Klinikum GroßhadernKlinikum Großhadern

Medizinische Klinik und Poliklinik I

Schwerpunkt Pneumologie

- Lungentransplantation -

Eine Therapiealternative beiEine Therapiealternative bei

fortgeschrittenen Lungenerkrankungen ?fortgeschrittenen Lungenerkrankungen ?

D Cl N hDr. Claus Neurohr

D t h L t Kli ik ht d IDeutscher Lungentag – Klinikum rechts der Isar25. September 2009

Lungentransplantation (LTX) in München

1991-2008: n = 367Einzel LTX (SLTX)

40Einzel LTX (SLTX)

Doppel LTX (DLTX)

30Re LTX

20

10

20062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219910

2007 2008

Munich Lung Transplant Group (MLTG) 2009

2006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991 2007 2008

Indikationen zur Lungen-Tx - München

Sonstige9%

Sonstige9%

EAA 3%A1AT 5%A1AT

13%

12%CF

29%Sarkoidose

4%

A1AT

Fibrose29%

EAA 4%

4%

41%

COPD35%

COPDLungenhochdruck

9%

41% COPD12%Fibrose

17%

Einzel LTx Doppel LTX

LAM 5%17%

MLTG 2007

Einzel LTx Doppel LTX

Überleben nach Lungtransplantation

nle

ben

Übe

r

Jahre nach Transplantation

Neurohr et al. Transpl Int 20

Jahre nach Transplantation

Vorbereitung zur Lungen Transplantation (LTx)Vorbereitung zur Lungen-Transplantation (LTx)

Eine Listung zur Lungen-Transplantation sollte erfolgen wenn die Lebenserwartung zwar deutlicherfolgen, wenn die Lebenserwartung zwar deutlich

eingeschränkt aber noch größer als die voraussichtliche Wartezeit ist!voraussichtliche Wartezeit ist!

Die Lungen-Transplantation sollte erfolgen, wenn die Lebenserwartung ohne Transplantation kleiner wird g p

als die Lebenserwartung mit Transplantation!

Consensus Report JHLT 2006

- Pulmonale Erkrankung im Endstadium -

“Fenster“ für Lungentransplantationn

zu früh

atie

nten

“Fenster“

des

Pa

stan

d d

zu spät

Zus

Zeit

Transplantationsfenster bei COPD

• FEV < 20% und DLCO < 20%• FEV1 < 20% und DLCO < 20%

oder homogen verteil. Emphysem

• Kohlendioxid pCO2 > 50 mmHg

• progredienter Lungenhochdruck• progredienter Lungenhochdruck

• BODE-Index 7-10

Consensus Report JHLT 2006

Transplantationsfenster bei Idiopathischer Pulmonaler Fibrose (IPF)

• Vorstellung in LTx-Zentrum bei Diagnosestellung

• Listung wenn histologisch oder radiologisch:• Listung wenn histologisch oder radiologisch:

• UIPU

und

• DLCO < 39% oder

• FVC-Verlust > 10% innerhalb von 6 Monaten oder

• SaO2-Abfall < 88% bei 6-Minuten-GehtestConsensus Report JHLT 2006

Transplantationsfenster bei Idiopathischer Pulmonaler Fibrose (IPF)

ÜMedianes Überleben ab Diagnosestellung: 2,5 - 3,5 Jahre

NSIP

IPF (UIP)IPF (UIP)

n. Bjoraker JA, et al. AJRCCM 1998

Transplantationsfenster bei P l l H t iPulmonaler Hypertonie

symptomat. trotz optimalerTherapie progredienteErkrankung NYHA III-IV

6-Min-Gehtest < 350 m

Hämodynamische Parameter– CI < 2 l/min./m2

– RA-Druck > 15 mmHg

Consensus Report JHLT 2006

Transplantationsfenster bei CF/Mukoviszidose

Lebenserwartung < 2-3 J.

p

• Frauen < 20 Jahre • FEV1 < 30%

g

Frauen 20 Jahre

• Infekte (ICU)

FEV1 30%

• PaO2 ≤ 55 mmHg

• Pneumothorax (Lungenriß)

• Hämoptysen (Bluthusten)

• PaCO2 > 50 mmHg

• Lungenhochdruck• Hämoptysen (Bluthusten) • Lungenhochdruck

Consensus Report JHLT 2006

CF-spezifische Probleme bei Lungen-Tx

Beidseitige Lungen-Tx (DLTX) notwendig

Verwachsungen OP schwierig

Malabsorption Dosierung der Immunsuppressiva schwierig

D. mellitus, Lebererkrankung

Patient häufig in schlechtem EZ PEG

Si iti K i i i NNHSinusitis: Keimreservoir in NNH

Problemkeime: Aspergillen Pseudomonas sppProblemkeime: - Aspergillen, Pseudomonas spp.- Burkholderia cepacia

Ziele der Vorbereitung zur Lungen-Tx: g g

• Identifikation von Patienten die von LTx profitierenIdentifikation von Patienten, die von LTx profitieren

• krank genug ?

• begrenzte Lebenserwartung

• Krankheitsspezifische Kriterien erfüllt ?

• gesund genug ?

