P.Klein1

DRG-Systeme

Das AR-DRG-Systemoder

„Was Sie schon immer über leistungsorientierte Vergütung wissen wollten“

P.Klein2

DRG-Systeme

Krankenhausfinanzierung bisher:

Duale Finanzierung =• direkte Kosten über tagesgleiche Pflegesätze

(Erlöse direkt von der Verweildauer abhängig)• Investitionskosten über Zuschläge und

Landesmittel

(pauschale Landesmittel abhängig von der Bettenzahl und der Versorgungsstufe, ansonsten Förderung von Einzelmaßnahmen)

P.Klein3

DRG-Systeme

Krankenhausfinanzierung neu:

Für jeden Fall eine Fallpauschale!

Jeder Fall wird einer „DRG = Diagnosis related group“ zugeordnet, die ein spezifisches

Fallgewicht und somit einen spezifischen Preis nach sich zieht.

Ausgangsbasis sind die verschlüsselten Daten des Jahres 2001

P.Klein4

Patientengruppierung nach AR-DRG´s

Hauptdiagnose

Beatmungsstunden

NebendiagnosenLeistungen nach OPS-301Belegungstage

Entlass

ungsartAlterGeburtsgewicht

Urlaubstage

Komplikationen

Grouper = DRG-Software

Eine DRG mit einem Preis

Geistiger Zustand vor dem Gesetz

P.Klein5

AR-DRG-System

Eingegeben werden muß im AR-System• Alter• die Hauptdiagnose (ICD 10)• sämtliche vorher schon vorhandenen Nebendiagnosen (ICD 10)• sämtliche aufgetretenen Komplikationen (ICD 10)• sämtliche durchgeführten Leistungen (OPS-301)• Geburtsgewicht• Beatmungsstunden• Urlaubstage• Tagesfälle• Verweildauer• geistiger Zustand vor dem Gesetz• Entlassart

P.Klein6

AR-DRG-System

Die Fallschwere richtet sich neben der Hauptdiagnose und der Leistung nach den Komplikationen und Komorbiditäten, also nach den Nebendiagnosen. Diese haben jeweils unterschiedliche CCL´s = Complication and Comorbidity Levels

0 = nichts auffälliges

1 = gering

2 = moderat

3 = schwer

4 = katastrophal

P.Klein7

AR-DRG-System

Beispiel: CCL

ICD10 Text chir. med.F051 Delir bei Demenz 2,3,4 2,3

(Durchgangssyndrom)

G819 Hemiplegie, nicht 3 1,2,3

näher bezeichnet

R15 Stuhlinkontinenz 2,4 2,3

R32 Harninkontinenz 2,3, 2,3

R33 Harnverhalt 2,3 2,3

R470 Dysphasie und Aphasie 1,2 1,2

L89 Decubitalgeschwür 3,4 2,3

P.Klein8

AR-DRG-System

Dabei ist zu berücksichtigen, dass die gleiche Komplikation abhängig von der Basis-DRG unterschiedliche CCL-Werte haben kann:

z.B. ICD-10 J96.0=„Atemstörung“ bei DRG B70= „Schlaganfall“ ergibt CCL-Wert von 2

ICD-10 J96.0=„ Atemstörung“ bei DRG B71= „Störungen cranialer und peripherer Nerven“ ergibt CCL-Wert 3

P.Klein9

AR-DRG-System

Die medizinischen CCL´s haben 3 Levels, die chirurgischen und neonatalen 4 Levels.

Der Grouper (= systemspezifische Software) sortiert dann nach den einzelnen CCL´s und ordnet dem einzelnen Patienten abhängig von seiner Basis-DRG ein spezifisches PCCL

= Patient Clinical Complexity Levelzu.

Schweregrad 0-4

P.Klein10

AR-DRG-System

Mit zunehmender Diagnosenanzahl steigt das PCCL kontinuierlich an (bis ungefähr 10 Diagnosen „linear“, dann abflachende Kurve).

Beispiel:• 1 Diagnose = 100% PCCL 0

• 3 Diagnosen = 58% PCCL 0 2% PCCL 1

25% PCCL 2 23% PCCL 3 2% PCCL 4

• 7 Diagnosen = 12% PCCL 0 1% PCCL 1

15% PCCL 2 32% PCCL 3 40% PCCL 4

P.Klein11

AR-DRG-System

Die Basis-DRG´s sind deshalb eingeteilt nach unterschiedlichem Ressourcenverbrauch, wobei die PCCL mit einfließt, das Alter, die Liegedauer, die Entlassart (gestorben?), die Beatmung, etc..

