EpIlEpSIE-nEWS vom DGn-KonGRESS

DRESDEn – 18. BIS 21. SEpTEMBER 2013

RanDnoTIzEn

EURAP

Denken Sie an EURAP und helfen Sie, durch die Dokumentation von Daten mehr Sicherheit für Beratung und Therapie in der Schwanger-schaft zu erlangen.Über www.eurap.de kann außer der Dokumentation auch Info- und Beratungsmaterial abgerufen wer-den.

2012A u s g a b e

EPILEPSIEund

KINDERWUNSCH

und Wissenswertes über das europäische Schwangerschaftsregister

EURAP

von Bettina Schmitz

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Die wichtigsten wissenschaftlichen Arbeiten der letzten 12 Monate im Indikationsfeld Epi-lepsie und ihre Auswirkungen auf die Praxis waren eines unter den vielen Themen, die im Rahmen des diesjährigen DGN-Kongresses diskutiert wurden. Eine Themenauswahl hat Prof. Hans-Beatus Straub, Epilepsieklinik Tabor, Bernau, zusammengestellt.

Neue Antikonvulsiva in der Schwangerschaft –EURAP hilft bei der Beratung

Die von prof. Bettina Schmitz, Ber-lin, vorgestellten aktuellen Daten aus dem EURap und GaRp-Regis-ter sind hilfreich für die Betreuung vor und in der Schwangerschaft. auf Basis dieser Daten empfielt Schmitz vor der Schwangerschaft eine frühe und wiederholte Bera-tung, die unbedingt dokumentiert werden sollte.

Die Indikation für Antiepileptika sollte überprüft werden (keine GTKA), eine Monotherapie angestrebt und mit der niedrigst wirksamen Dosis durchgeführt werden. In der Schwangerschaft sind laut Schmitz folgende Punkte zu beach-ten:

eine gemeinsame neurologisch/gynäkologische Betreuung bei Anfallsfreiheit keine Änderung (i.d.R.) falls keine Anfallsfreiheit Therapieoptimierung Spiegelkontrollen: Frequenz, substanzabhängig, individuell Ultraschallfeindiagnostik in Woche 12 und 10 normale Geburt bevorzugt in einer multidisziplinären Klinik Vitamin K: parenteral bei Enzyminduktoren

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DGN-Kongress in Dresden – 18. bis 21. September 2013

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Neurodegenerative Erkrankungen & EpilepsieEine Veränderung der cerebralen Erregbarkeit zeigt sich häufig bei neurodegenerativen Erkrankungs-bildern. Eine klare Häufung findet sich bei juvenilem Huntigton, CJD und Morbus Alzheimer. Bei Patien-ten mit CJD treten multifokale und generalisierte, distal betonte und stimulussensitive rhythmische Myo-klonien auf. Anfälle bei juvenilen Formen des Morbus Huntington, die bei 30% der Patienten vorkommen, können tonisch-klonisch, myoklo-nisch, aber auch limbisch sein. Prof. Albert Christian Ludolph, Ulm, wies darauf hin, dass bei Alzheimer die Temporallappenepilepsie unterdia-gnostiziert ist und öfter auftritt als vielfach angenommen. Daher sollte bei jeder der genannten neurode-generativen Erkrankungen eine Dif-ferentialdiagnostik im Hinblick auf eine Epilepsie erfolgen.

Epilepsiechirurgie & Hirnstimulation. Wann ist der richtige Zeitpunkt?Nach dem Versagen der zweiten Antikonvulsiven Therapie in Mono oder Kombination sollte man nach Ansicht von Prof. Andreas Schulze-Bonhage, Freiburg, bereits über eine operative Behandlung nach-denken. Alternativen zur Epilepsie-chirurgie sind palliativ wirkende Stimulationsverfahren. Als erstes Verfahren der tiefen Hirnstimulation bei Epilepsien ist in Europa die bi-laterale Stimulation der anterioren Thalamuskerne verfügbar. Für Va-gusnerv- und Trigeminusstimulation werden zur Zeit nicht invasive trans-kutane Anwendungen evaluiert.