• überlebt der Patient die Operation ?p

Ausschluß von Kontraindikationen !

Consensus Report JHLT 2006

Absolute Kontraindikationen

• Bösartiger Tumor in den letzten 2-5 Jahren

• schwere Nieren/ Leber oder Herzerkrankung

kti I f kti ß h lb d L• aktive Infektion außerhalb der Lunge

• z. Bsp. Hepatitis B oder C, HIV

• Nikotin-/ Drogen-/Alkohol-Abhängigkeit

• schwere psychatrische Erkrankungen• schwere psychatrische Erkrankungen

• Non-Compliance

• unsichere Medikamenteneinnahme

• unregelmäßige Wiedervorstellungunregelmäßige WiedervorstellungConsensus Report JHLT 2006

Relative Kontraindikationen

• Alter > 65 Jahre

• invasive Beatmungg

• ausgeprägtes Über-oder Untergewicht (18<BMI<30)

• Schwere Osteoporose => Frakturen, Immobilisation

• Diabetes mellitus Magenulkus BluthochdruckDiabetes mellitus, Magenulkus, Bluthochdruck

• Sprachbarriere

• Mangelnde soziale Unterstützung

Consensus Report JHLT 2006

• Stationäre Aufnahme für ca. 10 – 14 Tage

• Durchführung der Vorbereitungsuntersuchungen• Durchführung der Vorbereitungsuntersuchungen

Untersuchungen vor Lungen-TxUntersuchungen vor Lungen-Tx

• Konsile:• Konsile:

• Narkosearzt

• Thoraxchirurgie

• Herzchirurgie

• Urologie bzw. GynäkologieUrologie bzw. Gynäkologie

• Zahnarzt

• HNO

• Psychiatrie• Psychiatrie

Magenspiegelung (Gastroskopie)g p g g ( p )

Röntgen/ Computertomographie (CT)

Spiroergometrie

M i l L i t t tMaximaler Leistungstest

Lungenventilations/ perfusionsszintigraphieLungenventilations/ -perfusionsszintigraphie

Herzultraschall (Echokardiographie)Herzultraschall (Echokardiographie)

Links- und Rechtsherzkatheter

Vorbereitung zur LungentransplantationVorbereitung zur Lungentransplantation

Besprechung in Transplantationskonferenz

Patient ist kein Patient ist ein

geeigneter Kandidat geeigneter Kandidat

• keine Listung zur• aktive Listung (T) zur

• keine Listung zur

LungentransplantationLungentransplantation

• Wartezeit läuft !• Wartezeit läuft !

Wie kommt meine neue Lunge zu mir?

LeidenDatenDaten

Leiden

München SpenderEmpfänger München Spender

T l t ti k di tTransplantationskoordinator

Auswahlkriterien für ein OrganangebotAuswahlkriterien für ein Organangebot

- Blutgruppe

- Größe und Gewicht

- WartezeitWartezeit

Dringlichkeit- Dringlichkeit

Welche Möglichkeiten gibt es, g g ,

wenn es mir immer schlechter geht ?

kti Li t t l ti b T• aktive Listung transplantierbar T

• dringliche Listung URGENT Ug g

• hochdringliche Listung HIGH URGENT HU

Normaler Verlauf nach LTx

Transplantation

I t i t tiIntensivstation

Chirurgische Normalstation

AnschlussheilbehandlungAnschlussheilbehandlung

Pneumologische NachbetreuungPneumologische Nachbetreuung

Standardmedikation nach LTx

• Triple-Immunsuppression

• Prednisolon 5 – 10 mg/die

• Tacrolimus nach SpiegelTacrolimus nach Spiegel

• MMF 2 x 1 g/ die

• Pneumocystis jirovecii-Prophylaxe

• Mo + Do: Cotrim forte ® Mo + Do: Cotrim forte

• Osteoporoseprophylaxe/ -therapie

• Vitamin D + Calcium + ggf. Alendronsäure

• ProtonenpumpenhemmerProtonenpumpenhemmer

Routinenachsorge nach Lungen-TxUntersuchung post LTX 1-3 Monate 3-12 Monate > 12 Monate

Bronchoskopie+BAL+TBB 1x 1x 1x/Jahr

Drug-Monitoring 1x/Woche 1x/1-2Wochen 1x/2Wochen

CMV-PCR 1–2x/Woche 1x/1-2Wochen 1x/1-3Monate

Routinelabor:Niere/Leber/BB 1x/Woche 1x/1-2Wochen 1x/Monat

Lungenfunktion 1x/Woche 1x/2 4Wochen 1x/1 3Monate

6-min.-Gehstrecke 1x 1x 1x/Jahr

Lungenfunktion 1x/Woche 1x/2-4Wochen 1x/1-3Monatetgl. 1x FEV1-Selbstmessung (AM-1)

6 min. Gehstrecke 1x 1x 1x/JahrErgospirometrie 1x 1x 1x/JahrRöntgen-Thorax 1x/Monat 1x/3Monate 1x/6-12Monate

Vent./Perf. Szinti 1x 1x/JahrK h di ht 1 /J h

Thorax-CT (HR) 1x nach klinischer Indikation

Knochendichte 1x/JahrDermatologe 1x/Jahr

… vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !