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LABORVERBUND DR. SCHOTTDORF u.a.

Weimar, 22.9.2012

Fieber bei Tropenrückkehr

M. Haditsch

TravelMedCenter Leonding und

Labor Hannover MVZ GmbH



Vorbemerkung

• Fieber ist eines der klassischen Symptome, das Patienten (ob mit oder ohne Reiseanamnese) zum Arzt führt.

• Hierbei ist festzuhalten, dass nicht alle Patienten in dieser Situation an die vergangene Reise denken, so sollte der Arzt in jedem Fall die Frage nach einem Auslandsaufenthalt innerhalb des letztes Jahres stellen.

• Natürlich müssen heimische Infektionskrankheiten wie auch nicht-infektiöse Ursachen IMMER in die Differentialdiagnose miteinbezogen werden.



Das Fieber kann…(auch bei Tropenrückkehrern)

• in der Höhe (subfebril-febril-“septisch“)

• im zeitlichen Verlauf (konstant-undulierend-zyklisch-intermittierend-rekurrierend)

• hinsichtlich der Begleitsymptomatik

unterschiedlich sein.



Das Fieber kann…(auch bei Tropenrückkehrern)

• durch „heimische“ Krankheitserreger bedingt sein

• bei Tropenkrankheiten ein „Alarmsymptom“ sein

Die besondere Herausforderung für den behandelnden Arzt besteht im Management dieser

Situation zwischen „Trivialität“ und „Lebensbedrohung“, zwischen „Bagatellisierung“ und „Überreaktion“.



Wesentliche Punkte sind…

• das Reiseziel / die Reiseziele

• der Zeitpunkt der Erstmanifestation (im Kontext mit der Reisetätigkeit)

• weitere Symptome, insbesondere Hauterscheinungen, ZNS-Symptome, weitere Auffälligkeiten (Puls, Labor)

• und die Beurteilung der unterschiedlichen ….

NICHT NUR IN

DEN TROPEN!

http://healthmap.org/promed/en



M. Haditsch

FIEBER

TYPEN



Die wichtigste Differentialdiagnose bei Fieber nach Tropenaufenthalt ist

• 1) Malaria

• 2) Malaria

• 3) Malaria

• ….

• dann andere Krankheiten.

Malaria zu diagnostizieren / auszuschliessen ist deswegen so wichtig, da hier eine zielgerichtete kausale Therapie zum ehestmöglichen Zeitpunkt besonders wichtig ist, ja lebensentscheidend sein kann.



Fieberhafte Erkrankungen

• Bei den Fiebertypen gibt es solche, die als „typisch“ / „klassisch“ beschrieben werden.

• Diese zu erkennen bedarf häufig einer gewissen Beobachtungsperiode.

• Diese kann aber nur bei Personen analysiert werden, die (erst) spät ärztliche Hilfe in Anspruch nehmen.

• Meist sind die typischen Bilder auch durch die Einnahme von Antipyretika verzerrt.

• Bei ambulanter Behandlung sollte der Patient ein Fieberprotokoll unter Angabe der Einnahme etwaiger Medikamente führen.



„Charakteristischer“ FiebertypusWechselfieber

• Malaria tropica……………………

• Malaria tertiana…………………Rezidiv

• Malaria quartana………………….

• und jetzt (neu): Inf. mit Pl. knowlesi(!)ACHTUNG: Fiebertypus und Verlauf wie bei Pl. falciparum möglich



„Charakteristischer“ Fiebertypus

Wechselfieber: Anfiebern (Schüttelfrost) und spontanes (!) Abfiebern (Schweißausbruch) – Intervall je nach Malariatyp

• Malaria tertiana (48h)• Malaria quartana (72h)• Malaria tropica (und P. knowlesi):

(tägliche Fieberzacken)• unkompliziert vs. kompliziert

entscheidend:Dauer der Krankheit ohne Behandlung OrganbeteiligungParasitämie

• Kalkulierte Therapie unter Berücksichtigung des Reisegebietes• Kann ohne adäquate Therapie schnell zu Komplikationen / schweren

Verläufen führen.

• Malaria tropica entspricht dem Modell einer PARASITENSEPSIS!



