Leitthema

Hautarzt 2018 · 69:109–115https://doi.org/10.1007/s00105-017-4112-3Online publiziert: 17. Januar 2018© Der/die Autor(en) 2018. Dieser Artikel isteine Open-Access-Publikation.

A. Cho · U. Just · R. KnoblerUniversitätsklinik für Dermatologie, Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich

Kutane Graft-versus-Host-Erkrankung

Die Graft-versus-Host-Erkrankung (Gv-HD) ist eine komplexe Immunreaktionmit Beteiligung verschiedener Organe,die hauptsächlich infolge einer alloge-nen hämatopoetischen Stammzelltrans-plantation (HSZT) auftritt. Selten, aberdennoch beschrieben, ist das AuftretenderGvHDnachTransfusionvonBlutpro-dukten [30], Organtransplantation (Le-ber, Niere; [18, 29]) sowie nach autolo-ger HSZT [1, 22, 23]. Bei etwa 40–60%der Patienten kann sich diese immun-mediierteKomplikation imAnschluss andie HSZT entwickeln. Die Haut ist da-bei das am häufigsten betroffene Organund kann lokalisiert oder disseminiertbetroffen sein. Neben der kutanen Gv-HD ist eine Beteiligung der Leber, desGastrointestinaltrakts, seltener der Lun-ge, der Augen und des neuromuskulärenApparates möglich.

Für die Entstehung einer GvHDspielt ein Mismatch von humanen Leu-kozytenantigen (HLA)-Molekülen einegroße Rolle, weshalb nach Möglichkeitdie Transplantation von StammzellenHLA-identischer Spender durchgeführtwird. Die Entwicklung einer GvHD istauch dann nicht völlig ausgeschlossen,da Differenzen in Minor-Histokompati-bilitätsantigenen ebenfalls einen Einflusshaben [11]. Zu den weiteren Risikofak-toren zählt man ein höheres Alter vonEmpfänger und/oder Spender, die Kon-stellation weiblicher Spender undmänn-licher Empfänger sowie die Verwendungvon peripheren G-CSF(Granulozyten-Kolonie-stimulierenden-Faktoren)-mo-bilisierten Blutstammzellen, wobei imletzteren Fall nur eine Assoziation mitder chronischen, nicht aber der akutenForm der GvHD besteht [14].

Neben dem negativen Einfluss auf dieMorbidität und Mortalität des Patienten

kann die GvHD allerdings auch mit ei-nem durchaus erwünschten Effekt in derTherapie der Grunderkrankung einher-gehen: Der sog. Graft-versus-Leukämie(GVL)-Effekt reduziert die Rezidivrateder hämatologischen Grunderkrankung[8, 12].

Klassifikation der GvHD nachNIH-Konsensus

Ursprünglich wurde die GvHD abhän-gig vom Zeitpunkt des Erstauftretensder Symptome in eine akute GvHD(aGvHD) sowie eine chronische GvHD(cGvHD) unterteilt. Die Unterschei-dung wurde nach Ablauf der ersten100 Tage nach Stammzelltransplantati-on festgelegt. Aufgrund der fortschrei-tenden Weiterentwicklung im Bereichder Stammzelltransplantation, die denImmunstatus des Empfängers durch re-duzierte Konditionierungsintensität, In-fusion von Spenderlymphozyten (DLI)sowie sekundäre allogene HSZT beein-flusst, veränderte sich der Zeitpunkt desAuftretens von klinischen Symptomender akuten und chronischen GvHD,

Tab. 1 Einteilung der Graft-versus-Host-Erkrankung nachNational Institute of Health-Konsen-sus. (Adaptiert von [13])

Kategorie Zeitpunkt derSymptome nachHSZT

Zeichen vonakuter GvHD

Zeichen von chro-nischer GvHD

Akute GvHD (aGvHD)

Klassische aGvHD ≤Tag 100 Ja Nein

Persistierende aGvHD >Tag 100 Ja Nein

Rezidivierende aGvHD

Verzögert auftretende aGvHD

Chronische GvHD (cGvHD)

Klassische cGvHD Kein Zeitlimit Nein Ja

Overlap-Syndrom Kein Zeitlimit Ja Ja

HSZT hämatopoetische Stammzelltransplantation, GvHD Graft-versus-Host-Disease

wodurch die Unterscheidung erschwertwurde [12, 18]. Somit bestimmen ver-mehrt klinische Zeichen, ob eine akuteoder chronische GvHD vorliegt, undnicht mehr der zeitliche Bezug zurTransplantation.

