erscheinungsbildes und einer Einschränkung der Kieferbeweglichkeit, was die Aufnahme von Speisen und das Sprechen beeinflußte. Savin und Ogden (1997) fanden eine Kaubeeinträchtigung bei 70% der Patienten nach der Entfernung von Weisheitszähnen und 92% bemerkten eine zum Teil deutliche Veränderungen des äußeren Erscheinungsbildes.

5.6.6 Fragen zur Anästhesieabteilung

Als kundenorientierter Outcome-Parameter stellt die Zufriedenheit der Patitenten mit der Behandlung durch die Anästhesieabteilung einen Teil der Qualitätssicherung in der Anästhesiologie dar (Bauer und Bach 1999) und sollte mindestens genauso wichtig sein, wie die erfolgreiche Behandlung. Dies gelang in der Gruppe oM mit 94% zufriedenen Patienten gut, in der Gruppe mM mit 100% zufriedenen Patienten sehr gut.

66

5.7 Anästhesiekosten

Im Bereich der medizinischen Versorgung erlangen wirtschaftli che Aspekte eine immer größer werdende Bedeutung. Neue wie auch alte Methoden sollten deshalb einer Kosten-Nutzen-Analyse unterzogen werden (Johnstone und Jozefczyk 1994). Die genaue Aufstellung von Anästhesiekosten erfordert neben der Erfassung verwendeter Materialien, eine Betrachtung der Personalkosten sowie der Kosten für medizinisch-technische Geräte (Georgi et al. 1987).

Mit Ausnahme der Propofol- und Midazolamdosierung haben beiden Patientengruppen die gleichen Medikamente in identischer Dosierung erhalten. In dem Kostenvergleich wurden daher ausschließlich die Mengen von Propofol und Midazolam betrachtet. Die Reduktion der Kosten durch Co-Induktion und Co-Aufrechterhaltung in der Gruppe mM errechnete sich auf 3,93 DM pro Anästhesie (Abbildung 10).

Georgi et al. 1987 ermittelten als wichtigsten anästhesiologischen Kostenfaktor die Narkosezeit, da sie direkten Einfluß auf Medikamenten-, Narkoseapparat- und Personalkosten hatte. Somit könnte die bislang unberücksichtigt gebliebene, signifikante Verkürzung der Ausleitungsphase einen weiteren Beitrag zur Kostenreduktion darstellen.

Berechnete man die Kosten in Abhängigkeit von der Anästhesiedauer, so ergab sich eine Einsparung von 5 DM alle 50 min (Abbildung 11).

Inwieweit der verminderte Prozentanteil an postoperativen Beschwerden in der Gruppe mM eine Kostenreduktion z.B. in der Nachbehandlungsphase nach sich zog, läßt sich anhand der erhobenen Daten nicht beantworten. Diese Ersparnis würde zwar die Gesamtbehandlungs-kosten betreffen, die Anästhesiekosten blieben jedoch unverändert.

67

6 Zusammenfassung

Die Applikation ausschließlich intravenöser Anästhetika und die lachgasfreie Beatmung des Patienten zur Durchführung einer Allgemeinanästhesie wird als total intravenöse Anästhesie (TIVA) bezeichnet. Mit der Entwicklung kurzwirksamer Medikamente gewinnt sie zunehmend an Bedeutung in der modernen Narkoseführung. Zur Verbesserung der anästhesiologischen Versorgung gilt das Interesse der Steuerbarkeit und Anästhesiequalität ebenso wie den Kosten und der Patientenzufriedenheit.

