Urologe 2012 · 51:784–790DOI 10.1007/s00120-012-2896-4Online publiziert: 11. Juni 2012© Springer-Verlag 2012

C. DoehnUrologikum Lübeck, Lübeck

Endourologische Bildgebung mittels „narrow band imaging“

An einem Harnblasenkarzinom er-kranken in Deutschland jährlich mehr als 28.000 Menschen – Tendenz leicht steigend. Das mittlere Alter liegt zwi-schen 60 und 70 Jahren und Männer erkranken 3- bis 4-mal häufiger als Frauen (http://www.rki.de; aufgeru-fen am 30.3.2012). Typisches Symp-tom ist eine schmerzlose Makrohä-maturie. Die Diagnose wird mittels Endoskopie und Entnahme von Ge-webe mit nachfolgender histologi-scher Untersuchung gestellt.

In >90% der Fälle mit einem Harnblasen-karzinom handelt es sich histologisch um ein Urothelkarzinom [1]. Andere maligne Tumoren der Harnblase sind Adenokarzi-nome, Plattenepithelkarzinome oder Me-tastasen von Tumoren anderer Primärlo-kalisation. Vice versa betreffen etwa 90% aller Urothelkarzinome die Harnblase. Die übrigen 10% verteilen sich jeweils zur Hälfte auf den Harnleiter bzw. das Nieren-becken und die Nierenkelche. Urothelkar-zinome neigen zu multifokalem Wachs-tum und zur Rezidivbildung [1].

Die Therapie und auch die Nachsorge richten sich v. a. nach der Tumorausdeh-nung (beschrieben durch die TNM-Klas-sifikation) und dem Differenzierungs-grad des Tumors (Grading nach WHO [1]). Primär wird bei quasi allen Patienten eine histologische Sicherung der Diagno-se anhand einer Probeentnahme (PE) per Biopsie oder einer transurethralen Resek-tion (TUR) des gesamten sichtbaren Tu-morareals vorgenommen. Etwa 75% der

Patienten weisen initial ein nicht muskel-invasives Harnblasenkarzinom auf. Das korrespondierende Tumorstadium wird mit Ta, T1 und/oder Carcinoma in situ (CIS) angegeben. Ein CIS kann entwe-der allein oder begleitend vorliegen. Die Häufigkeit liegt hierfür jeweils bei 5–10%. Das nicht muskelinvasive Harnblasenkar-zinom wird durch komplette TUR (evtl. mehrfach durchgeführt) und nachfolgen-de engmaschige zystoskopische Über-wachung behandelt. Je nach Risikopro-fil wird die intravesikale Frühinstillation eines Chemotherapeutikums (z. B. Mi-tomycin C) oder die intravesikale Meta-phylaxe mit einem Chemotherapeutikum (z. B. Mitomycin C) oder einem Immun-therapeutikum (z. B. BCG) durchgeführt [1].

Endoskopische Diagnostik von Harnblasenkarzinomen

Die Durchführung einer Zystoskopie unter Weißlicht stellt weltweit ein Stan-dardverfahren dar. Es ist jedoch bekannt, dass im Rahmen einer Zystoskopie unter Weißlicht Tumoren übersehen werden können. Dies bedeutet – bei dem An-spruch einen Patienten in einen tumor-freien Zustand zu überführen (R0-Re-sektion) – ein Zurücklassen von Tumor, welcher bei der nächsten Kontrollzysto-skopie fälschlicherweise als Tumorrezi-div „erkannt“ wird. Zusätzlich besteht die Gefahr einer Progression dieses nicht er-kannten Tumors zu einem höheren T-Sta-dium und/oder Grading. Diesen Umstand

gilt es vor dem Hintergrund der therapeu-tischen Konsequenz (Radikaloperation oder Radiochemotherapie der Harnbla-se) sowie der schlechten Prognose bei ein-getretener Metastasierung zu verhindern.

