FALLVERSTÄNDNIS, FALLKONZEPTION UND THERAPIEPLANUNG Workshop SGZ Jahrestagung 3./4.12.2011...

FALLVERSTÄNDNIS, FALLKONZEPTION UND THERAPIEPLANUNG

Workshop SGZ Jahrestagung 3./4.12.2011Zwangsstörungen in der Forschung und Praxis

Lic.phil. Barbara Heiniger HaldimannKlaus-Grawe-Institut für Psychologische Therapie

Grossmünsterplatz 1, CH-8001 ZürichTel. +41 44 251 24 40, Fax. +41 44 251 24 60

E-mail: [email protected]

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Inhalt des Workshops

Fallverständnis • Hypothesen zum Fallverständnis = Fallkonzeption: Ziel:

Ableiten, Begründen eines Behandlungsplans

• Theoretische Konzepte zu– Psychisches Funktionieren von Menschen im Allgemeinen:

Grundbedürfnisse / Konsistenztheorie– Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen– Psychotherapeutische Prozesse: Wirkfaktoren

Illustration anhand eines Fallbeispiels

Ziel: Verständnis über die Symptomatik hinaus

• Störungsperspektive• Motivationale Perspektive:

– Für was ist der Patient selbst motiviert) (Leidensdruck, Therapieziele, Einstellung zu möglichen Vorgehensweisen).

– Motivationale Konstellationen als Bestandteil der Problemdefinition (Vermeidungsziele, intrapsychische Konflikte)

• Interpersonale Perspektive:– Therapiebeziehung– Interpersonale Beziehungen des Patienten als Bestandteil der

Problemdefinition und als Ressource für mögliche Lösungen• Ressourcenperspektive• Entwicklungsperspektive:

– Wo steht der Patient bezüglich bestimmter Entwicklungsaufgaben (Lebenszyklus)

– In welchem Bewusstseinsstadium steht der Patient bezüglich seiner Problematik (precontemplation, contemplation, action oriented)?

Wichtige Perspektiven für die Therapieplanung

1. Anamnese2. Darstellung der gegenwärtigen Lebenssituation3. Diagnosestellung

4. Inkongruenzanalyse: Welche Inkongruenzquellen? Wie behandeln?

5. Ressourcenanalyse: Welche Ressourcen? Wie aktivieren

6. Zusammenfassendes Problemverständnis

Fallkonzeption und...

7. Therapieziele und Therapiemotivation

8. Therapiesetting unter der Ressourcen- und der Problemperspektive

9. Beziehungsgestaltung

10. Zusammenfassung des konkreten Therapieplans

...Therapieplanung





Fallkonzeption

Neben biologischen Grundbedürfnissen auch psychologische

Grundbedürfnisse:

• Bei allen Menschen vorhanden

• Der Mensch strebt nach Befriedigung und Schutz seiner Grundbedürfnisse: Streben nach Konsistenz, resp. Verringerung der Inkonsistenz

• Konsistenz bedeutet Übereinstimmung bzw. Vereinbarkeit gleichzeitig ablaufender psychischer Prozesse.

• Verletzung oder Nicht-Befriedigung führt zu Schädigung der psychischen Gesundheit und Beeinträchtigung des Wohlbefindens.

Exkurs: Konsistenztheorie (Grawe, 1998)

• Bindung

• Orientierung und Kontrolle

• Lustgewinn / Unlustvermeidung

• Selbstwerterhöhung / Selbstwertschutz

Psychologische Grundbedürfnisse(nach Epstein, 1990 und Grawe, 1998)

• Das Angewiesen-Sein des Menschen auf Mitmenschen; das Bedürfnis nach Nähe zu einer Bezugsperson. Je nach Erfahrungen mit sog. Primären Bezugspersonen (z.B. Verfügbarkeit, Einfühlungsvermögen) entwickelt ein Mensch ein bestimmtes Bindungsmuster.

