HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor1 HRT bei Tic-Störungen...

HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor 1

HRT bei Tic-Störungen und ähnlichen Erkrankungen des Zwangsspektrums -

Vorgehensweise und Fallbeispiele

Workshop Fachtagung und Informationstag 3./4.12.2011 Schweizerische Gesellschaft für Zwangsstörungen

Jahrestagung

Lic. phil. Frederika Tagwerker Gloor


SpezialsprechstundeTic - Tourette - Zwang

Zentrum für Kinder- und Jugendpsychiatrie Zürich

Leitung: Prof. Dr. med. Dipl.- Psych. S. Walitza

Aktuelles Team:J. Ball: Psychologin / PsychotherapeutinV. Brezinka: Psychologin / PsychotherapeutinF. Tagwerker: Psychologin / PsychotherapeutinG. Schief: Ärztin / Psychotherapeutin

[email protected]

HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor


Konzept „Zwangsspektrum“

Ticstörungen, Impuls-Kontrollstörungen

Behandlung

Habit Reversal Training (HRT)

Fallbeispiele

Inhalt


Zwangs-Spektrum

OCD-Spektrum:

•z.B. Hypochondrie

•Depersonalisations-störung

•Anorexia und Bulimia nervosa

•Epilepsie

•...

•Trichotillomanie

•Tourette-Syndrom

Nach Hollander und Wang 1995a

OCD

SomatoformDissoziativ

Essstörungen

Neurologisch

Tic-Störungen

Andere

Impuls-Kontroll-

Störungen


Gemeinsamkeiten und Unterschiede der Zwangs-Spektrum-Störungen

Mögliche gemeinsame Merkmale ( „Verwandtschaft“) (modifiziert nach Klein 1993)

Sympto-matologieSympto-

matologie

Krankheits- verlauf

Krankheits- verlauf

BeginnBeginn

KomorbiditätKomorbidität

Geschlechter-verteilung

Geschlechter-verteilung

NeurobiologieNeurobiologie

Ich-Syntonie / Dystonie

Ich-Syntonie / DystonieTherapieTherapie und andereund andere


Hauptfokus für den heutigen Workshop

Zwangs-störungen

Tic-Störungen

Impuls-Kontroll-störungen

Tourette-Syndrom

Trichotillomanie Dermatillomanie

Nägelkauen

Relativ „verwandt“

Sympto-matologieSympto-

matologie

Krankheits- verlauf

Krankheits- verlauf

BeginnBeginn

NeurobiologieNeurobiologie

TherapieTherapie


Neurobiologie und Symptomatologie als Ansatz für gemeinsame Verhaltenstherapie

Verhaltenstherapie: Indirekter Effekt Stärkung gesunder Gedankenketten im Kortex > gegen Übererregung

Thalamus

Striatum

orbito-frontalerKortex (OCD)

HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor


Pharmakologische Einflussnahme

Medikation: Direkter Effekt Unterdrückung dysfunktionaler, schneller neuronaler Informationsflüsse




Behandlung


Fallbeispiele

Inhalt


Ticstörungen /Gilles de la Tourette - Syndrom

Zwangs-störungen

Tic-Störungen


Tourette-Syndrom


Nägelkauen


Ticstörungen und Tourette-Syndrombei Kindern und Jugendlichen

• Unwillkürliche, schnelle, wiederholte, stereotype Bewegungen und Lautäusserungen

• Motorische Tics (z.B. Blinzeln, Gesichtszuckungen, Schulterzucken)

• Vokale Tics (z.B. Räuspern, Pfeifen, Husten, Schnüffeln)

• Einfache und komplexe Tics (Hüpfen, Klatschen, Wörter, Sätze)

• Mehr oder weniger unterdrückbar

• Dem Tic geht ein Druckgefühl voraus

• Äussere Bedingungen beeinflussen Tic-Verlauf


Tic-Prävalenz bei Kindern

Chronische Ticstörung

Tourette Syndrom

Vorüber-gehende Tics

4%

3%3%

12%

4%

• nur ein Teil der Patienten behandlungsbedürftig

• Spontanremission häufig!

• Ursachen: genetische Vulnerabilität

• Jungen leiden 3-4x häufiger unter Tics als Mädchen

0.05%


Tics und Zwänge - „just-right“ Zwänge

• 13-60% (25-30%) der Kinder mit einer Zwangstörung leiden auch an einer Tic-Störung

• 10-40% (30-60%) der Kinder mit einer Tic-Störung leiden auch unter zwanghaftem Verhalten, je nach Quelle uneinheitliche Datenlage

• „Just-right“ Zwänge: Werden so lange gemacht, bis sie „richtig“ gemacht worden sind

• Zwang? Tic?

