Reformschwerpunkt Pege:Pegepersonal- untergrenzen und DRG ...

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ReformschwerpunktPflege: Pflegepersonal-untergrenzen undDRG-Pflege-SplitWulf-Dietrich Leber und Charlotte Vogt

7.1 Vergütung pflegerischer Leistungenim Finanzierungssystem für Krankenhäuser – 113

7.2 Abbildung der Pflege im DRG-System – 1147.2.1 DRG: Gruppenbildung nach Maßgabe ärztlicher Kategorien – 1147.2.2 PKMS: Zusatzentgelt für aufwendige Pflegefälle – 1157.2.3 Zusatzentgelte für Pflegegrade – 116

7.3 FlankierendeMaßnahmen – 1167.3.1 Externe stationäre Qualitätssicherung – Pflege:

Dekubitusprophylaxe – 1167.3.2 Pflegestellen-Förderprogramme – 1177.3.3 Personalvorgaben im Bereich Pflege im Krankenhaus – 117

7.4 Pflegepersonaluntergrenzen – 1217.4.1 Gesetzgebung infolge der Pflegeexpertenkommission – 1217.4.2 Methodische Fragen der Festlegung von

Pflegepersonaluntergrenzen – 1227.4.3 Pflegepersonaluntergrenzen für 2019 und 2020 – 1247.4.4 Pflegepersonaluntergrenzen als Digitalisierungsproblem – 1277.4.5 Weiterentwicklung der Pflegepersonaluntergrenzen:

Risikoadjustierung und Komplettierung – 1287.4.6 Pflegepersonaluntergrenzen versus Personalanhaltszahlen – 129

© Der/die Autor(en) 2020J. Klauber et al. (Hrsg.), Krankenhaus-Report 2020, https://doi.org/10.1007/978-3-662-60487-8_7

http://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1007/978-3-662-60487-8_7&domain=pdf

https://doi.org/10.1007/978-3-662-60487-8_7

7.5 DRG-Pflege-Split – 1307.5.1 Koalitionsbeschluss zur Ausgliederung der Pflege aus dem DRG-

System – 1307.5.2 Umsetzung des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes – 1327.5.3 DRG-Pflege-Split als mehrjähriger Prozess – 135

7.6 Abbildung der Pflegein Krankenhausvergütungssystemen – 136

7.6.1 Erfassung von Pflegebedarf und Pflegeleistungen – 1367.6.2 Nursing Related Groups – 1387.6.3 Conclusio: Von der Pflegedokumentation über Pflegescores

zur Vergütung von Pflege – 139

7.7 Optionen zur Berücksichtigung der Pflegebei der Krankenhausvergütung – 139

7.7.1 Wiedereingliederung der Pflegeleistung in ein neues DRG-System – 139

7.7.2 Weiterentwicklung des Pflegebudgets jenseitsder Selbstkostendeckung – 140

7.7.3 Zusammenhänge mit anderen DRG-Entwicklungen – 140

7.8 Fazit: Digitale Erfassung von Pflegebedarf undPflegeleistungen vorantreiben – 142

Literatur – 143

7.1 � Vergütung pflegerischer Leistungen im Finanzierungssystem für Krankenhäuser113 7

2ZusammenfassungIm Bereich der Krankenhausversorgung ist derBereich Pflege gleich zweifach Gegenstand zen-traler Reformvorhaben des Gesetzgebers: Zumersten gelten seit 2019 für ausgewählte Kran-kenhausbereiche verbindliche Pflegepersonalun-tergrenzen, zum zweiten werden ab dem Bud-getjahr 2020 die Pflegepersonalkosten aus denDRG-Fallpauschalen ausgegliedert und in Formeines Pflegebudgets nach dem Selbstkostende-ckungsprinzip refinanziert. Die beidenReformenändern die Rahmenbedingungen für die Kran-kenhäuser erheblich und sind mit einer Viel-zahl von Umsetzungsvereinbarungen zwischender Deutscher Krankenhausgesellschaft und demGKV-Spitzenverband verbunden. Der Artikelstellt dar, dass Pflegepersonaluntergrenzen einsinnvoller Beitrag zumPatientenschutz sind, undplädiert dafür, Untergrenzen mittelfristig für alleStationen festzulegen. Kritisch hingegen wird dersogenannteDRG-Pflege-Split (auch „Pflexit“) ge-sehen. Diese Maßnahme dürfte dazu beitragen,dass Pflegekräfte wegen der vollen Refinanzie-rung der Kosten wieder vermehrt pflegeferneTätigkeiten ausüben. Zur Ablösung des Selbst-kostendeckungsprinzipswerdenAlternativen zurBestimmung des Pflegebudgets diskutiert. Die-se bedürfen einer Erfassungssystematik für Pfle-gebedarf und Pflegeleistungen. Gleiches gilt fürdie Pflegepersonaluntergrenzen, die bislang ohneBerücksichtigung des individuellen Pflegebedar-fes der Patienten festgesetzt werden. Damit dieAbbildung der Pflege im Rahmen der Qualitäts-sicherung und der Krankenhausvergütung nichtzu zusätzlichem bürokratischem Aufwand führt,bedarf es dringend einer digitalen Pflegedoku-mentation, aus der aufwandsarm die notwendi-gen Informationen abgeleitet werden können.

In the area of hospital care, the nursing sectoris the subject of two central reform projects ofthe legislator: firstly, minimum staffing levels fornursing staff which have been in force for selectedhospital areas since 2019; secondly, from the bud-get year 2020, nursing staff costs will be separatedfrom the DRGs and refinanced via a nursingbudget according to the principle of cost coverage.The two reforms are changing the framework

conditions for hospitals considerably and asso-ciated with several implementation agreementsbetween the German Hospital Association andthe National Association of Statutory Health In-surance Funds. The article shows that minimumlevels for nursing staff are a sensible contribu-tion to patient safety and argues in favour ofsetting minimum staffing levels for all wards inthe medium term. Instead, the so-called nurs-ing DRG split (also known as “Pflexit”) is viewedcritically. Due to the full refinancing of costs,nursing staff might again increasingly becomeengaged in activities away from nursing care. Inorder to replace the principle of cost coverage, theauthors discuss alternative ways for determiningthe nursing budget. These require a system forrecording care needs and nursing services. Thesame applies to the minimum staffing levels fornursing staff, which have so far been set withouttaking the individual care needs of patients intoaccount. In order to ensure that the mapping ofnursing care in the context of quality assuranceand hospital reimbursement does not lead to ad-ditional bureaucratic burdens, there is an urgentneed for digital nursing care documentation fromwhich the necessary information can be derivedwith little effort.

7.1 Vergütung pflegerischerLeistungenim Finanzierungssystemfür Krankenhäuser

Die Finanzierung pflegerischer Leistungen istdas dominierende gesundheitspolitische The-ma der letzten und der laufenden Legisla-turperiode – vorrangig allerdings in der Al-tenpflege. Drei Reformen (PSG I1, PSG II2,

1 Erstes Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versor-gung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Ers-tes Pflegestärkungsgesetz – PSG I) vom 17.10.2014(BGBl. I S. 2222–2230).

2 Zweites Gesetz zur Stärkung der pflegerischenVersorgung und zur Änderung weiterer Vorschrif-ten (Zweites Pflegestärkungsgesetz – PSG II) vom21.12.2015 (BGBl. I S. 2424–2463).

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114 Kapitel 7 � Reformschwerpunkt Pflege: Pflegepersonaluntergrenzen und DRG-Pflege-Split

PSG III3) unter Gesundheitsminister HermannGröhe ordneten die gesetzliche Pflegeversiche-rung neu, so z. B. durch die Einführung vonPflegegraden statt der vorher geltenden Pfle-gestufen. Daneben wurde im Rahmen des so-genannten zweiten Pflegegipfels – nach demersten Pflegegipfel unter Gesundheitsministe-rin Ulla Schmidt – die Pflegesituation im Kran-kenhaus zum Handlungsfeld gesundheitspo-litischer Maßnahmen. Sie schlugen sich nie-der im Koalitionsvertrag der Großen Koalitionam Anfang dieser Legislaturperiode: Zum ei-nen wurden Pflegepersonaluntergrenzen fest-gelegt, zum anderen wurden – völlig überra-schend – die Pflegeleistungen als Pflegebud-get aus den DRG-Fallpauschalen ausgegliedert.Die Umsetzung dieser Maßnahmen führte zueiner Vielzahl an Aufgaben für die gemeinsameSelbstverwaltung. Diese sind das zentrale The-ma der folgenden Ausführungen.

Das DRG-Fallpauschalensystem ist in sei-nen Ursprüngen ein ärztlich dominiertes Sys-tem, in dem aber sukzessive pflegerische As-pekte integriert wurden, so z. B. durch dieEinführung eines Scores für aufwendige Pfle-gefälle und Zusatzentgelte für Pflegegrade (sie-he 7Abschn. 7.2). Bedeutsamer aber waren dieflankierenden Maßnahmen zur Sicherung derPflegequalität, so z. B. die externe Qualitätssi-cherung zum Dekubitus, das Pflegestellen-För-derprogrammund die Personalvorgaben (siehe7Abschn. 7.3). Personalvorgaben existieren in-zwischen teils als Anhaltszahlen, teils als Unter-grenzen anmehreren Stellen in der gesetzlichenPflege- und in der gesetzlichen Krankenversi-cherung.

Die Pflegepersonaluntergrenzen für dieKrankenhauspflege im Gefolge des zweitenPflegegipfels sind der zurzeit bedeutsamsteAnsatz zur Sicherung der Pflegequalität. Ih-re Umsetzung ist hoch konfliktär und musstenach anhaltendem Widerstand der DeutschenKrankenhausgesellschaft (DKG) auf demWege

3 DrittesGesetz zur Stärkungder pflegerischenVersor-gung und zur Änderung weiterer Vorschriften (Drit-tes Pflegestärkungsgesetz – PSG III) vom 23.12.2016(BGBl. I S. 3191–3220).

einer Ersatzvornahme des Bundesministeri-ums für Gesundheit (BMG) in Kraft gesetztwerden (siehe 7Abschn. 7.4). Die erstmaligeFestlegung von Pflegepersonaluntergrenzen istder Beginn eines längeren Prozesses, bei demin den initialen Jahren 2019 und 2020 lediglichein Viertel der Krankenhausstationen geregeltwurde und zudem eine Berücksichtigung desindividuellen Pflegebedarfs fehlt.

Parallel erfolgte der sogenannte „Pflexit“,also die Ausgliederung der Pflege am Bett inein Pflegebudget, dessen Volumen sich kran-kenhausspezifisch nach den Selbstkosten be-misst. Dieser Vorgang kann als eine Art Kolla-teralschaden derDiskussion in der gesetzlichenPflegeversicherung und als gesundheitspoliti-scher Fehler gewertet werden. Die Umsetzungauf Selbstverwaltungsebene ist komplex (siehe7Abschn. 7.5) und schlägt sich in einer VielzahlvonVereinbarungen zurKostenabgrenzung so-wie in neuen Regeln zur Abrechnung und Bud-getbestimmung nieder.

Sowohl die Pflegepersonaluntergrenzen alsauch die künftigenBestimmungsgrößen für dasPflegebudget werfen tiefgreifende Fragen derAbbildung pflegerischer Leistungen auf (sie-he 7Abschn. 7.6). Es zeigt sich ein erheblicherNachholbedarf bei der elektronischen Erfas-sung von Pflegebedarf und Pflegeleistungen,ohne die eine sinnvolle Weiterentwicklung derQualitätssicherung unddesVergütungssystemsnicht möglich sein wird (siehe 7Abschn. 7.7).Die künftige Systematik wird auf einer besse-ren digitalen Erfassung pflegerischer Leistun-gen aufbauen müssen (siehe 7Abschn. 7.8).

7.2 Abbildung der Pflege im DRG-System

7.2.1 DRG: GruppenbildungnachMaßgabe ärztlicherKategorien

Das DRG-System ist ein medizinisch-ökonomisches Klassifikationssystem, das von

7.2 � Abbildung der Pflege im DRG-System115 7

Ärzten entwickelt wurde. Folglich bildendie Kategorien primär ärztliche Leistungenab. Das pflegerische Leistungsgeschehen inKrankenhäusern hingegen bleibt weitgehendunbeachtet. So berücksichtigt das DRG-Sys-tem den medizinischen Schweregrad einesKrankenhausfalles, nicht aber den Pflegebedarfeines Patienten und den daraus resultierendenPflegeaufwand eines Falles. Dies ist insofernrelevant, als der Pflegeaufwand für Patien-ten bei gleicher medizinischer Diagnose undBehandlung aufgrund pflegerischer Kriterienerheblich variieren kann (Thomas et al. 2014;Simon 2008; Eberl et al. 2005; Fischer 1999,2002). Pflege war lange überhaupt nicht erlös-relevant im DRG-System und ist es nach wievor wenig. Die Folgen sind massive Einspa-rungen in der Krankenhauspflege seit Beginndes DRG-Systems, die in dem derzeit ange-prangerten „Pflegenotstand“ gipfeln (obwohles den schon vor der DRG-Einführung gab).Neben der unzureichenden Berücksichtigungvon Pflege im DRG-System fehlt es darüber hi-naus an der Transparenz über Pflegeleistungenim Krankenhaus.

7.2.2 PKMS: Zusatzentgeltfür aufwendige Pflegefälle

Die Abbildung schwerer Pflegefälle war einesder wesentlichen Ergebnisse des ersten Pfle-gegipfels und erfolgte als „Pflegekomplexmaß-nahmen-Score (PKMS)“.

Der PKMS ist eine Art Einzelleistungs-erfassung pflegerischer Leistungen, wobei dieLeistungen mit Punkten bewertet sind. HohePunktzahlen führen im DRG-System zu einerzusätzlichen Vergütung bei Fällen mit hohemPflegeaufwand, beispielsweise bei PatientenmitQuerschnittslähmung. Da ein solch hoher Pfle-geaufwand in allen Fallgruppen auftreten kann,erfolgt die Vergütung in Form eines Zusatz-entgelts. Ziel des PKMS ist die Identifizierungund adäquate Vergütung von hohemPflegeauf-wand bei bestimmten Patientengruppen, umzuvermeiden, dass diese Patienten von den Kran-kenhäusern abgewiesen werden.

Der PKMS ist nach wie vor Gegenstandheftiger Auseinandersetzungen innerhalb desDeutschen Pflegerates (DPR) sowie zwischenKrankenhäusern und Krankenkassen. DerPKMS war eine Lösung der mangelndenBerücksichtigung besonders schwerer Kran-kenhausfälle. Dies aber wurde von großenTeilen der pflegerischen Interessenvertretungals unzureichende Antwort auf die insgesamtproblematische Pflegesituation angesehen.Schließlich erfasst der PKMS nicht einmal 5%der Krankenhausfälle – bei erheblichem Er-fassungsaufwand. In der Tat war das Ziel derPKMS-Einführung die Berücksichtigung be-sonders schwerer Fälle im DRG-System, umfür die betroffenen Patientengruppen eine ne-gative Risikoselektion auszuschließen. Manhilft diesen Gruppen nicht mit einem Kode,der quasi bei allen Krankenhausfällen kodier-bar ist, da dann gerade die differenzierendeWirkung verloren geht.

