Verfahrensanweisungen für den Thüringer …...Clinical Pathway Status epilepticus der Deutschen...

Landesgruppe Thüringen der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst Landesärztekammer Thüringen

Arbeitsgemeinschaft der in Thüringen tätigen Notärzte e.V. Kassenärztliche Vereinigung Thüringen

auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2018/19 - Stand: 11.07.2018 I

VERFAHRENSANWEISUNGEN FÜR DEN THÜRINGER RETTUNGSDIENST Landesärztekammer Thüringen Landesgruppe Thüringen der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst Arbeitsgemeinschaft der in Thüringen tätigen Notärzte e.V. Kassenärztliche Vereinigung Thüringen

auf Basis der Musteralgorithmen des Deutschen Berufsverbandes Rettungsdienst e.V. (DBRD) zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des Notfallsanitätergesetzes (NotSan)

Version 2018/19



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2018/19 - Stand: 11.07.2018 II

Mitglieder der Arbeitsgruppe SOP:

Dr. med. Steffen Herdtle, Universitätsklinikum Jena, Zentrum für Notfallmedizin

Andreas Hochberg, Landesgruppe der Ärztlichen Leiter Rettungsdienst Thüringen

Dipl.-Med. Andreas Venz, Vorstand der agtn e.V., Leiter der AG SOP

Dr. med. Ron Sturm, Notarzt-Beirat der Kassenärztlichen Vereinigung Thüringen

Dr. med. Michael Walther, Rettungsdienst-Ausschuss der Landesärztekammer Thüringen

Beratung und Koordination: Gunnar Linker, Kassenärztliche Vereinigung Thüringen

Dr. med. Jens Reichel, Vorsitzender RD-Ausschuss der LÄK Thüringen

Gestaltung und Umsetzung: Kerstin Thieme, Arbeitsgemeinschaft der in Thüringen tätigen Notärzte (agtn e.V.)

Quellennachweise Titelbild: www.drk-huenfeld.de

Musteralgorithmen des Deutschen Berufsverbandes Rettungsdienst e.V. (DBRD) zur Umsetzung des Pyramidenprozesses im Rahmen des Notfallsanitätergesetzes (NotSan), Version 1.4. vom 07.03.2015

Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI), 2012

Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zur Therapie des akuten Herzinfarktes bei Patienten ohne persistierende ST-Streckenhebung (NSTEMI), 2013

Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) zur Reanimation, 2015

Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) für die Diagnose und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz, 2012

Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) für das Management der arteriellen Hypertonie, 2013

AWMF Nationale Versorgungsleitlinie Asthma Erwachsene, 2013

AWMF Nationale Versorgungsleitlinie Asthma Kind, 2009

AWMF S2-Leitlinie zu Akuttherapie und Management der Anaphylaxie, 2014

AWMF Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten 2008

AWMF S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung, 2011

S3-Leitlinie Therapie des Typ-1-Diabetes der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) - Version 1.0, 2011

Clinical Pathway Status epilepticus der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), 2012

Die Ausbildungszielbestimmung des § 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchstabe c des Notfallsanitätergesetzes (WD 9 - 3000 - 042/16), Wissenschaftlicher Dienst des Deutschen Bundestages, 2016



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Vorwort zur aktuellen Version 2018/19 Thüringer Handlungsempfehlungen für die Notfallsanitäterin und den Notfallsanitäter

Für das anstehende neue Ausbildungsjahr stellen wir unsere aktuellen Verfahrensanweisungen fristgemäß zur Verfügung. Mit dieser Version wird den kritischen Hinweisen, den ersten Anwendungserfahrungen und der anhaltenden Erweiterung unserer Verfahrensanweisungen Rechnung getragen. Dabei haben wir insbesondere die unterschiedlichen Reflexionen der Thüringer Ausbildungsstätten, deren Vertreter an den Arbeitsberatungen aktiv teilgenommen haben, berücksichtigt. Die Verfahrensanweisungen (VFA) 2018/19 haben nochmals einige Veränderungen in Struktur, Inhalt und auch den Beschreibungen erfahren. Der Grundsystematik folgend sind dadurch einige VFA nicht mehr vorhanden bzw. in andere Anweisungen eingeflossen. Um den unterschiedlichen Bedürfnissen der Rettungsdienstbereiche Rechnung zu tragen, sind einige Vorgaben variabel gestaltet und letztlich der Entscheidung des lokal verantwortlichen ÄLRD vorbehalten. Mit der mehrheitlichen Zustimmung im Thüringer Landtag zur Novelle des Thüringer Rettungsdienstes am 21. Juni 2018 sind wesentliche Grundlagen für die Umsetzung des Notfallsanitätergesetzes geschaffen worden. Mit diesen Neuerungen wird den betreffenden Akteuren - den Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitätern und den Ärztlichen Leitern Rettungsdienst - in unserem Freistaat der notwendige Rahmen gegeben. In dem Zusammenhang wird auch die seit Jahren überfällige Weiter- und Fortbildungsverordnung verabschiedet werden. Die kommenden Wochen werden uns mit der sachgerechten Umsetzung beschäftigen. Über Anmerkungen zur konstruktiven Weiterentwicklung freut sich die Arbeitsgruppe der VFA Thüringen. Zuschriften zu Änderungswünschen, Kritiken etc. sind jeweils bis 31.03. des Folgejahres einzureichen. Danach eingereichte Anträge können für die folgende Aktualisierung nicht mehr berücksichtigt werden. Ein direkter Nachrichtenweg ist via „[email protected]“ gegeben. Auch für diese neue Auflage sei dem Organisator der Arbeitsgruppe, Koll. Andreas Venz, und der unermüdlichen Designerin, Frau Kerstin Thieme, ganz herzlich gedankt!

Weimar, 09.07.2018 i.A. Dr. J. Reichel



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INHALTSVERZEICHNIS

VORWORT ZUR AKTUELLEN VERSION 2018/19 ............................................................................. III

INHALTSVERZEICHNIS .................................................................................................................. IV

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ......................................................................................................... VII

PRÄAMBEL ZUM GENERELLEN GEBRAUCH DER THÜRINGER VERFAHRENSANWEISUNGEN ............ IX

LEITALGORITHMUS NOTFALLSITUATION .................................................................................... XIII

INTRAVENÖSER ZUGANG .............................................................................................................. 1

INTRAOSSÄRER ZUGANG .............................................................................................................. 2

SUPRAGLOTTISCHER ATEMWEG - LTS............................................................................................ 3

LARYNGOSKOPIE – FREMDKÖRPERENTFERNUNG MAGILL-ZANGE .................................................. 4

NICHT-INVASIVE CPAP-THERAPIE .................................................................................................. 5

SPANNUNGSPNEUMOTHORAX - ENTLASTUNGSPUNKTION ............................................................ 6

MANUELLE DEFIBRILLATION ......................................................................................................... 7

NOTFALLKARDIOVERSION ............................................................................................................ 8

TRANSTHORAKALE SCHRITTMACHERTHERAPIE ............................................................................. 9

UMGANG MIT TRACHEOTOMIERTEN PATIENTEN - TRACHEALKANÜLENWECHSEL ........................ 10

TIEFES ENDOBRONCHIALES ABSAUGEN ....................................................................................... 11

LEITALGORITHMUS „AKUTER THORAXSCHMERZ“ – ACS .............................................................. 12

VERDACHT AUF ACS – ALGORITHMUS GLYCEROLTRINITRAT-SPRAY ............................................. 13

STEMI – ALGORITHMUS ACETYLSALICYLSÄURE + HEPARIN .......................................................... 14

LEITALGORITHMUS KARDIALES LUNGENÖDEM ........................................................................... 15

KARDIALES LUNGENÖDEM – GLYCEROLTRINITRAT + FUROSEMID ................................................ 16

HYPERTENSIVER NOTFALL - URAPIDIL ......................................................................................... 17



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HYPERTENSIVER NOTFALL – NITRENDIPIN ................................................................................... 18

MASSIVE ÜBELKEIT/ERBRECHEN (ERWACHSENE) – ANTIEMETIKUM ............................................ 19

INSTABILE BRADYKARDIE ............................................................................................................ 20

TACHYKARDE HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN ............................................................................... 21

BRONCHOOBSTRUKTION - ERWACHSENE .................................................................................... 22

ERKENNEN DES KRITISCH KRANKEN KINDES ................................................................................ 23

RESPIRATORISCHES VERSAGEN - KIND ........................................................................................ 24

FREMDKÖRPERASPIRATION BEIM KIND ...................................................................................... 25

AKUTER PSEUDOKRUPP-ANFALL, BRONCHOOBSTRUKTION – ASTHMA-ANFALL KIND ................... 26

ANAPHYLAXIE ERWACHSENE ...................................................................................................... 27

ANAPHYLAXIE - KIND .................................................................................................................. 28

HYPOGLYKÄMIE - ERWACHSENE ................................................................................................. 29

HYPOGLYKÄMIE - KIND ............................................................................................................... 30

KRAMPFANFALL ERWACHSENE ................................................................................................... 31

KRAMPFANFALL - KIND ............................................................................................................... 32

LEITALGORITHMUS TRAUMA ...................................................................................................... 33

TOURNIQUET – PNEUMATISCHE BLUTSPERRE ............................................................................. 34

BECKENSCHLINGE ....................................................................................................................... 35

IMMOBILISATION - EXTENSION ................................................................................................... 36

VERBRENNUNGEN ...................................................................................................................... 37

LEITALGORITHMUS STARKE SCHMERZZUSTÄNDE (NRS ≥ 4) ......................................................... 38

STARKE SCHMERZZUSTÄNDE – ESKETAMIN ................................................................................. 39

STARKE SCHMERZZUSTÄNDE – MORPHIN ................................................................................... 40



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ABDOMINELLE SCHMERZEN / KOLIKEN ERWACHSENE ................................................................. 41

OPIATINTOXIKATION - NALOXON ............................................................................................... 42

BEVORSTEHENDE GEBURT / GEBURTSBEGLEITUNG ..................................................................... 43

NEUGEBORENENVERSORGUNG .................................................................................................. 44

PARTUSISTEN-GABE IM RETTUNGSDIENST .................................................................................. 45

ERC-ALGORITHMUS ERWEITERTE REANIMATIONSMAßNAHMEN ................................................. 46

ERC-ALGORITHMUS ERWEITERTE LEBENSRETTENDE MAßNAHMEN BEIM KIND ............................ 47

ERC-ALGORITHMUS NEUGEBORENENREANIMATION ................................................................... 48

ANLAGE A - KATALOG „INVASIVE MASSNAHMEN" ........................................................................ A

ANLAGE B - MEDIKAMENTENKATALOG ......................................................................................... B

ANLAGE C - MUSTER NACHWEIS INVASIVER MAßNAHMEN ........................................................... C

ANLAGE D - MUSTERVORLAGEN ZUR MAßNAHMENFREIGABE UND QUALITÄTSSICHERUNG ........... D



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ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS ABCDE-Schema Airway (Atemweg) | Breathing (Atmung) | Circulation (Kreislauf) | Disability Exposure/Environment (Exposition/Umfeld) ACS Akutes Koronar-Syndrom AF Atemfrequenz AZ Allgemeinzustand AGTN Arbeitsgemeinschaft der in Thüringen tätigen Notärzte e.V. ÄLRD Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Amp. Ampulle ASS Acetylsalicylsäure AVPU Bewusstseinstest: Alert (wach und ansprechbar) | Voice (reagiert auf Ansprache) | Pain (reagiert auf Schmerzreiz) | Unresponsive (keine Reaktion, bewusstlos) AZ Allgemeinzustand BLS Basic Life Support/Basismaßnahmen Reanimation BULP-Manöver (Backward, Upward and Leftward Pressure) Handgriff, mit dem ein gerichteter Druck auf den Schildknorpel nach links ausgeübt wird BURP-Manöver Backward, Upward and Rightward Pressure) Handgriff, mit dem ein gerichteter Druck auf den Schildknorpel nach rechts ausgeübt wird BTM Betäubungsmittel BZ Blutzucker COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease CPAP Continuous Positive Airway Pressure dia diastolisch EKG Elektrokardiogramm ERC European Resuscitation Council FAST-Test Schlaganfalltest: Face (Gesicht) | Arms (Arme) | Speech (Sprache) | Time (Zeit) FiO2 inspiratorischer Sauerstoffanteil GCS Glasgow Coma Scale ggf. gegebenenfalls Glu 20% Glukoselösung GRC German Resuscitation Council H1-Blocker Histamin-1-Rezeptor-Blocker HF Herzfrequenz HWS Halswirbelsäule ICB Intracerebrale Blutung ICR Intercostalraum I.E. Internationale Einheiten i.m. intramuskulär i.o. intraossär ITH Intensivtransporthubschrauber i.v. intravenös J Jahre (bei Altersangabe) KG Körpergewicht KOF Körperoberfläche MAD Nasal Mucosal Atomization Device (Nasenzerstäuber) MILS Manuelle InLine Stabilisierung MONA-Schema Morphin, Oxygen, Nitroglycerin, Acetylsalicylsäure NA Notarzt NEF Notarzteinsatzfahrzeug NotSanG Notfallsanitätergesetz NRS Numerische Rating Skala für Schmerzstärke



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OPQRST-Schema Schmerzanamnese: Onset (Beginn) | Provocation, palliation (Verstärkung, Linderung) | Quality (Qualität) | Region, radiation (Region, Ausstrahlung) | Severity (Stärke) | Time (Zeitlicher Verlauf) PDE-5-Hemmer Phosphodiesterase-5-Hemmer pDMS periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität PEA Pulslose elektrische Aktivität PSA Persönliche Schutzausrüstung PSNV Psychosoziale Notfallversorgung – Notfallseelsorge – Krisenintervention pVT pulslose ventrikuläre Tachykardie QRS Kammerkomplex im EKG RR Riva Rocci/Blutdruck RTW Rettungstransportwagen SAMPLER-Schema Notfallanamnese: Symptome | Allergien | Medikamenteneinnahme | Patientenvorgeschichte | Letzte Mahlzeit | Ereignis | Risikofaktoren s.c. subcutan sec Sekunde SHT Schädel-Hirn-Trauma SM Schrittmacher SpO2 periphere Sauerstoffsättigung STEMI ST-elevation myocardial infarction STU Schnelle Trauma Untersuchung STUVW-Schema Schema zur Ersteinschätzung an der Einsatzstelle (s. Leitalgorithmus 00) Supp. Suppositorium sys systolisch V.a. Verdacht auf WASB-Schema Bewusstseinstest: Wach / Ansprechbar | auf Ansprache reagierend |

auf Schmerzreiz reagierend | Bewusstlos ZNA Zentrale Notaufnahme



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PRÄAMBEL ZUM GENERELLEN GEBRAUCH DER THÜRINGER VERFAHRENSANWEISUNGEN

Bei der Anwendung unserer Verfahrensanweisungen sind die Rahmenbedingungen des Thüringer Rettungsdienstes mit den gesetzlichen Vorgaben im

Thüringer Rettungsdienstgesetz (ThürRettG vom 16. Juli 2008), speziell § 3 Absatz (Notfallrettung) und § 13 (Ärztlicher Leiter Rettungsdienst) im den näheren Ausführungen im

Landesrettungsdienstplan (LRDP vom 29.04.2009) u.a. mit den Punkt 3.4 Qualitätssicherung und Punkt 7.2 Indikationskatalog für den Notarzteinsatz

Thüringer Gesetz zur Änderung von Vorschriften im Bereich des Rettungswesens und des Brand- und Katastrophenschutzes vom 23. Juni 2014, hier Artikel 1 Absätze 3,4,10 und 11 sowie dem

Indikationskatalog für den Notarzteinsatz der Bundesärztekammer vom 22.02.2013 und der dazu entsprechenden Empfehlung des Landesbeirates für das Rettungswesen am TMIK vom 15.07.2015

anhaltend zu beachten und einzuhalten!