Unterscheidung (wichtig für Therapie):

• Anspannung bei Unterdrückung: Tic

• Angst bei Unterdrückung: Zwang


Impuls-Kontroll-Störungen

Zwangs-störungen

Tic-Störungen


Tourette-Syndrom


Nägelkauen


Trichotillomanie

trix (griech.) = Haar

tillein = rupfen

mania (griech.) = Wahnsinn


Dermatillomanie

derma (griech.) = Haut

tillein = rupfen

mania (griech.) = Wahnsinn


Onchyophagie (Nägelkauen)

onchyos (griech.) = Nagel

phagein (griech.) = essen


Trichotillomanie, Dermatillomanie, Onchyophagie

Ähnlich OCD:

• Unangenehmer, sich steigernder Anspannungszustand

• Annahme: oft vorausgehende Gedanken

• gefolgt von impulshaften, ritualisierte Handlungen ohne vernünftige Motivation

• Impulse sind zwar bewusst erlebt, aber willentlich schwer unterdrückbar

• Ausführung bewirkt kurzfristige Entspannung, aber auch Schuld- und Schamgefühle

• Beginn in Kindheit oder Adoleszenz und chronischer Verlauf

• Hohe Komorbidität zu Zwangsstörungen, Angststörungen und ADHS

• Behandlung der 1. Wahl: Verhaltenstherapie (HRT)

Unterschiedlich zu OCD: • Erleben ich-dyston• Verhalten oft schädlicher, mit mehr Vergnügen kombiniert




Behandlung


Fallbeispiele

Inhalt


Warum Verhaltenstherapie?

Zwänge:

• Bei Erwachsenen ist kognitive Verhaltenstherapie seit langem die Methode der Wahl! (E. Foa, P. Salkovskis, G. Steketee)

• Die Pediatric OCD-Study (POTS-I, March, Foa et al., 2004) zeigte:

Kinder und Jugendliche sollten mit KVT beginnen oder mit KVT kombiniert mit SSRI behandelt werden.

Auch bei Tic-Störungen / Impulskontrollstörungen:

• Bei Kindern mit milderer Symptomatik: nur Verhaltenstherapie

• Bei Jugendlichen und bei Kindern mit ausgeprägter Symptomatik:

Initial VT, ggf. im Verlauf medikamentöse Unterstützung

immer individuell beurteilen!


Tourette-Syndrom-Behandlungs-Studie(Piacentini et al 2010)

• Randomisierte, kontrollierte Studie

• 126 Kinder mit Tourette-Syndrom

• Zwischen 9 und 17 Jahren

• 8 Sitzungen VT über 10 Wochen vs. stützende Therapie / Psychoedukation

VT führte zu signifikant grösseren Verbesserungen

auch 6 Monate nach Follow-up


Verhaltenstherapie bei Tic-Störungen und Impuls-Kontroll-Störungen

• Bei Kindern und Jugendlichen: Kontakt zu Eltern und Aufbau eines gemeinsamen Störungsmodells

• Ticstörung / Impulskontrollstörung als neuropsychiatrische Störung Vergleich mit anderen chronischen Krankheiten

• Psychoedukation, Aufbau von Veränderungsmotivation

• Frühere Therapie „massed negative practice“

• Reaktionsumkehr (Habit reversal) nach Azrin & Nunn 1973, Piacentini 2010

• Exposition mit Reaktionsverhinderung




Behandlung


Fallbeispiele

Inhalt


Habit-Reversal-Training (HRT)Modifiziert nach Azrin (1973) und nach den Leitlinien für Tic-Störungen (2010)

1. Exploration

2. Aufbau von Veränderungsmotivation

3. Selbst-Wahrnehmungstraining (tic-awareness)

4. Training inkompatibler Reaktionen (competing-response training)

5. Generalisierungstraining

6. begleitend: Entspannungstraining / KontingenzmanagementH

RT

– Ü

bers

ich

t Ko

mp

one

nte

n


Exploration mit Kind und Eltern

• aktuelle Tic-Syptomatik

• spezifische psychische Komorbidität

• allgemeines psychopathologisches Profil

• differenzialdiagnostische Abklärung

• familiärer und sozialer Hintergrund

• Einstellungen zur Therapie

HR

T -

Exp

lora

tion

Eltern sind oftmals äusserst besorgt.

Der Aufbau von Compliance und Beziehung bildet die Basis für eine erfolgreiche Behandlung.


