Erkennen und Vermeiden vonRestrelaxation

Reilly Rebeccarereilly@gmx.ch

Juli 2012

Diplomarbeit zur diplomierten Expertin inAnästhesiepflege NDS

Fachkurs 10

Mentorin Isabelle Gisler-Ries

Universitätsspital Basel

Departement Anästhesie

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung Seite 11.1 Die Wahl des Themas Seite 11.2 Ziel der Arbeit Seite 21.3 Fragestellung Seite 21.4 Methode des Vorgehens Seite 21.5 Aufbau der Arbeit Seite 31.6. Abgrenzung Seite 3

2. Hauptteil Seite 42.1 Physiologie der neuromuskulären Übertragung Seite 42.2 Nichtdepolarisationsblock Seite 52.3 Atracurium Seite 72.4 Komplikationen der Restrelaxation Seite 7

2.4.1 Atemmuskulatur Seite 82.4.2 Atemregulation Seite 82.4.3 Pharyngeale Funktion Seite 82.4.4 Auswirkungen auf das Patientenwohlbefinden Seite 9

2.5 Häufigkeit von neuromuskulärer Restblockade Seite 92.6 Erkennen und Vermeiden von Restrelaxation Seite 11

2.6.1 Nervenstimulatoren Seite 112.6.2 Stimulationsmuster Seite 122.6.3 Klinische Tests Seite 142.6.4 Die Akzeleromyographie und ihre praktische Anwendung Seite 15

2.6.4.1 Supramaximale Stromstärke Seite 15

2.6.4.2 Stimulationselektroden Seite 16

2.6.4.3 Stimulationsorte Seite 16

2.6.4.4 Die Kalibration Seite 18

2.6.5 Die Antagonisierung Seite 18

3. Schlussteil Seite 213.1 Diskussion Seite 213.2 Schlussfolgerung Seite 223.3 Rückblick auf das Fallbeispiel Seite 233.4 Ausblick Seite 233.5 Reflexion Seite 243.6 Danksagung Seite 24

4. Quellenverzeichnis4.1 Literaturverzeichnis4.2 Abbildungsverzeichnis

5. Anhang I - III

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1. Einleitung

1.1 Die Wahl des ThemasTäglich kommen in meinem Praxisalltag am Universitätsspital Basel Muskelrelaxanzien, insbesondere

Atracurium zum Einsatz. Ziel der Muskelrelaxation ist es, die Intubation zu erleichtern. Ausserdem

wird in der Abdominalchirurgie eine ausgeprägte Muskelrelaxation angestrebt, damit das operative

Vorgehen ermöglicht wird. Um die Muskelrelaxation aufrecht zu erhalten, wird ein Muskelrelaxans

entweder bolusweise oder kontinuierlich appliziert.

Die Muskelrelaxanzien, welche eine reversible Lähmung der Skelettmuskulatur hervorrufen, bergen

Risiken. Die neuromuskuläre Restblockade führt dabei zu schwerwiegenden, anästhesiologischen

Komplikationen, wie z. B. die postoperative Ateminsuffizienz, Muskelschwäche oder

Schluckbeschwerden. Darüber hinaus schätze ich die Auswirkung einer Restblockade für den

Patienten als unangenehm ein. Gemäss Fachliteratur und Studien wird das Vorkommen und Risiko

von Restrelaxation häufig unterschätzt. Neuromuskuläre Restrelaxation ist meiner Meinung nach ein

relevantes Thema im Praxisalltag der Anästhesie.

Am Universitätsspital Basel werden zwei verschiedene neuromuskuläre Monitore eingesetzt: Ein

Monitoring zur quantitativen, akzeleromyographischen Überwachung (TOF Watch® S) und ein

Monitor (Innervator 242) zur qualitativen Einschätzung einer Restblockade. Welcher der beiden

Neurostimulatoren ist zuverlässiger hinsichtlich der Aussagekraft? In der Fachliteratur wird die

Akzeleromyographie (AMG) als ein wichtiges Instrument zur Erfassung einer Restblockade

beschrieben.

In meiner Praxis sind mir die unterschiedliche Handhabung und die Unsicherheit in der Bedienung des

TOF Watch® S aufgefallen. Dies zeigt sich beispielsweise darin, dass nicht immer kalibriert wird oder

dass der TOF Watch® S unterschiedlich installiert wird. Auch fällt die Entscheidung zur Reversion

eines Patienten mit Robinul®- Neostigmin und die Administration der Substanz unterschiedlich aus.

Die im Folgenden beschriebene Praxissituation hat mir ausserdem die Notwendigkeit aufgezeigt, mein

Wissen zum Thema Restrelaxation zu erweitern:

Eine 30 jährige Patientin, 50 Kg, ASA 11, musste sich einer diagnostischen, ev. therapeutischen

Laparoskopie unterziehen. Die Anästhesie wurde mit Propofol, als Hypnotikum, Fentanyl, als Opiat

und Atracurium, als Muskelrelaxans geführt. Ich applizierte das Muskelrelaxans in regelmässigen

Abständen, sobald im neuromuskulären Monitoring zwei Twitches spürbar waren. Da ich im

Operationstrakt West im Universitätsspital Basel diese Narkose durchführte, stand mir der Innervator

242 als qualitativer Monitor zur Überwachung der Relaxation zur Verfügung. Als mir das baldige

1 ASA-Klassifikation ist ein in der Anästhesie weitverbreitetes Schema zur Einteilung von Patienten inverschiedene Risikogruppen (1 – 6) bezüglich der Vorerkrankungen (American Society of Anesthesiologists)

2

Ende der Operation angekündigt wurde, verzichtete ich auf eine weitere Gabe von Atracurium. Nach

kurzer Zeit spürte ich eine neuromuskuläre Antwort von vier gleich starken Twitch nach einer TOF

Stimulation. Hinsichtlich der Vorbereitung für die Ausleitung testete ich gemäss hausinternen

Standards auch das TET Stimulationsmuster zu 50 Hz über 5 sec., welches die Patientin ohne

Abschwächung hielt. Weitere Tests lassen sich mit diesem Gerät nicht durchführen. Da ich beide Tests

erfolgreich durchführte, nahm ich an, dass die Patientin nicht mehr restrelaxiert ist. Ich informierte den

zuständigen Oberarzt über das Ende der Operation. Ich war sehr überrascht, als dieser mir erklärte,

dass diese Art von neuromuskulärer Überwachung nicht ausreichen würde, um eine Restblockade

definitiv ausschliessen zu können. Der Oberarzt entschloss sich, aufgrund der begrenzten Aussage des

Innervators 242 die Patientin mit einer Ampulle Robinul®- Neostigmin zu revertieren.

Diese erlebte Praxissituation hat mir meine Unsicherheit zum Thema neuromuskuläre Restrelaxation

aufgezeigt und ich möchte mir mit dieser Abschlussarbeit mein Wissen zu diesem Thema vertiefen,

damit ich in Zukunft meine Patienten² sicher durch die Allgemeinanästhesie begleiten kann.

1.2 Ziel der ArbeitWie bereits oben erwähnt, stösst das Thema Erkennen und Vermeiden von Restrelaxation bei mir auf

grosses Interesse. Mein Ziel ist es, ein gutes Patientenmanagement durch Erkennung und Vermeidung

von Restrelaxation durchführen zu können. Weiter ist es mir wichtig, über die pathophysiologischen

Komplikationen und über die damit verbundenen Auswirkungen auf den Patienten Bescheid zu

wissen.

1.3 Fragestellung• Wie lässt sich eine Restrelaxation unter Atracurium erkennen und vermeiden?

• Welches sind die pathophysiologischen Komplikationen von neuromuskulärer Restrelaxation?

• Wie häufig kommen neuromuskuläre Restblockaden vor?

1.4 Methode des VorgehensFür die Diplomarbeit recherchierte ich in den elektronischen Datenbanken Pubmed und Google

Scholar. Es stand mir eine grosse Auswahl und Anzahl von Artikeln, sowie Studien zum Thema

Restrelaxation zur Verfügung. Die Herausforderung bestand darin, die geeignete Literatur für diese

Diplomarbeit herauszusuchen, um den Rahmen der Arbeit einzuhalten. Das Fachbuch,

Neuromuskuläres Monitoring in Klinik und Forschung von Prof. Dr. med. Thomas Fuchs-Buder

diente mir für diese Diplomarbeit als wichtige Grundlage. Diesen wertvollen Literaturvorschlag erhielt

ich von Prof. Dr. med. Thierry Girard. Im November 2011 hielt Prof. Dr. med. Thomas Fuchs-Buder

einen Vortrag am Universitätsspital Basel, welchem ich mit grossem Interesse zuhören durfte und für

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mich sehr hilfreich war. Ausserdem erhielt ich wertvolle Informationen und Ratschläge durch

Gespräche mit Anästhesisten und Teamkollegen.

1.5 Aufbau der ArbeitAm Anfang dieser Diplomarbeit werde ich ein Fallbeispiel beschreiben. In der Folge werde ich im

Theorieteil auf die Physiologie der neuromuskulären Übertragung und den Nichtdepolarisationsblock

eingehen, um die Grundlagen zum Thema Restrelaxation verständlich zu machen. Danach folgt eine

kurze Beschreibung des Muskelrelaxans Atracurium.

Im Folgenden werde ich die Komplikationen, welche im Falle einer Restrelaxation auftreten können

beschreiben. Ich erläutere, welche Komplikationen in welchem Stadium einer Restblockade

vorkommen. Hinsichtlich Beschreibung der Inzidenz von Restrelaxation werde ich auch auf eine

Studie eingehen, welche die Auswirkung einer einzelnen Intubationsdosis auf die Restrelaxation eines

Patienten beschreibt.