Grundlage für die Ausarbeitung unserer Prozeduren im Thüringer Rettungsdienst sind die aktuellen wissenschaftlichen Empfehlungen zu den jeweiligen Patientenzuständen und die eingetretene vitale Gefährdung am Notfallpatienten. So können auch bei den einzelnen Krankheitsbildern nicht alle Empfehlungen der Fachgesellschaften auf das Rettungsdienstfachpersonal übertragen werden. Für die umfassende Qualitätssicherung in der Notfallrettung haben wir in unserer neuen Version der Thüringer Verfahrensanweisungen diese um die notwendigen Anweisungen für die eigenverantwortlich zu ergreifenden Maßnahmen als immanenten Bestandteil der Notfallrettung erweitert. Unsere Verfahrensanweisungen haben wir in Teilen fachlich und inhaltlich in logischer Abfolge geordnet, doch obliegt es dem rettungsdienstlichen Fachpersonal bei Anwendung der Untersuchungs- und Behandlungspfade, die Verknüpfung mit dem jeweiligen Leitalgorithmus und den ergänzenden Untersetzungen stets zu beachten. So ist zum Beispiel bei dem umfänglichen Kapitel „Akuter Thoraxschmerz –ACS“ im Leitalgorithmus die 12-Kanal-EKG – Ableitung als allgemeine Standardprozedur aufgeführt und wird dann mit den

Maßnahmen gemäß NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 1c und Pkt. 2a-c untersetzt. Auf eine nochmalige Aufführung der spezifischen Maßnahmen in den Untersetzungen (z.B. Verdacht auf ACS -Algorithmus Glyceroltrinitrat-Spray) ist im Sinne der Übersichtlichkeit verzichtet worden! Die Thüringer ÄLRD haben im Zusammenhang mit dieser Vervollständigung der Verfahrensanweisungen festgelegt, dass diese speziellen Maßnahmen im Sinne

der anhaltenden Fertigkeiten

der qualitätsgerechten Anwendung bei Notfallpatienten mit vitaler Gefährdung und auch

zum persönlichen Schutz der Notfallsanitäterin/des Notfallsanitäter (fachliche und juristische Sicherheit)

am Patienten mit festgelegtem Umfang angewendet werden sollen. Die qualitätsgerechte Anwendung und Durchführung der Maßnahmen wird durch den übernehmenden Arzt (Notarzt bzw. Notaufnahme) in Schriftform bestätigt. Bei zu geringer Zahl von entsprechenden Einsätzen soll die fehlende Praxis mit Übungen an Simulationsmodellen ergänzt werden. Die Anbieter dieser Übungen am Simulator werden durch die zuständigen Aufsichtsbehörde für Gesundheitsberufe anerkannt / zertifiziert. Die Dokumentation erfolgt in einem gesonderten Nachweisheft (Papier- oder in elektronischer Form), nähere Einzelheiten regelt der zuständige ÄLRD. Die Anzahl der Tätigkeiten, die in der



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Ausbildung zur Notallsanitäterin / zum Notfallsanitäter geforderten sind, soll innerhalb von zwei Jahren durch jeden Mitarbeiter nachgewiesen werden. Bei unzureichender Zahl erfolgt eine spezielle Nachschulung und Überprüfung durch den ÄLRD (Muster Anlage C). Bei der Gestaltung unserer Verfahrensanweisungen haben wir mittels einer farblichen Untersetzung zwischen

- durchzuführen durch RD-Mitarbeiter (RA bzw. NotSan)

- eigenverantwortliche Durchführung

- Mitwirkung mit eigenständigem Durchführen - ggf. Verweis auf weiterführenden Algorithmus unterschieden. Prinzipiell gilt dabei, dass die Voraussetzungen für das Ergreifen der jeweiligen Maßnahme (unabhängig der Zuordnung zu Standard, Eigenverantwortlichkeit oder Mitwirkung) durch die vorab durchgeführten Untersuchungen zum Patientenzustand, der Erhebung von den vorgegebenen Vitalwerten und der erfassten Notfallanamnese (Notfallsituation) die Bedingungen für das Ergreifen einer Maßnahme zweifelsfrei ergeben. Mit der Feststellung der Notfallsituation geht auch anhaltend die Überprüfung einer Notarztindikation (gemäß o.g. Kataloges) einher, und bei entsprechender Übereinstimmung ist der Notarzt sofort durch entsprechende Meldung an die Leitstelle anzufordern. In diesem Kontext sind die in den einzelnen Anweisungen aufgeführten Felder zu verstehen und umzusetzen.

Allgemeinen Standardmaßnahmen im Rettungsdienst

den Maßnahmen gemäß NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 1c

den Maßnahmen gemäß NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 2a–c)

Entscheidungsvorgaben für den weiteren Maßnahmenablauf

dringlichen begleitenden Maßnahmen bzw. Informationen an die Klinik

Nachforderung Notarzt gem. Indikationskatalognotwendig

Notarztnachforderung

UNABDINGBAREN WEISUNGEN ODER KONTRAINDIKATIONEN



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Beispiel – VFA 29:

Bei Feststellung des Patientenzustandes (nach Durchführung des ABCDE-Schema): Patient bewusstlos, reagiert nicht

NOTARZTNACHFORDERUNG

Eine Ausnahme davon können lediglich einsatztaktische Erwägungen sein, also die deutlich verlängerte Zeitspanne bis zum Eintreffen des Notarztes gegenüber dem Erreichen der nächst geeigneten Notaufnahmeeinrichtung. Näheres hierzu regeln die lokalen Vorgaben des zuständigen ÄLRD.

Gleichzeitig müssen diese eingeleiteten Schritte und Maßnahmen immer dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit entsprechen und mit weniger invasiveren Maßnahmen nachweislich nicht zu erreichen sein (Dokumentationspflicht).



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Beispiel – VFA 29:

Bei Feststellung des Patientenzustandes (nach Durchführung des ABCDE-Schema): Patient reagiert inadäquat auf Ansprache /// Patient reagiert adäquat auf Ansprache, reflexaktiv

Konkrete Voraussetzung für das Ergreifen der speziellen Maßnahmen gemäß NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 1c und Pkt. 2 a - c ist aus berufs- und haftungsrechtlichen Gründen für die Notfallsanitäterin / den Notfallsanitäter einerseits und der Qualitätssicherung im jeweiligen Rettungsdienstbereich andererseits immer einer entsprechende aktenkundige Bestätigung für diese Maßnahmen durch den Ärztlichen Leiter Rettungsdienst (ÄLRD) oder einen von ihm dafür beauftragten Arzt. (Muster Anlage

A2). Fachliche Grundlage dafür sind die Verfahrensanweisungen für den Thüringer Rettungsdienst oder die vom zuständigen ÄLRD für seinen Zuständigkeitsbereich erlassenen lokalen Anordnungen für das RD-Personal.

Ausgeschlossen ist selbstverständlich die Übertragung oder sonstige Anweisungen von Maßnahmen gemäß NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 1c und Pkt. 2 a - c durch die Notfallsanitäterin / den Notfallsanitäter an andere Mitarbeiter des Rettungsdienstes.

00



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LEITALGORITHMUS NOTFALLSITUATION

Beurteilung der Einsatzstelle / EigenschutzS - Ist die Sicherheit gewährleistet?

T - Tragen wir alles bei uns? (Einsatzmaterial, PSA)

U - Wie war der Unfallmechanismus - Verletzungsmechanismus - Erkrankung?

V - Verletztenanzahl bzw. Anzahl Betroffener

W - Wen müssen wir noch alarmieren? Notarztnachforderung? (Polizei, Feuerwehr, PSNV)

Vorstellung | Begrüßung | Abfrage Name + Patientenalter | Notrufgrund?

Bewusstseinslage WASB-SchemaW - Wach | A - reagiert auf Ansprache | S - reagiert auf Schmerzreiz | B - Bewusstlos

Notarztnachforderung?

B - Breathing (Atmung)Atemfrequenz und Atemtiefe (grob orientierend)

Hautkolorit (Zyanose vorhanden)

Atemnebengeräusche (ohne Auskultation hörbar)

C - Circulation (Kreislauf)Puls peripher tastbar? -> Wenn nicht, zentral tasten!

Frequenz (grob orientierend) und Rhythmus?

_____________________________________

Qualität und Rekapillarisierungszeit?

Initiale PatientenbeurteilungInitiale Patientenbeurteilung

Fremdkörperentfernung

Überstrecken des Kopfes

Atemwegssicherung

(erweitertes Atemwegsmanagement)

Atemunterstützende Lagerung

angepasste Sauerstoffgabe

an SpO2 Messung

assistierte Beatmung /

kontrollierte Beatmung

EKG

Extremitäten / 12-Kanal

RR-Messung

initial immer 1 x manuell

bei kardialen Pat. beidseitig

STOP TEAM TIME OUT

Die Situation reevaluieren und zusammenfassen

Einstufung NICHT KRITISCH / KRITISCH

D - Disability (neurologisches Defizit)Wie ist die Pupillenreaktion? - Der Situation angepasst, seitengleich, auf Licht reagibel?Wie ist die Bewusstseinslage (GCS)?Wie hoch ist der Blutzucker?FAST Test - bei Verdacht auf D-Problem

Liegt eine Intoxikation oder Stoffwechselentgleisung vor?

E - Exposure / Environment (Exploration/Erkundung)Situationsgerechte Untersuchung des Patienten (Palpation, Auskultation, Perkussion)

Temperatur Temperaturmanagement

Anamnese nach SAMPLER-Schema

Schmerzen nach OPQRST-Schema Alle Messwerte (Blutdruck, Puls, Temperatur, Blutzucker, Atemfrequenz, SpO2) komplett?

STOP TEAM TIME OUT

Die Situation reevaluieren und zusammenfassen

Einstufung NICHT KRITISCH / KRITISCH

Entscheidung für „Arbeitsdiagnose“ Verfahrensanweisung

Monitoring vollständig?3-Kanal EKG (QRS-Ton an)

Kontinuierliche RR-Messung

SpO2 - Messung

Kapnometrie bei assistierter / kontrollierter Beatmung

ACHTUNG - Ein Patient welcher initial kein

ABCDE-Problem hat und deshalb als NICHT

KRITISCH eingestuft wurde, kann jederzeit

KRITISCH werden!

Die Situation regelmäßig reevaluieren!


A - Airway (Atemweg)Sind die Atemwege frei?

Abnormes Atemgeräusch?

Ist eine Atmung vorhanden?

Besteht ein Risiko für Verlegung oder Schwellung?

Maßnahmen NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 1c gem. Anl. 3 Pyramidenprozess Peripherer Zugang (i.v. / i.o.)

Atemwegssicherung

Maßnahmen NotSanG §4 Abs. 2 Pkt. 2a-c gem. Anl. 4 Pyramidenprozess

Medikamentenapplikation nach Ausschluss von Unverträglichkeit und Kontraindikationen

Versorgungsmaßnahmen nach PyramidenprozessVorbereitung und Durchführung

01



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2018/19 - Stand: 11.07.2018 1

INTRAVENÖSER ZUGANG

Indikation prüfen: Medikamentengabe / Infusion erforderlich ?

KONTRAINDIKATIONEN

Infektion an der Punktionsstelle

Dialyse-Shunt

paretische Extremität

verletzte oder (vor-)geschädigte Extremität

JA

Alternativen: Intranasal, buccal, sublingual, rektal, oral

Intramuskulär, subcutan

Intraossärer Zugang

Verzicht auf Maßnahme bzw. Notarztruf

Notarzt nachfordern gem. Indikationskatalog

Einwilligung: Gemäß des geäußerten Patientenwillens

Kein schriftliches Einverständnis erforderlich

Dokumentation im Einsatzprotokoll notwendig

Durchführung

Alternativen sinnvoll(er)?

Aufklärung:

Aufklärungsumfang nach Dringlichkeit derMaßnahme

Nichtgelingen, Fehllage, Hämatom, Entzündung

akzidentelle Nerven-/Arterienverletzung

NEIN

JA

NEIN

JA

Maßnahme erfolgreich?

Erfolgsprüfung ggf. Rücklaufprobe

frei fließende Infusion

ggf. Probeinjektion von NaCl 0,9% oder Aqua ad inj

problemlose Blutentnahme

keine Schwellung proximal der Punktionsstelle

NEIN

Nein

JA

Misslungene Punktion: Kanüle nicht nutzen: Markieren, besser: Entfernen

Verband, ggf. Druckverband (später lösen!)

Verlaufskontrolle: Weiter frei fließende Infusion

Pharmakologischer Effekt verabreichter Medikamente

Keine Schwellung

2ter Versuch

Bisher nur 1 Versuch?

NEIN

JA

02




INTRAOSSÄRER ZUGANG

ABCDE-Herangehensweise + Notarztnachforderung


Reanimation?

Anlage des intraossären ZugangsGeeignete Nadel wählen, Punktionsort desinfizieren (Einwirkzeit beachten), Einbohren, Nadel sicher fixieren

Akut vital bedrohter Patient / Reanimation

Auswahl des Punktionsortes:

Proximale TibiaBei Fehlpunktion Gegenseite nutzen!

Kontraindikationen ortsbezogen:

Infektion / massive Weichteilschäden im Punktionsbereich

Fraktur im Punktionsbereich

Prothese im Punktionsbereich

Vorausgegangene intraossäre Punktion am gleichen

Röhrenknochen innerhalb der letzten 48 Stunden

Kontrolle: Leichtgängiges Injizieren der Lösung?

Akut vital bedrohende Situation?

40 mg (4 ml) Lidocain 1% über 1 min

0,5 mg/kg KG

Schnelles Freispülen (Bolusgabe) mit 10 ml NaCl 0,9%

Therapie + Druckinfusion

KEIN i.o-Zugang an

dieser Stelle!

KEINE Lidocain-Gabe

JA

NEIN

JA

NEIN

JA

NEIN

JA

Nein

JA

Alternativen: Intranasal, buccal, sublingual, rektal, oral

Intramuskulär, subcutan

Intravenöser Zugang < 120 sec erfolgreich?

Verzicht auf Maßnahme bzw. Notarztruf

Bewusstloser Patient?

Bekannte

Lidocainallergie?

03




SUPRAGLOTTISCHER ATEMWEG - LTS

Indikation prüfen:

Herzstillstand?

Ateminsuffizienz mit Bewusstlosigkeit und fehlenden Schutzreflexen?

KONTRAINDIKATIONEN

Erhaltene Schutzreflexe

JA

Alternativen: Beutel-Masken-Beatmung

Guedel/Wendl-Tubus


Einwilligung: Kein schriftliches Einverständnis möglich


Durchführung: Auswahl der richtigen Tubusgröße

Vorbereitung: Cuffs entlüften, Gleitfähigkeit herstellen

Kopf in Neutralposition, Mund möglichst weit öffnen

Tubus mittig am harten Gaumen entlang vorsichtig einführen

Vorschieben bis Widerstand spürbar

Verifizieren der Lage durch Kontrolle der Zahnmarkierungen

Blocken der Cuffs, Cuffdruckmessung

Anschluss des Beatmungsbeutels, beatmen

Lagekontolle: s. Erfolgsprüfung (unten)


Aufklärung:

Bei o.g. Indikationsstellung nicht möglich

JA

NEIN

JA


Erfolgsprüfung Sichtbare, atemsynchrone Thoraxbewegungen

Kapnographie

Auskultation der Lungen

Keine (geringe) Atemnebengeräusche im Rachen

Beatmungsdruck <25mbar

NEIN

Nein

JA

Misslungene Intubation: Prüfung der Einführtiefe (Zahnmarkierung)

Ggf. Zurückziehen und Neupositionierung

Lagerung des Kopfes ändern

Wechsel der Tubusgröße

Verlaufskontrolle: Beatmung

Kapnographie

SpO2-Messung

Maßnahmen erfolgreich?

NEIN

Ja

NEIN

04




LARYNGOSKOPIE – FREMDKÖRPERENTFERNUNG MAGILL-ZANGE

Indikationen / Symptome:

Atemwegsproblem

Fremdkörpersuche und –entfernung bei totaler oder subtotaler Verlegung der

Atemwege/Bolusgeschehen

KONTRAINDIKATIONEN

Ausgeprägte Gegenwehr

Blinde Manipulation ohne Sicht

JA

Alternativen: manuelles Entfernen sichtbarer Fremdkörper nur mit

Magillzange

Absaugen mit großlumigem Katheter

Thoraxdruck erhöhen (z.B. Heimlichmanöver)


Einwilligung: Dokumentation im Einsatzprotokoll

Durchführung: Sauerstoff/Beatmungsmöglichkeit bereit halten

Lagerung: verbesserte Jackson-Position

Mund öffnen, Rachenraum inspizieren, sichtbare Fremdkörper entfernen

Laryngoskopie regelgerecht durchführen

Fremdkörper mit Magillzange fassen und entfernen Sichtkontrolle


Aufklärung:

Bei o.g. Indikationsstellung nicht möglich

JA

NEIN

JA


Erfolgsprüfung entfernter Fremdkörper

freie Atmung / Thoraxbewegungen

Rückbildung Stridor

NEIN

Nein

JA

GEGENMAßNAHMEN bei Nichtgelingen der Laryngoskopie:

vorsichtige Änderung der Kopfposition

Absaugen von Sekreten

Hilfe durch 2. Person (BURP- , BULP-

Manöver)

Verlaufskontrolle:

Überwachen der Atemtätigkeit / Atemfrequenz

Auskultation: Atemnebengeräusche?

Monitoring und Dokumentation


NEIN

Ja

NEIN

05




NICHT-INVASIVE CPAP-THERAPIE

Indikation für CPAP gegeben?