• In einer „guten“ Bindung sind die Bezugspersonen ein immer erreichbarer Zufluchtsort, bieten Schutz, Sicherheit, Trost, es entwickelt sich ein „Urvertrauen“.

Menschliche Grundbedürfnisse Bindung

• Je nach individueller Erfahrung (v.a.in der frühen Kindheit) entwickelt der Mensch Grundüberzeugungen darüber, inwieweit das Leben Sinn macht, ob Voraussehbarkeit und Kontrollmöglichkeiten bestehen, ob es sich lohnt, sich einzusetzen und zu engagieren u.ä.

• Das Kontrollbedürfnis wird befriedigt durch möglichst viele Handlungsalternativen (grosserHandlungsspielraum).

Menschliche Grundbedürfnisse Orientierung und Kontrolle

• Das Bestreben, erfreuliche, lustvolle Erfahrungen herbeizuführen und schmerzhafte, unangenehme Erfahrungen zu vermeiden (positive Lust-/Unlustbilanz).

• Je nach Erfahrungen in der Kindheit wird ein Mensch die Umgebung eher als Quelle von positiven oder von negativen Erfahrungen sehen, es entwickelt sich eher eine optimistische oder eher eine pessimistische Lebenseinstellung

Menschliche Grundbedürfnisse Lustgewinn / Unlustvermeidung

• Das Bedürfnis, sich selber als gut, kompetent, wertvoll und von anderen geliebt zu fühlen. Zur Bildung eines guten Selbstwertgefühls braucht es eine entsprechende Umgebung, die wertschätzend ist und dem anderen etwas zutraut, ihn unterstützt.

Menschliche Grundbedürfnisse Selbstwerterhöhung

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Inkongruenz = Motor der psychischen Aktivität

• Ordnungsmuster der psychischen Aktivität (Ziele, Verhalten, Emotionen, Kognitionen)

• Individuelle „Strategien“ zur Befriedigung der Grundbedürfnisse

• Ziele– Herbeiführung von bedürfnisbefriedigenden

Erfahrungen– Vermeidung von weiteren Verletzungen der

Grundbedürfnisse

Motivationale Schemata

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„Annäherungssystem“ (Annäherungsschemata)

Positives Umfeld: Grundbedürfnisse werden gut befriedigt

-> Entwicklung von annähernden motivationalen Zielen

-> positive Erwartungshaltung (Kompetenzerwartung) und positive Emotionen

-> Ausprobieren von Verhaltensweisen zur Bedürfnisbefriedigung

-> Ausweitung des ‚annähernden‘ Verhaltensrepertoires

-> Bahnung der Muster durch häufige Aktivierung:

Je häufiger aktiviert, desto besser gebahnt, desto einfacher aktivierbar, desto wahrscheinlicher die Aktivierung.

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„Vermeidungssystem“ Vermeidungs-/Konfliktschemata

Negatives Umfeld: Grundbedürfnisse werden oft verletzt

-> Entwicklung von vermeidenden motivationalen Zielen

-> negative Erwartungshaltung

-> keine Bildung eines Verhaltensrepertoires zur Bedürfnisbefriedigung,

d.h. chronisches Nicht-Befriedigen-Können von Bedürfnissen = chronisch hohes Inkongruenzniveau -> chronisch negative Emotionen: „chronische Bahnung“ von neuronalen Strukturen, die der Vermeidung von Verletzung und nicht der Bedürfnisbefriedigung dienen.

-> Bahnung der Muster durch häufige Aktivierung:

Je häufiger aktiviert, desto besser gebahnt, desto einfacher aktivierbar, desto wahrscheinlicher die Aktivierung.

