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Techniker Krankenkasse 20901 Hamburg Feststellung einer Entsendung im Sinne der Ausstrahlung nach § 4 SGB IV Wic htig: Für einen Ein satz in ein em Mitgliedsstaa t der Euro päisch en Uni on, in eine m EWR-Staat oder in der Schweiz bea ntra gen Sie bitte die A1-Bescheinig ungen immer elektr onisch übe r e in systemgeprüftes Abr ech nungspro gramm. Dieses An trag sverfahre n ist seit d em 1. Januar 201 9 verpflichte nd (§ 106 SGB V I). Unter standard.gkvnet-ag.de/svnet können Si e di e A1-Bescheinu ng mit einer maschi nellen Ausfüllhilfe beantrag en. Bitt e Zutre ffende s a nk reuzen bzw. ausfüllen. Angaben zur Person Nachname Vorname Straße, Nr. Ort PLZ Geburtsdatum weiblich männlich divers Rentenversicherungsnummer Auslandsadresse während der Beschäftigung Straße, Nr. PLZ Ort Staat Die Beschäftigung in Deutschland besteht seit dem Tag Monat Jahr Seite 1 von 3
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Techniker Krankenkasse
20901 Hamburg
Feststellung einer Entsendung im Sinne der Ausstrahlung
nach § 4 SGB IVWichtig: Für einen Einsatz in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union, in einem EWR-Staat oder in der Schweiz beantragen Sie bitte die
A1-Bescheinigungen immer elektronisch über e in systemgeprüftes Abrechnungsprogramm. Dieses Antragsverfahren ist seit dem 1. Januar 2019
verpflichtend (§ 106 SGB VI). Unter standard.gkvnet-ag.de/svnet können Sie die A1-Bescheinung mit einer maschinellen Ausfüllhilfe beantragen.
Bitte Zutreffendes ankreuzen bzw. ausfüllen.
Angaben zur Person
Nachname
Vorname
Straße, Nr.
OrtPLZ
Geburtsdatum
weiblich männlich divers
Rentenversicherungsnummer
Auslandsadresse während der Beschäftigung
Straße, Nr.
PLZ Ort
Staat
Die Beschäftigung in Deutschland besteht seit demTag Monat Jahr
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Angaben zum Arbeitgeber in Deutschland
Name des Unternehmens
Name der Kontaktperson
Straße, Nr.
OrtPLZ
Betriebsnummer
Telefon Fax
Unser Unternehmen überlässt gewerbsmäßig Arbeitnehmerinnen bzw. Arbeitnehmer und hat die dafür erforderliche
Erlaubnis nach dem Arbeitnehmerüberlassungsgesetz.
Angaben zur Entsendung
geplanter Zeitraum der EntsendungTag Monat Jahr
bis zumTag Monat Jahr
vom
Beschäftigungsstellen während der Entsendung
Bitte geben Sie weitere Beschäftigungsstellen auf einem extra Blatt an .
Bezeichnung (z. B. Baustelle)
Straße, Nr.
PLZ Ort
Staat
Weitere Angaben
Die Entsendung ist zeitlich befristet. neinja
Wenn ja:
aufgrund eines Vertrages (Entsendevertrag)
aufgrund der Eigenart der Tätigkeit
Beschreibung
Die entsandte Person wurde zum Zweck der Entsendung eingestellt. neinja
Wenn ja:
Sie war vor dem aktuellen Zeitraum der Entsendung bereits im Entsendestaat eingesetzt
Tag Monat Jahr
vom bis zumTag Monat Jahr
Sie wird im Anschluss an die Entsendung weiter im entsendenden Unternehmen in Deutschland beschäftigt.
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Die entsandte Person war unmittelbar vor der Entsendung in
mindestens 1 Zweig der gesetzlichen Sozialversicherung in
Deutschland versichert. neinja
Der Anspruch auf Arbeitsentgelt richtet sich während der Entsendung
gegen das entsendende Unternehmen. neinja
Der wirtschaftliche Wert der Arbeit kommt ausschließlich dem
entsendenden Unternehmen in Deutschland zugute. neinja
Die entsandte Person gehört weiterhin organisatorisch zum
entsendenden Unternehmen und unterliegt dessen Direktionsrecht
(ggf. in gelockerter Form). neinja
Die entsandte Person wird konzernintern entsandt. neinja
Wenn ja:
Das Arbeitsentgelt wird vom deutschen Unternehmen
wirtschaftlich getragen und bei der Gewinnermittlung als
Betriebsausgabe steuerlich geltend gemacht. (Für die Beurteilung e iner Entsendung nach § 4 SGB IV ist eine Weiterbelastung der
Gehaltskosten bei einer konzerninternen Versetzung von weniger als 2 Monaten
unschädlich.)
neinja
Die Lohn- und Gehaltskosten werden teilweise dem Unternehmen
im Beschäftigungsstaat weiter belastet. neinja
Erklärung des Arbeitgebers
Ich erkläre/Wir erklären, dass sämtliche Angaben den tatsächlichen Verhältnissen entsprechen. Mir/Uns ist bekannt,
dass sowohl in Deutschland als auch im Beschäftigungsstaat Kontrollen durchgeführt werden. Ich bin/Wir sind darüber
informiert, dass falsche Angaben (auch rückwirkend) zum Verlust des inländischen Versicherungsschutzes der
entsandten Person führen können. Die Verpflichtung des Arbeitgebers zur Kostenübernahme von Leistungen im
Krankheitsfall nach § 17 SGB V ist mir/uns bekannt. Bei einer wesentlichen Änderung (z. B. Abbruch, Verlängerung)
werde ich/werden wir die Krankenkasse so schnell wie möglich informieren.
Datum, Unterschri ft, Stempel
Die persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hier für sind § 284 SGB V und § 94 SGB XI.
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