» Zunehmend bestimmenklinische Zeichen, ob eine akuteoder chronische GvHD vorliegt

Nichtsdestotrotz gilt die Konsensusemp-fehlung der GvHD-Arbeitsgruppe desU.S. National Institute of Health (NIH)als Leitfaden zur weiteren Unterteilungin Subgruppen.

Die aGvHD wird weiter aufgeteilt inklassische (vor Tag 100) sowie persistie-rende, rezidivierende oder verzögert auf-tretende aGvHD (erste aGvHD-Zeichennach Tag 100) [13].

Die cGvHDunterteilt sich in die klas-sische cGvHD (keine Zeichen einer aku-ten GvHD) und das Overlap-Syndrom,bei dem sowohl Zeichen der akuten alsauch der chronischen GvHD vorliegen(. Tab. 1; [13, 21]).

Der Hautarzt 2 · 2018 109

Leitthema

Tab. 2 Schweregradeinteilung der akutenGraft-versus-Host-Erkrankung. (Adaptiert nach [31])

Haut Leber Gastrointestinaltrakt

Stadium

1 Exanthem <25% KOF Bilirubin 2–3mg/dl Diarrhö >500ml/Tagoder persistierendeNausea

2 Exanthem 25–50% KOF Bilirubin 3–6mg/dl Diarrhö >1000ml/Tag

3 Exanthem >50% KOF Bilirubin 6–15mg/dl Diarrhö >1500ml/Tag

4 Erythrodermie mit Blasen bzw.Epidermolysen

Bilirubin >15mg/dl Starke abdominelleSchmerzenmit oderohne Ileus

Grad

I Stadium1–2 Stadium0 Stadium0

II Stadium3 oder Stadium1oder Stadium1

III Stadium1–3 Stadium2–3 oder Stadium2–4

IV Stadium4 Stadium4 –

KOF Körperoberfläche

Tab. 3 Auflistung dermöglichen klinischenManifestationen bei chronischer Graft-ver-sus-Host-Erkrankung (cGvHD). (Adaptiert von [21])

DiagnostischeZeichen

Distinktive Zei-chen

Nichtspezi-fische Zeichen

GemeinsameZeichen (in akuterund chronischerGvHD vorhanden)

Haut PoikilodermieLichen-planus-ähnlichMorphea-ähnlichLichen-sclerosus-ähnlich

DepigmentierungPapulosquamöseLäsionen

VerminderteSchweißsekretionIchthyosisKeratosis pilarisHypopigmentationHyperpigmenta-tion

ErythemMakulopapulösesExanthemPruritus

Nägel – DystrophieLängsriffelungOnycholysisPterygium unguisNagelverlust

– –

Haare undKörper-behaarung

– – VerdünnungVorzeitiges Er-grauen

–

Mund Lichen-planus-ähnlich

XerostomieMukozeleSchleimhautatrophieUlzeraPseudomembranen

– GingivitisMukositisErythemSchmerzen

Die Haut wird anhand von quantita-tiven (entsprechend der Körperoberflä-che) und qualitativen Kriterien (Art derHautveränderungen) beurteilt [21]. Mit-beteiligte Organsysteme können durchinterdisziplinäre Zusammenarbeit be-urteilt und in Scoring-Modelle (0 bis3 Punkte) integriert werden. Dazu gehö-ren Mund, Augen, Gastrointestinaltrakt,Leber, Lunge, Gelenke und Faszien sowieder Genitaltrakt.

