Fallvorstellung

Ernährung bei komplexem

Intensivpatienten R. Stocker

Zürich

• Vorgeschichte

– 65 j, h 178 cm, w 96

kg (BMI 30)

– Postoperative Zuweisung

nach Perforation des

Kolon ascendens mit

schwerer 4-Quadranten-

peritonitis und

septischem Schock

– Übrige Vorgeschichte

bis auf behandelte

Hypertension unauffällig

• Initiale Therapie

– Hemikolektomie rechts

– Hartman-Prozedur mit

endständigem AP

• Befunde bei Eintritt

– HR 135 min-1; MAP 65 mmHg (Noradrenalin 45 g/min ), ZVD 8 (PEEP 8)

– FIO2 0.6, paO2 10.5 kPa, pCO2 normal

– Körpertemperatur 35.2°C

– Abdomen: leicht distendiert, keine Darmgeräusche

Laktat 9,6 mmol/L

Lc 2.4/fL CRP < 3 mg/L

Albumin 45 g/L

Glucose 10,5 mmol/L

BUN 4.3 mmol/L

Kreat 84 mol/L

ASAT 260 ALAT 345 (U/L)

Bilirubin tot. 19 mol/L

Alk Phosph 63 U/L

Amylase 65 U/L

Ernährungsfragen

• Wie kann der allgemeine und metabolische

Zustand aktuell beschrieben werden?

• Braucht dieser Patient jetzt Ernährung?

Erwägungen

• Instabiler Patient in unkompensiertem

septischen/hypovolämem Schock

(Laktatazidose, hoher Pressorenbedarf,

Hypothermie)

=> Erster Schritt: Schockbehandlung mit

Volumenersatz und Stabilisierung

• Befunde nach 5

Stunden

– HR 105 min-1; MAP 85

mmHg (Noradrenalin 24

g/min ), SvO2 85%,

– FIO2 0.5, pO2 12.5 kPa,

pCO2 normal (PEEP 10)

– Körpertemperatur

37.2°C

– Abdomen: leicht

distendiert, keine DG

Laktat 3,2 mmol/L

Lc 21.4/fL CRP 32 mg/L

PCT 37 ng/L

Blutzucker 10 mmmol/L

Ernährungsfragen

• Braucht der Patient jetzt eine künstliche

Ernährung

• Wenn ja: was? Route?

• Stressantwort mit hochregulierten katabolen Hormonen/Mediatoren

– Cortisol

– Glucagon

– Nor-/Adrenalin

– …………

• Metabolische Veränderungen

– Hyperglykämie, Hyperinsulinämie

– Gluconeogenese …)

– Lipolyse

– Proteinkatabolie

Erwägungen

kcal

Metabolic

and

Gastro-intestinale

Tolerance

usefull

exogenic substrate

supply

Endogenic substrate mobilisation

„ Resting metabolic rate“ (RME)

Insult

Exogen Substrate Requirements

are dependend on

actual Energy Consumption and

endogenic Substrate Mobilisation

Ebb-Phase Flow-Phase Reparation

• Patient erst partiell stabilisiert; nach wie vor in residuellem Schockzustand (Laktat, Vasoaktiva) =>

– Sehr wahrscheinlich immer noch kompromittierte Splanchnikusperfusion und Substratutilisation

– Im Moment wahrscheinlich immer noch metabolische und gastro-intestinale Intoleranz

• => Primäres Ziel zu diesem Zeitpunkt: System und “gut protection”

– Versorgung mit Substraten und Kalorien erst als zweite Priorität

Erwägungen

Pharmakonutrition??

Hochdosierte Schlüsselsubstrate (Gln and AOX)

mit Einfluss auf

- Immunantwort

- Organintegrität

- Organfunktion

werden unabhängig von EN/PN via

enterale und / oder parenteral Route gegeben.

Variable und titrierbare Dosen können gegeben werden

Pharmakonutrition

- Algemeine Definition -

Glutamin?

Potentiell günstige Effekte von Glutamin

Brennstoff für

Enterozyten

Brennstoff für

Lymphozyten

Nuclotid

Synthese

Erhalt der Intesti-

nalen mucosalen

Barriere

Erhalt der

Lymphocyten

Funktion

Präservation

der Citratzyklus

Funktion

Reduzierte Verfüg-

Barkeit freier

Radikale (Anti-inflammatorische

Wirkung)

Glutathione

Synthesis

GLN

pool

Glutamin

Therapie

Erhötes Heat

Shock Protein

Anti-catabole

Effekte

Präservation der

Muskelmasse

Reduzierte

Translokation v.