Von Krankenhausseite wird der PKMS we-gen seines bürokratischen Aufwands kritischgesehen. Die Lobbyaktivitäten der DKG zurAbschaffung des PKMS haben ihren Grundjedoch vor allem durch die Auseinander-setzungen im Rahmen der Rechnungsprü-fung. Da eine PKMS-Kodierung über 1.000 €zusätzlich erbringt (bei Kleinkindern, Kin-dern und Jugendlichen bis über 6.000 €, sie-he 7Abschn. 7.5.3), wurde auf Kassenseite derNachweis der einzelnen Aktivitäten in großemUmfang überprüft (z. B.: „Waren wirklich zweiPersonen bei der Umbettung anwesend?“). DieKampagnen der DKG gegen den PKMS führ-ten schließlich zu einer Regelung im Pfle-gepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG)4, die vonden Spitzenverbandspartnern einvernehmlicheVorschläge für zu streichende Prozeduren ein-forderte.5 Da der PKMS nach Einführungdes Pflegebudgets vermeintlich nicht mehrerlösrelevant sei, könne künftig verzichtba-

4 Gesetz zur Stärkung des Pflegepersonals (Pflege-personal-Stärkungsgesetz – PpSG) vom 11.12.2018(BGBl. I S. 2394–2422).

5 Vgl. § 9 Abs. 1 Nr. 9 KHEntgG.

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rer Dokumentationsaufwand vermieden wer-den.

Absehbar scheiterten die diesbezüglichenVerhandlungen zwischen DKG und GKV undes kam kein gemeinsamer Vorschlag bis zum28.02.2019 zustande. Der Weg, die Schieds-stelle nach § 18a Abs. 6 KHG anzurufen,wurde von keinem der Spitzenverbandspart-ner beschritten. Es sei bei dieser Gelegenheitauf diese skurrile neue Gesetzeskonstruktionder „zuarbeitenden Selbstverwaltung“ hinge-wiesen: Die Selbstverwaltungspartner sollenverhandeln, können auch die Schiedsstelle be-mühen; das Verhandlungsergebnis war dannaber nichts anderes als ein Vorschlag für dasobrigkeitsstaatlich entscheidende Deutsche In-stitut fürMedizinischeDokumentation und In-formation (DIMDI).

Der GKV-Spitzenverband vertrat die Mei-nung, dass der PKMS keinesfalls ersatzlos ge-strichen werden solle, und zwar aus mehrerenGründen:1. Das Institut für das Entgeltsystem im Kran-

kenhaus (InEK) konnte zeigen, dass derPKMS auch nach Ausgliederung der Pfle-gekosten maßgebliche DRG-Erlösbestand-teile triggert (Erklärung: PflegeaufwendigeFälle haben auch einen höheren Sachkos-tenanteil bei Verbandskosten.).

2. Eine Identifizierung pflegeaufwendiger Fäl-le ist notwendiger Bestandteil bei der Ri-sikoadjustierung im Zusammenhang mitPflegepersonaluntergrenzen und beim Pfle-gepersonalquotienten.

3. Da absehbar ist, dass das Selbstkostenprin-zip beim Pflegebudget nicht auf Dauer Be-stand haben wird, ergibt sich die Notwen-digkeit, weiterhin unterschiedlichen Pflege-aufwand „sichtbar“ zu machen.

Allerdings führt das diesbezügliche Zusatzent-gelt nur noch zu Erlösen, die rund ein Vierteldes Volumens vor der Pflegeausgliederung be-tragen (siehe 7Abschn. 7.5.3, . Tab. 7.6).

Noch ist keine Lösung gefunden. Das BMGhat den Selbstverhandlungspartnern im Ju-ni 2019 mitgeteilt, dass der PKMS für dasJahr 2020 beibehalten wird – für 2021 je-

doch nicht mehr. Ein Vorschlag für eine Nach-folgeregelung für den PKMS findet sich in7Abschn. 7.6.3.

7.2.3 Zusatzentgeltefür Pflegegrade

Ergebnis des zweiten Pflegegipfels war dieNutzung der Pflegegrade aus der Pflegever-sicherung als Zusatzentgelt im DRG-System.Die Pflegegrade (in Verbindung mit der Ver-weildauer) waren in Form der Zusatzentgel-te ZE162 und ZE162 im DRG-System 2018erstmals erlösrelevant. Da fast 90% der zu-sätzlichen Kosten im Bereich der Pflegemoduleanfallen, stellte sich die Frage, ob die Wei-terführung dieser Zusatzentgelte bei Ausglie-derung der Pflegepersonalkosten noch sinn-voll ist. Im Sinne einer zunächst konservati-ven Weiterentwicklung des DRG-Systems (sie-he 7Abschn. 7.5.3) wurden die Zusatzentgelteauch im DRG-System 2020 erhalten, obwohldie Höhe von 18 € bzw. 34 € eigentlich kein Zu-satzentgelt mehr rechtfertigt. Prinzipiell bleibtes ein klugerWeg, vorhandeneDaten zum Pfle-gebedarf in der Krankenhausvergütung zu nut-zen – sei es im DRG-System oder aber auchbei einer künftigen Bemessung des Pflegebud-gets.

7.3 FlankierendeMaßnahmen

7.3.1 Externe stationäreQualitätssicherung – Pflege:Dekubitusprophylaxe

Das DRG-System wurde im Laufe der Jahreum ein differenziertes System externer Quali-tätssicherung ergänzt, das derzeit 271 Indikato-ren zu rund 30 Leistungsbereichen erfasst (mitstarkem Schwerpunkt auf chirurgischen Leis-tungen). Pflegerische Aspekte wurden ledig-lich im Qualitätssicherungsverfahren „Pflege:Dekubitusprophylaxe“ abgebildet, das im Jahr

7.3 � Flankierende Maßnahmen117 7

2004 eingeführt wurde; 2007 wurde eine Risi-koadjustierung implementiert und 2013 wurdedas Dokumentationsverfahren erheblich ver-einfacht. So erfolgt die Datenerfassung seitdemweitgehend automatisiert über die im Kran-kenhaus vorhandenenAbrechnungsdaten nach§ 21 KHEntgG.6

7.3.2 Pflegestellen-Förderprogramme

Jenseits der Qualitätssicherung reagierte diePolitik im Rahmen des ersten Pflegegipfels aufden Stellenabbau in der Krankenhauspflege inden Jahren 1997 bis 2007 und legte ein Pro-gramm zur Förderung von Neueinstellungenoder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstel-len in der Pflege auf. Dieses sogenannte ers-te Pflegesonderprogramm wurde mit Inkraft-treten des Krankenhausfinanzierungsreform-gesetzes (KHRG7) zum 01.01.2009 eingeführt(Laufzeit bis 2011). In diesem Zeitraum wur-den die durch Neueinstellung oder Aufsto-ckung zusätzlich entstehenden Personalkostenzu 90% durch die Krankenkassen gefördert.Für die Förderung neuer bzw. aufgestockterPflegestellen war es möglich, jährlich bis zu0,48% des Krankenhausbudgets (Gesamtbe-trag nach § 4 Abs. 3 Satz 1 KHEntgG) zu-sätzlich zu vereinbaren. Im Rahmen des erstenPflegesonderprogramms sind für ca. 15.300 zu-sätzliche Vollkräfte im Pflegedienst insgesamtca. 1,1Mrd. € von den Krankenkassen an dieKrankenhäuser geflossen. Die Nachweise überdie tatsächlich geschaffenen zusätzlichen Stel-

6 Vgl. Abschlussbericht des Instituts für angewandteQualitätsförderung und Forschung im Gesundheits-wesen GmbH (AQUA) (2016): Weiterentwicklung derRisikoadjustierung für den Leistungsbereich Pfle-ge: Dekubitusprophylaxe, abrufbar auf www.aqua-institut.de.

7 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen derKrankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 (Kran-kenhausfinanzierungsreformgesetz – KHRG) vom17.03.2009 (BGBl. I S. 534–549).

len bestätigten ein Volumen von 13.600 Pflege-vollzeitkräften im Förderzeitraum.8

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz(KHSG)9 wurde ein zweites Pflegestellen-För-derprogramm eingerichtet. Im Zeitraum von2016 bis 2018 wurden rund 660Mio. € fürdie Stärkung der unmittelbaren Patientenver-sorgung auf bettenführenden Stationen zurVerfügung gestellt. Das vorläufige Ergebnisdes zweiten Förderprogramms war eher er-nüchternd, da in den Förderjahren 2016 bis2018 lediglich 339Mio. € verausgabt wurdenund damit nur die Hälfte der insgesamt zurVerfügung stehenden Mittel. Das endgültigeErgebnis des zweiten Förderprogramms stehterst im Juni 2020 fest.

Mit dem PpSG ist die Weiterentwicklungund der Ausbau des Pflegestellen-Förderpro-gramms gesetzlich verankert worden. Bereitsab dem Jahr 2019 wird jede zusätzliche undjede aufgestockte Pflegekraft am Bett unabhän-gig von einer Obergrenze vollständig durch dieKostenträger finanziert. Der bisherige Eigen-anteil der Krankenhäuser von 10% sowie diebisherige Begrenzung auf 0,15% des Kranken-hausbudgets entfallen. Dies kann als Einstiegin die ebenfalls mit dem PpSG beschlosseneund ab dem Jahr 2020 geltende Selbstkosten-deckung im Bereich der Pflegepersonalkostenbewertet werden.

7.3.3 Personalvorgaben im BereichPflege im Krankenhaus

Eine weitere, das DRG-Vergütungssystem flan-kierende Maßnahme zur Qualitätssicherung inder Pflege im Krankenhaus ist die Festsetzungvon Personalvorgaben (siehe. Tab. 7.1). Es gibtderzeit acht gesetzliche Aufträge in der gesetzli-

8 Vgl. Abschlussbericht des GKV-Spitzenverbandes andas Bundesministerium für Gesundheit (2013) zumPflegesonderprogramm für die Förderjahre 2009 bis2011, abrufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.

9 Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhaus-versorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG)vom 10.12.2015 (BGBl. I S. 2229–2253).

www.aqua-institut.de

www.aqua-institut.de

www.gkv-spitzenverband.de

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7


chen Kranken- und Pflegeversicherung. Dabeifolgen diese Aufträge unterschiedlichen me-thodischen Ansätzen und bergen verschiedenekonzeptionelle, methodische und empirischeHerausforderungen.. Tab. 7.1 gibt einen Über-blick über diese Regelungen, ihren Regelungs-zeitraum, die Art der Festsetzung der Personal-vorgaben und die gewählte Methodik sowie dieRegelungen zu Transparenz und Konsequen-zen bei Nichteinhaltung der Vorgaben. Es seidarauf hingewiesen, dass neben diesen Vorga-ben auch in diversenRichtlinien desGemeinsa-men Bundesausschusses (G-BA)und inmehre-renKomplexkodes Personalvorgaben enthaltensind. Diese sind aber in der Regel Mindestan-forderungen an die beteiligten Berufsgruppen(z. B. Teamzusammensetzung in der ambulan-ten spezialfachärztlichen Versorgung) und ent-halten keine quantitativen Vorgaben. Sie blei-ben im Folgenden außer Betracht.

Die Übersicht zeigt, dass es neben Perso-nalvorgaben, bei denen die Personalbemessungund eine daraus abgeleitete Budgetfindung imVordergrund stehen (z. B. PPR und Psych-PV) auch Personalvorgaben mit einem Fokusauf Patientensicherheit (z. B. Pflegepersonalun-tergrenzen und Qualitätssicherungs-RichtlinieFrüh- und Reifgeborene (QFR-RL)) gibt. Die-se schreiben stations- und schichtgenaue Min-destvorgaben für die Qualifikation und die An-zahl des einzusetzenden Personals im Verhält-nis zur Patientenanzahl vor. So sieht die QFR-RL für die Versorgung von intensivtherapie-pflichtigen Frühgeborenen unter 1.500 g Ge-burtsgewicht in Perinatalzentren Level I oderLevel II zu jeder Zeit einen Pflegepersonal-schlüssel von „1 : 1“ und für intensivüberwa-chungspflichtige Frühgeborene unter 1.500 gGeburtsgewicht von „1 : 2“ vor.10 In den Jah-ren 2020 bis 2022 ist ein Erfüllungsgrad vonmindestens 90%, im Jahr 2023 vonmindestens95% und ab dem Jahr 2024 von 100% ein-

10 Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgebo-rene (QFR-RL) in der Fassung vom 20.09.2005, letz-te Änderung vom 18.07.2019, in Kraft getreten am05.10.2019, abrufbar auf www.g-ba.de.

zuhalten. Anderenfalls droht der Wegfall derVergütung.

Personalvorgaben, die hingegen primär derPersonalbemessung und Budgetfindung die-nen, leiten aus normativ festgelegten Zeitwer-ten für differenzierte Patienten- oder Behand-lungsgruppen eine erforderliche Personalaus-stattung ab, die anschließend die Grundlage fürdie Vereinbarung einer entsprechenden Vergü-tung ist. Der organisatorische Bezug solcherPersonalvorgaben ist dabei meist das gesam-te Krankenhaus und nicht die einzelne Stati-on. So ergab sich bei der Psych-PV aus derEingruppierung von stationären Patienten derPsychiatrie ein erforderlicher Minutenwert jeBerufsgruppe. Aus der Summe der Minuten-werte wurde dann die erforderliche Personal-bemessung für die gesamte Einrichtung abge-leitet, die die Grundlage für die Verhandlungdes Krankenhausbudgets war.

Eine wesentliche Überarbeitung der Rege-lungen zur Personalausstattung in der Psychia-trie erfolgte erst kürzlich mit der Personalaus-stattung Psychiatrie und Psychosomatik-Richt-linie (PPP-RL)11 des G-BA. Die größte Neue-rung (und Konfliktpunkt zwischen DKG undGKV) ist, dass mit der PPP-RL aus denWerteneines Budgetbemessungsinstruments (Psych-PV) eine Mindestvorgabe abgeleitet wurde, dienun verbindlich einzuhalten ist. Künftig ist dieBehandlung von Patienten nur dann zulässigund vergütungsfähig, wenn die Mindestvor-gaben für die Berufsgruppen erfüllt sind. BeiNichteinhaltung der Mindestvorgaben entfälltder Vergütungsanspruch.

Einem anderen Ansatz folgt der Pflegeper-sonalquotient (§ 137j SGB V), der mit demPpSG gesetzlich verankert wurde. Der Pflege-personalquotient setzt im Sinne eines Ganz-

11 Richtlinie über die Ausstattung der stationären Ein-richtungen der Psychiatrie und Psychosomatik mitdem für die Behandlung erforderlichen therapeuti-schen Personal gemäß § 136a Abs. 2 Satz 1 SGB V(Personalausstattung Psychiatrie und Psychosoma-tik-Richtlinie – PPP-RL): Erstfassung, G-BA-Beschlussvom 19.09.2019. Der Beschluss tritt nach Veröffent-lichung im Bundesanzeiger zum 01.01.2020 in Kraft;abrufbar auf www.g-ba.de.

www.g-ba.de

www.g-ba.de

7.4 � Pflegepersonaluntergrenzen121 7

hausansatzes die Anzahl der Pflegevollkräfteins Verhältnis zu dem am Krankenhausstand-ort erbrachten Pflegeaufwand und wird jähr-lich, erstmals im Jahr 2020, vom InEK ermittelt.Die Personalvorgabe erfolgt über die Festle-gung einer Untergrenze durch eine Rechtsver-ordnung des BMG.12 Krankenhausstandorte,an denen im Verhältnis zum Pflegeaufwand zuwenig Pflegepersonal beschäftigt wurde, wer-den sanktioniert.13 Darüber hinaus erfolgt ei-ne Veröffentlichung der Pflegepersonalquoti-enten aller Krankenhausstandorte. Auch wennbei diesem Ansatz nicht die schicht- und sta-tionsbezogene Sicherstellung der Patientensi-cherheit im Vordergrund steht, bietet der Pfle-gepersonalquotient doch einen niedrigschwel-ligen und bürokratiearmen Überblick über dasVerhältnis aus Pflegepersonal und dem Pfle-geaufwand der betreuten Patienten. Allerdingskann auch bezweifelt werden, dass der Pflege-personalquotient zu einem wirkmächtigen Ins-trument wird, da die Rechtsverordnung mitZustimmung des Bundesrates erfolgen muss.