Pathophysiologie, Biomarkerund Risikostratifizierung

Die Immunreaktion bei der aGvHD istdurch Spender-T-Zellen gekennzeich-net, die nach Transplantation in lym-phatisches Gewebe einwandern. In derKonditionierungsphase, die aus Hoch-dosischemotherapie und ggf. Ganz-körperbestrahlung besteht, kommt eszu Gewebeschädigung und Freiset-zung proinflammatorischer Zytokine

(IL[Interleukin]-1, TNF[Tumor-Nekro-se-Faktor]-α, IL-6, IFN[Interferon]-γ),die das angeborene Immunsystem akti-vieren [35]. Über antigenpräsentierendeZellen werden Spender-T-Zell-Popula-tionen, insbesondere Typ-1- und Typ-17-T-Helferzellen (Th1, Th17) sowiedie korrespondierenden zytotoxischenT-Zellen (Tc) aktiviert, die zu den Ziel-organen gelangen und dort entwederdirekt zytotoxisch oder indirekt durchInitiation von anderen entzündungsme-diierten Zellen ihre Wirkung entfalten[25].

Kommt es bei der aGvHD hauptsäch-lich zur Bildung von Alloantikörpern,so spielen bei der cGvHD sowohl Al-lo- als auch Autoantikörper eine Rol-le, wobei der genaue pathophysiologi-sche Mechanismus noch ungeklärt ist.Eine erhöhte Bildung von CD4+-T-Zel-len durch verminderte negative Selek-tion im Thymus konnte nachgewiesenwerden [28]. Ebenfalls konnten erhöh-te IL-17-mRNA-Expressionslevel gefun-den werden, die auf eine erneute Beteili-gung von Typ-17-T-Helferzellen hinwei-sen [5]. Eine erhöhte Anzahl regulatori-scher T-Zellen (FOXP3+, CD4+, CD25+)konnte ebenso bei cGvHD-Patienten ge-funden werden. Hinzu kommt eine Ak-tivierung von B-Zellen, die Allo- bzw.Autoantikörper freisetzenund so zur Im-munreaktion beitragen [28].

Zur Verbesserung der klinischen Ein-ordnung des Krankheitsverlaufs ist dieIdentifikation von Biomarkern ein wich-tiges Forschungsfeld. UnterschiedlicheProteine konnten mit einer Vorhersa-ge verknüpft werden, darunter Elafin,das durch Keratinozyten gebildet wird[15]. Die Kombination von TNF, ST2und REG3α kann eingesetzt werden,um eine 6-Monats-Abschätzung zurPrognose abzugeben [24]. Mehrere Bio-marker werden derzeit in klinischenStudien untersucht, um dem Patienteneine verbesserte Vorhersage anbieten zukönnen.

Klinische Manifestationen derakuten GvHD

Die Haut ist neben Leber und Gastroin-testinaltrakt das am häufigsten betroffe-ne Organ und zeigt zugleich die frühe-

110 Der Hautarzt 2 · 2018

sten Anzeichen der aGvHD [26]. Cha-rakteristisch für die kutane Manifestati-on ist ein makulopapulöses Exanthem,das bevorzugt palmoplantar auftritt. DesWeiterenwurdeeinsymmetrisches,mor-billiformes oder makulöses Exanthem,teils hämorrhagisch, schmerzhaft oderjuckend,beschrieben,das sichanfänglichunter Beteiligung des Gesichts, dann derOhren, der Hände und Fußsohlen prä-sentiert.DieHautveränderungenkönnensich anschließend auf den gesamtenKör-perausbreitenundineineErythrodermieübergehen(. Abb.1). ImExtremfall kön-nen eine ausgedehnte Blasenbildung undEpidermolyse, die an eine toxisch epider-male Nekrolyse erinnern, sowie Ulzera-tionen an den Schleimhäuten auftreten[34].

» Die Haut zeigt die frühestenAnzeichen der aGvHD

Als Differenzialdiagnosen kommenArz-neimittelreaktionen, virales Exanthem,das Engraftment-Syndrom (Anstieg derneutrophilen Granulozyten, hohes Fie-ber, erythematösesExanthem,Lungenin-filtrat nachHSZT) sowie Veränderungender Haut infolge von Chemo- und Be-strahlungstherapie infrage. Byun et al.[7] zeigten auf, dass die Beteiligungdes Gesichts, der Hände und der Füßehäufiger mit der aGvHD als mit ei-nem Virusexanthem assoziiert ist unddass die Symptomtrias aus Exanthem,Diarrhö und erhöhtem Bilirubinserum-spiegel eher die Diagnose einer aGvHDfavorisiert.