In der vorliegenden prospektiven Untersuchung wurden 100 Patienten zur Entfernung von drei oder vier Weisheitszähnen in Intubationsnarkose randomisiert in zwei Gruppen (49 Patienten Gruppe oM, 51 Patienten Gruppe mM) unterteilt . In der Gruppe oM wurde die Anästhesie nach einem Bolus von 1 µg/kg Remifentanil mit 1-2 mg/kg Propofol eingeleitet. Die Intubation und Beatmung mit einem Luft-Sauerstoff -Gemisch erfolgte nach Relaxierung mit 0,15 mg/kg Mivacurium. Zur Aufrechterhaltung der Anästhesie erhielten die Patienten 100 µg/kg/min Propofol und 0,5 µg/kg/min Remifentanil . Abweichend erhielten die Patienten der Gruppe mM zu Anästhesiebeginn 0,03 mg/kg Midazolam und eine reduzierte Dosis Propofol von 0,5-1 mg/kg. Die Aufrechterhaltung der Narkose erfolgte mit 50 µg/kg/min Propofol und 0,5 µg/kg/min Remifentanil , sowie alle 30 min weitere 0,03 mg/kg Midazolam. Eine postoperative patientenkontrolli erte Analgesie (PCA) mit Piritramid wurde im Aufwachraum mit Hil fe von PCA-Pumpen (Piritramid 1,5 mg/ml, b.B. Initialbolus 0,1-0,15 mg/kg, PCA-Bolus 1,5 mg, Sperrintervall 10 min, 4h-Maximum 25 mg) begonnen und auf der peripheren Station fortgeführt. Die Patienten dokumentierten ihre Schmerzintensität zu den Zeitpunkten Aufwachraumbeginn und –ende, 2, 4, 8, 12 und 24 Stunden postoperativ auf einer numerischen Skala (NRS) von 0 bis 10 (0 kein Schmerz, 10 maximaler Schmerz). Einen Tag nach der Operation beantworteten die Patienten einen Fragenbogen zur Anästhesie und zu postoperativen Beschwerden und Schmerzen.

Beide Patientengruppen waren bezüglich ihrer biometrischen Daten miteinander vergleichbar. Durch die Applikation von 0,03 mg/kg Midazolam zu Beginn (Co-Induktion) und alle 30 min während der Anästhesie (Co-Aufrechterhaltung) konnte in der Gruppe mM die Einleitungsdosis Propofol signifikant (p<0,001) um 59,56% (0,55 mg/kg vs. 1,36 mg/kg). Zur Aufrechterhaltung der Anästhesie reduzierte sich die nötige Menge Propofol signifikant (p<0,001) um 48,41% (52,20 µg/kg/min vs. 101,18 µg/kg/min). Durch die Einsparung von Propofol unter Berücksichtigung des Mehrverbrauches an Midazolam, ließen sich in der Gruppe mM die Anästhesiekosten pro Patient um 3,93 DM senken. Die Zeit nach Beendigung der Anästhetikazufuhr bis zur Spontanatmung des Patienten verkürzte sich signifikant (p=0,002) in der Gruppe mM um 1,54 min (6,73 min vs. 8,27 min). Entsprechend konnten die Patienten der Gruppe mM signifikant (p=0,004) um 1,47 min (7,33 min vs. 8,80 min) früher extubiert werden. Statistisch signifikante Unterschiede der beiden Patientengruppen im Verlauf von Herzfrequenz und Blutdruck konnten nicht beobachtet werden. In beiden Gruppen zeigte sich eine signifikante (p<0,05) Interaktion zwischen der Narkose bzw. Operation und der Kreislaufparameter im zeitli chen Verlauf. Herzfrequenz und Blutdruck fielen während der Einleitung ab, wobei 57,1% (oM) bzw. 58,8% (mM) der Patienten zur Therapie einer Bradykardie (HF<50/min) 0,5-1 mg Atropin erhielten. Nach der Intubation