DGN-Kongress in Dresden – 18. bis 21. September 2013

Menschen mit geistiger Be-hinderung sind wesentlich häufiger von Epilepsie be-troffen als Menschen ohne eine geistige Behinderung. In der gesamten Gruppe liegt das Risiko bei etwa 25% und nimmt mit der Schwere der geistigen Be-hinderung auf bis zu 40% zu, informierte prof. Hans-Beatus Straub, Bernau. Ent-

sprechend gehört die Behandlung von Menschen mit geistiger Behinde-rung und Epilepsie zur täglichen praxis von neurologen und nervenärzten.

Oft ist die Syndromdiagnose erschwert – die Anamnese ist nur unvollständig verfügbar, genetische Diagnostik steht aus, ein MRT nur in Kurznarkose mög-lich. Die präzise Syndromdiagnose ist aber unverzichtbar, um Fehler bei der Auswahl der Antiepileptika zu vermeiden und für bestimmte Syndrome (z.B. Dravet, TSC) auch neuere Substanzen gezielt einzusetzen.

Trotzdem bleibt Anfallsfreiheit für weit mehr als die Hälfte der Betroffenen ein unerreichbares Ziel, frequente, schwere Anfälle und ein hohes Risiko eines Sta-tus epilepticus sind gängige Probleme. Dies trägt dazu bei, dass etwa drei Vier-tel der Betroffenen mit einer Polytherapie behandelt werden.

Risiken und NebenwirkungenModerne Polytherapien sind nicht grundsätzlich häufiger mit Nebenwirkungen behaftet als Monotherapien, Voraussetzung ist aber sorgfältige Abstimmung und kontinuierliche Überwachung. Nebenwirkungen sind insbesondere bei in der Kommunikation beeinträchtigten Patienten schwerer zu erfassen. Sie zeigen sich oft nur durch Verhaltensveränderungen, die nur bei sorgfältiger Beobach-tung und in Zusammenarbeit mit den Betreuenden richtig eingeordnet werden können. Nebenwirkungsfreiheit als zentrales Therapieziel zu gewährleisten ist daher eine besondere Herausforderung. Bei Pharmakoresistenz sollte vor al-lem daran gearbeitet werden, Anfälle mit Verletzungsrisiko („Sturzanfälle“) und Status epilepticus zu verhindern. Im Vordergrund steht die Minimierung von Risiken.

Syndromspezifische Therapie und Epilepsiechirurgie Durch konsequente syndromspezifische medikamentöse Therapie allein ist dies oft nicht möglich. Adjuvante Verfahren wie die Nervus-Vagus-Stimulation, die ketogene Diät und in Einzelfällen auch eine Callosotomie können hier aber entscheidende Verbesserungen erbringen.

Bei ausgedehnten, schweren Hemisphären-Syndromen kann eine (subtotale) funktionelle Hemisphärektomie infrage kommen, operativ gut behandelbare Syndrome wie mesiale Temporallappenepilepsien bei Hippokampussklerose dürfen nicht übersehen werden. Oft ist auch bei eingeschränkter Kooperati-onsfähigkeit eine klare Indikationsstellung möglich. In vielen Fällen lässt sich so doch noch Anfallsfreiheit erreichen – Epilepsiechirurgie bei Menschen mit geistiger Behinderung und Epilepsie nicht vergessen!

Epilepsie und geistige Behinderung – die richtigen Therapieziele wählen

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Schlafstörungen treten bei Epi-lepsie doppelt so häufig auf wie in der allgemeinbevölkerung. Dies zeigen neben zahlreichen anderen Untersuchungen die Ergebnisse einer kontrollierten Untersuchung über sechs Mona-te mit 500 Epilepsie-patienten. Über die Ergebnisse der Studie berichtete pD Birgit Frauscher, Innsbruck.

