„Das G-DRG-System 2016“ - deutscher-krankenhaustag.de · In der G-DRG-Klassifikation werden...

Thema: „Entgeltsystem im Krankenhaus 2016“ Referent: Dr. F. Heimig

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH

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„Das G-DRG-System 2016“

„Entwicklung des G-DRG-Katalogs für das Jahr 2016“

DKG-Infoveranstaltung, Düsseldorf, den 16.11.2015 Dr. Frank Heimig, Geschäftsführer InEK GmbH



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Agenda

1. DRG-Entgeltsystem 1.1 Kalkulationsbasis 1.2 Methodik 1.3 Klassifikatorische Überarbeitung 1.4 Ergebnis 1.5 Fazit



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G-DRG-System 2016

DRGs 1.220 ( + 20)

− davon im FP-Katalog, Hauptabteilung 1.173 ( + 21)

− davon nicht bewertet (Anlage 3a) 42 ( - 1)

− davon rein teilstationäre DRGs 5 ( -- )

− davon bewertet 2 ( -- )

Ein-Belegungstag-DRGs

− Explizit 23 ( + 4)

− Implizit 353 ( + 7)



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Agenda




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Patientenbezogener Gesamtschweregrad Modifikation der PCCL-Formel, Ausgangssituation (I)

In der G-DRG-Klassifikation werden Komplikationen und/oder Komorbiditäten (CC) mit Hilfe des patientenbezogenen Gesamtschweregrads (PCCL) abgebildet

Der PCCL berechnet sich aus den kumulierten Schwere-graden von Komplikationen und/oder Komorbiditäten (CCL) der einzelnen Diagnosen eines Patienten

Für die Kalkulation der Fallpauschalen scheint eine stärkere Differenzierung der Fälle mit äußerst schweren CC, gerade im Hinblick auf Extremkostenfälle, vielversprechend



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CCL-Matrix Historie

In den Vorjahren umfangreiche Bearbeitung, zunehmend mit Schwerpunkt auf DRG-spezifische Neubewertungen (statt pauschaler Auf-/Abwertungen)

Für 2014 erstmals Anpassung der PCCL-Formel (mit leicht abgeflachtem Anstieg des PCCL)

Für 2015 dann eher zurückhaltende Anpassungen (weniger Diagnosen, unveränderte Formel), da Auswirkungen des Umbaus für 2014 zunächst abzuwarten waren



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Patientenbezogener Gesamtschweregrad Modifikation der PCCL-Formel, Ausgangssituation (II)

Ziele der Modifikation der PCCL-Formel:

− Verbesserung der Abbildbarkeit von Fällen mit äußerst schweren CC durch neue Schweregrade (4, 5 und 6 statt 4)

− Keine veränderte PCCL-Bewertung durch die neue PCCL-Formel für alle Fälle mit einem PCCL kleiner als 3,50



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Patientenbezogener Gesamtschweregrad Modifikation der PCCL-Formel, Ausgangssituation (III)

Bisherige PCCL-Formel:

Ohne ND mit CCL > 0: PCCL = 0

Andernfalls: PCCL = RUNDE min 𝑥, 4

mit 𝑥 = 4

ln 3/𝛼ln 𝑆𝑆𝑆_𝐶𝐶𝐶

und 𝑆𝑆𝑆_𝐶𝐶𝐶 = ∑ 𝐶𝐶𝐶𝑖𝑒−𝛼(𝑖−1)𝑛𝑖=1

Dämpfungsparameter: 𝛼 = 0,4



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Patientenbezogener Gesamtschweregrad Modifikation der PCCL-Formel, Ergebnis (I)

Ohne Kappung:



= RUNDE 𝑥

mit 𝑥 = 4ln 3/𝛼

ln 𝑆𝑆𝑆_𝐶𝐶𝐶

und 𝑆𝑆𝑆_𝐶𝐶𝐶 = ∑ 𝐶𝐶𝐶𝑖𝑒−𝛼(𝑖−1)𝑛𝑖=1

Dämpfungsparameter: 𝛼 = 0,4



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Patientenbezogener Gesamtschweregrad Modifikation der PCCL-Formel, Ergebnis (II)

Lineare Fortsetzung:



= RUNDE 𝑥

mit 𝑥 = �

4ln 3/𝛼

ln 𝑆𝑆𝑆_𝐶𝐶𝐶 , falls 𝑆𝑆𝑆_𝐶𝐶𝐶 < 5,83

4ln 3/𝛼

𝑆𝑆𝑆_𝐶𝐶𝐶5,83

− 1 + 3,5, sonst

und 𝑆𝑆𝑆_𝐶𝐶𝐶 = ∑ 𝐶𝐶𝐶𝑖𝑒−𝛼 𝑖−1𝑛𝑖=1

keine Veränderung



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Patientenbezogener Gesamtschweregrad Modifikation der PCCL-Formel, Ergebnis (III)

Modifizierte PCCL-Formel:



= RUNDE 𝑥

mit 𝑥 = �

4ln 3/𝛼

ln 𝑆𝑆𝑆_𝐶𝐶𝐶 , falls 𝑆𝑆𝑆_𝐶𝐶𝐶 < 5,83

𝝉 4ln 3/𝛼

𝑆𝑆𝑆_𝐶𝐶𝐶5,83

− 1 + 3,5, sonst

und 𝑆𝑆𝑆_𝐶𝐶𝐶 = ∑ 𝐶𝐶𝐶𝑖𝑒−𝛼 𝑖−1𝑛𝑖=1 sowie Steigungsparameter 𝝉 = 1,25

keine Veränderung



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Patientenbezogener Gesamtschweregrad Modifikation der PCCL-Formel, Ergebnis (IV)

Stärkere Differenzierung von Fällen mit äußerst schweren CC möglich (4, 5 und 6 statt 4).