Des Weiteren werde ich mich mit dem neuromuskulären Monitoring befassen und die wesentlichen

Unterschiede sowie die Aussagekraft zwischen qualitativen und quantitativen Monitoring beschreiben.

Danach gehe ich auf die einzelnen Stimulationsmuster ein und erkläre, welche in Bezug auf die

Erholung einer neuromuskulären Blockade geeignet sind.

Das Thema klinische Zeichen einer Restrelaxation ist eine Ergänzung zur Relaxometrie. Ich werde

aber nur kurz darauf eingehen, da dieses Thema in der Praxis eine untergeordnetere Rolle spielt.

Schliesslich komme ich detailliert auf die AMG zu sprechen und beschreibe praktische

Besonderheiten, die für die Bedienung und Installation des Gerätes wichtig sind.

Zum Schluss werde ich mich mit der Administration von Cholinesterasehemmern befassen.

Im Schlussteil gehe ich zusammenfassend auf meine Erkenntnisse ein, hinterfrage diese und stelle

einen Bezug zur Praxis her.

1.6. AbgrenzungIch werde mich in dieser Abschlussarbeit auf erwachsene Patienten beschränken.

Um den Umfang dieser Abschlussarbeit einhalten zu können, lege ich meinen Fokus auf das

mittellangwirksame Muskelrelaxans Atracurium, was einer Wirkdauer von mit 35 bis 45 min.

entspricht. Es wird für diese Eingriffe am Universitätsspital Basel am häufigsten verwendet. Aufgrund

der in dieser Arbeit zitierten Studie, werden Rocuronium und Vecuronium (mittellangwirksame

Muskelrelaxanzien) zwar erwähnt, da sich diese hinsichtlich Restrelaxation nicht von Atracurium

unterscheiden, gehe ich nicht weiter auf diese ein. Auf weitere nichtdepolarisierende, oder

depolarisierende Muskelrelaxanzien werde ich mich in dieser Arbeit ebenfalls nicht befassen.

Hinsichtlich Cholinesterasehemmern, im Falle einer Reversion, komme ich ausschliesslich auf

Robinul®-Neostigmin zu sprechen.

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Ich richte meinen Fokus in dieser Arbeit auf die Prävention, d.h. es geht um die Vermeidung von

Restrelaxation vor der Extubation. Mit dem weiterführenden Procedere nach der Extubation, im Falle

einer Restrelaxation und den weiteren Therapiemöglichkeiten werde ich mich in dieser Arbeit nicht

befassen.

Hinsichtlich des Gebrauchs des TOF-Watch® S werde ich nur auf die essentiellen

Bedienungskriterien eingehen und grenze mich somit von einer detaillierten Gebrauchsanweisung ab.

Ich werde nicht auf Stimulationsmuster wie Einzelreize zu 1 Hz (Single Twitch) oder den Post-

Tetanic-Count (PTC) eingehen, da sie hinsichtlich einer bevorstehenden Extubation nicht zur

Anwendung kommen.

Auf weitere Verfahren neuromuskulären Monitorings, wie beispielsweise die Mechanomyographie

und die Elektromyographie werde ich nicht eingehen, da dies den Rahmen dieser Arbeit sprengen

würde.

2. Hauptteil

2.1 Physiologie der neuromuskulären ÜbertragungDamit sich ein Skelettmuskel kontrahiert, muss er von einer Nervenzelle einen Reiz erhalten (Huch &

Jürgens, 2011). Gemäss Wikipedia, der freien Enzyklopädie findet die Erregungsübertragung von der

Nervenfaser auf die Muskelfaser an der motorischen Endplatte statt. Die motorische Endplatte setzt

sich aus einem Synapsen Endknöpfchen am Ende des Axons (präsynaptisch) und einem speziell

strukturierten Membranteil einer Muskelfaser (postsynaptisch) zusammen. Nervenmembran und

Muskelzellmembran sind durch den synaptischen Spalt voneinander getrennt

(http.//de.wikipedia.org/wiki/Motorische_ Endplatte).

Huch und Jürgens (2011) erklären, dass sich in den Synapsen Endknöpfchen Vesikel befinden, in

denen Acetylcholin (ACh) enthalten ist. Kommt eine Nervenerregung am Axonende an, öffnen sich

die spannungsgesteuerten Kalziumkanäle. Kalzium-Ionen dringen in das Axon ein und schütten ACh

in den synaptischen Spalt aus.

ACh bindet an Acetylcholin Rezeptoren (nikotinerge Rezeptoren) der postsynaptischen

Muskelzellmembran, wodurch sich nun die Durchlässigkeit der Muskelzellmembran für Natrium- und

Kaliumionen verändert. Es strömt Natrium in die Zelle hinein und Kalium aus der Zelle heraus. So

wird die Erregung der Nervenzelle auf die Muskelfasern der Skelettmuskulatur weitergeleitet (Huch &

Jürgens, 2011).

Durch das Enzym Acetycholinesterase aus dem synaptischen Spalt, wird ACh zu Cholin und Acetat

gespalten. Acetat diffundiert aus dem synaptischen Spalt und Cholin wird von der präsynaptischen

Zelle aufgenommen und wiederverwertet. Die Rezeptoren sind wieder frei und stehen für einen

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erneuten Reiz zur Verfügung (http://de.wikipedia.org/wiki/Motorische_Endplatte). In der folgenden

Abbildung ist die neuromuskuläre Übertragung zu sehen.

Abbildung (Abb.)1

Zu erwähnen ist, dass ACh nicht nur die Erregungsübertragung an der neuromuskulären Endplatte

vermittelt, sondern auch eine wichtige Rolle im vegetativen Nervensystem spielt: ACh ist der

Überträgerstoff in den sympathischen und parasympathischen Ganglien

(http://de.wikipedia.org/wiki/Acetylcholin).

Larsen (2006) erklärt, dass Muskelrelaxantien ebenfalls an den ACh Rezeptor binden und dort das

ACh verdrängen (kompetitive Blockade). Demnach können Muskelrelaxanzien auf die Rezeptoren des

autonomen Nervensystems, eine Stimulation oder Blockierung bewirken und kardiovaskuläre

Wirkungen verursachen.

2.2 NichtdepolarisationsblockWerden laut Larsen (2006) Muskelrelaxanzien appliziert, um die Intubation zu erleichtern, bewirken

diese eine vorübergehende Lähmung der Skelettmuskulatur durch Hemmung oder vollständige

Blockade der Reizübertragung an der motorischen Endplatte. Mindestens 70-80% der Rezeptoren

müssen durch das Relaxans besetzt sein, damit eine Lähmung der Muskulatur eintritt. Bei 90-95% der

besetzten Rezeptoren spricht man von einer kompletten Blockade. Muskelrelaxanzien weisen eine

grosse Sicherheitsbreite auf.

Wie der Name bereits verrät, wird der Nichtdepolarisationsblock durch nichtdepolarisierende

Muskelrelaxanzien (NDMR) herbeigeführt. Diese verdrängen ACh kompetitiv ohne Depolarisation

der motorischen Endplatte. Sie haben eine grosse Affinität zu den Acetylcholinrezeptoren und

blockieren diese. Die durch das Muskelrelaxans hervorgerufene Blockade baut der Körper durch die

ansteigende Acetylcholinkonzentration wieder ab. Am Ende einer Operation lässt sich durch

Antagonisierung mit Cholinesterasehemmern eine Blockade beseitigen. Damit wird eine Erhöhung der

Acetylcholinkonzentration an der motorischen Endplatte herbeigeführt.

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Charakteristisch für den Nichtdepolarisationsblock ist das Fading, d.h. die Ermüdung des Muskels bei

repetitiver Stimulation. Wird ein Muskel z. B mit einem TOF Stimulationsmuster stimuliert, erkennt

man den Wirkungseintritt von NDMR daran, dass es beginnend mit der vierten Reizantwort zu einer

Ermüdung und Erlöschen aller vier Reizantworten kommt. Die Amplitudenabnahme richtet sich nach

dem Ausmass der neuromuskulären Blockade, wobei mindestens 70% der Rezeptoren besetzt sein

müssen, bevor sich die Amplitude ändert und ein Fading wahrnehmbar wird.

Werden nach einer TOF Messung eins bis zwei Reizantworten erkannt, so ist der Relaxationsgrad für

chirurgische Eingriffe ausreichend. Man kann dann von einer 90-95% Blockade ausgehen

(Larsen, 2006).

Mittels AMG lässt sich laut Fuchs-Buder (2008) die TOF-Ratio (TOFR) messen. Sie ist der Quotient

aus vierter und erster Reizantwort bei einer TOF Messung. So lässt sich das Ausmass der

neuromuskulären Erholung objektiv einschätzen. Bei einer TOFR Schwelle von 1.0, bzw. 100%

spricht man von einer vollständigen Erholung des Nichtdepolarisationsblocks. Dabei können aber

noch bis zu 70% der Acetylcholinrezeptoren blockiert sein.

Fuchs- Buder (2008) definiert die TOFR Schwellen folgendermassen:

• Eine ausreichende neuromuskuläre Erholung entspricht einer TOFR von 1.0.

„Bei einer TOFR von 1.0 konnte in mehreren Studien keine signifikante Beeinträchtigung der

respiratorischen Funktion mehr nachgewiesen werden“ (Fuchs- Buder, 2008, S. 111).

• Eine minimale neuromuskuläre Restblockade entspricht einer TOFR von ca. 0.8.

• Eine ausgeprägte neuromuskuläre Restblockade entspricht einer TOFR von <0.5.

In Tabelle 1 wird das TOF Stimulationsmuster und die gemessene TOFR mittels AMG dargestellt.

