Eingang am: Postanschrift: erfasst Amt für … · Rente Betriebsrente Unterhalt selbständige...

4 Schwangerschaft

Der Magistrat - Amt für Wohnungswesen- Abteilung Wohnraumversorgung -

erfasstPostanschrift:Amt für Wohnungswesen64.3Adickesallee 67-6960322 Frankfurt am Main

Antrag auf Vermittlung einer Sozialwohnung / mit barrierefreier Ausstattung

Neuantrag Wiederholungsantrag Änderungsantrag

lfd. Nr. 1 (Familienname) Vorname

Geburtsdatum Staatsangehörigkeit Grad der Behinderung

Anschrift (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort)

Telefonnummer E-Mail

c/o Anschrift

Familienstand: ledig verheiratet verpartnert

verwitwet geschieden getrennt lebend seit ___________________

3 Vollmacht

Hiermit bevollmächtige/n ich/wir _______________________________________________

wohnhaft in: ________________________________________________________________________

Telefon: ________________________ E-Mail: _____________________________________________Auskünfte bezüglich der Wohnungsbewerbung einzuholen.Sämtlicher Schriftverkehr soll an die / den Bevollmächtigten zugestellt werden nein ja

lfd. Nr. Haushaltsangehörige, die in die neue Wohnung mit einziehen

sollen(Familienname, Vorname)

Verwandtschafts- verhältnis zu 1(z.B. Ehefrau/

-mann, Tochter, Sohn)

Geburts-datum

Staatsan-gehörig-

keit

Grad der

Behin-derung

2

3

4

5

6

7

8

9

Anschrift der Person/en lfd. Nr. _____________ wenn abweichend von der Anschrift unter 1: ________________________________________________________________________________

Besteht bei einer der oben genannten Personen derzeit eine Schwangerschaft? ja lfd.Nr.______

Entbindungstermin ________________ (Nachweis ab der 12. Schwangerschaftswoche erforderlich)

2 Weitere Haushaltsangehörige

1 Antragsteller/in

Eingang am:

AZ: R 20____ / _____________

Amt für Wohnungswesen

Notiz

Zu Punkt 1 Antragsteller/in Hier tragen Sie bitte alle persönlichen Daten, wie z. B. Familienname, Vorname, Geburtsdatum und Staatsangehörigkeit ein. Sofern Sie nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzen, müssen Sie unbedingt eine Kopie Ihres Aufenthaltstitels (z. B. Aufenthaltserlaubnis oder Niederlassungserlaubnis) dem Antrag beifügen. Dies gilt auch für alle Familienangehörigen. Entsprechende Nachweise bitte beilegen.

Zutreffende Einkommensart bitte ankreuzen (Mehrfachnennungen möglich)Einkünfte aus:

Name, VornameLo

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Bruttobetrag

Bitte pro Person zusam-menrechnen

5 Angaben zum EinkommenBitte beachten Sie unbedingt die Erläuterungen zu diesem Punkt in den Hinweisen zum Antrag.Eine Verweigerung von Angaben kann zur Ablehnung des Antrages führen.

Leisten Sie oder eine zu Ihrem Haushalt gehörende Person freiwillig oder aufgrund gesetzlicher Verpflichtungen Unterhaltszahlungen? (z.B. für nicht zum Haushalt rechnende Kinder) Nein Ja

an Haushaltsangehörige, die auswärts untergebracht sind und sich in der Berufsausbildung befinden

Name, Verwandschaftsverhältnis: _______________________________________________________________

an einen nicht zum Haushalt rechnenden geschiedenen oder dauerhaft getrennt lebenden Ehegatten

an eine sonstige nicht zum Haushalt rechnende Person

Name, Verwandtschaftsverhältnis: _______________________________________________________________

Wert der Immobilie: _________________________________

8 Unterhaltszahlungen

Ich/wir haben kein Vermögen oder EigentumVermögen (z.B. Sparvermögen) Eigentum (Immobilien und/oder Grundbesitz)