Keine Veränderung für Fälle mit niedrigerem PCCL (0 bis 3)

Bisherige Formel

keine CC leichte CC mäßig schwere CC schwere CC äußerst schwere CC

0 1 2 3 4

Neue Formel

keine CC leichte CC mäßig schwere CC schwere CC äußerst

schwere CC schwerste CC

0 1 2 3 4 5 6



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Patientenbezogener Gesamtschweregrad Modifikation der PCCL-Formel, Ergebnis (VI)

Einbau der Splitbedingung PCCL > 4 bzw. PCCL > 5 zunächst an einigen wenigen Stellen im G-DRG-System 2016, an denen sich dies besonders eignet:

− Zehn betroffene Basis-DRGs: A11, A17, A42, B02, E02, F06, R60, R61, R63 und Y03

− In weiteren Basis-DRGs (z.B. A07, A09) wurde eine Verwendung der schwersten CC als Splitkriterium analysiert, aber letztlich nicht umgesetzt.

− Die Vergütungssituation für einige sehr teure Fälle konnte deutlich verbessert werden (Extremkostenfälle).



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Patientenbezogener Gesamtschweregrad Modifikation der PCCL-Formel, Ergebnis (VII)

PCCL > 4 eignet sich als Splitbedingung, um in der Basis-DRG F06 eine geringe Anzahl von (sehr) teuren Fällen aus der DRG F06F aufzuwerten

Aufwertung in die DRG F06E

Basis-DRG F06: Koronare Bypass-Operation



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Patientenbezogener Gesamtschweregrad Modifikation der PCCL-Formel, Ergebnis (VIII)

PCCL > 5 eignet sich als Splitbedingung, um in der Basis-DRG A11 eine sehr geringe Anzahl von (sehr) teuren Fällen aus den DRGs A11H und A11I aufzuwerten

Aufwertung in die DRG A11G

Basis-DRG A11: Beatmung > 249 Stunden oder > 95 Stunden mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 1764 / 1656 / 1656 Aufwandspunkte



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Patientenbezogener Gesamtschweregrad Modifikation der PCCL-Formel, Ergebnis (IX)

Keine formelbedingte Änderung des PCCL im G-DRG-System für die meisten Fälle (98,4%)

Stärkere Nutzung der schwersten CC als Kostentrenner als Option für die Zukunft:

− Weitergehende Untersuchungen in den kommenden Jahren

− Ggf. Berechnung des PCCL mit Nachkommastellen sinnvoll (z.B. PCCL = 4,23 statt PCCL = 4)



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CCL-Matrix Vorgehensweise

Jährlicher Auftrag zur Überprüfung und Bearbeitung der CCL-Matrix

Ziel der Überarbeitung: Adjustierung und weitere Präzisierung

Detaillierte Prüfung einzelner Diagnosen und Diagnosegruppen in einzelnen Basis-DRGs − Inhaltliche Nähe zum typischen DRG-Inhalt − Streitbefangene und/oder wenig belastbare Kodierung − Hinweise auf Besonderheiten bei der Verschlüsselung − „Schieflage“ der Kalkulationsstichprobe



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CCL-Matrix Vorgehensweise 2016

624 Diagnosen aus dem Vorschlags- und Anfrageverfahren 2016

Berechnung der vorgeschlagenen Änderungen an CCL-Werten einzelner Diagnosen

Darüber hinaus fast 2.000 weitere Diagnosen untersucht

Umfangreiche interne Analysen mit Anpassung der Werte bestimmter Diagnosen innerhalb mehrerer DRGs

Umsetzung bei eindeutigem Simulationsergebnis



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CCL-Matrix Ergebnis für 2016 im Vergleich zu den Vorjahren

für 2014 für 2015 für 2016 DRG-spezifische Abwertungen in 1-2 Basis-DRGs 517 246 750 DRG-spezifische Abwertungen in 3-9 Basis-DRGs 266 41 645 DRG-spezifische Abwertungen in 10-29 Basis-DRGs 171 1 169 DRG-spezifische Abwertungen >29 Basis-DRGs 63 0 76 Abwertungen aus dem Vorschlagsverfahren 52 49 54 Aufwertungen aus dem Vorschlagsverfahren 7 1 10 Weitere Aufwertungen 22* 0 112 Gesamt 1098 338 1816 Neu aufgenommene Kodes (Vorschlagsverfahren) 58 19 12

* im Jahr 2014 inklusive Kodes, die auf- und abgewertet wurden



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Agenda




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Klassifikatorische Überarbeitung Intensivmedizin Gastroenterologie Abdominalchirurgie Stammzelltransplantation/-transfusion Kardiologie/Herzchirurgie Gefäßeingriffe Orthopädie/Unfallchirurgie Polytrauma Wirbelsäulenchirurgie Verbrennungen Geburtshilfe Gynäkologie Haut, Unterhaut, Mamma Kinderheilkunde Atmungsorgane

Endokrinologie Multiresistente Erreger Urologie Augenheilkunde Ohr, Nase, Mund und Hals Neurochirurgie/Neurologie Querschnittlähmung Geriatrie Hämatologie Infektiöse/Parasitäre Krankheiten Komplizierende Konstellationen Entlassungsgrund 07 Multimodale Schmerztherapie Zusatzentgelte und NUB Gerinnungsfaktoren



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Kalkulatorische Probleme durch …