Aktivierung von wichtigen Zielen im Zusammenhang mit Grundbedürfnissen ist immer verbunden mit starken Emotionen

Jede/r soll sich für sich folgende Situation vorstellen: Die Kursleiterin bittet jemanden, vor der Gruppe kurz und kompetent zusammenzufassen, was sie/er bisher in der theoretischen Einführung und dem ersten Teil des Kurses gelernt hat. Die Kursleiterin schaut sich in der Gruppe herum und wählt Sie aus:

Wie fühlen Sie sich?Wie reagiert Ihr Körper?Welche Gedanken gehen Ihnen durch den Kopf?Wie verhalten Sie Sich in dieser Situation? Was machen Sie konkret?An welche ähnlichen Situationen fühlen Sie Sich erinnert?

Versuchen Sie nach der Beschreibung Ihres Erlebens mithilfe der bisher dargestellten und diskutierten theoretischen Konzepte zu beschreiben, was bei Dir in dieser Situation passiert und diskutieren Sie das Ganze in Ihrer Gruppe.

„Aktivierung“

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Explizit:

• Beteiligung des Bewusstseins

• Willentliche Kontrolle

• Wenige Wiederholungen notwendig

• Nicht automatisiert

• Leichter veränderbar• Top-down-Aktivierung

Implizit:

• Ausserhalb des Bewusstseins

• Entzieht sich Kontrolle, Wille

• Meist viele Wiederholungen notwendig

• Automatisierte Prozesse

• Schwer veränderbar

• Bottom-up-Aktivierung

Expliziter und impliziter Funktionsmodus

Eingefahrene Verhaltensmuster

Neue Verhaltensmuster

Vulnerabilität Stress Störungx

Vulnerabilitäts-Stress-Modell

Bedürfnisverletzende Lebenserfahrungen

Unkontrollierbare Inkongruenz

Vulnerabilitäten

Ungünstige, belastende

Lebenserfahrungen

Psychische Störung

Gen

etis

che

Vor

auss

etzu

ngen

Lebensgeschichtliche Entstehung psychischer Störungen

Aktuelle Inkonsistenz

Belastungen und

Anforderungen der gegenwärtigen Lebenssituation

Vulnerabilität Stress / Inkonsistenz

Psychische Störung mit

Eigendynamik

- Starke Bereitschaft zu negativen Emotionen

- Schlechte Emotionsregulation- Geringe Kontrollerwartungen- Starke Vermeidungstendenzen- Unsicheres Bindungsmuster

z.B.

Konsistenztheoretische Ausformulierung des Vulnerabilitäts-Stress-Modells

Vulnerabilität

Inkonsistenz

Störung

Behandlung der individuellen

Verletzlichkeiten wie schlechter Emotions-

regulation

Behandlung der aktuellen

Inkongruenzquellen

Behandlung der Eigendynamik der

Störung mit störungsspezifischen

Interventionen

Lebenssituation

Drei unterschiedliche Ansatzstellen für therapeutische Interventionen

• Kausaler Zusammenhang zwischen Verletzung des Bindungsbedürfnisses und psychischen Störungen.

• Unsicherer Bindungsstil bei 80% der Psychotherapiepatienten (Normalbevölkerung: ca. 60% mit sicherem Bindungsstil)

• Bessere psychische Gesundheit bei besserer Befriedigung des Bedürfnisses nach Selbstwerterhöhung („Selbstwertillusionen“).

Grundbedürfnisse und Inkongruenz: Beispiele





Fallkonzeption

Ungünstige Lebensbedingungen, Krankheiten, körperliche BeeinträchtigungenInterviews (Pat., Fremd), Krankenakten

Fehlende Ressourcen

Interviews (Pat., Fremd),RES, REF

INKONGRUENZANALYSE

Inkongruenzniveau bezüglich 1. Orientierung und Kontrolle2. Bindung3. Selbstwerterhöhung/-schutz4. Lustgewinn/Unlustvermeidung

Zu schwache Annäherungsschemata

FAMOS / INK, Schemaanalyse

Fehlendes Bewusstsein für Determinanten des eigenen VerhaltensInterviews (Pat., Fremd), Therapeuteneinschätzung

Brachliegende Ressourcen

Interviews (Pat., Fremd)RES, REF

Allgemeinbefinden, Leidensdruck

EMI, BFW, SCL/BSI, Interviews (Pat., Fremd),

Psychopathologische Symptomatik, StörungsmusterSCL/BSI, Störungsspez. Messmittel, SKID, Interviews (Pat., Fremd), Problemanalyse,

Zu starke Vermeidungs-schemata

FAMOS / INK, Schemaanalyse

Motivationale Konflikte

Schemaanalyse

Andere ungünstige Konsistenzsicherungs-

„Massnahmen“?