Starke Dyspnoe

SpO2 unter 90% trotz Sauerstoffgabe

AF > 25/min

Einsatz der Atemhilfsmuskulatur

Einziehungen


Lagerung nach Kreislauf, möglichst „Herzbettlage“ (Oberkörper hoch, Beine tief)

anstreben

O2-Gabe 15 l/min über Maske mit Reservoir, RR-Messung, EKG, SpO2,

Anlage i.v.-Zugang

Kontraindikation für CPAP gegeben?

Fehlende Schutzreflexe

Erbrechen

Obere GI-Blutung / Ileus

Verletzungen im Gesichtsbereich

Bewusstseinseinschränkung (GCS ≤ 11)

KEINE CPAP-TherapieRRsys > 100 mmHG?

Anlegen der CPAP-Maske (technisch/psychisch)

- Beginn der CPAP-Therapie mit PEEP 2 mbar,

O2-Flow mindestens 15 l/min oder CPAP-Modus

Beatmungsgerät

- Steigerung bis 10 mbar möglich

Besserung der Vigilanz und

Sauerstoffsättigung über 90 %

ggf. assistierte Masken-Beutel-

Beatmung

ggf. supraglottische

Atemwegshilfen

Vorbereitung für Intubation d. NA

Fortführung der Therapie des

Notfallbildes, ggf. Algorithmus

Fortführung der Therapie

Kontinuierliches Monitoring

(RR, EKG, SpO2)

JA

NEIN JA

JA

möglich? JA

NEIN

NEIN

möglich?NEIN

JA

06




SPANNUNGSPNEUMOTHORAX - ENTLASTUNGSPUNKTION

Tachypnoe und akute

Dyspnoe

Abgeschwächtes / fehlendes

Atemgeräusch

Thoraxschmerz

evtl. Hautemphysem

schnelle Verschlechterung?


KEINE Entlastungspunktion

Entweichen von Luft?

Hämodynamische Verbesserung?

Verbesserung der Dyspnoe / Oxygenierung?

Verbesserung der Beatmungssituation?

Die Entlastungspunktion ersetzt keine Thoraxdrainage!

Pneumothorax wahrscheinlich!

Pneumothorax anamnestisch und im

Gesamtkontext am wahrscheinlichsten?

Durchführung der Entlastungspunktion:

Punktionsort 2. ICR in der Medioclavikularlinie

Desinfektion der Punktionsstelle

Verwenden einer geeigneten Thoraxpunktionskanüle

Punktion über den Oberrand der Rippe

Bei Entweichen von Luft ist der Pleuraspalt erreicht!

Installation eines Tiegelventils

Entsprechende Fixierung

normale Atemfrequenz

vorhandenes Atemgeräusch

fehlenderThoraxschmerzB B

Pneumothorax unwahrscheinlich!

Spannungspneumothorax sehr

wahrscheinlich!

JA JA

JA

JA

NEIN

NEIN

JA

Kontinuierliche Beurteilung BEI VERSCHLECHTERUNGWIEDERHOLUNG

JA

NEIN

Tachykardie

Hypotonie / Schock

Halsvenenstauung (kann fehlen)

schnelle Verschlechterung?C

07




MANUELLE DEFIBRILLATION

Indikation/Symptome:

Herz-Kreislauf-Stillstand mit Kammerflimmern und pulslose ventrikuläre Tachykardie

KONTRAINDIKATIONEN

alle EKG-Rhythmen außer Kammerflimmern (VF) und

pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT)

JA


Einwilligung: Kein schriftliches Einverständnis möglich


Durchführung (gemäß CPR-Algorithmus):

möglichst Verwendung von Klebeelektroden

Kinder: möglichst Verwendung von (spez.) Kinder-Klebeelektroden

Anbringen der Klebeelektroden nach Standard

Anwählen des manuellen Modus

Identifikation der Rhythmusstörung

Erwachsene: Energie auf 200 J einstellen

Kinder: Energie 4 J/kg KG (beachte: ggfs. automatische Reduktion der Energie durch spezielle Kinder-Klebeelektroden, je nach Hersteller)

Aufladen des Defibrillators

Warnung über bevorstehende Schockabgabe

Auslösen des Schocks

nach Schockabgabe sofortiger Beginn der HDM

Fortführen gemäß CPR-Algorithmus

Aufklärung:Keine Aufklärung möglich (Verbrennungen, Hautläsionen, Verletzungen)

JA

Erfolgsprüfung

ROSC

Terminierung des Kammerflimmerns

JA

Verlaufskontrolle:

Re-Evaluation des ROSC

EKG-Monitoring

NEIN

08




NOTFALLKARDIOVERSION

Algorithmus Tachykarde Herzrhythmusstörungen

Instabile Tachykardie mit Bewusstlosigkeit?

Erfolgreiche Beendigung der

Rhythmusstörung?

Notfallkardioversion (EKV)

1. Synchronisation einschalten

2. Energie wählen

3. Abgabe von bis zu 3 Elektro-

Kardioversionen hintereinander,

falls noch keine Konversion des

Herzrhythmus eingetreten ist!1. Versuch: 120 J synchronisiert (biphasisch)

2. Versuch: xxx J synchronisiert (biphasisch)

3. Versuch: xxx J synchronisiert (biphasisch)

(Energien vom Hersteller abhängig)

4. Bei Konversion des Herzrhythmus

sofort ABCDE-Beurteilung

5. Kontrolle der peripheren und

zentralen Pulse

Überwachung und weitere

Versorgung

300 mg Amiodaron über 20 min in

100 ml NaCl 0,9% als Kurzinfusion

Zügiger Transport

NEIN

JA

Notarzt nachfordern

09




TRANSTHORAKALE SCHRITTMACHERTHERAPIE

Überbrückungsmaßnahmen weiterführen

Fortsetzung der

Überbrückungsmaßnahmen

Kontinuierliche Überwachung

Algorithmus Instabile Bradykardie

Ausreichende Reaktion?

Bewusstseinsstörung GCS < 10?

Anhaltend instabile Bradykardie?

Hypoperfusion?

Vigilanzverbesserung unter SM?

Schmerzen nach NRS ≥ 4 durch

Stimulation?

JA

Transthorakale Schrittmachertherapie

(SM)

1. Modus DEMAND2. Frequenz: 70/min3. Intensität: Start mit 70 mA

Steigern in 5 mA-Schritten bis eine 1-zu-1-Ankopplung erreicht ist. „Jeder Schrittmacher-Spike ruft eine Kammerantwort

hervor!“

4. Kontrolle der Synchronität der peripheren und zentralen Pulse

5. Steigern um 5 – 10 mA als Sicherheitsüberschuss

NEIN

ggf. Starke Schmerzzustände - Morphin

alternativ Starke Schmerzzustände - Esketamin

ggf. Algorithmus Massive Übelkeit - Antiemetikum

Zügiger Transport

10




UMGANG MIT TRACHEOTOMIERTEN PATIENTEN - TRACHEALKANÜLENWECHSEL

Indikation prüfen:

akute respiratorische Insuffizienz

Absaugen bei Verlegung Trachealkanüle

Wechsel bei erfolglosem Absaugen oder Kanülendefekt

Replazieren bei Dislokation der Kanüle

KONTRAINDIKATIONEN

kein Trachealkanülenwechsel innerhalb der ersten

24 Std. nach Anlage!

kein Trachealkanülenwechsel bei passagerem

Tracheostoma

kein Trachealkanülenwechsel bei

Dilatationstracheotomie

JA

Alternativen: Wechsel der Kanüle im Krankenhaus (falls tolerabel)

Notarzt nachfordern

Einwilligung: Gemäß des geäußerten oder mutmaßlichen

Patientenwillens

Schriftliches Einverständnis meist nichtmöglich


Durchführung:Absaugung: gem. Algorithmus endobronchiales

Absaugen

Kanülenwechsel:

Absaugbereitschaft

Trachealkanüle (ggf. entblocken), entfernen

(neue) Kanüle einlegen, Cuff blocken (Cuffdruckmesser!) und fixieren


Aufklärung:

Erläuterung / Erklärung jedes einzelnen Schrittes und jeder Maßnahme

JA

NEIN

JA


Erfolgsprüfung Auskultation / problemlose Atmung / Beatmung des

Patienten

NEIN

Nein

JA

GEGENMAßNAHMEN: ggf. bei Problemen kleinere Kanülengröße

wählen

bei nicht zu beherrschenden Problemen Atemwegssicherung über einen durch das Tracheostoma eingeführten Endotrachealtubus

nötigenfalls supraglottischer Atemweg mit Abdichten der Tracheostomaöffnung

Verlaufskontrolle: Regelmäßige Prüfung der respiratorischen Situation

und Atemmechanik


Ja

NEIN

Algorithmus Tiefes

endobrachiales Absaugen

NEIN

11




TIEFES ENDOBRONCHIALES ABSAUGEN

JA

Indikation/Symptome:

symptomatische Verlegung der Atemwege durch Sekrete

z.B. Blut/Schleim/Eiter


Durchführung: möglichst Präoxigenierung!

Monitoring (cave Bradykardie bei Vagusreiz)

vorher Absaugen von Mund/Rachen- und evtl. Nasenbereich um Aspirationen zu vermeiden

analoges Vorgehen auch über Tracheostoma oder Endotrachealtubus als Zugangsweg möglich


Erfolgsprüfung Anstieg SpO2?

Nein

JA

MAßNAHMEN BEI KOMPLIKATIONEN: Abbruch / kurzfristige Unterbrechung bei

relevanter symptomatischer Reflexbradykardie, ggf. Atropingabe

Abbruch / kurzfristige Unterbrechung bei

reflektorischem Bronchospasmus

Verlaufskontrolle:

regelmäßige Reevaluation

Monitoring der Vitalparameter, insbesondere SpO2

12




LEITALGORITHMUS „AKUTER THORAXSCHMERZ“ – ACS

ABCDE-Herangehensweise und ggf. Notarztnachforderung

SAMPLER-Anamnese, fokussierte Untersuchung und Monitoring

V.a. akutes Koronarsyndrom (ACS)?

Anhaltender retrosternaler Schmerz,

Enge- / Druckgefühl

Ausstrahlung in Arme, Kiefer und /

oder Rücken

Dyspnoe

Übelkeit, Brechreiz

Kaltschweißigkeit, fahle Blässe

Notarzt nachfordern

Lagerung, O2-Gabe (an Bedarf angepasst), RR-Messerung, EKG, SpO2, i.v.-Zugang

12-Kanal-EKG schnellstmöglich ableiten (innerhalb von 10 Minuten!)

ggf. Patientendaten zur Telemetrie eingeben!

Algorithmus Instabile Bradykardie

Algorithmus Morphin

Algorithmus ASS + Heparin·(nur bei

STEMI)

Frühzeitige Information der Klinik

bei STEMI zur Sicherstellung einer

optimalen Versorgungskette!

Vorgehen nach lokalem Protokoll

Transport einleiten + frühestmögliche Anmeldung, um Direktübergabe zu erreichen

Körperliche Anstrengung des Patienten vermeiden!

Direktübergabe nicht möglich:

Vorgehen nach lokalem Protokoll

Bei STEMI IMMER Direktübergabe in

ein Herzkatheterlabor anstreben!

Rhythmusstörungen?

Therapie des ACS: MONA

Monitoring + Defibrillationsbereitschaft

Angepasste O2-Gabe bis Sättigung > 90%

erreicht ist

Algorithmus Gylceroltrinitrat-Spray

Algorithmus Tachykarde

Herzrhythmusstörungen

13




VERDACHT AUF ACS – ALGORITHMUS GLYCEROLTRINITRAT-SPRAY

NEIN

Lagerung nach Kreislaufsituation, RR-Messung, SpO2, adaptierte O2-Gabe,

i.v.-Zugang

RRsys < 100 mgHG?

Besserung der Beschwerden nach 5 Minuten?

engmaschige RR-Kontrolle

PDE-5-Hemmer (Viagra®, Cialis

®, Levitra

®,

Revatio®)/48 h?

RRsys < 100 mmHG?

0,4 mg (1 Hub) Glyceroltrinitrat-Spray

sublingual

KEIN Glyceroltrinitrat-Spray


JA

JA

KEIN Glyceroltrinitrat-SprayJA


sublingual

NEIN

NEIN

RRsys < 100 mgHG?

Besserung der Beschwerden nach 5 Minuten?

KEIN Glyceroltrinitrat-SprayJA


sublingual

NEIN

NEIN

NEIN

JA

JA

Algorithmus Morphin

Algorithmus ASS + Heparin·(nur bei STEMI)




erreicht ist


Glyceroltrinitrat-Unverträglichkeit?

NEIN


JA

Verdacht Hinterwandinfarkt? KEIN Glyceroltrinitrat-SprayJA

NEIN

14




STEMI – ALGORITHMUS ACETYLSALICYLSÄURE + HEPARIN

Hinweise auf aktive Blutung?

Allergie gegen ASS?

Medikation mit oralen Antikoagulantien?

Hinweise auf frischen Schlaganfall?

Hinweise für Aortendissektion?

Schmerzen zwischen den

Schulterblättern

Reißender Schmerzcharakter

RR-Differenz von mehr als 20 mmHG

zwischen beiden Armen

bekanntes thorakales

Aortenaneurysma

fehlende Pulse in den Leisten bzw.

einseitig fehlender Radialispuls

KEINE ASS-Gabe

100 I.E./kg KG (max. 5000 I.E. Heparin i.v.)

KEINE Heparin-Gabe

KEINE ASS-Gabe + Heparin-Gabe



NEIN

NEIN

JA

JA

JA


Allergie gegen Heparin?

NEIN

JA

JA

JA

Acetylsalicylsäure 250 mg i.v.

Algorithmus Morphin

Algorithmus ASS + Heparin




erreicht ist


15




LEITALGORITHMUS KARDIALES LUNGENÖDEM

Beachte

Algorithmus

Hypertensiver Notfall

RRsys > 220 mmHG


Lagerung nach Kreislauf, möglichst „Herzbettlage“ (Oberkörper hoch, Beine tief) anstreben

Beachte

Algorithmus Instabile

Bradykardie

Engmaschige wiederholte RR-Kontrolle, kontinuierliches Monitoring

Rhythmusstörung? Verdacht auf ACS?

Beachte

Algorithmus Verdacht auf

ACS

O2-Gabe 15 l/min über Maske mit Reservoir, RR-Messung, EKG, SpO2,

Algorithmus Kardiales Lungenödem - Glyceroltrinitrat + Furosemid

Algorithmus Nicht-invasive CPAP-Therapie

Engmaschige RR-Kontrolle, 12-Kanal-EKG

Transporteinleitung

Beachte

Algorithmus Tachykarde

Herzrhythmusstörungen

Algorithmus Intravenöser Zugang

Hypertonus?

16




KARDIALES LUNGENÖDEM – GLYCEROLTRINITRAT + FUROSEMID

NEIN

Furosemid-Unverträglichkeit?

weiter lt. Leitalgorithmus Kardiales

Lungenödem

Erneute Beurteilung

PDE-5-Hemmer (Viagra®, Cialis

®, Levitra

®,

Revatio®) / 48 h?

RRsys < 100 mmHG?

0,4 mg (1 Hub) Glyceroltrinitrat

KEIN Glycerolnitrat-Spray

KEIN Glycerolnitrat-Spray


Einmalige Gabe von 40 mg Furosemid

langsam i.v.

KEINE Furosemid-Gabe

NEIN

NEIN

JA

JA

JA

Engmaschige RR-Kontrolle, 12-Kanal-

EKG schreiben

Anlage i.v.-Zugang

17




HYPERTENSIVER NOTFALL - URAPIDIL

Zeichen einer Organdysfunktion?

Kopfschmerzen

Augenflimmern

Übelkeit

Druck im Kopf, hochroter Kopf

ABCDE-Herangehensweise / Auswahl und Abfolge der Medikation nach Vorgabe

des zuständigen ÄLRD und gem. regionalem Protokoll

RRsys > 180 mmHG oder RRdia > 120 mmHG

Klinisch beschwerdefrei? Hypertensive Blutdrucklage einziges Symptom?

KEINE Urapidil-Therapie

Nach 10 Minuten RR-Kontrolle:

RRsys um 25% gesenkt gegenüber

Ausgangswert?

Bekannte Überempfindlichkeit gegen Urapidil?

Konsequente Überwachung und

Transport ggf. ohne Notarzt in die

Klinik, außer andere Algorithmen

fordern eine

Notarztnachforderung!

Lungenödem?

Akutes Koronarsyndrom?

Schlaganfall?

Face-Arm-Speech-Time-Test positiv

ggf. Leitalgorithmus Kardiales

Lungenödem

ggf. Algorithmus Verdacht auf

ACS

ggf. Algorithmus Schlaganfall

nach lokalem Protokoll

Gabe von 10 mg Urapidil langsam i.v.