Insbesondere in Deutschland gewinnt die zusätzliche Durchführung einer photodynamischen Diagnostik (PDD) über die letzten 20 Jahre langsam aber zu-nehmend an Bedeutung [20, 33]. Hierzu wird 60–120 min vor der eigentlichen Zys-toskopie ein Photosensitizer [Aminolävu-linsäure, der Ester der Aminolävulinsäure (Hexvix®) oder Hypericin] in die Blase in-sitilliert [20, 33]. Der eigentliche Sensitizer (Aminolävulinsäure) hat keinerlei Neben-wirkungen. Allerdings ist für die Instilla-tion eine Katheterisierung der Harnblase notwendig. Die PDD ist dem Weißlicht hinsichtlich der Sensitivität zur Detek-tion von Harnblasenkarzinom überlegen [20, 33]. So lag die Sensitivität der PDD in großen randomisierten Studien zwi-schen 87% und 97%, während die Sensiti-vität von Weißlicht in denselben Studien zwischen 67% und 84% variierte [10, 12, 17, 18, 21, 22, 29, 30]. Nachteil der PDD ist die gegenüber Weißlicht geringere Spezi-fität. Sie lag in den genannten Studien für die PDD zwischen 41% und 67% und für Weißlicht zwischen 31% und 89%. Dies liegt u. a. an falsch-positiven Befunden, welche bei einer Entzündung oder ande-ren gutartigen Befunden vorliegen kön-nen.

Neben der Frage, inwieweit durch eine zusätzlich zur Weißlichtzystoskopie durchgeführte Diagnostik (wie die PDD)

Leitthema

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tatsächlich mehr Tumoren detektiert wer-den, wird in diesem Zusammenhang oft-mals die Frage der damit möglicherweise verbundenen verbesserten Prognose ge-stellt. An dieser Stelle fragt sich der Autor für einen kurzen Moment, ob Weißlicht zwischen relevanten und irrelevanten Tu-moren unterscheiden kann. Mit einer ver-besserten Prognose soll beim nicht mus-kelinvasiven Harnblasenkarzinom wahr-scheinlich eine reduzierte Rezidiv- und/oder reduzierte Progressionsrate gemeint sein. Aus dem deutschsprachigen Raum existieren zwei Studien zu dieser Frage. Beide zeigten, dass sich die Rezidivrate bei Patienten, die mittels PDD detektiert wurden, tatsächlich gegenüber Weißlicht reduzieren ließ [7, 8, 9]. Aufgrund der ge-ringen Patientenzahl mit einer Tumor-progression, ließ sich für diesen Parame-ter ein möglicher Unterschied zwischen Weißlicht und PDD nicht zeigen [7, 8, 9].

In einer aktuellen Metaanalyse wurde die PDD im Vergleich zur Weißlichtzys-toskopie bewertet. Anhand von 2949 Pa-

tienten aus 27 Studien wurde eine durch-schnittliche Sensitivität von 92% unter PDD gegenüber 71% unter Weißlicht ge-zeigt [24]. Die Spezifität lag demgegen-über bei 57% unter PDD gegenüber 72% unter Weißlicht. In therapeutischer Hin-sicht gemessen an 709 Patienten aus 4 ran-domisierten Studien zeigte sich eine ge-ringere Rate Residualtumoren nach pri-märer TUR unter PDD [relatives Risi-ko (RR) =0,37, 95%-Konfidenzintervall (95%-KI) =0,2–0,69] und ein längeres rezidivfreies Überleben (RR=1,37; 95%-KI=1,18–1,59) verglichen mit einer TUR unter Weißlicht [24].

In den aktuellen EAU-Leitlinien wird PDD insbesondere zur Detektion von CIS empfohlen [1]. Dies liegt darin begründet, dass CIS einer Detektion unter Weißlicht am ehesten entgeht und ein derartiger Be-fund mit einem relevanten Progressions-risiko behaftet ist.

„Narrow band imaging“

Das „narrow band imaging“ (NBI) ist ein optisches Diagnoseverfahren und be-ruht auf einer Einengung der Wellen-länge des sichtbaren Lichts in einen Be-reich zwischen 415 und 550 nm. In die-sem Bereich wird beispielsweise Hämo-globin sehr stark absorbiert. Folge ist eine Zunahme des Kontrasts zwischen Bla-senschleimhaut mit vermehrten Blut-gefäßen (von Tumoren) und normaler Schleimhaut (. Abb. 1). Über den Ein-satz von NBI bei Entzündungen oder Tu-morerkrankungen in schleimhauttragen-den Organen des Körpers wie Mundhöh-le, Larynx, Pharynx, Ösophagus, Magen, Darm und Harnblase wurde berichtet [19, 23, 27, 28, 32].