7.4 Pflegepersonaluntergrenzen

7.4.1 Gesetzgebung infolge derPflegeexpertenkommission

Eine der aktuellsten Maßnahmen, die flankie-rend zum G-DRG-System implementiert wur-den, um die pflegerische Versorgung in Kran-kenhäusern zu verbessern, sind Pflegeperso-naluntergrenzen für sogenannte pflegesensitiveBereiche. Ihre Einführung geht auf die Arbeitder Expertenkommission „Pflegepersonal im

12 Bei Redaktionsschluss stand die Rechtsverordnungdes BMG zur Festlegung der Untergrenze für denPflegepersonalquotienten und der näheren Ausge-staltung der Veröffentlichung der Pflegepersonal-quotienten der Krankenhäuser (§ 137j Abs. 2 Satz 1SGB V) noch aus.

13 DKG und GKV-Spitzenverband haben hierzu am31.07.2019 eine Vereinbarung nach § 137j Abs. 2Satz 2 SGB V (Pflegepersonalquotient-Sanktions-Vereinbarung) geschlossen; abrufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.

Krankenhaus“ zurück, die 2015 vom damali-gen Bundesminister für Gesundheit, HermannGröhe, einberufen wurde. Gesetzlich verankertwurden die Pflegepersonaluntergrenzen mitInkrafttreten des Gesetzes zur Modernisierungder epidemiologischen Überwachung über-tragbarer Krankheiten14 im Juli 2017 (§ 137iSGB V). Der gesetzliche Auftrag an die Selbst-verwaltungspartner GKV-Spitzenverband undDKG lautete, innerhalb eines Jahres pflegesen-sitive Bereiche in Krankenhäusern festzulegenund Pflegepersonaluntergrenzen zu vereinba-ren, die ab dem 01.01.2019 verbindlich gelten.An der Ausarbeitung und Festlegung warender DPR, Vertreter der Gewerkschaften undArbeitgeberverbände, Patientenvertreter sowiewissenschaftliche Fachgesellschaften (AWMF)qualifiziert zu beteiligen. Über die Festlegungvon Pflegepersonaluntergrenzen hinaus solltenzahlreiche weitere Vereinbarungen getroffenwerden, u. a. zur Nachweisführung und Vergü-tung bzw. Sanktionierung bei Nichteinhaltungder Pflegepersonaluntergrenzen.

Mit dem PpSG wurden die Pflegepersonal-untergrenzen als Qualitätssicherungsmaßnah-me bestätigt. Die für 2019 festgelegten Pfle-gepersonaluntergrenzen sollen mit Wirkungab 2020 auf Basis einer umfassenden, reprä-sentativen Datenerhebung evaluiert und ange-passt werden. Dabei soll der heterogene Pfle-geaufwand von Patienten bei der Festlegungder Pflegepersonaluntergrenzen berücksichtigtwerden, indem nach der Pflegelast differenzier-te Schweregradgruppen unterschieden werden(Risikoadjustierung). Weiter sieht das PpSGvor, dass erstmals ab 2021 jährlich weitere pfle-gesensitive Bereiche in Krankenhäusern festge-legt und für diese Pflegepersonaluntergrenzenvereinbart werden sollen. Weitere gesetzlicheInitiativen sehen vor, dass die Nachweisverein-barung jährlich angepasst und die Sanktions-vereinbarung umweitere Sanktionstatbeständeerweitert werden sollen.15 . Tab. 7.2 gibt einen

14 Gesetz zur Modernisierung der epidemiologischenÜberwachung übertragbarer Krankheiten vom17.07.2017 (BGBl I S. 2615–2639).

15 Der gesetzliche Auftrag zur jährlichen Fortschrei-bung der PpUG-Nachweis-Vereinbarung gemäß



7


. Tabelle 7.2 Übersicht der gesetzlichen beauftragten Vereinbarungen bzw. Rechtsverordnungen gemäß§ 137i SGB V (Stand: 12.11.2019)

Nr. Datum Vereinbarung/Verordnung Festlegung durch

1 05.10.2018 Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV 2019) BMG-Ersatzvornahme

2 28.11.2018 PpUG-Nachweis-Vereinbarung Vereinbarung

3 30.11.2018 Fortschreibung der Vereinbarung über die Übermittlungvon Daten nach § 21 Abs. 4 und Abs. 5 KHEntgG 2019 fürdas Datenjahr 2018

Vereinbarung

4 26.03.2019 PpUG-Sanktions-Vereinbarung Schiedsstelle


7 12.11.2019 Fortschreibung der PpUG-Nachweis-Vereinbarung für 2020 Vereinbarung

8 in Arbeit Fortschreibung der PpUG-Sanktions-Vereinbarung Vereinbarung

9 Frist: 01.01.2020 Festlegung weiterer pflegesensitiver Bereiche für 2021 BMG-Ersatzvornahme

Nr. Datum Vereinbarung/Verordnung Festlegung durch


2 28.11.2018 PpUG-Nachweis-Vereinbarung Vereinbarung

3 30.11.2018 Fortschreibung der Vereinbarung über die Übermittlungvon Daten nach § 21 Abs. 4 und Abs. 5 KHEntgG 2019 fürdas Datenjahr 2018

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4 26.03.2019 PpUG-Sanktions-Vereinbarung Schiedsstelle


7 12.11.2019 Fortschreibung der PpUG-Nachweis-Vereinbarung für 2020 Vereinbarung

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9 Frist: 01.01.2020 Festlegung weiterer pflegesensitiver Bereiche für 2021 BMG-Ersatzvornahme

Krankenhaus-Report 2020

Überblick über die bereits in Kraft getretenenVereinbarungen und Verordnungen.

7.4.2 Methodische Fragender Festlegung vonPflegepersonaluntergrenzen

Die Festlegung von Pflegepersonaluntergren-zen in pflegesensitiven Bereichen ist von einerVielzahl definitorischer, konzeptioneller undmethodischer Herausforderungen geprägt. Dieerste Herausforderung liegt in der Festlegungder Bereiche. Für die erstmalige Vereinbarungvon Pflegepersonaluntergrenzen für das Jahr2019 konnten sich die Selbstverwaltungspart-ner auf sechs pflegesensitive Bereiche in Kran-kenhäusern verständigen: Geriatrie, Neurolo-

§ 137i Abs. 4 Satz 2 SGB V wurde mit dem Gesetzfür mehr Sicherheit in der Arzneimittelversorgung(GSAV) vom 09.08.2019 verankert. Der gesetzlicheAuftrag zur Fortschreibung der PpUG-Sanktions-Vereinbarung gemäß § 137i Abs. 1 Satz 10 SGB Vist im Gesetzentwurf der Bundesregierung für dasGesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen(MDK-Reformgesetz) vom 23.09.2019 (Drucksache19/13397) vorgesehen.

gie, Herzchirurgie, Kardiologie, Unfallchirur-gie und Intensivmedizin. Die Auswahl dieserBereiche basierte maßgeblich auf den Ergeb-nissen des vom BMG beauftragten Gutachtensdes Hamburg Center for Health Economics(Schreyögg undMilstein 2016a, 2016b).16 Aus-gehend von den Abrechnungsdaten der Kran-kenhäuser und den Angaben der Krankenhäu-ser in den Qualitätsberichten wurde für ins-gesamt 15 medizinische Fachabteilungen derZusammenhang zwischen den pflegesensitivenErgebnisindikatoren (PSEI) und der Personal-belastungszahl der Pflegekräfte untersucht. An-gesichts der verzerrten Datengrundlage kanndas Ergebnis des Gutachtens kritisiert werden.Dennoch war es aufgrund mangelnder Alter-nativen handlungsleitend für die Selbstverwal-tungspartner und das BMG.

16 Weitere von den Selbstverwaltungspartnern ver-wendete Quellen für die Auswahl pflegesensitiverBereiche waren Auswertungen des Beschwerdema-nagements der Krankenkassen und der CIRS-Syste-me (Critical Incident Reporting System) der Kran-kenhäuser sowie eine Studie des IGES-Instituts (Nä-her et al. 2018). Die vom IGES-Institut im Rahmender Studie befragten Pflegeexperten stuften zudemnoch die Bereiche „Innere Medizin“ und „Chirurgie“als pflegesensitiv ein.


Eine weitere Herausforderung ist die Festle-gung der Grenzwerte, da Studien zum Zusam-menhang von Personalausstattung und Ergeb-nisqualität fehlten. Es wurde deshalb die reinstatistische Methode des sogenannten Perzen-tilansatzes gewählt, bei dem der Grenzwert aufBasis der Verteilung von erhobenen Ist-Datenerfolgt – im Falle der Pflegepersonaluntergren-ze auf Basis des 25%-Perzentils. Krankenhäu-ser, deren Pflegepersonal-Patienten-Verhältnisim unteren Quartil der Verteilung liegt, müssenihr Verhältnis von Pflegepersonal zu Patientenmindestens bis zum Erreichen des vorgegebe-nen Grenzwertes verbessern. Dies kann zumeinen durch die Aufstockung des Pflegeper-sonals und zum anderen durch die Reduzie-rung von Patientenzahlen erreicht werden. DerVor- und Nachteil zugleich beim Perzentilan-satz ist die Nähe zum Status quo. Aus wis-senschaftlichen Studien oder REFA-Erhebun-gen abgeleitete Personalvorgaben bergen dieGefahr, dass sie so weit von der tatsächlichenbzw. realistisch umsetzbaren Personalausstat-tung entfernt sind, dass lange Übergangsfristen(Beispiel: QFR-RL) oder sogar eineAußerkraft-setzung (Beispiel: PPR) die Folge sein können.Allerdings kann beim Perzentilansatz das Ge-samtniveau der erhobenen Ist-Daten – vergli-chen mit der Einschätzung von Experten, Po-litikern oder Einzelpersonen – inadäquat seinund einen als kritisch eingeschätzten Status quomanifestieren.17

Für die erstmalige Vereinbarung vonPflegepersonaluntergrenzen wurde die Wirt-schaftsprüfungsgesellschaftKPMG AGmit derDatenerhebung und Auswertung beauftragt.18Mit Inkrafttreten des PpSG wurde das InEKmit diesen Aufgaben betraut.

Weitere zentrale Herausforderungen beider Festlegung von Pflegepersonaluntergren-

17 Vgl. hierzu auch die Diskussion „Personaluntergren-zen versus Personalanhaltszahlen“ in 7Abschn. 7.3.3.

18 Vgl. KPMG-Abschlussbericht: Studie zur Pflegeperso-nalausstattung und „Pflegelast“ in pflegesensitivenBereichen in Krankenhäusern im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes und der Deutschen Krankenhaus-gesellschaft vom 24.09.2018 (Friedrich et al. 2018),abrufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.

zen betreffen den unterschiedlichen Pflegeauf-wand von Patienten und die unterschiedli-chen Qualifikationsniveaus von Pflegekräften,den zeitlichen und organisatorischenBezug derUntergrenzen und die Regelungen dazu, wannUntergrenzen als eingehalten bzw. nicht ein-gehalten gelten. Diese Herausforderungen wer-den im Folgenden kurz erläutert.

2Heterogenität des Pflegeaufwandsvon Patienten

Nicht alle Patienten haben denselben Pflege-aufwand. Vielmehr variiert der Pflegeaufwandvon Patienten zum Teil erheblich, sowohl zwi-schen unterschiedlichen Patientengruppen alsauch über den Zeitverlauf des Krankenhaus-aufenthaltes. So ist z. B. der Pflegeaufwand ei-nes frisch operierten Patienten in den erstenTagen nach der Operation höher als in denTagen kurz vor der Entlassung aus dem Kran-kenhaus. Für die Umsetzung einer geeignetenRisikoadjustierung des Pflegeaufwands von Pa-tienten wurde das InEK beauftragt, den patien-tenindividuellen Pflegeaufwand aus den Pfle-gepersonalkostenanteilen der G-DRG-Fallpau-schalen abzuleiten. Das Ergebnis war ein soge-nannter Pflegelast-Katalog19, der für jede DRGdie Pflegelast pro Verweildauertag und addi-tive Komponenten in Form eines Relativge-wichts enthält, differenziert für Normal- undIntensivstationen sowie für die Versorgung vonErwachsenen und Kindern. Im Rahmen einervom BMG moderierten Einigung sollten dreiSchweregradgruppen mit jeweils vergleichba-rer Pflegelast gebildet werden. Mangels signi-fikanter Daten konnten jedoch keine differen-zierten Grenzwerte für die Jahre 2019 und 2020festgelegt werden.

2Qualifikationsmix des PflegepersonalsEine ähnliche Herausforderung zeigt sich auchauf der Seite des Pflegepersonals: Nicht allePflegekräfte haben dasselbe Qualifikationsni-veau. Die Verordnungen für die Jahre 2019 und

19 Vgl. InEK: Katalog zur Risikoadjustierung für Pfle-geaufwand (Pflegelast-Katalog) – Version 0.99 vom29.03.2018, abrufbar auf www.g-drg.de.


www.g-drg.de

7


2020 sehen vor, dass in erster Linie Pflege-fachkräfte mit mindestens dreijähriger Berufs-ausbildung maßgeblich für die Einhaltung derPflegepersonaluntergrenzen sind. Bis zu einembestimmten Umfang können darüber hinausauch anteilig weitere Pflegekräfte berücksich-tigt werden.

2Organisatorischer Bezug vonPflegepersonaluntergrenzen

Während das Gesetz Pflegepersonaluntergren-zen für pflegesensitive Bereiche vorschreibt,fehlt es an einer organisatorischen Verortungdes Begriffs. Die ärztliche Patientenversorgungin deutschen Krankenhäuser ist traditionellin medizinischen Fachabteilungen organisiert,deren Bezeichnungen und Differenzierungs-grad sich an der Weiterbildungsordnung fürÄrzte20 orientieren. Die pflegerische Patienten-versorgung hingegen ist in Stationen organi-siert, die zunehmend interdisziplinär, d. h. mitPatienten von verschiedenen Fachabteilungen,belegt sind. Aus Gründen des Patientenschut-zes müssen die Pflegepersonaluntergrenzen fürStationen festgelegt werden, zu denen es je-doch im deutschen Krankenhauswesen keiner-lei Festlegungen und Statistiken gibt. Kranken-kassen erhalten beispielsweise im Rahmen derAbrechnung lediglich Angaben zur Abteilung– nicht zu den Stationen, auf denen der Pa-tient versorgt worden ist. In einem hier nichtnäher beschriebenen Prozess erhält das InEKInformationen zu den „pflegesensitiven“ Sta-tionen, für die die Grenzwerte anzuwendensind.

2Zeitlicher Bezug vonPflegepersonaluntergrenzen

Eine weitere Entscheidung lag in dem zeitli-chen Bezug von Pflegepersonaluntergrenzen:Werden Pflegepersonaluntergrenzen differen-ziert für jede Schicht eines üblichen Drei-Schicht-Modells (Früh-, Spät- und Nacht-schicht) oder nur differenziert für eine Tages-

20 Vgl. BÄK: (Muster-)Weiterbildungsordnung 2018vom 16.11.2018, abrufbar aufwww.bundesaerztekammer.de.

und eine Nachtschicht festgelegt? Werden Vor-gaben für Schichten an Werktagen von sol-chen für Wochenendtage unterschieden? Fürdie ersten beiden Jahre wurde im Rahmender Rechtsverordnung ein Zweischichtenmo-dell ohne Wochentag- und Wochenend-Diffe-renzierung festgelegt.