Die Durchführung einer Hautbiopsiekann bei unklaren Symptomen zur Dia-gnosesicherung einer akutenGvHDhilf-reich sein, sollte aber die Therapie nichthinauszögern [10].

Die Schwereeinteilung der Hautbetei-ligung erfolgt in 4 Stadien, abhängig vonder betroffenen Körperoberfläche unddem Auftreten von Epidermolysen, wo-bei die hautangrenzenden Schleimhäu-te nicht berücksichtigt werden (. Tab. 2;[31]).

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K

Klinische Manifestationen derchronischen GvHD

Die cGvHD präsentiert sich durch einbreites Spektrum unterschiedlicher Ma-nifestationen, das immunvermitteltenErkrankungen wie dem Lichen pla-nus und dem Lichen sclerosus [6, 27],der Sklerodermie, dem Sjögren-Syn-drom oder der Bronchiolitis obliterans(BOS) ähneln kann. Die cGvHD be-trifft etwa 30–70% der Patienten nachallogener HSZT und ist abhängig vonverschiedenen Faktoren wie dem Al-ter des Empfängers, dem Ursprung derStammzellen (insbesondere peripheresBlut, Knochenmark oder Nabelschnur-blut), der T-Zell-Depletion aus demKnochenmarktransplantat sowie derVerabreichung von Spenderlymphozy-ten nachder Transplantation. In 60–80%der Fälle bestand eine vorausgegangeneaGvHD. Die cGvHD manifestiert sichin einem oder mehreren Organen undhat einen bedeutenden Einfluss auf dieMorbidität und Mortalität der Patien-ten. Aufgrund der variablen klinischenPräsentation ist eine sichere Diagnose-stellung nicht immer einfach und bedarfeiniger klinischer Erfahrung [21].

» Die cGvHD betrifft etwa30–70% der Patienten nachallogener HSZT

Die GvHD-Arbeitsgruppe des NIH defi-nierte,dassfürdieDiagnosestellungeinercGvHD entweder diagnostische Zeichenoder zumindest ein distinktives Zeichenbestehen muss, das durch diagnostischeTests wie Biopsie, Laboruntersuchungen,Bildgebungoder andere organspezifischeTests bestätigt wird (. Tab. 3). Zusätz-lich müssen andere Diagnosen ausge-schlossenwerden.DieHaut undHautan-hangsgebilde, Mund, Augen, Genitalre-gion, Speiseröhre und Lunge können be-troffen sein, wobei sich auch bei der cGv-HDdie kutaneManifestationamhäufigs-ten präsentiert. Bei ersten Anzeichen ei-ner cGvHD wird empfohlen, andere Or-ganen auf mögliche Beteiligung zu über-prüfen.Eingeteiltwirddie cGvHDineinemilde,moderate oder schwere Form,wo-bei seit der rezenten NIH-Empfehlung

Zusammenfassung · Abstract

Hautarzt 2018 · 69:109–115 https://doi.org/10.1007/s00105-017-4112-3© Der/die Autor(en) 2018. Dieser Artikel ist eine Open-Access-Publikation.

A. Cho · U. Just · R. Knobler

Kutane Graft-versus-Host-Erkrankung

ZusammenfassungHintergrund. Die Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD) ist eine komplexeMultiorganerkrankung, die im Rahmeneiner allogenen hämatopoetischen Stamm-zelltransplantation auftreten kann. DieBeteiligung der Haut stellt die häufigsteErscheinungsform der GvHD dar, weshalbdem Dermatologen für Diagnosestellung undTherapieeinleitung eine entscheidende Rollezukommt.Ziel. Ein umfassender Überblick über diekutane Form der GvHD sowie rezente Datenüber verschiedene Therapieoptionen sowohlfür die akute als auch die chronische Formwerden präsentiert und dem Kliniker dieausschlaggebenden Fakten zur definitivenDiagnosestellung und Therapieeinleitungvorgestellt.