Anlage i.v.-Zugang, Infusion Voll-

Elektrolytlösung (langsam laufen lassen)

NEIN

JA

NEIN

NEIN

NEIN

JA

JA

JA

NEIN

NEIN

JA

JA

JA

18




HYPERTENSIVER NOTFALL – NITRENDIPIN

Zeichen einer Organdysfunktion?

Kopfschmerzen

Augenflimmern

Übelkeit

Druck im Kopf, hochroter Kopf

ABCDE-Herangehensweise/ Auswahl und Abfolge der Medikation nach Vorgabe

des zuständigen ÄLRD

RRsys > 180 mmHG oder RRdia > 120 mmHG

Klinisch beschwerdefrei? Hypertensive Blutdrucklage einziges Symptom?

KEINE Nitrendipin-Therapie

Bekannte Überempfindlichkeit gegen

Nitrendipin?

Z.n. Myokardinfarkt innerhalb 4

Wochen?

Schwangerschaft/Stillzeit?

Konsequente Überwachung und

Transport OHNE Notarzt in die Klinik,

außer andere Algorithmen fordern

eine Notarztnachforderung!

Lungenödem?

Akutes Koronarsyndrom?

Schlaganfall?

Face-Arm-Speech-Time-Test positiv

ggf. Leitalgorithmus Kardiales

Lungenödem

ggf. Algorithmus Verdacht auf

ACS

ggf. Algorithmus Schlaganfall

nach lokalem Protokoll

Gabe von 5 mg Nitrendipin p.o.

NEIN

JA

NEIN

NEIN

NEIN

JA

JA

JA

NEIN

JA

JA

19




MASSIVE ÜBELKEIT/ERBRECHEN (ERWACHSENE) – ANTIEMETIKUM

Anlage i.v.-Zugang

Massive Übelkeit KEINE Dimenhydrinat-Gabe

ABCDE-Herangehensweise

Vitale Bedrohung / Notarztindikation?

JA

Versorgung nach rettungsdienstlichem Standard

NotarztnachforderungNEIN

NEIN

Schwangerschaft / Stillzeit?

Unverträglichkeit? Asthma/COPD?KEINE Dimenhydrinat-GabeJA

JA

Weitere Versorgung nach

rettungsdienstlichem Standard +

Transport

NEIN

Besserung der Beschwerden?

Infusion von 500 ml Kristalloide

+

LANGSAME Gabe von 1 Amp. (62 mg) Dimenhydrinat i.v. über mindestens 2 Minuten

20




INSTABILE BRADYKARDIE


Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, BZ, EKG, SpO2, RR

Temperaturmessung

i.v.-Zugang

Angepasste O2-Gabe bis Sättigung > 90% erreicht ist

möglichst Ableitung eines 12-Kanal-EKG, Ausdruck eines langen EKG-Streifens

Bradykardie < 50/min mit

Instabilitätszeichen vorhanden?

(z.B. Schläfrigkeit, Schwindel,

Übelkeit, Atemnot, Synkopen)

Ausreichende Reaktion nach 3 mg

Atropin (HF > 50/min?)

Algorithmus Transthorakale

Schrittmachertherapie

Stabilisierung

nach 3 min?

ggf. Wahl des

zutreffenden Algorithmus

ggf. Wahl des

zutreffenden Algorithmus 0,5 mg Atropin i.v.

Versorgung nach

rettungsdienstlichem

Standard und Transport

Differentialdiagnose:

Thoraxschmerz

Herzinsuffizienz,

Schock...

0,5 mg Atropin i.v.

Stabilisierung

nach 3 min?Weiterführung unter Beachtung der

Zielgröße:

ERNEUT 0,5 mg Atropin i.v

Eine Steigerung der Gesamtdosis

bis 3 mg ist möglich!

Zielgröße: HF > 50/min

Versorgung nach

rettungsdienstlichem Standard und

Transport

Falls kein Atropineffekt eintritt:

Adrenalin-Gabe 1 mg/500 ml VEL

= 1 Tropfen/sek = 6 µg/min

3 Minuten abwarten

Tropfgeschwindigkeit anpassen:

Zielgröße: HF > 50/min

ERC-Standard-Dosis:

zwischen 2 µg/min (1 Tropfen alle 3 sek)

und 12 µg/min (2 Tropfen/sek)

JA

NEINJA

Nein

NEIN

JA

Ausreichende Reaktion?

NEIN

NEIN

JA

JA

21




TACHYKARDE HERZRHYTHMUSSTÖRUNGEN


Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, EKG, SpO2, RR, Temperaturmessung

Möglichst Ableitung eines 12-Kanal-EKG

Ausdruck eines langen EKG-Streifens

KEINE invasive

Rhythmustherapie!

Ursachenklärung und

entsprechende Therapie

(Exikkose, Fieber)!

Instabile Tachykardie mit Bewusstlosigkeit?

Sinustachykardie?

Algorithmus

Notfallkardioversion

ggf. parallel Algorithmus

Verdacht auf ACS

Valsalva-Pressversuch mit 20 ml

Spritze

Aufforderung: „Pressen Sie den

Kolben mind. 10 sec heraus!“.

unter kontinuierliche EKG-

Dokumentation. Möglicher Effekt

stellt sich nach Press-Ende ein.

Überwachung und kontinuierliches Monitoring + Transport

KEINE invasive

Rhythmustherapie!

JA

JA

NEIN


erreicht ist

Anlage i.v.-Zugang

NEIN

22




BRONCHOOBSTRUKTION - ERWACHSENE

ABCDE-Herangehensweise und ggf. Notarztnachforderung

Lagerung nach Kreislauf, angepasste O2-Gabe bis Sättigung > 90% erreicht ist,

RR, HF, EKG, SpO2, Auskultation, Temperaturmessung

deutliche Besserung?

O2-Verneblermaske (6 l/min) mit 3 mg Salbutamolsulfat (2 Phiolen á 1,5 mg)

engmaschiges Monitoring und

permanente Neubeurteilung

Algorithmus Nicht-invasive CPAP-

Therapie

Transporteinleitung

parallel: i.v.-Zugang und langsame Gabe kristalloider Infusion 500 ml

Erneute Beurteilung der Atmung nach mindestens 10 min

einmalig: 100 mg Prednisolonäquivalent i.v. (nicht bei Fieber > 38°C!)

NEIN

JA

23




ERKENNEN DES KRITISCH KRANKEN KINDES

Reaktion des Kindes?

Atemweg beurteilen

Atemweg offen und sicher?

Atemweg gefährdet / verlegt?

Atemweg stabilisieren / öffnen

Atmung beurteilen

Atemfrequenz

Atemarbeit

Atemzugvolumen

Oxygenierung

O2-Gabe / assistierte Beatmung

Kreislauf beurteilen

Herzfrequenz, ggf. RR

Pulsqualität

periphere Perfusion (Rekap.)

Vorlast (Jugularvenen)

ggf. Volumenbolus 20 ml/kg KG

Bewusstseinslage prüfen

AVPU

Erkennen der Eltern

Kontaktaufnahme mit Umgebung

Pupillen

Tonus

Exposure – Umgebung - SAMPLER

Atemweg öffnen

normale Atmung feststellbar?

5 Beatmungen

Lebenszeichen? Puls?

15 Thoraxkompressionen

ERC-Algorithmus Reanimation

Kind

NEIN

NEIN

JA

NEIN

A

B

C

E

D

JA

JA

Algorithmus

Respiratorisches

Versagen Kind

ABCDE-Herangehensweise + ggf. Notarztnachforderung

Algorithmus Intravenöser Zugang

24




RESPIRATORISCHES VERSAGEN - KIND

Verdacht auf respiratorisches Versagen? Atemfrequenz? Tachypnoe?

Bradypnoe?

Erhöhte Atemarbeit? Einziehungen, Nasenflügeln oder Kopfnicken und Kontraktion der vorderen Brustmuskeln

Seitengleiche Thoraxexkursion?Symmetrie der Atembewegung – Auskultation - Einschätzung der Atemtiefe

Blässe und Zyanose trotz Sauerstoffgabe?

Veränderung der Herzfrequenz?

Bewusstseinstrübung?

Erschöpfung?

Beutel-Masken-

Beatmung mit 100% O2

suffizient möglich?

Atemwegsfremdkörper?

Algorithmus

Fremdkörperentfernung

beim Kind

Respiratorisches Versagen

ggf. ERC-Algorithmus

Reanimation Kind

Auswahl und Einlage

einer

altersentsprechenden

pharyngealen

Atemwegshilfe (Guedel,

Wendl)

suffiziente Beatmung

möglich?

Larynxtubus/

Larynxmaske

Beatmung fortsetzen

NEIN

NEIN

JA

JA


25




FREMDKÖRPERASPIRATION BEIM KIND

Schweregrad der Fremdkörperaspiration einschätzen!

Ist das Husten effektiv?

Ineffektives Husten

Stimmlosigkeit

Leises oder stimmloses Husten

Atemnot

Zyanose

zunehmende Bewusstseinsstörung

bewusslos?

Effektives Husten

Schreie oder Antwort auf

Ansprache

Lautes Husten

Einatmen vor dem Husten möglich?

bewusstseinsklar

bei Bewusstsein?

Atemwege öffnen

5 Beatmungen

5 Rückenschläge

5 Kompressionen

beim Säugling bis 1

Jahr am Thorax

beim Kind am

OberbauchERC-Algorithmus

Reanimation Kind

zum Husten ermutigen

Kontinuierliche

Beurteilung des

Kindes!

Besonders achten auf:

Bewusstseinsein-

trübung

ineffektives Husten

Abhusten eines

Fremdkörpers

Versorgung nach rettungsdienstlichem Standard und

Transport

NEIN JA

JA


26




AKUTER PSEUDOKRUPP-ANFALL, BRONCHOOBSTRUKTION – ASTHMA-ANFALL KIND


Verdachtsdiagnose Akuter

Pseudokrupp-Anfall

Trias: Luftnot, bellender Husten,

(inspiratorischer) Stridor

Alter meist 6 Monate bis 3-6 Jahre

AZ meist wenig beeinflusst

ggf. kühle, feuchte Luft atmen lassen

forcierte Manipulationen am Mund

(Racheninspektion) zunächst

unterlassen

Adrenalin 4 mg / 4 ml (unverdünnt)

über Kinderverneblermaske mit 6 l/min

O2 vernebeln

alternativ: Adrenalin als Fertiginhalat

Schwerer lebensbedrohlicher

Asthma-Anfall

Schwere exspiratorische Spastik

oder fehlendes Atemgeräusch

(stille Lunge)

sitzende Position, Arme abgestützt,

Erschöpfung

Zyanose

Eltern und Kind beruhigen, sitzende Position oder „Wohlfühlposition“ auf Arm oder

Schoß der Eltern, Basismonitoring

ggf. zum Einsatz der

Atemhilfsmuskulatur anleiten

„Lippenbremse“ erklären (als EHM)

O2-Gabe Ziel: > 90%

Gabe von 100 mg Prednisolon rektal

Alternativ: Dexamethason-Saft 0,15 mg/kg KG

ggf. parallel i.v.-Zugang anlegen (bei Pseudokrupp meist nicht erforderlich)

Monitoring, engmaschige Neubeurteilung

Transporteinleitung

1,5 mg Salbutamolsulfat über

Kinderverneblermaske mit 6 l/min O2

vernebeln

27




ANAPHYLAXIE ERWACHSENE


Akuter Beginn? Allergie bekannt?

Stadium I: Hautreaktion

Juckreiz

Hautreaktion

(Quaddeln, Rötung, Angioödem, …)

Flush

Abdominelle Beschwerden

(z. B. krampfartige

Bauchschmerzen, Erbrechen)

KEINE Adrenalin-Gabe im

Stadium I

ggf. parallel

Algorithmus

Broncho-

obstruktion

Adrenalin 1 : 1000

0,5 mg (0,5 ml) i.m. Oberschenkel

Stadium II + III: Zusätzliche ABCD-

Probleme

A temwegsstörungen z. B. Schwellung, Heiserkeit,

Stridor, Sprechen erschwert

B elüftungsstörungen z. B. Tachypnoe, Keuchen,

Erschöpfung, Bronchospasmus,

Zyanose, SpO2 < 92 %

C irkulationsprobleme z. B. feuchte, kühle Haut,

Kreislaufreaktion mit Anstieg

der HF um 20/min oder Abfall

RR um 20 mmHg

D efizite neurologisch Vigilanz↓, Schläfrigkeit, Verwirrtheit

Allergenexposition wenn möglich

beenden, konsequente

Überwachung und Transport in

Klinik


beenden!

O2-Gabe 15 l/min, Lagerung nach Kreislauf

Bei Stridor /

Bronchospastik:

5 mg Adrenalin pur

mit O2 vernebeln

i.v.-Zugang und 500 – 1000 ml kristalloide Infusionslösung

Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, EKG, SpO2, Blutdruck

Einmalgabe i.v.: 500 mg Prednisolonäquivalent und

0,05 mg/kg KG Clemastin oder

0,1 mg/kg KG Dimetinden (H1-Blocker)

Wenn nach 5 min keine Besserung:

Wiederholung Adrenalin 1 : 1000

0,5 mg (0,5 ml) i.m. Oberschenkel

Notarzt nachfordern

28




ANAPHYLAXIE - KIND


Akuter Beginn? Allergie bekannt?

Stadium I: Hautreaktion

Juckreiz

Hautreaktion

(Quaddeln, Rötung, Angioödem, …)

Flush

Abdominelle Beschwerden

KEINE Adrenalin-Gabe im

Stadium I

ggf. parallel Algorithmus Bronchoobstruktion Kind

Adrenalin 1 : 1000 i.m. in den Oberschenkel

Kinder > 12 J.: 0,5 mg (0,5 ml)

Kinder 6 – 12 J.: 0,3 mg (0,3 ml)

Kinder < 6 J.: 0,15 mg (0,15 ml)

Stadium II + III: Zusätzliche ABCD-

Probleme

A temwegsstörungen z. B. Schwellung, Heiserkeit,

Stridor, Sprechen erschwert

B elüftungsstörungen z. B. Tachypnoe, Keuchen,

Erschöpfung, Bronchospasmus,

Zyanose, SpO2 < 92 %

C irkulationsprobleme z. B. feuchte, kühle Haut,

Kreislaufreaktion mit Anstieg

der HF um 20/min oder Abfall

RR um 20 mmHg

D efizite neurologisch Vigilanz↓, Schläfrigkeit, Verwirrtheit

Keine vitale Bedrohung -


beenden, konsequente

Überwachung und Transport in

Klinik


beenden!

Notarzt anfordern

O2-Gabe 15 l/min, Lagerung nach Kreislauf

Bei Stridor / Bronchospastik:

4 mg Adrenalin pur mit O2 vernebeln

i.v.-Zugang und 20 ml/kg KG kristalloide Infusionslösung

Kontinuierliches Monitoring: AF, HF, EKG, SpO2, Blutdruck

Einmalgabe i.v.: Kinder > 30 kg: 250 mg Prednisolon + 4,0 mg Dimentinden

Kinder 15-30 kg: 100 mg Prednisolon + 2,0 – 3,0 mg Dimetinden

Kinder < 15 kg: 50 mg Prednisolon + 1,0 mg Dimetinden

Wenn nach 5 min keine Besserung:

Wiederholung Adrenalin

Konsequente Überwachung und Transport in Klinik

29




HYPOGLYKÄMIE - ERWACHSENE


Lagerung nach Bewusstseinslage

Bewusstsein getrübt?

Suche nach anderen Ursachen!

(z.B. SHT, ICB, Meningitis, Apoplex

(Aphasie, Hemiplegie),

Intoxikationen, abgelaufener

Krampfanfall, Medikamente,

Fieber, Exsikkose, Synkope)

ggf. Bodycheck


Bewusstsein NICHT getrübt?

BZ-Wert ≤ 3,3 mmol/l (60 mg/dl) oder

relative Hypoglykämie als Ursache

oder Symptome vermutet!

Gabe von 60 ml Glu 20% (12 g) i.v.Cave Venenreizung: langsame Gabe

Kontrolle des BZ aus kapillärem Mischblut nach 2 – 3 min

„stabile Seitenlage“

Blutzucker-Messung

Lagerung nach Kreislauf

Blutzucker-Messung

Fähig zu schlucken?

(Aspirationsgefahr beachten!)




Gabe von 60 ml Glu 20% (12 g) oral

oder Substitut - Cave: Aspirationsgefahr

Erneute Beurteilung nach ABCDE-Herangehensweise

BZ-Wert ausgeglichen?

NEIN

Symptomatik abgeklungen?

ggf. Transport nach ärztlicher

Entscheidung

JA

JA

NEIN

i.v.-Zugang legen + 500 ml

Vollelektrolylösung) -auf sichere Lage achten

NEIN

30




HYPOGLYKÄMIE - KIND


Lagerung nach Bewusstseinslage

Bewusstsein getrübt?

Suche nach anderen Ursachen!