In . Abb. 2 ist jeweils ein Harnbla-senkarzinom im Stadium pT1G2 abge-bildet. Der Tumor ist unter Weißlichtbe-dingungen nicht zu übersehen. Allerdings zeigt NBI eine deutlichere Kontrastierung der mutmaßlichen Tumornester. Daraus könnte sich eine höhere Detektionsrate von Tumoren ergeben, die im Rahmen einer Zystoskopie unter Weißlicht über-sehen werden können. Dieser mögliche diagnostische Vorteil könnte im Falle des Nachweises einer reduzierten Rezidiv- und/oder Progressionsrate auch zu einem therapeutischen Vorteil werden.

Die ersten Publikationen zum Einsatz von NBI zur Detektion von Harnblasen-karzinom erschienen im Jahr 2008. Es wurde tatsächlich jeweils eine verbesser-te Tumordetektionsrate unter NBI gegen-über Weißlicht dokumentiert [2, 13].

NBI zur Detektion von Harnblasenkarzinomen

In der ersten Studie von Bryan et al. [2] wurde bei 29 Patienten mit einem Rezi-div eines Harnblasenkarzinom die mittle-re detektierte Tumorzahl pro Patient von 2,21 unter Weißlicht auf 2,72 unter NBI gesteigert (p<0,001). Insgesamt wurden bei 12/29 Patienten 15 zusätzliche Tumo-ren detektiert. Die Eingriffe erfolgten mit einem flexiblen Zystoskop.

In der zweiten Studie von Herr et al. [13] fand sich bei 103/427 Patienten, wel-che im Rahmen der Nachsorge wegen eines früheren Harnblasenkarzinoms en-

Abb. 1 9 Schema-tische Darstellung der Kontrastverstär-kung von Blutgefäßen und Kapillaren durch NBI (Quelle: Olympus Deutschland)

Abb. 2 8 a, b Ein Harnblasenkarzinom im Stadium pT1G2

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Leitthema

doskopisch untersucht wurden, ein Tu-morrezidiv. Bei diesen 103 Patienten wur-den mittels NBI gegenüber Weißlicht 58 zusätzliche Tumoren detektiert. Darun-ter waren auch 13 Patienten, deren Tumor nur mittels NBI gefunden wurde. Insge-samt steigerte sich die mittlere Tumor-zahl pro Patient von 2,3 unter Weißlicht auf 3,4 unter NBI (p=0,01). Falsch-posi-tive Befunde wurden unter Weißlicht bei 33% der Patienten und unter NBI bei 36% der Patienten gefunden (statistisch nicht signifikant unterschiedlich [13]).

Tatsugami et al. [34] untersuchten die Wertigkeit von NBI gegenüber Weißlicht beim Harnblasenkarzinom. Insgesamt wurden 104 Patienten mit Verdacht auf ein bzw. einem nachgewiesenen Harnbla-senkarzinom eingeschlossen. Bei diesen Patienten wurden 161 Proben aus auffäl-ligen Arealen und 152 Proben aus unauf-fälligen Arealen der Harnblase entnom-men. In 39/70 Proben, welche nur unter NBI verdächtig waren, fand sich Tumor-gewebe. Bei 28/104 Patienten wurde ein Harnblasenkarzinom nur mittels NBI er-kannt. Betrachtet man alle Tumoren lagen Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersa-gewert und negativer Vorhersagewert von NBI bei 92,7%, 70,9%, 63,4% und 94,7% [34].

In einer prospektiven Studie von Cau-berg et al. [4] wurden 103 konsekutive Zystoskopien bei 95 Patienten (84-mal TUR und 19-mal Biopsien) analysiert. Weißlicht- und NBI-Zystoskopie wurden nacheinander von verschiedenen Ope-rateuren vorgenommen und die erhobe-nen Befunde dokumentiert und anschlie-ßend reseziert oder biopsiert. Die Anzahl der Patienten mit zusätzlich detektier-ten Tumoren, mittlere Tumorzahl pro Pa-tient, Detektionsraten sowie falsch-posi-tive Befunde wurden für beide Verfah-ren berechnet. Bei insgesamt 78 Patien-ten wurden insgesamt 226 Tumoren ge-funden. Bei 28/78 Patienten (35,9%) wur-den mittels NBI 39 zusätzliche Tumoren (17,3%) gefunden (26-mal pTa, 6-mal pT1, einmal pT2, 6-mal CIS). Unter Weißlicht fanden sich demgegenüber 4 zusätzliche Tumoren (1,8%; einmal pTa, einmal pT1, 2-mal CIS) bei 3 Patienten (2,9%). Dabei lag die mittlere Zahl detektierter Tumoren pro Patient bei 2,1 unter NBI und 1,7 unter Weißlicht (p<0,001). Die Detektionsrate