Darmbakterien

oder Endotoxin

Reduktion

Infektiöser

Komplik.

Inflammatorische

Zytokine

reduziert

NF-kB

?

Präservation

Zellulärer

ATP Gehalt

GLN

Pool Critical Illness

Erhöhte

Insulin

Sensitivität

Wischmeyer PE, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 6: 217-222, 2003

Glutamin: Konklusion

• Hohe Evidenz für Glutamin enteral beim

Trauma und bei Brandverletzten

• Hohe Evidenz für Glutamin i.v. bei (T)PN

Selen?

Sakr, Y., Reinhart, K., et al.: Br. J. Anaesth. 98: 775 - 784 (2007)

Minimal Plasma-Selenium

Concentrations correlate with

poor survival

Cut-off-Value 36 g /l !

Selen in der Intensivmedizin

• Update einer früheren Metaanalyse der Cochrane

Database

– Positive effekte bezüglich Morbidität und Mortalität

durch Supplementierung von Antioxidantien (RR 0.69,

95% CI 0.59–0.829)

– Effekte von Selenium auf Mortalität ist dosisabhängig

und Studien mit höheren Dosen sind mit positiven

Behandlungseffekten vergesellschaftet (RR 0.73; 95%

CI 0.53–0.99;P<0.04)

– Tag 1: Annahme: GI & Metabolische

Toleranz tief: “Pharmaconutrition and

feeding the gut” • 20 ml/h Glutamin (ca. 0.5 g/kg BW) und Antioxidantien enteral

(„feeding the gut“)

• Na-Selenit 2000 ug (Bolus) dann 1000 ug/d (kontinuierliche

Infusion)

• Glu-Ala Dipeptide ( 26 g Glutamin) i.v. (“feeding the system”)

• Keine Ulkusprophylaxe

• Gastrische Aspiration alle 6 h

• Hoher Volumenbedarf zum Erhalt eines adäquaten

intravaskulären Volumenstatus => generalisiertes Oedem

• Befunde nach 24 h

– MAP 75 mmHg

(Noradrenalin 2 g/min )

– FIO2 0.5, pO2 12.5 kPa,

pCO2 normal

– Körpertemperatur

38.2°C

– Abdomen: mässig

distendiert, IAP 15

mmHg, keine DG

– Gastric Residual Volume

3 x > 150 ml => tiefe GI

Toleranz

Laktat 2,1 mmol/L

Lc 31.4/fL CRP 96 mg/L

PCT 36 ng/L

Ernährung??

TPN?

• Erwägungen

– Keine offensichtliche Malnutrition

– Benefit der postoperativen TPN vs. Risiken bei

Patienten, bei denen orale/enterale Ernährung nicht

möglich ist

TPN - Subgroup Analysis

COMPLICATIONS

Heyland et al, JAMA, 1998

TPN - Subgroup Analysis

MORTALITY

Heyland et al, JAMA, 1998

EN?

• Erwägung – 50% der Nährstoffe für den Dünndarm und > 80% der

Nährstoffe für den Dickdarm kommen aus dem Lumen

– Fasten führt zur Atrophie der Dünndarmmukosa, was durch

endoluminale Zufuhr schnell reversibel (Ulshen et al.Clin

Sci Colch 1996)

– “Feeding the gut” (oder die Darmflora) kann das SIRS

abschwächen und ein multiples Organversagen vermeiden

helfen

Enterale versus Parenterale Ernährung

Wichtigste Schlussfolgerungen

• Wahl der enteralen Route wenn immer möglich. Wenn

jedoch eine enterale Ernährung innerhalb der ersten 72

h insuffizient oder nicht möglich ist (insbesondere bei

bereits vorbestehender Malnutrition) sollte die

Applikation einer TPN bzw. die Supplementierung mit

PN erwogen werden

• Intoleranz einer EN ist oft Ausduck eines mehr

kritischen Zustandes

Timing?

Outcome und Energiebilanz Villet S, Clin Nutr 2005; 24: 502-509

• ICU-Patienten > 5d - high risk (Mortalität 38%)

• Defizit von 12000 kcal

• Korrelation mit

Komplikationen (p=0.001)

- Infektionen

- LOS

• 489 ICU patients in 14 hospitals, RCT

• 7 hospitals – EBM guidelines – early start of nutritional therapy

– preferably EN

• 7 hospitals - control

better outcome

increased EN

less TPN

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Hosp Mort Hosp stay ICU stay

EBM Control

% days days

p=0.047 p=0.002

n.s.