68

stiegen Herzfrequenz und Blutdruck wieder an, um ein sehr stabiles Niveau ohne relevante Schwankungen bis zum Operationsende beizubehalten. Postoperativ zeigten die Patienten eine rasche Erholung von der Anästhesie. Mit einem Aldrete-Score von etwa 9 Punkten erreichten die Patienten den Aufwachraum und wurden nach 45 min mit etwa 10 Punkten auf die periphere Station verlegt. Herzfrequenz und Blutdruck blieben während der gesamten Zeit im Aufwachraum stabil und lagen gegen Ende auf dem präoperativen Ausgangsniveau. Im Aufwachraum klagten nur 4,1% aus der Gruppe oM über geringe Übelkeit (0% Gruppe mM), postoperatives Erbrechen konnte bei keinem Patienten beobachtet werden. Die Historien der PCA-Pumpen wiesen keine signifikanten Differenzen zwischen beiden Gruppen auf. Die Durchschnittli che Nutzung der Pumpen lag bei 8,49 h (oM) bzw. 8,80 h (mM). Der Gesamtbedarf an Piritramid belief sich auf 18,15 mg in der Gruppe oM und auf 18,11 mg in der Gruppe mM, von denen 6,22 mg (oM) bzw. 5,88 mg (mM) als Initialbolus im Aufwachraum und 12,20 mg (oM) bzw. 12,23 mg (mM) durch patientenkontrolli erte Bolusanforderungen appliziert wurden. Auf der numerischen Schmerzskala (NRS) ordneten sich die Patienten unmittelbar postoperativ im Median bei 4 (oM) bzw. 3 (mM) ein. Im weiteren Verlauf reduzierten sich die Schmerzen und erreichten nach 12 Stunden 2 und nach 24 Stunden 1 auf der NRS. Die Auswertung des Patientenfragebogens zeigte eine weitestgehende Zufriedenheit (93,9% oM vs. 100% mM) der Patienten mit der Behandlung durch die Anästhesieabteilung. Nach der Prämedikation mit Midazolam in Tablettenform waren 55,1% (oM) bzw. 58,8% (mM) der Patienten entspannt. Als unangenehm empfanden 67,3% (oM) bzw. 47,1% (mM) die Wartezeit im Operationsvorbereitungsraum und 38,8% (oM) bzw. 35,3% (mM) hatten sogar Angst. Ein Patient der Gruppe oM berichtete von einem intraoperativen Wachheitserlebnis, in der Gruppe mM konnte sich ein Patient an die Extubation erinnern. Bei den Fragen zu postoperativen Beschwerden fiel besonders der hohe Anteil an Übelkeit (51,0% oM vs. 47,1% mM) und Erbrechen (40,8% oM vs. 39,2% oM) auf. Über einen Injektionsschmerz durch Propofol bei der Einleitung berichteten 34,7% (oM) bzw. 17,6% (mM).

Die Co-Induktion und Co-Aufrechterhaltung mit Midazolam bei einer total intravenösen Anästhesie mit Propofol und Remifentanil zur Entfernung von Weisheitszähnen in einer Intubationsnarkose ermöglichte die Reduktion der Propofoldosierung um etwa die Hälfte, was die Narkosekosten pro Patient um 3,93 DM (5 DM Kostenreduktion pro 50 Minuten) senkte. Beide Formen der Anästhesie zeichneten sich durch eine gute Kreislaufstabilit ät aus, dennoch sollte die prophylaktische Gabe eines Vagolytikums vor einem Bolus Remifentanil zur Vermeidung von Bradykardien in Betracht gezogen werden. Eine Verbesserung in der Steuerbarkeit der Anästhesie konnte durch eine verkürzte Extubationszeit erreicht werden. Die Zusammensetzung des Patientenkollektivs führte zu einer hohe Inzidenz an postoperativer Übelkeit und Erbrechen in den ersten 24 Stunden und wurde durch die postoperative Analgesie mit Piritramid unterstützt. Die prophylaktische Gabe eines Antiemetikums könnte sich bei der ansonsten effektiven patientenkontrolli erten Analgesie als positiv erweisen. Midazolam reduziert den Injektionsschmerz durch Propofol bei der Einleitung.

Die Anästhesie mit Midazolam stellt eine gewinnbringende Alternative zu dem bisherigen Standardregime bestehend aus Propofol und Remifentanil dar.

69

7 Anhang A – Studienprotokoll

Datenerhebung Propo fol/Midazolam/Remifentanil vs. Propo fol/Remifentanil Propofol/Midazolam/Remifentanil Propofol/Remifentanil

Patientendaten Alter Größe Gewicht ASA Art des Eingriffes Ausgangs RR Ausgangs HF

Narkosedaten Gesamtmenge Propofol Gesamtmenge Midazolam Gesamtmenge Remifentanil Gesamtmenge Atropin Operationszeit (Operationsbeginn bis –ende) Narkosezeit (Narkosebeginn bis –ende) Zeit Infusionsbeginn – Intubation Zeit Infusionsende – spontane Atmung Zeit Infusionsende – Extubation

Perioperative Ereignisse Ereignis Beschreibung Zeitpunkt Mark 1 RR, HF, SpO2 vor Infusionsbeginn Mark 2 Infusionsbeginn Mark 3 unmittelbar nach Intubation Mark 4 Operationsbeginn Mark 5 Infusionsende Mark 6 Operationsende Mark 7 Spontanatmung Mark 8 unmittelbar nach Extubation Mark 9 Narkoseende

Patientenaufkleber

70

AufwachraumdatenZeit im AWRPostoperative Übelkeit

� nein

�wenig

�mittel

�schwer

Postoperatives Erbrechen�

nein �

wenig �

mittel �

schwerPostoperatives Shivering

� nein

�wenig

�mittel

�schwer

Schmerzen bei Ankunft und Verlegung (NRS auf Patientenbogen eintragen !)

