Pensionskasse AR Kasernenstrasse 6 9102 Herisau

www.pkar.ch info@pkar.ch

Tel. +41 71 353 64 83 Tel. +41 71 353 64 86 Tel. +41 71 353 66 37

Pensionskasse AR Kasernenstrasse 6 9102 Herisau

Erklärung betreffend freiwillige Einlage

Sie möchten eine freiwillige Einlage in Ihre Versicherung bei der Pensionskasse AR vornehmen undhaben unser Merkblatt zur Kenntnis genommen.

Bitte beantworten Sie die vier untenstehenden Fragen, indem Sie den für Sie zutreffenden Fall ankreuzen.

1. Freizügigkeitskonti oder –policen

Ich bestätige, dass

keine Freizügigkeitskonti oder -policen im Rahmen der 2. Säule existieren.

folgende Freizügigkeitskonti/-policen im Rahmen der 2. Säule bei Freizügigkeitseinrichtungenbestehen (bitte Gesamtbetrag aller Freizügigkeitsguthaben angeben):

CHF per 31.12.

Wir bitten Sie, die entsprechende(n) Bank(en)/Versicherung(en) zu beauftragen, diese zu saldieren und zu Ihren Gunsten der Pensionskasse AR zu überweisen. Zahlungsverbindung: IBAN CH11 0483 5011 2246 3100 1, Credit Suisse AG

2. Vorbezug für Wohneigentum (WEF)

Ich bestätige, dass

ich keinen Vorbezug für Wohneigentum getätigt habe.

ich folgenden Vorbezug für Wohneigentum mit Mitteln der beruflichen Vorsorge getätigt habe:

CHF per 31.12.

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3. Wohnsitz / Zuzug aus dem Ausland

Ich bestätige, dass

ich seit Geburt in der Schweiz wohnhaft / gemeldet war.

ich per (Datum) von (Land) zugezogen bin

und von (Datum) bis (Datum) bereits bei einer schweizerischen Vorsorgeeinrichtung versichert war. (bitte Versicherungsausweise oder Austrittsabrechnungen beilegen)

4. Guthaben Säule 3a bei selbständiger Erwerbstªtigkeit

Ich bestätige, dass

ich nie Selbständigerwerbend war.

ich Selbständigerwerbend war und folgende Säule 3a-Konti/-policen bestehen: Wert CHF per 31.12. (bitte Gesamtbetrag aller Säule 3a-Guthaben angeben und Auszüge beilegen, "0" wenn keine)

Für die freiwilligen Einlagen besteht ein dreijähriges Kapitalauszahlungsverbot, d.h. daraus resultierende Leistungen dürfen während drei Jahren nicht in Form von Kapital bezogen werden.

Dieses Dokument ist im Zeitpunkt der Einzahlung an die Pensionskasse AR zu senden. Ist die Pensions- kasse AR bis spätestens 4 Wochen nach Einzahlung nicht im Besitz der Erklärung, wird der überwiesene Betrag ohne vorherige Rückfrage zurück vergütet. Falls die Einzahlung die maximal mögliche Einkaufs- summe übersteigt, wird die Differenz zinslos zurück erstattet. Ich erkläre, dass die oben mitgeteilten Angaben den Tatsachen entsprechen und ich alle notwendigen Deklarationen vorgenommen habe. Name und Vorname

Adresse

Geburtsdatum

Ort und Datum Unterschrift versicherte Person

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