Ernährung und DRG - dgem.de · JO/09/2004 J. Ockenga Gastroenterologie, Hepatologie &...

JO/09/2004

J. Ockenga

Gastroenterologie, Hepatologie & Endokrinologie Charitè - Universitätsmedizin

Berlin

Ernährung und DRG

Heilen Forschen Lehren Helfen

- DGEM Tagung, Irrsee -

JO/09/2004

Ernährung und DRG

Medizinische und ökonomische Relevanz

Grundlagen im G-DRG System

Ergebnisse der Kodierung von Mangelernährungbei gastroenterologischen Patienten

Effekte ernährungsmedizinischer Intervention aufErgebnissqualität / Ressourcenverbrauch

Weiterentwicklung des G-DRG

JO/09/2004

Ernährung und DRG



Effekt der Kodierung von Mangelernährung beigastroenterologischen Patienten


JO/09/2004

Prävalenz der Mangelernährung

0 5 10 15 20 25 30 35

Gastro

Rheuma

Kardio

Urologie

Chirurgie

Gastro

Kardio

Chirurgie

Alle

Charité

Zehlendorf

N = 502

Pirlich et al. Dis 2003;21:245–251

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Mangelernährung bei Klinikpatienten

Behandlungskosten

0

5000

10000

15000

20000

n=44 n=56

Kosten/Patient (US $)

Keine ME ME

Robinson G et al. JPEN 1987; 11: 49

Lehrkrankenhaus

100 prospektive Patienten

Allgemeinmedizin

Kriterien:- Gewichtsverlust > 10 %- Global Assessment

vergleichbareFallschwere nach DRG

p<0.001

7.692 $

15.956 $

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Wenn im Vergütungssystem

ernährungsmedizinische Aspekte (Diagnosen

und Leistungen) nicht angemessen abgebildet

werden, ist zu befürchten, dass die für die

Patienten erforderlichen Behandlungen nicht

mehr in der notwendigen Weise erbracht

werden und damit ein Qualitätsverlust

entstehen kann.

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Ernährung und DRG



Ergebnisse der Kodierung von Mangelernährung beigastroenterologischen Patienten


JO/09/2004

Prinzip der Diagnosis Related Groups (DRG‘s)

JO/09/2004

Kodiermöglichkeiten ICD-10-GMDiagnosen

Akt Ernähr 2004; 29: 1-3.

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Kodiermöglichkeiten ICD-10-GM‚R-Codes‘

Falls die Kodes in kausalem Zusammenhang mit kodierter Grunderkrankung, so dürfen sie nur angegeben werden, wenn sie ein eigenständiges,

wichtiges Problem darstellen.

R63.3 Ernährungsproblem undunsachgemäße Ernährung

R64 Kachexie

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Ernährungsmedizinisch relevante Prozeduren- enterale Ernährung -

OPS Bezeichnung

8-015 Enterale Ernährung als medizinische Hauptbehandlung

8-015.0 Über eine Sonde8-015.1 Über ein Stoma8-015.2 Therapeutische Hyperalimentation8-015.x Sonstige

Optionaler Katalog

8-017 Enterale Ernährung als medizinischeNebenbehandlung

8-125 Anlegen und Wechsel einer duodenalen oderjejunalen Ernährungssonde

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Ernährungsmedizinisch relevante Prozeduren- parenterale Ernährung -

OPS Bezeichnung

8-016 Parenterale Ernährung als medizinischeHauptbehandlung

Optionaler Katalog

8-018 Parenterale Ernährung als medizinischeNebenbehandlung

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Ernährungsmedizinisch relevante Prozeduren- Zugangswege -

OPS Bezeichnung

8-831 Legen, Wechsel und Entfernen eines ZVK5-399.5 Implantation von venösen Katheterverweilsystemen

5-431.2 Anlage PEG5-450.3 Anlage PEJ

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Neu! im ICD-10-GM Version 2005

Z45.20 Anpassung und Handhabung eines Port/Broviak

Z46.50 Versorgen mit und Handhabung eines Ileostomasoder sonstigen technischen Hilfsmitteln amMagen/Darmtrakt (z.B. PEG, PEJ).