Patient als Experte

• Beziehungsaufbau• Ressourcen des Kindes• Wertschätzung• Gemeinsames „Projekt“• Das Kind wird zum Experten

in eigener Sache

HR

T -

Exp

lora

tion


Exploration der Ticsymptomatik

• Häufigkeit, Ausgestaltung, Intensität• Situativer Bezug• Wahrnehmung sensorischer Anzeichen• Eigene Selbstkontroll-Ansätze• Externe und interne Konsequenzen• Belastungen

HR

T -

Exp

lora

tion


Exploration der Komorbiditäten

50-75% 30-60%

20-25% affektive Störungen

HR

T -

Exp

lora

tion


Störungsspezifische Exploration mit Eltern

• Bericht der frühkindlichen Anamnese• Temperament, hyperaktives Verhalten• Beginn der Tic-Symptomatik• Verlauf• Belastung der Eltern• Schule / Lehrer informiert?

HR

T -

Exp

lora

tion

Die Wahrnehmung des elterlichen Leidensdrucks und die konkrete Informationsvermittlung über den Krankheitsverlauf und die Behandlungsmöglichkeiten sind für das familiäre System äusserst wichtig.


Aufbau von VeränderungsmotivationH

RT

- V

erä

nd

eru

ngs

mo

tiva

tion

• Exploration der Therapiemotivation

• Besprechen der Zielsetzung(en) der Behandlung

• Definition weniger Zielsymptome

• Verminderung der Symptomatik

Starke Veränderungs-motivation

Für den Aufbau und die Aufrechterhaltung der Motivation ist eine laufende ‚positive Verstärkung‘ zentral.


Selbstwahrnehmungstraining

• Ziel ist die Sensibilisierung des Kindes• Selbstbeobachtung• Humorvolles Verständnis aufbauen• Training der Reaktionserkennung• Beeinflussbarkeit durch innere und äussere Reize

/Situationen• Kategorisieren und Priorisieren der Tics in der Sprache

und mit den Bildern des Kindes

HR

T -

Sel

bst

wa

hrn

eh

mu

ngs

tra

inin

g


Wahrnehmungstraining der sensorischen Vorgefühle

• Wahrnehmung früher Anzeichen einer Tic-Reaktion oder eines Dranggefühls

• Signal angeben wenn Vorgefühl sich ankündigt

• Was verstärkt Tics / Impuls?

• Eigene Erfahrungen? Umgang?

• Hausaufgaben

HR

T -

Sel

bst

wa

hrn

eh

mu

ngs

tra

inin

g


Anstieg des sensorischen Vorgefühls

Abfall des sensorischen Vorgefühls

• Der Tic bewirkt einen ‚Abfall‘ des sensorischen Vorgefühls

• Zyklus der negativen Verstärkung: Mit der Zeit bewirkt der Abfall des durch die Beendigung des Tics herbeigeführten Vorgefühls ein sich ständig erneuerndes Vorgefühl.

Tics t

Reiz-schwelle

Sensorisches Vorgefühl

Verlauf Vorgefühl

HR

T -

Sel

bst

wa

hrn

eh

mu

ng

© Grafik: F. Tagwerker


Training inkompatibler Reaktionen (Competing Response Training) nach Azrin und Peterson (1988)

Zentrale Methode des HRT Behandlungsprogramms:

• Ziel ist das Vorwegnehmen und NICHT das Unterdrücken der Bewegung

• Suchen und Einüben von Gegenbewegungen

Merkmale der Gegenbewegungen:

• der Tic-Bewegung entgegengerichtet

• soll 1-2 min. aufrecht erhalten werden können

• weitgehend unauffällig durchführbar

• meist isometrische Anspannung der Antagonisten

HR

T –

Tra

inin

g in

kom

pa

tible

r R

ekt

ion

en


Trainings-Phasen Habit-ReversalH

RT

– T

rain

ing

inko

mp

atib

ler

Re

ktio

ne

n

Phase 2: Training inkompatibler Reaktionen (Tic-Ersatz)Diese Reaktion wird vor, während oder nach dem Tic ausgeführt

Phase 3: Generalisierungstraining

Phase 1: Wahrnehmungstraining des Vorgefühls

Reiz-schwelle

Verlauf Vorgefühl

© Grafik: F. Tagwerker


Training inkompatibler Reaktionen bei Tics

• Beginn mit klar definierbarem, nicht zu häufigem Tic

• Wenn das Vorgefühl per Zeichen angegeben wird, wird die motorische Gegenbewegung geübt (1-2 min.)