Höhe des Vermögens: _______________________________

7 Vermögen (im Inland und im Ausland)

6 Einkommensveränderungen

Werden sich Ihre oder die Einnahmen einer zum Haushalt gehörenden Person in den nächsten 12 Monaten verändern? Nein Ja

Name, Vorname Datum der Änderung Grund Betrag in €

Antragsteller/in


Notiz

Zu Punkt 5 Angaben zum Einkommen Für jedes Haushaltsmitglied, dass Sie auf der 1. Seite angegeben haben, erscheint ein eigener Eintrag. Bitte machen Sie bei der zutreffenden Einkommensart (z. B. Lohn, Arbeitslosengeld 1 oder Rente) ein Kreuz. Sollten Personen kein eigenes Einkommen haben, vermerken Sie das bitte in der Spalte „keine Einkünfte“. In der Regel benötigen wir eine Kopie des Einkommensteuerbescheides für das vergangene Kalenderjahr.


Notiz

Zu Punkt 7 Vermögen Sofern Sie über Vermögen oder Eigentum verfügen, tragen Sie hier bitte die entsprechenden Werte ein. Zu Vermögen zählen unter anderem auch Geld und Geldeswert (z. B. Bargeld, Schecks), unbewegliche Sachen (bebaute oder unbebaute Grundstücke), Ansprüche aus Darlehensrückzahlungen, Sparguthaben aber auch Rechte aus Wechseln, Aktien und anderen Gesellschaftsanteilen.


Notiz

Zu Punkt 8 Unterhaltszahlungen Benötigt werden entsprechende Nachweise und Zahlungsbelege.

Ich ____________________________ bin in der Zeit vom ___________ bis ____________ in Elternzeit. (Name, Vorname)

10 Angaben zur derzeitigen Wohnung

jetzige Woh-nung zu groß

jetzige Wohnung zu klein

ohne eigene Wohnung

Räumungs- urteil/Vergleich

Kündigung durch Vermie-ter

zu hohe MieteAuszug aus der elterlichen Woh-nung

gesundheitliche Beeinträchti-gung

Aufforderung durch das Sozial-amt/Jobcenter

Trennung/Scheidung

jetzige Wohnung nicht barrierefrei jetzige Wohnung nicht rollstuhlgerecht

sonstige Gründe Bitte erläutern

11 Gründe für den Wohnungswechsel (Nachweis erforderlich)

9 Elternzeit

Ich bin/wir sind: Vorübergehende Unterbringung: Die Miete beträgt:Hauptmieter Frauenhaus Grundmiete:Untermieter Hotel/Wohnheim Betriebskosten:Mitbewohner Betreutes Wohnen Heizung:Eigentümer Studentenwohnheim Gesamtmiete:

(Bestätigung der Unterkunftsstelle)Ich habe einen Wohngeldantrag gestellt: Ja Nein Die Wohnung ist:

freifinanziert ggf. Höhe des Wohngeldes:öffentlich gefördert/Sozialwohnung ____________ monatlich

Kopie des Wohngeldbescheides bitte beifügen

Größe der Wohnung: ________ qm Anzahl der Wohnräume: ______ Anzahl der Personen: ______

Vermieter (Name, Str., PLZ, Ort): __________________________________________________________________________

Ich nehme meine Tätigkeit voraussichtlich ab ___________________ wieder auf.

Ich nehme meine Tätigkeit nicht mehr auf.

Ich stand vor Antritt der Elternzeit in keinem Arbeitsverhältnis.

Unterschrift/en auf der Rückseite nicht vergessen

12 Angaben zu Ausstattungsmerkmalen der neuen Wohnung und der Wohngegend

Bitte füllen Sie gegebenenfalls die Anlage „Ausstattungsmerkmale und Wohngegend“ für die zu vermittelnde Wohnung aus. Wird die Anlage von Ihnen nicht mit dem Antrag eingereicht, gehen wir davon aus, dass Sie jeden Stadtteil und jede Ausstattung akzeptieren werden. Sie finden die Anlage auf unserer Website.