Die mit Hilfe eines Fragebogens erfassten Schlafstörungen, beeinträchtigten nicht nur die Lebensqualität der Betroffenen sondern waren zudem assoziiert mit einem schlechteren Outcome hinsichtlich der Anfallsfrequenz und -kontrol-le, betonte Frauscher. „Schlafstörungen sind vielfältig“, erklärte die Expertin, „einen großen Anteil dabei haben schlafbezogenen Atemstörungen mit einer Prävalenz von 33% verglichen mit 4% in der normalen Bevölkerung.“ Als Ri-sikofaktoren gelten der BMI, Nackenumfang und das männliche Geschlecht. Einen direkten Zusammenhang mit der antiepileptischen Therapie scheine es nicht zu geben. Zur Abklärung der Schlafstörungen sollte der Patienten in der Praxis gefragt werden, ob er schnarcht, Atempausen hat oder an Tagesmüdig-keit leidet. Darüber hinaus hätten sich standardisierte Screeningfragebogen (z.B. Sleep Disorders Questionnaire SA-SDG) auch bei Epilepsie-Patienten be-währt. Zudem sollte eine polysomnographische Abklärung erfolgen [de Weerd A. et al., Epilepsia 2004 Nov;45(11):1397-404].

Schnarchen, Atempausen oder Tagesmüdigkeit?Nachfragen lohnt sich

Fokale Epilepsie –Daten zur Langzeitwirksamkeit von Lacosamid

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TagesschläfrigkeitDas obstruktive Schlafapnoe Syn-drom führt häufig zur erhöhten Ta-gesschläfrigkeit. Diese kann unter anderem auch durch die Epilepsie-therapie, Schlaffragmentierungen und der Anfallsfrequenz verursacht werden. Zur Erfassung der Tage-schläfrigkeit hat sich in der Praxis der Schlaflatenztest bewährt:www.hellwach-narkolepsie-erkennen.de/Narkolepsie/Diagnose/Tests/Multipler-Schlaf-Latenz-Test-MSLT

Interimsanalyse VITOBAWie effektiv Lacosamid unter Pra-xisbedingungen ist, untersuchte die nicht-interventionelle Studie VITO-BA (VImpat added To One Base-line AED). “Bei 70,2% der Patien-ten wurde die Anfallsrate halbiert, 59,9% sind 75%-Responder und 40,7% sind in den letzten drei Mo-naten sogar vollkommen anfallsfrei geblieben.”, zitierte Arnold die neu-este Auswertung (siehe Abbildung).

Die vorhandenen Daten zeigen, dass sich durch die Zusatztherapie mit Lacosamid bei der Mehrheit der Patienten mit fokal beginnenden epileptischen Anfällen die Häufig-keit der Konvulsionen mindestens halbieren lasse.

lacosamid, ein zusatztherapeutikum für patienten ab 16 Jahren mit fo-kal beginnenden epileptischen anfällen, hat in randomisiert-kontrollierten Studien bei guter Verträglichkeit eine anfallsreduktion um fast 50 % bei 38% der patienten gezeigt. Dieser Effekt blieb bei langzeitpatienten auch über mehrere Jahre erhalten, wie die Ergebnisse einer offenen Extensions-studie zeigten.

Von den weltweit 259.000 Epilepsie-Patienten, die seit der Markteinführung mit Lacosamid (Vimpat®) behandelt wurden, waren 1.294 Patienten in den drei Zulassungsstudien eingeschlossen. 81% von ihnen setzten nach den sechs Mo-nate dauernden Studien die Behandlung fort, einige nun schon bis zu vier Jah-re. Sie werden jeweils im Rahmen von Extensionsstudien weiterhin regelmäßig beobachtet. Prof. Martin Holtkamp, Berlin, und Dr. Stephan Arnold, München, präsentierten die Ergebnisse einer der drei Extensionsstudien, an der 308 Patienten teilnah-men. „Die mediane Anfallsreduktion um etwa 50% wurde bei Patienten mit ein (n=231), zwei (n=193), drei (n=167) und vierjähriger Behandlungsdauer (n=88) weiterhin praktisch unverändert gesehen”, berichtete Arnold. Tenden-ziell verstärkte sich die Wirkung sogar noch über die Jahre [Husain A et al., Epilepsia 2012;53(3):521-528]. Die beobachteten Nebenwirkungen entspra-chen dem bekannten Sicherheitsprofil. Die am häufigsten gemeldeten uner-wünschten Ereignisse (≥15%) waren Schwindelgefühl (50%) und Kopfschmer-zen (21.9%).