„Charakteristischer“ Fiebertypus

Wechselfieber

• Malaria tropica

• Malaria tertiana

• Malaria quartana

Dengue Fieber: zweigipfeliger Fiebertyp (sattelförmig/ “Kamelbuckel“), milder Typ: flüchtiges Exanthem (schwer: DHF, DSS), massive Kopf-, Muskel- und Gelenksschmerzen; BB: Zeichen der Virusinfektion,Thrombozytopenie



„Charakteristischer“ FiebertypusWechselfieber:

• Malaria tropica

• Malaria tertiana

• Malaria quartana

Dengue Fieber

Rückfallfieber: bakterielle Infektion nach Zeckenbiss, typischerweise zwei-/mehrphasige Erkrankung mit Zeichen der bakteriellen Infektion



„Charakteristischer“ Fiebertypus• Brucellose: remittierend + undulierend (mit fieberfreien Episoden)

• Plötzlicher Temperaturabfall um einige Grade möglich

• Diagnose: schwierig, im Idealfall positive Blutkultur, ansonsten serologisch (IgM!)



„Charakteristischer“ FiebertypusKala azar

• typischerweise 2 Fieberzacken pro Tag

• zumeist trotz hohen Fiebers überraschend guter AZ (inkl. Appetit)

• Leukopenie, später Panzytopenie

• auffällige Elektrophorese(Albuminmangel, gamma peak =IgG-Vermehrung)

• Leishmanien-Nachweis (KM, Milz; PCR)



Versuche der DD

• Leitsymptom Fieber - (anfangs) ohne Zusatzsymptome

• Zusatzsymptome (v.a. ZNS, Haut) • Laborchemische Veränderungen (Leber, Niere; Entzündungsproteine)

• Verschiebungen des (roten und weißen Differential-)Blutbildes

Für die akute Erstdiagnostik spielt die Haut durch die unmittelbar verfügbare und direkte Beurteilungsmöglichkeit eine besondere Rolle (wird damit evtl. zum Leitsymptom).



DD der wichtigsten KrankheitenFieber + Hautauffälligkeit

Hautauffälligkeit lokalisiert

• „schwarzer Fleck“

• „lila Verfärbung“

• „lokale Rötung“

Hautauffälligkeit generalisiert

• wegdrückbar ja / nein



DD der wichtigsten KrankheitenFieber + Hautauffälligkeit (lok.)

„schwarzer Fleck“ = „tache noir“

Bei genauer Inspektion häufig diskreteperifokale Einblutungen

Symptomatisch für Rickettsieninfektionen

„Fleckfieber“




„lila Verfärbung“

Trypanosomenschanker

= Hauterscheinung an der Biss-Stelle der Tse-Tse

1. Kopfschmerz

2. Schanker

3. Lidödem

4.,5.,6.: Exanthem




„lokale Rötung“• Schwellung ja / neinmit Schwellung:• Direkte Infektionsstelle :: parainfektiösesPhänomen– Beispiel: Abszeß :: Erythema nodosum

ohne Schwellung: „Erysipel“



DD der wichtigsten KrankheitenFieber + Hautauffälligkeit (gen.)

wegdrückbar ja / nein WASSERGLASTEST!!!

Nicht wegdrückbare Hauteffloreszenzen können beim fiebernden Patienten Zeichen von Einblutungen in die Haut sein und sind somit ein

Alarmzeichen!




wegdrückbar ja / nein WASSERGLASTEST!!!Nicht wegdrückbare Hauteffloreszenzen können beim fiebernden Patienten Zeichen von Einblutungen in die Haut sein und sind somit ein Alarmzeichen!

Ideale Reaktion: Abnahme einer Blutkultur, Verabreichung von Penicillin i.v. und angekündigter Notfalltransport in kompetentes Zentrum!

DD sind hier einerseits bakteriell-septische Krankheiten (Meningokokken!) andererseits VHF!!! (Hygienemassnahmen!)




Unter den VHF kommt dem Gelbfieber eine besondere Bedeutung zu.

Es besteht die Möglichkeit eines kleinfleckigen Exanthems.