(z.B. SHT, ICB, Meningitis, Apoplex

(Aphasie, Hemiplegie),

Intoxikationen, abgelaufener

Krampfanfall, Medikamente,

Fieber, Exsikkose, Synkope)

ggf. Bodycheck


Bewusstsein NICHT getrübt?




Gabe von 2ml/kg KG Glu 20% i.v.Cave Venenreizung: langsame Gabe

Kontrolle des BZ aus kapillärem Mischblut nach 2 – 3 min

„stabile Seitenlage“

Blutzucker-Messung

i.v.-Zugang legen

(auf sichere Lage achten)

Lagerung nach Kreislauf

Blutzucker-Messung

Fähig zu schlucken?

(Aspirationsgefahr beachten!)

Gabe von 2ml/kg KG Glu 20% oral

oder Substitut - Cave: Aspirationsgefahr

Erneute Beurteilung nach ABCDE-Herangehensweise

BZ-Wert ausgeglichen?

NEIN

Symptomatik abgeklungen?

ggf. Transport

JA

JA

NEIN




NEIN

31




KRAMPFANFALL - ERWACHSENE


Lagerung nach Bewusstseinslage, Schutz vor Verletzungen

andauernder Krampfanfall? ggf. stabile Seitenlage, i.V. Zugang

Atemwegssicherung, Aspirationsschutz, ggf. stabile Seitenlage

Auswahl Zugangsweg: rektal, i.v.-Zugang

Blutzucker-Messung

Ursachensuche: Schlaganfall, SHT, Alkoholentzug, Intoxikation, ...

JA

Rektale

Applikation

situativ

günstiger?

Intravenöse Gabe

möglich und

situativ

günstiger?

Gabe von 10 mg

Diazepam rektal

Gabe von 5 mg

Midazolam

langsam i.v. Midazolam (5 mg / 5 ml)

Falls andauernder

Krampfanfall nach

2 min

Wiederholungs-

gabe von 3 mg

Midazolam

langsam i.v. Midazolam (5 mg / 5 ml)

NEIN

Schutz vor Verletzungen

ggf. Algorithmus Hypoglykämie - Erwachsene

Falls andauernder

Krampfanfall nach

10 min

Wiederholgungs-

gabe von 10 mg

Diazepam rektal

32




KRAMPFANFALL - KIND

MAXIMAL 1 ml pro Nasenloch


Lagerung nach Bewusstseinslage, Schutz vor Verletzungen

andauernder Krampfanfall? ggf. stabile Seitenlage

Midazolam (15 mg/3 ml) über LMA®

MAD Nasal TM

Bis einschl. 5 kg KG: 2,5 mg (0,5 ml)

6 bis 10 kg KG: 5,0 mg (1,0 ml)

11 bis 20 kg KG: 7,5 mg (1,5 ml)

21 bis 25 kg KG: 10,0 mg (2,0 ml)

26 bis 30 kg KG: 12,5 mg (2,5 ml)

> 30 kg KG: 15,0 mg (3,0 ml)

Aspirationsschutz, ggf. stabile Seitenlage

Auswahl Zugangsweg: intranasal oder rektal

Intranasale Gabe möglich und

situativ günstiger?

Blutzucker-Messung, EKG, SpO2, i.v.-Zugang – falls noch nicht geschehen

Ursachensuche: SHT, Intoxikation, ...

JA

Rektale Applikation situativ

günstiger?

Gabe von 10 mg Diazepam rektal

bis 3 Jahre (< 15 kg KG): 5 mg

ab 3 Jahre (> 15 kg KG): 10 mg

Bei anhaltendem Krampfanfall

Wiederholung nach 10 Minuten!

NEIN

Schutz vor Verletzungen

ggf. Algorithmus Hypoglykämie - Kind

Fieberkrampf? Körpertemperatur > 38,5 °C

Nichtmedikamentöse Maßnahmen der Fiebersenkung (z.B. Wadenwickel)

Paracetamol-Supp. oder Ibuprofen-Supp.bis 1 Jahr: 125 mg Supp. 3 Monate bis 2 Jahre: 60 mg Supp.

1 bis 6 Jahre: 250 mg Supp. ab 2 Jahre: 125 mg Supp.

> 6 Jahre: 500 mg Supp.

JA

NEIN

33




LEITALGORITHMUS TRAUMA

Beurteilung der Einsatzstelle / EigenschutzS - Ist die Sicherheit gewährleistet?

T - Tragen wir alles bei uns? (Einsatzmaterial, PSA)

U - Wie war der Unfallmechanismus?

V - Verletztenanzahl bzw. Anzahl Betroffener

W -Wen müssen wir noch alarmieren? (Polizei, Feuerwehr, PSNV, ...)

Manuelle InLine Stabilisierung (HWS-Immobilisation) - MILS

Bewusstseinslage WASB-SchemaW - Wach | A - reagiert auf Ansprache | S - reagiert auf Schmerzreiz | B - Bewusstlos

Druckverband, Tourniquet

B - Breathing (Atmung)

ErsteinschätzungErsteinschätzung

C - Circulation (Kreislauf)

D - Disability (neurologisches Defizit)

E – Exposure (Exploration/Erkundung)

Monitoring vollständig?3-Kanal EKG

(QRS-Ton an) Kontinuierliche RR-Messung SpO2 - Messung

Kapnometrie bei assistierter / kontrollierter Beatmung

A - Airway (Atemweg)

Gesamteindruck?

[c] – Lebensbedrohliche Blutungen?

Freimachen, Absaugen, Atemwegsmanagement

Sauerstoffgabe oder Beatmung

i.v.-Zugang, Monitoring

GCS | Pupillen | BZ

Temperatur | Wärmeerhalt | SAMPLER

Entscheidung der VersorgungsstrategieEntscheidung der Versorgungsstrategie

Zeitkritischer Patient Load-go-and-treat

Zügiger Transport in geeignete Zielklinik(Traumazentrum) unter Voranmeldung

Prähospitalphase < 60 min inklusive Anfahrtund Transportzeit

Nicht zeitkritischer Patient Stay and play

Versorgung der Verletzung

Transport mit RTW oder Warten auf RTH im RTW

i.v.-Zugang - Volumentherapiei.v.-Zugang - Volumentherapie

Möglichst großlumiger Zugang | Cave: ein Dreiwegehahn verringert evtl. die Durchflussrate

Zieldruck: 90 mmHG systolisch (außer schweres SHT oder Schwangere ab dem 5. Monat – hier120 mmHG systolisch) bei Kindern gilt 70 + (Alter x 2) als Systole

Volumenbolus: 10-20 ml / kg KG – bei Schock – Druckinfusion bis Erreichen Zielblutdruck

Frühzeitig an geeignetes Rettungsmittel/Zielklinik denken

RTH/ITH Nachforderung?RTW vorwärmen


Leitalgorithmus Starke Schmerzzustände

34




TOURNIQUET – PNEUMATISCHE BLUTSPERRE

Indikationen / Symptome:

lebensbedrohliche Blutung an einer Extremität

Blutstillung durch andere Maßnahmen nicht zu erreichen

KONTRAINDIKATIONEN

Blutstillung mit anderen Mitteln zu erreichen

JA

Alternativen: Blutstillung durch Hochlagern, Druckverband

manuelle Kompression der Wunde


Einwilligung: gemäß geäußertem oder mutmaßlichem

Patientenwillen

Dokumentation im Einsatzprotokoll

Durchführung: Anlage der Sperre 5-10cm proximal (körpernah) der

Blutungsquelle (wenn möglich)

Cave: nicht in Höhe Fibulaköpfchen!

Nicht auf Kleidung anlegen (Verrutschen)

Knebel/Sperre bis zur kompletten Blutstillung anziehen und fixieren (Cave: Venöse Stauung bei inkompletter Sperre!)

Uhrzeit der Anlage auf/an der Sperre notieren

Analgesie bei Schmerzen


Aufklärung:

Schmerzen

Haut-, Gewebe-, Gefäß- und Nervenschäden

ggf. Kompartmentsyndrom/

Reperfusionssyndrom

Lungenembolie nach Öffnen der Blutsperre

JA

NEIN

JA


Erfolgsprüfung Sistieren der Blutung

NEIN

Nein

JA

GEGENMAßNAHMEN bei Ineffektivität: ggf. 2. Tourniquet proximal des Ersten

ggf. zusätzliche alternative Maßnahmen wie Druckverband, manuelle Kompression

Verlaufskontrolle:

regelmäßige Kontrolle der Blutstillung in

kurzen Abständen

ggf. Analgesie

Dokumentation (Zeit der Tourniquet-Anlage!)


NEIN

Ja

NEIN

Algorithmus Starke Schmerzen -

Esketamin

35




BECKENSCHLINGE

Indikationen / Symptome: Stabilisierung bei Verdacht auf Beckenfraktur oder komplexen Beckenverletzungen


Einwilligung: geäußert oder mutmaßlich

schriftlich nicht nötig

Dokumentation nötig

Durchführung:

Manuelle Immobilisation des Beckens im

Trochanterbereich re/li durch 2 Personen und

Unterbringen der Beckenschlinge im

Kniebereich

„sägeartiges“ Hochziehen der Beckenschlinge

unter das Becken

alternativ: vorsichtiges Anheben des Beckens

durch 3. Helfer und Unterlegen der

Beckenschlinge

Fixierung der Beine/Knie möglichst etwas

innenrotiert

Kompression / Stabilisierung in Höhe

Trochanter major bds.

Kompression durch definierten Zug

Dokumentation der Anlagezeit


Aufklärung:

Schmerz, Gefäß-, Nerven-

Weichteilverletzungen

unkontrollierte Blutung bei Unterlassen

JA

NEIN

JA

Erfolgsprüfung

Prüfung von Neurologie und Gefäßstatus vor

und nach der Anlage und im Verlauf

Prüfung der sicheren und festen Anlage

Schmerzsituation überprüfen

keine Öffnung präklinisch

NEIN

KEINE BECKENSCHLINGE

Algorithmus Starke Schmerzen -

Esketamin

JA

JA

Alternativen: andere Stabilisierungsmöglichkeiten

36




IMMOBILISATION - EXTENSION

Nein

Transport

Schmerzarme Immobilisation/

Extension möglich ?

Immobilisation/Extension


Leitalgorithmus

Starke Schmerzzustände


Isoliertes Extremitätentrauma?

Prüfung auf periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS)

Dokumentation !

Leitalgorithmus Trauma

Ja

Nein

JA

Prüfung auf periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität (pDMS)

Verschlechterung zum Anfangsbefund ? Dokumentation !

Korrektur der Schienung

JaWiederholendeKontrolle

Aufklärung:

Schmerzen, Gefäß-Nerven-Weichteilschäden

Funktionseinschränkungen

Einwilligung: geäußerter oder mutmaßlicher Patientenwille

kein schriftliches Einverständnis nötig


Durchführung: Extension durch Zug am körperfernen Frakturanteil

Wiederherstellen eines achsengerechten Standes der Frakturanteile

Peripherer (distaler) Abschnitt wird aktive reponiert im Bezug zum fixierten (proximalen) Abschnitt des Frakturbereiches

Fixation/Gegenhalten körperstammnah durch 2.Person erforderlich

Mölichst in schneller, nicht unterbrochener Bewegung ausführen

konsequente Immobilisation unter Aufrechterhaltung der Extension

Erfolgsprüfung Achsengerechter Stand der Frakturteile

Akzeptable Schmerzsituation – ggf. Algorithmus „Starke Schmerzzustände“

Keine Extension

nur ImmobilisationNein

JA

NEIN

37




VERBRENNUNGEN

Transport in

nächstgelegenes

geeignetes

Krankenhaus

Inhalationstrauma?

(Stridor, Atemnot)


Ausschließlich Verbrennung?

Notarzt anfordern

JA

Ausmaß einschätzen

(9er-Regel)

Prozent

Körperoberfläche

Verbrennungsgrad

Transportorganisation

einleiten

(z. B. RTH anfordern)

Kriterien für Verbrennungszentrum

Wärmeerhalt!

keine Kühlung

Infusion: Kristalloide

max. 1 l/h

NEIN

Schmerzen?Leitalgorithmus Starke

Schmerzzustände

Organisation des

Transports in

Verbrennungsklinik

Nein Leitalgorithmus Trauma

O2-Gabe, Oberkörperhochlagerung,

Vernebelung von 5 mg

Adrenalin

Notarzt anfordern

JA

Wundversorgung nach

aktuellem Standard

JA

Bei Erwachsenen:

mehr als 20% 2° verbrannter KOF

mehr als 10% 3° verbrannter KOF

Verbrennungen an Gesicht/Hals, Händen, Füßen, Anogenital-Region oder sonstiger komplizierter Region

Inhalationsschaden

mechanische Begleitverletzungen

elektrische Verletzungen

Vorerkrankungen oder Alter unter 8 Jahre bzw. über 60 Jahre

Bei Kindern

Alter unter 1 Jahr

2a° mit mehr als 5% KOF

2b° und 3° mit mehr als 1% KOF

Inhalationstrauma

Trauma durch chemische Noxen

elektrische Verletzungen

38




LEITALGORITHMUS STARKE SCHMERZZUSTÄNDE (NRS ≥ 4)

ABCDE-Herangehensweise + SAMPLER

Schmerzursache ergründen!

OPQRST-Schema

Verdacht auf ACS Traumatischer Schmerz Abdomineller Schmerz

Kolikartiger Schmerz

Algorithmus Starke

Schmerzzustände -

Esketamin

Algorithmus

Abdominelle

Schmerzen / Koliken

V. a. Morphin-Überdosierung?

Algorithmus Opiatintoxikation - Naloxon

Numerische Rating Skala (NRS)

Algorithmus Starke

Schmerzzustände –

Morphin

Algorithmus Starke

Schmerzzustände –

Morphin

Abfrage Körpergewicht

Auswahl und Abfolge der Medikation nach

Vorgabe des zuständigen ÄLRD

39




STARKE SCHMERZZUSTÄNDE – ESKETAMIN

Gabe von 1,0 mg Midazolam i.v.

ABCDE-Herangehensweise + Notararztnachforderung

EKG, SpO2, angepasste O2-Gabe, Blutdruck

Leitalgorithmus Starke

Schmerzzustände

JA

Traumabedingter Schmerz,

Lumbalgie, Transthorakale

Schrittmachertherapie?

Unverträglichkeiten?

JA

NEIN

Anlage i.v.-Zugang + laufende Infusion

Vorbereitung: Maskenbeatmung, Guedeltubus, supraglottische Atemwegshilfe, Absaugbereitschaft

Ständige Kontrolle bis

zur Übergabe!AtemwegBelüftungCirkulation

ggf. Esmarch-Handgriff

Ständige Bereitschaft:

zur Absaugung

zur Beatmung

LANGSAME Gabe von Esketamin i.v. nach

Dosierungstabelle (ab 30 kg KG)

Frühestens nach 5 min erneute Beurteilung + NRS = Pflichtdokumentation

Langsame Repetitionsgabe von

Esketamin i.V. (halbe Dosis) in

Abhängigkeit von Körpergewicht und

Wirkung (s. o.)

Nach 10 min erneute Beurteilung +

Schmerzzustände (NRS) =

Pflichtdokumentation

Durchführung nach

rettungsdienstlichem Standard!

z.B. Immobilisation / Extremitätenschienung

JA

NEIN

Reevaluation nach 10 min, bei

NRS ≥ 4 Repetitionsgabe von

Esketamin i.v. (halbe Dosis)

Weiterführung Schmerztherapie

Kg KG 30 35 40 45 50 55 60 65 70

mg 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Dosierungstabelle Esketamin (=0,2 mg/kg KG); max. 20 mg/Gabe

Ausreichende Besserung erreicht (NRS < 4)?

Umlagern / Immobilisation möglich?

75 80 85 90 95 100

15 16 17 18 19 20

40




STARKE SCHMERZZUSTÄNDE – MORPHIN

Schmerzstärke nach NRS < 4?

Vorbestehende Übelkeit/Brechreiz?

Morphin aufziehen und beschriften: 10 mg Morphin (1 ml) + 9 ml NaCl 0,9%

Anlage i.v.-Zugang + laufende InfusionVorbereitung: Maskenbeatmung, Guedeltubus, supraglottische Atemwegshilfe, Absaugbereitschaft

Algorithmus Massive Übelkeit –

Antiemetikum

Langsame Gabe von Morphin i.v. nach Dosierungstabelle (ab 40 kg KG)

bis maximal 10 mg Gesamtdosis wiederholen

Alle 10 Minuten:

Schmerzstärke NRS < 4 gebessert?

Morphin-Unverträglichkeit?

Respiratorische Insuffizienz?

Schwere COPD?

Vigilanzminderung, eingeschränkte

Schutzreflexe (GCS 13)?