Ungünstiges Beziehungsverhalten / BeziehungsmusterIIP, IMI, MAQ, FEE, Schema-analyse, Genogramm, Verhaltensbeobachtung, Interviews (Pat., und Fremd)

Ungünstige Beziehungen

IIP, IMI, PB, FB, Genogramm, Verhaltensbeobachtung, Interviews (Pat., und Fremd)

Problematische Kognitionen und ÜberzeugungenSchemaanalyse, Interviews (Pat., Fremd), ABC-Analyse,Therapeuteneinschätzung

KochGeschäftsleitungViel Geld, ‚herablassend‘‚Familienmensch‘

78 J.Selbst-Sicher,‚herrschelig‘UnternehmerAlzheimerRuhe + SicherheitViel Geld

51 J.

Putzzwang

AlkoholikerinVor 6 J. gestorben

Italien Italien

Seit 30 Jahren in CHSchlechte Ehe

MauererLebenslustigImmer andere FrauenPutzorgien bis MagenkrebsWieder in Italien

Gest. vor 1 JahrHirntumor

Gest. vor 12 JahrenBrustkrebs,Bulimie, Richtige MammaImmer geputzt

38 Jahre altKochTaxi, litt unterTod v. MutterSchuldenRedet nie über Persönlicheshilfsbereit

39 Jahre altFloristinHausfrauPutzzwang seitJugendl. Erwachsene(1. Putzanfall mit ca. 11 J.Mit 7 Jahren in CH gekommen

)

7 J.‚vergöttert‘ Vater

9 J.‚Träumerin‘

Genogramm Frau F.

Situation bei Therapiebeginn:

Zunehmende Eskalation zwischen Ehemann und

Patientin

-> Patientin und Kinder ziehen aus.

-> Patientin „muss“ Therapie machen, um Ehe zu retten.

Soziale Isolation der Familie

Diagnose: Zwangsstörung

Fallbeispiel Frau F.

1. Putzen

Ist-Zustand:6-7 Std. putzen nach Putzplan. Kinder müssen Schuhe,

manchmal auch Kleider vor Wohnungstür ausziehen und sofort Hände waschen. Vermeiden, dass jemand von aussen in Wohnung kommt: Besuche sind unmöglich. Essen nur am Küchentisch möglich, Panik, wenn z.B. ein Glas ausleert: ganze Wohnung putzen und Kinder neu ankleiden.

Ziel: Putzen ist Nebensache, Putzen, wenn‘s dreckig ist.Kinder sind nicht mehr strengen Regeln unterworfen.Spontanere Gestaltung des Tagesablaufs. Einladungenvon Bekannten ist möglich.

Fallbeispiel Frau F.: Symptomatik und Therapieziele (GAS)

2. Kochen

Ist-Zustand: Zuhause kochen nicht möglich, weil sonst allesschmutzig wird. „Warm“ essen immer auswärts. Folge:finanzielle Belastung, da es unmöglich ist, jemandeneinzuladen auch Gefühl, allein und isoliert zu sein.

Ziel: Kochen für sich und Kinder, Auswärts essen istAusnahme. Fernziel: Bekannte zum Essen einladen.

Fallbeispiel Frau F.: Symptomatik und Therapieziele

3. Selbständigkeit

Ist-Zustand: Zeit wird durch Zwänge, v.a. Putzen ausgefüllt. Wenndas wegfallen würde kommt Frage: „was will icheigentlich?“ Durch Krankheit grosse Verunsicherung:was ist „gut-schlecht“, „normal-krank“. Zweifel, dassalles „daneben“ ist, was sie denkt und macht.