Z95.81 Vorhandensein eines operativ implantierten vaskulärem Katheterverweilsystem

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Nebendiagnosen

Eine Krankheit oder Beschwerde, die entweder gleichzeitig mit der Hauptdiagnose besteht

oder sich während des Krankenhausaufenthalt entwickelt

JO/09/2004

Nebendiagnosen

Als Nebendiagnose sind Krankheiten zu kodieren, die das Patientenmanagement in der Weise beeinflussen, dass eine der folgenden Maßnahmen erforderlich ist:

Therapeutische Maßnahme

Diagnostische Maßnahme (Verfahren u/o Prozedur)

Erhöhter Pflege- und/oder Überwachungsaufwand

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FallschweregradPCCL – Patient Clinical Complexity Level

Schweregradstufen der Nebendiagnosen

Rezidiveingriffe

Patientenalter

Patientengewicht (Frühgeborene)

Malignität einer Erkrankung

Zusätzliche Leistungen / Prozeduren

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Chir Med

E40 Kwashiorkor 2,3,4 2,3

E44.0 Mäßige Energie- und 2,3,4 2,3Proteimangelernährung

E46 Nicht näher bezeichnete Energie- 2,3,4 2,3und Eiweißmangelernährung

R63.3 Ernährungsproblem und 2,3,4 2,3unsachgemäße Ernährung

R64 Kachexie 2,3,4 2,3

Komplikations- und Komorbiditätslevel(CCLs)

J69.9 Aspirationspneumonie 3,4 3,4

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PKKS Ermittlung

Hauptdiagnose: K50.1 Morbus Crohn mit FistelnProzedure: 5-491.2 Fadendrainage Analfistel

Nebendiagnosen: PerianalabszeßHypokaliämie

MangelernährungK61.0 E87.6 E46.0

KKS vorher 2 3 3

PCCL 4

DRG G11A –Andere perianale Eingriffe

Rekursive Exklusion

eff. CW 1,247

JO/09/2004

PKKS Ermittlung

Hauptdiagnose: K50.1 Morbus Crohn mit FistelnProzedure: 5-491.2 Fadendrainage Analfistel

Nebendiagnosen: PerianalabszeßHypokaliämie

MangelernährungK61.0 E87.6 E46.0

KKS vorher 2 3 3

PCCL 3

DRG G11B –Andere perianale Eingriffe

Rekursive Exklusion

eff. CW 0.574

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Ernährung und DRG





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Innerhalb 48 h nach Aufnahme Screening und Dokumentation durch Diätassitentin (SGA/NRS)

SGA A

Reevaluationnach 5 Tagen

SGA B/C

Ernährungstherapie

Orale Ernährungstherapie-Beratung-Speisenanreicherung-Supplemente

Enterale Sondenkost- Nasogastral- PEG

ParenteraleErnährung

In Abhängigkeit von der klinischen Situation

Medizinische Dokumentation(z.B. ICD10: E46, R63.3,

R64)

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KeineMangelernährung

Moderate DeutlicheMangelernährung

SGA-Punkte 2 1 0

Gewicht stabil -5% in 6 Mon - 10% in 6 Mon

Nahrungszufuhr stabil weich/flüssig hypokalorisch

GI-Symptome keine Appetitlosigkeit Übelkeit/Erbrechen

Leistung normal gering bettlägrig

metabol. Stress kein gering hoch

Körp. Zeichen normal Fettverlust Ödeme, Hautveränd.

SGA Index A B CPunkte (9 – 12) (4-8) (0-3)

SGA = Subjective Global Assessment(Detsky AS et al. JPEN 1987;11:8-13 modifiziert nach Arends)

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Dokumentation

SGA Bogen in der Akte

Ernährungsintervention in der Kurve

Arztbrief

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Januar 2004 bis Juli 2004: 541 Patienten

mittleres Alter: 56 Jahre

Durchschnittliche Liegezeit: 7.4 [1-145] Tage

Mangelernährt: 92 ( 19 %)

SGA A 449 ( 81%)B 78 (15%)C 14 (4%)

Medizinische Dokumentation nach ICD10, GM 2004

Bei Vorliegen von SGA B/C wurde E 46, R63.3 oder R64 kodiert.