% Patienten

70,2

n=231

≥ 50%Responder-

rate

n=197

59,9

≥ 75%Responder-

rate

n=134

40,7

Anfallsfrei

Full Analysis Set (n=329)80

70

60

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30

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Responder & Anfallsfreiheit bei Studienende

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In den Bereichen bildge-bende Diagnostik, Genetik, Grundlagenforschung, The-rapie bei Kindern sowie bei Erwachsenen wählten Epilep-tologen die wichtigsten Studi-en der letzten 12 Monate in ihrem Indikationsfeld aus.

Eine der zentralen Studien im Bereich bildgebende Diagnostik ist nach Ansicht von Prof. Matthias Koepp, London, die Arbeit von Chaudhary et al. zur Kom-bination von funktionellem MRT und EEG. Die Kombination von funktionellem MRT und EEG kann helfen, den Ausgangspunkt fokaler Anfälle zu detektieren, um therapieresistenten Patienten eine Operation zu ermöglichen. Diese Dia-gnostikmethode steht laut Koepp „an der Schwelle zur klinischen Bedeutung“ [Chaudhary UJ et al., Brain 2012, 135, 3645-3663].

Therapie bei Kindern – Everolimus bei Epilepsie? Ein neuer Therapieansatz bei Tuberöser Sklerose (TS) wurde von PD Thomas Bast, Kehl-Kork, erläutert. TS beruht auf einer angeborenen Störung des mTOR-Signalwegs und führt zu Astrozytomen im Gehirn, anderen benignen Tumoren, Hautveränderungen und in 85% auch zu Epilepsie. Gegen Astrozytome bei TS hat sich Everolimus wirksam gezeigt. Dieses wurde nun in einer prospektiven, offenen Phase I/II-Studie bei 20 jungen TS-Patienten mit Epilepsie untersucht. „Bei einigen wenigen stieg die Anfallsfrequenz an“, so Bast, „aber bei 12 Pati-enten wurde sie mindestens halbiert.“ mTOR könnte auch bei anderen seltenen Epilepsien eine Rolle spielen [Krueger DA et al., Ann Neurol 2013, in press].

Therapie bei Erwachsenen – Kein Valproat in der Schwangerschaft Die jüngste Auswertung der NEAD-Studie besagt, dass Kinder, deren Mütter in der Schwangerschaft Valproat in Monotherapie einnahmen, im Alter von 6 Jahren durchschnittlich einen niedrigeren IQ aufweisen als Kinder, die in der Schwangerschaft Carbamapezin, Lamotrigin oder Phenytoin ausgesetzt wa-ren. Dieser Effekt war abhängig von der Valproatdosis und konnte auch durch Folsäure-Einnahme nicht ausgeglichen werden. „Die Studie ist sehr sorgfältig durchgeführt und adjustiert, man sollte diese Daten ernst nehmen“, betonte Prof. Bernhard J. Steinhoff aus Kehl-Kork. Die Publikation gehört laut Steinhoff zu den wichtigsten wissenschaftlichen Arbeiten der letzten Monate. [Meador KJ et al., Lancet Neurol 2013, 12, 244-252].

Eine Auswahl weiterer Studien:Genetik (Prof. Holger Lerche, Tübingen):[1] Allen AS. De novo mutations in epileptic encephalopathies. Nature 2013, 501, 217-221

[2] Lemke JR et al. Mutations in GRIN2A cause idiopathic focal epilepsy with rolandic spikes.

Nature genetics 2013, 45, 1067-1072

[3] Dibbens LM et al. Mutations in DEPDC5 cause familial focal epilepsy with variable foci.