lag für NBI bzw. Weißlicht bei 94,7% bzw. 79,2% (p<0,001). Die Rate falsch-positiver Befunde unter NBI bzw. Weißlicht wurde mit 31,6% und 24,5% berechnet (p<0,001; [4]).

In einer weiteren Studie wurde bei 179 Patienten mit dem Verdacht auf das Vorliegen eines Harnblasenkarzinoms eine Zystoskopie unter Weißlicht und NBI vorgenommen [6]. Bei 143/179 Patienten wurden insgesamt 285 Tumoren detek-tiert. Die Sensitivität auf Patientenebene lag für NBI bei 97,9% gegenüber 88,8% unter Weißlicht (p=0,002). Die Rate falsch-positiver Befunde unter NBI bzw. Weißlicht wurde mit 21,8% bzw. 29,1% berechnet (p=0,12). Unter NBI wurden 59 zusätzliche Tumoren bei 44/143 Patien-ten detektiert. Histopathologisch handelte es sich um 34 Tumoren im Stadium pTa, 17 im Stadium pT1, 3 in Stadium pT2 und 5 CIS. Die durchschnittliche Tumorzahl pro Patient lag unter NBI bzw. Weißlicht bei 1,97 bzw. 1,78 (p=0,01). Die Sensitivi-tät auf Tumorebene betrug 96,8% für NBI und 79,3% für Weißlicht (p<0,001, [6]).

Shen et al. [31] inkludierten 78 Patien-ten mit dem Verdacht auf das Vorliegen eines Harnblasenkarzinoms. Nach Ran-domisierung wurden die Patienten flexi-bel zystoskopiert und entweder zunächst mit Weißlicht gefolgt von NBI oder zu-nächst mit NBI gefolgt von Weißlicht untersucht. Es erfolgte eine Biopsie auf-fälliger Schleimhautareale sowie auch normaler Mukosa und eine histologi-sche Untersuchung durch einen Patholo-gen, welcher keine Kenntnis der endosko-pischen Befunde hatte. Von 78 Patienten hatten 69 Patienten (88,5%) ein Harnbla-senkarzinom. Die Sensitivität von Weiß-licht lag bei 77,7% gegenüber 92,9% unter NBI (p<0,01). Hinsichtlich der Spezifität bestand ein statistisch nicht signifikanter Unterschied zugunsten der Weißlichtzys-toskopie (82,7% vs. 73,5%). Die Genauig-keit von Weißlicht gegenüber NBI wur-de mit 79,3% bzw. 86,7% berechnet (sta-tistisch nicht signifikant unterschiedlich [31]).

Die Ergebnisse zur Tumordetektion und falsch-positiven Befunden unter NBI und Weißlicht sind in . Tab. 1 dargestellt.

Zusammenfassung · Abstract

Urologe 2012 · 51:784–790DOI 10.1007/s00120-012-2896-4© Springer-Verlag 2012

C. Doehn

Endourologische Bildgebung mittels „narrow band imaging“

Zusammenfassung„Narrow band imaging“ (NBI) ist ein opti-sches Diagnoseverfahren und beruht auf einer Einengung der Wellenlänge des sicht-baren Lichts in einen Bereich zwischen 415 und 550 nm. Meistens wird NBI zur Diagnos-tik von Entzündungen oder Tumorerkrankun-gen des Magen-Darm-Trakts eingesetzt. Erste Untersuchungen zur Diagnostik von Harnbla-senkarzinomen mittels NBI datieren aus dem Jahr 2008. Mittlerweile liegen auch Daten zur Resektion, Nachsorge und Rezidivverhalten von Harnblasenkarzinomen vor. In allen Pu-blikationen wurde NBI gegen Weißlicht ge-prüft. Eine randomisierte Studie zum Ver-gleich von NBI und der photodynamischen Diagnostik steht aus. In der vorliegenden Arbeit werden die aktuellen Studienergebnis-se zum Einsatz von NBI beim Harnblasenkar-zinom dargestellt.