Material und Methode. Anhand vonExpertenempfehlungen werden möglicheklinische Erscheinungen und empfohleneKriterien zur sicheren Diagnosestellungdargestellt.Ergebnisse und Schlussfolgerung. Die GvHDstellt weiterhin ein komplexes Problem fürden Kliniker dar, da das Erscheinungsbildsehr variabel sein kann. Die richtige Diagno-sefindung und anschließende Therapie sindausschlaggebend für den Krankheitsverlaufund die Prognose.

SchlüsselwörterAllogene Stammzelltransplantation ·Sklerotisch · Lichenoid · ExtrakorporalePhotopherese · Multiorganerkrankung

Cutaneous graft-versus-host disease

AbstractBackground. Graft-versus-host disease(GvHD) is a complex multiorgan disease,which can occur as a complication followingallogeneic stem cell transplantation.Involvement of the skin represents the mostcommon appearance of GvHD. The role ofthe dermatologist is critical for diagnosis andinitiation of treatment.Objectives. The aimof this article is to providea comprehensive review of the cutaneoustypes of GvHD and to present the most recentdata on diverse therapy options for its acuteand chronic form allowing the clinician toestablish a definite diagnosis and to initiateproper therapy.

Materials and methods. Possible clinical ap-pearances and recommended criteria to assistin making the right diagnosis are presentedby means of expert recommendations.Results and conclusion. GvHD is stilla complex entity whose diagnosis is oftenassociated with challenges due to itsvariable presentation. Proper diagnosis andsubsequent therapy is paramount for theoptimal clinical outcome.

KeywordsAllogeneic stem cell transplantation · Sclero-tic · Lichenoid · Extracorporeal photopheresis ·Multiorgan disease

zur Beurteilung der Hautbeteiligung so-wohldasAusmaßdesHautbefallsalsauchdie Art der vorhandenen Merkmale aus-schlaggebend sind [13, 21].

ZudendiagnostischenZeichenzählendie Poikilodermie, anfangs v. a. Lichen-planus-ähnliche, später sklerodermi-forme Hautveränderungen. Schließlichresultiert eine Poikilodermie, die durchHautatrophie, Pigmentveränderungenund Teleangiektasien charakterisiert ist.Sie tritt v. a. im Bereich des Gesichtsund des Dekolletés sowie am Stamm auf([19]; . Abb. 2).

Die oben genannten Lichen-planus-ähnlichen Hautveränderungen sind alsrötliche oder violette lichenoide Papelnbzw. Plaques im frühen Stadium der Er-krankung zu finden und sind hauptsäch-lich an Handrücken, Unterarmen undStamm sowie periorbital lokalisiert [2,32]. Ebenfalls wurden lichenoide Verän-derungen an derMundschleimhaut [32],an Nägeln (Onychoatrophie), in einzel-nen Dermatomen wie auch entlang derBlaschko-Linien berichtet ([3];. Abb. 3).

Sklerotische Zeichen entwickeln sichmeist im späteren Stadium der Erkran-

112 Der Hautarzt 2 · 2018

Abb. 18 Makulopapulöses Exanthem

Abb. 38 Lichenoide Läsionen an derMund-schleimhaut

kung und präsentieren sich in Formvon Morphea-ähnlichen oder Lichen-sclerosus-ähnlichen Hautveränderun-gen. Inamoto et al. [20] konnten bei20% der cGvHD-Patienten 3 Jahre nachTransplantation sklerotische Verände-rungen feststellen. Eine tiefe Sklerose istmit schlechter Wundheilungstendenz,unzureichendem Lymphabfluss und Ul-zera durch minimale Traumen assoziiert([21]; . Abb. 4).

Zu den distinktiven Zeichen zäh-len Dyspigmentationen (Vitiligo), ich-thyosiforme Erscheinungen, follikuläreerythematöse Papeln ähnlich einer Ke-ratosis pilaris, psoriasiforme Plaquesund anuläre Erytheme (. Abb. 5; [21]).Die Beteiligung der Nägel ist ebenfallsein häufiges Symptom der cGvHD, dassich als lichenoide, also Lichen-planus-artige Längsriffelung ausprägen kann bishin zur kompletten Dystrophie mit blei-bendem narbigem Nagelverlust ([13];. Abb. 6). Ebenso kommt bleibenderHaarverlust in bis 16% der Fälle vor,speziell nachBusulfan-GabenundHSZT,

Abb. 29 Poikilo-dermie

ebenfalls in Analogie zum vernarbendenLichen planus [4].