Tabelle (Tab.) 1

Gemäss Fuchs- Buder (2008) endet die klinische Wirkdauer eines Muskelrelaxans mit der Erholung

der ersten Antwort auf 25% des Ausgangswertes (Fuchs- Buder, 2008).

Diese Messung ist laut Aussage von Prof. Dr. med. Thierry Girard nur bei einem kalibrierten Gerät im

Single-Twitch Modus möglich. Es hat sich aber gezeigt, dass 25% des Ausgangswertes im Single-

Twitch Modus ungefähr dem Wiederauftreten der vierten Reizantwort im TOF entspricht.

TOF-Stimulation

Muskelantwort

Neuromuskuläre

Blockade

0-70% 70-80% 80-95% 100%

TOF- Quotient 1,0 0,25 - -

TOF-Zahl 4 4 2 0

7

2.3 AtracuriumLaut Heck & Fresenius (2010) ist Atracurium als ein mittellangwirksames NDMR. Ein besonderes

Merkmal ist dieser Substanz ist der organunabhängige Abbau. Der chemische Abbau geschieht auf

zwei Wegen: Zum einen temperaturabhängig durch 1/3 Hoffmann Elimination und zum anderen durch

2/3 unspezifischen Plasmaesterasen (Heck & Fresenius, 2010). Atracurium kumuliert nicht. Des

Weiteren ist Atracurium ein Histaminliberator. Bei 30% der Patienten kann eine Histaminfreisetzung

beobachtet werden, d.h. es können Hypotonien, ein Quincke Ödem, Bronchospasmus und

Hautrötungen auftreten. Kardiovaskulär führt Atracurium normalerweise zu keinen wesentlichen

Veränderungen. Inhalationsanästhetika senken den Dosisbedarf von Atracurium, da diese selbst eine

Muskelrelaxation bewirken (Larsen, 2006).

Merkmale Atracurium- Intubationsdosis: 0,3 - 0,5 mg/Kg

- Wirkungseintritt: nach 3 - 4 min.

- Wirkdauer: ca. 35 - 45 min.

- Erholungsindex: 10 - 15 min.

- Wiederholungsdosis: 0,1 - 0,2 mg/Kg

- Kühle Lagerung (Wirkverlust)

(Heck & Fresenius, 2010)

2.4 Komplikationen der RestrelaxationPlaud, Debaene, Donati & Marty (2010) beschreiben, dass eine neuromuskuläre Restrelaxation

schwerwiegende, postoperative Komplikationen hervorrufen kann. Sie ist v. a. ein Risikofaktor für

pulmonale Komplikationen, wie die respiratorische Insuffizienz mit Hypoxie, welche eine

Auswirkung auf die Hirnfunktion haben kann. Ebenso können Pneumonien, oberer Atemwegskollaps,

Atelektasen und Aspiration entstehen (Plaud et al., 2010).

Selbst bei wachen, gesunden Probanden treten bei geringer Restblockade häufiger (Mikro-)

Aspirationen auf, da pharyngeale Schutzreflexe ausfallen. Die sensible Muskulatur der

Schluckfunktion weist eine äusserst grosse Sensibilität auf NDMR auf. Eine TOFR von 1.0 ist deshalb

erforderlich (Kühny- Brady, 2010).

Nicht zuletzt können laut Fuchs- Buder (2008) Restblockaden das Patientenwohlbefinden

beeinträchtigen.

Im Folgenden sind die Kriterien für eine ausreichende neuromuskuläre Erholung beschrieben.

Komplikationen lassen sich mit neuromuskulärem Monitoring und AMG vermeiden. Gemäss Plaud et

al., (2010) soll ein Patient vor der Extubation normal atmen, ausreichend husten, einen freien

Atemweg aufrechterhalten können und nicht mehr aspirationsgefährdet sein. Dies bedeutet, dass die

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am M. adductor pollicis gemessene TOFR, welche die neuromuskuläre Erholung aufzeigt, > 0.9

erreichen muss (Plaud et al., 2010). Dieser hohe Prozentsatz wird in der aktuellen Literatur von

verschiedenen Autoren gefordert.

Im folgenden Abschnitt wird veranschaulicht, dass die Erholungskriterien nach einer Muskelrelaxation

unterschiedlich schnell wieder auftreten. So darf sich beispielsweise der Untersucher nicht von einem

ausreichenden Tidalvolumen fehlleiten lassen, während der Patient noch nicht fähig ist, im Falle einer

Hypoxie seine Ventilation zu steigern.

2.4.1 AtemmuskulaturBei einer TOFR von ca. 0.3 kann von einem genügenden Tidalvolumen ausgegangen werden.

Ein kräftiger Hustenstoss ist wichtig, um Sekrete zu mobilisieren. Dies ist ab einer TOFR von 0.8

möglich.

Der inspiratorische Atemgasfluss kann durch Obstruktion des oberen Atemwegs, aufgrund einer

neuromuskulären Restblockade, bei einer TOFR von 0.5 gestört sein.

(Fuchs-Buder, 2008)

2.4.2 AtemregulationBei Hypoxie steigert der Patient sein Atemzug/-und Minutenvolumen. Die Chemorezeptoren im

Glomus caroticum vermitteln dies. Die Chemorezeptoren des Glomus caroticum reagieren sehr

sensibel auf NDMR. Darum kann erst ab einer TOFR von 0.9 kann von einer normalen Hypoxie

bedingten Steigerung der Ventilation ausgegangen werden (Eriksson, 1996 zitiert in Fuchs- Buder,

2008).

Es ist zu beachten, dass eine minimale Restrelaxation eine Atemdepression z. B durch Opiatüberhang

verstärken kann (Fuchs-Buder, 2008).

2.4.3 Pharyngeale FunktionDamit die pharyngeale Muskulatur wieder ihre Funktion aufnehmen kann, muss die TOFR einen Wert

von 1.0 erreichen. Sie reagiert ebenfalls sehr sensibel bei Restrelaxation: Eine Untersuchung von

Eriksson LI., Sundmann, E. Olsson, R. (1997) zeigte, dass bei einer TOFR von 0.6- 0.7 die

Koordination der pharyngealen Muskulatur gestört und der Ruhetonus des oberen

Ösophagussphinkters vermindert ist. Sogar bei einem Wert von 0.9 ist der Patient aufgrund von

Schluckstörungen noch aspirationsgefährdet (Eriksson, et al., 1997, zitiert in Fuchs-Buder, Eikermann,

2006).

9

2.4.4 Auswirkungen auf das PatientenwohlbefindenEine neuromuskuläre Blockade kann Unwohlsein beim Patienten hervorrufen. Es kann davon

ausgegangen werden, dass die Symptome infolge einer Restrelaxation bei Patienten auch Ängste

auslösen könnten. Dies gilt es zu vermeiden.

Fuchs- Buder (2008) beschreibt eindrücklich, dass bei TOFR Werten von <0.75 Probanden

Artikulations- und Schluckstörungen haben können. Sehstörungen, wie Doppelbilder und

Fokussierungsschwierigkeiten sind bei Probanden bei einem TOFR Wert von <0.9 festgestellt worden.

Mit den gut steuerbaren Anästhetika, wie z. B Desfluran oder der Anästhesietechnik „Target

Controlled Infusion“(TCI) sind Patienten nach einer Operation schnell wach und könnten eine

mögliche Restrelaxation bewusst erleben.

In Tabelle 2 sind die einzelnen Funktionen der Erholung nach einem Nichtdepolarisationsblock

zusammenfassend dargestellt. Bei einer TOFR von 1.0 ist die Erholung aller Funktionen erreicht.

Einige Funktionen sind bei einer TOFR von 0.8 immer noch beeinträchtigt.

Tab. 2

Trotzdem ist es laut Plaud et al. (2010) schwierig bei einem Patienten, bei welchem postoperative,

respiratorische Komplikationen auftreten, einen direkten Zusammenhang zur neuromuskulären

Blockade zu erstellen. Andere Faktoren, wie Anästhetika, Nebenerkrankungen und lange

Operationsdauer können ebenso zu respiratorischen Komplikationen beitragen. Studien zeigten aber

einen schlechteren Outcome betreffend postoperativer Morbidität und Mortalität für Patienten auf, bei

denen eine Restrelaxation bestand.

2.5 Häufigkeit von neuromuskulärer RestblockadeViele verschiedene Faktoren beeinflussen die die Erholung eines Nichtdepolarisationsblocks. Aus

diesem Grund ist es schwierig, Studien einander gegenüber zu stellen.

Fuchs- Buder (2008) beschreibt, dass beispielsweise das Risiko einer Restrelaxation bei der

Verwendung von einem langwirksamen Muskelrelaxans, wie Pancuronium grösser ist, als bei einem

mittellangwirksamen Muskelrelaxans, wie Atracurium. Das Risiko bei Kurzeingriffen liegt darin, dass

noch eine Restwirkung von der Intubationsdosis des Muskelrelaxans bestehen kann. Weiter bergen

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Inhalationsanästhesien ein grösseres Risiko für Restrelaxationen als bei einer TIVA (Totale

intravenöse Anästhesie), weil volatile Anästhetika selbst eine Muskelrelaxation bewirken. Repititive

Boli oder eine dauerhafte Verabreichung von Muskelrelaxanzien führen eher zu neuromuskulärer

Restblockade, als eine einmalige Intubationsdosis. Nicht zuletzt reduzieren Cholinesterasehemmer,

Restblockaden eines Nichtdepolarisationblocks (Fuchs-Buder, 2008).