2Einhaltung vonPflegepersonaluntergrenzen

Schließlich galt es eine Regelung zur Frage derEinhaltung bzw. Nichteinhaltung und Sank-tionierung von Pflegepersonaluntergrenzen zuvereinbaren. Die adäquate Lösung aus Sichtdes Patienten ist die hundertprozentige Einhal-tung der Grenzwerte in allen Schichten. AlsEinstiegslösung hat das BMG allerdings dieEinhaltung der Grenzwerte im Monatsdurch-schnitt vorgegeben, was die Saldierung vonüber- und unterbesetzten Schichten erlaubt.Die Anzahl der gerissenen Schichten muss al-lerdings ebenfalls mitgeteilt werden.

7.4.3 Pflegepersonaluntergrenzenfür 2019 und 2020

Die Verhandlungen der Selbstverwaltungspart-ner über die Pflegepersonaluntergrenzen fürdas Jahr 2019 gestalteten sich schwierig undführten letztlich zur Ablehnung eines vomBMG moderierten Kompromisses durch denDKG-Vorstand. Damit waren die Verhandlun-gen der Selbstverwaltungspartner gescheitertund das BMG erließ die Pflegepersonalunter-grenzen per Rechtsverordnung (Pflegeperso-naluntergrenzen-Verordnung (PpUGV)21 fürdas Jahr 2019 vom 05.10.2018). Inhaltlich setz-te diese PpUGV weitgehend die Vorarbeitenvon GKV-Spitzenverband und DKG aus denVerhandlungen um, traf aber in den bis zu-letzt strittigen Verhandlungspunkten die aus-stehenden Entscheidungen. Die entscheidendeAbweichung von den empirischen Ergebnis-

21 Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV)vom 05.10.2018 (BGBl. I S. 1632–1645).

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sen der KPMG-Datenerhebung waren wenigerstrenge Vorgaben für die Intensivstationen.

Um der Weiterentwicklung und Auswei-tung der Pflegepersonaluntergrenzen eine si-chere Basis zu bereiten, wurde die ErhebungundAuswertung der notwendigen Daten expli-zit durch das PpSG geregelt und dem InEK alsAufgabe übertragen. Ende Januar 2019 wurdenfür eine Stichprobe knapp 800 Krankenhäusergezogen, die dann bis Ende Mai 2019 stations-und schichtgenaue Daten zur Pflegepersonal-ausstattung und Patientenbelegung zu liefernhatten. Insgesamt lagen über 23.000 verwertba-re Daten vor.

Obwohl in den intensiven Verhandlungender Selbstverwaltungspartner über Pflegeper-sonaluntergrenzen für das Jahr 2020 wiedereineweitgehend geeinte Kompromisslösung er-arbeitet werden konnte, lehnte der DKG-Vor-stand die Personalgrenzwerte erneut ab: Dievom InEK ermittelten Werte für die Untergren-zen in den zwei Schweregradklassen der Inten-sivmedizin und im Bereich Neurologie seienzu streng.22 Insgesamt schienen die Verhand-lungen jedoch vorrangig an der grundsätz-lich ablehnenden Haltung der Krankenhaus-vertreter gegenüber dem Instrument der Pfle-gepersonaluntergrenzen gescheitert zu sein.23Auch für das Jahr 2020 war damit das BMGgefordert, die Pflegepersonaluntergrenzen perRechtsverordnung festzulegen (Pflegepersonal-untergrenzen-Verordnung (PpUGV) für dasJahr 2020 vom28.10.2019).24 Sie enthält die fol-genden Neuerungen im Vergleich zur Rechts-verordnung aus dem Jahr 2018:4 Die Qualifikationsgruppen von Pflegehilfs-

kräften, die anteilig berücksichtigt werdenkönnen, werden um medizinische Fachan-

22 Vgl. Pressemitteilungder DKG vom02.09.2019 „GKV-Spitzenverband gefährdet Versorgung durch Maxi-malforderungen“, abrufbar auf www.dkgev.de.

23 Vgl. Gemeinsame Pressekonferenz von DPR,ver.di und DKG am 13.08.2019 zum Pflege-personalbemessungsinstrument: HochwertigePatientenversorgung und attraktive Arbeitsbedin-gungen sind die Zielsetzung, abrufbar auf www.dkgev.de.

24 Pflegepersonaluntergrenzen-Verordnung (PpUGV)vom 28.10.2019 (BGBl. I S. 1492–1507).

gestellte, anästhesietechnische Assistentin-nen und Assistenten und Notfallsanitätererweitert.

4 Es wird eine bundeseinheitliche Definitionvon Stationen normiert.

4 Die Aufgreifkriterien zur Identifikation vonpflegesensitiven Bereichen in Krankenhäu-sern werden geschärft.

4 Es werden Regelungen dazu festgelegt, un-ter welchen Bedingungen Personalverlage-rungen aus nicht-pflegesensitiven in pfle-gesensitive Bereiche als unzulässig gelten.Die Ermittlung unzulässiger Personalverla-gerungen erfolgt jährlich durch das InEK.

4 Auch für das Jahr 2020 gilt eine Übergangs-regelung für das erste Quartal 2020 für dievier neu geregelten Bereiche (Herzchirur-gie, Neurologie, Neurologische Schlagan-falleinheit, Neurologische Frührehabilitati-on).

. Tab. 7.3 gibt einen Überblick über die Pfle-gepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Be-reichen gemäß den Rechtsverordnungen fürdie Jahre 2019 und 2020.

Neben der Überprüfung und Weiterent-wicklung der bestehenden Pflegepersonalun-tergrenzen sieht das PpSG auch die jährlicheFestlegung weiterer pflegesensitiver Bereicheund Pflegepersonaluntergrenzen vor, erstmalsmit Wirkung für das Jahr 2021. Während sichdie Vertreter der Kostenträger für die InnereMedizin und die Chirurgie als neue pflegesen-sitive Bereiche sowie für eine explizite Berück-sichtigung rein pädiatrischer Versorgungsbe-reiche einsetzten, schwieg dazu die DKG zu-nächst und lehnte schließlich Mitte Oktober2019 die Vereinbarung neuer Bereiche gänzlichab. In der Folge wird das BMG auch zu diesemPunkt eine Ersatzvornahme erlassenmüssen.25

Anders als bei der Festlegung von Pfle-gepersonaluntergrenzen gelang den Selbstver-waltungspartnern eine Einigung über die Rege-lungen zur Nachweisführung sowie über derenFortschreibung für das Jahr 2020. Bezüglich der

25 Bei Redaktionsschluss stand diese Rechtsverord-nung des BMG noch aus.

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7


. Tabelle 7.3 Übersicht der Pflegepersonaluntergrenzen gemäß PpUGV für das Jahr 2019 und das Jahr 2020(Datenquelle: PpUGV 2019, 2020)

PpUGV 2019 vom 05.10.2018 PpUGV 2020 vom 28.10.2019

Maximale Anzahlvon Patienten jePflegekraft

Maximaler Anteilvon Pflegehilfs-kräften(in %)


Maximaler Anteilvon Pflegehilfs-kräften(in%)

Tag Nacht Tag Nacht Tag Nacht Tag Nacht

Intensivmedizin 2,5 3,5 8 8 2,5 3,5 8 0

Geriatrie 10 20 20 40 10 20 15 20

Unfallchirurgie 10 20 10 15 10 20 10 15

Kardiologie 12 24 10 15 10 20 10 10

Neurologie – – – – 10 20 10 8

Neurol. Schlaganfall – – – – 3 5 0 0

Neurol. Frühreha – – – – 5 12 10 8

Herzchirurgie – – – – 7 15 5 0

PpUGV 2019 vom 05.10.2018 PpUGV 2020 vom 28.10.2019


Maximaler Anteilvon Pflegehilfs-kräften(in %)


Maximaler Anteilvon Pflegehilfs-kräften(in%)

Tag Nacht Tag Nacht Tag Nacht Tag Nacht

Intensivmedizin 2,5 3,5 8 8 2,5 3,5 8 0

Geriatrie 10 20 20 40 10 20 15 20

Unfallchirurgie 10 20 10 15 10 20 10 15

Kardiologie 12 24 10 15 10 20 10 10

Neurologie – – – – 10 20 10 8

Neurol. Schlaganfall – – – – 3 5 0 0

Neurol. Frühreha – – – – 5 12 10 8

Herzchirurgie – – – – 7 15 5 0


Details sei verwiesen auf die PpUG-Nachweis-Vereinbarung.26

Die ersten Nachweise der Krankenhäuserzeigen erstaunliche Entwicklungen: Währendim ersten Quartal 2019 noch 12% der gesam-ten schicht- und stationsbezogenenMeldungeneine Nichteinhaltung im Monatsdurchschnittaufwiesen, verringerte sich dieseQuote bis zumdritten Quartal 2019 auf 3% – ein Rückgangum 75% innerhalb von neun Monaten! Es istschwer zu glauben, dass diese rasante Verbes-serung der pflegerischen Versorgungssituationin den betroffenen Krankenhäusern allein aufeilig erfolgte Neueinstellungen von Pflegekräf-ten zurückzuführen ist, auch wenn dies diewünschenswerte Ursache wäre. Solchen Verla-gerungseffekten, diemutmaßlich Grund für dieaugenscheinlich rasante Verbesserung der Ver-sorgungssituation in den betroffenen Kranken-häusern sind, kann man nur mit einer konse-quenten Ausweitung von Pflegepersonalunter-

26 PpUG-Nachweis-Vereinbarung vom 28.11.2018sowie vom 12.11.2019, abrufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.

grenzen auf alle Bereiche eines Krankenhausesbegegnen (siehe 7Abschn. 7.4.5).

Keine Einigung konnte letztendlich überdie Regelungen zu Sanktionen bei Nichtein-haltung vonPflegepersonaluntergrenzen erzieltwerden. Nachdem der Gesetzgeber zunächstnur Vergütungsabschläge als Sanktionsformvorgesehen hatte, schaffte er – nicht zuletzt aufAnregung des GKV-Spitzenverbandes – mitInkrafttreten des PpSG die Möglichkeit, alter-nativ zu Vergütungsabschlägen die Fallzahl an-zupassen. Dieses Vorgehen ist nicht zuletzt vordem Hintergrund der Diskussion über die sta-tionäre Fallzahl und damit letztlich auch überdie Anzahl der Krankenhäuser in Deutsch-land wünschenswert (Loos et al. 2019; Busseund Berger 2018; Leber und Scheller-Kreinsen2018; SVR 2018). Die komplizierte Ausgestal-tung von stations- und schichtbezogenen Fall-zahlreduktionen wurde schließlich in einemSchiedsstellenverfahren entschieden.27

27 PpUG-Sanktions-Vereinbarung vom 26.03.2019, ab-rufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.






PersonalKIS

PACS

Subsystem 2 Finanzbuchhaltung

DienstplanBelegungsstatistik

Belegung Pflegebedarf Dienstplan IST

?

7:1

. Abb. 7.1 Schematische Darstellung der Informationssysteme in Krankenhäusern und der fehlenden Integrationder Pflegepersonal- und Patientendaten

7.4.4 Pflegepersonaluntergrenzenals Digitalisierungsproblem

Die Diskussionen um Pflegepersonalun-tergrenzen haben über den Mangel anPflegekräften hinaus auch ein massivesDigitalisierungsdefizit in den deutschen Kran-kenhäusern aufgedeckt: In einem Großteilder Krankenhäuser findet keine systematischeIntegration der Daten über die Pflegepersonal-ausstattung und die Patientenbelegung auf denStationen statt (.Abb. 7.1).

So wird die Patientenbelegung, aus derenDatenpool sich grundsätzlich der individuellePflegebedarf bzw. Pflegeaufwand für eine be-darfsgerechtere Personalplanung ableiten lie-ße, meist völlig unabhängig von der Dienst-planung und Dokumentation der tatsächli-chen Personalausstattung dokumentiert. Zu-dem sind die Dokumentationssysteme in denKrankenhäusern immer noch häufig vollstän-dig oder zumindest vorrangig papierbasiert,was eine Migration und Integration von Da-ten erheblich erschwert bzw. unmöglichmacht.Entsprechend hoch ist der seitens der Kranken-häuser und der Pflege bemängelte Dokumen-

tationsaufwand und Bürokratisierungsgrad beider Umsetzung der Pflegepersonaluntergren-zen. Internationale Studien zum Digitalisie-rungsgrad in Krankenhäusern bestätigen dies.So untersuchten Stephani et al. (2019) anhanddes sogenannten Electronic Medical RecordAdoption Model (EMRAM)28 den Digitalisie-rungsgrad in den deutschen Krankenhäusernim internationalen Vergleich.

Allerdings scheint in diesen Bereich nunBewegung zu kommen, nicht zuletzt getrieben

28 Das EMRAM-Modell wurde 2005 von HIMSS Analy-tics in den USA entwickelt und ist mittlerweile invielen Ländern ein etabliertesModell zur Bewertungdes Digitalisierungsgrades von Krankenhäusern so-wie zur politischen Steuerung der digitalen Trans-formation (Stephani et al. 2019). Das Modell stuftKrankenhäuser in sieben Digitalisierungsstufen ein.Dabei gilt: Je höher die Stufe eines Krankenhau-ses und damit auch der Punktwert eines Landes,desto digitaler ist das Krankenhaus bzw. die Kran-kenhauslandschaft eines Landes. Die Ergebnisse vonStephani und Kollegen zeichnen ein düsteres Bildvon der deutschen Krankenhauslandschaft: Mit ei-nem Punktwert von 2,3 liegen die deutschen Kran-kenhäuser weit unter dem EU-Durchschnitt von 3,6und den Krankenhäusern in den USA (5,0) und Sin-gapur (5,7).

7


durch die aktuellen gesetzlichen Maßnahmenfür Personalanforderungen in der Pflege. So ha-ben u. a. die Anforderung von stations- undschichtgenauen Daten des Personaleinsatzesvon Pflegekräften und der Patientenbelegungfür die Nachweise der Einhaltung der Pflege-personaluntergrenzen zu großen Veränderun-gen im Krankenhauscontrolling geführt: An-bieter von Krankenhausinformationssystemenerweitern ihre Systeme um die entsprechendenInformationen und schaffen Exportschnittstel-len zu Personalmanagementsystemen. Auchstellte das Thema Personalcontrolling in derPflege im Jahr 2019 erstmals einen eigenstän-digen Themenblock des Deutschen Kranken-haus-Controller-Tages des Deutschen Vereinsfür Krankenhaus-Controlling (DVKC) dar.29Die aktuellen Entwicklungen deuten auf einezunehmende Integration der Krankenhausbe-reiche Controlling, Medizin und Pflege hin.Dies zeigt, dass die gesetzlichen Vorgaben ei-nen wichtigen Trigger für die digitale Trans-formation in der Pflege und in den Kranken-häusern als ganzheitliche Organisationssyste-me aus Medizin, Pflege und Management dar-stellen. Das Ziel dieses nun beginnenden Di-gitalisierungsprozesses muss eine digitale Inte-gration der Personal- und Patientendaten sein,die eine aufwands- und bürokratiearmeUmset-zung von Personalmindestanforderungen er-möglicht.