Nature genetics 2013, 45, 546-551

Grundlagenforschung (Prof. Heidrun Potschka, München):[1] Hunt RF et al. GABA progenitors grafted into the adult epileptic brain

control seizures and abnormal behavior. Nat Neurosci 2013, 16, 692-697

[2] Krook-Magnuson E et al. On-demand optogenetic control of spontaneous

seizures in temporal lobe epilepsy. Nat Commun 2013, 4, 1376

Epilepsie und Forschung: Wichtige Studien der letzten 12 Monate

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Mobil bei Epilepsie trotz Fahrverbot Epilepsie-Patienten müssen je nach Krankheitsbild und Führerschein-gruppe zwischen 3 Monaten und 3 Jahren auf das Autofahren ver-zichten. Die genauen Leitlinien zur Kraftfahrereignung mit den ange-messenen Fahrverbots-Fristen fin-den Sie unter: www.mara.de/service/downloads/epilepsie.html

Menschen mit Epilepsie, die nicht mehr in der Lage sind, selber ein Fahrzeug zu führen, können trotz-dem mobil bleiben. Hierfür bietet der Staat soziale Hilfen an. Ist es zum Beispiel für einen Patienten aufgrund seiner Erkrankung unzu-mutbar, auf dem Weg zur Arbeit öffentliche Verkehrsmittel zu nutzen, kann dieser eine Kraftfahrzeughil-fe beantragen. Patienten, die im Rahmen ihrer Arbeit einen auswär-tigen Termin wahrnehmen müssen, bekommen ihre Fahrtkosten unter bestimmten Voraussetzungen vom Integrationsamt erstattet. Ausführli-che Details hierzu finden Sie in ei-ner Broschüre unter:www.stiftungmichael.de/schriften/infos_epilepsie.php?l=1

MOBILITÄTS -HILFENBEIEPILEPSIE

I ngrid CobanRupprecht Thorbecke

STIFTUNG MICHAELInformationen zur Epilepsie

Heft 1

DER NÄCHSTE SCHRITT

DER NÄCHSTE SCHRITT

HÄUFIG IST MONOTHERAPIE NICHT GENUG

5 Jahre Erfahrung:

weltweit >259.000 Patienten6

VIMPAT® ist indiziert zur Zusatzbehandlung fokaler Anfälle mit oder ohne sekundäre Generalisierung bei Epilepsiepatienten ab 16 Jahren.