Teilweise fehlende durchgängige Kodierung des „Super-SAPS“ in 2014 – auch in Häusern mit hohen Fallzahlen

Angaben in den Zusatzinformationen zu Intensivstations-Aufenthalten der Kalkulationshäuser stimmen teilweise mit der Kodierung nicht überein

Damit werden (teurere) Fälle ohne Kodierung des „Super-SAPS“ den falschen (weniger aufwendigen) DRGs zugeordnet – Fehlallokation zwischen den einzelnen DRGs

Intensivmedizin Datengrundlage „Super-SAPS“



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Beatmung > 499 Stunden oder > 249 Stunden mit intensiv-medizinischer Komplexbehandlung > 2352 / 1932 / 2208 Aufwandspunkte

Differenziert in die DRGs A09A bis A09F anhand diverser Attribute, z.B.: − Intensivmedizinische Komplexbehandlung − Alter − Diagnosen (bösartige Neubildungen, Fehlbildungen…) − Komplexe Eingriffe − Polytrauma − Komplizierende Konstellation − …

Intensivmedizin Ausgangslage – Beispiel Basis-DRG A09

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In der Basis-DRG A09 wurden zunächst SAPS-Fälle in der DRG A09D, später Fälle mit „Komplexe Diagnose oder komplexe Prozedur“ in der DRG A09E abgefragt

In der DRG A09F verblieben die Fälle, die keine höhergruppierende Bedingung erfüllten:

Intensivmedizin Ausgangslage – Beispiel Basis-DRG A09

Komplexe Diagnose: sehr allgemeine, umfangreiche Hauptdiagnosenliste, z.B. Prellung der Leber oder

Bronchopneumonie, n.n.bez.

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Intensivmedizin Ergebnis – Auszug aus einem R2-Sheet - Teilumbau

DRG VersionFallanzahl gesamt

Kosten Mw gesamt

VWD Mw gesamt

DiffVWDMV gesamt

Diffkosten Mw gesamt

A09E vgl 310 46.230 40,32A09E akt 245 48.072 41,50A09E dif -65 1.842 1,18 35,86 39286A09F vgl 576 41.822 36,59A09F akt 641 41.565 36,52A09F dif 65 -257 -0,07 35,86 39286

Delta-R-Quadrat alle *10**8:3191

Delta-R-Quadrat inlier *10**8:5564

Kodestreichung bestimmter Hauptdiagnosen aus der Tabelle der komplexen Diagnosen (bei Beatmung) der Basis-DRG A09:

DRG vor dem Umbau DRG nach dem Umbau

Differenz DRG vor dem Umbau

DRG nach dem Umbau Differenz

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Auf Basis der Kalkulationsdaten des Jahres 2014 umfangreiche Analysen aller Splitkriterien:

Die Grenze für den „normalen SAPS“ wurde für die DRG A09D angehoben

Weitere Prozeduren für intensivmedizinische Komplex-behandlung wurden in die Bedingung der DRG A09E aufgenommen

Die Tabelle Komplexe Diagnose (bei Beatmung) wurde aus der Bedingung der DRG A09E gestrichen

Intensivmedizin Ergebnis – Beispiel Basis-DRG A09

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In der DRG A09E verbleiben Fälle mit komplexen Neben-diagnosen, wie Z.n. Organtransplantation oder EHEC

Hinzu kommen bestimmte Fälle mit intensivmed. Komplexbeh.

Dieses Endergebnis resultiert aus einem mehrstufigen Prozess

Intensivmedizin Ergebnis – Beispiel Basis-DRG A09

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Die Tabelle Komplexe Diagnose bei Beatmung wirkte auch in den Basis-DRGs A07, A11 und A13 höhergruppierend

In umfangreichen Analysen wiesen die Fälle mit diesen Hauptdiagnosen jedoch im Mittel geringere Kosten auf

Die entsprechende Hauptdiagnosenliste wurde daher aus den Bedingungen dieser Basis-DRGs gestrichen

Fälle mit komplexen Nebendiagnosen (wie Z.n. Organtrans-plantation, EHEC) verbleiben in den höherbewerteten DRGs

Im Ergebnis Abwertung der weniger komplexen Fälle innerhalb der jeweiligen Basis-DRG

Intensivmedizin Ergebnis – weitere intensivmedizinische Basis-DRGs

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Die Basis-DRG F65 Periphere Gefäßkrankheiten war im G-DRG-System 2015 gesplittet anhand der Bedingung „Komplexe Diagnose und äußerst schwere CC“

Die Analyse zeigte deutlich höhere Kosten auch bei Fällen mit vergleichsweise niedrigen SAPS-Werten

Schließlich Erweiterung der Splitbedingung der DRG F65A um „SAPS-Prozeduren“: Periphere Gefäßkrankheiten […] oder intensivmedizinische Komplexbehandlung > 196 / 184 / 184 Aufwandspunkte

Diese Punktwerte entsprechen 3–4 Tagen aufwendiger Behandlung auf einer Intensivstation

Intensivmedizin Ergebnis – Beispiel Basis-DRG F65

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Basis-DRG F65 periphere Gefäßerkrankung Umsetzung für 2016

F65A

F65B

F65

• Hauptdiagnose „Komplexe periphere Gefäßkrankheit“ − mit PCCL>3

• Intensivmed. Komplexbeh. ab 196 / 184 / 184 Aufwandspunkten

Hauptdiagnose „periphere Gefäßerkrankung“

− mit Verweildauer > 1 Belegungstag − oder ohne invasive kardiologische

Diagnostik



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Ausgangssituation:

Zur Basis-Bedingung gehörte eine Beatmungsdauer von mehr als 24 Stunden, hingegen wurden Aufwandspunkte für intensivmedizinische Komplexbehandlung („SAPS“) bisher nicht berücksichtigt

Diese Konstellation stellte für manche Fälle ein „Missverhältnis“ in Bezug ihres Aufwands und ihrer Abbildung im System dar

Analyse:

Umfangreiche Untersuchung auf entsprechende Kostentrenner

Polytrauma Basis-DRG W01 Polytrauma mit Beatmung […] (I)



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Ergebnis:

Komplexer Umbau mit Erweiterung der Basis-Bedingung um Aufwandspunkte für intensivmedizinische Komplexbehandlung

Anhebung der Beatmungsdauer in der Basis-Bedingung von mehr als 24 auf mehr als 72 Stunden und Zuordnung der Polytraumen mit Beatmung von mehr als 24h zur Basis-DRG W04

Erweiterung der Split-Bedingung der DRG W01B um Aufwandspunkte für intensivmedizinische Komplexbehandlung

Streichung der Tracheostomien aus der Bedingung der Basis-DRG W01

Polytrauma Basis-DRG W01 Polytrauma mit Beatmung […] (II)



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Basis-DRG W01 Polytrauma mit Beatmung […] Umsetzung für 2016

W01A

W01B

W01C

W01

• Frührehabilitation -mit: Intensivmed. Komplexbeh. ab 393 / 369 / 553 Aufwandspunkten -oder mit: Beatmung > 72 Std (2015: > 24 Std) -oder mit: Bestimmte neurochirurgische Eingriffe, komplexe andere Eingriffe, komplexe Vakuumbeh.

• Intensivmedizinische Komplexbehandlung ab 393 / 369 / 553 Aufwandspunkten

• Beatmung > 72 Stunden (2015: > 24 Stunden) • Bestimmte neurochirurgische Eingriffe, komplexe

andere Eingriffe, komplexe Vakuumbehandlung

• Beatmung > 263 Stunden • Komplexe Vakuumbehandlung -mit: Intensivmed. Komplexbeh. ab 393 / 369 / 553 Aufwandspunkten -oder mit: Beatmung > 72 Std (2015: > 24 Std) -oder mit: Bestimmte neurochirurgische Eingriffe, komplexe andere Eingriffe • Intensivmed. Komplexbeh. ab 589 / 553 / - Aufwandspunkten -mit: Beatmung > 72 Std -oder mit: Bestimmte neurochir. Eingriffe -oder mit: Intensivmed. Komplexbeh. ab - / - / 553 Aufwandspunkten 33

(unbewertet)



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Umfangreiche Analysen intensivmedizinischer Fälle – alle „SAPS-Prozeduren“ – in jeder DRG

Weitgehende Überprüfung aller bislang verwendeten Kriterien

Bei jeder dieser Betrachtungen wurden auch intensiv-medizinisch behandelte Kinder berücksichtigt

Abbildung der einzelnen Formen intensivmedizinischer Komplexbehandlung in verschiedenen, DRG-individuellen Kombinationen

Intensivmedizin Ergebnis – Überblick

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Änderungen der Abbildung der intensivmedizinischen Komplex-behandlung wurden in drei Bereichen durchgeführt:

1. Beatmungs-DRGs in der Prä-MDC

2. Intensivmedizinische DRGs, in denen „TISS/SAPS-Kodes“ bereits abgebildet sind

3. Fallpauschalen, in denen die Prozeduren für intensivmedizinische Komplexbehandlung bislang keine Gruppierungsrelevanz besaßen

Intensivmedizin Ergebnis – Überblick

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Umsetzung weiterhin nur bei deutlichen Kostendifferenzen

Noch keine Berücksichtigung beispielsweise in den Basis-DRGs

− A18 Beatmung > 999 Stunden und Transplantation von Leber, Lunge, Herz und Knochenmark oder Stammzelltransfusion

− A03 Lungentransplantation

Fortsetzung folgt – diesjährige Umbauten sind nur ein weiterer Schritt eines längeren Prozesses

Intensivmedizin Ausblick

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Gastroenterologie Schwerpunkte im Vorschlagsverfahren

ERCP („Endoskopien der Gallenwege“)

− Z.B. mehrzeitige Eingriffe, zuverlegte Patienten, spezielle Techniken

Blutstillungen bei akuter Blutung, auch mehrzeitig

Abbildung sachkostenlastiger Leistungen

− Z.B. Radiofrequenzablation, Kapselendoskopie, transgastrale Nekrosektomie am Pankreas…

Interventionelle Verfahren in operativen DRGs − Z.B. Steinentfernung (oder Versuch) vor Cholezystektomie



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Gastroenterologie Mehrzeitige Interventionen: Ausgangslage

Von Fachgesellschaft wurde im Vorschlagsverfahren angeregt, die Abbildung von Fällen mit bestimmten mehrzeitigen Leistungen zu verbessern, z.B. für

− mehrzeitige therapeutische ERCP (z.B. wiederholte Steinentfernungen),

− mehrzeitige therapeutische Blutstillungen, am oberen wie auch am unteren Gastrointestinaltrakt.

Intensive Kommunikation mit Fachgesellschaft zu möglichen Definitionskriterien, z.B. Diagnose- und Prozedurenlisten



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Gastroenterologie Mehrzeitige Interventionen: Analysen/Problematik

Typischerweise zeigen sich bei mehrzeitigen Eingriffen Mehrkosten der Fälle, ebenso eine verlängerte Verweildauer

Dabei gehen die Fallmehrkosten oft deutlich über die plausiblen Kosten des zweiten Eingriffs hinaus

Das Attribut begründet die Mehrkosten also nur teilweise

Im pauschalierten Entgeltsystem ist eine gute Abwägung geboten, ob eine Veränderung tatsächlich zu einer Vergütungsverbesserung im Gesamtsystem führt

Insbesondere ist zu prüfen, ob eine „Schieflage“ besteht



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Gastroenterologie Exkurs: Was bedeutet „keine Schieflage“?