7.4.5 Weiterentwicklung derPflegepersonaluntergrenzen:Risikoadjustierung undKomplettierung

Mit dem PpSG hat der Gesetzgeber bereitszentrale Forderungen der Krankenkassen auf-gegriffen: die Weiterentwicklung und die Ri-sikoadjustierung der Pflegepersonaluntergren-zen sowie die Ausweitung auf weitere Berei-

29 Vgl. 26. Deutscher Krankenhaus-Controller-Tag am27./28.06.2019 in Köln: Agiles Controlling, abrufbarauf www.dvkc.org.

che. Allerdings ist die Umsetzung beider Zieleweiterhin bedroht. So erfolgt die Risikoadjus-tierung anhand von nach der Pflegelast diffe-renzierten Schweregradgruppen im Jahr 2020nun lediglich für den Bereich der Neurologieund die Ausweitung der Pflegepersonalunter-grenzen auf weitere Bereiche ab dem Jahr 2021liegt nach dem Scheitern der Verhandlungen inden Händen des BMG (siehe 7Abschn. 7.4.3).

Um Pflegepersonaluntergrenzen als ein ef-fektives Instrument zur Sicherstellung der Pati-entensicherheit in Krankenhäusern zu nutzen,bedarf es zweier zentraler Weiterentwicklun-gen:

2Risikoadjustierung anhanddes Pflegebedarfs bzw.des Pflegeaufwands von Patienten

Nur durch eine Risikoadjustierung der Pflege-personaluntergrenzen anhanddes schichtbezo-genen, individuellen Pflegebedarfs bzw. Pflege-aufwands der Patienten kann erreicht werden,dass der heterogene Pflegebedarf bzw. Pflege-aufwand von Patienten angemessen Berück-sichtigung findet. Die implizite Annahme derersten beiden Verordnungen, dass alle Patien-ten einer Station in jeder Schicht den gleichenPflegebedarf haben, ist aus Patientenschutz-gründen völlig inakzeptabel. Pflegepersonal-untergrenzen sollten als Verhältnis von Pfle-gekräften zu sogenannten Pflegebedarfs- bzw.Pflegeaufwandsäquivalenten normiert werden.Die konkrete mindestens zu erfüllende Perso-nalbesetzung auf einer Station in einer Schichtwürde sich dann schichtgenau aus demUmfangund der Art der Patientenbelegung ergeben.Digitale integrierte Informationssysteme, diePersonal- und Patientendaten automatisiert zu-sammenspielen und auswerten, sind eine zwin-gende Voraussetzung hierfür.

2Ausweitung auf alle KrankenhausbereicheNicht bedarfsinduzierte Personal- und Patien-tenverschiebungen, die die Patientensicherheitin den Krankenhäusern gefährden und zu-lasten der Pflegekräfte gehen, lassen sich nurdurch eine konsequente Ausweitung der Pfle-gepersonaluntergrenzen auf alle Krankenhaus-

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bereiche verhindern. Die mit dem PpSG ge-setzlich verankerte sukzessive Ausweitung derPflegepersonaluntergrenzen ist bereits ein ers-ter Schritt in die richtige Richtung. Die Er-fahrungen aus der praktischen Umsetzung derPflegepersonaluntergrenzen im ersten Jahr zei-gen jedoch den dringenden Bedarf für einekonsequente und schnelle Ausweitung auf alleKrankenhausbereiche.

7.4.6 PflegepersonaluntergrenzenversusPersonalanhaltszahlen

Die DKG lehnt inzwischen jede Ausweitungder Pflegepersonaluntergrenzen ab. Sie gab imMärz 2019 überraschend bekannt, gemeinsammit ver.di und demDPR an der Entwicklung ei-nes Instruments für eine bedarfsgerechte Pfle-gepersonalausstattung in Krankenhäusern zuarbeiten.30 Das Ziel sei, auf Basis wissenschaft-lich fundierter Erkenntnisse ein Instrument zuentwickeln, das die Pflegepersonalausstattungeines gesamten Krankenhauses aus dem Pflege-bedarf der Patienten ableitet. Es solle verschie-dene Korridore geben: einen grünen Bereich,wenn die vorgegebene Pflegepersonalausstat-tung eingehalten wird, einen gelben Bereich,wenn die vorgegebene Pflegepersonalausstat-tung nicht eingehalten wird, aber sich noch ineinem akzeptablen Bereich befindet, und einenroten Bereich, wenn eine gewisse Mindestper-sonalausstattung unterschritten wird. Letztereslässt sich als eine Art Pflegepersonaluntergren-ze auf Ganzhausebene verstehen.

Der Konflikt zwischen DKG und GKVführt zum schwierigen Vergleich von Perso-naluntergrenzen versus Personalanhaltszahlen.Personaluntergrenzen definieren die Grenzezur Patientengefährdung. Damit stellen sie perse keinen Indikator für eine gute Versorgungdar, allenfalls für eine gerade noch ausreichen-

30 Vgl. Pressemitteilung der DKG vom 20.03.2019: DKGlegt Eckpunkte für Strukturveränderungen und Per-sonalbemessung fest. Ende einer destruktiven Kran-kenhauspolitik, abrufbar auf www.dkgev.de.

de Versorgung, um eine Patientengefährdungdurch Personalmangel zu vermeiden. Personal-anhaltszahlen hingegen geben Aufschluss überein Versorgungsoptimum, das es zu erreichengilt. Damit reflektieren Personalanhaltszahlenaber auch immer die finanziellen Möglichkei-ten und Ansprüche einer bestimmten histori-schen Situation.

Fraglich ist, welche Konsequenzen folgenkönnen, wenn Personalanhaltszahlen nicht er-reicht werden. Unter der Annahme, dass die-se ein Versorgungsoptimum definieren, sindharte Konsequenzen wie hohe Vergütungsab-schläge, Vergütungsausschluss oder Schließungnicht vertretbar. Öffentliche Transparenz hin-gegen eignet sich, um über die Einhaltung bzw.Nichteinhaltung von Personalanhaltszahlen zuinformieren. Die Transparenz bleibt allerdingsoft folgenlos.

Bei Personaluntergrenzen hingegen stehtdie Patientensicherheit im Vordergrund, nichtdie Budgetsicherung. Anders als bei Personal-anhaltszahlen rechtfertigt die Unterschreitungeiner Personaluntergrenze eine konsequenteSanktionierung. Denn wer eine Gefährdungvon Patienten durch eine zu niedrige Perso-nalausstattung in Kauf nimmt, muss mit har-ten Konsequenzen rechnen. So sind bei ei-ner Unterschreitung der Pflegepersonalunter-grenzen und der Untergrenze des Pflegeper-sonalquotienten als Sanktionen Vergütungsab-schläge oder Fallzahlverringerungen vorgese-hen. Bei einer Nichterfüllung der Personalvor-gaben der QFR-RL und der PPP-RL droht so-gar der Vergütungsausschluss.

In der Zusammenschau beider Grund-formen von Personalvorgaben – Personalun-tergrenzen und Personalanhaltszahlen – lässtsich festhalten, dass im Falle einer anhal-tend schlechten Versorgungssituation die Fest-legung von Personaluntergrenzen eine sinnvol-le Qualitätssicherungsmaßnahme darstellt, umPatientengefährdung zu vermeiden. Auch dieEntwicklung eines bedarfsorientierten Perso-nalbemessungsinstruments kann eine effektiveMaßnahme sein, umdie bedarfsgerechte Steue-rung knapper Ressourcen – wie Pflegekräfte –zu verbessern. Sie ersetzt aber keine verbind-

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7


liche Mindestpersonalvorgabe, die die Patien-tensicherheit stations- und schichtbezogen si-cherstellt.

7.5 DRG-Pflege-Split

7.5.1 Koalitionsbeschlusszur Ausgliederung der Pflegeaus demDRG-System

Die Regierungskoalition hat die Wirkung derkurz vor der Wahl beschlossenen Pflegeper-sonaluntergrenzen nicht abgewartet, sondern– überraschend – einen zweiten Beschlusszur Regulierung des Pflegebereichs gefällt: DieAusgliederung der Pflegekosten aus den DRG-Fallpauschalen. Dies ist der bislang schwers-te Eingriff in das Krankenhausvergütungssys-tem seit Einführung der DRG-FallpauschalenAnfang des Jahrhunderts. Ohne jede konzep-tionelle Vorarbeit entstand die Idee eines ge-sonderten Pflegebudgets und fand in folgenderFormulierung Eingang in den Koalitionsver-trag:

» Künftig sollen Pflegepersonalkosten besserund unabhängig von Fallpauschalen vergütetwerden. Die Krankenhausvergütung wird aufeine Kombination von Fallpauschalen undeiner Pflegepersonalkostenvergütung um-gestellt. Die Pflegepersonalkostenvergütungberücksichtigt die Aufwendungen für denkrankenhausindividuellen Pflegepersonalbe-darf. Die DRG-Berechnungen werden um diePflegepersonalkosten bereinigt.31

Bemerkenswert ist die Tatsache, dass dieserganz grundlegende Einschnitt in das Vergü-tungssystem gänzlich ohne konzeptionelle Vor-arbeiten erfolgte. In keinem der zahlreichenVorschläge zur Weiterentwicklung des DRG-

31 Vgl. Ein neuer Aufbruch für Europa. Eine neue Dy-namik für Deutschland. Ein neuer Zusammenhalt fürunser Land. – Koalitionsvertrag zwischen CDU, CSUund SPD, 19. Legislaturperiode, 12.03.2018, S. 99, ab-rufbar auf www.bundesregierung.de.

Systems findet sich dieser Vorschlag. Bemer-kenswert ist auch, dass dieser Beschluss quasiohne jede Modifikation im Rahmen des PpSGumgesetzt worden ist.

Hintergrund für den weitreichenden Be-schluss dürfte der Eindruck der politischenEntscheidungsträger gewesen sein, man müs-se etwas für die Pflege(nden) tun. De facto gabes seit Jahrzehnten eine Diskussion über unzu-reichende Pflege. Anfang der neunziger Jahrehatte dies zur Einführung der Pflege-Personal-regelung (PPR)32 geführt, die allerdings auf-grund ihrer Wirkung auf die Ausgaben gleichwieder außer Kraft gesetzt wurde. Eine länge-re Wirkung hatte die Psychiatrie-Personalver-ordnung (Psych-PV)33 (siehe 7Abschn. 7.3.3).Es folgten im ersten Jahrzehnt dieses Jahrhun-derts die bereits erwähnten Pflegegipfel (siehe7Abschn. 7.1, 7.2.2, 7.2.3 und 7.3.2). Die Ursa-che dafür, dass die Pflegeproblematik nunmehrauf einmal systemsprengende Energie hat, liegtnicht in der Verschlechterung der Situation imKrankenhaus, sondern im besonderen Hand-lungsbedarf in der Altenpflege. Bezüglich derPflegekräfte-Patienten-Quote im Krankenhausgab es in den letzten Jahren eher eine „Entspan-nung“.

Überspitzt formuliert: Je älter die Bevölke-rung wird, desto weniger(!) liegt sie im Kran-kenhaus – sie liegt im Altenheim (.Abb. 7.2).Dort besteht das eigentliche Pflegeproblem unddort sollten auch vermehrt Pflegestellen ge-schaffen werden. Der DRG-Pflege-Split warletztlich eine Art Kollateralschaden der unge-lösten Probleme in der Altenpflege.

32 Regelung über Maßstäbe und Grundsätze für denPersonalbedarf in der stationären Krankenpflege(Pflege-Personalregelung – PPR), Artikel 13 aus:Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung dergesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheits-strukturgesetz) vom 29.12.1992, abrufbar auf www.bgbl.de.

33 Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze fürden Personalbedarf in der stationären Psychiatrie(Psychiatrie-Personalverordnung – Psych-PV), vom18.12.1990 (BGBl. I S. 2930–2939), zuletzt durch Ar-tikel 54 des Gesetzes vom 29.03.2017 geändert, ab-rufbar auf www.gesetze-im-internet.de.

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7.5 � DRG-Pflege-Split131 7


200.000

300.000

400.000

500.000

600.000

700.000

800.000

900.000

1.000.000

1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017

belegte Pflegeheimplätze belegte Krankenhausbetten

. Abb. 7.2 Belegte Krankenhausbetten vs. belegte Pflegeheimplätze (Datenquelle: Statistisches Bundesamt –Pflegestatistik und Grunddaten der Krankenhäuser)

Ordnungspolitisch ist die Ausgliederungder Pflege aus den DRGs ein Fehler – und zwaraus zwei Gründen:1. Die Aufspaltung der Krankenhausrech-

nung in zwei Komponenten erhöht nichtnur die Komplexität, sie führt auch zu zahl-reichen Manipulationsmöglichkeiten undzu entsprechendenAbrechnungsstreitigkei-ten.

2. Die Finanzierung der Pflegekosten gemäßSelbstkosten ist ein Rückfall in die finsterenZeiten vor Einführung einer leistungsorien-tierten Vergütung – in Zeiten also, in denendas Krankenhaus gewinnt, das die meistenKosten verursacht und glaubhaft nachwei-sen kann.

Die Folgen sind absehbar: So werden die Kran-kenhäuser in das Pflegebudget umbuchen, weilin diesem Bereich eine volle Refinanzierungerfolgt. Zudem werden sinnvolle pflegeentlas-tende Maßnahmen der Vergangenheit wiederrückgängig gemacht werden. Krankenpfleger

dürften wieder zur Raumpflege auf Station ein-gesetzt werden. Entgegen der politischen Ziel-richtung, die Situation in der Altenpflege zuverbessern, dürfte das Pflegepersonal aus derAltenpflege von den besser zahlenden Kran-kenhäusern abgeworben werden.

Bei Verabschiedung des PpSG wurde ins-besondere die Verbesserung der Situation inder Altenpflege in den Mittelpunkt der politi-schen Debatte gestellt: 13.000 neue Stellen soll-ten dort geschaffen werden. Genau dies wirdaber nicht gelingen, wenn die Krankenhäusermit ihrer hundertprozentigen Refinanzierungder Pflegekosten die wenigen Pflegekräfte aufdem knappen Arbeitsmarkt rekrutieren wer-den.