Notiz

Zu Punkt 9 Elternzeit Benötigt werden entsprechende Nachweise und Zahlungsbelege.


Notiz

Zu Punkt 10 Angaben zur derzeitigen Wohnung Beantworten Sie bitte die Fragen zu Ihrem derzeitigen Miet- und Wohnverhältnis wie z. B. das Rechtsverhältnis (Hauptmieter, Untermieter etc.), ggf. die Wohnart (Frauenhaus, Hotel, Wohnheim etc.) und die Daten zur Miethöhe. Lassen Sie sich bitte ggf. von der Unterkunftsstelle hier eine Bestätigung (Stempel) anbringen. Auf jeden Fall müssen Sie eine Kopie Ihres Mietvertrages beilegen.


Notiz

Zu Punkt 11 Gründe für den Wohnungswechsel Die Begründung für Ihren gewünschten Wohnungswechsel geben Sie bitte hier an. Sie können dabei aus bereits vorgefertigten Gründen auswählen bzw. einen anderen Grund im Feld „sonstige Gründe“ angeben. Beachten Sie bitte auf jeden Fall, die entsprechenden Nachweise (z. B. Kopie des Räumungsurteils, Aufforderung durch das Sozialamt oder das Jobcenter Frankfurt am Main) beizufügen. Wenn eine rollstuhlgerechte/behindertengerechte Ausstattung benötigt wird, bitte ausführliches ärztliches Attest (Diagnose, Funktionsstörungen) aus dem hervorgeht, dass Sie auf eine entsprechende Wohnung angewiesen sind, beifügen. Die Kosten des Attestes werden vom Amt für Wohnungswesen nicht erstattet.

Amt für Wohnungswsen

Notiz

Zu Punkt 12 Angaben zu Ausstattungsmerkmalen der neuen Wohnung und der Wohngegend Sofern Sie Einschränkungen bzgl. der Stadtteile machen möchten, müssen Sie die Anlage „Ausstattungsmerkmale und Wohngegend“ ausfüllen und dem Antrag beifügen. Sollte diese Anlage nicht beigefügt werden, gehen wir davon aus, dass Sie jeden Stadtteil und jede Ausstattung akzeptieren werden. Die für die neue Wohnung erforderlichen Merkmale können Sie hier vermerken. Eine Begründung erleichtert uns auch hier die Nachvollziehbarkeit. Beachten Sie aber, dass viele Einschränkungen auf jeden Fall zu längeren Wartezeiten bis zur Vermittlung einer passenden Wohnung führen werden.

Ich versichere/wir versichern, dass alle Angaben vollständig sind und der Wahrheit entspre-chen. Ich habe/wir haben zur Kenntnis genommen, dass alle Änderungen (z.B. Einkommen, Haushaltsgröße, Anschrift etc.) dem Amt für Wohnungswesen unverzüglich mitzuteilen sind. Es ist mir/uns bewusst, dass das Amt für Wohnungswesen alle Angaben auf ihre Richtigkeit prüfen kann. Falsche Angaben können zur Einleitung eines Ermittlungsverfahrens führen.

Mit Abgabe der Wohnungsbewerbung erkläre ich/erklären wir meine/unsere Einwilligung, dass die darin enthaltenen Einzelangaben über meine/unsere persönlichen und sachlichen Verhältnisse im Zusammenhang mit der Wohnungs-vermittlung vom Amt für Wohnungswesen verarbeitet und bei der Benennung für eine konkrete Sozialwohnung an den Vermieter/die Vermieterin weitergegeben werden.

Es ist mir/uns bewusst, dass ich/wir diese Einwilligung verweigern kann/können. Dies hat zur Folge, dass eine Weiterbearbeitung der Wohnungsbewerbung nicht erfolgen kann.