Kreislaufparameter im AWRZeitpunkt HF RR syst RR mittel RR dia O2-Sättigung0 min10 min20 min30 min40 min50 min60 min

Kriterien für die Verlegung aus dem AWR nach Aldrete und Kroulik

Kriterium Ausprägung Wertbewegt alle Extremitäten selbständig oder bei Aufforderung 2bewegt zwei Extremitäten 1

Aktivität

bewegt sich nicht 0

RR ± 20% präop = 2RR ± 20-50% präop = 1

Kreislauf

RR ± 50% präop = 0

atmet tief, hustet frei 2Luftnot, nicht ausreichende Atmung 1

Atmung

Apnoe 0

wach, orientiert 2reagiert auf Ansprache 1

Bewußtsein

reagiert nicht 0

Hautfarbe rosig 2blaß, düster, fleckig, gelbsüchtig o.a. 1zyanotisch 0

Summe ( ≥ 8)

71

8 Anhang B – Patientenfragebog en

Diesen Teil bitte erst nach der Narkose/Operation ausfüllen.

1. Sind Sie ausreichend über die Narkose (Anästhesie) und das Narkoserisiko aufgeklärtworden?

2. Hatten Sie Gelegenheit, Ihre Fragen zur Narkose und den damit zusammenhängendenProblemen einer Ärztin/einem Arzt zu stellen?

3. Beschreiben Sie bitte, wie Sie sich in der Zeit zwischen Vorbereitungstablette undBeginn der Narkose gefühlt haben: (nur eine Antwort ankreuzen)

�gar nichts wahrgenommen / geschlafen

�entspannt / angenehm

�angespannt / unangenehm

�weiß nicht

4. Was haben Sie in der Zeit vor Beginn der Narkose als besonders unangenehmempfunden? (mehrere Antworten dürfen angekreuzt werden)

�Wartezeit

�Schmerzen

�Angst

�nichts war unangenehm

�weiß nicht

5. Können Sie sich an irgendetwas während der Narkose erinnern ?

�nein

�ja, an ___________________________________________

� ja

� nein

� weiß nicht

� ja

� nein

� weiß nicht

72

6. Haben Sie nach der Operation unter einer der folgenden aufgeführten Beschwerdengelitten?

�keine Beschwerden

7. Haben die Schmerzen nach der Operation Ihre Stimmung beinträchtigt?

�nein

�ein wenig

�deutlich

�stark

8. Wurden Sie durch Ihre Schmerzen bei körperlicher Tätigkeit beeinträchtigt?

�keine Beeinträchtigung

�vorübergehend leicht

�vorübergehend schwer

�ständig leicht

�ständig stark

�bewirkten Unfähigkeit

9. Waren Sie mit der Behandlung durch die Anästhesieabteilung insgesamt zufrieden?�

ja�

nein�

weiß nicht

leicht mittel stark

Übelkeit� � �

Erbrechen� � �

Halsschmerzen� � �

Heiserkeit� � �

Hustenreiz� � �

Kopfschmerzen� � �

Muskelschmerzen� � �

Wundschmerzen� � �

Schmerzen im Arm bei Narkosebeginn� � �

Durst� � �

Harnverhalt� � �

73

Schmerzdokumentation Aufnahme in den Aufwachraum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kein

Schmerz maximaler

Schmerz Entlassung aus dem Aufwachraum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kein

Schmerz maximaler

Schmerz 2 Stunden nach OP ( = Uhr )

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kein

Schmerz maximaler


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kein

Schmerz maximaler


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kein

Schmerz maximaler


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kein

Schmerz maximaler


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 kein

Schmerz maximaler

Schmerz

74

9 Anhang C – Abkürzung sverzeichnis

ASA American Society of Anesthesiologists

Risikoklassifizierung der Patienten nach den Empfehlung der ASA:

ASA I normaler, gesunder Patient

ASA II leicht Allgemeinerkrankung ohne Leistungseinschränkung

ASA III schwere Allgemeinerkrankung mit Leistungseinschränkung

ASA IV schwere Allgemeinerkrankung, die mit oder ohne Operation das Leben des Patienten bedroht

ASA I-V

ASA V moribund; Tod innerhalb von 24 h mit oder ohne Operation zu erwarten

AWR Aufwachraum

ED95 Dosis eines Muskelrelaxans, die zu einer 95%igen neuromuskulären Blockade führt. Die Intubationsdosis ergibt sich aus 2 x ED95.