Wenn vorgeschlagen wird, komplexe Leistungen aufzuwerten (hier die mehrzeitige ERCP), wird erwartet, dass sich Kliniken, die diese häufig erbringen, nach dem Umbau besserstellen

Da mit Aufwertungen bestimmter Fälle typischerweise eine sinkende Vergütung der Herkunfts-DRGs einhergeht, ist es abhängig von

− Fallverteilung im jeweiligen Krankenhaus über die DRGs

− Verteilung der Fälle zwischen verschiedenen Krankenhäusern

ob es tatsächlich zu dieser erwarteten Erlösverbesserung kommt



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Gastroenterologie „Keine Schieflage“ am Beispiel der mehrzeitigen ERCP

Erlösverbesserungen und -verschlechterungen zeigen sich bei den Hauptleistungserbringern weitgehend zufällig verteilt

Gleich große Zahl an „Gewinnern“ und „Verlierern“ bei den Kliniken mit hohen Fallzahlen in diesem Bereich

Aufwertung der komplexen Fälle wird durch konsekutive Abwertungen praktisch vollständig kompensiert



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Gastroenterologie „Keine Schieflage“ am Beispiel der mehrzeitigen ERCP

Die durch einen Systemumbau erreichbare Casemix-Verbesserung lag für die betroffenen Fälle bei weniger als 0,026%

Dem steht ein möglicher Anreiz gegenüber: Größenordnung des zusätzlichen Erlöses für einen weiteren Eingriff läge bei ca. 2.800€

Zahlreiche Modifikationen des Umbaus (z.B. mit vs. ohne „reine“ Drainageeinlagen) führten nicht zu grundsätzlich anderen Ergebnissen

Nach Gesamtwürdigung Verzicht auf Systemumbau



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Die Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] lässt sich kodieren mit OPS-Kode 8-987.αβ.

Multiresistente Erreger Ausgangssituation (I)

β

0 Bis zu 6 Behandlungstage 1 Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage 2 Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage 3 Mindestens 21 Behandlungstage

α 0 Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit 1 Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit

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Die MRE-Komplexbehandlung ist bislang gruppierungs-relevant in sieben MDCs: 04, 05, 06, 09, 10, 11 und 18b

− Ab 7 Behandlungstagen

− Die im OPS-Kode vorgesehene Unterscheidung zwischen der Behandlung auf spezieller Isoliereinheit und der Behandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit ist nicht gruppierungsrelevant

Multiresistente Erreger Ausgangssituation (II)

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Zwei Vorschläge im Vorschlagsverfahren:

− Aufwertung der MRE-Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit gegenüber der MRE-Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit

− Etablierung eines Zusatzentgelts für die MRE-Komplexbehandlung, differenziert nach der Verweildauer

Multiresistente Erreger Ausgangssituation (III)

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Generelle Überprüfung der Abbildung von Fällen mit MRE-Komplexbehandlung im G-DRG-System:

Wo finden sich die Fälle mit MRE-Komplexbehandlung?

Gibt es Unterschiede bei (Tages-)Kosten und Verweildauer im Vergleich zu Fällen ohne MRE-Komplexbehandlung?

Welchen Einfluss hat die Dauer der MRE-Komplexbehandlung?

Gibt es bewertungsrelevante Unterschiede zwischen der Behandlung auf spezieller und nicht auf spezieller Isoliereinheit?

Kombinationen der obigen Fragen

Multiresistente Erreger Analyse

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Hohe Anzahl von Fällen mit MRE-Komplexbehandlung in den MDCs 04, 05, 06, 09, 10, 11 und 18b (bereits mit MRE-Gruppierungsrelevanz) sowie in der Prä-MDC und den MDCs 01, 07, 08 und 17

Systemweit kein einheitliches Bild der Kosten im Vergleich zu Fällen ohne MRE-Komplexbehandlung

Kein regelhafter Kostenunterschied zwischen „spezieller Isoliereinheit“ und „nicht auf spezieller Isoliereinheit“

Multiresistente Erreger Ergebnis (I)

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Aufwertung von Fällen, bei denen die MRE-Komplexbehandlung zu deutlich höheren (Tages-)Kosten führt

MRE-Komplexbehandlung ist nun zusätzlich gruppierungs-relevant in der Prä-MDC sowie in den MDCs 01, 07, 08 und 17

Multiresistente Erreger Ergebnis (II)

Gruppierungsrelevanz der MRE-Komplexbehandlung:

bereits in 2015

neu ab 2016

keine

Prä-MDC 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17

18a 18b 19 20 21a 21b 22 23

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Multiresistente Erreger Ergebnis

Gruppierungsrelevanz:

bereits in 2015

neu ab 2016

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MDC (Basis-)DRG Themengebiet / Körpersystem