SchlüsselwörterEndourologische Bildgebung · „Narrow band imaging“ · Magen-Darm-Trakt · Harnblasenkarzinom

Endourological imaging with narrow band imaging

AbstractNarrow band imaging (NBI) is an optical di-agnostic procedure which utilizes the nar-rowing of the wavelength of visible light in the range between 415 and 550 nm. The NBI is mostly used for the diagnostics of in-flammation or tumors of the gastrointesti-nal tract. The first investigations for diagnos-tics of bladder cancer using NBI date from 2008. Currently data on resection, follow-up and recurrence behavior of bladder cancer are available. In all publications NBI was test-ed against white light. A randomized study comparing NBI with photodynamic diagnos-tics has not yet been carried out. In this arti-cle current study results on the application of NBI for bladder cancer will be presented.

KeywordsEndourological imaging · Narrow band imaging · Gastrointestinal tract · Bladder cancer

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Gibt es eine Lernkurve mit NBI?

Die bereits zitierten Arbeitgruppen aus England und den USA legten auch Unter-suchungen zur Lernkurve des Verfahrens vor.

Herr et al. [14] betrachteten 50 Patien-ten, von denen 26 ein Tumorrezidiv und 24 eine gutartige Histologie endoskopisch entnommener Gewebeproben der Harn-blasenschleimhaut aufwiesen. Insgesamt wurden die Zystoskopieaufnahmen 4 ver-schiedenen Urologen mit unterschiedli-chem Ausbildungsstand zur Begutach-tung vorgelegt. Hierbei ergaben sich zwi-schen den Untersuchern keine wesentli-chen Unterschiede in der Begutachtung. Die Autoren schlussfolgerten, dass es kei-ne relevante Lernkurve für NBI geben würde [14].

Eine vergleichbare Arbeit wurde von Bryan et al. [3] vorgelegt. Eine flexible NBI-Zystoskopie wurde bei 23 Patienten mit einem Rezidiv eines Harnblasenkarzi-noms vorgenommen. Unter NBI entdeck-te ein unerfahrener Untersucher 15 zusätz-liche Tumoren bei 8/23 Patienten. Durch-schnittlich wurden mittels NBI 0,65 zu-sätzliche Tumoren detektiert (p=0,01). Die Autoren analysierten, dass sich dieser Zu-satzgewinn mit den Ergebnissen der ers-ten Studie der Autoren vergleichbar sei (Zusatzgewinn unter NBI 1,1 Tumoren; p=0,74). Somit sahen die Autoren in der Schlussfolgerung, dass erfahrende und unerfahrene Untersucher vergleichbare Ergebnisse mit NBI erzielen würden [3].

NBI bei Patienten mit CIS

In der bereits schon erwähnten Unter-suchung von Tatsugami et al. [34] an 104 untersuchten Patienten lagen Sensitivität, Spezifität, positiver Vorhersagewert und

negativer Vorhersagewert von NBI für das CIS bei 89,7%, 74,5%, 78,8% und 87,2%.

In der ebenfalls genannten Untersu-chung von Shen et al. [31] hatten 69/78 untersuchten Patienten ein Harnbla-senkarzinom. Für Patienten mit einem CIS lag die Sensitivität von Weißlicht bei 68,3% gegenüber 87,8% unter NBI (p<0,01). Hinsichtlich der Spezifität be-stand ein statistisch nicht signifikanter Unterschied zugunsten der Weißlichtzys-toskopie (82,9% vs. 77,1%). Die Genauig-keit von Weißlicht gegenüber NBI wurde mit 75% bzw. 82,9% berechnet (statistisch nicht signifikant unterschiedlich [31]).

NBI bei Patienten mit alleiniger positiver Zytologie

Die Arbeit von Tatsugami et al. [34] an 104 untersuchten Patienten beinhaltete einen Vergleich von Patienten mit einer posi-tiven gegenüber einer negativen Urin-zytologie. Sensitivität, Spezifität, positi-ver Vorhersagewert und negativer Vor-hersagewert wurden mit 85,4% vs. 98,4%, 75,7% vs. 66,3%, 61,2% vs. 64,5% und 92% vs. 98,5% bestimmt [34].