Gemäß § 18 (2) Hessisches Datenschutzgesetz (HDSG) informieren wir Sie über die Speicherung der im Woh-nungsbewerbungsbogen zu Ihrer Person erhobenen Angaben, den persönlichen Daten, persönlichen Daten Ihrer im Antrag aufgeführten Angehörigen sowie ggf. Name und Anschrift einer/s Bevollmächtigten und den Angaben zur derzeitigen und gewünschten Wohnung in einem automatisierten Verfahren. Wir versichern Ihnen, dass die erfass-ten Daten zur Registrierung als Wohnungssuchende/r und Vermittlung einer Wohnung im Rahmen der Vorschriften des Hessischen Wohnungsbindungsgesetzes, des Wohnraumförderungsgesetzes, des Hessischen Wohnraumför-dergesetzes sowie der entsprechenden Verordnungen und Richtlinien erforderlich sind und ausschließlich für diesen Zweck und statistische Auswertungen verwendet werden.

Da es nach dem Hessischen Wohnungsbindungsgesetz, dem Wohnraumförderungsgesetz und dem Hessischen Wohnraumfördergesetz keine speziellen gesetzlichen Vorschriften über die Berichtigung, Sperrung und Löschung personenbezogener Daten gibt, wurden unsererseits verwaltungsinterne Regelungen getroffen und Fristen festge-legt, die den Anforderungen von § 19 HDSG gerecht werden.

Unterschrift Antragsteller/in ___________________________________________________________

Unterschriften aller ___________________________________________________________

volljährigen Personen ___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Datum, _______________ Stand: 07/2014

Wenn Sie alle Fragen vollständig beantworten, alle volljährigen Personen den Antrag unterschrieben haben und alle notwendigen Belege in Kopie beifügen, tragen Sie zu einer schnellen Bearbeitung Ihres Antrages bei.

Nach abschließender Bearbeitung Ihres Antrages erhalten Sie einen schriftlichen Bescheid.

Liegen Ihre Unterlagen – nach mehrmaliger Aufforderung – nicht vollständig vor, kann der Antrag aufgrund fehlender Mitwirkung abgelehnt werden.

13 Hinweise / Datenschutz

Persönliche Vorsprachen: Mo und Mi von 8.00 - 16.00 Uhr Do von 8.00 - 18.00 Uhr (letzte Nummernausgabe 17.45 Uhr)

Fachbereich barrierefreier Wohnraum: Mo und Mi von 8.00 – 12.00 Uhr Do 14.00 – 18.00 Uhr

U-Bahn-Haltestelle Miquel- /Adickesallee Polizeipräsidium (U1, 2 ,3, 8)

Telefonische Sprechzeiten: Mo und Mi 13.00 - 15.00 Uhr, Di 8.00 - 12.00 Uhr und 13.00 - 15.00 Uhr, Do und Fr 8.00 - 12.00 UhrTelefon 212-3 05 60, Telefax 212-4 88 36


Notiz

Zu Punkt 13 Hinweise/Datenschutz Bitte lesen Sie die Hinweise zu Ihren Mitteilungspflichten sowie zum Datenschutz gründlich durch. Sie bestätigen mit Ihrer Unterschrift, davon Kenntnis genommen zu haben. Der Antrag ist von allen volljährigen Personen zu unterschreiben. Ohne diese Unterschriften kann der Antrag nicht bearbeitet werden.

Die Vermittlung einer Wohnung durch das Amt für Wohnungswesen ist nur möglich, wenn Sie als wohnungssuchend für eine Sozialwohnung registriert sind

FOLGENDE VORAUSSETZUNGEN MÜSSEN HIERFÜR ERFÜLLT WERDEN: (weitere Informationen dazu unter www.wohnungsamt.frankfurt.de)

1. Sie müssen eine Bindung an Frankfurt am Main haben, d.h.: - seit mindestens einem Jahr in Frankfurt am Main leben und mit Hauptwohnsitz gemeldet sein oder - eine berufliche Bindung an Frankfurt am Main, z.B. durch unbefristetes Arbeitsverhältnis, Arbeitsvertrag oder Studienplatz in