7


. Tabelle 7.4 Vereinbarungen zur Pflegeausgliederung

Nr. Datum Vereinbarung Inhalt

1 18.02.2019 Pflegepersonalkosten-abgrenzungsvereinbarung

– Bundeseinheitliche Definition der auszugliederndenPflegepersonalkosten

– Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal, das über-wiegend in der unmittelbaren Patientenversorgungauf bettenführenden Stationen tätig ist

– Kongruenz zwischen der Ausgliederung der Pflegeper-sonalkosten auf Bundes- und Ortsebene

2 17.06.2019 Änderungsvereinbarung zurKonkretisierung der Anlage 3der Pflegepersonalkosten-abgrenzungsvereinbarung

– Detaillierte Festlegung der Vorgaben für die Zuord-nung der Pflegepersonalkosten

3 06.05.2019 DRG-Grundlagen-vereinbarung

– Grundsätze für die Systementwicklung (aG-DRG-Sys-tem und Pflegefinanzierung)

– Spaltenlösung im Katalog– Lernendes System/mehrjähriger Prozess/Normierung– Vorgabe erster Abrechnungsgrundsätze ab dem Jahr2020

4 23.09.2019 Pflegebudgetverhandlungs-vereinbarung

– Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets– Vorzulegende Unterlagen– Verfahren der Rückzahlung nicht zweckentsprechendverwendeter Mittel

5 18.10.2019 Fallpauschalenvereinbarung2020

– Abrechnungsregeln– aG-DRG-Katalog 2020 (inklusive Zusatzentgelte)– Pflegeerlöskatalog 2020

6 25.11.2019 Änderungsvereinbarung zurPflegebudgetverhandlungs-vereinbarung

– Berechnung des krankenhausindividuellen Pflegeent-geltwertes

– Erlöszuordnung und Ausgleiche für Jahresüberlieger

Nr. Datum Vereinbarung Inhalt

1 18.02.2019 Pflegepersonalkosten-abgrenzungsvereinbarung

– Bundeseinheitliche Definition der auszugliederndenPflegepersonalkosten

– Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal, das über-wiegend in der unmittelbaren Patientenversorgungauf bettenführenden Stationen tätig ist

– Kongruenz zwischen der Ausgliederung der Pflegeper-sonalkosten auf Bundes- und Ortsebene

2 17.06.2019 Änderungsvereinbarung zurKonkretisierung der Anlage 3der Pflegepersonalkosten-abgrenzungsvereinbarung

– Detaillierte Festlegung der Vorgaben für die Zuord-nung der Pflegepersonalkosten

3 06.05.2019 DRG-Grundlagen-vereinbarung

– Grundsätze für die Systementwicklung (aG-DRG-Sys-tem und Pflegefinanzierung)

– Spaltenlösung im Katalog– Lernendes System/mehrjähriger Prozess/Normierung– Vorgabe erster Abrechnungsgrundsätze ab dem Jahr2020

4 23.09.2019 Pflegebudgetverhandlungs-vereinbarung

– Einzelheiten zur Verhandlung des Pflegebudgets– Vorzulegende Unterlagen– Verfahren der Rückzahlung nicht zweckentsprechendverwendeter Mittel

5 18.10.2019 Fallpauschalenvereinbarung2020

– Abrechnungsregeln– aG-DRG-Katalog 2020 (inklusive Zusatzentgelte)– Pflegeerlöskatalog 2020

6 25.11.2019 Änderungsvereinbarung zurPflegebudgetverhandlungs-vereinbarung

– Berechnung des krankenhausindividuellen Pflegeent-geltwertes

– Erlöszuordnung und Ausgleiche für Jahresüberlieger


7.5.2 Umsetzungdes Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes

Das PpSG sieht eine Vielzahl von Selbstver-waltungsvereinbarungen vor, die zur Umset-zung des DRG-Pflege-Splits notwendig sind(. Tab. 7.4).

Die Abgrenzung der Pflegepersonalkostenaller bettenführenden Abteilungen ist extremkonfliktträchtig, da eine Kongruenz zwischenkalkulatorischer Ausgliederung auf Bundes-ebene einerseits und der Budgetverhandlungvor Ort andererseits erreicht werden muss. Dadie Abgrenzung in allen Krankenhäusern un-

terschiedlich gehandhabt wird und durch kei-ne Kalkulationsvorschrift vorgegeben ist, sindUnschärfen unvermeidlich. Das Kalkulations-handbuch erforderte bislang keine Differen-zierung nach Pflegepersonalkosten und jenenKosten, die im DRG-System verbleiben. Zielder Kalkulation war bislang lediglich, die Kos-ten dem einzelnen Fall zuzuordnen.

Schwierigkeiten ergeben sich beispielsweisebei der Frage, ob Aufnahmestationen „betten-führend“ oder nur „pritschenführend“ sind. Dadem InEK die Verhältnisse vor Ort (und dasErgebnis der Verhandlungen vor Ort) nicht be-kannt sind, kann lediglich mit groben Appro-ximationen gearbeitet werden. Gegenstand ge-sundheitspolitischer Auseinandersetzungen ist


auch die Frage, inwieweit Leiharbeit in vollemUmfang Bestandteil des Pflegebudgets sein soll.Die grundlegende Vorschrift laut Kranken-hausbuchführungsverordnung, Leiharbeit alsSachkosten zu verbuchen, erfordert nunmehreine Vorgabe, diese in das Pflegebudget umzu-buchen. Würde man allerdings sämtliche Kos-ten in beliebigem Umfang umbuchen können,würde dies die Leiharbeit in erheblichem Aus-maß fördern. Es würde sich lohnen, kompletteBelegschaften in Tochterfirmen auszugliedernund mit Gewinn wieder einzukaufen. Die Poli-tik hat auf diese Gefahr reagiert und im MDK-Reformgesetz vorgesehen, dass bei Leiharbeit-nehmern der Teil der Vergütungen, der überdas tarifvertraglich vereinbarte Arbeitsentgeltfür das Pflegepersonalmit direktemArbeitsver-hältnis mit dem Krankenhaus und damit auchüber die Zahlung von Vermittlungsentgeltenhinausgeht, nicht im Pflegebudget berücksich-tigt werden kann.

2Pflegepersonalkostenabgrenzungs-vereinbarung

Die bundeseinheitliche Definition der aus-zugliedernden Personalkosten wurde in derPflegepersonalkostenabgrenzungsvereinba-rung34 Mitte Februar 2019 kurz nach Ablaufder gesetzlichen Frist zwischen GKV undDKGgeeint – ohne Sonderregelungen zur Leihar-beit. Inhaltlich haben sich die Vertragsparteieneng an die gesetzlichen Vorgaben und die Ge-setzesbegründung gehalten. So erfolgte bei derAbgrenzung grundsätzlich eine Orientierungan den Vorgaben der Krankenhausbuchfüh-rungsverordnung. Daneben sind notwendigeVorgaben desKalkulationshandbuchs des InEKhandlungsleitend für alle Krankenhäuser, umeine hohe Kongruenz von Bundes- und Orts-ebene zu gewährleisten. In einer Anlage 3 zudiesem Vertrag35, die im Juni 2019 konsen-

34 Pflegepersonalkostenabgrenzungsvereinbarungvom 18.02.2019, abrufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.

35 Änderungsvereinbarung zur Konkretisierung derAnlage 3 der Pflegepersonalkostenabgrenzungsver-einbarung vom 17.06.2019, abrufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.

tiert werden konnte, wurden weiterführendeKostenabgrenzungen vereinbart – etwas fürKostenrechnungsspezialisten.

2DRG-GrundlagenvereinbarungUm dem InEK frühzeitig klare Richtlinien fürdieKalkulation zu geben undumdenProgram-mierern von Krankenhaussoftware und vonRechnungsprüfungssoftware bei den Kranken-kassen ausreichend Vorlauf zu geben, habendie Vertragsparteien auf Bundesebene im Mai2019 eineDRG-Grundlagenvereinbarung36 ge-schlossen, deren zentraler Inhalt die sogenann-te Spaltenlösung ist. Es geht um die Frage,wie das Pflegebudget des einzelnen Kranken-hauses via Einzelrechnung zu transferieren ist.Gesetzlich vorgegeben war eine tagesbezoge-ne Abzahlung. Um pflegeaufwendige Fälle inadäquater Weise zu belasten, haben sich dieVertragspartner darauf verständigt, relativeGe-wichte zu verwenden: Je Krankenhaus gibt eseinen spezifischen Pflegeentgeltwert, der sichaus den jeweiligen Selbstkosten ergibt, und jeDRGweist der Katalog einen Pflegeerlös als Be-rechnungsrelation je Tag aus (vgl. rechte Spal-te im Fallpauschalen- und Pflegeerlöskatalog2020, . Tab. 7.5). Dieser Katalog wurde vomInEK aus den fallspezifischen Pflegekosten er-mittelt. Die Spaltenlösung ist eine Art inte-grale Vergütungslösung, die den Zusammen-hang zwischen den aG-DRG-Kosten und denfallgruppenspezifischen Pflegekosten aufrecht-erhält. Der Katalog firmiert als aG-DRGs, denDRGsmit ausgegliederten Pflegekosten. Durchdie Spaltenlösung werden hohe Pflegekostenwie bisher der jeweiligen Fallgruppe zugeord-net. Dies vermeidet u. a. neue Belastungsunter-schiede zwischen den Kassen, die ansonsten zuschwierigen Folgeproblemen im Risikostruk-turausgleich geführt hätten.

Unklar ist zum Zeitpunkt der Schlussre-daktion noch die Regelung zur Abzahlung desPflegebudgets in jenem Zeitraum, in dem nochkein Pflegebudget vereinbart ist. Das PpSGsah ursprünglich einen einheitlichen Tageswert

36 DRG-Grundlagenvereinbarung vom 06.05.2019, ab-rufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.






7


. Tabelle 7.5 Spaltenlösung in aG-DRG-Version 2020 und Pflegeerlöskatalog 2020 (Auszug aus Teil a)Bewertungsrelationen bei Versorgung durch Hauptabteilung) (Datenquelle: InEK (Stand: 21.10.2019))

DRG Partition Bezeichnung Bewertungs-relation beiHauptabteilung

[. . . ] PflegeerlösBewertungs-relation/Tag

1 2 3 4 5–13 14

Prä-MDC

A01A O Lebertransplantation mit Beatmung> 179 h oder kombinierter Dünndarm-transplantation

21,483 [. . . ] 3,5493

A01B O Lebertransplantation ohne kombi-nierte DünndarmtransplantationmitBeatmung > 59 und < 180 h oder mitTransplantatabstoßung oder mit kombi-nierter Nierentransplantation oder mitkombinierter Pankreastransplantationoder Alter < 6 Jahre

12,506 [. . . ] 2,5709

A01C O Lebertransplantation ohne kombi-nierte Dünndarmtransplantation,ohne Beatmung >59 h, ohne Trans-plantatabstoßung, ohne kombinierteNierentransplantation, ohne kombi-nierte Pankreastransplantation, Alter> 5 Jahre

8,835 [. . . ] 2,2879

A02Z O Transplantation von Niere und Pankreas 8,606 [. . . ] 1,8611

A03A O Lungentransplantation mit Beatmung> 179 h

22,919 [. . . ] 3,2952

[. . . ] [. . . ] [. . . ] [. . . ] [. . . ] [. . . ]

DRG Partition Bezeichnung Bewertungs-relation beiHauptabteilung

[. . . ] PflegeerlösBewertungs-relation/Tag

1 2 3 4 5–13 14

Prä-MDC

A01A O Lebertransplantation mit Beatmung> 179 h oder kombinierter Dünndarm-transplantation

21,483 [. . . ] 3,5493

A01B O Lebertransplantation ohne kombi-nierte DünndarmtransplantationmitBeatmung > 59 und < 180 h oder mitTransplantatabstoßung oder mit kombi-nierter Nierentransplantation oder mitkombinierter Pankreastransplantationoder Alter < 6 Jahre

12,506 [. . . ] 2,5709

A01C O Lebertransplantation ohne kombi-nierte Dünndarmtransplantation,ohne Beatmung >59 h, ohne Trans-plantatabstoßung, ohne kombinierteNierentransplantation, ohne kombi-nierte Pankreastransplantation, Alter> 5 Jahre

8,835 [. . . ] 2,2879

A02Z O Transplantation von Niere und Pankreas 8,606 [. . . ] 1,8611

A03A O Lungentransplantation mit Beatmung> 179 h

22,919 [. . . ] 3,2952

[. . . ] [. . . ] [. . . ] [. . . ] [. . . ] [. . . ]


in Höhe von 130 € vor (§ 15 Abs. 2a Satz 1KHEntgG), was explizit nicht der Spaltenlö-sung entspricht. Da im Jahr 2020 wahrschein-lich nur die Minderheit der Häuser verhan-delt sein wird (überwiegend wird inzwischenretrospektiv verhandelt), liefe die Spaltenlö-sung im ersten Jahr völlig ins Leere. DKG undGKV-Spitzenverband sind deshalb gemeinsaman das BMGherangetreten, um statt des vorläu-figen Tageswertes einen vorläufigen Pflegeent-geltwert gesetzlich vorzugeben. Die Spaltenlö-sung funktioniert dann auch im Jahr 2020, indem kaum Pflegebudgets vereinbart sein wer-den.

Eine besondereHerausforderung stellen dieNachweispflichten und die Abtrennung desPflegebudgets dar. Tendenziell haben die Kran-kenhäuser ein starkes Interesse, Kosten um-fänglich in das Pflegebudget zu buchen, dasie hier gemäß Selbstkostendeckungsprinzipzu 100% refinanziert werden. In der Pflege-budgetverhandlungsvereinbarung37 (Septem-ber 2019) hatten die Vertragspartner auf Bun-desebene deshalb einheitlich Vorgaben zu for-

37 Pflegebudgetverhandlungsvereinbarung vom23.09.2019, abrufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.




mulieren, so z. B. über die vorzulegenden Un-terlagen bei der Ermittlung des Pflegebudgets.

2Fallpauschalenvereinbarung (FPV 2020)38

Traditionell wird der DRG-Katalog als Anlageeiner Fallpauschalenvereinbarung (FPV) veröf-fentlicht. Die Fallpauschalenvereinbarung ent-hält im Wesentlichen die Abrechnungsregeln.Diese mussten wegen der gesonderten Abrech-nung der Pflege modifiziert werden. Neben denFallpauschalen und Zusatzentgelten sind jetztauch tagesbezogene Pflegeentgelte abzurech-nen. Der tagesbezogene Pflegeentgeltwert wirdermittelt, indem die maßgebliche Bewertungs-relation jeweils mit dem krankenhausindividu-ellen Pflegeentgeltwertmultipliziertwird (Spal-tenlösung). Neue Jahresüberliegerprobleme er-geben sich nicht: Alle im Jahr 2019 aufgenom-menen Fälle werden nach altem System abge-rechnet.

7.5.3 DRG-Pflege-Split alsmehrjähriger Prozess

Der Umbau des DRG-Systems ist hoch kom-plex und nur beherrschbar, wenn er in meh-reren Schritten erfolgt. Der erste aG-DRG-Ka-talog ist deshalb weitgehend strukturkonser-vativ: Die Fallgruppen entsprechen überwie-gend der bisherigen Systematik und nur dieRelativgewichte sind um die Pflegekosten be-reinigt. Sollte sich die Ausgliederung der Pfle-ge als historisch stabil erweisen, so wäre ei-ne grundsätzliche Überarbeitung der Fallgrup-penzusammensetzung folgerichtig. Die neuenhomogenen Gruppen müssten auf Basis derFallkosten bei Ausgliederung der Pflegekostenoptimiert werden. Solange die Pflegekosten je-doch nur schwer approximiert werden können,ist es sinnvoll, nur die wirklich notwendigenKorrekturen vorzunehmen, z. B. die Umsortie-rung der Gruppen, um Mindervergütung beiMehrleistung zu vermeiden. Der aDRG-Ka-

38 Fallpauschalenvereinbarung 2020 (FPV 2020) vom18.10.2019, abrufbar auf www.gkv-spitzenverband.de.

talog 2020 sieht also zunächst weitestgehenddie Beibehaltung der bestehendenGruppen vorund erst in den Folgejahren wäre eine neueGruppenbildung erforderlich.

Ähnlich problematisch sind die Entschei-dungen über Zusatzentgelte. Beispielhaft seider PKMS erwähnt (siehe 7Abschn. 7.2.2).Spontan würde man vermuten, dass sich derKode erübrigt, weil Pflege nun außerhalbdes DRG-Systems vergütet wird. Analysendes InEK haben jedoch gezeigt, dass derPKMS auch im verbleibenden DRG-Systemüber 100Mio. € triggert. Offenbar ist aufwendi-ge Pflege auch ein Indikator für insgesamt auf-wendige Fälle, was sich in zusätzlichen Materi-alkosten und verlängerterVerweildauer nieder-schlägt. Gegen scharfe Proteste der DKG ent-hält der Katalog 2020 deshalb weiterhin die aufdemPKMS aufbauenden Zusatzentgelte ZE130und ZE131 (Hochaufwendige Pflege von Er-wachsenen bzw. von Kleinkindern oder vonKindern und Jugendlichen). Ihr Volumen istallerdings erheblich reduziert, weil rund dreiViertel der Kosten im Pflegebereich anfallenund nicht mehr DRG-relevant sind (. Tab. 7.6).