KEINE Morphingabe

KEINE Morphingabe

KEINE Morphingabe

KEINE Morphingabe

NEIN

NEIN

JA

JA

JA

JA

KEINE Antiemetika vor

Morphingabe

KEINE weitere

Morphingabe

NEIN

NEIN

NEIN

Dokumentation und Nachweisführung!

JA


Kinder unter 40 kg KG KEINE MorphingabeJA

Angepasste O2-Gabe vor Morphin-Medikation + SpO2-Überwachung

NEIN

Weitere Versorgung nach rettungsdienstlichem Standard

JA

Kg KG 40 50 60 70 80 90 100 110

mg 2 2 3 3 4 4 5 5

Dosierungstabelle Morphin (verdünnt i.v.)

41




ABDOMINELLE SCHMERZEN / KOLIKEN ERWACHSENE

JA

Abdominelle Schmerzen NRS < 4?

Transporteinleitung

Schwangerschaft / Stillzeit?

Kolikartige Schmerzen?

Anlage i.v.-Zugang + laufende

Infusion

KEINE Metamizol-Gabe

KEINE Butylscopolamin-Gabe






Vitale Bedrohung?



JA

NEIN

NEIN

NEIN

JA

JA

NEIN

Metamizol-Unverträglichkeit?

Butylscopolamin-Unverträglichkeit? KEINE Butylscopolamin-Gabe

NEIN

JA

JA

NEIN

LANGSAME Gabe von 1 g

Metamizol als Kurzinfusion in 100

ml NaCl 0,9% über 5 Minuten

+

Bei kolikartigen Schmerzen

LANGSAME Gabe von 20 mg

Butylscopolamin i.v. in 9 ml NaCl 0,9%

Nierenschmerzen? KEINE Butylscopolamin-Gabe bei

Verdacht auf NierenkolikJA

42




OPIATINTOXIKATION - NALOXON

Verdachtsdiagnose: Akute Opiatintoxikation

Miosis (stecknadelkopfgroße Pupillen)

Atemdepression mit Bradypnoe oder Apnoe?

Bewusstseinsstörungen?

Hypotension?

Krampfanfälle?

Einstichstellen? Opiatpflaster?

anamnestisch Hinweise auf Opiat-Konsum oder

Medikamente?

Vital bedrohter Patient?

O2-Gabe 15 l/min, ggf. Maskenbeatmung, EKG, SpO2


Anlage i.v.-Zugang

Naloxon 0,4 mg i.v.Naloxon 0,8 mg i.m.in den Oberschenkel

Erneute Beurteilung nach 3 min

Besserung?

JA

ggf. stabile Seitenlage


NEIN

JA

Notarzt nachfordern

nach weiteren Ursachen

suchen

(BZ, Bodycheck, …)

CAVE! Opiatmißbrauch? JASicherung der Vitalfunktionen

KEINE NALOXONGABE!

NEINNEIN

43




BEVORSTEHENDE GEBURT / GEBURTSBEGLEITUNG

ABCDE-Herangehensweise

Bevorstehende Geburt oder einsetzende Geburt?

Versorgung nach rettungsdienstlichem

Standard

Mutterpass einsehen und mitnehmen

Lagerung in bequemer Position

Bei vorzeitigem Blasensprung

ausschließlich liegende Position

Vorsicht: Vena-Cava-

Kompressionssyndrom

Lagerung in Linksseitenlage

anstreben


Notfalltransport in den Kreißsaal

Einsetzende Geburt

Wehentätigkeit < 2 min

Presswehen, Pressdrang

Abdominelle Schmerzen

Vorangehender Kindskopf in der Vulva

sichtbar

Klaffen des Anus

ggf. Blutabgang

ggf. Flüssigkeitsabgang

Versorgung nach rettungsdienstlichem

Standard

Mutterpass einsehen und mitnehmen

2. RTW nachfordern

QL = Querlage

BEL = Beckenendlage

Placenta praevia

Nabelschnurvorfall unter Wehen

Keine Geburt vor Ort möglich

Algorithmus Partusistengabe

Kein Transport – Geburt vor Ort

Algorithmus Neugeborenenversorgung

Geburtshilfliche Notfallanamnese:

Anzahl der vorangegangenen

Schwangerschaften und Geburten

Schwangerschaftsverlauf

Zeitgerechte + normale

Kindsentwicklung

Geburtshilfliche Symptomatik

(Schmerzen, Blutung,

Wehentätigkeit, [vorzeitiger]

Blasensprung, Fruchtwasserfarbe)

Geburtsmodus vorangegangener

Geburten (Spontangeburt,

Kaiserschnitt, …)

Komplikationen vorangegangener

GeburtenGeburtshilfliche /

gynäkologische Voroperationen

SL = Schädellage

Geburt vor Ort möglich

Informationen aus dem Mutterpass

Kindslage im Mutterpass nachschauen:

Bevorstehende Geburt

Wehentätigkeit > 2 min

Vorzeitiger Blasensprung + Wehen

i.V.-Zugang und Infusion

i.V.-Zugang und Infusion

44




NEUGEBORENENVERSORGUNG

Vorbereitung:

warme, gut beleuchtete, zugluftfreie, ruhige Umgebung

Hilfsmittel zur sicheren, assistierten Beatmung in passenden Größen

warme, trockene Tücher und Laken

sterile Instrumente zum Abklemmen und Durchtrennung der Nabelschnur

saubere Handschuhe für alle Versorgenden

Trocknen, Warm halten

Uhrzeit notieren und/oder Uhr starten

Atmung, Herzfrequenz, Muskeltonus, Hautfarbe ?Atmung: Frequenz, Tiefe, Atemexkursionen, Schnappatmung, Stöhnen

Herzfrequenz: Auskultation über Herzspitze, EKG-Monitoring, Tasten Puls am Nabelschnurgrund

frühestens nach 1 min: Abklemmenca. 10 cm vom Kind entfernt

Wärmemanagement:

Kindstemp. zw. 36,5°C & 37,5°C

Schützen vor Zugluft (Fenster/Türen zu!)

Sorgfältiges Abtrocknen

Versorgungsraumtemp. ca. 25°C

Einwickeln in Tüchern & Rettungsdecke

Hyperthermie (>38°C) vermeiden

Wärmeerhalt

auf Bauch der Mutter

ERC-Algorithmus

Neugeborenenreanimation

Beginn Thoraxkompressionen bei Herzfrequenz <60/min

Geburt

Gruppe 1

Suffiziente Atmung/Schreien

Guter Muskeltonus

Herzfrequenz > 100/min

Hautfarbe rosig


Gruppe 2

Insuffiziente Atmung / Apnoe

Reduzierter Muskeltonus

Herzfrequenz < 100/min

Hautfarbe blass

Gruppe 3

Insuffiziente Atmung / Apnoe

Schlaffer Muskeltonus („floppy“)

Bradykardie oder nicht

nachweisbare Herzfrequenz

Hautfarbe tief zyanotisch

Kurze Maskenbeatmungmit Raumluft

Suffiziente Atmung/Schreien?

Guter Muskeltonus?

Herzfrequenz > 100/min?

Nein

Transport von Mutter und Kind in

nächstgelegenen Kreißsaal

unter ständiger Überwachung

Ja

Abnabelungca. 10 cm vom Kind entfernt

JA

Suffiziente Atmung/Schreien?

Guter Muskeltonus?

Herzfrequenz > 100/min?

NEIN

Öffnen der AtemwegeVorsichtige Absaugung nur bei verlegten Atemwege

Sofortige BeatmungErste 5 Beatmungen: je 3 sec Dauer

Stimulation durch Reiben der Fußsohlen oder

Abreiben/Abtrocknen des Rückens

45




PARTUSISTEN-GABE IM RETTUNGSDIENST

Bei Wiedereinsetzen der Wehentätigkeit:

Wdh-Gabe frühestens nach 15min

Schneller Transport in geburtshilfliche Klinik

unter Voranmeldung!

Allergie gegen ß-Sympathomimetika

Vorbereitung:

25 µg-Ampulle Partusisten + 9ml NaCl 0,9%

Kein Partusisten

Kein Partusisten

NEIN

JA

JA

NEIN

Geburtsunmögliche Lage

QL = Querlage

BEL = Beckenendlage

Placenta praevia

Nabelschnurvorfall unter Wehen

Gabe von 10ml (25 µg)

langsam über 3min i.v.)

Überwachung

nach Kreislaufsituation – weiter in Linksseitenlage

< 22. Schwangerschaftswoche

Lagerung nach Kreislaufsituation - möglichst in Linksseitenlage, EKG-

Überwachung, RR-Messung, SpO2, adaptierte O2-Gabe, i.v.-Zugang

ERC




ERC-ALGORITHMUS ERWEITERTE REANIMATIONSMAßNAHMEN

ERC




ERC-ALGORITHMUS ERWEITERTE LEBENSRETTENDE MAßNAHMEN BEIM KIND

ERC




ERC-ALGORITHMUS NEUGEBORENENREANIMATION

A



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2018/19 - Stand: 11.07.2018 A

ANLAGE A - KATALOG „INVASIVE MASSNAHMEN" Empfehlung aus dem Pyramidenprozess 2014 Die Vermittlung der praktischen Durchführung wird in einem Nachweisheft dokumentiert, wobei eine Mindestzahl an praktischen Maßnahmen erreicht werden soll. Im Nachweisheft muss auch die Möglichkeit gegeben werden, zusätzliche praktische Maßnahmen oder Mitwirkungen zu dokumentieren (z.B. erlebte Geburten).

Nr Maßnahme Notfallmedizinisches

Zustandsbild und

-situation

Eige

nve

ran

t-

wo

rtlic

h

Mit

wir

kun

g

Zugrunde liegende Leitlinie

/ wissenschaftliche Belege

1 i.V. Zugang Notwendigkeit für

Medikamente/Volumen

X ERC Leitlinie 2010 / S3

Polytrauma

2 Intraossärer Zugang Reanimation X ERC Leitlinie 2010

3 extraglottischer

Atemweg

Reanimation /

Atemwegssicherung

X ERC Leitlinie 2010 / Mohr S.

et al.

4 Laryngoskopie plus

Magill- Zange

Bolussuche und -

entfernung

X ERC Leitlinie 2010

5 Nicht-invasives CPAP COPD, Kardiales

Lungenödem

X NVL COPD Ver. 1.9, 2006;

seit 2012 in Überarbeitung

S3-LL NIV Ver. 1.6, 2008 der

Dt. Ges. f. Pneumologie

& Beatmungsmedizin; z. Zt.

i. Bearbeitung

6 Tourniquet

/pneumatische

Blutsperre

Amputation mit nicht

abdrückbarer Blutung

X S3 Polytraumaleitlinie

7 Beckenschlinge Beckentrauma X S3 Polytraumaleitlinie

8 Achsengerecht e

Immobilisation mit

Extension

Grobe Fehlstellung bei

Extremitätenfrakturen

X S3 Polytraumaleitlinie

9 Thoraxpunktion Spannungspneumothorax X S3 Polytraumaleitlinie

10 Manuelle Defibrillation Kammerflimmern X ERC Leitlinie 2010

11 Kardioversion Instabile Tachykardie mit

Bewusstlosigkeit


12 Externe

Schrittmacheranlage

Instabile Bradykardie mit

Bewusstlosigkeit


13 Geburtsbegleitung Geburt eines Kindes X

14 Umgang mit tracheo-

tomierten Patienten

(einschl. Wechsel der

Trachealkanüle)

Verlegung bzw. Defekt der

Trachealkanüle

X

15 Tiefes endobronchiales

Absaugen

Behinderung der Atmung

durch endobronchiales

Sekret

X

B



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2018/19 - Stand: 11.07.2018 B

ANLAGE B - MEDIKAMENTENKATALOG Empfehlung aus dem Pyramidenprozess 2014

Der nachstehende Medikamentenkatalog stellt den Mindestumfang für die Medikamente dar, die während der Ausbildung zur Notfallsanitäterin / zum Notfallsanitäter von den Schülerinnen und Schülern erlernt werden sollen. Die Anwendung in der rettungsdienstlichen Praxis, ob eigenverantwortlich, im Rahmen der Mitwirkung oder der Assistenz, ergibt sich dann aus den Arbeitsanweisungen (SOP) des zuständigen ÄLRD. Weitere rechtliche Bestimmungen (z.B. BtMG) bleiben davon unberührt.

Nr. Medikament Besonderer Anwendungsbereich Leitlinie

1 Adrenalin i.m. Anaphylaxie ERC

Reanimationsleitlinien

2 Adrenalin i.v. Reanimation, Anaphylaxie, Bradykardie

ERC


3 Adrenalin inhalativ Asthma, Anaphylaxie, Pseudokrupp

4 Amiodaron Reanimation, VT ERC


5 Antiemetika starke Übelkeit und Erbrechen

6 Acetylsalicylsäure ACS ESC Leitlinie; ERC

Leitlinie

7 Atropin Bradykardie, Intoxikation mit Alkylphosphaten

ERC Leitlinie

8 Benzodiazepine (Fieber) Krampfanfall, Status epilepticus, Sedierung, Erregungszustände

DSG/DGN Leitlinie

9 Beta2–Sympathomimetika und Ipratropiumbromid

Asthma, COPD, Bronchitis ERC Leitlinie

10 Butylscopolamin Koliken

11 Furosemid Lungenödem

12 Glucose Hypoglykämie

13 H1 und H2 Blocker Allergische Reaktion ERC Leitlinie

14 Heparin ACS ESC Leitlinie

15 Ibuprofen oder Paracetamol Antipyretika, Analgesie

16 Ketamin Analgesie

17 Kortison Asthma, Allergie ERC Leitlinie

18 Kristalloide Infusion (balancierte VEL)

Volumenersatz, Medikamententräger

19 Kolloidale Lösungen

20 Lidocain Intraossäre Punktion

21 Metamizol Antipyretika, Analgesie

22 Naloxon Opiat Intoxikation ERC Leitlinie

23 Nitrate ACS, Lungenödem ESC, ERC Leitlinie

24 Opiate Analgesie bei ACS und Trauma

25 Nitrendipin Hypertone Krise

Tabelle: Ergebnis des Erörterungsgespräches vom 6.2.2014 (Pyramidenprozess)

B



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2018/19 - Stand: 11.07.2018 B

Empfehlung zur Anwendung gemäß Thüringer Verfahrensanweisungen

Nr. Medikament Besonderer

Anwendungsbereich Leitlinie E* D*

1 Adrenalin i.m. Anaphylaxie ERC Reanimationsleitlinien

X

2 Adrenalin i.v. Reanimation ERC


X

Bradycardie X


X

4 Amiodaron Reanimation, VT ERC Reanimationsleitlinien

X

5 Antiemetikum Starke Übelkeit und Erbrechen

X

6 Acetylsalicylsäure ACS ESC Leitlinie, ERC Leitlinie

X

7 Atropin Bradycardie ERC Leitlinie X

8 a Benzodiazepine rectal (Fieber) Krampfanfall, Status epilepticus

DSG/DGN Leitlinie X

8 b Benzodiazepine i.v. (Fieber) Krampfanfall, Status epilepticus

DSG/DGN Leitlinie X

9 a ²-Sympathomimetika und Ipratropiumbromid

Asthma, COPD, Bronchitis ERC Leitlinie X

9 b Fenoterol Tokolyse DGGG-Leitlinie

10 Butylscopolamin Koliken X

11 Furosemid Lungenödem X

12 Glucose Hypoglykämie X

13 H1 Blocker Allergische Reaktion ERC Leitlinie X

14 Heparin ACS ESC Leitlinie X

15 Ibuprofen oder Paracetamol rectal

Antipyretikum, Analgesie X

16 Esketamin Analgesie X

17 Kortison Asthma, Allergie ERC Leitlinie X



X

19 Lidocain Intraossäre Punktion X

20 Metamizol Antipyretikum, Analgesie X

21 Naloxon Opiatintoxikation ERC Leitlinie X

22 Nitrate ACS, Lungenödem ESC, ERC Leitlinie X

23 Nitrendipin Hypertone Krise X

24 Opiate Analgesie bei ACS und Trauma

X

25 Urapidil Hypertone Krise X

*E … Eigenverantwortliche Maßnahmen*D … Delegierte Maßnahmen

© 2016 · AG SOP NotSan · Landesgruppe ÄLRD Thüringen · Landesärztekammer Thüringen · Kassenärztliche Vereinigung Thüringen · agtn e.V.

Nachweis der Durchführung invasiver

Maßnahmen durch

Notfallsanitäterinnen/Notfallsanitäter

im Rettungsdienst Thüringen

ANLAGE C MUSTER NACHWEIS INVASIVER MAßNAHMEN


1. Nachweisführung

Durch die Notfallsanitäterin/den Notfallsanitäter ist ein Nachweis über die Durchführung invasiver Maßnahmen im Rettungsdienst zu führen, um die im § 4 Abs.1 Nr. c geforderte Beherrschung dieser Maßnahmen zu belegen.