• Pro Therapiesitzung nur einen Tic bearbeiten!

• Eltern-Anleitung und Hausaufgaben

HR

T –

Tra

inin

g in

kom

pa

tible

r R

ekt

ion

en


Beispiele für inkompatible Reaktionen

Augenblinzeln: Systematisches willkürliches leichtes Öffnen und Schliessen der Augen alle 3-5 Sekunden. Der Blick wird dabei alle 5 bis 10 Sekunden langsam und intensiv nach unten gerichtet.

Nasenrümpfen: Oberlippe etwas nach unten ziehen und Lippen zusammenpressen.

Beinschleudern: Im Sitzen den Fuss flach und fest auf den Boden drücken. Im Stehen Schenkel gegen einander drücken.

HR

T –

Tra

inin

g in

kom

pa

tible

r R

ekt

ion

en


Beispiele für inkompatible Reaktionen

Einfache Lautäusserungen: Langsames rhythmisches Atmen durch die Nase. Die kontinuierliche Ausatmung (ca. 7 Sekunden) sollte etwas länger dauern als die Einatmung (ca. 5 Sekunden).

Kopfschütteln: Langsame isometrische Kontraktion der Nackenmuskulatur. Kopf bleibt still, Blick nach vorne geradeaus.

Schulterzucken nach oben: Isometrische Kontraktion der Schultermuskulatur nach unten.

HR

T –

Tra

inin

g in

kom

pa

tible

r R

ekt

ion

en


Weitere Beispiele für inkompatible Reaktionen

Zurückwerfen des Kopfes: Isometrische Kontraktion der Nackenbeuger, Kinn leicht zur Brust nach unten ziehen, Kopf nicht gebeugt, Blick geradeaus.

Armschleudern: Hand auf Oberschenkel oder Bauch, dabei Ellbogen gegen die Hüfte drücken.

Kieferknacken: Kopf aufrecht halten, Zähne leicht zusammen beissen.

HR

T –

Tra

inin

g in

kom

pa

tible

r R

ekt

ion

en


HRT bei Trichotillomanie und Impulskontroll-Störungen

• HRT wirkt bei nervösen Gewohnheiten z.T. sehr schnell und zuverlässig!

• Meist kein Ersetzen der negativen Gewohnheiten durch neue Komplikationen / Symptomverschiebungen

• Beobachten der eigenen Gewohnheiten (wann, was, wo, warum?)

• Entkoppelung: Gewohnheit, Verhaltenspfad umlenken• Neue Bewegung soll der alten ähnlich sein• Täglich konsequent üben und kreativ variieren!

Entkoppelungsbehandlung nach S. Moritz, A. Peter, M. Rufer

HR

T –

Tra

inin

g in

kom

pa

tible

r R

ekt

ion

en


Beispiele Entkoppelungsmethode

Trichotillomanie: • Hand zu Haaren führen, aber vor Ohr umleiten, nur

Nacken berühren. Zielgerichtete Ablenkung der Bewegung (mit Muskelspannung und Beschleunigung).

• Dann: Charakteristische Dreh- oder Ziehbewegung am kleinen Finger der anderen Hand (wie mit einem Haarbüschel).

• Variationen der Ersatzhandlungen.

HR

T –

Tra

inin

g in

kom

pa

tible

r R

ekt

ion

en

Nicht schummeln!


Beispiele Entkoppelungsmethode

Nägelkauen: • Fingernägel berühren, aber nicht zum Mund führen.

Zielgerichtete Ablenkung der Bewegung (mit Muskelspannung und Beschleunigung).

• Dann: Reiben der Fingernägel an weichen Stellen derselben Hand wie eine leichte Massage.

• Variationen der Ersatzhandlungen.

HR

T –

Tra

inin

g in

kom

pa

tible

r R

ekt

ion

en

Nägel nur mit Nagelfeile kürzen!


Entspannungstechniken

• progressive Muskelentspannung nach Jakobsen

• verschiedene Atemtechniken

• bildhafte Vorstellung beruhigender Szenen

• Anregungen aus autogenem Training

Stärker handlungsorientierte Methoden sind einfacher zu erlernen.


Generalisierung

Anwendung der erlernten Techniken im natürlichen sozialen Umfeld

•Beginn im therapeutischen Setting aber in anderen Lagen oder während Spielen und Gespräch

•Feedback!