In einer anderen Arbeit wurde an 12 Patienten mit positiver Zytologie und negativer Weißlichtzystoskopie einge-schlossen [35]. Alle verdächtigen Areale unter Weißlicht und NBI wurden reseziert oder biopsiert. Bei Nichtvorliegen derarti-ger Areale erfolgten mehrere Randombi-opsien. Bei 5/12 Patienten (42%) wurde ein nicht muskelinvasives Harnblasen-karzinom nachgewiesen. Ein Patient mit einem CIS wurde weitere 3 Monate später mittels NBI erkannt. Insgesamt wurden für NBI gegenüber Weißlicht eine Sensi-tivität von 78% bzw. 50% und eine Spe-zifität von 91% bzw. 80% berechnet [35].

NBI bei BCG-behandelten Patienten

Herr u. Donat [15] untersuchten ferner den möglichen Einfluss einer intravesi-kalen BCG-Therapie auf die Tumorde-tektion mittels NBI. Bei 61 Patienten mit einem nicht muskelinvasiven Harnbla-senkarzinom, welche BCG intravesikal er-halten hatten, wurde 3 Monate nach der transurethralen Resektion eine Weißlicht-zystoskopie vorgenommen. Hierbei wa-ren bei allen Patienten gerötete Schleim-hautareale nachweisbar. In der gleichen Sitzung wurde die Harnblase mittels NBI analysiert und anschließend eine Urinzy-tologie sowie Biopsie oder Resektion al-ler sichtbaren Areale vorgenommen. Bei 22/61 Patienten zeigte sich ein Tumor. Bei 21/22 Patienten wurde die Diagnose mit-tels NBI korrekt gestellt. Zusätzlich hatten 10 Patienten einen falsch-positiven Be-fund in der Biopsie oder Resektion. Nur 1/30 Patienten mit einem Tumor konn-te mittels NBI nicht erkannt werden [15].

NBI bei Nachresektion von Harnblasenkarzinomen

Naselli et al. [25] untersuchten die Wer-tigkeit von NBI im Rahmen eine Nachre-sektion bei bekanntem nicht muskelinva-siven High-grade-Harnblasenkarzinom. Hierzu wurden im Rahmen einer ausge-dehnten Nachresektion, welche einen Mo-nat nach primärer TUR vorgenommen wurde, zunächst unter Weißlicht unter-sucht. Es erfolgte eine Nachresektion im Bereich des primären Resektionsareals so-wie aller zusätzlich suspekten Areale. Fer-ner erfolgten Randombiopsien – ebenfalls unter Weißlicht. Erst nach diesen Maß-nahmen wurde eine Untersuchung mit-tels NBI vorgenommen und verdächtige Areale ebenfalls reseziert oder biopsiert.

Tab. 1  Mittlere Anzahl der durch NBI gegenüber Weißlicht detektierten Harnblasenkarzinome pro Patient sowie falsch-positive Befunde unter NBI und Weißlicht in verschiedenen Studien

Autor/Jahr Tumortragende  Patienten/untersuchte Patienten (n)

Tumoren/ Patient (NBI; n)

Tumoren/Patient (Weiß-licht; n)

p Falsch-positive Befunde (% NBI)

Falsch-positive Befunde (% Weißlicht)

p

Bryan et al. 2008 [2] 29/29 2,72 2,21 <0,001 k.A. k.A. k.A.

Herr u. Donat 2008 [15] 103/427 3,4 2,3 0,01 36 33 n.s.

Cauberg et al. 2010 [4] 78/95 2,1 1,7 <0,001 31,6 24,5 <0,001

Chen et al. 2011 [6] 143/179 1,97 1,78 0,01 21,8 29,1 0,12k.A. keine Angabe, n.s. nicht signifikant.