Wesentlich für dieWeiterentwicklung ist ei-ne integrale Sichtweise: Bei der Fallkalkulationund bei der anschließenden Vergütung soll-te der Blick auf die Gesamtkosten eines Falleserhalten bleiben. Dieses muss umso mehr be-tont werden, als es in der Krankenhausszenestarke Tendenzen gibt, die Pflegekosten völligaus derKalkulation herauszuhalten und so demInEK und den Selbstverhandlungspartnern aufBundesebene möglichst wenig Einblick in dieKostenausgliederung zu gewähren. Das wür-de einer Doppelfinanzierung von PflegekostenTür und Tor öffnen.

Insgesamt stellt sich die Frage, wie diePflege im künftigen Vergütungssystem ab-gebildet wird. Man darf davon ausgehen,dass die „Schönwetterregelung“ Selbstkosten-deckung keine dauerhafte Lösung darstellt, zu-mal diese nur sicherstellt, dass das Geld bei derPflege ankommt, nicht jedoch garantiert, dassdie Pflege auch beim Patienten ankommt. Aufdie wesentlichen Optionen zur Abbildung derPflege sei kurz eingegangen.



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. Tabelle 7.6 PKMS-bezogene Zusatzentgelte im aG-DRG-System 2020 (Datenquelle: InEK (Stand:06.09.2019))

Zusatzentgelt Betrag in Euro AnteilPflege-kosten(in %)

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

ZE130.01 Hochaufwendige Pflegevon Erwachsenen: 43 bis129 Aufwandspunkte

1.117 1.092 1.058 1.004 1.004 994 263 72,4

ZE130.02 Hochaufwendige Pflegevon Erwachsenen: mehr als129 Aufwandspunkte

2.278 2.236 2.342 2.347 2.457 2.534 688 72,9

ZE131.01 Hochaufwendige Pflegevon Kleinkindern oder vonKindern und Jugendlichen:37 bis 100 Anhaltspunkte

2.607 2.680 2.791 2.712 3.336 2.921 796 74,0

ZE131.02 Hochaufwendige Pflegevon Kleinkindern oder vonKindern und Jugendlichen:mehr als 100 Anhaltspunkte

4.949 5.033 4.724 5.382 6.590 6.482 1.877 72,0

Zusatzentgelt Betrag in Euro AnteilPflege-kosten(in %)

2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020

ZE130.01 Hochaufwendige Pflegevon Erwachsenen: 43 bis129 Aufwandspunkte

1.117 1.092 1.058 1.004 1.004 994 263 72,4

ZE130.02 Hochaufwendige Pflegevon Erwachsenen: mehr als129 Aufwandspunkte

2.278 2.236 2.342 2.347 2.457 2.534 688 72,9

ZE131.01 Hochaufwendige Pflegevon Kleinkindern oder vonKindern und Jugendlichen:37 bis 100 Anhaltspunkte

2.607 2.680 2.791 2.712 3.336 2.921 796 74,0

ZE131.02 Hochaufwendige Pflegevon Kleinkindern oder vonKindern und Jugendlichen:mehr als 100 Anhaltspunkte

4.949 5.033 4.724 5.382 6.590 6.482 1.877 72,0


7.6 Abbildung der Pflege in Kran-kenhausvergütungssystemen

7.6.1 Erfassung von Pflegebedarfund Pflegeleistungen

Das in Deutschland am weitesten verbreiteteInstrument zur Erfassung von Pflegebedarf istdie PPR. Sie wurde 1993 als leistungsorientier-tes Berechnungssystem für den Personalbedarfeingeführt mit dem Ziel, „eine ausreichende,zweckmäßige und wirtschaftliche sowie an ei-nem ganzheitlichen Pflegekonzept orientiertePflege der stationär und teilstationär zu behan-delnden Patienten zu gewährleisten“.39 Damitmussten alle Krankenhäuser die PPR als ver-bindliches Instrument zur Pflegepersonalbe-darfsplanung anwenden. Dies führte innerhalbkurzer Zeit zu einemAufbau von 20.000 Pflege-kräftestellen mit entsprechender Wirkung auf

39 Art. 13 § 1 Abs. 3 Gesundheitsstrukturgesetz (GSG)von 1993.

die Ausgabenlast der Krankenkassen. In derKonsequenz wurde die PPR bereits 1996 einge-stellt und 1997 schließlich ersatzlos abgeschafft.Seitdem dient die PPR vielen Krankenhäusernaber weiterhin als internes Steuerungsinstru-ment. Zudem nutzt das InEK die PPR, um diePflegepersonalkosten der DRG-Fallpauschalenzu kalkulieren.

Die PPR umfasst verschiedene Pflegeauf-wandsgruppen, in die voll- und teilstationärePatienten täglich eingestuft werden. Für Er-wachsene gibt es neun verschiedene Pflegeauf-wandsgruppen und für Kinder 27. Die Ein-stufung in die Pflegeaufwandsgruppen erfolgtanhand einer Kombination aus zwei Kategori-en (Pflegebereiche und Pflegestufen) und derenAusprägung. Die Pflegebereiche werden dif-ferenziert in die Ausprägungen „AllgemeinePflege“ und „Spezielle Pflege“, wie z. B. Wund-und Hautbehandlung. Die Pflegestufen wer-den differenziert in Grundleistungen, erweiter-te Leistungen und besondere Leistungen. Mitder Einführung des PKMS wurde die PPR umeine zusätzliche Pflegestufe (A4) erweitert, um

7.6 � Abbildung der Pflege in Krankenhausvergütungssystemen137 7

pflegerisch hochaufwendige Fälle abbilden zukönnen (siehe 7Abschn. 7.2.2). Jede Pflegeauf-wandsgruppe ist mit sogenannten PPR-Minu-ten hinterlegt. Die Einstufung in eine Pflegeauf-wandsgruppe kann dabei von 52 PPR-Minutenfür wenig aufwendige Pflegefälle (A1/S1) bis zu325 PPR-Minuten für hochaufwendige Pflege-fälle (A4/S3) reichen. Aus den PPR-Minuten jePflegeaufwandsgruppe und der patientenindi-viduellen Einstufung in eine Pflegeaufwands-gruppe lässt sich der Personalbedarf berech-nen, der zur Deckung des (normativ ermittel-ten) Pflegebedarfs notwendig ist. Damit stelltdie PPR ein Pflegepersonalplanungsinstrumentund damit vorrangig ein Instrument zur Bud-getbemessung dar. Als solches war es Anfangder 1990er Jahre auch politisch eingeführt wor-den.

Auch wenn die PPR in ihren Grundzü-gen den patientenindividuellen Pflegebedarfbemisst, gilt es folgende Kritikpunkte zu be-achten, die seit Einführung des Instruments inder Diskussion sind (AGKAMED 2014; Tho-mas et al. 2014):1. Die PPR-Minuten je Pflegeaufwandsgrup-

pe sind das Ergebnis eines Kompromis-ses aus Experteneinschätzungen, Testläu-fen in Krankenhäusern nach der sogenann-ten REFA-Methode und den politischen Fi-nanzierungsmöglichkeiten der historischenEpoche. In der Konsequenz kann davonausgegangen werden, dass die PPR-Mi-nuten nicht den tatsächlichen Zeitbedarffür die Erbringung der für eine Pflege-aufwandsgruppe erforderlichen Leistungenabbilden.

2. Die PPR wurde seit ihrer Einführung An-fang der 1990er Jahre nicht mehr wei-terentwickelt. Dasmedizinisch-pflegerischeLeistungsgeschehen in den Krankenhäu-sern hingegen hat sich in den letzten30 Jahren wesentlich weiterentwickelt. Da-raus bedingt sich ein dringend notwendi-ger Anpassungs- und Weiterentwicklungs-bedarf für die PPR.

3. Den Kriterien und ihren Ausprägungen zurEinstufung von Patienten in eine Pflegeauf-

wandsgruppe mangelt es an Operationali-sierbarkeit. So beinhalten die Zuordnungs-regeln der PPR nicht näher definierte Be-griffe, wie „Hilfe bei überwiegend selbst-ständiger Körperpflege“. Die Folge sind gro-ße Varianzen in der Zuordnung von Patien-ten zu Pflegeaufwandsgruppen.

4. Zum Teil wird auch die Manipulationsan-fälligkeit der PPR angeprangert, da das Ins-trument den Anreiz zum gezielten Upco-ding beinhaltet.

Ein Instrument, das explizit Pflegeleistungenerfasst und daraus den Pflegepersonalbedarfableitet, ist das schweizerische System zur Leis-tungserfassung in der Pflege (LEP). Die LEP-Methode stellt in ihren Grundzügen eine Ad-aption der Prozesskostenrechnung bzw. desActivity based Costing von Robert S. Kaplan(Kaplan und Cooper 1999) auf den BereichPflege im Krankenhaus dar: (Pflegepersonal-)Kosten werden (pflegerischen) Leistungspro-zessen zugeordnet bzw. aus diesen abgeleitet.Seit 1997 wird LEP nahezu flächendeckend inder Schweiz sowie von 70 Krankenhäusern inDeutschland angewendet.40 LEP wird von derschweizerischen LEP AG entwickelt und ver-trieben und stellt damit ein kostenpflichtigesSoftwareprodukt für Leistungserbringer dar.

Im Gegensatz zur PPR baut LEP auf tat-sächlich erbrachten Pflegeleistungen auf. Dieaktuellste Version LEP Nursing 3 besteht auseinem Klassifikationssystem mit 15 Leistungs-gruppen, die 150 Pflegevariablen mit verschie-denen Ausprägungen (einfach bis sehr aufwen-dig bzw. kurz bis sehr lang) umfassen. Dabeiunterscheidet LEP zwischen Pflegetätigkeiten,die einzelnen Patienten zugerechnet werdenkönnen (direkte Pflegetätigkeiten), und Pflege-tätigkeiten, die nicht einzelnen Patienten zu-geordnet werden können (indirekte Pflegetä-tigkeiten), wie z. B. Managementtätigkeiten aufStationen, Ausbildung von Studierenden undTätigkeiten der Qualitätssicherung. Jede Aus-

40 Stand von 2017, abrufbar auf https://www.epa-cc.de/partner.html. Zugegriffen: 29. Okt. 2019.

https://www.epa-cc.de/partner.html

https://www.epa-cc.de/partner.html

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prägung einer Pflegevariable istmit einemZeit-wert hinterlegt. Dieser ist so kalkuliert, dasseine examinierte Pflegekraft die Tätigkeit quali-tativ gut und patientengerecht ausführen kann.Für andere Qualifizierungsgruppen von Pfle-gekräften werden die Zeitwerte angepasst. DieZeitwerte der LEP basieren auf Expertenein-schätzungen und Erfahrungswerten und kön-nen von den Krankenhäusern auch individuellangepasst werden. Die Pflegeleistungen werdentäglich und meist retrospektiv dokumentiert.Im Gegensatz zur PPR erfolgt die Dokumen-tation aber vollständig digital. So können diePflegeleistungen über elektronische Formula-re, Online-Dokumentation, Barcodierung so-wie mit Hilfe mobiler Endgeräte wie Tablets er-fasst werden. Diese digitalen Dokumentations-möglichkeiten ermöglichen die Leistungsdo-kumentation in Echtzeit sowie prinzipiell eineprospektive Einschätzung der für einen Patien-ten erforderlichen Pflegeleistungen. Zudem er-laubt die digitale Leistungsdokumentation derLEP umfassende Datenauswertungen zu Pfle-geleistungen, Patientenbelegung und Personal-einsatz.

Kritisch bleibt der Fakt, dass das LEP-System ein kostenpflichtiges Softwareproduktist, das mit hohen Lizenzgebühren sowieBeratungs- und Schulungskosten verbunden istund Investitionen in eine digitale Infrastruk-tur erfordert. Insgesamt gilt das LEP-Systemjedoch trotz berechtigter Kritikpunkte als einesder am weitesten entwickelten und verbreite-ten Systeme der Pflegeaufwandserfassung, daseine hohe Validität und Effektivität aufweistund Leistungstransparenz ermöglicht (Thomaset al. 2014).

7.6.2 Nursing Related Groups

Einen anderen Ansatz verfolgt das Konzept dersogenannten Nursing Related Groups (NRGs).Analog den medizinisch angelegten DRGswerden nach diesem Konzept Pflegefallgrup-pen gebildet, die anschließend entweder übereigenständige NRG-Fallpauschalen parallel

zu den DRG-Fallpauschalen vergütet werdenoder erlösrelevant in den DRG-FallpauschalenBerücksichtigung finden. Befürworter diesesKonzepts versprechen sich davon dieselbenAnreizwirkungen wie bei den DRGs:4 Eine leistungsorientierte Vergütung führt

zur Mengenausweitung. Durch NRGs wür-de also wieder mehr gepflegt werden indeutschen Krankenhäusern. Sowohl derUmfang der tatsächlich erbrachten Pflege-leistungen als auch deren Qualität wür-den steigen und die teilweise erschre-ckend schlechte Pflegepersonalausstattungim Verhältnis zur Art und Anzahl der Pa-tienten würde sich verbessern.

4 Eine leistungsorientierte Pflegevergütungwürde aufwendigere Pflegefälle besser ver-güten.

4 Eine pauschale Vergütung führt zu einereffizienten Ressourcenverteilung, was nichtzuletzt in Zeiten des Pflegekräftemangelsrelevant ist.

4 Zudem reizt eine pauschale Pflegevergü-tung Verweildauerverkürzungen an.

Analog zu den DRG-Fallpauschalen ist fürdie Entwicklung von NRGs eine eigenstän-dige Diagnose- und Prozedurenklassifikationerforderlich, die der Bestimmung der Pfle-gefallgruppen zugrunde liegt. Das G-DRG-Fallpauschalensystem basiert auf der medi-zinischen Diagnoseklassifikation (ICD) derWeltgesundheitsorganisation (WHO) und demOperationen- und Prozedurenschlüssel (OPS).DieÄquivalente für die Pflege existieren bislangnicht. Zudem erfordert eine pflegerische Dia-gnoseklassifikation den Einsatz eines systema-tischen Pflegeassessments. Somit stellen NRGsin erster Linie ein Konzept für eine alternati-ve Abbildung von Pflege im deutschen Kran-kenhausvergütungssystem dar, dem es aberan einer Konkretisierung und Ausgestaltungder notwendigen Voraussetzungen fehlt. Auchwenn das Konzept zweifelsfrei grundsätzlicheine interessante Alternative darstellt, ist eszum jetzigen Zeitpunkt kaum mehr als eineIdee.

7.7 � Optionen zur Berücksichtigung der Pflege bei der Krankenhausvergütung139 7

7.6.3 Conclusio: Von derPflegedokumentationüber Pflegescoreszur Vergütung von Pflege

Wie die Diskussion um den PKMS gezeigthat (siehe 7Abschn. 7.2.2 und 7.5.3), ist daszentrale Argument gegen eine dezidierte Er-fassung pflegerischer Leistungen der zusätzli-che bürokratische Aufwand. Eine verbindlicheWiedereinführung der PPR würde dazu füh-ren, dass täglich rund 400.000 Patienten ein-gestuft werden müssten. Im digitalen Zeital-ter ist das nicht mehr akzeptabel, zumal vieleInformationen aus bereits vorliegenden Datenabgeleitet werden könnten (Diagnosen, OP-Tag). Der Erfassungsaufwand reduziere angeb-lich die Zeit, die für die Patienten zur Verfü-gung steht. Das Argument verfängt allerdingsnur, wenn die Erfassung von Pflegeleistungenzusätzlich zur normalen Dokumentation erfol-gen muss. Würden die Pflegeleistungen digitalin einer elektronischen Patientenakte erfasst, sowären diese (unddamit die Einhaltung vonPer-sonalmindestvorgaben, wie Pflegepersonalun-tergrenzen) ohne zusätzlichen Erfassungsauf-wand aus dieser ableitbar. Bei der Berücksich-tigung pflegerischer Leistungen in der Vergü-tungssystematik sollte deshalb folgendermaßenvorgegangen werden:1. Eine verbindliche Dokumentation pflegeri-

scher Leistungen erfolgt in einer elektroni-schen Akte in einer Art einheitlichem Mi-nimaldatensatz.