Ziel: Unabhängiger und selbständiger werden. Wiederarbeiten ausser Haus. Kinder, Haushalt und Arbeit istwieder etwas „Normales“.

Fallbeispiel Frau F.: Symptomatik und Therapieziele

Ungünstige Lebensbedingungen, Krankheiten, körperliche

BeeinträchtigungenAuszug mit KindernZwang

Fehlende Ressourcen, DefiziteWenig Zugang zu eigenen BedürfnissenKann sich nicht durchsetzenZwang

INKONGRUENZANALYSEBeispiel Frau F.

Inkongruenzniveau bezüglich 1. Orientierung und Kontrolle2. Bindung3. Selbstwerterhöhung/-schutz4. Lustgewinn/Unlustvermeidung

Zu schwache AnnäherungsschemataMach etwas aus Deinem Leben, Suche nahe, vertrauensvolle Beziehungen, gute Mutter sein

Fehlendes Bewusstsein Wenig ‚psychologically minded‘. Kaum Vorstellungen davon, welchen Einfluss ihr Verhalten auf Gegenüber und auf Beziehungen haben kann

Brachliegende Ressourcen Kreativität, Fürsorglichkeit, Humor; Soziale Kompetenzen; Interpersonal: Bekannte / Herkunftsfamilie

Allgemeinbefinden, LeidensdruckGrosse Verunsicherung, wenig Selbstvertrauen, NiedergeschlagenheitZwang

Psychopathologie, StörungsmusterZwangsstörung: PutzzwangZwang

Zu starke Vermeidungs-schemata 1.Vermeide Nähe->Kontrollverlust ->vermeide Hilflosigkeit 2.Vermeide Konflikte ->vermeide Abwertung, Wertlosigkeit

Motivationale KonflikteVermeide Konflikte, Abwertung - Wunsch nach Eigenständigkeit (als Mutter, Beruf)Vermeide Nähe- Wunsch nach Aufgehobensein, Dazugehören

Problematische Überzeugungen Andere (v.a. mein Mann) haben das Sagen, ich habe keinen Einfluss.

Andere ungünstige Konsistenzsicherungs-

‘Massnahmen‘?‚Verharren‘ oder Ortswechsel als Problemlösung

Ungünstiges Beziehungsverhalten / BeziehungsmusterKeine Meinungen und Bedürfnisse äussern-> Vermeiden jeglicher KonflikteZwang

Ungünstige BeziehungenLangandauernde Paarproblematik, heftige Konflikte. Rolle als Mutter zunehmend schwierig, v.a. Sohn beginnt sich zu wehrenZwang





Fallkonzeption

Vorteilhafte Lebensbedingungen

Günstige finanzielle Verhältnisse

Vorhandene Ressourcen

Kreativität, Intelligenz, Interessen Aussehen, abgeschlossene Ausbildung

RESSOURCENANALYSE

erlebte Kongruenz bezüglich1. Orientierung und Kontrolle2. Bindung3. Selbstwerterhöhung/-schutz4. Lustgewinn/Unlustvermeidung

Gut entwickelte Annäherungsschemata

Kaum Annäherungsziele!

Selbstreflexion und Bewusstsein für Determinanten des eigenen VerhaltensVermutet Zusammenhang zwischen Zwängen und schlechter Ehe

