Fehlermanagement System Fehlerkultur – · PDF filemanagement Steuerung und...

Fehlermanagement SystemFehlerkultur – Fehlermanagement – Human Factors

Thomas Schmidt, Hannover, 05. September 2013

22. April 2013 2

Vorstellung

Fehlermanagement-System

Thomas Schmidt

Dipl.-Ing. (FH) Maschinenbau

Qualitätsingenieur

Qualitätsmethodenbeauftragter /

Human Factors Trainer

� [email protected]

� 0511 / 7806 - 4076

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MTU Aero Engines


22. April 2013 4

MTU Maintenance Hannover


22. April 2013 5

Agenda

Fehlermanagement MTU Maintenance Hannover

Präventive Qualitätsmethoden

Reaktive Qualitätsmethoden

Human Factors Schulung


Einleitung

22. April 2013 Fehlermanagement-System 6

Contact Air Fokker 100 at Stuttgart on Sep 14th 2009,

landing without main gear

Einleitung


Fokker 100 plug in restrictor valve


Lernen aus Fehlern

Führungsverhalten

Fehlermeldung

No blame cultureSache statt Person fokussierenUrsache statt Schuldige suchen

PersönlicheFehlerkonsequenzen

Korrekturmaßnahmen

Fehlererkennung

Fehlerdaten-erfassung

Lenkung fehler-hafter Produkte

Fehlerdiagnose

Fehler-management

Steuerung und Durchführung von

Aktivitäten im Umgang mit Fehlern

FehlermanagementVom Umgang mit Fehlern

Fehlerkultur

Art und Weise, wie die Menschen einer Organisation mit Fehlern umgehen

Human Factors

Faktoren, die Leistung und Fähigkeiten des

Menschen beeinflussen

Kommunikationsprobleme

Menschliche Einflussgrößen

ArbeitsumfeldStress, Lärm, Licht, Klima

FähigkeitsgrenzenSehen, Hören, Ermüdung, …


Fehlermanagement

Qualitätsmethode Primärnutzen

Präventiv SRA Strukturierte Risikoanalyse Risikoreduzierung

FMEAFehler-Möglichkeits- und Einfluss-Analyse

Fehlervermeidung

Fehlerkultur Erfolgreicher Umgang mit Fehlern Lernen aus Fehlern

DMAIC Problemlösungsprozess Problemerkennung und –lösung

COIN Control of internal Nonconformance Fehlererfassung / Fehlerbearbeitung

Seven Q-Tools Problemlösungsblatt Problemerkennung und –lösung

Reaktiv 8D Eight Disciplines Problemlösung

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Risikoanalyse in der Entwicklung

Identifikationsphase (S1)

Definitionsphase (S2) SRA

Machbarkeitsphase (S3) Entwicklungs-

Design und Testphase (S4) FMEA

Zulassungsphase (S5) Prozess-FMEA

Produktionseinführungsphase (S6)


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Strukturierte Risikoanalyse



Fehlermöglichkeits- und Einflussanalyse (FMEA)

StrukturanalyseProzess-Entwicklungs-FMEA:> Baugruppe> Bauteil> Merkmal (5M)Prozess-FMEA:> Prozess> Prozessschritt> Prozesseinflussfaktor

• Systemelementeerfassen

1.Struktur-erstellung

2.Funktions-analyse

• Funktionsanalyseje Strukturelement

• Funktionen zuFunktionsnetzverknüpfen

3.Fehler-analyse

• MöglicheFehlfunktionenje Funktionerfassen

• Fehlfunktionen zuFehlernetzverknüpfen

4.Maßnahmen

& Bewertung

• Je FehlerursachevorhandeneVermeidungs-maßnahmen undEntdeckungs-maßnahmenerfassen

• Fehlerbedeutung,Auftretens- undEntdeckungs-wahrscheinlichkeitbewerten

5.Optimierung

• ZusätzlicheOptimierungs-maßnahmen mitVerantwortlichemund Termindefinieren

• Neu bewerten

• Bewertungsdelta =erreichteRisikoreduzierung

• Ergebnispräsentation

Analyse Risikoreduzierung


Prozessentwicklungs-FMEA

- Betrachtung der Entwicklungspakete (Zulassungspaket)Ziel: Absicherung der Entwicklung

Ausführung der Reparaturschritte unter „Laborbedingungen“


Prozess-FMEA

- Betrachtung der einzelnen Reparaturprozessschritte

- Überprüfung der Reparaturschritte an den einzelnen Arbeitsplätzen (im Rahmen der First Article Inspection)

- Kontrolle der Arbeitsblätter