KG Körpergewicht

mM Patientengruppe mit Midazolam

oM Patientengruppe ohne Midazolam

OP Operationsraum

PCA patientenkontrolli erte Analgesie

PCA-Pumpe Schmerzmittelpumpe zur patientenkontrolli erten Analgesie

NRS numeric rating scale, Skala von 0-10 zur Erfassung der Schmerzintensität

TIVA total intravenöse Anästhesie mit lachgasfreier Beatmung

75

10 Literaturverzeichnis

Adams HA, Bauer R, Gebhardt B, Menke W, Baltes-Gotz B (1994) TIVA mit S-(+)-Ketamin in der orthopädischen Alterschirurgie. Endokrine Streßreaktion, Kreislauf- und Aufwachverhalten. Anaesthesist 43:92-100 Aldrete JA, Kroulik D (1970) A postanesthetic recovery score. Anesth Analg 49:924-933 Amin HM, Sopchak AM, Esposito BF, Graham CL, Batenhorst RL, Camporesi EM (1993) Naloxone reversal of depressed ventilatory response to hypoxia during continuous infusion of remifentanil . Anesthesiology 79:A1203 Amrein R, Cano JP, Eckert M (1980) Pharmakokinetik von Midazolam nach intravenöser Verabreichung. Arzneimittelforschung 31:2202-2205 Amrein R, Hetzel W, Allen SR (1995) Co-induction of anaesthesia: the rationale. Eur J Anaesthesiol Suppl 12:5-11 Apfel CC, Greim CA, Goepfert C, Grundt D, Usadel J, Sefrin P, Roewer N (1998) Postoperatives Erbrechen. Ein Score zur Voraussage des Erbrechensrisiko nach Inhalationsanaesthesien. Anaesthesist 47:732-740 Avramov MN, Smith I, White PF (1996) Interactions between midazolam and remifentanil during monitored anesthesia care. Anesthesiology 85:1283-1289 Bach A, Motsch J (1996) Infectious risks associated with the use of propofol. Acta Anaesthesiol Scand 40:1189-1196 Bakshi R, Frenkel G, Dietlein G, Meurer-Witt B, Schneider B, Sinterhauf U (1994) A placebo-controlled comparative evaluation of diclofenac dispersible versus ibuprofen in postoperative pain after third molar surgery. J Clin Pharmacol 34:225-230 Boerlin V, Maeglin B, Hagler W, Kuhn M, Nuesch E (1986) Analgesic activity of propyphenazone in patients with pain following oral surgery. Eur J Clin Pharmacol 31:127-131 Bothner U, Schwilk B, Steffen P, Eberhart LH, Becker U, Georgieff M (1996) Perioperative Anästhesieverlaufsbeobachtungen, postanästhesiologische Visite und Befragung zur Patientenzufriedenheit. Eine prospektive Studie zu Parametern der Prozeß- und Ergebnisqualität in der Anästhesie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 31:608-614 Bowdle TA, Camporesi EM, Maysick L, Hogue CWJ, Miguel RV, Pitts M, Streisand JB (1996) A multicenter evaluation of remifentanil for early postoperative analgesia. Anesth Analg 83:1292-1297 Bürkle H, Dunbar S, Van Aken H (1996) Remifentanil: a novel, short-acting, mu-opioid. Anesth Analg 83:646-651