Als symptomatisch wird die gleichzeitige Abnahme von Temperatur und Pulsfrequenz (Faget´sches Zeichen) genannt.




• wegdrückbar: ja

• evtl. sehr flüchtiges Exanthem

• NIE auf Krankheiten vergessen, die nicht auf die Tropen beschränkt sind (darunter auch sog. heimische Kinderkrankheiten)

(wichtige Zusatzinfo: Blutbild, CRP)




evtl. sehr flüchtiges Exanthem • Typhus: besonders hohes Fieber, primär ohneabdominelle Beschwerden

• BB: evtl. Leukopenie• Puls: evtl. Bradycardie

• Die „typischen“ Zeichen tretennur in der Minderzahl der Fälleauf (Fieber + Bradycardie +Leukopenie in ca. 30%).




evtl. sehr flüchtiges Exanthem • Typhus: besonders hohes Fieber, primär ohneabdominelle Beschwerden

• BB: evtl. Leukopenie• Puls: evtl. Bradycardie

• Bei gleichzeitiger Infektion mit Schistosomamansoni kann das Fieber persistieren, dieantibiotische Behandlung ist evtl. erst nachanthelmintischer Therapie zielführend.



Sonstige Fiebertypen

Amöbiasis: „typische“ Trias

• undulierendes Fieber

• profuses Schwitzen

• Leukozytose

• zeitweise Schmerzen im rechten Oberbauch / in der rechten Schulter (Head´scheProjektionszone)



Entscheidungsbäume

Fieber typisch uncharakteristisch

Malaria Hauterscheinungen+ Hauterscheinungen -

Dengue-Fieber Dengue-Fieber Pulsauffälligkeit + Pulsauffälligkeit -

Brucellose Typhus Typhus ZNS-Auffälligkeit + ZNS-Auffälligkeit -

Kala azar Trypanosomiasis Gelbfieber bakt. Meningitis Labor !

Rückfallfieber bakt. Sepsis virale Meningitis Malaria tropica

VHF (inkl. Gelbfieber) Trypanosomiasis bakt. Sepsis

Röteln Malaria tropica Kala azar

Masern Amöbiasis

Typhus

Rückfallfieber

MIKROBIOLOGISCHE DIAGNOSTIK



M. Haditsch

Dengue

Malaria tertiana

Relaps

Gelbfieber

Malaria

tropica

Malaria

quartana

Malaria

tertiana

Brucellose

Rückfallfieber

Kala azar

Salmonellose

unter BilharzioseAmöbiasis

Malaria

tropica

Trypanosomiasis

Typhus

FIEBER

TYPEN



Darüber hinaus…

• …gibt es natürlich auch noch weitere fieberhafte Erkrankungen, die von Reisen / aus den Tropen mitgebracht werden (können).

• Knackpunkt für das (frühzeitige) Erkennen kann (wie so oft) eine exakte Anamnese sein.



BeispieleWoran denken Sie?

• Flüchtiges Exanthem – leichtes Fieber –ungeschützter Sexualkontakt?

• HIV-Erstmanifestation




• Anamnestisches Exanthem an den Beinen –davor Süßwasserkontakt – jetzt (= nach mehreren Wochen) Fieber ?

• Katayama-Fieber…

• Wie würden Sie die Hypothese stützen?




• Reise nach SO-Asien, nach Rückkunft Fieber, Husten, teils blutiger Auswurf ?

• Virale / bakterielle Pneumonie, aber wichtige DD:

• Lungenembolie!




• Reise nach SO-Asien, nach Rückkunft Fieber, Husten, teils blutiger Auswurf ?

• Virale / bakterielle Pneumonie, aber wichtige DD:

• Lungenembolie!

• …und speziell wenn sie/er in ländlichen Regionen (in der Regenzeit) war?

• Melioidose!! (Achtung schweres Khts-bild!)




• Reise nach SO-Asien / Phillipinen, nach Rückkunft Fieber, Schwitzen (v.a. nachts), Husten, Gewichtsabnahme ?

• Tuberkulose




• Reise nach Italien (Frühsommer), Besuch von Florenz und der umgebenden Hügelregionen, nun plötzlich Fieber mit Kopfschmerzen

• Toskana-Virus

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