Use of a “protocol”

for EN/PN of critically ill patients

Martin CM, (ACCEPT study), CMAJ 2004; 170:197-204

„Klassische“ Immune Enhancing

Nutrition?

Gründe, weshalb

„Immunonutrition“ bei Patienten mit

schwerem SIRS/Sepsis

nicht emfohlen werden kann

Keine Verbesserung des „Outcomes“

(Mortalität [?], Infektion, LOS)

Höhere Kosten

Sicherheitsbedenken wg. Argininanreicherung

Inkonsistenz der Resultate

(Globale Analyse vs. Subgruppenanalyse)

Summary of statements ESPEN:

Intensive Care

Enteral Nutrition: IEN : • In patients with severe sepsis, immune-

modulating formulae may be harmful and

are therefore not recommended

Evidence Level B

Weiterer Verlauf

• Weiterführen von GLN + Aox enteral und

GLN-ALA-Dipeptid parenteral und Beginn

mit Standart-EN (mit Fiber) 30 -> 40 ml/h

Hb 7,3 mmol/L

Laktat 1,9 mmol/L

Lc 26.4/fL CRP 320 mg/L

Gluc 8.9 mmol/L

Creat 92 mol/L

ASAT 460 U/L ALAT 530 U/L

Alk Phosph 63 U/L

Bilirubin total 37 mol/L

• Befunde Tag 2

– Etwas stärker

distendiertes

Abdomen, keine DG

– + Bilanz (6500 ml

innerhalb erster 24 h).

NE reduziert auf 2

ug/min. Hämodynamik

stabil

– 12 h nach Beginn

gastrisches Aspirat >

200 ml 3 x

– Diurese 3400ml/24h,

– Temperatur 37,3°C

Sollen wir enterale Zufuhr stoppen??

Nein da…

• Dünndarmmotilität ws. partiell erhalten

• Störung des Transportes ws. wegen

Gastroparese und Kolonatonie

=> Jejunalsonde mit gastrischer

Dekompression

Problem: Gastrischer Transport,

Gastroparese, Kolonmotilitätsstörung • Häufig

• Gründe: z.B. Cytokine, Corticotropin-releasing Factor, Opiate, Dopamin (Tarling MM et. al. Intensive-

Care-Med. 1997), vag. Aktivität durch Neuronenaktivität im Tr. Solitarius durch visc. Mediatoren, proinflammatorische Zellen in Intestinalmuskulatur, Substance P + VIP im Plexus mesentericus

• Gastrisches Aspirat > 150 ml 3 x ODER > 2 x stündliche Zufuhr

• Einlage naso-jejunal-Sonde mit gastrischer Dekompression

• Jejunale, faserhaltiger Standart-EN 40 ml/h + Glutamin 0.5

g/kg BW und Antioxidantien. Ziel: Zufuhrsteigerung bis

1800 kcal/d innerhalb der folgenden 48 h

• Glutamin-Alanin Dipeptide 200 ml iv.

• Selenium 1000 ug/d + Spurenelemente + Vitamine

• Insulin um BZ < 8 mmol/L zu halten

• Prokinetika zur Darm Stimulation

• + Bilanz: 2800 ml

Tag 2/3

• Befunde Tag 3 Hämodynamisch stabil ZVD 14 mmHg

• ABGA: paO2 110 mm Hg (FIO2 60%, PEEP 10)

• Abdomen distendiert, einzelne DG. Kein Stuhl

• Nach Steigerung auf 60 ml EN/h gastrischc Residualvolumina > 200 ml 3 x

• IAP 12 mm Hg

• Temperatur 38.5°C

Hb 7,2 mmol/L

Laktat 1,5 mmol/L

Lc 22.2/fL, CRP 350 mg/L

IL-6 320 pg/ml

PCT 5.4 ng/L

Kreat 86 mol/L

ASAT 130, ALAT 215 U/L

Blutzucker 7.6 mmol/L mit 3 E Insulin/h

Alk Phosph 63 U/L

Bilirubin total 37 mol/L

Erwägungen

• Gestörte GI-Toleranz, ws. erhaltene

metabolische Toleranz

• ABGA: GI-Lungen Interaktion

• Kombinierte EN/PN

-3 FS?

Linolic Acid

18:2 6

18:3 6

20:3 6

Metabolism of PUFA

www.liebems.net;

Silbernagel, Despopoulos;

Thieme 2001

-Linolenic Acid

18:3 3

18:4 3

20:4 3

Eicosapentaenic Acid

20:5 3

Pflanzenöl

Leinöl

Elongase

6 - Desaturase

Arachidonic Acid

20:4 6

Docosahexaenic Acid

22:6 3

Metabolized by same enzymes

Can be influenced by substrate delivery!