Patienten/Methoden

JO/09/2004

Effekt einer strukturierten Erfassung der Mangelernährung

0

100

200

300

400

500

600

vorher nachher

5% 19 %

Anzahl der Patienten mit Mangelernährung als ND

07. – 12.2003

01. – 07.2004

JO/09/2004

Einfluss der Kodierung von Mangelernährungauf den PCCL Level

PCCL = Patient Clinical Complexity Level* p < 0.01 versus Gruppe mit SGA B ohne Kodierung

1,00

2,00

3,00

4,00

1,00

2,00

3,00

4,00

Ohne Kodierung Mit KodierungP

CC

L

PC

CL

SGA A B C A B C

*

∅ + 0.78

JO/09/2004

Einfluss der Kodierung von Mangelernährungauf den effektiven CW Level

CW 0.995 1.209 3.341 0.995 1.349 3.341SD 0.777 0.928 7,093 0.777 0.917 7.093

2,00

4,00

6,00

2,00

4,00

6,00

SGA A B C A B C

CW = cost weight (Relativgewicht)

∅ + 0.119

Bei ~30% DRG relevant

JO/09/2004

Einfluss auf Vergütung

Fiktive Baserate von 3000 €

ICD 10, GM 2004

Grouper: DIACOS® 2004 (Version 6.1.0.1823)

ohne Kodierung Mangelernährung Σ CW = 141,062 423186 €

mit Kodierung MangelernährungΣ CW = 152,009 456027 €

∆ CW = 10,947 32841 €

JO/09/2004

Zusätzliche Kosten in der Behandlung von Patienten1 mit Mangelernährung

Einzel-N Leistung Σ N Kosten2

12 Zusätzliche Gespräche 47 x 6 € 282 €5 Beratungen 6 x 22 € 132 €8 spez. Diät 90 x 10 € 900 €8 Supplemente 112 x 2 € 224 € 6 enterale Sondenernähr. 34 x 33 € 1122 €

12 TPE 56 x 69 € 3864 €

Zusätzliche Kosten für spezielle ‚Ernährung‘ 6524 €

2 Mehrkosten zur normalen Krankenhauskost nach Frei et al. Akt Ernähr. Med 1999; 24:105-111.

Zusätzlicher DRG Erlös durch Kodierung 4665 €

1 Basierend auf 20 gastroenterologischen Patienten

JO/09/2004

Ernährung und DRG



Ergebnisse der Kodierung von Mangelernährung beigastroenterologischen Patienten


JO/09/2004

Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention– Ergebnisse von randomisierten Studien -

Behandlung von Risikopatienten durch ein spezialisiertes Ernährungsteam führte zu geringerer Morbidität beimangelernährten internistischen Patienten mit Komplikationen(Kondrup et al Clin. Nutrition 2004)

0

5

10

15

20

Intervention Kontrolle

Tage bis zur Mobilität

12 17

N=212

JO/09/2004

0

10

20

30

40

HospitalInfektionen

Dekubitus

Kontrolle

Intervention

4000

5000

6000

7000

8000

Kosten

Reduktion der Infektionsrate bei geriatrischen hospitalisiertenPatienten (Rypkema G et al. J Nutr Health Aging. 2004;8:122-7)


JO/09/2004

Perioperative Ernährung ergab reduzierte Komplikationen undkürzere Liegezeiten nach chirugischen abdominellen Eingriffen(Gianotti Gastroenterology 2002; Smedly et al. Br J Surg 2004)

Durch Einführung eines „algorithms for critical-care enteraland parenteral therapy (ACCEPT)“ konnte die Liegezeit undMortalität reduziert werden (Martin et al. CMAJ 2004; 170 ff;Barr J et al. CHEST 2004; 125: 1446 ff).