Herausragende Stärken

Soziale Kompetenz: „sich sympathisch machen“

Bereiche mit Wohlbefinden

Wenn ganz allein zuhause

Differentialdiagnostik

Zwänge sind vorwiegend ich-dyston, keine Zwangsgedanken

Schwach ausgeprägte Vermeidungsschemata

Trotz Angst vor Ablehnung einige familiäre Kontakte

Motivationale Bereitschaften

V.a. Wunsch, eine gute Mutter zu sein

Gesunde und hilfreiche Kognitionen und Überzeugungen

„Mit viel Anstrengung kann man etwas erreichen“

Andere gelungene Konsistenzsicherungs-

“Massnahmen“Eher keine

Förderliches Beziehungsverhalten

Freundliches Auftreten, Interesse am Gegenüber

Hilfreiche Beziehungen

Schwiegervater und dessen Frau, Bruder





Fallkonzeption

7. Therapieziele und Therapiemotivation

8. Therapiesetting unter der Ressourcen- und der Problemperspektive

9. Beziehungsgestaltung

10. Zusammenfassung des konkreten Therapieplans

... Therapieplanung

Versuchen Sie, aufgrund der Informationen zum Fall und zu theoretischen Konzepten, ein zusammenfassendes Problemverständnis zusammenzutragen:

Hypothesen zu Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik:

Hypothesen zu wichtigen Ängsten, Befürchtungen (-> Vermeidung) und zu wichtigen Zielen (-> Annäherung) der Patientin.

Leiten Sie daraus Ihnen wichtig erscheinende Punkte der Therapieplanung ab:

Welche Probleme wie behandeln? Womit beginnen?

Welche Ressourcen wie aktivieren?

Therapiesetting?

Worauf sollte man achten bei der Beziehungsgestaltung?

Diskussion Fallbeispiel Frau F.

Ressourcenaktivierung

=

Verbesserte Bedürfnisbefriedigung durch Aktivierung existierender neuronaler Erregungsmuster

Korrektive Erfahrung

=

Problemaktivierung gefolgt von Bewältigungs- und/oder Klärungserfahrungen, welche zu neuen Ressourcen für die Bedürfnisbefriedigung führen

Zwei Arten therapeutischer Veränderung

Wirkfaktoren:• Ressourcenaktivierung• Prozessuale Aktivierung• Bewältigung• Motivationale Klärung

Aufmerksamkeitslenkung Korrektive Erfahrungen

Therapeutische Veränderung

Wirkfaktoren und Veränderung

Welche Ressourcen des Patienten kann ich am besten nutzen/aktivieren und wie kann ich das bei diesem Patienten am besten tun?

Für welche Probleme/Inkon-gruenzquellen sollte ich vordringlich Bewältigungs- und/oder Klärungs-erfahrungen herbeiführen und wie kann ich das bei diesem Patienten am besten erreichen?

Zwei Leitfragen:

Konsistenztheoretische Therapieplanung

Vulnerabilität

Inkonsistenz

Störung

Behandlung der individuellen

Verletzlichkeiten wie schlechter Emotions-

regulation

Behandlung der aktuellen

Inkongruenzquellen

Behandlung der Eigendynamik der

Störung mit störungsspezifischen

Interventionen

Lebenssituation

Drei unterschiedliche Ansatzstellen für therapeutische Interventionen

• Störungsperspektive• Motivationale Perspektive:

– Für was ist der Patient selbst motiviert) (Leidensdruck, Therapieziele, Einstellung zu möglichen Vorgehensweisen).

– Motivationale Konstellationen als Bestandteil der Problemdefinition (Vermeidungsziele, intrapsychische Konflikte)

• Interpersonale Perspektive:– Therapiebeziehung– Interpersonale Beziehungen des Patienten als Bestandteil der

Problemdefinition und als Ressource für mögliche Lösungen• Ressourcenperspektive• Entwicklungsperspektive:

– Wo steht der Patient bezüglich bestimmter Entwicklungsaufgaben (Lebenszyklus)

– In welchem Bewusstseinsstadium steht der Patient bezüglich seiner Problematik (precontemplation, contemplation, action oriented)?

Wichtige Perspektiven für die Therapieplanung

Behandlung der Zwangsstörung („Putzzwang“):

-Erklärung des Therapierationals, Protokolle, Hierarchisierung der Expo, wichtige Kognitionen u.ä. -> Orientierung und Kontrolle.