Dabei handelt es sich um Maßnahmen, welche durch die Landesgruppe der Ärztlichen Leiter Thüringen anhand des Pyramidenprozesses festgelegt wurden.

Innerhalb eines Zeitraumes von 2 Jahren, ist die in der folgenden Tabelle festgeschriebene Mindestanzahl der aufgeführten Maßnahmen zu erbringen, zu dokumentieren, durch den anwesenden Notarzt oder den übernehmenden Arzt in sachgerechter Ausführung zu bestätigen. Nach Ablauf der 2-Jahres Frist sind die Nachweise dem zuständigen Ärztlichen Leiter Rettungsdienst vorzulegen. Durch diesen ist entsprechender Schulungsbedarf bei Nichterreichen der geforderten Mindestanzahl abzuleistender Maßnahmen zu ermitteln und festzulegen.

2. Dokumentation

Die Tabellen sind in der vorliegenden Ausführung für die Dauer eines Jahres ausgelegt. Für die Nachweisführung des gesamten Betrachtungszeitraumes sind zusätzliche Nachweisbögen anzulegen.

Lfd. Nr.

Maßnahme Notfallmedizinisches

Zustandsbild und -situation

Eigen-verantwortlich

(EV)

Mit-wirkung

Anzahl gem.

Vorgabe ÄLRD

Thüringen (2 Jahre)

1 i.v. Zugang Notwendigkeit der Medikamenten- und Volumengabe

X 50

2 intraossärer Zugang Reanimation X 10

3 Supraglottischer Atemweg

Reanimation/Atemwegssicherung X 20

4 Laryngoskopie und Magillzange

Bolussuche und -entfernung X 20

5 Nicht-invasives CPAP COPD, Kardiales Lungenödem X 10

6 Tourniquet/ pneumatische Blutsperre

Amputationsverletzung mit nicht abdrückbarer Blutung

X 5

7 Beckenschlinge Beckentrauma X 5

8 Achsengerechte Immobilisation und Fixation

Grobe Fehlstellung bei Extremitätenfrakturen

X 5

9 Thoraxpunktion Spannungspneumothorax X 10 10 Manuelle Defibrillation Kammerflimmern X 20

11 Kardioversion Instabile Tachykardie mit Bewußtlosigkeit

X 20

12 Externe Schrittmacheranlage

Instabile Bradykardie mit Bewußtlosigkeit

X 20

13 Geburtsbegleitung Bevorstehende und stattfindende Geburt

X 2

14

Umgang mit tracheotomierten Patienten, einschl. Wechsel der Trachealkanüle

Verlegung bzw. Defekt der Trachealkanüle

X 5

15 Tiefes endobronchiales Absaugen

Behinderung der Atmung durch endobronchiales Sekret

X 10

Nachweis invasiver Maßnahmen im Rettungsdienst Teil A – Venöser Zugang

Zeitraum: Blatt.-Nr.:


Datum Einsatznummer EV Delegation Ärztliche Bestätigung Kenntnisnahme ÄLRD

Name: Vorname: Geb. am:

RD –Bereich:

Nachweis invasiver Maßnahmen im Rettungsdienst Teil B – Atemwegsmanagement



1. Umgang mit Trachealkanüle


2. Endobronchiales Absaugen



RD –Bereich:




3. Supraglottischer Atemweg



RD –Bereich:




4. Nicht invasives CPAP



RD –Bereich:




5. Laryngoskopie und Magillzange



RD –Bereich:

Nachweis invasiver Maßnahmen im Rettungsdienst Teil C – Reanimation



1. Manuelle Defibrillation



RD –Bereich:




2. Kardioversion



RD –Bereich:




3. Externe Schrittmacheranlage



RD –Bereich:




4. Intraossärer Zugang



RD –Bereich:

Nachweis invasiver Maßnahmen im RettungsdienstTeil D – Traumatologie



1. Tourniquet


2. Beckenschlinge


3. Achsengerechte Immobilisation und Fixation



RD–Bereich:

Nachweis invasiver Maßnahmen im Rettungsdienst Teil E – Weitere Maßnahmen



1. Thoraxpunktion


2. Geburtsbegleitung



RD –Bereich:

D



auf der Basis der Musteralgorithmen des DBRD e.V. Version 2018/19 - Stand: 11.07.2018 D

ANLAGE D - MUSTERVORLAGEN ZUR MAßNAHMENFREIGABE UND QUALITÄTSSICHERUNG in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift des NotSanG für das Land Thüringen

Vorbemerkungen

Im Rahmen der Entwicklung der Verfahrensanweisungen für den Rettungsdienst wurden auch Formularsätze zur Einführung der Notfallsanitäter in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift §4 Abs. 2 Nr. 2c im Land Thüringen entwickelt. Die Formularsätze dienen insbesondere der juristischen Absicherung der künftigen Notfallsanitäter sowie der Information der an der Notfallrettung beteiligten Parteien (Durchführende / Aufgabenträger). In der Entwicklung der Formularsätze wurde insbesondere auf eine umfängliche Prüfung durch juristische Fachkompetenz mehrerer Juristen der Gebietskörperschaften als auch der Landesärztekammer Wert gelegt. Wir danken für die jederzeit freundlichste Unterstützung im Entwicklungsprozess. Bei der Jahrestagung der ÄLRD Thüringen 2016 wurden die Formularsätze für Thüringen verabschiedet. Eine Gruppe der ÄLRD Thüringen wirkt an der Fortschreibung und Aktualisierung gemeinsam mit der juristischen Abteilung der LÄK Thüringen künftig weiter. Im Rahmen der Jahrestagung 2016 wurde aufgrund der aktuellen Gesetzeslage durch die ÄLRD Thüringen beschlossen, aktuell nur Freigaben nach §4 Abs. 2 Nr. 1c NotSanG zu erteilen. Die ÄLRD Thüringen gehen davon aus, dass der Notfallsanitäter die Voraussetzungen zur Übernahme von Maßnahmen nach §4 Abs 2 Nr. 1c NotSanG mit erfolgreichem Ausbildungsabschluss erreicht hat. Dies stützt sich auf die juristischen Kommentierungen des NotSanG. §4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG bedarf aktuell noch ausstehender landesrechtlicher gesetzlicherVoraussetzungen bzw. Klarstellungen (Erlaubnis der Delegation in bestimmten Situationen / Berufsbildern, landesrechtliche juristische Voraussetzung für die Umsetzung des Bundesausbildungsgesetzes in Thüringen). Die aktuellen Formularsätze sind unter www.agtn.de in der jeweils gültigen Fassung jederzeit zum Download und damit zur Verwendung in den Gebietskörperschaften thüringenweit bereitgestellt.

Formular 1: Freigabegespräch ÄLRD – NFS bezogen auf die Maßnahmen nach der Ausbildungsvorschrift des §4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG

Formular 2: Information des Aufgabenträgers Formular 3: Information des Leistungserbringers Formular 4: Individualfreigabe in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift des §4 Abs. 2

Nr. 2c NotSanG Bild 1: kontinuierlicher Qualitätsmanagementzyklus Bild 2: kontinuierliche Fortbildungsanforderungen aus ÄLRD Thüringen – Sicht

Ebenfalls wird erstmalig der kontinuierliche Qualitätssicherungsprozess im laufenden Rettungsdienstbetrieb und die Fortbildungsanforderungen für Notfallsanitäter in den nächsten Jahren dargelegt. Über Anmerkungen zur konstruktiven Weiterentwicklung unter [email protected] freut sich die Arbeitsgruppe der ÄLRD Thüringen.

Arbeitsgruppe ÄLRD: Andreas Hochberg, Steffen Herdtle, Jens Reichel, Andreas Venz, Robert Schmitt Landesärztekammer Thüringen (Rechtsabteilung): Dana Weber

http://www.agtn.de/

mailto:[email protected]

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Persönliches Freigabegespräch zum NotSanG (Formblatt 1)

Ersteinführung Notfallsanitäter in die Tätigkeit / Tätigkeitsaufnahme

Belehrung

______________, den ________________ Name, Vorname ____________________ ____________________ Telefon _______________________________ Email _______________________________ Rettungsdienstorganisation _______________________________ 1. Voraussetzung

Die gesetzliche Überprüfungspflicht bei Maßnahmenfreigabe nach § 4 Abs 2 Nr. 2 c NotSanG (Ausbildungsrichtlinie NotSanG) wird durch die Teilnahme am Thüringer standardisierten Fort- und Weiterbildungscurriculum der ÄLRD sowie den jährlichen Fortbildungsnachweis geführt durch den Notfallsanitäter, der bei den ÄLRD automatisch vorzulegen ist, erfüllt. 2. Vorbemerkung

Es bleiben die Regelungen des Arbeitsvertrages mit der durchführenden Rettungsdienstorganisation unberührt. Das Arbeitsverhältnis stellt weiterhin die Beschäftigungsgrundlage des Notfallsanitäters dar. Es bleiben die gesetzlichen und übergeordneten Regelungen (ThürRettG, ThürLRDP, RDBP, NotSanG und weitere einschlägige Gesetze / Verordnungen) unberührt. Ausdrücklich wird darauf hingewiesen, dass die Vorbemerkungen der Thüringer Verfahrensanweisungen Gültigkeit in der aktuellen Fassung besitzen. Insbesondere wird darauf hingewiesen, dass die Notfallsanitätermaßnahmen keine Substitution oder Generaldelegation darstellen, sondern lediglich eine Übertragung im engsten Sinne der Behandlung von vital bedrohlichen Krankheitsbildern ohne Notarztverfügbarkeit bei standardisierten Krankheits-/ Zustandsbildern im Rahmen der vorgegebenen SOP ohne Abweichungsmöglichkeit / Ermessensspielraum in den Thüringer Verfahrensanweisungen darstellen. Ausdrücklich wird darauf hingewiesen, dass das Ziel der Thüringer Verfahrensanweisungen nicht die Einführung eines notarztfreien Rettungsdienstes ist. Die Verfahrensanweisungen und die erweiterte Delegation in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 2c der Maßnahmen dienen ausdrücklich dazu den Patienten zeitnah qualifizierte Hilfe bei Nicht-Verfügbarkeit eines arztbesetzen Rettungsmittels im Rahmen der Notkompetenz des Notfallsanitäters bzw. bei Lebensgefahr oder schweren drohenden gesundheitlichen Folgeschäden zukommen zu lassen. Aufgrund der derzeitig fehlenden gesetzlichen Grundlage in Thüringen für eine dauerhafte Delegation erfolgen die Maßnahmen nur im engsten Sinne der Behandlung von vital bedrohlichen Krankheitsbildern ohne Notarztverfügbarkeit bei standardisierten Krankheits-/ Zustandsbildern im Rahmen der vorgegebenen SOP ohne Abweichungsmöglichkeit.

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3. Grundlegende Fragen vor dem Einführungsgespräch mit dem ÄLRD hier notieren und zum

Einführungsgespräch mitbringen:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ 4. Voraussetzungen:

Gemäß Notfallsanitätergesetz (NotSanG) schließt der künftige Notfallsanitäter seine Ausbildung mit einer Prüfung zum Notfallsanitäter ab. Hieran schließt sich die Erteilung einer Erlaubnisurkunde gemäß §24 NotSan-APrV in Verbindung mit §27 (1) NotSanG durch die zuständige Behörde an. Der ÄLRD ist zur Einsicht und Dokumentation dieser Urkunde vor Tätigkeitsbeginn als Notfallsanitäter verpflichtet (Kontrollpflicht nach §4 Abs. 2 Nr. 2 c des ÄLRD).

Die Vorlage der Originalurkunde zur Kopie beim ÄLRD wird bevorzugt – insbesondere bei Zulassungsurkunden mit Ausstellungsort außerhalb von Thüringen.

Vorlage Erlaubnisurkunde

□ im Original

□ als beglaubigte Kopie

Die Erlaubnisurkunde ist darüber hinaus in der Personalakte des Arbeitgebers zu führen. 5. Erreichbarkeit des NFS für den ÄLRD bzw. den von ihm beauftragten Arzt:

Um eine gemeinsame Weiterentwicklung des Qualitätsmanagements und der Fehlerkultur voranzutreiben ist eine direkte Kontaktaufnahme durch den ÄLRD mit dem jeweiligen Notfallsanitäter wünschenswert.

Erreichbarkeit NFS individuell: E-Mail NFS: _________________________

Telefon NFS: _________________________ 6. Hinweis Behandlung vor Ort

Der Notfallsanitäter wird ausdrücklich und aktenkundig darauf hingewiesen, dass selbstständige und abschließende Behandlungen in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in § 4 Abs. 2 Nr. 1 c und Nr. 2c vor Ort nicht durch ihn durchgeführt werden dürfen.

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Maßnahmen in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in § 4 Abs. 2 Nr. 1 c und Nr. 2c bedürfen im Nachgang einer Zuweisung des Patienten in ärztliche Behandlung (ambulante Vorstellung/ stationäre Zuweisung), es sei denn der hinzukommende (Not)Arzt entscheidet anders. § 4 Abs. 2 Nr. 1c NotSanG beinhaltet ausdrücklich Patienten in einem lebensgefährlichen Zustand oder Patienten, bei denen wesentliche Folgeschäden bei Unterlassen von Maßnahmen zu erwarten sind. Hier ist eine Einweisung zwingend erforderlich. §4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG beinhaltet Patienten im Notfalleinsatz (§4 Abs. 2 Nr. 2a) bei notfallmedizinischen Zustandsbildern und -situationen, die heilkundliche Maßnahmen erfordern – auch hier ist eine stationäre Einweisung obligat. 7. Rolle der ÄLRD im Rahmen der Verfahrensanweisungen Thüringen

Im Rahmen der Einführung der Thüringer Verfahrensanweisungen weisen die ÄLRD ausdrücklich darauf hin, dass es sich um standardisierte Vorgaben zur Behandlung spezifischer Krankheitsbilder ohne Ermessensspielraum handelt. Diese Verfahrensanweisungen werden standardisiert (in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in § 4 Abs. 2 Nr. 2c) vorgegeben und regelmäßig durch die Landesgruppe der ÄLRD geprüft und fachlich verabschiedet. Damit zeichnen die ÄLRD / Aufgabenträger für die landesweite standardisierte Vorgabe in den Verfahrensanweisungen (VFA) verantwortlich. Die VFA werden auf Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse regelmäßig aktualisiert. Die ÄLRD lehnen die Übernahme der Verantwortung für individuelle Fehlbehandlungen, Abweichungen von den VFA oder darüber hinausgehende Behandlungen / Diagnostiken oder anderer dem Arztvorbehalt unterliegender Tätigkeiten u.ä. durch Notfallsanitäter ausdrücklich ab. Maßnahmen der Notkompetenz sind ausdrücklich nicht betroffen. 8. Geltung des Notarztindikationskatalog

Im Rahmen der Einführung des NotSanG wurde durch das Land Thüringen (LÄK Thüringen, agtn, KV Thüringen) auch eine standardisierte Handlungsanweisung (Verfahrensanweisung) für Notfallsanitäter aufgelegt. Hierin ist an verschiedenen Stellen eine Notarztalarmierung zwingend vorgeschrieben. Unabhängig von den Regelungen des NotSanG und den Handlungsanweisungen für den Thüringer Rettungsdienst bleibt die Gültigkeit des Notarztindikationskataloges gemäß Landesrettungsdienstplan Thüringen (LRDP, Thüringer Staatsanzeiger 20/2009 S. 834, Punkt 7.2) unverändert zu bisher bestehen. Siehe dazu auch die Präambel der „VERFAHRENSANWEISUNGEN FÜR DEN THÜRINGER RETTUNGSDIENST“. 9. Sorgfaltspflicht / Berichtspflicht

Der Notfallsanitäter unterliegt der Sorgfaltspflicht. Maßnahmen müssen unter den Gesichtspunkten - Korrekte Indikation

- Korrekte fach- und sachgerechte Durchführung

bearbeitet und ausgeführt werden. Hierzu gehört auch eine komplette und sachlich richtige Dokumentation der Maßnahmen auf einem standardisierten Einsatzprotokoll (derzeit

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Notarztprotokoll nach DIVI-Standard). Die Dokumentation muss auf dem Notarztprotokoll im Feld „Notkompetenz“ unter Nennung der jeweiligen VFA-Nummer durch den NFS erfolgen. Der Notfallsanitäter wird im Rahmen der Kontrollpflicht der ÄLRD verpflichtet, die Kopien der Durchschläge der vollständigen Einsatzdokumentation an den jeweiligen ÄLRD oder einen von ihm beauftragten Arzt zu übergeben. Dies gilt für alle Maßnahmen in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 2c §4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG. Maßnahmen in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 1c NotSanG sind in der hierfür vorgesehenen Dokumentation zeitnah nach dem Einsatz im Berichtsheft für Notfallsanitäter (gemäß Thüringer Verfahrensanweisungen für den Rettungsdienst) zu erfassen und einmalig jährlich im Rahmen der Jahresfortbildung Notfallsanitäter vorzulegen. 10. Freigabe von Maßnahmen in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 2c

NotSanG und damit verbunden Kontrolle durch ÄLRD oder einen vom ÄLRD autorisierten

Notarzt

In Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG wurde die eigenständige Durchführung von heilkundlichen Maßnahmen, die vom ÄLRD bei bestimmten notfallmedizinischen Zustandsbildern und -situationen standardmäßig vorgegeben, überprüft und verantwortet werden, als Ausbildungsziel festgelegt.