In ihrer systematischen Übersichtsarbeit beschreiben Plaud und Mitarbeiter (2010) eine globale

Häufigkeit von 5% bis 85% von neuromuskulärer Restrelaxation im Aufwachraum. Diese grosse

Spannbreite ist das Resultat unterschiedlicher Studienmethoden. Als Faktoren werden ebenfalls

Begleiterkrankungen und die Art des verwendeten Muskelrelaxans erwähnt. Auch wird der Faktor

zitiert, ob Cholinersterasehemmer und neuromuskuläres Monitoring eingesetzt worden sind (Plaud et

al., 2010).

Kühny-Brady (2010) beschreibt in ihrem Artikel eine individuell oft sehr unterschiedliche Wirkdauer

von Muskelrelaxanzien, welche beträchtlich von Herstellerangaben abweichen können.

Im Gegensatz zur nur schwer erfassbaren Häufigkeit zeigt die folgende Studie von Debaene, Plaud,

Dilly & Donati (2003) auf, welche Auswirkung eine einzelne Intubationsdosis (2xED 95) von

Atracurium, Rocuronium oder Vecuronium auf eine Restblockade haben kann. Ziel der Studie war es,

das Vorkommen von Restblockaden im Aufwachraum nach dieser einzelnen Intubationsdosis des

applizierten mittellangwirksamen NDMR zu evaluieren.

Die offene, nicht randomisierte Studie wurde über acht Monate an 526 ASA 1 bis 3 Patienten, die sich

einer gynäkologischen oder plastischen Operation unterzogen hatten, durchgeführt. Ausgeschlossen

wurden Patienten, die mehr als eine 2xED95 Dosis zur Intubation oder eine Nachrelaxation erhielten

oder am Operationsende revertiert werden mussten.

Die TOFR wurde mittels AMG im Aufwachraum am M. adductor pollicis gemessen. Die

Messschwelle der TOFR wurde auf 0.7 resp. 0.9 festgelegt.

Das Fazit der Studie lautet: Restblockaden kommen nach einer einzelnen Intubationsdosis, ohne

Reversion häufig vor. Sogar nach mehr als zwei Stunden nach einer Gabe eines mittellangwirksamen

Muskelrelaxans. Bei 16% der Patienten wurde eine TOFR von <0.7 und bei 45% der Patienten eine

TOFR von <0.9 im Aufwachraum festgestellt. Nach mehr als zwei Stunden nach der Injektion des

Muskelrelaxans hatten 10% von 239 Patienten eine TOFR von <0.7 und 37% eine TOFR von <0.9.

Wesentlichen Unterschiede zwischen Vecuronium, Rocuronium oder Atracurium konnten nicht

festgestellt werden. Der Faktor Zeit ist also keine Garantie für eine neuromuskuläre Erholung und

kürzer der Eingriff ist, desto grösser ist die Wahrscheinlichkeit, dass Restblockaden vorkommen. „Die

einzige empfohlene Methode, eine Restblockade feststellen zu können, ist die quantitative Messung

der neuromuskulären Übertragung“ ( Debaene et al., 2003, S. 1042).

Erwähnt wird von den Autoren, dass anderen Studien unterschiedliche Resultate zu entnehmen sind,

was an verschiedenen Studiendesigns liegt (Debaene et al., 2003).

11

Wie bereits erwähnt, ist das Vorkommen einer Restrelaxation schwer erfassbar. Im folgenden

Abschnitt wird aber dargestellt, was zu einer Erhöhung des Risikos einer Restrelaxation führt.

Prof. Dr. med. Thomas Fuchs-Buder zeigte in seinem Vortrag am Universitätsspital Basel im

November 2011 auf, wie sich anhand einer Studie von Baillard et al., publiziert im Jahr 2005 im

British Journal of Anesthesia, das Vorkommen von Restrelaxation durch geeignete Massnahmen

verringern lässt.

Folgende Faktoren erhöhten das Risiko eine Restblockade nach einer Extubation. Sie sind nach ihrer

Gewichtung aufgelistet.

1. Fehlendes neuromuskuläres Monitoring.

2. Verzicht auf Antagonisation am Ende des Eingriffs.

3. Dauer des operativen Eingriffs. Je kürzer der Eingriff ist, umso mehr besteht das Risiko einer

Restrelaxation.

4. Die Gesamtdosis des Muskelrelaxans und das Alter des Patienten spielen keine Rolle.

2.6 Erkennen und Vermeiden von Restrelaxation

2.6.1 NervenstimulatorenIm anästhesiologischen Praxisalltag können zwei verschiedene Nervenstimulatoren eingesetzt werden.

Am Universitätsspital Basel wird qualitatives und quantitatives Monitoring verwendet. Der

Unterschied zwischen den beiden Geräten ist im Folgenden beschrieben.

Qualitative Messung einer neuromuskulären BlockadeAm Universitätsspital Basel wird der Nervenstimulator, Innervator 242 von der Firma Fisher & Paykel

eingesetzt. Mit diesem Gerät können folgende Stimulationsmuster angewandt werden: Einzelreize zu 1

Hz (Single-Twitch), der TOF und der TET.

Wird der Nerv z. B mit einem TOF stimuliert, wird laut Fuchs-Buder (2008) die Reizantwort vom

Untersucher visuell und taktil erfasst. Diese qualitative, subjektive Messmethode gibt eine gute

Auskunft über den Wirkungseintritt von Muskelrelaxanzien und den Zeitpunkt der Nachrelaxation.

Eine objektive, quantitative Messung ist mit diesen Nervenstimulatoren aber nicht möglich.

Restblockaden lassen sich folglich nicht zuverlässig erkennen.

Der TOF korreliert nicht immer mit der TOFR. Die Gefahr beim qualitativen Monitoring besteht

darin, dass ein Fade ab einer TOFR von 0.5 subjektiv (=taktil oder visuell) nicht mehr wahrgenommen

werden kann. Alle vier Reizantworten des Muskels werden gleich stark wahrgenommen und die

neuromuskuläre Erholung kann nicht weiter beurteilt werden (Fuchs-Buder, 2008).

12

„Selbst erfahrene Untersucher können keinen TOF Fade visuell oder manuell feststellen, wenn die

TOFR >0.4 ist. Dies bedeutet, dass bei einer TOFR von 0.4- 0.9 eine Restblockade unentdeckt bleibt“

(Plaud et al., 2010, S.1014).

Quantitative Messung einer neuromuskulären BlockadeAm Universitätsspital Basel wird der quantitative Nervenstimulator, TOF- Watch® S von der Firma

Organon eingesetzt. Mit diesem Gerät können der TOF, die Double-Burst- Stimulation (DBS), die

1Hz Stimulation und der Post- Tetanic-Count (PTC) als Stimulationsmuster ausgeführt werden.

Der TOF-Watch S misst zusätzlich die Reizantwort des stimulierten Muskels objektiv mittels AMG

und liefert bei korrekter Anwendung zuverlässige Ergebnisse. Die Aussagekraft bezgl.

neuromuskulärer Erholung ist bei der quantitativen Messmethode also besser, als bei der qualitativen.

Die neuromuskuläre Erholung kann anhand der TOFR exakt bestimmt werden. Auf die AMG wird im

Verlauf dieser Arbeit noch genauer eingegangen (Fuchs- Buder, 2008).

Innervator 242 TOF Watch S

Abb. 2 Abb. 3

2.6.2 StimulationsmusterDie neuromuskuläre Erholung kann mittels Relaxomertie gemessen und beurteilt werden. Im

Folgenden sind die einzelnen Stimulationsmuster und ihre Aussagekraft beschrieben. Aufgelistet sind

die am häufigsten angewandten Stimulationsmuster.

Train-of –Four (TOF)Fuchs & Mencke (2001) erklären, dass diese taktil, visuelle Messung aus einer Serie von vier

Einzelreizen im Abstand von 0.5 sec., besteht. Die Frequenz liegt bei 2 Hz. Es ist das am meisten

angewandte Stimulationsmuster im anästhesiologischen Alltag, mit welchem sich der Wirkungseintritt

des Muskelrelaxans, sowie die chirurgische Relaxation überwachen lassen. Auch gibt der TOF

Auskunft über den Zeitpunkt der Reversion. Die Aussage über die neuromuskuläre Erholung, ist bei

einer visuellen oder taktilen Beurteilung jedoch nicht verlässlich, denn wie bereits beschrieben, kann

13

der Untersucher keinen Fade ab einer TOFR von >0.4 durch taktile, visuelle Messung feststellen

(Fuchs & Mencke, 2001). Dies im Unterschied zur objektivierten Messung mit der AMG.

Double-Burst–Stimulation (DBS)Laut Fuchs- Buder (2008) handelt es sich beim DBS um zwei 50 Hz Salven. Jede Salve besteht aus

zwei bis drei Einzelreizen. Die Reize erfolgen sehr schnell aufeinander, so dass sie miteinander

„verschmelzen“. Ein Fade lässt sich somit beim DBS besser erkennen, als bei der TOF Stimulation.

Laut Plaud et al., (2010) ist ein Fade aber ab einer TOFR von >0.6 ist meistens nicht spürbar.

Trotzdem sprechen Fuchs- Buder und Eikermann (2005) in ihrem Artikel vom derzeit besten Test, der

visuell und taktil gemessen werden kann.

Fuchs- Buder & Mencke (2001) weisen darauf hin, dass dieser Test besonders schmerzhaft ist und nur

beim anästhesierten Patienten durchgeführt werden darf.

Tetanus (TET)Laut Fuchs- Buder (2008) wird bei diesem visuell, taktil, gemessenen Stimulationsmuster ein Reiz von

50 Hz über 5 sec. abgegeben. Auch hier „verschmelzen“ die Reize miteinander. Spürbar ist für den

Untersucher eine kontinuierliche Muskelkontraktion, die zuerst zunimmt und schliesslich ermüdet.