Effekt einer ernährungsmedizinischen Intervention – Ergebnisse von randomisierten Studien -


JO/09/2004

05

101520253035

SS SC CS CC

Post OP LOS (Tage)

Minor Komplikation

Major KomplikationErnährung

Perioperative Ernährung ergab reduzierte Komplikationen undkürzere Liegezeiten nach chirugischen abdominellen Eingriffen

(Smedly et al. Br J Surg 2004; 91:983-990)


JO/09/2004

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

SS SC CS CC

Gesamtkosten (£)

Krankenhaus (£)

poststationär (£)Ernährung

∆ 480€(380£)[£]


Smedly et al. Br J Surg 2004; 91:983-990

JO/09/2004

Perioperative orale Immunonutrition* bei Patientenmit gastrointestinalen Tumoren

Gianotti et al. Gastroenterology 2002

Infektionen ( % ) Krankenhausdauer ( Tage )0

5

10

15

20

25

30

35Präoperative Präop+Postoperativ Keine

*arginin, omega-3, fatty acids, ribonucleotide

N=305(81 mit Pankreasresektion)Gew.verlust > 10%

Intention to treat


JO/09/2004

Perioperative Immunonutrition und Kostenanalyse

Mittlere Kosten (1115€ versus 2447 €)

Gianotti L et al. Shock 2000; 14(3):325-30)

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

Immuno Kontrolle

Zusätzliche Kosten für Ernährung

Gesamtkosten(Ernährung und

Komplikationen)

€


JO/09/2004

Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT)

Claudio M. Martin et al. CMAJ • JAN. 20, 2004; 170 (2)


JO/09/2004

0

10

20

30

40

Mortalität LOS

Kontrolle Intervention

Multicentre, cluster-randomized clinical trial of algorithms for critical-care enteral and parenteral therapy (ACCEPT)

Claudio M. Martin et al. CMAJ • JAN. 20, 2004; 170 (2)


JO/09/2004

Ernährung und DRG





Weiterentwicklung des G-DRG

JO/09/2004

G-DRG – Weiterentwicklung des Systems

2004 2006 2007 20082005

Neuer ICD / OPS

DatenerhebungAuswertungGültigkeit

JO/09/2004

Ernährungsmedizinischer Risikopatient ist definiert durch(i) das Vorliegen einer Mangelernährung, als auch durch (ii) ein hohes Risiko eine Mangelernährung zu entwickeln.Die Definition erfolgt mit Bezug zur Fallschwere wie folgt:

E 43.0 Milde Mangelernährung: Gewichtsverlust > 5% in 3 Monaten oder Nahrungsaufnahme in der letzten Woche ca. 50 - 75% der normalen Nahrungsaufnahme.

E 43.1 Moderate Mangelernährung: BMI 18.5 - 20.5 kg/m2 bei reduziertem Allgemeinzustand oder Gewichtsverlust > 5% in 2 Monaten oder Nahrungsaufnahme in der letzten Woche ca. 25 - 60% der normalen Nahrungsaufnahme.

E 43.2 Schwere Mangelernährung: BMI <18.5 kg/m2 bei reduziertem Allgemeinzustand oder Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat oder Nahrungsaufnahme in der letzten Woche ca. 0 - 25% der normalen Nahrungsaufnahme.

Vorschlag zur Definition Mangelernährung (DGEM, ESPEN)

JO/09/2004

Vorschlag für OPS Prozeduren(DGEM)

Folgende Prozeduren wurden für die G-DRG 2005 vorgeschlagen:

Differenzierte Erhebung des Ernährungszustandes

Diätberatung

Enterale Ernährung(bisher nur als Hauptbehandlung 8-016 kodierbar)

Parenterale Ernährung(bisher nur als Hauptbehandlung 8-015 kodierbar)

Anlage Feinnadelkatheter-Jejunosstomie zur postoperativenEnährung bei großen Oberbauchresektionen (Ösophagoektomie)

JO/09/2004

ZusammenfassungEine strukturierter Zugang zur Kodierung

von Mangelernährung/ Ernährungsstörungen/ Therapie

Ist G-DRG relevant.

kann erbrachte Leistungen abbilden und führt zueiner Erlössteigerung.

sollte generell erfolgen um Risikopatienten zu erfassenund adäquat zu behandeln.

hat das Potential den Einsatz von Ressourcen effektiverzu gestalten und das Behandlungsergebniss zu verbessern.

ist ein Kriterium für Qualität (Joint Commission on Accreditationof Healthcare Organization)

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