•Konkrete Übernahme in den Alltag zuhause

•Anwendung in der Schule oder mit Freunden

•Lob, Selbstverstärkung


Einbezug der Familie in die Behandlung

• Tics und Impulskontroll-Störungen kommen zwar gehäuft in Familien vor, aber die Erziehung der Eltern verursacht diese Symptome nicht! Genau so wenig ist das Kind ‚schuld‘ an seinen Auffälligkeiten.

• Eltern werden in der HRT-Behandlung zu Co-Therapeuten und unterstützen die Kinder zuhause, das Training in den Alltag zu integrieren. Täglich 10 min. üben!

• Eltern können ihr Kind durch stetiges Lob für die Anstrengungen motivieren.

• Eltern sollen Kind an bereits erreichte Erfolge erinnern.

• Eltern werden in der Behandlung ermutigt, sich Pausen zu nehmen und wohltuende Dinge zu tun, die Kraft für den Alltag geben.


Bewältigung residualer Symptome

Wenn Tics persistieren...

• Umgang mit Trauer, Hoffnungslosigkeit, Wut

• Kognitive Interventionen

• Behandlung komorbider Symptome

• Einschränkungen im Alltag benennen

• Lebensqualität als Ziel

• Beratung bezüglich Berufswahl, Partnerschaft, Selbsthilfegruppen und -foren


Fazit

• Ticstörungen und Impuls-Kontroll-Störungen können für Betroffene und Angehörige einen hohen Leidensdruck verursachen.

• Verbreitete Annahme: „Tourette-Syndrom und Impuls-Kontrollstörungen sind kaum behandelbar“.


Fazit

• Nervöse Gewohnheiten können mit HRT kontrolliert werden!

• Die Eigenaktivität am Veränderungsprozess gibt das Gefühl der Kontrolle zurück.

• Aber: eine realistische Therapieerwartung, regelmässiges Training und starke Motivation sind nötig.

• Mit Freude und Humor klappt‘s am besten!


Fazit

• HRT ist noch wenig bekannt

• Nur wenige Psychotherapeuten fühlen sich als Experten


Literatur 1

Azrin, N. H., & Nunn, R. G. (1973). Habit reversal: A method of eliminating nervous habits and tics. Behaviour Research and Therapy, 11, 619-628.

Doepfner, M. (2009). Ticstörungen. In S. Schneider & J. Margraf (Eds.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 3: Störungen im Kindes- und Jugendalter (pp. 648-662). Heidelberg: Springer.

Doepfner, M., Roessner, V., Woitecki, K., Rothenberger, A. (2010). Tic-Störungen. Leitfaden Kinder- und Jugendpsychotherapie Göttingen: Hogrefe.

Moritz, S., Peters A., Rufer, M. Entkoppelungsbehandlung bei Nägelkauen und Trichotillomanie. 2010. Internet: http://www.uke.de/kliniken/psychiatrie/downloads/klinik-psychiatrie-psychotherapie/Entkopplung_18_1_10.pdf

Müller-Vahl, K. (2010). Tourette-Syndrom und andere Tic-Erkrankungen im Kindes und Erwachsenenalter. Berlin: Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft.

Neudecker, A., Rufer, M. (2004). Ambulante Verhaltenstherapie bei Trichitillomanie: Überblick, Störungsmodell und Fallbeispiel. Verhaltenstherapie, 14 (90-98).


Literatur 2

Niedermeier, N., Hegerl, U., Zaudig, M. (1998). Zwangs-Spektrum Erkrankungen.Psychotherapie 3 (189-200).

Peter, A. (2008). Trichotillomanie: Fragen und Antworten zum zwanghaften Haareausreissen. Lengerich: Pabst.

Petermann, U. (2010). Entspannungstechniken für Kinder und Jugendliche. Ein Praxisbuch. Weinheim: Beltz.

Piacentini, J., Langley, A., & Roblek, T. (2007). Cognitive-Behavioral Treatment of Childhood OCD. It's only a false alarm. New York: Oxford University Press.

Piacentini, J., Woods, D. W., Scahill, L., Wilhelm, S., Peterson, A. L., Chang, S., et al. (2010). Behavior Therapy for Children With Tourette Disorder: A Randomized Controlled Trial. JAMA, 303(19), 1929-1937.

Scholz, A., & Rothenberger, A. (2006). Mein Kind hat Tics und Zwänge. Erkennen, verstehen und helfen beim Tourette-Syndrom. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht.

HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor1 HRT bei Tic-Störungen...

Documents

Transcript of HRT-Workshop, SGZ Jahrestagung, 3./4.12.2011, lic.phil. F. Tagwerker Gloor1 HRT bei Tic-Störungen...