Der TET zu 50 Hz gibt nicht mehr Aufschluss über die neuromuskuläre Erholung als der TOF und ist

damit weniger aussagekräftig als der DBS. Ausserdem kommt es nach einer tetanischen Stimulation

zu einer kurzfristigen Zunahme der Acetylcholinkonzentration an der motorischen Endplatte. Diese

ausgeprägte Reizantwort hält bei einer Stimulation von 5 sec. mit 50 Hz ca. 3 min. an (Fuchs- Buder,

2008). Plaud et al. (2010) erklären, dass ein Fade ab einer TOFR von > 0.4 meistens nicht mehr

spürbar ist.

Im Folgenden ist eine Korrelationkurve abgebildet. Auf der senkrechten Achse ist die

Wahrscheinlichkeit aufgezeigt, als Untersucher einen Fade zu erkennen. Die waagrechte Achse zeigt

die gemessene TOFR mittels Mechanomyographie (MMG) auf. Es ist eine Gegenüberstellung

zwischen der Wahrscheinlichkeit der Wahrnehmung eines Fades und der TOFR. Die MMG ist wie die

AMG eine quantitative Messmethode, welche nur in der Forschung ihren Einsatz findet, da sie

umständlich und sensibel in der Anwendung ist. Im TOF-Watch S Operator Manual 33.517 A wird

eine hohe Übereinstimmung zwischen den Ergebnissen der AMG und MMG beschrieben.

Diese Grafik sagt aus, dass bei einer TOF Messung der Untersucher nicht mal eine 20%

Wahrscheinlichkeit hat einen Fade zu spüren, wenn die TOFR 0.8 ist. Der TET zu 50 Hz erreicht

ebenfalls keine 20%. Beim DBS besteht immerhin eine c. a. 70% Wahrscheinlichkeit einen Fade

wahrzunehmen, wenn die TOFR 0.6 ist. Diese Grafik bestätigt ebenfalls, dass die AMG der

verlässlichste Test ist: Es besteht eine 90% Wahrscheinlichkeit einen Fade festzustellen, wenn die

TOFR 0.9 ist. In der Kurve ist ein weiterer Test dargestellt, der bisher nicht erwähnt wurde: der

14

Tetanus zu 100 Hz (TET 100). Es ist ein Test der bei wissenschaftlichen Untersuchungen zum Einsatz

kommt und nicht praxistauglich ist. Er liefert überschiessende Antworten während 5-10 min. nach

einer Stimulation und ist sehr schmerzhaft.

Abb. 4

2.6.3 Klinische TestsGemäss Fuchs- Buder (2008) können zur Beurteilung der neuromuskulären Erholung auch klinische

Tests als Ergänzung durchgeführt werden. Sie sind schwieriger umzusetzen, da ein gewisses Mass an

Kooperation des Patienten notwendig ist. Dies kann direkt nach dem Erwachen aus der

Allgemeinanästhesie nicht von allen Patienten erwartet werden. Das Herausstrecken der Zunge, das

Anheben eines Armes oder das Öffnen der Augen gelten als ungeeignete Tests. Vier klinische Tests

hingegen, werden als geeignet beschrieben: Das Anheben von Kopf und eines Beines >5 sec, der

Zungenspateltest und ein maximaler inspiratorischer Druck von mindestens 50 cm H2O.

KopfanhebenKann ein Patient den Kopf für mindestens 5 sec. angehoben halten, entspricht dies einer TOFR von

0.5 bis 0.8. Eine Verlängerung des Tests auf 10 sec. erhöht die Aussagekraft nicht.

ZungenspateltestDies ist der aussagekräftigste, klinische Test zur Erfassung der neuromusklären Erholung. Der Patient

wird angeleitet einen Holzspatel gegen den Gaumen zu drücken. Gleichzeitig versucht der

Untersucher den Spatel zurückzuziehen. Der Test entspricht einer TOFR von 0.8. Es ist zu beachten,

dass dieser Test Würgen und Erbrechen verursachen kann.

An dieser Stelle bleibt zu erwähnen, dass wenn nach einer Extubation das klinische Zeichen einer

Schaukelatmung vorliegt oder ruckartige, unkoordinierte Bewegungen der Extremitäten festgestellt

werden, eine schwere neuromuskuläre Restblockade vorliegt. Der Patient ist für respiratorische

Probleme akut gefährdet und muss reintubiert werden.

(Fuchs-Buder, 2008)

15

2.6.4 Die Akzeleromyographie und ihre praktische AnwendungIn diesem Abschnitt geht es um die Grundlagen und den praktischen Einsatz des neuromuskulären

Monitorings am Beispiel der AMG, dem wie bereits erwähnt, wichtigsten Kriterium zur Verhinderung

einer Restrelaxation. Am Universitätsspital Basel wird der TOF-Watch® S eingesetzt.

Fuchs- Buder (2008) berichtet, dass 1994 zum ersten Mal ein tragbares, batteriebetriebenes Gerät der

TOF Watch® Reihe seinen Einsatz im klinischen Alltag fand. Die AMG ist heute in der Praxis die

Methode der Wahl und die am meisten eingesetzten Monitore in Deutschland.

Die AMG beruht auf dem Prinzip des Piezo-Effekts mittels eines keramischen

Beschleunigungsmesswandlers (Sensor). An der Oberfläche dieses Piezo-Keramikelements wird durch

mechanische Kräfte eine elektrische Spannung erzeugt. Aus der gemessenen Beschleunigung und der

dadurch aufgebauten Spannung kann eine Aussage über die Kraft des stimulierten Muskels gemacht

werden. Die Grundlage dafür ist das 2. Gesetz von Newton:

Kraft = Masse x Beschleunigung. Es können verschiedene Nerv- Muskel Einheiten zu Überwachung

genutzt werden.

Am Ende der Operation kann mit der AMG eine Restrelaxation bei einer TOFR von 1.0 zuverlässig

ausgeschlossen oder eine Antagonisierung erwogen werden. An dieser Stelle darf erwähnt werden,

dass die AMG kontinuierlich von Anästhesieeinleitung bis zur Anästhesieausleitung eingesetzt werden

sollte. So kann intraoperativ gemäss der Anzahl neuromuskulärer Antworten kontrolliert nachrelaxiert

werden und es kann eingeschätzt werden, wie der Patient individuell auf die das Muskelrelaxans

reagiert (Fuchs-Buder, 2008).

Beloiartsev, Gableske & Hübler (2009) haben in ihrem Artikel die Ziele eines suffizienten

neuromuskulären Monitorings zusammengefasst:

1. Bestimmung des Wirkungseintritts des Muskelrelaxans.

2. Anpassung der Dosis an den individuellen Bedarf des Patienten.

3. Zuverlässige Aussage über die Erholung der neuromuskulären Blockade.

Im Folgenden sind essentielle Anwendungshinweise beschrieben, die sich vorteilhaft auf die

Messgenauigkeit auswirken. Es ist wichtig, eine korrekte Handhabung durchzuführen. Der

Beschleunigungsmesssensor empfindlich und kann schnell beschädigt werden. Fehlmessungen können

die Folge sein.

2.6.4.1 Supramaximale StromstärkeBei der Stimulation eines Nervs wird die Antwort des Muskels beurteilt. Ziel ist es, alle Muskelfasern

zu aktivieren um eine gute Aussage, eine maximal mögliche Muskelantwort zu erhalten. Bei einer

Stromstärke von 40-50 mA werden am N. ulnaris alle Muskelfasern stimuliert. Weil Veränderungen

des Hautwiderstandes, wie Hauttemperatur, Änderung des Gefässtonus bedingt durch Anästhetika

intraoperativ vorkommen, sollte eine supramaximale Stromstärke von 50-60 mA gewählt werden.

16

Wenn 60 mA für eine supramaximale Stimulation nicht ausreichen, kann zusätzlich die Impulsbreite

modifiziert werden, indem sie von 200 microsec. auf 300 microsec. erhöht wird (Fuchs-Buder, 2008).

2.6.4.2 StimulationselektrodenDie Stimulationselektroden (EKG- Klebeelektroden) haben die Aufgabe den Strom ins Gewebe

weiterzuleiten und den Nerv zu stimulieren. Die Fortleitung des Stroms wird positiv beeinflusst, wenn

die Haut zuvor rasiert und entfettet wurde. Eine optimale Eindringtiefe des Stroms wird erreicht, wenn

die Elektroden dem Verlauf des Nervs entlang in einem Abstand von 2-4 cm voneinander geklebt

werden (Fuchs- Buder, 2008).

2.6.4.3 StimulationsorteLaut Fuchs- Buder (2008) hängt die Qualität der neuromuskulären Überwachung auch von der Wahl

des Stimulationsortes ab. Wichtige Kriterien für die Wahl des Stimulationsortes, resp. Testmuskels

sind: Eine sichere Erkennbarkeit der Muskelantwort, die Zugänglichkeit während der Operation muss

gewährleistet und das Risiko einer direkten Muskelstimulation soll klein sein. Die im Folgenden

beschriebenen Testmuskeln gelten mit einigen Vor-/ und Nachteilen als geeignet zur neuromuskulären

Überwachung. Zu jedem Stimulationsort sind praktische Hinweise beschrieben.

N. ulnaris /M adductor pollicisFuchs- Buder (2008) erklärt, dass diese Nerv-Muskel Einheit wird in der Praxis wegen seiner

einfachen Zugänglichkeit am häufigsten gewählt wird. Ausserdem besteht hier keine Gefahr der

direkten Muskelstimulation, da Nerv und Muskel an unterschiedlichen Seiten des Armes lokalisiert

sind. Bei der Stimulation des N. ulnaris wird die Muskelantwort anhand der Adduktion des Daumens

beobachtet. Eine Beugung in den Fingergrundgelenken und eine Adduktion vom Kleinfinger kann

auch beobachtet werden.