VIMPAT® 50mg/100mg/150mg/200mg Filmtabletten. VIMPAT®10mg/ml Sirup. VIMPAT®10 mg/ml Infusions lösung. Wirkstoff: Lacosamid Zus.: 1 Filmtabl. VIMPAT® 50/100/150/200 mg enth. 50 mg/100mg/150 mg/200 mg Lacosamid. Sonst. Bestandt.: Tabl.kern: Mikrokrist. Cellulose, Hyprolose (5.0 -16.0% Hydroxypropoxy-Gruppen), Hochdisp. Silicium dioxid, Crospovidon, Magnesiumstearat (Ph.Eur.). Tabl.überzug: Poly(vinyl alkohol), Macrogol 3350, Talkum,Titandioxid (E171), Eisen(III)-oxid (E172) u. Eisen(II,III)-oxid (E172) bei VIMPAT® 50 mg/150 mg, Indigocarmin-Aluminiumsalz (E132) bei VIMPAT® 50 mg/200 mg, Eisen(III)- hydroxid-oxid x H2O (E172) bei VIMPAT® 100 mg/150 mg.1 ml VIMPAT® 10 mg/ml Sirup enth.: 10 mg Lacosamid. Sonst. Bestandt.: 187 mg Sorbitol als Sorbitol-Lösung 70 % (kristall.) (Ph.Eur.) (E420), 2,60 mg Natriummethyl-4-hydroxybenzoat (Ph.Eur.) (E219), 0,032 mg Aspartam (E 951), 1,42 mg Natrium, Glycerol (E422), Carmellose-Natrium, Macrogol 4000, Natriumchlorid, Citronensäure, Acesulfam-Kalium (E950), Erdbeer-Aroma (enth. Propylen glycol, 3-Hydroxy-2-methyl-4H-pyran-4-on), Geschmackskorrigens(enth. Propylenglycol, E951, E950, 3-Hydroxy-2-methyl-4H-pyran-4-on, Ger. Wasser), Ger. Wasser. 1 ml VIMPAT® 10 mg/ml Inf.lsg. enth.: 10 mg Lacosamid. Sonst. Bestandt.: Wasser für Injektionszwecke, Natriumchlorid (2,99 mg Natrium),Salzsäure (zur pH-Wert-Einstellung). Anwend.: Zusatzbeh. fokaler Anfälle mit od. ohne sek. Generalisierung b. erwachsenen u. jugendl. (16-18 J.) Epilepsiepat. Gegenanz.: Überempfindl. gg. Lacosamid od. einen d. sonst. Bestandteile. Bekannter AV-Block 2. od. 3. Grades. Schwangerschaft u. Stillzeit: keine Anwend. Nebenw.: Sehr häufig: Schwindelgefühl, Kopfschmerzen, Diplopie, Übelkeit. Häufig: Depression, Verwirrtheitszustand, Schlaflosigkeit, Gleichgewichts-, Koordinations-, Gedächtnisstörungen, kognitive Störungen, Somnolenz, Tremor, Nystagmus, Hypästhesie, Dysarthrie, Aufmerksamkeitsstör., verschwommenes Sehen, Vertigo, Tinnitus, Erbrechen, Obstipation, Flatulenz, Dyspepsie,Mundtrockenheit, Pruritus, Rash, Muskelspasmen, Gehstörung, Asthenie, Müdigkeit, Reizbarkeit, Stürze, Hautwunden; Schmerzen od. Beschw. an d. Injektionsstelle, Irritation (nur VIMPAT® 10 mg/ml Inf.lsg.). Gelegentlich: Arzneimittel-überempfindl., Aggression, Agitation, euphorische Stimmung, psychotische Erkrankungen, suizidale Gedanken, suizidales Verhalten, Halluzination, artrioventrikulärer Block, Bradykardie, Vorhofflimmern, Vorhofflattern, abnormer Leberfunktionstest, Angioödem, Urtikaria; Erythem (nur VIMPAT® 10 mg/ml Inf.lsg). Häufigkeit nicht bekannt: Agranulozytose. Inzidenz von zentral-nervösen Nebenw. wie z.B. Schwindel kann nach einer Aufsättigungsdosis erhöht sein.Anwend. v. Lacosamid wird m. dosisabhängiger Verlängerung des PR-Intervalls in Verbindung gebracht; Nebenw. möglich, d. mit Verlängerung des PR-Intervalls assoziiert sind. Multiorgan-Überempfindlichkeits reaktionmöglich. Warnhinw.: VIMPAT® Sirup enth. E219, was Überempfindl.reakt. (auch Spätreakt.) hervorrufen kann. Pat. m. selt. hereditärer Fructose-Intoleranz sollten VIMPAT® Sirup nicht einnehmen. Enth. E951 als Quelle f. Phenylalanin, kann schädlich sein f. Menschen mit Phenylketonurie. VIMPAT® Sirup/VIMPAT® Inf.lsg enth. Natrium, zu berücksichtigen bei Natrium kontrollierter Diät. Auftreten v. Schwindelgefühl kann Häufigkeit v. unbeabsichtigten Verletzungen u. Stürzen erhöhen. Verkehrstüchtigkeit: Geringer bis mäßiger Einfluss auf Verkehrstüchtigkeit/Fähigkeit z. Bedienen v. Maschinen. Arzneimittel f. Kinder unzugänglich aufbewahren. Weit. Angaben s. Gebrauchs- u. Fach information. Verschreibungspflichtig. Stand: Juli 2013. UCB Pharma SA, Allée de la Recherche 60, B-1070 Brüssel, Belgien. Deutscher Repräsentant: UCB Pharma GmbH, Alfred-Nobel-Straße 10, 40789 Monheim. www.ucb.de

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Referenzen: 1. Noack-Rink M et al.: Interim results of the post-marketing VITOBA (VIMPAT® added To One Baseline AED) Study. AES 2011, Baltimore, MD. 2. Sake K. et al.: CNS Drugs 2010;24(12):1055-68. 3. UCB Data on file.4. Krämer G.: Antiepileptika- Interaktionen 2012/2013, 5. Auflage, Hippocampus Verlag. 5. VIMPAT® Fachinformationen, Juli 2013. 6. UCB IMS Kalkulation, April 2013.

Warum VIMPAT®?◆ Hohe Anfallsfreiheit im Praxisalltag 1

◆ Starke Wirksamkeit 2

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◆ Schnell und einfach 5

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