Nach Prüfung des Vorliegens der individuellen Voraussetzungen werden die o.g. Maßnahmen an den Notfallsanitäter

Herrn / Frau _________________________________________

bis auf Wiederruf übertragen.

Zur Qualitätskontrolle sind folgende Regelungen zu beachten:

- Berichtspflicht des Notfallsanitäters an den ÄLRD oder einen von ihm beauftragten Arzt.

- Die Maßnahmen in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 1c NotSanG

bedürfen keiner eigenständigen Freigabe – die ÄLRD gehen von einem qualitätsgesichertem

Nachweis der Fähigkeiten im Rahmen der schulischen Ausbildung und der staatlichen

Prüfung aus.

- Bei Behandlungsfehlern bzw. nicht-erklärbarem Abweichen von den Thüringer

Musteralgorithmen in der jeweils gültigen Fassung behalten sich die ÄLRD im Benehmen mit

den zuständigen Leistungserbringern ein spezifisches Prozedere nach individueller Prüfung

vor. Dieses Procedere wird durch die ÄLRD in Abstimmung mit den Aufgaben- und

Kostenträgern sowie der Aufsichtsbehörde beschrieben und Bestandteil der Thüringer

Verfahrensanweisungen (VFA).

11. Information des Aufgabenträgers und des Durchführenden / Datenverarbeitung beim

Aufgabenträger

Der Aufgabenträger des bodengebundenen Rettungsdienstes und die durchführende Hilfsorganisation wird über die Tätigkeitsaufnahme des neu hinzugekommenen Notfallsanitäters in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift bezogen auf § 4 Abs. 2 Nr. 2c schriftlich informiert (Formblatt 2 und 3).

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Um den Kontrollpflichten des Aufgabenträgers nachkommen zu können, werden beim Aufgabenträger (ÄLRD) personengebundene Daten des Notfallsanitäters gespeichert und verarbeitet. Eine Verwendung zu ausschließlich diesen Zwecken (Tätigkeitsaufnahme, Kontrolle Weiterbildungspflicht, Kontrolle und Erfassung / Abwicklung Nachschulungen) wird ausdrücklich zugesichert. Um die Bearbeitung von Fehlern zu erleichtern, wurde ein Formblatt zur Mitteilung von Fehlern nach 1c bzw. 2c entwickelt. Dies dient dazu, den Arbeitgeber in die Lage zu versetzen, rechtzeitig fachliche Nachschulungen bei Mitarbeitern vornehmen zu können. Ebenso dient es dazu, den Arbeitgeber über den Entzug der Maßnahmen nach 2c zu informieren. 12. Gültigkeit der Algorithmen und der zugehörigen Kommentierung

Die jeweils gültige Fassung der Thüringer Verfahrensanweisungen für den Rettungsdienst sind in der aktuellen Fassung unter anderem auf der Homepage der Arbeitsgemeinschaft der Thüringer Notärzte (www.agtn.de) zum Download bereitgestellt. Es ist die jeweils aktuelle Fassung mit den zugehörigen Kommentierungen zu nutzen. Es obliegt der individuellen Fortbildungspflicht des Notfallsanitäters. 13. Thüringer Verfahrensanweisungen (VFA) im Verhältnis zu übergeordneten Leitlinien

Die Musteralgorithmen setzen übergeordnete Leitlinien (beispielsweise ERC-Algorithmen zur Reanimation) nicht außer Kraft. Der Umfang der zu ergreifenden Maßnahmen wird anhaltend durch die VFA Thüringen vorgegeben. Es besteht kein Automatismus für Notfallsanitäter zur Übernahme von ärztlichen Entscheidungen inkl. Therapie in die tägliche Routine. Notwendige Maßnahmen, die auch im Bereich der Laienhilfe und -schulung anzusiedeln sind, wie beispielsweise Frühdefibrillation oder Notkompetenz, werden als selbstverständlich angesehen. Ebenfalls wird die fachlich korrekte Zuweisung zum nächsten geeigneten Krankenhaus für den jeweiligen Individualfall als selbstverständlich betrachtet. 14. Anmerkungen zum Einführungsgespräch

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Für die Qualitätssicherung und Kontrollpflicht nach Punkt 9 und 10 dieses Protokolls ist verantwortlich:

Herr / Frau: _________________________________________________________

Erreichbarkeit: Telefon: _______________________

E-Mail: _____________________________________________ 15. Unterschriften Gesprächsdokumentation ÄLRD

ÄLRD _______________________ ______________________ (Unterschrift ÄLRD) (Datum)

Original verbleibt beim ÄLRD zur Weiterverarbeitung 16. Unterschriften Gesprächsdokumentation Notfallsanitäter

Hiermit bestätige ich den Erhalt einer Kopie dieses Gesprächsprotokolls. Hiermit bestätige ich den Erhalt einer Kopie der Thüringer Musteralgorithmen / Standardverfahrensanweisung mit Kommentierung – auch in elektronischer Form. Hiermit bestätige ich den Erhalt einer Kopie zur Abarbeitung kritischer Ereignisse (Flussdiagramm).

Hiermit stimme ich der direkten Kontaktaufnahme des ÄLRD zu mir als NFS per Telefon und E-Mail zur direkten Absprache zu.

□ gewünscht

□ nicht gewünscht

□ Der Kontakt soll ausschließlich über ________________________________________________ stattfinden. Ich habe das Formblatt 2, 3, 4 und 5 zur Kenntnis genommen, ebenso den Inhalt der Kontrollmitteilungen und bin einverstanden. Ich habe das Formblatt 4 (individuelle Maßnahmenfreigabe in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG) zur Kenntnis genommen und werde es in meiner täglichen Arbeit berücksichtigen. Ich habe den Inhalt des Freigabegespräches inkl. der darin vermittelten Berichtspflichten am heutigen Tage zur Kenntnis genommen. _______________________ ______________________ (Unterschrift Notfallsanitäter) (Datum)

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An die Geschäftsleitung der durchführenden Rettungsdienstorganisation - intern -

Kontrollmitteilung an den Aufgabenträger (Formblatt 2):

individuelle Maßnahmenfreigabe angelehnt an die Ausbildungsvorschrift des §4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG (Formblatt 4)

persönliches Gespräch gemäß QM zum NotSanG __________ , __________ (Ort) (Datum)

Gemäß Notfallsanitätergesetz (NotSanG vom 22.05.2013, BGBl. I S. 1348) muss in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 2c eine individuelle Vorgabe, Überprüfung und Verantwortung durch den Ärztlichen Leiter Rettungsdienst bzw. entsprechend verantwortliche Ärztinnen und Ärzte erfolgen. Notfallsanitäter: _____________________________ _______________ (Name, Vorname) (Rettungswache)

Im Rahmen eines Fachgespräches erfolgt die individuelle Freigabe von Substanzen zur Notfalltherapie. Bei allen Maßnahmen in Anlehnung an die Ausbildungsvorgaben in NotSanG §4 Abs 2 Nr. 2c ist eine Notarztnachforderung obligat unter Beachtung des Notarztindikationskataloges LRDP 7.2. Im Rahmen des persönlichen Einführungsgespräches erfolgte eine umfangreiche dokumentierte Belehrung zu Voraussetzungen, Erreichbarkeiten, ambulanter Betreuung, Gültigkeit des Notarzteinsatzkataloges, Sorgfaltspflicht, Berichtspflicht, Dokumentationspflicht, CIRS-System, Information des Aufgabenträgers und der durchführenden Organisation, Gültigkeit von Algorithmen sowie Kommentierung. O.g. Notfallsanitäter wird nach den erfolgten notwendigen Prüfungen und nach Vorlage der Zulassungsurkunde als Notfallsanitäter künftig im Bereich des Aufgabenträgers tätig. _______________________ ______________________ (Unterschrift ÄLRD) (Datum)

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An die Geschäftsleitung der durchführenden Rettungsdienstorganisation zur persönlichen Übergabe durch den eingewiesenen Notfallsanitäter

Kontrollmitteilung an den Durchführenden (Formblatt 3):

individuelle Maßnahmenfreigabe in Anlehnung an §4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG (Formblatt 4)

persönliches Freigabegespräch zum NotSanG __________ , __________ (Ort) (Datum)

Gemäß Notfallsanitätergesetz (NotSanG vom 22.05.2013, BGBl. I S. 1348) muss in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG eine individuelle Vorgabe, Überprüfung und Verantwortung durch den Ärztlichen Leiter Rettungsdienst bzw. entsprechend verantwortliche Ärztinnen und Ärzte erfolgen. Notfallsanitäter: _____________________________ _______________ (Name, Vorname) (Rettungswache)

Zutreffendes ist anzukreuzen: □ Im Rahmen eines Fachgespräches erfolgte die individuelle Freigabe von Substanzen zur

Notfalltherapie. Bei allen Maßnahmen in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG ist eine Notarztnachforderung obligat unter Beachtung des Notarztindikationskataloges LRDP 7.2.

□ Im Rahmen des persönlichen Einführungsgespräches erfolgte eine umfangreiche dokumentierte

Belehrung zu Voraussetzungen, Erreichbarkeiten, ambulanter Betreuung, Gültigkeit des Notarzteinsatzkataloges, Sorgfaltspflicht, Berichtspflicht, Dokumentationspflicht, CIRS-System, Information des Aufgabenträgers und der durchführenden Organisation, Gültigkeit von Thüringer Verfahrensanweisungen sowie Kommentierung.

□ O.g. Notfallsanitäter wird nach den erfolgten notwendigen Prüfungen und nach Vorlage der

Zulassungsurkunde als Notfallsanitäter künftig im Bereich des Aufgabenträgers im Rahmen seiner vertraglichen hauptamtlichen Tätigkeit bei Ihnen als durchführender Organisation tätig.

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□ Im Rahmen des Freigabegespräches - bezogen auf die Maßnahmen nach §4 Abs. 2 Nr. 1 c und 2c

NotSanG - wurde der Notfallsanitäter auf die Fort- und Weiterbildungspflichten gemäß Curriculum der ÄLRD Thüringen hingewiesen.

□ Im Rahmen des Freigabegespräches wurden das Komplikationsmanagement sowie die

Berichtspflichten des Notfallsanitäters ausführlich diskutiert. Ebenso wurden die Nachschulungs-verpflichtungen auf Anregung des ÄLRD im Benehmen mit dem Durchführenden / Arbeitgeber besprochen.

_______________________ ______________________ (Unterschrift ÄLRD) (Datum)

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Dokumentierte individuelle Maßnahmenfreigabe in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift des §4 Abs 2 Nr. 2c NotSanG (Formblatt 4) __________ , __________ (Ort) (Datum)

Gemäß Notfallsanitätergesetz (NotSanG vom 22.05.2013, BGBl. I S. 1348) muss in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 2c §4 Abs. 2 Nr. 2c eine individuelle Vorgabe, Überprüfung und Verantwortung durch den Ärztlichen Leiter Rettungsdienst bzw. entsprechend verantwortliche Ärztinnen und Ärzte erfolgen. Notfallsanitäter: _____________________________ _______________ (Name, Vorname) (Rettungswache)

Im Rahmen eines Fachgespräches erfolgt die individuelle Freigabe von Substanzen zur Notfalltherapie im Rahmen der Thüringer VFA. Bei allen Maßnahmen in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 2c NotSanG und der damit erfolgten Umsetzung der Thüringer VFA ist eine Notarztnachforderung obligat unter Beachtung des Notarztindikationskataloges LRDP 7.2. Grundlage für den bestimmungsgemäßen Medikamenteneinsatz stellen die aktuellen Algorithmen inkl. Kommentierung aus der Verfahrensanweisung Thüringen dar. Diese stellen einen streng vorgegebenen Handlungskorridor ohne Abweichungsmöglichkeiten dar. Die gesetzliche Grundlage für die dauerhafte individuelle Freigabe / Delegation in Anlehnung an die Ausbildungsvorschrift in §4 Abs. 2 Nr. 2c in der landesrechtlichen Regelung in Thüringen über die Therapie akut vital bedrohlicher Zustände ohne Notarztverfügbarkeit mit zu befürchtenden weiteren Schädigungen bei weiterem Zeitverzug (Notkompetenz) hinaus steht derzeit (Stand: 17.11.2016) noch aus.

Nr. Medikament Besonderer

Anwendungsbereich E* D*

Freigabe ÄLRD mit Datum

1 Adrenalin i.m. Anaphylaxie X

2 Adrenalin i.v. Reanimation X

Bradykardie X


X

4 Amiodaron Reanimation, VT X

5 Antiemetikum Starke Übelkeit und Erbrechen X

6 Acetylsalicylsäure ACS X

7 Atropin Bradycardie X

8 a Benzodiazepine rectal (Fieber) Krampfanfall, Status epilepticus

X

8 b Benzodiazepine i.v. (Fieber) Krampfanfall, Status epilepticus

X

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9a Beta²-Sympathomimetika und Ipratropiumbromid

Asthma, COPD, Bronchitis X

9 b Fenoterol Tokolyse X

10 Butylscopolamin Koliken X

11 Furosemid Lungenödem X

12 Glucose Hypoglykämie X

13 H1 Blocker Allergische Reaktion X

14 Heparin ACS X

15 Ibuprofen oder Paracetamol rectal

Antipyretikum, Analgesie X

16 Esketamin Analgesie X

17 Kortison Asthma, Allergie X



X

19 Lidocain Intraossäre Punktion X

20 Metamizol Antipyretikum, Analgesie X

21 Naloxon Opiatintoxikation X

22 Nitrate ACS, Lungenödem X

23 Nitrendipin Hypertone Krise X

24 Opiate Analgesie bei ACS und Trauma X

25 Urapidil Hypertone Krise X

*E … Eigenverantwortliche Maßnahmen *D … Delegierte Maßnahmen

Die o.g. Medikamentenliste ist angelehnt an den Pyramidenprozess der BÄK aus dem Jahre 2014. Die Anwendung in der rettungsdienstlichen Praxis - ob eigenverantwortlich oder unter Mitwirkung oder Assistenz - ergibt sich aus den Standardarbeitsanweisungen und der Freigabe. Die Freigabe kann jederzeit aufgrund nicht-begründbaren Abweichens von Handlungsempfehlungen oder gar Behandlungsfehlern erlöschen und zur zwingenden Nachschulung im Benehmen mit dem Arbeitgeber nach Curriculum gemäß ÄLRD-Vorgabe führen.

Ausdrücklich sei auf folgende Grundregeln der Medikation (Auszüge) hingewiesen:

Die Medikation darf erst nach fach- und sachgerechter Aufklärung mit Einverständnis (so möglich) des Patienten erfolgen.

Es sind prinzipiell die Vorerkrankung, die aktuelle Situation sowie die Vormedikation des Patienten zu berücksichtigen.

Es ist prinzipiell der minimal-invasivste Weg mit dem geringsten Schadenspotential für den Patienten zu wählen.

Insbesondere müssen Allergien vor Medikation abgefragt und dann ggf. berücksichtigt werden.

Es muss eine sach- und fachgerechte Dokumentation mit Indikation, Risiken und Durchführung (Protokoll) angefertigt werden.

_______________________ ______________________ (Unterschrift ÄLRD) (Datum)

_______________________ ______________________ (Unterschrift Notfallsanitäter) (Datum)

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Kontinuierlicher PDCA – Zyklus zur Qualitätsüberprüfung und Sicherung durch den ÄLRD bzw. beauftragten Notarzt (Bild 1)

Der kontinuierliche Qualitätssicherungszyklus wird zur Kenntnis genommen. Nachschulungen erfolgen im Benehmen mit dem Arbeitgeber. _______________________ ______________________ (Unterschrift Notfallsanitäter) (Datum)

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Kontinuierlicher Schulungszyklus für NFS – wiederkehrender Schulungszyklus zur Qualitätssicherung (Bild 2)

Der kontinuierliche Schulungszyklus und die Berichtspflichten hieraus werden zur Kenntnis genommen. Nachschulungen erfolgen davon unabhängig im Benehmen mit dem Arbeitgeber. _______________________ ______________________ (Unterschrift Notfallsanitäter) (Datum)

Verfahrensanweisungen für den Thüringer …...Clinical Pathway Status epilepticus der Deutschen...

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