-Zwänge sind dermassen einschränkend, dass es wichtig ist, früh mit der Behandlung der Symptomatik anzufangen. Durch Umzug in neue Wohnung (Veränderung der Umgebung) gute Chance, Verhaltensmuster zu verändern, bevor eingefahren.

-GAS-Ziele 1 (Putzzwang) und 2 (kochen). Wirkfaktor Problemaktivierung und –Bewältigung.

Selbstwertproblematik

-Neben oder sozusagen hinter der Zwangsstörung ist ein grosses Thema auch eine Selbstwertproblematik, die (siehe auch Ressourcenaktivierung) spezielle Beachtung erfordert: Identifizierung von selbstabwertenden Gedanken und Erarbeitung und „Einübung“ alternativer Gedanken (was mag ich an mir? Was kann ich gut? „Mein hilfreicher Begleiter“ u.ä.)

Störungsperspektive: Fallbeispiel Frau F.

Therapiemotivation:-Patientin zu Beginn eher „fremdmotiviert“: Wird von Ehemann unter Druck gesetzt (auch Drohung wegen Sorgerecht), -aber auch: Wunsch, eine gute Mutter zu sein, Angst, dass Kinder Schaden davon tragen.

Motivationale Konstellationen:-Problematisch für die Behandlung: interpersonale und intrapsychische Funktionalität wie z.B. -Zwang gibt der Patientin ein Gefühl von Kontrolle (vermeiden von Hilflosigkeit) und Einfluss in den Beziehungen (Mann, Kinder); Zwang „hilft“ zu vermeiden, eigene Meinungen, Bedürfnisse zu äussern -> vermeiden von Konflikten -> vermeide Abwertung, Wertlosigkeit = Selbstwertschutz); -Zwang „hilft“ Leere vermeiden (was möchte sie mit ihrem Leben anfangen möchte). Daher auch wichtig: Wirkfaktor „Klärung“: mehr Bewusstsein der Patientin zu „Strategie Zwang“, resp. Erarbeitung alternativer Strategien (-> nach Klärung kommt Bewältigung): Eigene Meinungen und Bedürfnisse direkt äussern (Stärkung des Wunsches nach Eigenständigkeit, aber auch gute Mutter, „erwachsene“ gleichwertige Ehefrau, Kollegin etc.). GAS-Ziel 3.

Motivationale Perspektive: Fallbeispiel Frau F.

Einbezug des Ehemannes:•Trotz räumlicher Trennung Einbezug des Ehemanns wichtig: Themen wie Klärung der jetzigen Situation: wie sieht Ehemann Problematik und jetzige Situation? Druck auf Patientin, Erwartungen an Therapie? Psychoedukation. Interaktion •Kommunikation des Paares verbessern (v.a. wegen Kinder, finanzielle Situation). Ressourcen des Paares? Unterstützung der Patientin in der Therapie durch Ehemann möglich, Ehemann als Ressource?

Therapiebeziehung: •Die Therapie aktiviert viele Ängste der Patientin (siehe Vermeidungsschemata): Angst, Kontrolle zu verlieren, daher wichtig, der Patientin gegenüber sehr transparent zu sein. •Im Zusammenhang mit der Therapiebeziehung aber auch sehr wichtig, dass die Patientin Angst vor Ablehnung hat („komisch“ zu sein, deswegen ausgelacht zu werden, dass man entdeckt, dass sie „anders“ ist), daher (zumindest vordergründig) angepasstes Verhalten zeigen wird (eigene Meinung, Konflikte vermeiden). Daher wichtig: Grosses Interesse und Offenheit der Patientin gegenüber, zeigen, dass man besonders interessiert ist, was sie denkt, „unconditional positive regard“, ihr viel zutrauen u.ä.-> Korrektive Beziehungserfahrung.

Interpersonale Perspektive: Fallbeispiel Frau F.