Prä-MDC A04D Knochenmarktransplantation / Stammzelltransfusion, allogen

01 B74Z Nervensystem

04 E77 Atmungsorgane

05 F77Z Kreislaufsystem

06 G77Z Verdauungsorgane

07 H77Z hepatobiliäres System und Pankreas

08 I87Z Muskel-Skelett-System und Bindegewebe

09 J77Z Haut, Unterhaut und Mamma

10 K25Z, K77Z endokrine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten

11 L63 Harnorgane

17 R60, R61 akute myeloische Leukämie, Lymphom und nicht akute Leukämie

18b T77Z infektiöse und parasitäre Krankheiten



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Die Mindestdauer der gruppierungsrelevanten MRE-Komplexbehandlung beträgt nicht mehr generell 7 Behandlungstage: Höhere Einstiegsschwelle (meist ab 14 Behandlungstage) in den DRGs A04D, B74Z, G77Z, F77Z, K25Z und K77Z

Besserstellung der MRE-Komplexbehandlung auf spezieller Isoliereinheit gegenüber der MRE-Komplexbehandlung nicht auf spezieller Isoliereinheit in den DRGs B74Z und G77Z

Multiresistente Erreger Ergebnis (III)

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Abbildung in vier Basis-DRGs bei Krankheiten des Nervensystems (B47), des Muskel-Skelett-Systems (I42), psychischen Krankheiten und Störungen (U42, unbewertet) bzw. anderer Inanspruchnahme des Gesundheitswesens (Z44)

Eingruppierung anhand OPS-Kode 8-918 Multimodale Schmerztherapie bereits ab 7 Behandlungstagen

Andere Leistungen mit Differenzierung nach Behandlungstagen im G-DRG-System oft erst ab 14 Tagen gruppierungsrelevant

Multimodale Schmerztherapie Ausgangslage G-DRG-System 2015



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Anregung der Fachgesellschaft im Vorschlagsverfahren u.a. zur Ausdifferenzierung:

− Nach Behandlungsdauer (ab 7 versus ab 14/21 Tagen)

− Nach Behandlungsintensität (Therapieeinheiten)

Insbesondere sollte „eine Mindestbehandlungsdauer von 14 Tagen“ geprüft werden, ggf. auch „ein Mindestniveau an Therapieeinheiten“

Multimodale Schmerztherapie Analysen



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Split der Schmerztherapie-DRGs B47 und I42 jeweils in eine DRG ab 7 und eine DRG ab 14 Behandlungstagen

Kein ausreichender Anhalt für Differenzierung nach Behandlungsintensität

Zusammenfassung der DRGs Z44Z und B47Z bei gleicher Verweildauer- und Kostenstruktur (Unterschied der Fälle lediglich hinsichtlich der kodierten Hauptdiagnose)

DRG U42Z zunächst als unbewertete DRG belassen. Unterschiedliche Zusammensetzung und Kosten (Kinder, Erwachsene). Überprüfung in den kommenden Jahren

Multimodale Schmerztherapie Ergebnis



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Multimodale Schmerztherapie Fallzahlstärkste Krankenhäuser 2014, DRG I42A*

*Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, mind. 14 Tage

Nr. IK

anonymisiert FallzahlTeilnahme Kalkulation Nr.

IK anonymisiert Fallzahl

Teilnahme Kalkulation

1 100000001 1.364 nein 13 100000013 123 nein2 100000002 1.248 ja 14 100000014 107 nein3 100000003 464 ja 15 100000015 101 nein4 100000004 183 nein 16 100000016 91 ja5 100000005 162 nein 17 100000017 88 ja6 100000006 157 nein 18 100000018 88 nein7 100000007 150 nein 19 100000019 88 nein8 100000008 149 nein 20 100000020 84 ja9 100000009 146 nein 21 100000021 82 nein

10 100000010 137 ja 22 100000022 79 nein11 100000011 133 nein 23 100000023 76 nein12 100000012 129 nein 24 100000024 76 nein



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Multimodale Schmerztherapie Fallzahlstärkste Krankenhäuser 2014, DRG I42B*

Nr. IK

anonymisiert FallzahlTeilnahme Kalkulation Nr.

IK anonymisiert Fallzahl

Teilnahme Kalkulation

1 100000001 1.218 nein 13 100000013 377 nein2 100000002 760 nein 14 100000014 366 nein3 100000003 698 nein 15 100000015 350 nein4 100000004 515 nein 16 100000016 349 nein5 100000005 493 nein 17 100000017 307 nein6 100000006 461 nein 18 100000018 296 nein7 100000007 452 nein 19 100000019 288 nein8 100000008 443 nein 20 100000020 287 nein9 100000009 427 nein 21 100000021 269 nein

10 100000010 424 nein 22 100000022 266 nein11 100000011 411 nein 23 100000023 265 ja12 100000012 393 nein 24 100000024 259 nein

*Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, weniger als 14 Tage



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Schwierigkeit bei Kalkulation der Basis-DRG I42

− Keine (I42B) bzw. geringe (I42A) Teilnahme der hauptsächlichen (fallzahlstarken) Leistungserbringer

− Dadurch unsichere Kalkulationsbasis bei deutlicher Schieflage der Leistungserbringung zwischen Stichprobe und Grundgesamtheit

− Kalkulation nach Regelwerk ist beste Schätzung für den Aufwand der Leistungserbringung bei Inliern, aber die Kalkulation tragende Hauptleistungserbringer fehlen



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Gemäß OPS-Definition müsste der Aufwand in der I42A höher sein als in der I42B (auch bei mittleren Tageskosten)

Die durchschnittlichen Tageskosten der I42A sind niedriger als die durchschnittlichen Tageskosten der I42B

Fälle der I42B haben in der Stichprobe eine deutlich höhere mittlere Verweildauer als die Fälle der Hauptleistungserbringer in den § 21-Daten

Stimmt die relative Bewertung zwischen I42A und I42B?