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Leitthema

Unter Weißlicht zeigten 9 Patienten in der Nachresektion weiterhin ein nicht mus-kelinvasives High-grade-Harnblasenkar-zinom, während ein Patient ein muskelin-vasives Harnblasenkarzinom aufwies. Bei 40/47 Patienten wurden unter NBI zu-sätzliche Proben entnommen. Dabei hat-ten zusätzliche 6 Patienten ein nicht mus-kelinvasives High-grade-Harnblasenkar-zinom, welche unter Weißlicht nicht er-kannt worden waren. Insgesamt wurden also bei 16/47 Patienten in der Nachresek-tion einen Tumor nachgewiesen [25].

NBI und Rezidivrate von Harnblasenkarzinomen

In einer Arbeit aus dem „Memorial Sloan Kettering Cancer Center“ wurde die Re-zidivrate unter einer sequentiellen Nach-sorge mittels Weißlichtzystoskopie vs. NBI untersucht [16]. Bei 126 Patienten mit einem Low-grade-Harnblasenkarzi-nom erfolgte in den ersten 3 Jahren eine Weißlichtzystoskopie in 6-monatigen Ab-ständen. In den folgenden 3 Jahren wurde eine Zystoskopie mittels NBI in ebenfalls 6-monatigen Abständen vorgenommen. Die Tumorrezidivrate für beide Verfah-ren lag bei 94% unter Weißlicht und 62% unter NBI. Dabei lag die mittlere Zahl de-tektierter Tumoren bei 5,2 unter Weißlicht und 2,8 unter NBI. Das mediane rezidiv-freie Intervall wurde mit 13 vs. 29 Monate kalkuliert (p=0,001 [16]).

In einer anderen Studie wurde der Ein-fluss einer NBI-gesteuerten TUR auf die Rezidivrate untersucht [5]. Patienten mit einem nicht muskelinvasiven Harnblasen-karzinom wurden entweder mittels TUR mit NBI oder TUR mit Weißlicht behan-delt. In der NBI-Gruppe (n=40 Patien-ten) wurden alle mittels Weißlicht und NBI detektierten Areale reseziert (pro-spektiver Teil der Studie). In der Weiß-lichtgruppe waren 120 Kontrollpatien-ten (retrospektiver Teil der Studie), bei denen die TUR nur unter Weißlicht vor-genommen worden war. Die Patienten-gruppen waren hinsichtlich EORTC-Ri-sikoscore und Frühinstillation gematcht. Zielkriterium waren die Rezidivraten zum Zeitpunkt der ersten Kontrollzystoskopie nach 3 Monaten. Die Rezidivrate in der NBI-Gruppe lag bei 15% (6/40 Patienten) gegenüber 30,5% (36/118 Patienten) in der

Weißlichtgruppe [Odds Ratio (OR)=2,7; p=0,03; [5]].

In einer anderen prospektiven Studie wurde die Einjahresrezidivrate nach Re-sektion eines Harnblasenkarzinoms unter NBI gegenüber der TUR unter Weißlicht untersucht [26]. Hierzu wurden 148 Pa-tienten randomisiert, von denen 76 Pa-tienten unter NBI und 72 Patienten unter Weißlicht reseziert wurden. Die Einjah-resrezidivrate nach Resektion eines Harn-blasenkarzinoms lag bei 32,9% unter NBI und 51,4% unter Weißlicht (OR=0,62; p=0,0141; [26]).

In einer weiteren prospektiven Stu-die wurden 220 Patienten mit mindes-tens einem Harnblasenkarzinom >3 cm in zwei Behandlungsarme randomisiert [11]. NBI und bipolare Vaporisation oder Weißlichtzystoskopie und monopolare Resektion. Die Autoren fanden mehr Tu-moren mit NBI im Vergleich zur Weiß-lichtzystoskopie. Die bipolare Vaporisa-tion war im Vergleich zur monopolaren Resektion mit weniger Blutverlust, kür-zerer Katheterisierungszeit und kürze-rem Krankenhausaufenthalt assoziiert. In der Nachresektion fanden sich nach NBI und bipolarer Resektion im Vergleich zur Weißlichtzystoskopie und monopolaren Resektion insgesamt weniger Residualtu-moren (6,3% vs. 17,5%) sowie auch weni-ger Residualtumoren am primären Resek-tionsgebiet (4,2% vs. 13,4%). Nach einem Jahr lag die Rezidivrate bei 7,9% in der NBI-Gruppe im Vergleich zu 17,8% in der Weißlichtgruppe [11].