5 - Desaturase

Transformation

of only 10 % of

given ALA

Fishoil

Potential advantages of fish oil in severe SIRS/Sepsis

(Proinflammatory cytokines)

Imm

un

e p

ara

lysys

Early MODS Mortality

Trauma

CARS

moderate

severe

SIRS

• Shock

• Laparotomy

• ICU Therapy

Permeability

Intest. motility

Intest.integrity

Mediators, Toxins,

activate PMNs

=> Ductus thoracicus

Bacterial Translocation

Infection

late MODS

Mor-tality

IED Fish Oil

Mort

altät

Infe

ktionen

Fisch Öl vs. LCT/LCT+MCT

ICU

LO

S

Mech.

Ventila

tion

Fisch Öl vs. LCT/LCT+MCT

Ungeklärt: Individuelle Pro- und

Antiinflammation (Hyper-)Infammation

(Hypo-/)Anti-Inflammation

Zeit

Summary of statements ESPEN:

Intensive Care

Lipids: • Addition of EPA and DHA to lipid

emulsions has demonstrable effects on cell

membranes and inflammatory processes.

Fish oil-enriched lipid emulsions probably

decrease length of stay in critically ill

patients

Evidence Level B

• Tag 4 • Jejunale EN mit 20 ml Standard-EN (500 kcal/day)

• All-in one TPN (angereichert mit Oliven- und Fischöl) um insgesamt 1800 kcal/d (=25 kcal/kg lean BW * d) zu erreichen

• Gabe von enteralem and parenteralem Glutamin und i.v. Na-Selenit weitergeführt

• Defäkation with Prostigmin und isoosmotischem Einlauf induziert

Abschätzung des Kalorienbedarfs

Erwägung:

Früh: Risiko der Überernährung (metabolische Intoleranz)

Spät: Risiko der Unterernährung (anabole Phase)

Indirektet Kalorimetrie

– Tag 5

• Indirekte Calorimetrie zeigt Kalorienverbrauch

von of 2650 kcal/day (HW auf Inflammation/

Infektion!)

• Gastrischer Reflux nahm auf 500 ml/d ab

• EN konnte gesteigert werden um gesamthaft 2100

kcal/day zu erreichen

• Befunde Tag 5

– Hämodynamisch stabil

ohne Katecholamine

– Abdomen leicht

distendiert, wenig DG.

– Beatmung auf

unterstützte SA

umgestellt

Hb 7,8 mmol/L

Laktat 0,9 mmol/L

Lc 12.2/fL, CRP 164 mg/L

Na 148, K 2,8 mmol/L

Gluc 6,2 mmol/L

BUN 9,5 mmol/L

Creat 92 mol/L

ASAT 87, ALAT 92 U/L

Bilirubin total 23 mol/L

Alk Phosph 68 U/L

Effektivität der Ernährung?

– Tag 6

• Vergleich zwischen verordneter und

effektiv verabreichter Kalorienmenge zeigt

gute Korrelation

BUN 12,5 mmol/L

Creat 92 mol/L

Protein 42 g/L (65-80)

Albumin 22 g/L (40-50)

Prealbumin 86 mg/L (200-499)

Transferrin 12 mol/L (23-41)

Triglycerides 2,2 mmol/L (0.5-1.6)

ASAT 87, ALAT 92, Alk Phosph 180U/L

Bilirubin total 54 mol/L

Kupfer 8,5 mol/L (11-24)

Zink 4,6 mol/L (9-21)

Selenium 0,9 mol/L (0,8-1,14)

Frage

Interpretation?

Müssen wir Zufuhr steigern?

Cholestase? Untersuchung notwendig

Pathologische Laborbefunde

• Fortgesetzte Katabolie; weitere Erhöhung

der Zufuhr hilft nichts, ist aber in diesem

Zeipunkt gefährlich

Cholestase?

• Extrem selten bei enteral ernährten

Patienten. Z.Z. keine weiteren

Untersuchungen notwendig

– Weiterer Verlauf

• Günstig; Patient konnte am 14. Tag extubiert

werden. Ernährung konnte am Tag 12 auf reine

EN umgestellt werden

• Trend zur Normalisierung der Laborparameter ab

Tag 13. Negative Flüssigkeitsbilanz ab Tag 10

• Entlassung aus der Intensivstation am Tag 17.

Gewichtsverlust: 6 kg