Ein weiteres Werkzeug zur Bestim-mung der kutanen Beteiligung bei cGv-HD ist der Vienna Skin Score, der be-vorzugt im klinischen Setting einsetzbarist [17].

Therapie der akuten GvHD

First-line-Therapie

Bei Vorliegen einer Grad-I-aGvHD sindeine Dosisanpassung des Calcineurin-inhibitors (Tacrolimus) sowie topischeAnwendung von steroidhaltigen Salbenempfehlenswert. Antihistaminika undFeuchtigkeitspflege als Lokaltherapiekönnen zusätzliche Erleichterung beibestehendem Pruritus geben [10]. Inschwerwiegenderen Fällen kommen to-pische Steroide mit variierender PotenzzumEinsatz, wobei bei großflächigerAp-plikationbzw.okklusiverAnwendungauflokale und systemischeNebenwirkungenzu achten ist. Topische Calcineurinin-hibitoren finden bei therapierefraktä-ren Läsionen Anwendung und wenneine Langzeitbehandlung mit topischenSteroiden kontraindiziert ist, wie bei-spielsweise im Gesicht, an Lippen oderintertriginös. Bei Vorliegen einer GvHDGrad II–IV ist die systemische Verabrei-chung von Kortikosteroiden indiziert,wobei Methylprednisolon (2mg/kg Kör-pergewicht pro Tag als initiale Dosis)empfohlen wird [10].

Second-line-Therapie

Die extrakorporale Photopherese (ECP)ist ein in der Dermatologie entwickel-tes Therapieverfahren, das Leukaphare-se und Photochemotherapie miteinan-der vereint und eine immunmodulatori-scheWirkung erzielt. Peripheres Vollblutwird gesammelt, zentrifugiert und demisolierten „buffy coat“ die photosensibi-lisierende Substanz 8-Methoxypsoralenhinzugefügt. Anschließend werden dieZellenmitUVAbestrahlt, was ein „cross-linking“ der DNA bewirkt und Apopto-se induziert. Durch Retransfusion der sobehandelten Zellen wird vermutlich eineImmuntoleranz durch veränderte Zyto-kinausschüttung und Stimulierung regu-latorischer T-Zellen hervorgerufen. DieECP stellt eine nebenwirkungsarme undeffektive Therapie sowohl der akuten alsauchder chronischenGvHDdarundbie-tet zusätzlich den Vorteil, immunsuppri-mierende Medikamente zu sparen undmit ihnen verbundene Nebenwirkungenzu reduzieren [22]. Greinix et al. [16]konnten bei II.- bis IV.-gradiger aGvHDmit kutaner Beteiligungmittels ECP eineRemissionsrate von 82% erzielen.

Ebenfalls stellt die Phototherapieinsbesondere bei der Behandlung vonkutanen Manifestationen steroidrefrak-tärer bzw. steroidabhängiger aGvHD-Patienten eine wichtige Therapieoptiondar, wobei die Anwendung von UVA-1und Schmalband-UVB imGegensatz zurPUVA (Psoralen plus Ultraviolett A)-Therapie aufgrund des geringeren Ri-sikos für maligne Hautveränderungenbevorzugt werden sollte [33].

Der Hautarzt 2 · 2018 113

Leitthema

Abb. 48 Sklerotische HautveränderungenmitDyspigmentierungen

Weitere Second-line-Therapiemög-lichkeiten umfassen den Einsatz vonTNF-Antagonisten, mTOR („mamma-lian target of rapamycin“)-Inhibitoren,Mycophenolat-Mofetil sowie IL-2-Re-zeptor-Antikörpern (z.B. Basiliximab).Der klinische Einsatz dieser Second-line-Therapien wird derzeit in unter-schiedlichen Studien erforscht [10].