Offene Fragen

Die Zystoskopie unter Weißlichtbedin-gungen stellt den Goldstandard für die endoskopische Diagnose eines Harnbla-senkarzinoms dar. Alle dargestellten Stu-dien zur Detektion des Harnblasenkarzi-noms haben NBI gegen Weißlicht geprüft. Ein Vergleich von NBI mit PDD ist bisher allerdings nicht durchgeführt bzw. publi-ziert worden.

Im Rahmen einer prospektiven 3-armigen Phase-III-Studie wird derzeit die Wertigkeit von NBI gegenüber Weiß-licht und PDD beim Harnblasenkarzinom untersucht. An drei deutschen Studien-zentren (Klinik für Urologie, Kranken-haus St. Georg, Leipzig; Klinik für Uro-

logie, Klinikum Leverkusen; Klinik für Urologie, UKSH Campus Lübeck) wer-den 220 Patienten randomisiert. Die Pa-tienten haben entweder eine positive Tu-moranamnese oder/und es besteht der klinische oder/und endoskopische Ver-dacht auf das Vorliegen eines Harnblasen-karzinoms. Bei allen Patienten wird eine Zystoskopie mittels Weißlicht, PDD und NBI vorgenommen. Alle suspekten Area-le werden biopsiert bzw. reseziert und in einer Skizze dokumentiert. Alle Gewebe-proben werden einer zentralen patholo-gischen Begutachtung zugeführt. Primä-re Endpunkte sind Sensitivität und Diffe-renzen der Sensitivität von Weißlicht und NBI beim Harnblasenkarzinom. Sekun-däre Endpunkte sind Sensitivität, Spezi-fität, positiver und negativer Vorhersage-wert von Weißlicht, PDD und NBI u. a. Die Ergebnisse werden im Lauf des Jah-res 2012 vorliegen.

Fazit für die Praxis

F  Das „narrow band imaging“ (NBI) ist ein optisches Diagnoseverfahren und beruht auf einer Einengung der Wellenlänge des sichtbaren Lichts in einen Bereich zwischen 415 und 550 nm. Seit 2008 wurden >30 Stu-dien zum Einsatz von NBI beim Harn-blasenkarzinom mit unterschiedli-chen Fragestellungen publiziert. Hier-bei handelt es sich um kleine Fallse-rien bis hin zu einigen randomisierten Studien.

F  Im Rahmen der Diagnostik von Harn-blasenkarzinomen zeigen die vorge-stellten Studien eine höhere Tumor-detektionsrate bei einer Zystoskopie unter NBI gegenüber Weißlicht. Of-fensichtlich gibt es keine relevante Lernkurve. Die Ergebnisse lassen sich auch die klinischen Sondersituatio-nen CIS, vorherige BCG-Therapie und Patienten mit alleiniger positiver Zy-tologie reproduzieren.

F  Im Rahmen der Therapie von Harn-blasenkarzinomen zeigen die vorge-stellten Studien eine geringere Re-zidivrate bei einer TUR unter NBI im Vergleich zu Weißlicht.

F  Unklar ist derzeit, ob sich die Ergeb-nisse von NBI gegen Weißlicht in grö-

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ßeren Serien reproduzieren lassen und wie die Ergebnisse im Vergleich zur PDD ausfallen.

F  Spätestens bei Vorliegen günstiger Ergebnisse dürfte die Diskussion um Kriterien wie Verfügbarkeit des Ver-fahrens, mögliche Kostenerstattung, aber auch geringerer apparativer Auf-wand erweitert werden.

Korrespondenzadresse

Prof. Dr. C. DoehnUrologikum Lübeck,Kantstraße 15–17, 23566 Lübeckdoehn@urologikum-luebeck.de

Interessenkonflikt.  Der korrespondierende Autor weist auf folgende Beziehung/en hin: Der Autor ist Lei-ter der klinischen Prüfung (LKP) der folgenden aktiven Studie: Prospektive, offene, trizentrische Phase-III Dia-gnose-Studie zur Evaluation der zystoskopischen Dia-gnose von nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzino-men durch „narrow band imaging“ (NBI) im Vergleich zur Weißlichtzystoskopie und zur photodynamischen Diagnostik (PDD).

Literatur

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790 |  Der Urologe 6 · 2012

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