Da keine Hauptleistungserbringer in der I42B vertreten sind, sind die Daten in der Stichprobe hinsichtlich dieses Merkmals nicht repräsentativ



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Bedingt durch die durch den OPS-Kode definierte Mindestverweildauer ergibt sich für die Verweildauer*:

* Entsprechende Angaben aus dem Fallpauschalen-Katalog für 2016

DRG mittl. VWD UGV OGVBewertungs-relation/Tag

OGVI42A 16,6 5 21 0,058I42B 10,7 3 16 0,069



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Fälle der I42B überholen entgeltmäßig Fälle der I42A ab einer Verweildauer von 21 Tagen

Dadurch würde die Problematik ausgelöst, die Kodierung der Multimodalen Schmerztherapie bei Langliegern fälschlicherweise so zu setzen, dass sich zur Abrechnung die I42B ergibt (geringere Anzahl von Behandlungstagen mit Multimodaler Schmerztherapie)



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Kalkulatorisch auf Basis des bestehenden Regelwerks keine sachgerechte Gesamtlösung möglich

Optionen:

− DRG I42B nicht bewerten (Anlage 3a)

− Langliegerzuschlag (politisch) in der Basis-DRG I42 auf einen einheitlichen Betrag setzen

Erste Option schied für das InEK aus, da die im konsentierten Regelwerk festgelegten Kriterien zur Nichtbewertung einer DRG nicht vorliegen



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Gemäß Einigung der Partner der Selbstverwaltung:

* Entsprechende Angaben aus dem Fallpauschalen-Katalog für 2016

DRG mittl. VWD UGV OGVBewertungs-relation/Tag

OGVI42A 16,6 5 21 0,058I42B 10,7 3 16 0,069

0,069



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Zusatzentgelte Thrombozytenkonzentrate – Ergebnis für 2016

Entsprechend der Beschlusslage der Selbstverwaltung keine Änderung bei den Einstiegsschwellen der Zusatzentgelte für die verschiedenen Arten von Konzentraten

Vereinheitlichung der Einstiegsschwellen für Pool- und Apherese-Thrombozytenkonzentrate innerhalb der Funktionen für Komplizierende Konstellationen

Kalkulation eigenständiger Zusatzentgelte für pathogeninaktivierte Thrombozytenkonzentrate bzw. für pathogeninaktivierte Apherese-Thrombozytenkonzentrate aufgrund uneinheitlicher Datenlage nicht möglich



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Für die Jahre 2014 und 2015 gilt ein Schwellenwert in Höhe von 9.500€ für die Summe der im Rahmen der Behandlung der Patienten für Blutgerinnungsfaktoren angefallenen Beträge. Ab Überschreitung dieses Schwellenwertes ist der gesamte für die Behandlung mit Blutgerinnungsfaktor angefallene Betrag abzurechnen.

Ab Katalog 2016: Festlegung eines Schwellenwertes auf der Grundlage der InEK-Kalkulation

Somit erstmals in diesem Jahr Analysen zu einem ggf. veränderten Schwellenwert

65

Zusatzentgelte Gerinnungsfaktoren Prüfauftrag bezüglich ZE20xx-98



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Für Daten aus Krankenhäusern, die nicht an der Kostenkalkulation teilnehmen, liegen weder Kosten noch genaue Dosisangaben zu Gerinnungsfaktoren vor

Es ist jedoch die Abschätzung eines „Erwartungswertes“ an Kosten möglich, anhand:

− Dosis gemäß verschlüsseltem OPS-Kode, multipliziert mit den

− typischen Kosten pro Einheit (aus Kalkulationsdaten/ED)

Diese Werte ermöglichen u.a. einen Abgleich mit den in der Datei „Entgelte“ enthaltenen Informationen zur Abrechnung

Zusatzentgelte Gerinnungsfaktoren ZE20xx-98 – Datengrundlagen zur Analyse (I)

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Schwierigkeit der Kosten-Abschätzung auf Basis der Kodierung:

OPS enthält nur Intervall-Angaben

Die genaue verabreichte Menge ist unbekannt, ein möglicher Schätzer für diese Unbekannte ist der Klassenmittelwert:

Zusatzentgelte Gerinnungsfaktoren ZE20xx-98 – Datengrundlagen zur Analyse (II)

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Kode Dosisklassemittlere

Dosis..... ... ...8-810.j4 Fibrinogenkonzentrat: 1,0 g bis unter 2,0 g 1,5 g..... ... ...8-810.jp Fibrinogenkonzentrat: 50,0 g bis unter 60,0 g 55,0 g.... ... ...



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Je nach Klassenbreite und Kosten pro Einheit ergeben sich erhebliche Unschärfen bei der Abschätzung über OPS-Kodes:

Ein Gramm Fibrinogen kostete in 2014 ca. 300 Euro

Somit liegen zwischen Klassenmittelwert und Ober- bzw. Untergrenze der Klasse bei Fibrinogen bis zu 1.500 Euro

Bei anderen Faktoren Klassenbreite z.T. über 10.000 Euro

Beim nicht untypischen Fall der Gabe mehrerer Faktoren wird sich dieser Fehler durch Aufsummieren noch vergrößern

Zusatzentgelte Gerinnungsfaktoren ZE20xx-98 – Datengrundlagen zur Analyse (III)

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Vergleich der abgeschätzten Kosten anhand OPS-Kodes mit Angaben aus der Ergänzenden Datenbereitstellung (beispielhaft)

Abschätzung mit erheblicher Unsicherheit behaftet: Hier Kosten gemäß ED unterhalb der 9.500€-Schwelle, abgeschätzte Kosten gemäß OPS aber oberhalb der Schwelle

Zusatzentgelte Gerinnungsfaktoren Analyse ZE20xx-98

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GerinnungsfaktorDosis

gemäß EDKosten

gemäß EDKode

gemäß §21 Faktor Dosisklassemittlere

Dosisabgeschätzte

Kosten [€]

Rekombinanter aktivierter Faktor VII

300 4.500 8-810.68 Rekombinanter aktivierter Faktor VII: 300 KIE bis unter 400 KIE

350 5.950

Plasmatischer Faktor VIII 3.000 2.700 8-810.97 Plasmatischer Faktor VIII: 3.000 Einh. unter 4.000 Einh.