Dabei findet sich die Intensität immer in der vierten Ziffer der DRG:

A= schwerste (=teuerste) CC-Kategorie

B = niedrigerer Ressourcenverbrauch

C = noch geringerer Ressourcenverbrauch

D = noch niedrigerer Ressourcenverbrauch

Z = keine CC-Unterteilung

P.Klein12

AR-DRG-System

Beispiel: G03CG = MDC 06 = VerdauungssystemHauptgruppe (major diagnosis category = MDC), Buchstaben A-Z und

Ziffer 9 = Fehlergruppe

G 03 = Operationen an Magen, Duodenum und Speiseröhre Basis-DRG

Ziffer 1-39 chirurgisch, Ziffer 40-59 nicht operativ (z.B. endoskopisch),

Ziffer 60-99 medizinisch

G03 C= Operationen an Magen, Duodenum und Speiseröhre ohne Malignität und ohne CC

CC-Einstufung = A,B,C,D und Z

P.Klein13

AR-DRG-System

Von jeder DRG wird erwartet, daß sie bei routinemäßiger Dokumentation :

• oekonomisch homogen ist, also nur aufwandsgleiche Patienten in einer Gruppe enthält.

• medizinisch-klinisch homogen ist, also sollten in jeder Gruppe nur Patienten mit ähnlichen Diagnosen und Leistungsgeschehen zusammengefaßt sein.

P.Klein14

AR-DRG-System

Regelmäßig (jährlich) muss das System angepaßt werden an:

• medizinische Methoden• chirurgische Methoden• Verschlüsselungsänderungen

P.Klein15

AR-DRG-System

Jede DRG hat ein Gewicht= Cost Weight = CW

z.B. G03C =Operation an Magen, Duodenum oder Oesophagus ohne Malignität und ohne CC = 1,91

A06Z = Langzeitbeatmungen = 20,09

G06Z = OP der Magenausgangsengen = 1,34

Die Summe aller Gewichte aller erbrachten DRG´s ist der Case Mix = CM.

Der Case Mix Index = CMI einer Abteilung ist der Case Mix geteilt durch die Fallzahl.

P.Klein16

AR-DRG-System

Die base rate ist der später festgelegte durchschnittliche Fallpreis (ca. 3500,- -4000,-)

Der DRG-Erlös ist die base rate multipliziert mit dem Cost Weight.

P.Klein17

AR-DRG-System

Zeitplan (Vorschlag Arbeitsgruppe BMG):

Jan.-März 2001 verwerfen

Apr.-Juni 2001 Probeerhebung

Juli-Dez. 2001 Echterhebung (dann Hochrechnung)

2003 und 2004 budgetneutrale Einführung

2005 und 2006 Konvergenzphase

dabei 2005 Angleich um 30% und 2006 um 50%.

2007 erstes Jahr mit vollen Ausgleichen

P.Klein18

AR-DRG-System : Budgetkalkulation

Beispiel:

Budgetermittlung des Krankenhauses X:

Fallzahl 35000 Mal durchschnittl. Gewicht pro Fall 1,2 Mal Baserate 4000 DM = 168 Mio. Budget

Genauso mit Unterschied Fallgewicht 1,4

196 Mio. Budget

P.Klein19

AR-DRG-System : Budgetkalkulation

Konsequenzen für 2003:

CMI X Fallzahl X base rate = (hausinternes) Budget

Einzige Unbekannte im Jahr 2003 ist die base rate

Ergo:

(hausinterne) base rate = Budget

CMI X Fallzahl

P.Klein20

AR-DRG

Möglichkeit 1:

Die hausinterne Base rate liegt über der anderer

Krankenhäuser

Möglichkeit 2:

Die hausinterne Base Rate liegt unter der anderer Krankenhäuser

P.Klein21

AR-DRG´s

Base Rate in Deutschland (ca. 3500,-)

gewichtete Fallkosten

gewichtete Fallkosten

gewichtete Fallkosten

gewichtete Fallkostengewichtete

Fallkostengewichtete Fallkosten

AbsenkungAbsenkung

AufstockungAufstockung

2003 2004 2005

budgetneutraleventuell

budgetneutral

gewichtete Fallkosten

gewichtete Fallkosten

2006

P.Klein22

AR-DRG-System

Über die durchschnittlichen Fallgewichte = CMI einer Organisationseinheit sind diese untereinander vergleichbar ( Krankenhäuser, Bundesländer, Länder, evtl. auch Abteilungen)

Ein Krankenhaus mit einem hohen CMI, also einer hohen durchschnittlichen Fallgewichtung, behandelt teurere Patienten als ein Haus mit einem niedrigen CMI.

P.Klein23

AR-DRG-System

Im DRG-System sind qualitative Vergleiche leicht möglich, z.B.