2. Aus der elektronischen Akte wird ein Pfle-gescore abgeleitet, der Pflegebedarf undPflegeleistungen abbildet.

3. Ergebnisse des Pflegescores dienen als Trig-ger im DRG-System und zur Risikoad-justierung bei Pflegepersonaluntergrenzen,ggf. auch für Personalanhaltszahlen.

Angesichts der Tatsache, dass eine elektro-nische Pflegedokumentation in Deutschlandnoch nicht Standard ist, handelt es sich umeinmehrjähriges, aber überfälliges Projekt. An-ders wird die Abbildung der Pflege in Ver-

gütung und Qualitätssicherung nicht zu errei-chen sein. Bei der Klassifikation pflegerischerLeistungen kann auf Vorarbeiten der EuropeanNursing care Pathways (ENP)41 zurückgegrif-fen werden. Eine Ablösung des PKMS ist erstdann sinnvoll, wenn eine solche digital unter-stützte Pflegedokumentation etabliert wordenist.

7.7 Optionen zurBerücksichtigung der Pflegebei derKrankenhausvergütung

7.7.1 Wiedereingliederungder Pflegeleistungin ein neues DRG-System

Die Ausgliederung der Pflege und deren Finan-zierung über das Selbstkostendeckungsprinzipist keine dauerhafte Lösung, sodass sich dieFrage nach Weiterentwicklungsoptionen stellt.Die Wiedereingliederung der Pflegepersonal-kosten wäre die konsequenteste Korrektur derPflexit-Fehlentscheidung. In der Anfangspha-se ist sie technisch einfach, aber insgesamtist sie gesundheitspolitisch eher unwahrschein-lich. Zum einen dürfte es eine erneute Gewin-ner-Verlierer-Diskussion geben, bei der jene,die besonders viel für Pflegepersonal ausgeben(oder denen es gelungen ist, besonders viel aufdie Pflegebudgetkonten zu buchen), sich laut-stark zuWort melden werden. Zum anderen istmittelfristig damit zu rechnen, dass das DRG-System weiterhin für die Mängel in der Pflegeverantwortlich gemacht wird. Der Beweis, dassman der Pflegeproblematik auch mit Pflege-personaluntergrenzen begegnen kann, konnteleider nicht mehr erbracht werden.

Absehbar sind allerdings die budgettech-nischen Schwierigkeiten im Gefolge der Pfle-xit-Entscheidung. Sie könnten dazu führen,

41 Vgl. https://www.recom.eu/klassifikationen/european-nursing-care-pathways.html. Zuge-griffen: 7. Nov. 2019.

https://www.recom.eu/klassifikationen/european-nursing-care-pathways.html

https://www.recom.eu/klassifikationen/european-nursing-care-pathways.html

7


dass sich, ähnlich wie beim Brexit, allenthal-ben Ernüchterung breitmacht. Diese wiede-rum könnte all jenen, die eine Demontage desleistungsorientierten DRG-Systems durch Aus-gliederung weiterer Kostenblöcke das Wort re-den, Einhalt gebieten. Dies gilt insbesonderefür Forderungen aus der Ärzteschaft, auch dieKosten des ärztlichen Dienstes aus dem DRG-System auszukoppeln.42 Es könnte sich zeigen,dass die Idee einer leistungsorientierten Vergü-tung nach wie vor sinnvoll ist – so wie der eu-ropäische Gedanke durch den Brexit nicht hin-fällig geworden ist. Man registriere, dass nir-gends im Gesetz steht: „Schafft die DRGs ab!“Es steht dort lediglich: „Finanziert die Pflegeordentlich!“ Da die Gesundheitspolitik jedochmehrheitlich davon ausgeht, dass die Pflege imgegenwärtigen System nicht ordentlich finan-ziert worden ist, gilt es nach anderen Optionenzur Weiterentwicklung des VergütungssystemsAusschau zu halten.

7.7.2 Weiterentwicklungdes Pflegebudgets jenseitsder Selbstkostendeckung

Selbstkostendeckung wird wegen der uner-wünschten Kostenexplosion nicht lange funk-tionieren. Sie ist eine „Schönwetterregelung“,die bei steigenden Beitragseinnahmen funktio-niert, die aber in der Regel beim Aufzug rezes-siver Tendenzen in undifferenzierter Budgetie-rung endet. Es gilt deshalb, frühzeitig die kon-zeptionellen Vorarbeiten für eine Bemessungdes Pflegebudgets in Angriff zu nehmen. Die-se sollte Pflegebedarf und Pflegeleistung aus derPatienten- und Behandlungsstruktur ableiten.Tendenziell entspricht dies dem Ansatz vonPersonalanhaltszahlen, wie er in der PPR oderder Psych-PV verfolgt wurde. Ein solches aktu-elles und auf Routinedaten basierendes System

42 Vgl. u. a. Marburger Bund: Marburger Bund for-dert grundlegende Reform des DRG-Systems, Pres-semitteilung vom 10.10.2018, abrufbar auf www.marburger-bund.de.

existiert derzeit nicht, wurde aber von der DKGin Aussicht gestellt (siehe 7Abschn. 7.4.6).43Fälschlicherweisewurde dasAnhaltszahlensys-tem als Alternative zu den Pflegepersonalunter-grenzen vorgestellt, was es natürlich nicht seinkann, weil es beispielsweise Patienten nicht da-vor schützt, um Mitternacht ohne pflegerischeVersorgung zu sein. Diskutiert werden kannaber, ob man über ein System von Personal-anhaltszahlen das Volumen des Pflegebudgetsbestimmen kann.

Der wesentliche Mangel eines solchen be-darfsorientiertenAnsatzes ist die Tatsache, dassnicht gemessen wird, ob die notwendigen Pfle-geleistungen auch wirklich erbracht werden.Ein hoher Pflegebedarf sagt nichts über „gu-te Pflege“ aus. Das führt zu der Frage, obauch Pflegeleistungen mit einem System (siehe7Abschn. 7.6.3) bei der Bemessung des Pflege-budgets einbezogen werden sollten.

7.7.3 Zusammenhängemitanderen DRG-Entwicklungen

Der DRG-Pflege-Split dominiert derzeit dieKatalogdiskussion für 2020, aber schon baldwird es weitere DRG-Entwicklungen geben, diemit zu bedenken sind.

2 Integration der Investitionskostenanteilein die DRGs

Mehr als die Hälfte der Investitionskosten wirdinzwischen aus DRG-Erlösen finanziert, wobeinicht ganz klar ist, wie der Finanzierungsan-teil durch Defizitdeckung von Krankenhaus-trägern und ähnliche Eigenfinanzierungen ist.Akzeptiert man jedoch die Investitionsfinan-zierung via DRG-Erlöse, dann müssten an-

43 Vgl. DKG, DPR, ver.di: Eckpunkte für ein Gemeinsa-mes Konzept für eine bedarfsgerechte Pflegeperso-nalausstattung im gesamten Krankenhaus auf allenbettenführenden Stationen. Entwicklung eines In-strumentes zur verbindlichen Bemessung des not-wendigen Pflegepersonalbedarfs und der Pflege-personalausstattung vom 13.08.2019, abrufbar aufwww.dkgev.de.

www.marburger-bund.de

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7.7 � Optionen zur Berücksichtigung der Pflege bei der Krankenhausvergütung141 7


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. Abb. 7.3 Verweildauer: Verteilung und Entwicklung in Deutschland (2006 bis 2018) (Datenquelle: Daten nach§ 21 KHEntgG: Verweildauer gemäß § 21 KHEntgG, 2006 bis 2018 (Jahr der Entlassung))

teilig auch die Investitionsbewertungsrelatio-nen in die DRG-Relativgewichte integriert wer-den. Andernfalls würde der Finanzierungsbe-darf investitionsintensiver Bereiche nicht aus-reichend gedeckt. Tendenziell würde eine sol-cheAnpassung sachkostenintensive Leistungenauf Kosten personalkostenintensiver Leistun-gen stärken. Esmag sein, dass dieseUmstruktu-rierung der derzeit vorherrschendenMeinung,die personalintensive Vergütung müsse erhöhtwerden, entgegensteht. Außerdem würde dieIntegration der Investitionsgewichte deutlichmachen, dass die Zeit der dualen Finanzierungendgültig vorbei ist.

2Neuregelung des Grenzbereichsambulant-stationärer Versorgung

Ein Blick auf die Verteilung der Verweildauer-tage in deutschen Krankenhäusern zeigt, dassder eintägige Krankenhausaufenthalt der häu-figste ist. Knapp 4Mio. und damit 20% derrund 20Mio. Krankenhausfälle haben nichteinmal eine zweite Übernachtung (.Abb. 7.3);knapp 400.000 Fälle sind stationäre Kranken-hausfälle ohneÜbernachtung. Die Tendenz zurextrem kurzen Verweildauer ist seit Jahren un-

gebrochen, liegt aber weit hinter der internatio-nalen Entwicklung zurück.

Ein großer Teil der Kurzliegerfälle (1 bis 3Tage Verweildauer) sind dem ambulanten Po-tenzial zuzurechnen und könnten schon heuteambulant versorgt werden. Insbesondere beiden Ein-Tages-Fällen ist fraglich, ob es sichnicht letztlich um pseudostationäre Behand-lung handelt, also um ambulante Leistungen imRahmen des stationären Budgets. EinMaßnah-menbündel zur Ausschöpfung des ambulantenPotenzials könnte ein wesentlicher Beitrag sein,den Mangel an Pflegekräften in den Kranken-häusern zu entschärfen. Wenn die skandina-vischen Länder wesentlich weniger Patientenje Pflegekraft haben, dann ist das nicht unbe-dingt auf eine größere Zahl von Pflegekräften,sondern auf eine geringere Patientenzahl imKrankenhaus zurückzuführen.

Über das richtige Maßnahmenbündel zurAusschöpfung des ambulanten Potenzials wirdnoch intensiv zu diskutieren sein. ImMDK-Re-formgesetz44 ist ein gemeinsamer Vergütungs-

44 Vgl. Beschlussempfehlung und Bericht des Aus-schusses für Gesundheit (14. Ausschuss) zu dem Ge-

7


bereich vorgesehen, in dem Kassenärzte undKliniken gleichermaßen tätig sein können. Sosoll der Katalog für ambulante Operationen(AOP-Katalog nach § 115b SGB V) wesentlicherweitert und eine leistungserbringerunabhän-gige, nach dem Schweregrad der Fälle differen-zierte Vergütung vereinbart werden. Als Anreizfür eine umfassende Anwendung des neuenKatalogs entfallen die Prüfungen durch denMedizinischen Dienst (MD) für von Kranken-häusern ambulant erbrachteKatalogleistungen.Dieser Ansatz folgt zunächst einmal der lang-jährigen Linie, die Krankenhäuser vermehrtzur ambulanten Versorgung zuzulassen (Le-ber und Wasem 2016), garantiert aber nochnicht die Substitution stationärer Leistungen.Eine solche Substitution wird nur dann er-reicht, wenn man einen Katalog erarbeitet, derzwingend ambulant zu erbringen ist und einekomplementäre Kürzung des DRG-Katalogesvorsieht. Pseudostationäre Leistungen solltenimDRG-Katalog nicht mehr abrechnungsfähigsein.

Die Folgen für die Pflege dürften erheb-lich sein. Tendenziell steht wesentlich mehrPflegepersonal für die verbleibenden und zuRecht stationär versorgten Krankenhausfällezur Verfügung, was die Einhaltung von Pfle-gepersonaluntergrenzen erleichtern und mög-licherweise auch eine Abkehr vom Selbstkos-tendeckungsprinzip beim Pflegebudget ermög-lichen könnte.

Eine Reduktion der Fallzahlen soll auchdurch eine Neuordnung der Notfallversorgungerreicht werden.45 Hier hatte der Sachverstän-digenrat Gesundheit (SVR) Integrierte Notfall-zentren vorgeschlagen (SVR 2018). Diese wür-den allerdings den Aufbau eines neuen drittenSektors bedeuten, was allseits als kritisch an-gesehen wird. Bei der avisierten Neuordnungder Notfallversorgung wird es darauf ankom-men, Fälle, die abschließend ambulant in einer

setzentwurf der Bundesregierung für ein Gesetz fürbessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Re-formgesetz) vom06.11.2019 (Drucksache19/14871).

45 Vgl. BMG: Reform der Notfallversorgung –Schnellere Hilfe im Notfall, abrufbar auf www.bundesgesundheitsministerium.de.

KV-Notdienstpraxis behandelt werden kön-nen, nicht mehr in die Notfallambulanzen derKrankenhäuser zu leiten. Hierzu werden Ver-gütungsmodelle und ein „gemeinsamerTresen“von Kassenärztlicher Vereinigung (KV) undKrankenhaus im Aufnahmebereich der Klini-ken diskutiert.

7.8 Fazit: Digitale Erfassungvon Pflegebedarf undPflegeleistungen vorantreiben

Die Pflegesituation in deutschen Krankenhäu-sern wird allenthalben als unzureichend einge-schätzt. Der Gesetzgeber hat zwecks Verbesse-rung der Situation Pflegepersonaluntergrenzenund eine Herauslösung der Pflegepersonalkos-ten aus den DRG-Fallpauschalen beschlossen.Die dargestellteUmsetzung der Pflegepersonal-untergrenzen zeigt, dass man erst am Anfangeines langenWeges steht. Noch sind nurwenigeStationen einbezogen und noch berücksichtigtdas System nicht den unterschiedlichen Pflege-bedarf der Patienten. Hier ist eine detaillierte-re Erfassung von Pflegebedarf und Pflegeleis-tungen notwendig. Einem damit verbundenendokumentarischen Mehraufwand ist mit einerkonsequenten Umsetzung einer elektronischenPatientenakte zu begegnen. Der vermeintlicheMangel an Fachkräften ist kein Argument ge-gen die Pflegepersonaluntergrenzen. Das Ver-hältnis von Pflegekräften zu Patienten kannauch entschärft werden, wenn – wie interna-tional üblich – die Fallzahl reduziert wird. DieReduktion der Fälle im ambulant-stationärenGrenzbereich ist eine der wesentlichen Aufga-ben der nächsten Jahre.

Die Ausgliederung der Pflegekosten ausdem leistungsorientierten DRG-System bleibtproblematisch. Dringend ist die Entwicklungvon Instrumenten zur Bestimmung des Pflege-budgets, um alsbald die Selbstkostendeckungabzulösen. Dazu bedarf es einer detaillierte-ren Erfassung von Pflegebedarf und Pflegeleis-tungen. Um zusätzlichen Dokumentationsauf-wand zu vermeiden, erfordert dies – genau wie

www.bundesgesundheitsministerium.de

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Literatur143 7

bei der Weiterentwicklung der Pflegepersonal-untergrenzen – eine schnelle Umsetzung derelektronischen Patientenakte auf den Statio-nen. Die Lösung des Pflegeproblems besteht al-so nicht in einer pauschalen Finanzierungszu-sage (Selbstkostendeckung), sondern in einerbesseren Abbildung pflegerischer Leistungenund deren Berücksichtigung in einem künfti-gen Vergütungssystem.

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http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.de

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