Frankfurt am Main

2. Das bereinigte Einkommen darf folgende gesetzlich festgelegte Einkommensgrenze nicht überschreiten

1-Personenhaushalt 15.327 € je weitere Person 5.285 € 2-Personenhaushalt 23.254 € darüber hinaus für jedes Kind 650 €

3. Sie müssen derzeit unzureichend untergebracht sein, d.h.: - über keine eigene Wohnung verfügen - in einer Notunterkunft leben - aufgrund einer Behinderung eine behindertengerechte Ausstattung der Wohnung benötigen - eine zu geringe Wohnfläche zur Verfügung haben (Einzelfallprüfung)

oder es muss nachweislich ein Wohnungsverlust drohen (Kündigung/Räumungsklage durch Vermieter liegt vor)

4. Alle ausländischen Personen müssen über einen ausreichenden Aufenthaltstitel verfügen. FOLGENDE FÜR DIE BEARBEITUNG ERFORDERLICHEN UNTERLAGEN SIND BEIZUFÜ-GEN:

UNVOLLSTÄNDIGE ANTRÄGE KÖNNEN NICHT BEARBEITET WERDEN!!! Grundsätzlich sind folgende Unterlagen beizufügen:

MELDEBESCHEINIGUNG (keine An- bzw. Ummeldung) ist nur von Personen vorzulegen, die nicht in Frankfurt am Main gemeldet sind.

VERDIENSTNACHWEIS für alle im Antrag genannten Personen, z.B. Lohnabrechnung/Gehaltsnachweis für Dezember und aktueller Monat (Kopien); Bewilligungsbescheid vom Arbeitsamt (Kopie); Kontoauszug (Kopie) über letzte Überweisung; Rentenbescheid/Anpassungsmitteilung (Kopie); Transferleistungsbescheid SGB II/SGB XII(aktuell)

EINKOMMENSTEUERBESCHEID des letzten Kalenderjahres (Kopie)

MIETVERTRAG der derzeitigen Wohnung (Kopie)

AUFENTHALTSTITEL aller im Antrag genannten ausländischen Personen (Kopie)

Nachfolgende Unterlagen sind beizufügen, wenn diese im Einzelfall erforderlich sind:

SCHULBESCHEINIGUNG für alle Kinder über 15 Jahren oder STUDIENBESCHEINIGUNG mit Semesterangabe

ARBEITS- bzw. AUSBILDUNGSVERTRAG (Kopie)

SORGERECHTSNACHWEIS für alle Kinder unter 18 Jahren, bei getrennt lebenden oder geschiedenen Personen (Kopie)

HEIRATSURKUNDE (Kopie)

ÄRZTLICHE BESCHEINIGUNG ÜBER SCHWANGERSCHAFT ab 12. Schwangerschaftswoche mit Entbindungstermin

KÜNDIGUNGSSCHREIBEN des Vermieters (Kopie) oder RÄUMUNGSURTEIL mit Begründung (Kopie)

SCHWERBEHINDERTENAUSWEIS mit Grad der Behinderung (Kopie)

WOHNGELDBESCHEID (Kopie), wenn jetzige Miete zu hoch ist

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ANTRAG BITTE VOLLSTÄNDIG AUSFÜLLEN UND UNTERSCHREIBEN Um unnötige Wartezeiten zu vermeiden, senden Sie uns bitte die Wohnungsbewerbung mit den erforderlichen Unterlagen zu. Ist der Antrag trotz mehrmaliger Aufforderungen, fehlende Unterlagen nachzureichen, nicht vollständig, kann wegen fehlender Mitwirkung eine Ablehnung erfolgen. Nach abschließender Bearbeitung Ihrer Wohnungsbewer-bung erhalten Sie schriftlichen Bescheid. Die Wohnungsvermittlung erfolgt nach Dringlichkeit und Wartezeit. Je spezieller Ihr Wohnungswunsch ist, desto länger ist die Wartezeit. Eine Aussage darüber, wann Ihnen eine Wohnung vermittelt wird, kann von keinem/r Mitarbeiter/in getroffen werden. Von persönlichen Vorsprachen bitten wir abzusehen.

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