DRG G07B = Appendektomie ohne CC

Gewicht : 1,04 (Erlöse bei Base Rate 4000,- =4160,-)

In dieser DRG hat jetzt eine chirurgische Abteilung eine durchschnittlich 2 Tage längere Liegezeit als andere Abteilungen, der Altersdurchschnitt ist geringer und die Wiederaufnahmequote 14 Tage nach Entlassung höher als in anderen chirurgischen Abteilungen. Außerdem gibt es mehr Todesfälle.

P.Klein24

AR-DRG-System

Alternative:

G07A = Appendektomie mit schweren CC´s

Gewicht 1,87 (Erlöse ca. 7480,-)

Durch das „Vergessen“ der Verschlüsselung der Nebendiagnosen verliert man also nicht nur Geld, sondern man erscheint auch fälschlich in einem schlechten qualitativen Licht, da natürlich die komplizierten Patienten und der unkomplizierten Fallgruppe die Statistik verfälschen.

P.Klein25

AR-DRG-System

Cave:

Beispiel H01C = Pancreas, Leber und Shuntproceduren

Hier liegen alle Pancreasdrainagen (operativ), Lebersegmentresektionen, Lebermetastasenexcision, Naht traumatische Leberrisse, Pancreaticojejunostomien, Pancreatektomien, porto-cavale, splenorenale und sonstige Shuntoperationen, etc.

Merke: Gemischtkalkulation wie beim Auto

P.Klein26

DRG´s mit Schweregraddifferenzierung:

• 213 DRG´s ohne Schweregraddifferenzierung, also Einheitspreis unabhängig von CC´s

• 146 DRG´s mit einer Zweiereinteilung, also A oder B am Ende

• 44 DRG´s mit einer Dreiereinteilung (A,B,C)• 6 DRG´s mit einer Vierereinteilung (A,B,C,D)

AR-DRG-System

P.Klein27

Fehler-DRG´s mit Operationen

• 901Z = große Operation, die nicht zur Hauptdiagnose passt (Gewicht 3,96)

• 902Z = kleinere Operation, die nicht zur Hauptdiagnose passt (Gewicht 1,61)

• 903Z = Prostataoperation ohne Bezug zur Hauptdiagnose (Gewicht 5,29)

AR-DRG-System

P.Klein28

Fehler-DRG´s ohne Operationen

• 960Z = Nicht gruppierbar (Gewicht 2,35)• 961Z = nicht annehmbare Hauptdiagnose (nach

festgelegtem Katalog) (Gewicht 0,5)• 962Z = nicht annehmbare geburtshilfliche

Diagnosenkombination (Gewicht 1,15)• 963Z = Neonataldiagnose, die nicht mit dem

Gewicht oder dem Alter übereinstimmt

(Gewicht 3,36)

AR-DRG-System

P.Klein29

Der Anteil von Fehler-DRG´s sollte unter 1 % liegen.

In den meisten Abteilungen liegt er initial zunächst zwischen 2 % und 4 %.

In Australien liegt er nach 7 Jahren „Trainingszeit“ bei ca. 0,3%.

AR-DRG-System

P.Klein30

Die meisten „Fehlerfälle“ liegen in der Gruppe• 901Z = große Operation, die nicht zur

Hauptdiagnose paßt (verständlich, da die Hauptdiagnose sich an der Einweisung orientiert, mancher Pat. aber z.B. aus dem Bett fällt und sich den Schenkelhals bricht und eine TEP bekommt)

• 962Z = nicht annehmbare geburtshilfliche Diagnosekombinationen (verständlich, da extrem viele Fälle (für Deutschland ca. 700000) und komplexe Verschlüsselungsregeln)

AR-DRG-System

P.Klein31

Verweildauerkorrekturen:

AR-DRG-System

Relatives

Gewicht

Tage

Unterer Trimmpunkt

Oberer Trimmpunkt

Abschläge

Zuschläge

3 X VWD

9 T. = VWD

1/3 VWD 27 T.

P.Klein32

AR-DRG-System

Ausnahmen von den DRG´s:

Psychiatrie

„Outlier“ = ungewöhnlich teure Fälle mit extremer Liegedauer (hierfür werden 5%-6% des Gesamtbudgets zurückgehalten und nach einer definierten Grenzverweildauer mit Tagessätzen zusätzlich vergütet. Der Tagessatz ist der durchschnittliche DRG-Betrag dieser Gruppe geteilt durch die durchschnittlichen Liegetage)

Einzelbeantragung für neue med. Methoden

P.Klein33

AR-DRG-System : Budgetkalkulation

Beispiel LBK Hamburg

Haus A Haus B Haus C

Kosten stat. Bereich

Relativ Value

Case Mix Index

Fallzahl

In TDM

Einsparpotential

Gewichtete Fallkosten

Fallkosten

4,500

5,850

19 500

1,3

15 000

87.750

0

86.010

20 000

0,915

18 300

4,300

4,700

3.660

73.500

15 000

1,0

15 000

4,900

4,900

6.000

P.Klein34

DRG-Systeme: Risiken

Derzeit werden im Durchschnitt in Deutschland ungefähr 2 Diagnosen pro Fall verschlüsselt.