76

Campbell WI, Kendrick RW (1991) Postoperative dental pain--a comparative study of anti-inflammatory and analgesic agents. Ulster Med J 60:39-43 Crossley AWA, Mahajan RP (1994) The intensity of postoperative shivering is unrelated to axill ary temperature. Anaesthesia 49:205-207 DeLucia JA, White PF (1992) Effect of midazolam on induction and recovery characteristics of propofol. Anesth Analg 74:S63 Dershwitz M, Randel GI, Rosow CE, Fragen RJ, Connors PM, Librojo ES, Shaw DL, Peng AW, Jamerson BD (1995) Initial clinical experience with remifentanil , a new opioid metabolized by esterases. Anesth Analg 81:619-623 DGAI (1992) Maßnahmen zur Qualitätssicherung von Anästhesieverfahren. Anästh Intensivmed 33:78-83 Egan TD (1995) Remifentanil pharmacokinetics and pharmacodynamics. A preliminary appraisal. Clin Pharmacokinet 29:80-94 Elwood T, Huchcroft S, MacAdams C (1995) Midazolam coinduction does not delay discharge after very brief propofol anaesthesia. Can J Anaesth 42:114-118 Frampton JE, McTavish D (1993) Mivacurium: A Review. Drugs 45:1066-1089 Georgi R, Hoffmann R, Hempel V, Bräutigam KH (1987) Anästhesie-Kosten. Anästh Intensivmed 28:228-295 Grundmann U, Risch A, Kleinschmidt S, Klatt R, Larsen R (1998) Remifentanil -Propofol-Anästhesie bei Bandscheibenoperationen: Ein Vergleich mit einer Desfluran-N2O-Inhalationsanästhesie. Effekte auf Hämodynamik und Aufwachverhalten. Anaesthesist 47:102-110 Guise PA (1991) Asystole following propofol and fentanyl in an anxious patient. Anaesth Intensive Care 19:116-118 Hogue CWJ, Bowdle TA, O'Leary C, Duncalf D, Miguel R, Pitts M, Streisand J, Kirvassili s G, Jamerson B, McNeal S, Batenhorst R (1996) A multicenter evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surgery. Anesth Analg 83:279-285 Johnstone RE, Jozefczyk KG (1994) Costs of anesthetic drugs: experiences with a cost education trial. Anesth Analg 78:766-771 Kelly JS, Roy RC (1992) Intraopertive awareness with propofol-oxygen total intravenous anesthesia for microlaryngeal surgery. Anesthesiology 77:1064-1069 Lai HC, Hung CJ, Tsai YS, Wu CC, Lau HK, Tso HS (1996) Co-administration of midazolam decreases propofol dose during anesthesia in endoscopic laryngeal microsurgery. Acta Anaesthesiol Sin 34:191-196

77

Lauven PM, Kulka PJ (1990) Anaesthesia techniques for midazolam and flumazenil --an overview. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 92:84-9 Lehmann KA (1990) Der postoperative Schmerz: Bedeutung, Diagnose und Behandlung. Klaus A. Lehmann (Hrsg.) - Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo, Hong Kong, Barcelona: Springer 1990 Liu R, Barry JE, Weinman J (1994) Effects of background stress and axiety on postoperative recovery. Anaesthesia 31:382-386 Mackenzie JW (1998) Attenuation of pain on injection of propofol--an unexpected benefit of co-induction with midazolam. Anaesthesia 53:100 Magee L, Godsiff L, Matthews I, Farrington M, Park GR (1995) Anaesthetic drugs and bacterial contamination. Eur J Anaesthesiol Suppl 12:41-43 McClune S, McKay AC, Wright PMC, Patterson CC, Clarke RSJ (1992) Synergistic interaction between midazolam and propofol. Br J Anaesth 69:240-245 Mill er DR, Blew PG, Martineau RJ, Hull KA (1996) Midazolam and awareness with recall during total intravenous anaesthesia. Can J Anaesth 43:946-953 Minto CF, Schnider TW, Shafer SL (1997) Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Remifentanil . Anesthesiology 86:24-33 Moore UJ, Seymour RA, Gil roy J, Rawlins MD (1994) The eff icacy of locally applied morphine in post-operative pain after bilateral third molar surgery. Br J Clin Pharmacol 37:227-230 Orser BA, McAdam LC, Roder S, MacDonald JF (1998) General anaesthetics and their effects on GABA(A) receptor desensitization. Toxicol Lett 100-101:217-224 Ostergaard D, Jensen FS, Jensen E, Skovgaard LT, Viby-Mogensen J (1992) Influence of plasma cholinesterase activity on recovery from mivacurium-induced neuromuscular blockade in phenotypically normal patients. Acta Anaesthesiol Scand 36:702-706 Pandit SK, Green CR (1994) General anesthetic techniques. Int Anesthesiol Clin 32:55-79 Parworth LP, Frost DE, Zuniga JR, Bennett T (1998) Propofol and fentanyl compared with midazolam and fentanyl during third molar surgery. J Oral Maxill ofac Surg 56:447-53; discussion 453-4 Patel SS, Spencer CM (1996) Remifentanil . Drugs 1996 Sep; 52 (3):417-427 Pearson KS, From RP, Choi WW, Abou-Donia M, Sokoll MD (1990) Neuromuscular and cardiovascular effects of mivacurium chloride (BW B109OU) during nitrous oxide-narcotic, nitrous oxide-halothane and nitrous oxide-isoflurane anesthesia in surgical patients. Middle East J Anesthesiol 10:469-478