Schwierigkeiten ergeben sich v.a. bei der Montage des Piezo-Elements und der Lagerung des Armes.

Beides sollte korrekt und sorgfältig durchgeführt werden:

Das Piezo-Element muss an seiner breiten, distalen Daumeninnenseite mit einem Gummiring befestigt

werden. Das Kabel des Piezo-Elements darf bei der Messung nicht unter Zug stehen, da der Daumen

frei schwingen muss. Der Arm sollte in Supinationsstellung gelagert und fixiert werden, dass die

Daumenbewegung in der Horizontalebene erfolgen kann, da das Piezo-Element durch die Schwerkraft

beeinflusst wird. Der Sensor kann die Beschleunigung nur in dieser Ebene messen. Darum wird

empfohlen die anderen Finger mit einem Klebeband oder von Hand zu fixieren, um

Seitwärtsbewegungen der Hand zu verhindern. Die Armlagerung sollte möglichst nicht mehr verändert

werden.

Die korrekte Installation des TOF- Watch® für die relaxometrisch Messung des N. ulnaris ist in

Abbildung 5 dargestellt.

17

Laut Fuchs- Buder (2008) besteht weiter die Möglichkeit mit der Hilfe des TOF-Watch®

Handadapters, eine Messung unter Vorspannung durchzuführen. Der Vorteil bei dieser Methode

besteht darin, dass nach Lageveränderungen wie bei Kopftieflage, der Daumen in seine Ausgangslage

zurückkehrt. Das Messresultat ist präziser (Fuchs- Buder, 2008). Schreiber & Fuchs- Buder (2006)

erwähnen die Verwendung eines Handadapters sogar als unabdingbare Voraussetzung für zuverlässige

Messergebnisse.

In Abbildung 6 ist die Messung mit Hilfe des Handadapters dargestellt.

Abb. 5 Abb. 6

N. tibialis posterior/ M. hallucis brevisDie Stimulation des N. tibialis ist eine Option, wenn dem Untersucher der Zugang zu den Armen oder

Kopf verwehrt ist oder erschwert wird. Die Muskelantwort wird anhand der Flexion der Grosszehe

beurteilt. Die neuromuskuläre Blockade verläuft gleich wie beim M. adductor pollicis d.h. die

Empfindlichkeit beider Muskeln gegenüber Muskelrelaxanzien ist bei beiden Muskeln gleich. Die

Gefahr bei der Messung an der medialen Fusseite liegt in der direkten Muskelstimulation, weil die

Nerv-Muskel-Einheit eng beieinander liegt (Fuchs- Buder, 2008).

N .facialis/ M. orbicularis occuliDie neuromuskuläre Überwachung des M. orbicularis occuli eignet sich, wenn der Untersucher einen

guten Zugang zum Kopf des Patienten hat. Auch hier ist die neuromuskuläre Blockade vergleichbar

mit der Blockade des M. adductor pollicis.

Die Möglichkeit der direkten Muskelstimulation besteht auch hier, weil sich viele mimische Muskeln

in der Nähe des Stimulationsorts befinden. Folglich muss genau darauf geachtet werden, ob als

Muskelantwort ein Lidschluss zu beobachten ist. Um eine direkte Muskelstimulation zu verhindern,

werden zur Stimulation nur 25-30 mA Strom verwendet. Das Piezo-Element wird im lateralen

Bereich, unterhalb der Augenbraue befestigt (Fuchs-Buder, 2008).

18

Abb. 7 Abb. 8 (aus Abb. 2.7 a & b)

2.6.4.4 Die KalibrationGemäss Fuchs- Buder (2008) wird eine Kalibration bei der Anästhesieeinleitung des Patienten vor der

Gabe des Muskelrelaxans empfohlen, um die Aussagekraft der TOFR zu erhöhen. Bei der Kalibration

wird ein Ausgangswert ermittelt, der als Vergleichswert während der Messung dient. Einzelreize

werden während des Kalibrationsvorgangs appliziert und die Kontrollreizantwort mit Hilfe eines

Verstärkungsfaktors automatisch ermittelt. Somit wird die Reizantwort auf 100% eingestellt. Es

besteht eine bis zu 97% Wahrscheinlichkeit, eine unvollständige, neuromuskuläre Restblockade zu

erkennen, wenn eine Kalibration durchgeführt wurde. Der Beschleunigungssensor ist sehr

empfindlich. Wurde er beschädigt, ist eine Kalibration nicht möglich.

Beim TOF-Watch® S gibt es zwei Kalibrationsprogramme. Beim ersten Progamm (CAL 1) wird

lediglich während 10 sec. die Kontrollreizantwort auf 100% eingestellt

Beim zweiten Kalibrationsprogramm (CAL 2) wird zu der Einstellung der Kontrollreizantwort von

100% zusätzlich automatisch die supramaximale Stimulationsstromstärke bestimmt. Der Zeitaufwand

für dieses Programm beträgt ca. 30 sec. (Fuchs- Buder, 2008).

„Wenn initial kalibriert wurde, können mit den TOF-Watch®-Nervenstimulatoren selbst leichtgradige

Restblockaden sicher ausgeschlossen werden. Patienten, die nicht mehr reversiert werden müssen,

können so zuverlässig erkannt werden“ (Fuchs- Buder, 2008 .S 198).

Wurde z.B. aus Gründen wie fehlendes Fachwissen in der Bedienung des Geräts der TOF-Watch®

nicht kalibriert, liefert die gemessene TOFR trotzdem eine gute Aussage. Folgendes Zitat bestätigt

diese Aussage:

„Selbst ohne vorhergehende Kalibration und bei punktueller Anwendung am Operationsende ist der

akzeleromyographisch gemessene TOF besser geeignet Restblockaden zu erkennen, als die subjektive

Beurteilung des Ermüdungsphänomens nach DBS oder Tetanus (Fuchs- Buder, 2008, S.198).

2.6.5 Die AntagonisierungWenn vor der Extubation eine Restblockade nicht ausgeschlossen werden kann, muss laut Fuchs-

Buder (2008) diese antagonisiert werden.

19

Im Folgenden werden Grundlagen der Antagonisierung und Empfehlungen zu Handhabung der

Substanz Robinul®- Neostigmin ( Glycopyrroniumbromid und Neostigminmethylsulfat) beschrieben.

Gemäss Schreiber & Fuchs- Buder (2006) beruht der Wirkmechanismus von Cholineserasehemmern

darauf, dass eine Erhöhung der Acetylcholinkonzentration am synaptischen Spalt durch Hemmung des

Abbaus von ACh herbeigeführt wird. In der Folge werden NDMR kompetitiv durch ACh vom

nikotinergen Rezeptor verdrängt.

Es existieren v.a. zwei Probleme beim Einsatz von Cholinesterasehemmern: Es braucht einen

gewissen Grad an Spontanerholung, bevor antagonisiert werden kann. Die Konzentration vom NDMR

ist bei einer tiefen Blockade noch zu hoch. Eine Erhöhung der Acetylcholinkonzentration reicht in

diesem Stadium nicht aus, um das NMDR genügend zu verdrängen. Ausserdem können einige

Nebenwirkungen durch die Substanz auftreten.

Erholung bei AntagonisierungWann und wie viel geben, wie lange warten?

Plaud et al. (2010) geben folgende Empfehlungen ab, was den idealen Zeitpunkt betrifft

Cholinesterasehemmer zu applizieren, damit eine Restblockade erfolgreich antagonisiert werden kann:

Bei einer muskulären Reizantwort von einem Twitch nach TOF, muss ca. 20 min. nach der Gabe eines

Cholinesterasehemmers abgewartet werden, bis eine ausreichende Erholung der Blockade erreicht

wird. Bei sichtbaren vier Reizantworten sollten 16 min. abgewartet werden um eine TOFR von >0.9

zu erreichen.

Plaud et al., (2010) empfehlen aber eine Erholung von vier Reizantworten abzuwarten, bevor der

Cholinesterasehemmer verabreicht wird, denn bei einer frühzeitigen Antagonisierung von einer

Restblockade besteht die Gefahr, dass die 20 min. nicht abgewartet werden und zu früh von einer

neuromuskulären Erholung ausgegangen wird.

Flussdiagramm Vorgehen nach der Gabe von NDMR

Abb.9

Taktil-visuelle Messung mittels TOF Stimulation am M. Adductor pollicis

Anzahl der muskulären Antworten < 4Aufrechterhalten der Anästhesie

Wiederholung des TOF zu einem späterenZeitpunkt

Anzahl der muskulären Antworten = 4Gabe von Neostigmin (0.04 - 0.05 mg/kg)

+ Robinul® (0.01 mg/kg)

20

Dosierung von Robinul ®-Neostigmin1 Ampulle enthält 0.5 mg Glycopyrroniumbromid und 2.5 mg Neostigminmethylsulfat.

Kontraindikationen sind eine Obstruktion des Magen- Darm-Traktes oder der Harnwege (Arzneimittel

Kompendium der Schweiz, 2012). Laut Larsen (2006) muss bei der Administration von Robinul®-

Neostigmin beachtet werden, dass der maximale Wirkungseintritt erst nach 7-11 min. eintritt (Larsen,

2006).

In der Literatur und Praxis werden geringfügig, unterschiedliche Empfehlungen zur Dosismenge

angegeben.

Das Arzneimittel Kompendium der Schweiz ® (2012) empfiehlt:

0.05 mg/ Kg Neostigmin und 0.01 mg/ Kg Glycopyrroniumbromid i. v. über 10- 30 sec. Die Menge

von 5 mg Neostigmin und 1 mg Robinul®, was 2 Ampullen Robinul®-Neostigmin entspricht, sollten

nicht überschritten werden.