• V.a. der Wunsch, eine gute Mutter zu sein, und der Wunsch nach sozialen Kontakten (Familie und Bekannte) sind zentral: mit Patientin erarbeiten, was jetzt für ihre Kinder wichtig ist, auch: Information, konkrete Unterstützung bei Erziehungsfragen (z.B. Triple P), aber auch: positive Aktivitäten mit den Kindern (parallel zur Reduktion der Zwänge)

• Wunsch nach sozialen Kontakten: Auffrischen von sozialen Kontakten, zu Beginn am einfachsten möglich bei Herkunftsfamilie: Bruder, Vater und v.a. auch Tante und Cousine (Italien), aber auch einige Kolleginnen.

• Erleichternd sind die sozialen Kompetenzen bezüglich „sich sympathisch machen“ (freundlich, fröhlich).

• Aktivierung ihres (verborgenen) Wunsches nach Eigenständigkeit: Freizeitaktivitäten, entweder Aktivieren von brachliegenden Interessen oder Aufbau von neuen Aktivitäten (parallel zum Abbau von Zwängen).

• Ziele: Mehr Kompetenzerwartung (Selbstwert und Orientierung), mehr „Bindung“ und bessere Befriedigung des „Lustbedürfnisses“.

Ressourcenperspektive: Fallbeispiel Frau F.

Lebenszyklus•Die Patientin steht an einem Punkt, an dem sie sich wieder mehr auf sich und ihren „Lebensplan“ konzentrieren müsste: Die Mutter ist gestorben, der Vater zurück nach Italien, die Kinder gehen zur Schule und werden selbständiger, ihr Ehemann (ein erfolgreicher Geschäftsmann) möchte ein „sozialeres“ Leben (z.B. Einladungen, Reisen) und neben der Mutter seiner Kinder auch eine („attraktive“) Ehefrau.

•Die Patientin fühlt sich überfordert, die Zwänge füllen einerseits ihr Leben aus, so dass sie keine Ideen und Perspektiven entwickeln konnte, sind andererseits aber auch „ungünstige“ Copingstrategien. D.h. es geht auch grundsätzlich um die Frage, wie sie anstelle der Zwänge ihr Leben, ihre sich verändernde Rolle als Mutter gestalten könnte, und wie sie als Ehefrau, resp. wie das Paar diese Entwicklung bewältigen kann durch „neue Strategien“.

Bewusstseinsstadium •Contemplation-Phase: „es“ müsste sich etwas ändern, Ehemann macht Druck.

-

Entwicklungsperspektive: Fallbeispiel Frau F.

Danke für Ihre Aufmerksamkeit und viel Freude bei weiteren Fallkonzeptionen!

• Caspar, F. (2007, 3. Aufl.). Beziehungen und Probleme verstehen: eine Einführung in die psychotherapeutische Plananalyse. Bern: Huber.

• Grawe, K. (2004). Neuropsychotherapie. Göttingen, Bern, Hogrefe.

• Grawe, K. (2005). Allgemeine Psychotherapie. Praxis der Psychotherapie. Ein integratives Lehrbuch. W. Senf und M. Broda. Stuttgart, Thieme Verlag: 120-132.

• Hahlweg, K., Baucom, D.H. (2008). Partnerschaft und psychische Störung. Fortschritte der Psychotherapie Band 34, Göttingen: Hogrefe.

• Stucki, Ch., Grawe, K.(†) (2007). Bedürfnis- und Motivorientierte Beziehungsgestaltung. Hinweise und Handlungsanweisungen für Therapeuten. Psychotherapeut: 52: 16-23.

Literatur „Theorie“

• Emmelkamp, P.M.G, van Oppen P. (2000). Zwangsstörungen. Fortschritte der Psychotherapie Band 11, Göttingen: Hogrefe.

• Reinecker, H. (2006). Ratgeber Zwangsstörungen. Informationen für Betroffene und Angehörige. Ratgeber zur Reihe Fortschritte der Psychotherapie Band 12, Göttingen: Hogrefe.

• Hoffmann N., Hofmann B. (2011, 13. Auflage). Wenn Zwänge das Leben einengen. Berlin Heidelberg: Springer.

Literatur „Zwänge“

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