78

Phili p BK, Scuderi PE, Chung F, Conahan TJ (1997) Remifentanil compared with alfentanil for ambulatory surgery using total intravenous anaesthesia. The Remifentanil/Alfentanil Outpatient TIVA Group. Anesth Analg 84:515-521 Reves JG, Fragen RJ, Vinik HR, Greenblatt DJ (1985) Midazolam: Pharmacology and Uses. Anesthesiology 62:310-324 Rolf N, Van Aken H (1995) Inhalationsanästhesie und intravenöse Anästhesie aus medizinischer und wirtschaftli cher Sicht. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 30:13-19 Savarese JJ, Ali HH, Basta SJ, Embree PB, Scott RP, Sunder N, Weakly JN, Wastila WB, el-Sayad HA (1988) The clinical neuromuscular pharmacology of mivacurium chloride (BW B1090U). A short-acting nondepolarizing ester neuromuscular blocking drug. Anesthesiology 68:723-732 Savarese JJ, Ali HH, Basta SJ, Scott RP, Embree PB, Wastila WB, Abou-Donia MM, Gelb C (1989) The cardiovascular effects of mivacurium chloride (BW B1090U) in patients receiving nitrous oxide-opiate-barbiturate anesthesia. Anesthesiology 70:386-394 Savin J, Ogden GR (1997) Third molar surgery--a preliminary report on aspects affecting quality of li fe in the early postoperative period. Br J Oral Maxill ofac Surg 35:246-253 Scholz J, Steinfath M (1996) Ist Remifentanil ein ideales Opioid für das anästhesiologische Management im 21. Jahrhundert? Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 31:592-607 Schraag S, Georgieff M (1995) Intravenöse Anästhesie - Aktuelle Aspekte. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 30:469-478 Seymour RA, Meechan JG, Blair GS (1985) An investigation into post-operative pain after third molar surgery under local analgesia. Br J Oral Maxill ofac Surg 23:410-418 Short TG, Chui PT (1991) Propofol and Midazolam act synergistically in combination. Br J Anaesth 67:539-545 Short TG, Galletly DC, Plummer JL (1991) The hypnotic and anaesthetic action of thiopentone and midazolam alone and in combination. Br J Anaesth 66:13-19 Short TG, Plummer JL, Chui PT (1992) Hypnotic and anaesthetic interactions between Midazolam, Propofol and Alfentanil . Br J Anaesth 69:162-167 Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R (1994) Propofol. An update on its clinical use. Anesthesiology 81:1005-1043 Sümpelmann R, Büsing H, Schröder D, Rekersbrink M, Krohn S, Strauss JM (1996) Patienten-kontrolli erte Analgesie mit Clonidin and Piritramid. Anaesthesist 45:88-94 Thompson JP, Rowbotham DJ (1996) Remifentanil - an opioid for the 21st century. Br J Anaesth 76(3):341-343