Plaud et. , al (2010) berichten von einer maximalen Wirkung von Neostigmin bei einer Dosis von

0.04- 0.07 mg / kg. Eine weitere Steigerung der Dosis ist nicht sinnvoll, weil hiermit schon die

gesamte Acetylcholinestearse blockiert ist (Ceiling Effekt).

Nebenwirkungen von Robinul ®- NeostigminCholinesterasehemmer wirken nicht selektiv. Neben ihrer Wirkung an den nikotinergen Rezeptoren

der motorischen Endplatte, wirken sie auch an den muskarinergen Rezeptoren des parasympathischen

Nervensystems (Fuchs- Buder, 2008). Der Einsatz von Neostigmin muss daher wohl überlegt sein. Bei

Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit oder Asthma beispielsweise ist daher Vorsicht geboten.

Folgende Symptome können laut Fuchs-Buder (2008) infolge Neostigmin auftreten:

- Bradykardie - Kontraktion der Harnblase

- Speichelfluss - Abdominelle Spasmen

- Bronchokonstriktion - Übelkeit und Erbrechen

- Miosis

Damit diese Nebenwirkungen vermindert auftreten, wird Neostigmin mit einem Parasympatholytikum,

in Form von Robinul® oder Atropin zusammen gegeben. Sinn der Kombination

Robinul®/Neostigmin ist, dass sich die meisten dieser Wirkungen gegenseitig aufheben.

Die parasympatholytischen Wirkungen von Robinul® sind gemäss Arzneimittelkompendium der

Schweiz® (2012):

- Tachykardie, Hypertonie, Arrhythmien, Hypotonien

- Verminderte Magen- Darmperistaltik, Miktionsbeschwerden, Übelkeit und Erbrechen

- Hemmung der Drüsensekretion

21

Schreiber & Fuchs-Buder (2006) empfehlen trotz der vielen Nebenwirkungen die Indikation zur

Antagonisierung grosszügig zu stellen. Die pathophysiologischen Komplikationen einer

Restrelaxation sind, wie zuvor in dieser Arbeit beschrieben, beträchtlich.

3. Schlussteil

3.1 DiskussionBeim Studium der Literatur der verschiedenen Autoren stellte ich fest, dass sich die Meinungen der

Autoren zum Thema Restrelaxation und der Strategien Verhinderung dieser sich einheitlich decken.

Mit dem angeeigneten Wissen, kann ich nun ein sicheres Patientenmanagement durchführen.

In der Literatur wird die Handhabung des TOF-Watch® S als einfach beschrieben, was jedoch aus

eigener Erfahrung aus dem Praxisalltag und aus den Gesprächen mit Teammitgliedern anders

beschrieben wird. Zum einen braucht es das Wissen zur Installation und Bedienung des TOF-Watch®

S und das Know-how, Fehlmessungen und korrekte Messungen zu interpretieren. Das Vorhandensein

von zwei unterschiedlichen Arten von neuromuskulärem Monitoring macht die Sache nicht einfacher.

Das Thema Restrelaxation ist komplex.

Im Folgenden möchte ich kritisch auf ein paar Praxiserfahrungen hinweisen, welche zur Verhinderung

von Restblockaden problematisch sind. Aus meiner Sicht wird den möglichen Komplikationen infolge

Restrelaxation zu wenig Bedeutung beigemessen.

Die Aussagekraft der visuell, taktilen Stimulationsmuster, wie TOF, TET und DBS werden

beispielsweise im Praxisalltag häufig überschätzt und es wird ihnen eine bessere Aussagekraft

attestiert, als sie in Wirklichkeit haben.

Des Weiteren wird der korrekten Installation des TOF- Watch® S, der Lagerung des Armes und der

Kalibration zu wenig Aufmerksamkeit und Sorgfalt geschenkt, obwohl diese wichtigen Aspekte einen

direkten Einfluss auf die Messung der TOFR haben. Damit ein korrektes, neuromuskuläres

Monitorisieren des Patienten und eine Kalibration regelmässig durchgeführt werden können, müssen

alle Teammitglieder diese Massnahmen als wichtig erachten und daran denken, diese konsequent

durchzuführen. Es gibt Situationen, in denen Zeitnot oder andere Prioritäten dazu führen, von den

Empfehlungen der Literatur abzuweichen: Beispielsweise ist eine korrekte Lagerung des Armes bei

einer TIVA oder Bauchlage fast nicht möglich, eine Kalibration bei einer RSI (Rapid Sequence

Induction) häufig sogar unmöglich. In meinem Praxisalltag habe ich jedoch öfters beobachtet, dass

nicht kalibriert und dem korrekten Monitorisieren des Patienten zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt

wurde, obwohl keine Zeitnot bestand.

Des Weiteren erlebe ich, dass der empfindliche Beschleunigungssensor oft defekt ist oder als störend

empfunden wird. Dies führt teilweise dazu, dass dieser ausgesteckt wird, was nicht dem Ziel des

22

suffizienten, neuromuskulären Monitorings entspricht. Während der Kalibration wird der Sensor

getestet, was ebenfalls für eine Durchführung dieser spricht. Einen Reservesensor bereit zu halten ist

aus den genannten Gründen empfehlenswert.

Die Reversion als wichtige Strategie zur Verhinderung eine Restblockade, selbst nach dem Gebrauch

von qualitativen Monitoring, wird aus meiner Sicht zu selten eingesetzt. Der Respekt vor den

Nebenwirkungen von Robinul®-Neostigmin sehe ich als ungenügenden Grund, auf eine Reversion zu

verzichten. Es gilt die Vor und Nachteile genau abzuwägen.

Es besteht die Schwierigkeit das Muskelrelaxans gegen Ende einer Operation so zu dosieren, dass eine

neuromuskuläre Erholung von vier Twitch erreicht wird. In meinem Praxisalltag wird in der Regel ab

zwei Twitch revertiert, was eine längere Wartezeit bis zu einer vollständigen Erholung bedeutet. Dies

entspricht nicht den in dieser Diplomarbeit beschriebenen Empfehlungen einer Reversion ab vier

Twitch. Die Wartezeit bis zur vollständigen Erholung wird meiner Meinung nach in der Praxis

unterschätzt. Eine Messung nach der Gabe von Robinul®-Neostigmin gibt Gewissheit darüber, ob die

neuromuskuläre Erholung ausreichend ist. Nicht immer werden Nachmessungen durchgeführt.

Im Endeffekt vertrete ich die Meinung, dass den beschrieben Strategien zur Verhinderung einer

Restrelaxation mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden sollten. Die internen Vorgehensweisen

müssten meiner Ansicht nach z.T. überdacht werden. Eine einheitliche Teamschulung und Strategie

im Umgang mit Restrelaxation wäre sinnvoll. Auch im Nachdiplomstudium Anästhesie dürfte mehr

Schulung zum Thema Restrelaxation angeboten werden.

Die Herausforderung und das Ziel sehe ich für mich darin, die in dieser Diplomarbeit beschriebenen

Empfehlungen der Literatur weiter zu verfolgen. Mit dem Wissen, mich in Spannungsfeld des

Praxisalltags der Anästhesie zu befinden, werde ich situative Anpassungen vornehmen müssen.

3.2 SchlussfolgerungRestrelaxation induziert durch NDMR wie Atracurium ist eine ernstzunehmende anästhesiologische

Komplikation, die nicht unterschätzt werden darf. Hypoxie infolge Atemregulationsstörungen,

Schwäche der Atemmuskulatur, Atemwegsobstuktionen und Schluckstörungen können die Folge sein.

Eine TOFR von 1.0 ist der anzustrebende Wert, bei welchem von einer vollständigen

neuromuskulären Erholung ausgegangen werden kann und der Patient nicht mehr als gefährdet gilt.

Eine inkomplette Erholung nach einer neuromuskulären Blockade mit einem mittellangwirksamen

Muskelrelaxans wie Atracurium ist recht häufig. Der Faktor Zeit ist kein sicherer Indikator, um von

einer neuromuskulären Erholung ausgehen zu können.

Es gibt Strategien, um eine Restrelaxation zu erkennen und zu vermeiden. Die Wahl des geeigneten

neuromuskulären Monitorings, der AMG, wie auch die Bereitschaft zur Reversion, wenn eine

Restrelaxation nicht ausgeschlossen werden kann, tragen wesentlich dazu bei, eine Restrelaxation zu

verhindern. Qualitatives Monitoring und die Stimulationsmuster TOF, TET und DBS und die

klinischen Tests haben eine begrenzte Aussagekraft hinsichtlich neuromuskulärer Erholung und sind

23

als Ergänzung zum Gesamtkontext anzusehen. Mit einer korrekten Anwendung und Installation des

TOF- Watch® S können die Aussagekraft und die Messergebnisse positiv beeinflusst werden. Die

Kalibration ist für präzise Messergebnisse essentiell. Des Weiteren ist es wichtig die AMG nicht

punktuell sondern kontinuierlich von der Anästhesie Einleitung bis hin zur Ausleitung einzusetzen.

Der Respekt vor den Nebenwirkungen von Cholinesterasehemmern soll den Anästhesisten nicht daran

hindern, die Indikation zur Reversion grosszügig zu stellen. Trotzdem kann eine unnötige Reversion

mit der AMG verhindert werden. Eine Reversion im fortgeschrittenen Stadium, ab einer

neuromuskulären Antwort von vier Twitch wird empfohlen, damit das Risiko einer ungenügenden

Antagonisierung klein bleibt. Die 16 min. Wartezeit nach einer Antagonisierung von vier

Reizantworten gelten als sichere Zeit, nach deren Ablauf von einer vollständigen Erholung

ausgegangen werden kann. Sie ist als Richtwert anzusehen, wenn keine Messung mit der AMG

durchgeführt wird. Es ist durchaus möglich eine TOFR von 1.0 nach z.B. 5 min. zu erreichen.