Therapie der chronischen GvHD

First-line-Therapie

Ähnlich wie bei der aGvHD werden jenach Schweregrad der HautbeteiligungUrea- oder Glycerin-haltige Externa zurFeuchtigkeitspflege bei erstenAnzeichenvon Juckreiz empfohlen. Topische Glu-kokortikoide mit unterschiedlicher, derLokalisation angepasster Potenz könnenbei Bedarf eingesetzt werden. Die Einlei-tung einer systemischenTherapie erfolgtbei Beteiligung innerer Organe wie derLeber, die topischenTherapien nicht zu-gänglich sind. Die Standardtherapie beimoderaterundschwerercGvHDistPred-nisolon in einer Dosierung von 1mg/kgKörpergewicht pro Tag für mindestens2 Wochen. Je nach klinischem Anspre-chen kann die Dosis bis zu 4 Monaten

Abb. 58 Dyspigmentierungen im BereichdesHalses undDekolletés

beibehalten werden [9]. Die Kombinati-on mit einemCalcineurininhibitor wirktglukokortikoidsparend.

Second-line-Therapie

Als Second-line-Therapie kann die ECPbei der Behandlung sklerodermiformerHautläsionen überzeugende Ergebnisseerzielen. Greinix et al. [15] konnten nacheiner 3-monatigen ECP-Behandlung sig-nifikante Verbesserungen von Haut undSchleimhautveränderungen belegen.

Weitere empfohlene Second-line-Therapieoptionen stellen mTOR-Inhi-bitoren, Pentostatin sowie der Anti-CD20-Antikörper Rituximab dar. Alseine vielversprechende und vor Kurzem(August 2017) von der U.S. Food andDrug Administration (FDA) zugelas-sene Second-line-Therapie der cGvHDpräsentiert sich der Bruton-Kinase-Inhi-bitor Ibrutinib, der auch zur Behandlungder chronisch lymphatischen Leukämie(CLL) und des Mantelzelllymphomseingesetzt wird. Die Verwendung dieserSubstanzen muss angesichts ihrer mög-lichen Nebenwirkungen im Einzelfallsorgfältig abgewogen werden [9].

Fazit für die Praxis

4 Die Behandlung der GvHD erfordertinterdisziplinäre Zusammenarbeit.

4 Die Einteilung der GvHD in eine akuteund eine chronische Form beruht aufklinischen Merkmalen.

4 Topische Steroide und Calcineurinin-hibitoren sind Mittel der ersten Wahlzur kurzzeitigen Behandlung vonlokalen GvHD-Läsionen.

Abb. 68 Längsriffelungen sowie Nagelverlust

4 Die initiale Therapie bei schwer-gradiger aGvHD ist die systemischeVerabreichung von Methylpredniso-lon (2mg/kgKG/Tag).

4 Die extrakorporale Photopherese istein nebenwirkungsarmes Therapie-verfahren und erzielt als Second-line-Therapie v. a. bei kutanen Manifesta-tionen gute Ergebnisse.

4 Eine vielversprechende neue Second-line-Therapieoption der cGvHD stelltIbrutinib dar.

Korrespondenzadresse

Univ.- Prof. Dr. med. univ. R. KnoblerUniversitätsklinik für Dermatologie,Medizinische Universität WienWähringer Gürtel 18–20, 1090Wien, Österreichrobert.knobler@meduniwien.ac.at

Förderung. Es erfolgte keine Finanzierung zurErstellung dieses Beitrages.

Funding. Open access funding provided by MedicalUniversity of Vienna.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. A. Chogibt an, dass ein Interes-senkonflikt besteht aufgrundeinerUnterstützung vonder FirmaMallincrodt/Therakos Co. zur TeilnahmeaneinemWorkshop. U. Just gibt keinen Interessenkon-fliktan.R.Knobler istSpeaker fürdieFirmaMallincrodt/Therakos Co.

Dieser Beitragbeinhaltet keine vondenAutorendurchgeführten Studien anMenschenoder Tieren. Al-le Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitigeAngaben innerhalbdesManuskripts zu identifizierensind, habenhierzu ihre schriftliche Einwilligunggege-ben. ImFalle vonnichtmündigenPatienten liegt dieEinwilligung eines Erziehungsberechtigten oder desgesetzlich bestellten Betreuers vor.

114 Der Hautarzt 2 · 2018

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Der Hautarzt 2 · 2018 115