Für eine medizinisch korrekte Abbildung der Patienten müßten es ca. 4-5 Diagnosen pro Fall sein.

Es wird also zunächst zu einer sinnvollen und nachvollziehbaren „Verschlüsselungswelle“ kommen, die nach ca. 5 Jahren abgeebbt ist. Spätere CMI-Anstiege bilden realistisch einen Morbiditätsanstieg in der Bevölkerung ab.

P.Klein35

DRG-Systeme: Risiken

Befürchtet wird ein „DRG-Creep, Up-Coding, illegales Gaming“, was allerdings sehr leicht zu kontrollieren ist und in der Regel rechtliche Konsequenzen nach sich zieht.

(Merke: man kann nicht etwas verschlüsseln, was nicht wirklich da ist)

Das wichtigste ist die Motivation der Ärzte zu einem medizinisch korrekten Verschlüsseln in ausreichendem Maße.

(Merke: Verschlüsseln ist der Schlüssel zum Geld)

P.Klein36

Konsequenzen für die Verschlüsselungen

• Sämtliche Mitarbeiter des Hauses müssen informiert werden

• Verschlüsselungsmotivation muß geweckt werden (mehr Nebendiagnosen, die richtigen Nebendiagnosen, die richtige Hauptdiagnose

• die neuen Verschlüsselungsregeln müssen Ende des Jahres noch an alle Ärzte weitergegeben werden

• Die neuen Schlüssel müssen flächendeckend per EDV und als Listen zur Verfügung stehen

• Es sollte kontinuierlich und im Team verschlüsselt werden• Sinnvoll ist eine Endkontrolle von einem DRG-beauftragten

Arzt in jeder Fachabteilung (Facharztstandard, Leitungsfunktion, ständige Fortbildung)

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Konsequenzen für die Verschlüsselungen

• Verschlüsselte Diagnosen müssen sauber in der Patientenakte dokumentiert sein

• Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit muss in der Anamnese zweifelsfrei dokumentiert sein (vor allem bei Z-DRG´s, da hier das höchste Fehlbelegungspotential liegt)

• Die Aktenführung muss so sein, dass sie möglichst effizient und schnell intern auf Erlösoptimierung zu prüfen ist

• Die Verwaltung ist in diesem System ein kompetenter Partner, wenn man sich entsprechend gegenseitig schult

• Controlling heißt in diesem System einmal mehr nicht Kontrolle sondern Möglichkeit zur Steuerung

P.Klein38

Konsequenzen

• Ein DRG-Controlling sollte aufgebaut werden• Die Daten des Gesamthauses sollen für alle transparent

sein• Es muss ein Benchmarking mit anderen Häusern

stattfinden (z.B. GKind)• Die Prozesse der 20 häufigsten DRG´s und der 10 teuersten

DRG´s sollten in jeder Abteilung schriftlich festgelegt werden (clinical pathways, nach dem geklärt ist, welche konkrete Leistung in einer Abteilung in einer DR´g erbracht wird)

• Jeder Arzt muß Zugriff auf ein EDV-Unterstützungssystem haben (Investitionspriorität)

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Konsequenzen für die EDV

• In die Unterstützungssysteme können abteilungsspezifische Kurzkataloge eingepflegt werden

• Die Software muss laufend an Änderungen angepasst werden

• Die Abteilungen und das med. Controlling müssen gemeinsam sinnvolle Reports erarbeiten

• Diese Reports müssen zeitnah zur Verfügung gestellt werden und regelmäßig mit den Abteilungen besprochen werden

• Es empfiehlt sich eine EDV-Plattform zur Info (Intranet, Laufwerk „DRG“ mit Zugriff für alle

P.Klein40

Konsequenzen für das Krankenhaus

Die optimale Verschlüsselungsqualität im Jahr 2001 legt das Fundament zu einem zukunftsstabilen Krankenhaus.

Verschlüsseln muss jeder, der an dem Patienten Leistungen erbringt, und zwar jeweils im Rahmen seiner Möglichkeiten und Kenntnisse.

P.Klein41

Konsequenzen für das Krankenhaus

„Tu es, oder tu es nicht!

Es gibt kein Versuchen!“

Yoda in „Das Imperium schlägt zurück“