79

Tighe KE, Gill an G, Korczak PK, Crossley AW (1995) An assessment of morphine requirement after wisdom tooth extraction under general anaesthesia. Anaesthesia 50:816-818 Tighe KE, Warner JA (1997) The effect of co-induction with midazolam upon recovery from propofol infusion anaesthesia. Anaesthesia 52:1000-1004 Toner CC (1996) Prediciton of postoperative nausea and vomiting using a logistic regression model. Br J Anaesth 76:347 Tramer M, Moore A, McQuay H (1997a) Propofol anaesthesia and postoperative nausea and vomiting: quantitative systematic review of randomized controlled studies. Br J Anaesth 78:247-255 Tramer M, Moore A, McQuay H (1997b) Meta-analytic comparison of prophylactic antiemetic eff icacy for postoperative nausea and vomiting: propofol anaesthesia vs omitting nitrous oxide vs total i .v. anaesthesia with propofol. Br J Anaesth 78:256-259 Tsekos E, Leier M, Boeden G, Blinzler L, Jagschies I, Heuser D (1993) Qualitätssicherung in der Anästhesie - zwischen Akzeptanz und Realisierung. Anästh Intensivmed 34:325-329 Vinik HR (1995) Intravenous anaesthetic drug interactions: practical applications. Eur J Anaesthesiol Suppl 12:9-13 Vinik HR (1998) The effects of midazolam in propofol-induced anesthesia. Anesth Analg 86:1148 Vinik HR et al. (1996) Winning combinations with midazolam. 11th World Congress of Anaesthesiologists, Sydney Vinik HR, Bradley ELJ, Kissin I (1993) Propofol-midazolam-alfentanil combination: is hypnotic synergism present ? Anesth Analg 76:S450 Watcha MF, White PF (1992) Postoperative nausea and vomiting. Its etiology, treatment and prevention. Anesthesiology 77:162-184 Welte M, Kellermann W (1988) Wertigkeit nicht-invasiver Monitoring-Maßnahmen in der Anästhesie und Intensivmedizin. Anästh Intensivmed 29:154-162 Westmoreland CL, Hoke JF, Sebel PS, Hug CCJ, Muir KT (1993) Pharmacokinetics of remifentanil (GI87084B) and its major metabolite (GI90291) in patients undergoing elective inpatient surgery. Anesthesiology 79:893-903 Whitwam JG (1995) Co-induction of anaesthesia: day-case surgery. Eur J Anaesthesiol 12:25-34 Wihelm W, Huppert A, Brün K, Grüness V, Larsen R (1997) Remifentanil mit Propofol oder Isofluran. Ein Vergleich des Aufwachverhaltens bei arthroskopischen Eingriffen. Anaesthesist 46:335-338

Danksagung en

Bei meinem Doktorvater, Herrn Prof. Dr. Dr. E.-D. Voy, möchte ich mich herzlich für die Überlassung des Themas der Doktorarbeit und seine Unterstützung bedanken.

Vielmals bedanken möchte ich mich bei Herrn Dr. H. J. Droste und Herrn Dr. U. Kampa für die hil freiche Betreuung, die konzeptionellen Anregungen und die unermüdlich kriti schen Diskussionen im Rahmen der Erstellung dieser Arbeit.

Herrn Vornkahl gilt mein Dank für die freundliche Hil festellung bei den statistischen Testverfahren.

Für die organisatorische Unterstützung möchte ich mich bei Herrn Dr. G.-K. Schlosser vielmals bedanken.

Dem Pflegepersonal der Anästhesie und der Station für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie möchte ich für die hil freiche und freundliche Unterstützung meinen Dank aussprechen. Vor allem gilt mein Dank Herrn Dieter Krumpholz, der durch viele konstruktive Beiträge den Aufbau des TIVA-Arbeitsplatzes verbessern konnte.

Insbesondere bei meiner Frau Birgit Bergunde und meiner Tochter Janina möchte ich mich sehr herzlich für die große Geduld und das hil freiche Verständnis bedanken, das diese Arbeit von ihnen forderte.

Lebenslauf

Stephan Bergunde

Persönliche Angaben

Famili enstand: verheiratet

Ehefrau: Krankenschwester Birgit Bergunde, geb. Kostrzewa, *17.03.1971

Kind: Janina Bergunde, *31.03.1999

Staatsangehörigkeit: deutsch

Geburtsdatum: 13.03.1969

Geburtsort: Hamburg

Eltern: Diplom-Ing. Joachim Bergunde, Schulleiterin Juliane Köhler

Ausbildung

1975 – 1977 Grundschule Timmerlah, Braunschweig

1977 – 1979 Grundschule Woltorf, Peine

1979 – 1981 Orientierungsstufe Wilhelmschule, Peine

1981 – 1988 Gymnasium am Silberkamp, Peine

1988 – 1989 Technische Universität Braunschweig

2 Semester Diplomstudium der Physik und der Mathematik

1989 – 1996 Ruhr-Universität Bochum

Studium der Humanmedizin

Praktisches Jahr

1995 – 1996 AKA Bochum – Akademisches Lehrkrankenhaus der Ruhr-Universität Bochum

Arzt im Praktikum

01.07.1996 –

31.12.1997

EvK Hattingen - Akademisches Lehrkrankenhaus der Ruhr-Universität Bochum

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Chefarzt Dr. Schlosser

Assistenzarzt

01.01.1998 –

30.11.1999

EvK Hattingen - Akademisches Lehrkrankenhaus der Ruhr-Universität Bochum

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Chefarzt Dr. Schlosser

seit 01.12.1999 Universitätsklinikum Essen

Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Chefarzt Prof. Dr. Peters

Effekte der Co-Induktion mit Midazolam auf eine total...

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