3.500 3.500

Fibrinogenkonzentrat 6,0 1.620 8-810.j9 Fibrinogenkonzentrat: 6,0 g bis unter 7,0 g

6,5 1.950

8.820 11.400

Bei typ. Kosten von 17€ / KIE

ergeben sich bei Fakt. VII

Werte von 5.100 bis 6.800 €



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Über die dargestellte Unschärfe der Kostenschätzung hinaus fallen weitere Abweichungen von Kosten und abgerechneten Entgelten auf:

Hohe erwartete Kosten laut Kodierung, aber kein Entgelt oder kein Entgelt in entsprechender Höhe

Hohes Entgelt, aber kein OPS oder nur geringe (gemäß OPS) erwartete Kosten

Nicht vereinbartes Entgelt (z.B. 600€-Entgelt), aber hohe abgeschätzte Kosten

Abrechnung des alten Entgeltes ZE2012-27 (ohne Schwelle)

…

Zusatzentgelte Gerinnungsfaktoren ZE20xx-98 – Ergebnis § 21-Daten (I)

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© InEK 2015

Auf Basis der vorliegenden Daten ist eine sachgerechte Beurteilung zur Änderung des Schwellenwerts nicht möglich

Die Qualität der Datengrundlage wird sich tendenziell verbessern

Die weitere Vorgehensweise zur Methodik der Ermittlung eines sachgerechten Schwellenwertes für den Katalog 2017 sollte in der Selbstverwaltung in einer Arbeitsgruppe beraten werden

Zusatzentgelte Gerinnungsfaktoren ZE20xx-98 – Schwellenwert

71



© InEK 2015 72

+28,5% +32,6%

+23,0%

Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Fallzahl § 21-Daten

+16,5% +9,5%

+19,2%

+12,4%

+60,8%

-8,9%



© InEK 2015 73

Palliativmedizinische Komplexbehandlung Entwicklung Zusatzentgelt

2011 2012 2013 2014 2015 2016Absolut (in Euro)

Relativ (in %)

ZE60.01Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage

1.335 1.340 1.274 1.274 1.218 1.134 -84 -6,9%

ZE60.02Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage

2.125 1.963 1.756 1.621 1.547 1.358 -189 -12,2%

ZE60.03Palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 21 Behandlungstage 3.311 3.433 2.761 2.604 2.442 2.330 -112 -4,6%

ZE145.01Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage

1.572 1.508 1.507 -1 -0,1%

ZE145.02Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage

1.906 1.772 1.798 26 1,5%

ZE145.03Spezialisierte stationäre palliativmedizinische Komplexbehandlung: Mindestens 21 Behandlungstage

3.220 3.055 3.146 91 3,0%

Zusatzentgelt

Diff. zum Vorjahr2015 vs. 2016Betrag in Euro (gerundet)



© InEK 2015 74

+143,0%

+94,2%

Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Fallzahl § 21-Daten (alle PKMS-Kodes)

+17,4%

+17,1%



© InEK 2015

ZE131.01

Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: 37 bis 100 Aufwandspunkte

ZE131.02

Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: Mehr als 100 Aufwandspunkte

ZE131.01

Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: 43 bis 129 Aufwandspunkte

ZE131.02

Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: Mehr als 129 Aufwandspunkte

75

Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Zusatzentgelt

Veränderung OPS-Zuordnung bei der hochaufwendigen Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen ab 2016: 37 bis 42 Aufwandspunkte (OPS 9-202.00) bei Zusatzentgelt

ZE131.01 abgebildet 101 bis 129 Aufwandspunkte (OPS 9-201.5 bzw. 9-202.5)

Zusatzentgelt ZE131.02 zugeordnet

2015 2016 =>



© InEK 2015 76

Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) Entwicklung Zusatzentgelt

2013 2014 2015 2016Absolut (in Euro)

Relativ (in %)

ZE130.01 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: 43 bis 129 Aufwandspunkte

1.111 1.117 1.092 1.058 -34 -3,1%

ZE130.02 Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen: Mehr als 129 Aufwandspunkte 2.230 2.278 2.236 2.342 106 4,7%

ZE131.01Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: 37 bis 100 Aufwandspunkte

2.538 2.607 2.680 2.791 111 4,1%

ZE131.02Hochaufwendige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen: Mehr als 100 Aufwandspunkte

4.833 4.949 5.033 4.724 -309 -6,1%

Zusatzentgelt

Betrag in Euro (gerundet) Diff. zum Vorjahr2015 vs. 2016



© InEK 2015 80

Fazit Differenzierte G-DRG-Weiterentwicklung

Analysen zum Extremkostenbericht führten zu zahlreichen Nachfragen und lieferten Anhaltspunkte für die Weiterentwicklung

Systematische Analysen zu multiresistenten Erregern und Fällen mit einem Belegungstag

Abbildung einer Vielzahl von Themen mit kleineren Systemveränderungen ohne strukturelle Veränderungen

Schwerpunkt bei Abbildung von Extremkostenfällen

Weiterentwicklung CCL-Matrix auch durch Einführung eines PCCL > 4 fortgesetzt

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