Das Risiko einer Restblockade muss stets im Hinterkopf behalten werden: Die Sicherheit und das

Wohlbefinden des Patienten ist das wichtigste Ziel in der Anästhesie.

3.3 Rückblick auf das FallbeispielRückblickend auf mein Fallbeispiel, war die Entscheidung zur Reversion richtig, denn ich hatte

lediglich qualitatives Monitoring zur Verfügung, mit welchem ich wenig aussagekräftige

Stimulationmuster durchführen konnte und eine neuromuskuläre Erholung unmöglich ausschliessen

konnte. Die Reversion war mit der richtigen Dosierung von 1 Ampulle Robinul®-Neostigmin mit 0.05

mg /kg Neostigmin nach dem Auftreten von vier Twitch erfolgt, was der Empfehlung der Autoren in

dieser Arbeit nachkommt.

3.4 AusblickEs ist gut zu wissen, dass noch dieses Jahr alle qualitativen Monitore am Universitätsspital Basel

durch TOF-Watch® S Modelle ersetzt werden.

Ich werde die mit dieser Diplomarbeit theoretisch erlernten Strategien weiterverfolgen und diese in die

Praxis umzusetzen. In Zukunft werde ich mich für ein besseres neuromuskuläres Monitoring

einsetzen, indem ich darauf achte, dass das neuromuskuläre Monitoring korrekt installiert und eine

Kalibration regelmässig durchgeführt wird. Teammitglieder und Weiterzubildende werde ich auf

Verbesserungsmöglichkeiten ansprechen. Des Weiteren möchte ich den Handadapter vermehrt

einsetzen und mir diesbezüglich eine eigene Meinung bilden.

Spannend und aufschlussreich könnte es sein, eine Umfrage zum Einsatz und Umgang des TOF-

Watch® im Team durchzuführen. Die alltäglichen Schwierigkeiten, Gewohnheiten und Wissenslücken

im Umgang mit dem Gerät würden so besser ans Licht kommen.

Ich hoffe, dass ich mit dieser Diplomarbeit das Interesse von Teammitgliedern zum Thema

Restrelaxation gewinnen konnte und dieses Thema weiter diskutiert wird.

24

3.5 ReflexionMit dem Verfassen dieser Diplomarbeit konnte ich mir viel Wissen zum Thema Restrelaxation und

neuromuskuläres Monitoring erarbeiten, welches mir im Praxisalltag hilfreich sein wird. Es war

wichtig für mich, eine Strategie zum Vermeiden von Restrelaxation zu erarbeiteten, um im

Praxisalltag flexibler und sicherer im Umgang mit dieser Thematik reagieren zu können.

Die Fragen, die ich mir in dieser Diplomarbeit gestellt habe, konnte ich beantworten: Ich habe mir

Wissen erarbeitet, um eine Restrelaxation zu erkennen und zu vermeiden und kenne die

pathophysiologischen Komplikationen einer neuromuskulären Restrelaxation. Des Weiteren konnte

ich mir ein Bild über die Inzidenz und Vorkommen von Restblockaden machen. Meine formulierten

Ziele habe ich somit erreicht.

Es war nicht immer einfach den Transfer zwischen Theorie und Praxis herzustellen, da

Vorgehensweisen im Praxisalltag im Umgang mit Restrelaxation unterschiedlich ablaufen. Ausserdem

hat der TOF- Watch® S bezüglich Handhabung immer wieder neue Fragen aufgeworfen. Ich habe mir

aber eine solide Kenntnis über das Gerät erarbeitet.

Ausserdem war es für mich interessant gewesen, mich mit wissenschaftlichen Texten

auseinanderzusetzen, denn bisher durfte ich wenig Erfahrung mit Texten dieser Art machen.

3.6 DanksagungDanken möchte ich Prof. Dr. med. Thierry Girard der mich mittels spannenden Gesprächen und

Literaturhinweisen unterstützt und motiviert hat. Seine Anregungen haben mich auf die Idee gebracht,

mich in dieser Diplomarbeit mit dem Thema Restrelaxation näher auseinanderzusetzen.

Des Weiteren danke ich meiner Mentorin Isabelle Gisler-Ries für Ihre wertvolle Unterstützung und für

Ihre kompetenten Ratschläge bezüglich Aufbau und Verfassung dieser Diplomarbeit.

Ein grosses Dankeschön geht auch an meinen Ehemann und meine Familie, die mich während der Zeit

des Verfassens meiner Diplomarbeit unterstützt haben.

4. Quellenverzeichnis

4.1 Literaturverzeichnis Arzneimittelkompendium der Schweiz® (2012). Robinul®-Neostigmin (Zugriff 17. 06.12 auf

www.kompendium.ch/search.aspx)

Beloiartsev, A., Gableske, S., Hübler. M. (2009). Neuromuskuläres Monitoring bei Patienten mit

neuromuskulären Erkrankungen. Der Anaesthesist, 58 (7), 731-744

Debeane, B., Plaud, B., Dilly, M.-P., Donati, F. (2003). Residual Paralysis in the PACU after a Single

Intubating Dose of Nondepolarizing Muscle Relaxant with an Intermediate Duration of Action.

Anesthesiology, 98 (5), 1042-1048

Fuchs- Buder, T. (2008). Neuromuskuläres Monitoring in Klinik und Forschung. Heidelberg:

Springer.

Fuchs- Buder, T., Eikermann, M. (2006). Neuromuskuläre Restblockaden. Klinische Konsequenzen,

Häufigkeit und Vermeidungsstrategien. Der Anaesthesist, 55 (1), 7-16

Fuchs- Buder, T., Mencke, T. (2001). Neuromuskuläres Monitoring. Der Anaesthesist, 50 (2), 129-138

Heck M., Fresenius M. (2010). Repetitorium Anästhesie. Berlin, Heidelberg: Springer

Huch , R. Jürgens, K.D. Hrsg. (2011). Anatomie, Physiologie, Krankheitsbilder. Lehrbuch und Atlas

für die Berufe im Gesundheitswesen. München: Urban & Fischer

Kühny- Brady, K. (2010). Restrelaxation ist gefährlich. Wiener klinisches Magazin, 2, 18-22

Larsen, R. (2006). Anästhesie. München: Urban & Fischer.

Plaud, B., Debaene, B., Donati, F., Marty, J. (2010). Residual Paralysis after Emergence from

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Schreiber, J.-U., Fuchs- Buder, T. (2006). Neuromuskuläre Blockade. Der Anaesthesist, 55 (11) 1225-

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TOF-Watch S, Operator manual 33.517/A (Zugriff 21.06. 2012 auf

http.//static.twoday.net/anapflegeusb/files/TOF-Watch-S-Manual.pdf)

Wikipedia- die freie Enzyklopädie: Acetylcholin (Zugriff 07.12.2011 auf

http.//de.wikipedia.org/wiki/Acetylcholin)

Wikipedia- die freie Enzyklopädie: Motorische Endplatte (Zugriff 06.12.2011 auf

http://de.wikipedia.org/wiki/Motorische _Endplatte)

4.2 Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Quelle

Larsen, R. (2006). Anästhesie. München: Urban & Fischer

Abb 2.:Quelle

http://www.dotmed.com

Abb. 3: Quelle

http://www.medvento.de

Abb. 4: Quelle

Capron, F., Fortier, L.-P., Racine, S., Donati, F. (2006). Tactile Fade Detection with Hand or Wrist

StimulationUsing Train- of –Four, Double Stimulation, 50-Hertz Tetanus, 100 Hertz Tetanus, and

Acceleromyography. Anesth Analg (102), 1582

Abb. 5 : Quelle

Fuchs- Buder, T. (2008). Neuromuskuläres Monitoring in Klinik und Forschung. Heidelberg: Springer

Abb. 6: Quelle

Fuchs- Buder, T. (2008). Neuromuskuläres Monitoring in Klinik und Forschung. Heidelberg: Springer

Abb. 7: Quelle

Fuchs- Buder, T. (2008). Neuromuskuläres Monitoring in Klinik und Forschung. Heidelberg: Springer

Abb. 9: Quelle

Plaud, B., Debaene, B., Donati, Ph.D., Marty, J. (2010) Residual Paralysis after Emergence from

Anesthesia. Anesthesiology 112 (4) 1020

Tab. 1: Quelle

http://de.wikipedia.org/wiki/Relaxometrie

Tab 2. : Quelle

Fuchs- Buder, T. (2008). Neuromuskuläres Monitoring in Klinik und Forschung. Heidelberg: Springer

5. Anhang

Anhang I Abkürzungsverzeichnis Ach: Acetylcholin

AMG: Akzeleromyographie

DBS: Double-Burst-Stimulation

ED 95: Dosis eines Muskelrelaxans, die eine Blockade von 95% bewirkt

Hz: Hertz

M.: Musculus

MMG: Mechanomyographie

mA: Milliampère

N.: Nervus

NMDR : Nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien

TET: Tetanus

TIVA : Totale intravenöse Anästhesie

TOF: Train-of-Four

TOFR: TOF-Ratio

Anhang II Bedienungsanleitung TOF-Watch®

Anhang III Selbständigkeitserklärung Ich erkläre hiermit, dass ich diese Arbeit selbständig durchgeführt, keine anderen als die angegebenen

Quellen, Hilfsmittel oder Hilfspersonen beigezogen und keine fremden Texte als eigene ausgegeben

habe. Alle Textstellen in der Arbeit, die wörtlich oder sinngemäss aus Quellen entnommen wurden,

habe ich als solche gekennzeichnet.

Rebecca Reilly, Therwil den 28. 6. 2012